Sie sind auf Seite 1von 229

 

National Healthcare Facilities


Licensing and Accreditation
Program

Licensing Standards for Health Center

2016-2017
Version (1)

 
 
 
 

Ministry of Public Health  

Published ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 

Ministry of Public Health, Qatar P.O. Box 42 Doha, State of Qatar  

www.MOPH.gov.qa  

Printed in Qatar, ‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 

 
 
 
 
 

Table of Contents 
1.0 Introduction: ............................................................................................................................ 1 
1.1 Overview of the National Healthcare Facilities Licensing and Accreditation Program ............... 1 
1.2 Benefits of an Integrated National Healthcare Facilities Licensing and Accreditation: ............... 2 
2.0 Overview of the Licensing Process: ........................................................................................... 2 
2.1 Development of licensing Standards: .......................................................................................... 3 
2.2 Core Bundles of Licensing Standards and Requirements according to the Facility type: ............ 3 
2.3 Structure/Components of a Licensing standard: ......................................................................... 5 
2.4 Licensing Process: ........................................................................................................................ 1 
2.4.1 Registration ........................................................................................................................... 1 
2.4.2 Initial licensing Assessment .................................................................................................. 1 
2.4.3 Final licensing Assessment .................................................................................................... 2 
2.4.4 Annual Licensing Renewal Assessment ................................................................................. 4 
2.4.5 Ad‐Hoc Inspections ............................................................................................................... 5 
2.5 Licensing Evaluation Process: ...................................................................................................... 6 
2.6 Decision Process:.......................................................................................................................... 6 
2.6.1 Decision Criteria for Initial, Final, Renewal and Ad‐Hoc Assessment ................................... 6 
2.6.2 Risk Matrix Tool: ................................................................................................................... 7 
2.7 Payment: ...................................................................................................................................... 9 
3.0 Health Center Licensing Standards: ........................................................................................ 11 
3.1 Initial Assessment: High Risk Licensing Standards ..................................................................... 13 
3.2 Initial Assessment: Licensing Standards: ................................................................................... 27 
3.3 Final Assessment: High Risk Licensing Standards: ..................................................................... 71 
3.4 Final Assessment: Licensing Standards ...................................................................................... 81 
3.5 Renewal and Ad‐Hoc Assessment: High Risk Licensing Standards .......................................... 110 
3.6 Renewal and Ad‐Hoc Assessment Licensing Standards: .......................................................... 121 
4.0 Glossary ............................................................................................................................... 158 
5.0 References: .......................................................................................................................... 161 
6.0 Attachments: ....................................................................................................................... 166 
6.1: Facility Guidelines ................................................................................................................... 166 
6.2: Healthcare Facilities Licensing Process Flow chart ................................................................. 171 
 
 
 
 

6.3: Registration Application: ................................................................................................... 179 
6.4: Role of Licensing Specialist ..................................................................................................... 183 
6.5: Initial Assessment Application ................................................................................................ 184 
6.6: Role of Inspector ..................................................................................................................... 185 
6.7: Decision Committee (DC) Terms of Reference (TOR) ............................................................. 187 
6.8: Final Assessment Application ................................................................................................. 190 
6.9: Renewal Assessment Application ........................................................................................... 191 
6.10: Fees for approved health services ........................................................................................ 192 
7.0 Appendices: ......................................................................................................................... 193 
7.1: Point of Care Testing Services ................................................................................................. 193 
7.2: Crash Cart Check List ............................................................................................................... 194 
7.3: Initial Assessment Guidelines ................................................................................................. 196 
7.4: Dialysis Unit Design Guidelines ............................................................................................... 213 
7.5: Rehabilitation Unit – Functional Relationship Diagram .......................................................... 216 
 

 
 
 
 
 

Foreword 

The  new  Licensing  program  has  been  integrated  with  the  Accreditation  Program.  The  Licensing 
Program  has  developed  a  new  set  of  basic  requirements  related  to  the  regulatory  standards  in 
planning, design, construction, and commissioning of capital projects. The standards apply to various 
types  and  sizes  of  health  care  facilities,  which  will  enhance  the  current  licensing  standards  and 
procedures and link them to the Accreditation standards for Healthcare facilities as a single program 
for the state of Qatar. The licensing standards are interwoven and has been considered as a first stage 
of the process. This will enable the healthcare facilities to achieve their licensed status and be ready 
for the next step of accreditation process, which is higher level of continuous Quality Improvement. 
These will be two distinct processes but owned by the same authority in an attempt to have a single 
healthcare facility regulator. A unique program that stimulates Healthcare Quality Research is aligned 
with International Society for Quality in Healthcare (ISQua) Accreditation principles. 

The Licensing Standards Manual provides an overview of how the Healthcare Facilities can obtain a 
license  status  from  the  Healthcare  Facilities  Licensing  and  Accreditation  Department,  Ministry  of 
public  health.  It  is  inclusive  of  the  Licensing  assessment  process,  Standards,  and  related  Decision 
Guidelines, which define whether a healthcare facility will receive a license to officially operate either 
in the early establishment or existing premises. 

This document presents the different aspects of the program and outlines the process for each step 
of Licensing for healthcare facilities, including different types of assessment and the application of 
Licensing Standards and Requirements. This document considered as a “living” tool, annually updated 
and modified to reflect best practice, lessons learned and the changing environment of healthcare in 
Qatar, ensuring that citizens receive the best care possible. 

Name 

Title 

Ministry of Public Health 

 
 
 
 

Disclaimer  

The Ministry of Public Health reserves the right to change any information or directives published in 
this document, and the methods used to generate the content of this document. Any dispute arising 
out of use of information included in this document shall be governed by the laws of the State of 
Qatar.  

Notice of Copyright  

Except where expressly stated to the contrary, the copyright and any other rights in the contents of 
the Licensing Process Manual, including any images and text, are owned by the Ministry of Public 
Health. Permission is granted to download, display or print material for personal use or use within 
an individual organization, and for a non‐commercial purpose. Requests for further authorization 
regarding proposed usage of the information provided should be addressed to the MOPH.  

Scope of National Healthcare Facilities Licensing & Accreditation Program  

The scope of national program addresses facilities licensing under the National Healthcare Facilities 
Licensing and Accreditation Program includes the Initial, Final and Renewal Licensing processes only. 

Not included in the current scope of this document are functions and processes related to approval 
of the followings: 

List of services out of scope (Based on current approved types of MOPH healthcare service) of the 
national program, which are: 

 Optic shops. 

 Wellness centers. 

 First aids units/clinics. 

