Service Social AIDES SPECIFIQUES Année 2017/2018

Demande d’Aide Spécifique Ponctuelle

(Circulaire n°2014-0016 du 08-10-2014)

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

VERSION ELECTRONIQUE (E.VE) INE :
Réception :
1 ère
installation Frais d’études Transports Mobilité
Motif de la demande : (matériel)
   
Date Décision Mode de paiement

Commission Virement 
Virement interne 
Numéraire 

ÉTAT CIVIL DE L’ÉTUDIANT (e) M.  Mme 

Nom : Prénom :

Né(e) le : à:

Nationalité : Date d’arrivée en France :

Célibataire  Marié(e)*  Pacsé(e)*  Divorcé(e) 

* dans l’affirmative, statut du conjoint Étudiant(e)  Salarié(e)  Autre 
Ressources mensuelles du conjoint

Nombre d’enfants de l’étudiant(e) :

Résidence CROUS  SAS Lerichemont  Bailleur privé  Hébergement  Famille 

Depuis le :

Adresse :

Code postal : Ville :

Téléphone : Mail :

CURSUS UNIVERSITAIRE
Date d’obtention du baccalauréat ou de l’équivalence : Série : Mention :

Résultats Aides
Études supérieures
Obtenus
Année Cursus Discipline Établissement
BCS ASAA
Succès Échec Échelons
2012/2013    
2013/2014    
2014/2015    
2015/2016    
2016/2017    
2017/2018  
BUDGET DE L’ETUDIANT(E) (année universitaire en cours)

RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES FIXES

Montant Montant
mensuel Mensuel
Bourse / Allocation
annuelle Loyer ou frais d’hébergement
Échelon :
Salaire mensuel régulier
(Emploi, stage rémunéré ou EDF
missions)

Pension alimentaire Assurance habitation/véhicule

Aide familiale Transport

APL/ALS Mutuelle

Prestations CAF
(R.S.A, allocations Frais de santé réguliers
familiales)
Frais universitaires ou de
AAH
scolarité

Téléphone / Internet
Autres
(préciser) Remboursements
Prêts

TOTAL RESSOURCES (A) TOTAL CHARGES (B)

RESTE DISPONIBLE (A-B) : €

Montant global des frais d’inscription : €

Salaires saisonniers / Montant : €

Prêt bancaire / Montant global : € Contracté le : _________

Motif du prêt :

Financement frais scolarité  Assurer les charges quotidiennes  Financer un séjour mobilité 

Autre (préciser) :

Autre demande d’aide en cours : OUI  NON  Si Oui, indiquer l’organisme :

Dettes / Montant : € Nature de la dette : _________

Découvert bancaire : €

Avez-vous une couverture sociale ? oui  non 

Avez-vous une mutuelle ? oui  non  CMU-C 

FAMILLE DE L’ETUDIANT

Situation des parents ou représentants légaux :

mariés/pacsés  Divorcés/séparés  Célibataires  Veuf (ve)  Autre 

PARENTS OU REPRESENTANTS LEGAUX

Adresse : Adresse :

Profession ou activité : Profession ou activité :

Salaires Salaires

Nombre d’enfants à charge Nombre d’enfants à charge

Date SITUATION :
Nom, prénom de SCOLARITE (préciser le niveau d’études et le lieu) ou AUTRE
naissance (chômage, activité…)

Je certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements, sachant que toute erreur ou omission dans ces
renseignements peut entrainer le rejet de ma demande ou le retrait de l’aide accordée.

Date :
Signature de l’étudiant précédée
de la mention « lu et approuvé »

Quiconque aura fourni sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la présente déclaration, en vue d’obtenir un paiement ou un avantage quelconque indu,
sera puni d’un emprisonnement de un à quatre ans et d’une peine d’amende de 9000€, ou de l’une de ces deux peines seulement.
(loi 60-690 du 31 juillet 1968, article 22 – ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000, article 3)

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi 2004-801 du 6 août 2004, s’applique à la présente demande. Elle vous
donne un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant. Cette requête doit être adressée auprès du Directeur du CROUS
 LISTE DES PIECES A FOURNIR (photocopies)

Dans tous les cas

- Lettre motivant votre demande

- Certificat de scolarité ou carte d’étudiant
- Relevé d’Identité Bancaire à votre nom
- Notification de bourse sur critères sociaux à défaut avis fiscal parental 2015 (sur les revenus de
l’année 2014) et/ ou votre propre avis fiscal

Selon situation

 1ère installation
- Bail
- Dépôt de garantie
- Frais d’installation et d’équipement (factures électroménager, de linge de maison, ustensile de
cuisine)

 Achat matériel (frais d’études)

- Factures acquittés (informatique, livre, matériel professionnel etc…)

 Mobilité
- Convention de stage (document obligatoire)
- Frais d’hébergement,
- Billets (avion, train)
- Justificatifs aides complémentaires (FSDIE, Bourse mobilité)

 Transport (hors zone Ile de France)

- Justificatifs des frais (billets/abonnement SNCF)
- Convocation (concours, entretiens pour stage etc.)

Pour toutes autres situations, merci de vous rapprocher de l’assistant(e) social(e) rattaché(e) à votre
établissement : http://www.crous-paris.fr/aides-sociales/les-permanences-des-assistants-sociaux/