Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Emil Salim, Munar Lubis, Yunnie Trisnawati, Gema N. Yanni, Rina A.C. Saragih, Aridamuriany D. Lubis
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Ke4dokteran Universitas Sumatera Utara/
Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Abstrak
Syok septik masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak yang dirawat di unit perawatan
intensif anak. Insiden syok septik meningkat dalam 30–40 tahun terakhir, dimana sekitar 7% dari total kematian pada anak
disebabkan oleh sepsis berat dan syok septik. Sistem kardiovaskular merupakan salah satu organ yang paling sering terpengaruh
pada keadaan sepsis berat dan syok septik. Troponin I merupakan marker yang baik untuk menilai tingkat kerusakan otot jantung
dan peningkatan kadar troponin I pada pasien sepsis mencerminkan beratnya penyakit, disfungsi miokard, dan prognosis yang
buruk. Pasien syok septik dengan gangguan fungsi jantung memiliki peningkatan resiko kematian 70% sampai 90% lebih tinggi
jika dibandingkan dengan pasien tanpa kelainan fungsi jantung.
Kata kunci : syok septik; troponin I; mortalitas
Abstract
Septic shock remains a major cause of morbidity and mortality in children admitted to pediatric intensive care unit. The incidence
of septic shock increased in 30-40 years, with estimate 7% of total deaths in children due to severe sepsis and septic shock. The
cardiovascular system is one of the most commonly affected organ in a state of severe sepsis and septic shock. Troponin I is a
good marker for assessing the extent of heart muscle damage and elevated levels of troponin I in sepsis patients reflects the
severity of the disease, myocardial dysfunction, and poor prognosis. Septic shock patients with impaired cardiac function have an
increased risk of mortality 70% to 90% when compared to patients with or without cardiac dysfunction.
Keywords : septic shock; troponin I; mortality
Sepsis berat dan syok septik masih merupakan salah satu Sepsis adalah SIRS yang terjadi akibat infeksi, baik infeksi
penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak yang yang sudah terbukti maupun yang masih dicurigai.5 Sepsis
dirawat di unit perawatan intensif anak. Insiden syok septik dan berat adalah sepsis yang disertai dengan salah satu disfungsi
sepsis berat meningkat dalam 30–40 tahun terakhir. Lebih dari organ kardiovaskular atau acute respiratory distress syndrome,
4300 kematian pertahun atau sekitar 7% dari total kematian atau • 2 disfungsi organ lain (hematologi, renal, hepatik).8
pada anak disebabkan oleh sepsis berat dan syok septik. Data Syok septik adalah sepsis berat yang disertai adanya
insiden sepsis di Indonesia, baik di pusat pendidikan maupun hipotensi atau hipoperfusi yang menetap selama 1 jam,
pelayanan khusus pediatrik belum ada. walaupun telah diberikan resusitasi cairan yang adekuat.5
Di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit Cipto Penelitian lain menyebutkan syok septik adalah sepsis
Mangunkusumo (RSCM) yang merupakan pusat rujukan yang disertai disfungsi organ kardiovaskular, yang masih
nasional, sebanyak 19.3% dari 502 pasien anak yang dirawat berlangsung setelah diberikan cairan isotonik bolus
mengalami sepsis dengan angka mortalitas mencapai 54%. intravena >40 ml/kgbb selama 1 jam.8
Mengingat tingginya angka mortalitas, perlu dilakukan Syok umumnya meningkatkan angka kematian pada anak