 Medical storage. 

 Ambulance vehicle. 

 Nursing agency services. 

 Dental lab. 

 Dietitian. 

 Handicapped care. 

 
 
 
 

National Healthcare Facilities Licensing and


Accreditation Program

INTRODUCTION

Licensing Standards for Health Center

2016-2017
Version (1)

 
 
 
 

1.0 Introduction:   

1.1 Overview of the National Healthcare Facilities Licensing and Accreditation 
Program 
The Ministry of Public Health has been tasked with carrying out the mission of the Qatar National 
Vision  2030’s  (QNV  2030)  goals  and  outcomes.  The  objectives  include  creating  a  clear  national 
healthcare vision, mitigating gaps in  the healthcare system, creating  policies  and best practices  to 
regulate the medical landscape, as well as developing an efficient monitoring and evaluation strategy.  

As part of the National Healthcare Strategy (NHS), the Ministry of Public Health implemented a project 
that  aims  to  establish  a  unique  integrated  national  healthcare  facility  licensing  and  accreditation 
program for the entire continuum of healthcare in Qatar.  

The  National  Healthcare  Facilities  Licensing  and  Accreditation  Program  include  enhanced  facilities 
licensing requirements and accreditation standards based on objective international benchmarks that 
are  in  line  with  the  International  Society  of  Quality  in  Healthcare  (ISQua)  principles.  ISQua  is 
responsible  for  awarding  an  international  accreditation  status  to  national  programs  (accredits  the 
national accreditors).  

In this integrated program, licensing component will provide a foundation of basic requirements that 
organizations can build upon in order to gain an accreditation standing of different levels. The main 
objective of the program is to build an effective system of continuous quality improvement starting 
with foundational licensing requirements, and advancing to the highest levels of accreditation over 
time.   The result will be a more streamlined process for health care facilities that are undergoing the 
licensing  and  accreditation  process,  allowing  them  to  focus  on  what  they  do  best,  serving  their 
patients.  Over  time,  it  may  be  possible  that  this  model  would  be  accommodated  to  allow  for 
participation  from  other  organizations  within  the  health  care  sector  in  Qatar  in  a  one‐stop  shop 
initiatives. 

 

 
 

1.2 Benefits of an Integrated National Healthcare Facilities Licensing and 
Accreditation:  
Previously,  the  licensing  process  within  Qatar  ran  independently  from  any  accreditation  process 
provided by different international accreditation bodies. With the Ministry of Public Health taking on 
the role as the national accrediting body for Qatar, there was an opportunity to combine both the 
licensing and accreditation processes into one streamline process as demonstrated in the Q Diagram 
on page 7. 

Integration of  the licensing  and accreditation program will provide an opportunity to improve the 


current licensing program to include not only legislative requirements, but also to act as a basis for 
quality  improvement  by  incorporating  international  best  practices  in  assessing  health  care 
organizations. This will subsequently help the facility to achieve the foundational elements of the first 
Accreditation level. Integration ensures minimal duplication between the licensing and accreditation 
programs. When duplication does occur, the requirements in the Licensing Standards highlighted as 
symbol  “A”  to  indicate  that  these  criteria  are  essential  for  both  processes,  allowing  for  efficient 
uptake by health care organizations.  

This  Program  enables  the  facility  to  build  internal  capacity  by  adopting  the  MOPH  Peer  Reviewer 
model.  This  model  uses  healthcare  experts  to  contribute  to  the  national  Program  as  part  time 
employee after completion of the certification program for Surveyors and Inspectors. The peer review 
process by a number of Peer reviewers allows a diversity of opinions and getting benefits of up to 
date clinical skills. It decreases bias in decisions and conflict of interest. Peer reviewers’ feedback used 
to improve the standards as best practice knowledge. Facilities that have staff who are peer reviewers 
will  be  able  to  use  these  staff  in  improving  and  developing  their  own  licensing  and  accreditation 
programs.  Peer reviewers to all healthcare facilities can easily share success stories and best practice 
models.  

2.0 Overview of the Licensing Process: 
The licensing process consists of multi‐steps, starting with Initial followed by Final Assessments that 
leads to issue licenses to operate for new healthcare facilities, as well as license renewal on an annual 
basis and inspections on an ad hoc basis. The facilities licensing program is implemented in alignment 
with  the  Qatar  Certificate  of  Needs  (QCON)  program,  which  evaluates  significant  infrastructure 
projects against the Qatar Healthcare Facilities Master Plan (QHFMP), other policies, population needs 
and financial sustainability.  
As part of the licensing application process, the Licensing Specialists will assess whether the facility or 
project to build a facility is QCON reviewable. If applicable, a Certificate of Need (CON) will need to be 
granted before the licensing stages can proceed. (Attachment 1: Types of healthcare facilities defined 
by the Qatar Healthcare Facility Master plan) 
During the Licensing process, a team of Inspectors undertakes a number of activities to complete an 
evaluation  of  pre‐defined  risk  indicators.  The  various  licensing  activities  include  a  combination  of 
documentation reviews, observations and interviews with staff, and an assessment of the evidence 
against the licensing requirements. 


 
 

There are five key steps in the licensing program: 
1. Registration 
2. Initial Assessment 
3. Final Assessment 
4. License Renewal 
5. Ad Hoc Inspections 
 
(Attachment 2: Healthcare Facilities Licensing Process Flow chart) 
 
Inspectors  use  the  Licensing  Standards  to  guide  their  evaluation  and  document  their  findings. 
Licensing  Standards  ensure  the  evaluators’  framework  applied  consistently  across  all  healthcare 
facilities.   
In contrast to the prior Licensing program, which focused on licensing a type of service, the Licensing 
process under the National Healthcare Facilities Licensing and Accreditation Program evaluates the 
facility as a whole against applicable requirements within the Licensing Standards.  

2.1 Development of licensing Standards: 
An Internationally recognized Accreditation body contracted to carry out this Project. The support 
organization along with the MOPH Accreditation team conducted the Inception mission in 2013. They 
reviewed and understood the existing Licensing Process, engaged major stakeholders that included 
external Ministries, Major Public and Private Healthcare Facilities in Qatar and reviewed all Emiri Laws, 
codes  and  regulations  and  incorporating  these  into  the  licensing  standards  and  by  reviewing  
International  Best  Practices  (For  Example,  from  Facilities  Guidelines  Institute,  other  International 
codes,  WHO  recommendations  etc..).  The  Licensing  Standard  Working  Group  (LSWG)  formulated 
involving members from the various Ministries, major Public and Private Healthcare facilities, and the 
interdependent departments within MOPH. Various feedback gathered, reviewed and the Standards 
revised and updated accordingly. 

Piloting  was  done  during  project  Implementation  (2014‐2016)  both  for  the  Licensing  and 
Accreditation Standards and to test the Program’s readiness.  All categories of Healthcare facilities 
were  involved  in  the  pilots.  Inspectors,  surveyors  and  peer  reviewers  asked  to  provide  input  and 
feedback  on  the  standards.  Facilities  undergoing  inspections  also  asked  to  complete  a  survey  for 
feedback  on  the  standards  and  the  licensing/accreditation  process.  Licensing  and  Accreditation 
Standards shared among the Interdependent stakeholders for their final review and approval. The 
Program integrated all of the feedback into the Licensing and Accreditation Standards booklet in 2016.  

2.2 Core Bundles of Licensing Standards and Requirements according to the Facility 
type: 

The applicable Standards and the specific requirements covered in each inspection will vary, based on 
where the facility situated in the licensing process, the type of facility, and status of the particular 
facility.  The  healthcare  facility  expected  to  adhere  to  the  requirements  set  out  in  the  applicable 
Licensing  Standards.  (Refer  to  Attachment  1:  Types  of  healthcare  facilities  defined  by  the  Qatar 
Healthcare Facility Master plan) 


 
 

 
Core Bundles of Licensing Standards and Requirements 
Initial  Final  Renewal 
1. Planning and Pre‐Design of  1. Commissioning  1. Leadership 
Capital Project  2. Physical Environment :   Compliance and Accountability 
2. Design Considerations   Compliance and Accountability   Staffing Standards 
3. Construction   Entrances, Exits and Navigation   Policies and Procedures 
4. Commissioning   Architectural Details   Financial Management 
5. Initial Assessment Specific   Environment   Emergency Preparedness and 
Requirements   Housekeeping and Waste  Response 
 Entrances, Exits and  management   Workplace Health and Safety 
Navigation   Emergency Preparedness  2. Physical Environment 
 Parking and Land   Reception   Compliance and Accountability 
Requirements   Facility and Equipment Maintenance   Reception 
 Architectural Details   Client Care Areas   Facility and Equipment 
 Environment   Food Preparation  Maintenance 
 House Keeping and  3. Service Specific Content   Housekeeping and Waste 
Waste Management   Diagnostic Imaging  management 
 Workplace Health and   Endoscopy Service   Food Preparation and Cafeteria 
Safety   Laboratory  Service 
 Emergency Preparedness   Point of care testing  3. Infection Prevention and Control 
 Client Care Areas   Surgical Service   Compliance and Accountability 
 Food Preparation   Assisted Reproduction   IPAC Program 
 Residential Healthcare   Nursery Unit   Client Care 
Facilities   Oncology Nursing Unit   General Reprocessing 
 Staff Accommodation   Urgent Care/Emergency Service   Endoscope Reprocessing 
6. Service Specific Content  4. Leadership   Outbreaks and Pandemics 
 Critical Care Unit   Compliance and Accountability  4. Medication Management 
 Endoscopy Service   Staffing   Compliance and Accountability 
 Intermediate Care Unit   Staff Accommodation   Oversight of Pharmacy Service 
 Laboratory   Policies and Procedures   Receiving and Storing 
 Surgical Service   Financial Management  Medication 
 Newborn Intensive Care   Workplace Health and Safety   Prescribing and Dispensing 
Unit  5. Infection Prevention and Control  Medication 
 Nursery Unit   Compliance and Accountability   Administering Medication 
 Obstetrical Unit   IPAC Program  5. Diagnostic Services 
 Oncology Nursing Unit   Outbreaks and Pandemics   Compliance and Accountability 
 Pharmacy service   General Reprocessing   Diagnostic Imaging 
 Diagnostic Imaging  6. Medication Management   Biomedical Laboratory Services 
 Assisted Reproduction   Compliance and Accountability   Point of Care Testing 
 Dialysis Unit   Pharmacy Service   Assisted Reproduction 
 Rehabilitation Unit   Oversight of Pharmacy Service  laboratory 
 Receiving and Storing Medication 
 Prescribing and Dispensing Medication 
 Administering Medication 


 
 

2.3 Structure/Components of a Licensing standard: 
Each Standard is composed of various components. 

 
High‐Risk Requirements (HRR): An HRR is an essential practice that healthcare facilities must 
comply to enhance patient and client safety, and minimize risk. The HRR in the Licensing Standards 

denoted with a yellow caution sign next to the criteria statement ( ).  A facility must be 
compliant with an HRR to successfully receive and maintain a License.  If a facility is not compliant, 
the Inspector must indicate in the comments explaining how the facility is not compliant. Many of 
the HRR requirements based on legal requirements of Qatar and are mandatory to fulfill. 

Accreditation Standards, those requirements identified with an  A next to the requirement 
statement. 

Short Forms: The first two letters of the standard are related to the section title, e.g. “PP” = “Planning 
and Pre‐Design” 
The last two letters related to the phase of licensing as follows: 
IH = Initial Assessment, Hospitals. 
IO = Initial Assessment, Outpatient;  
FH = Final Assessment, Hospitals;  
FO = Final Assessment, Outpatient the categories 
 
 


 
 

 
 
 
 

Facilities Licensing


 
 

2.4 Licensing Process: 

2.4.1 Registration 
The licensing process begins with registration process from the prospective healthcare facility, which is the 
entry point to the Licensing Process. All healthcare facilities, whether new, undergoing renovations or existing 
and subject for license renewal, or adding any new scope of service, will have to complete the registration form 
and submit all the applicable documents. (Attachment 3: Registration Application.) 

Once  submitted,  a  Licensing  Specialist  reviews  the  registration  form.  (Attachment  4:  Role  of  Licensing 
Specialist). During the registration process, if it  is determined that   the  that  the healthcare  facility is  Qatar 
Certificate of Needs (QCON) reviewable, the specialist will direct the facility registration form to the Health 
Care Planning and Assessment Department to proceed with the requirements. Once the Healthcare Facilities 
Master Plan (HFMP) assessment is completed, the healthcare facility will proceed with the next step based on 
the HFMP decision & recommendations. After thorough review and study, the healthcare facility provided with 
a No Objection Letter and notified by e‐mail to receive the letter from MOPH. (If the facility is Hospital, after 
the  Registration  process,  the  request  forwarded  to  the  Advisory  Committee  for  their  decision  and 
recommendations.).  After  the  successful  Registration,  MOPH  will  offer  an  orientation  session  regarding 
licensing program and process. 