upaya untuk memperbaiki luaran pada sepsis berat dan syok sakit. Kelainan pada parameter fisiologis mewakili tanda-tanda
septik melalui pengenalan dini, tatalaksana yang tepat, antibiotik klinis dari syok dan merupakan salah satu prediktor kematian
yang efektif, kecepatan pemberian terapi awal setelah sepsis pada anak dengan sakit berat.9
terdeteksi, serta upaya stabilisasi dan pemantauan.5
Beberapa penelitian prospektif dilakukan untuk mengetahui Tabel 1. Kriteria diagnosis sepsis10
marker pada sepsis, dikatakan bahwa sepsis menyebabkan Infeksi, baik yang terbukti atau yang masih dicurigai dan beberapa
peningkatan troponin T dan I dan disfungsi ventrikel kiri. kriteria berikut :
Peningkatan troponin jantung juga berkorelasi dengan Variabel umum
lama terjadinya hipotensi dan intensitas terapi vasopresor. Demam (suhu >38.50C)
Hipotermia (suhu <360C)
Disamping itu, derajat sepsis yang semakin parah, yang diukur
Frekuensi jantung >90 x/menit atau >2SD diatas nilai normal
dengan skor seperti simplified acute physiology score i atau sesuai usia
acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II) Takipnu (>2SD diatas nilai normal sesuai usia)
berkorelasi dengan peningkatan kadar troponin jantung. Studi- Perubahan status mental (penurunan kesadaran) dengan nilai skala
studi tersebut menyimpulkan bahwa peningkatan troponin koma Glasgow <11
Udem signifikan atau balans cairan positif ( >20 mL/kg/24 jam)
pada pasien sepsis mencerminkan beratnya penyakit,
Glukosa <60 atau >250 mg/dl pada anak tanpa diabetes
disfungsi miokard, dan prognosis yang buruk.4,6 Variabel inflamasi
Leukositosis (jumlah leukosit >12.000/mm3)
Definisi Leukopenia (jumlah leukosit <4.000/ mm3)
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Jumlah leukosit normal dengan bentuk imatur >10%
adalah suatu bentuk respon peradangan terhadap adanya Plasma c-reaktif protein >2SD diatas nilai normal
Plasma prokalsitonin >2 SD diatas nilai normal
infeksi bakteri, fungi, ricketsia, virus, dan protozoa.
Variabel hemodinamik
Respon peradangan ini timbul ketika sistem pertahanan Hipotensi (tekanan darah sistolik <P5 sesuai usia atau tekanan
tubuh tidak cukup mengenali atau menghilangkan infeksi darah sistolik <2SD dibawah nilai normal sesuai usia)
tersebut.7 SIRS ditegakkan bila didapatkan minimal dua dari ScvO2 >70%
empat kriteria berikut (salah satunya harus berupa suhu atau Cardiac index >3.5 L/menit
Variabel disfungsi organ
hitung leukosit abnormal)5,8 PaO2/FiO2 <300
1. Suhu sentral (rektal/oral) tubuh >38.50C atau <360C Urine output <0.5ml/kg/jam
2. Takikardi dengan denyut jantung >+2 SD di atas normal Peningkatan kreatinin >0.5 mg/dl atau •'3d2 kali lipat dari nilai
berdasarkan usia (tanpa stimulus eksternal, pengaruh obat, normal tertinggi sesuai usia atau peningkatan 2 kali lipat dari nilai
atau stimulus nyeri) atau peningkatan denyut jantung yang dasar kreatinin
Gangguan koagulasi (INR >1.5 atau aPTT >60 detik)
menetap selama >0.5 jam tanpa sebab jelas. Pada anak <1 Ileus (tidak terdengar suara usus)
tahun termasuk juga bradikardi, didefinisikan sebagai rerata Trombositopenia (jumlah trombosit <80.000/mm3)
denyut jantung <P10 berdasarkan usia (tanpa stimulus vagal Hiperbilirubinemia (total bilirubin plasma >4 mg/dl atau 70 mmol/L)
eksternal, blocker agent, penyakit jantung bawaan, atau ALT (SGPT) 2 kali lipat nilai normal tertinggi sesuai usia
penurunan denyut jantung yang menetap selama >0.5 jam Variabel perfusi jaringan
Hiperlaktatemia (>1mmol/L)
tanpa sebab jelas).