2.4.2 Initial licensing Assessment  
The Initial Assessment focuses primarily on the structural plans of the healthcare facility and some foundational 
operational elements. The Licensing Specialist will ensure that the facility submits all the relevant documents 
related  to  the  Initial  assessment  standards  and  assign  team  of  Inspectors  as  per  their  area  of  expertise  to 
conduct  documentation  review  and  followed  by  planned  onsite  visit.  (Attachment  5:  Initial  Assessment 
Application)  
 
The inspectors (Attachment 6: Role of the Inspectors) will assess all standards for compliance. When a standard 
rated as unmet, the inspectors will provide comments on why the standard is rated as unmet. The inspectors 
are also required to do a risk assessment for each unmet standard using the Risk Matrix Tool. The Team lead 
(Attachment  5:      Role  of  the  Team  Lead  Inspector)  will  complete  a  preliminary  report  and  submit  team 
recommendations  to  the  Decision  Committee  (DC)  for  their  review  and  decision.  (Attachment  7:  Terms  of 
Reference of Decision Committee.  
 
If the facility assessed as unmet for some requirements that rated as low to medium scores as per the risk 
matrix tool, the facility needs to submit an action plan report and proceed for Final assessment. Period for the 
action plan depends on the types of risk and associated mitigation plans. (Refer to the Decision Process). 
  
 
 
 
 
 
 
 


 
 

The Initial Assessment is comprised of the following sections: 
Initial Assessment for Inpatient Facilities   Initial Assessment for Outpatient Facilities 
1. PPIH:  Planning  and  Pre‐Design  of  Capital  Projects  1. PPIO:  Planning  and  Pre‐Design  of  Capital 
(Initial assessment Hospital)  Project 
2. DSIH:  Design  (including  considerations  and  specific  2. DSIO: Design Considerations 
requirements)  3. CSIO: Construction 
3. CSIH: Construction  4. CMIO: Commissioning 
4. CMIH: Commissioning  5. Initial Assessment Specific Requirements 
5. Initial Assessment Specific Requirements:   EEIO: Entrances, Exits and Navigation 
• EEIH: Entrances, Exits and Navigation   PLIO:  Parking  and  Land 
• PLIH: Parking and Land Requirements  Requirements 
• ADIH: Architectural Details   ADIO: Architectural Details 
• EVIH: Environment   EVIO: Environment 
• HWIH: House Keeping and Waste Management   HWIO:  House  Keeping  and  Waste 
• WSIH: Workplace Health and Safety  Management 
• EPIH: Emergency Preparedness   WSIO: Workplace Health and Safety 
• CCIH: Client Care Areas   RPIO: Reprocessing Areas 
• FPIH: Support Services: Food Preparation   CCIO: Client Care Areas 
• RPIH: Support Services: Re Processing    FPIO:  Support  Areas‐  Food 
• RCIH: Residential Healthcare Facilities  Preparation 
• SAIH: Staff Accommodation  6. Service Specific Content 
6. Service Specific Content 
 LBIO: Laboratory 
• CRIH:  Critical  Care  Unit/Coronary 
 DIIO: Diagnostic Imaging 
Critical care unit 
 EDIO: Endoscopy Service 
• EDIH: Endoscopy Service 
 SSIO: Surgical Service 
• ICIH: Intermediate Care Unit 
• LBIH: Laboratory   PCIO: Primary Care 
• SSIH: Surgical Service   UCIO: Urgent Care 
• NIIH: Newborn Intensive Care Unit   ARIO: Assisted Reproduction 
• NUIH: Nursery Unit   DIUO: Dialysis Unit 
• OBIH: Obstetrical Unit   RUIO: Rehabilitation Unit 
• ONIH: Oncology Nursing Unit   
• PSIH: Pharmacy service   
• DIIH: Diagnostic Imaging 
 
 

Following a successful Initial Assessment, the Licensing Specialist will send the facility an email about the Initial 
assessment report/ decision and informing them to proceed with the Final Licensing Assessment. 

2.4.3 Final licensing Assessment 
The facility will inform the Licensing Specialist when they are ready to proceed to the onsite final assessment, 
upon notification; the Licensing Specialist will assign a team of Inspectors as per their expertise to conduct the 
onsite final licensing assessment and inspection. (Attachment 8: Final Assessment Application)  
 
The Inspectors will evaluate the applicable requirements and Standards, and provide comments in areas 
of non‐compliance along with a risk rating. Inspectors will also comment on areas of excellence. At least 


 
 

one of the assigned Inspectors to the Final Assessment should have been involved in the process of Initial 
Assessment for the purpose of the continuous assessment process.  
The results and recommendations of the Final Assessment is submitted by the Inspection team lead to the 
assigned Licensing Specialist who will prepare the report for the Decision Committee (DC) to review the 
Inspection report and to make a decision whether to grant the License to the facility or not. 
If the facility does not meet some of requirements that are rated low to medium scores as per the risk 
matrix tool the facility will be asked to submit the action plan, which will be followed by a re‐inspection, 
conducted to validate compliance of unmet requirements. 
The Final Assessment is comprised of the following sections: 
Final  Assessment for Inpatient Facilities   Final Assessment for Outpatient Facilities 
1. Commissioning  1.  Physical  Environment  Specific 
2. Physical Environment Specific Requirements  Requirements 
•  CAFH: Compliance and Accountability   CAFO: Compliance and Accountability  
•  EEFH: Entrances, Exits and Navigation   EEFO: Entrances, Exits, and Navigation  
•  ADFH: Architectural Details   ADFO: Architectural Details 
•  EVFH: Environment   EVFO: Environment 
•  HWFH: Housekeeping and Waste    HWFO:  Housekeeping  and  Waste 
      management  Management  
•  EPFH: Emergency Preparedness   EPFO: Emergency Preparedness 
•  RCFH: Reception   RCFO: Reception 
•  FEFH: Facility and Equipment Maintenance   FEFO: Facility and Equipment Maintenance 
•  CCFH: Client Care Areas   CCFO: Client Care Areas  
•  FPFH: Food Preparation 
 FPFO: Support Areas – Reprocessing 
3. Service Specific Content 
2 Service‐Specific Requirements (as applicable) 
•  DIFH: Diagnostic Imaging 
 DIFO: Diagnostic Imaging 
•  EDFH: Endoscopy Service 
 EDFO: Endoscopy Service 
•  LBFH: Laboratory 
 LBFO: Laboratory 
•  PTFH: Point of care testing 
•  SSFH: Surgical Service   PTFO: Point – of – Care – Testing 
•  NUFH: Nursery Unit   SUFO: Surgical Service 
•  ONFH: Oncology Nursing Unit   ARFO: Assisted Reproduction 
•  UCFH: Urgent Care/Emergency Service   PCFO: Primary Care 
4. Leadership  3 Leadership 
•  CLFH: Compliance and Accountability   CLFO: Compliance and Accountability 
•  SFFH: Staffing   SFFO: Staffing 
•  SAFH: Staff Accommodation   PPFO: Policies and Procedures 
•  PPFH: Policies and Procedures   FMFO: Financial Management 
•  FMFH: Financial Management   WSFO: Workplace Health and Safety 
•  WSFH: Workplace Health and Safety  4 Infection Prevention and Control 
5. Infection Prevention and Control   CIFO: Compliance and Accountability 
•  CIFH: Compliance and Accountability   IPFH: IPAC Program 
•  IPFH: IPAC Program   RPFO: General Reprocessing 
•  OPFH: Outbreaks and Pandemics   OPFO: Outbreaks and Pandemics 
•  RPFH: General Reprocessing  5 Medication Management 
6. Medication Management   CMFO: Compliance and Accountability 
•  CMFH: Compliance and Accountability   PSFO: Pharmacy Service 


 
 

•  PSFH: Pharmacy Service   OSFO: Oversight of Pharmacy Service 
•  OSFH: Oversight of Pharmacy Service   RSFO: Receiving and Storing Medication 
•  RSFH: Receiving and Storing Medication   PDFO:  Prescribing  and  Dispensing 
•  PDFH:  Prescribing  and  Dispensing  Medication 
Medication   AMFO: Administering Medications 
•   AMFH: Administering Medication   
 
 

2.4.4 Annual Licensing Renewal Assessment   
National  Healthcare  Facilities  Licensing  and  Accreditation  program  mandates  that  all  existing  licensed 
healthcare facilities will be treated as new registrations that will be required to undergo the complete licensing 
cycle (both Initial and final licensing assessments) before proceeding to the renewal process.   
Healthcare  facilities  are  required  to  renew  their  license  annually.  Therefore,  the  healthcare  facility  will 
communicate  with  the  licensing  specialist  three  month  prior  to  the  license  expiratory  date  to  collect  the 
required Licensing standards as per facility type and services. Attachment 9: Renewal Assessment Application)  
During the planned onsite assessment, the Inspectors will evaluate the applicable requirements and 
Standards, and provide comments in areas of non‐compliance and a risk rating. It is expected that Inspectors 
will also comment on areas of excellence.  
The results and recommendations of the Renewal Assessment is submitted by the Inspection team lead to 
the assigned Licensing Specialist who will prepare the report for  the Decision Committee (DC) to review and 
make a decision whether to renew the License to the facility or not. 
 If the facility does not meet some of requirements that are rated low to medium scores as per the risk matrix 
tool,  the  facility  will  be  asked  to  submit  an  action  plan  followed  by  a  re‐inspection    conducted  to  validate  
compliance to the unmet requirements. 
Following a successful decision, the facility will be able to maintain their License for one year and continue 
operations. 
The  renewal  assessment  is  comprised  of  the  following  standards  that  are  applicable  to  both  Inpatient  and 
Outpatient facilities.  
1. Leadership 
 CAL: Compliance and Accountability 
 SFL: Staff 
 PPL: Policies and Procedures 
 FML: Financial Management 
 EPL:  Preparedness and Response 
 WSL: Workplace Health and Safety 

2. Physical Environment 
 CAP: Compliance and Accountability 
 RCP: Reception 
 FMP: Facility and Equipment Maintenance 
 HWP: Housekeeping and Waste management 


 
 

 FPP: Food Preparation and Cafeteria Service 

3. Infection Prevention and Control 

 CAI: Compliance and Accountability 
 IPI: IPAC Program 
 CCI: Client Care 
 GRI: General Reprocessing 
 ERI: Endoscope Reprocessing 
 OPI: Outbreaks and Pandemics 

4. Medication Management 

 CAM: Compliance and Accountability 
 OPM: Oversight of Pharmacy Service 
 RSM: Receiving and Storing Medication 
 PDM: Prescribing and Dispensing Medication 
 AMM: Administering Medication 

5. Diagnostic Services 

 CAD: Compliance and Accountability 
 DID: Diagnostic Imaging 
 BLD: Biomedical Laboratory Services 
 PCD: Point of Care Testing 
 ALD: Assisted Reproduction laboratory 

 
 

2.4.5 Ad‐Hoc Inspections  
These inspections initiated following a complaint, a critical incident, and unreported constructions and/ or 
renovations. Licensing Specialists will review complaints, critical issues and other items gathered by the 
Healthcare Facilities Licensing team. This information can come from a variety of sources, including, but not 
limited to Accreditation Surveyors, Labaih (Public Complaint Portal), Minister’s Office and the Fitness of 
Practice Office (Qatar Council for Healthcare Practitioners).   
These inspections are conducted without prior notice to the healthcare facility and may occur on any day after 
a  complaint  or  critical  incident  has  been  identified.  In  the  event  that  during  the  inspection,  if  the  facility 
discovered to be non‐compliant with a law, a High‐Risk Requirement (HRR) or a requirement where it has been 
determined  there  is  high  level  of  risk,  the  particular  service  or  facility  may  order  an  immediate  temporary 
administrative closure. Results of the Ad Hoc Inspection, inclusive of comments, submitted by the Inspection 
team to the assigned Licensing Specialist who will forward the report to the DC for review and decision.   
Within one working day following the temporary closure of the healthcare facility, if any, the medical director 
shall  meet  with  the  Healthcare  Facilities  Licensing  and  Accreditation  Department  Director  to  discuss  the 
findings and present his/her corrective action plan and timeline for implementation.  


 
 

Upon completion, the facility will submit their required corrective action report to the assigned licensing 
specialist  who  will  schedule  the  re‐inspection  visit  to  validate  the  findings  and  to  allow  the  facility  to 
commence operations again. 
 

2.5 Licensing Evaluation Process:  
Each requirement within the Standards evaluated by the Inspectors during the licensing assessment and 
issued a rating of Met or Unmet.  

The Final Assessment is comprised of document review, observations, and interviews with the healthcare 
Facilities staff and leadership. 