Waktu pengisian kapiler >3 detik atau dijumpai mottled atau
3. Rerata laju napas >2 SD di atas normal berdasarkan ekstremitas yang dingin
usia atau menggunakan ventilator karena proses akut
(bukan berhubungan dengan penyakit neuromuskular Syok septik dibedakan atas 2 jenis, yaitu warm shock dan
atau obatobat anestesi umum). cold shock. Warm shock ditandai dengan curah jantung yang
4. Jumlah leukosit meningkat atau menurun sesuai usia meningkat, kulit yang hangat dan kering, serta bounding pulse;
(bukan karena sebab sekunder, seperti obat kemoterapi sedangkan cold shock ditandai oleh curah jantung yang
yang menyebabkan leukopeni ) atau neutrofil imatur >10%. menurun, kulit lembab dan dingin, serta nadi yang lemah. 5
permeability
leukotrien akan menyebabkan vasokontriksi, agregasi trombosit, ge
raindm
B
112
B NP BNP
bronkokontriksi, dan peningkatan permeabilitas kapiler. Tumor cTn release r e l e a se h clearace
Coronary
necrosis factor-• (TNF-•) dan beberapa interleukin stenosi s
Tachycardia, RV myocyte
vasoconstriction BNP release from stretch
menyebabkan depresi miokardium melalui peningkatan Anemia
the brain ?
RVEDP h PVR h
perangsangan nitrit oksida sintase. Catecholamine
St rotwhI c Intrinsic
d=on
Opiat endogen, termasuk didalamnya •-endorfin, menurun- therapy
CNS
Volume
ALI, ARDS
RVSWI
disease m echani cal
kan aktivasi simpatis, menurunkan kontraksi miokardium, dan loading ventil at ion
%
10
Troponin I
5
Troponin I hanya penanda terhadap jejas miokard, tidak
ditemukan pada otot skeletal selama pertumbuhan janin, 0p u l m o n a r y
Renal Pneumonia Sepsis/ Stroke COPD epileptic other other
e m b o l i sm insufficiency seizure infections r e a s o n s
setelah trauma atau regenerasi otot skeletal. Troponin I septic shock
Admission ALL
sangat spesifik terhadap kerusakan otot jantung, tidak
terdeteksi dalam darah orang sehat dan menunjukkan Gambar 2. Penyakit non-jantung yang
peningkatan yang tinggi di atas batas pada pasien dengan menyebabkan peningkatan TnI 28
jejas miokard. Troponin I lebih banyak didapatkan pada otot
jantung dari pada kreatinin kinase – MB (CKMB) dan sangat 3 0 .0 0
0.1–1.49 ng/ml, dan meningkat jika •1.5 ng/ml. Beberapa MI Cardiac nonCardiac
penelitian pada pasien yang bukan miokard infark yang dirawat
di unit perawatan intensif dengan tingkat troponin I >1.5 ng /ml Admission ALL
113
ada kebingungan dalam menghubungkan peningkatan namun peningkatan troponin pada kondisi bukan penyakit
troponin I dan troponin T untuk sepsis yang menyebabkan jantung menunjukkan prognosis yang buruk di rumah sakit. 28
cedera jantung karena adanya penyakit arteri koroner. Pada Wu TT, dkk menyimpulkan bahwa peningkatan troponin I
anak dengan syok septik, peningkatan protein ini lebih merupakan faktor resiko terjadinya kegagalan beberapa organ
mungkin disebabkan oleh sepsis dibandingkan penyakit dan kematian pada pasien yang bukan penyakit jantung.
jantung iskemik. Ada data penting tentang kadar troponin Troponin I dan skor APACHE II dapat digunakan untuk
pada anak-anak dengan syok septik. memprediksi angka mortalitas pada pasien yang dirawat di ICU
Dalam studi terbaru yang diterbitkan oleh Fenton dkk. (intensive care unit).29 Namun skor APACHE II tidak dapat
mengamati bahwa troponin I meningkat lebih dari 50% pada digunakan pada anak.30
anak dengan syok septik pada awal penyakit mereka. Sistem skoring yang dapat digunakan untuk anak yang
Pengukuran tanda biokimia tersebut dapat membantu dalam dirawat di PICU (pediatric intensive care unit) seperti pediatric
mendeteksi cedera jantung pada pasien dengan syok septik risk of mortality (PRISM), pediatric logistic organ dysfunction
dan memprediksi hasilnya.26 (PELOD), dan pediatric index of mortality (PIM).30,31