For all unmet standards, the Inspectors will be providing: 

 Comments to justify the scoring, which can include pictures, documents etc. 
 Risk Rating by using Risk Matrix tool 
 
Inspectors will also comment on areas of excellence for Met criteria. 

The inspection team must focus on the standards that been identified as high‐risk requirement (HRR) 
that are considered the core requirements that are instrumental in whether to grant the license or not.   

The above information looked collectively, and a report generated by the Team Lead Inspector and submitted 
to the assigned Licensing Specialist who in turn submit it to the Decision Committee (DC).  

2.6 Decision Process: 

2.6.1 Decision Criteria for Initial, Final, Renewal and Ad‐Hoc Assessment 
The requirements assessed in the Initial and Final Assessments take into consideration whether a facility is new 
or  existing.  To  achieve  Preliminary  Approval  in  the  Initial  Assessment  and  Final  Approval  in  the  Final 
Assessment and proceed to the License Renewal process on an annual basis an organization must satisfy the 
following requirements:  
 

Type  Initial/Final/Renewal 

criteria   Meet 100% of all the High‐Risk standards (HR).  Failure to meet the 100% (HR) 

  +  OR  

Any unmet standards are assessed at (low or  Any unmet standards are assessed at   (high 
medium) level risk based on risk matrix rating.  rating / 15‐25) level risk based on risk matrix 
rating. 


 
 

Status   PASS (LICENSE GRANTED)  FAIL (LICENSE NOT GRANTED) 

• Facility action plan report   • Facility action plan report  

• Follow up on site assessment to confirm  • Follow up on site assessment to 
the compliance with the unmet non HR  confirm the compliance with the 
standards.  unmet HR and non HR standards 

2.6.2 Risk Matrix Tool: 
 

The Risk Assessment Tool is used to determine the overall level of risk for any unmet requirements. Inspectors 
are required to use this tool whenever there is an unmet criterion to assess the level of risk.  
 
The level of risk, as denoted by the risk rating of 1‐25, is calculated by determining the likelihood (L Rank) of 
the risk occurring and the impact (I Rank) if that risk occurs.    
 
The overall risk rating should be noted in the comments section for any unmet requirements during the Initial 
Assessment,  Final  Assessment,  License  Renewal  or  Ad  Hoc  Inspection.  Justification  and  evidence  for  the 
selection of the likelihood and impact should be explained. 
 
Determining Impact: 
Impact refers to the severity of harm to staff or patients within the healthcare facility if exposed to a hazard. 
The Impact is assigned a value of 1 – 5. 
 

1  Negligible  Minimal injury requiring no or minimal intervention or treatment. 
 
2  Minor  Minor injury or illness, requiring minor intervention 
 
3  Moderate  Moderate injury requiring professional intervention 
 
4  Major  Major injury leading to long term incapacity or disability 
 
5  Catastrophic  Incident  leading  to  death;  multiple  permanent  injuries  or  irreversible 
health effects. 
It  is  at  the  discretion  and  expertise  of  the  Inspector,  based  on  their  observations,  to  determine  the  likely 
impact of the risk for the unmet requirement. 
 
Determining Likelihood: 
 
Likelihood refers to the probability that exposure to a hazard stemming from a risk for an unmet requirement 
will  lead  to  harm.  Likelihood  is  a  frequency‐based  score  to  assess  how  likely  the  harm  will  occur.      The 
likelihood assigned a value of 1 – 5.  
 


 
 

 
 
 
1  Rare  It will probably never happen 
 
2  Unlikely  Do not expect it to happen, but it is possible that it may happen 
 
3  Possible  It might happen occasionally 
 
4  Likely  Will probably happen, but is not a persisting issue 
 
5  Almost Certain  Will undoubtedly happen, possibly frequently 
 
 
Similarly,  for  Impact,  it  is  at  the  discretion  and  expertise  of  the  Inspector  based  on  their  observations  to 
determine the likelihood of the risk‐taking place for an unmet requirement. 
 
Calculating the Overall Risk: 
 
Once the Inspector has determined the value of the likelihood and impact of the risk, those two values are 
multiplied to calculate the value of the overall risk.   
 
Risk Evaluation = Impact x Likelihood 
 
For example, if the Inspector has determined that the value of the likelihood is 3 and the value of the impact 
is 2, both values multiplied to get an overall risk value of 6 (2 x 3). The overall risk rating is located in the 
following table:   
 
Likelihood 
   
    1  2  3  4  5 
Almost 
Impact  Rare  Unlikely  Possible  Likely 
Certain 
5  Catastrophic  5  10  15  20  25 
4  Major  4  8  12  16  20 
3  Moderate  3  6  9  12  15 
2  Minor  2  4  6  8  10 
1  Negligible  1  2  3  4  5 
 

Mitigation Measures: 
Once the overall risk rating is determined, a corresponding mitigating measure is applied. The corresponding 
mitigating measure helps to determine the next steps to monitor the overall risk and to eventually lower the 
risk.  
 


 
 

Ranking  Mitigation Measure 
  1 ‐ 3  Low Risk  Maintain Existing Controls (Treatments), Ongoing Monitoring 
  4 ‐ 6  Moderate Risk  Review Existing Controls (Treatments), Ongoing Monitoring 
  8 ‐ 12  High Risk  Improve Existing Control through Follow‐up Action to Mitigate 
and Monitor Risks 
  15 ‐ 25  Extreme Risk  Improve  Existing  Controls  Straightaway  through  Immediate 
Follow Up Action to Rectify Non‐Compliance 
 
These mitigation measures help  the DC  (Decision Committee)  to  determine whether conditions  should be 
included in the licensing decision, and what those conditions should be. It will indicate whether the level of 
overall risk is sufficient to grant a license to the healthcare facility or whether the license should be withheld.  
 
For example, for an overall risk level of 8 corresponds to the following mitigating measure: “Improve Existing 
Controls  through  follow  up  action  to  mitigate  and  monitor  risks.”  In  this  case,  the  inspection  team  may 
recommend a follow‐up action to take place to determine whether or not the risk has been appropriately 
resolved at a later time, however it will be at the decision of the DC to decide the follow‐up action. 
 

2.7 Payment: 
Following a successful approval of the final assessment by the DC, the licensing specialist notifies the healthcare 
facility that they have been successful in the Licensing process. The facility is then required to make a payment 
at  MOPH.  Upon  receipt  of  the  payment,  a  license  is  issued  and  the  facility  is  able  to  operate  officially 
(Attachment 10: Healthcare Faculties Licensing Fee) . 


 
 

Health Center Licensing Standards


 

10 
 
 

3.0 Health Center Licensing Standards: 
The safety and quality of health care services begins with a well‐functioning, safe building and equipment that 
enables  a  supportive  care  environment.  The  effective  and  client‐centred  planning,  design,  construction  or 
renovation of health care facilities is critical to protecting health and safety as well as promoting recovery and 
improving experience, and creating an effective working environment. These requirements are designed to be 
used by the following types of health center facilities: 

 PHCC Health Centers without a Wellness Component 
 Private Polyclinics 
 Medical Commissions 
 
An  assessment  of  an  organization  completed  by  a  document  review  prior  to  its  operation  by  Licensing 
Inspectors  to  determine  compliance  with  the  licensing  Assessment  Standards.  Following  a  successful  initial 
assessment, an Initial Approval to proceed to the Final Licensing assessment is granted. In cases where the 
facility building is completed the Initial Inspector team may request an on‐site visit to verify their ratings. The 
Initial Assessment is further broken down into the following five sections: 

1. PPIO: Planning and Pre‐Design of Capital Project 
2. DSIO: Design Considerations 
3. CSIO: Construction 
4. CMIO: Commissioning 
5. Initial Assessment Specific Requirements 
 EEIO: Entrances, Exits and Navigation 
 PLIO: Parking and Land Requirements 
 ADIO: Architectural Details 
 EVIO: Environment 
 HWIO: House Keeping and Waste Management 
 WSIO: Workplace Health and Safety 
 CCIO: Client Care Areas 
 FPIO: Support Areas‐ Food Preparation 
 
6. Service Specific Content 
 EDIO: Endoscopy Service 
 SSIO: Surgical Service 
 PCIO: Primary Care 
 UCIO: Urgent Care 
 ARIO: Assisted Reproduction 
 DIU: Dialysis Unit 
 RUI: Rehabilitation Unit 
 
 

11 
 
 

Initial Assessment

 
12 
 
 

3.1 Initial Assessment: High Risk Licensing Standards 
HRR  Accr Std. 
Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
Physical Environment – Building Structure Standards: The safety and quality of health care services begins with a well‐functioning, safe building and 
equipment that enables a supportive care environment. The effective and client‐centered planning, design, construction or renovation of health care facilities is 
critical to protecting health and safety as well as promoting recovery and improving experience, and creating an effective working environment for staff.  
The Initial Assessment is comprised of the following five sections: 
•  PPIH: Planning and Pre‐Design of Capital Projects 
•  DSIH: Design (including considerations and specific requirements) 
•  CSIH: Construction 
•  CMIH: Commissioning 
•  Initial Assessment Specific Requirements  
PPIO: Planning and Pre‐Design of Capital Projects: 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard   
   

A PPIO.1  Information is collected on the types of clients served by the  A single document can be submitted 


  Data Collection and  organization, and their needs to inform the design of the facility.  which covers all the 7 standards 
analysis  Guidelines:  (PPIO 1 to 7). 
  Information  on  the  types  of  clients  served  by  the  organization  can   
include  age,  gender,  culture,  language,  and  location.  Collecting  this  Refer to Templates provided at the 
information  helps  team  leaders  evaluate  the  demand  for  services,  end of this document ‐ Planning and 
identify patterns in service needs, determine the resources needed to  Predesign Document. 
meet them, and informs the design and functional requirements of the  No Objection Letter from MOPH 
facility.  The  information  is  collected  on  an  ongoing  basis  about  the  should be submitted  
current  needs,  predicted  future  needs  of  the  community,  expected 
growth  and  projections  of  the  community.  Community  members, 
clients and families are involved in the process of identifying needs. The 
organization  may  collect  existing  data  or  implement  measures  to 
collect new information. 
 
DSIO: Design 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard   
13 
 
 

   

A DSIO.4  There is a plan to adhere to the principles of infection prevention and  If new existing villa, please follow 


  IPAC Plan   control during times of renovation or construction.   the given link to see an example and 
Guidelines:  adapt it. 
The plan for maintaining infection prevention and control practices   
during capital projects is documented. The plan details how infection  http://www.calgaryhealthregion.ca 
prevention and control practices will be implemented at all stages of  /policy/docs/1346/InfectionPreven 
the project and will vary based on the type and size of the facility and  tionduringConstruction.pdf  
the project.  

A DSIO.7  The principles of infection prevention and control are incorporated in  Flow Diagrams to be provided. 


  IPAN Principles   the design.   In the diagrams: 
Guidelines:   Mark hand washing sinks 
Considerations for infection prevention and control in design may   Mark where alcohol scrubs will 
include: placement of hand washing sinks and alcohol‐based hand  be placed 
rubs; effective engineering of HVAC systems and their maintenance, 
 Draw flow of clean and dirty 
including negative pressure areas; client accommodation such as 
private or semi‐private rooms and bathrooms; and choosing materials  items. 
and finishes for floors, walls, and furnishings that can be effectively   Show Negative pressure areas or 
cleaned and disinfected.   High Infection areas like 
Isolation room, Operation 
Theatre etc. (if applicable) 
Provide brochures of Material used 
for furnishing walls, floors etc. 
A DSIO.10  Spaces are designed that enable universal accessibility for clients,  Plans showing placement of 
  Universal Access   families, staff and service providers, and visitors.   Ramps for wheelchair access 
Guidelines:   Toilets with grab bar 
The team incorporates the principles of universal accessibility to 
 Hand bar/rails for 
support barrier‐free access, e.g., for those who make use of mobility 
elderly/disabled 
aids such as wheelchairs, crutches, or walkers.  The team designs 
space that can be effectively cleaned and organized and that has  Also facility can provide details of 
sufficient storage. The design considers accessibility for those with  any special language (braille, sign 
special language, communication, or other requirements, such as  language) that will be used within 
those who have auditory, visual, or cognitive impairments. Other   
the facility.
design considerations include reserved parking near the organization’s 

14 
 
 

entrance for those with special requirements or permits, and 
washrooms that are built to accommodate those using an assistive 
device or mobility aid.  

A DSIO.11  A comprehensive way finding system is designed to orient and direct  Pictures or plan showing 


  Way finding   clients, staff, service providers, and visitors, within the facility.   Usage of Multiple sign languages 
Guidelines:  (Arabic & English) for way 
The way finding system assists all clients, families, visitors, staff and  finding. 
service providers in way finding to entrances and exits, parking and 
vehicular traffic, navigating between buildings, and clearly labels   
Fire exit sigs etc.
restricted areas and emergency services.  
Way finding includes comprehensive signage, landmarks, lighting, 
patterns or colours, sounds, windows, views and other elements that 
support ease of movement through the facility. Way finding is 
inclusive of all needs regarding multiple languages, literacy levels, 
hearing, and sight considerations.   
Where there is re‐routing during times of construction, way finding is 
considered and temporary signage is used. 

A DSIO.15  Appropriate storage space is designed to support safe handling of  Provide following layout. Photos can 


  Waste Management  waste and other hazards.   be provided: 
Logistics   Guidelines:   • Waste Management room 
Space is designed to accommodate adequate storage of disposal  layout. 
containers for sharps that are placed centrally and in client service 
areas. The containers are above floor level and are made of puncture‐ • All details concerning provision 
proof material. Storage space is sufficient to house personal  of ventilation, drainage etc. 
protective equipment for staff and service providers in an efficient   
should be provided in layout
and accessible manner. Designated storage space for medical waste is 
allocated that meets applicable regulations.  
CMIO: Commissioning 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A CMIO.2  All applicable regulations and codes are met as part of building  Terms of Reference of 
  Commissioning Plan   commissioning.  Commissioning Committee. (refer to 
Guidelines:  appendix) 

15 
 
 

This process may be a shared responsibility between the organization   For solo clinics, the owner can be 
and the building commissioning committee or with a government  the sole member. 
ministry, where applicable.   Provide Information about CCTV 
approval, Civil Defense Approval 
etc. 

A 
CMIO.3  All aspects of the design and contract documents are met as part of  Commissioning Plan 
  Commissioning Plan  building and operational commissioning.   Commissioning Checklist 
Guidelines: 
 Commissioning Committee 
Commissioning is a process of verifying, and documenting that all 
Terms Of Reference (Refer to 
aspects of a capital project meet design specifications, and plans. The 
individual responsible for overseeing commissioning ensures all design  Templates provided at the end 
elements were built according to schematic and design plans and  of this document) 
meet the terms agreed upon in the contract documents, including 
power systems, plumbing, HVAC systems, standardization, lighting, 
noise specifications, outdoor spaces and landscaping, waste 
management, furnishings and finishes, and others. 
Initial Assessment Specific Requirements 
EVIO: Environment 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
EVIO.1  Main electrical switchboards are located in an area separate from  Show diagrams or photos of main 
  Electrical Room  plumbing and mechanical equipment.  functional switchboard with details 
Guidelines:  to prove that plumbing and 
Main switchboards are located in a dry, ventilated space, free from  mechanical equipment are 
corrosive or explosive fumes, gases, or any flammable material.    separated from electrical switch 
boards.  
EVIO.6  Areas used for client care have provisions for ventilation.  Evidence of provision of Mechanical 
  Ventilation   Guidelines:  ventilation and Natural Ventilation 
Natural ventilation for non‐sensitive areas and patient rooms (via  for client care rooms. Provide room 
operable windows) is permitted, however mechanical ventilation is  layouts and photos.  
also provided for all rooms and areas in the facility. 
HWIO: Housekeeping and Waste Management 

16 
 
 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
HWIO.1  The waste disposal room is air‐conditioned, heat/fire resistant and  Provide following document 
  Waste Disposal   equipped with an exhaust fan and floor drain.   Sketch of Waste Management 
room. (can include photos) 
 Official document describing the 
furnishing and infrastructure of 
the waste management room 
WSIO: Workplace Health and Safety 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
WSIO.1  Portable eyewash bottles are available.  Photos of Eyewash bottles or 
  Eye wash   purchase Invoice.  
RPIO: Reprocessing Area 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
RPIO.1  Devices are reprocessed in a designated area that is physically  Site Observation 
  Reprocessing area  separate from direct care areas and from where clean, disinfected, or 
sterile items are handled or stored. 
RPIO.2  The sterilization section of the reprocessing area includes the sterilizer  Site Observation 
  Reprocessing area  and related supplies, with adequate space for loading, unloading and 
  cool down. 
RPIO.3  The Reprocessing Area is divided into 2 separate areas – Clean and  Reprocessing Area Layout 
  Reprocessing area  Dirty areas 
Guidelines: 
The placement of the clean and dirty area should allow the staff for 
efficient functioning and should now allow mixing with clean and dirty 
items during the sterilization process. 
RPIO.4  The Dirt area of the Reprocessing Room will contain the following  Reprocessing Area Layout 
  Reprocessing area   1 Handwashing Sink 
   1 Sink for washing dirty equipment 
 Exhaust fan 
17 
 
 

DIIO: Diagnostic Imaging 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
DIIO.1  All enclosures including doors, walls and windows used for procedures  Plan/ RP Report including Specified 
  Radiation Protection  involving radiation are provided in accordance with relevant codes,  Radiation Protection Details. 
  standards and verified by Qualified Radiation Protection (RP) 
Specialist. 
LBIO: Laboratory 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
LBIO.1  There is a hand‐washing station located within 7.62 meters of each  Site Observation 
  LAB  work area. (FGI‐2.2‐4.1.2.3) 
LBIO.4  The blood collection area shall have a work counter, space for patient  GA Drawings 
  LAB  seating, and hand washing stations. (FGI A5.11.2.4 (3)) 
 
SSIO: Surgical Service 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A SSIO.1  Operating rooms have at least 20 complete air exchanges per hour.  ACPH verification Report 
 
ACPH 

  SSIH.2  The surgical facility is divided into three designated areas— Floor plans and flow plans  


  Surgical suite layout  unrestricted, semi‐restricted, and restricted.  
  SSIO.6  The recovery room is separate from the procedure room.  Floor Plans 
  Recovery Rooms 
  SSIO.7  Ceilings in restricted areas such as operating rooms shall be  Ceiling Layout.  
  Ceiling  monolithic, scrubbable, and capable of withstanding chemicals. Cracks 
  or perforations in these ceilings are not allowed. All access openings in 
ceilings in restricted areas shall be gasketed. 
  SSIO.9  Individual Medical Gas Area Valve Service Units(AVSUs) are provided  Medical Gas drawings. 
  Medical Gas system  for each Operation Theatre.    

18 
 
 

  SSIO.10  Individual Area Alarm panels are provided for each Operation Theatre  Medical Gas drawings. 


  Medical Gas system  inside and external to the Operating Room.    
  SSIO.11  HEPA filters shall be provided for Operation Theatres.  HVAC layout 
  HEPA filter   
  SSIO.12  Operating rooms shall have at least 20 total air exchanges per hour  ACPH verification Report 
  ACPH  including at least 4 Fresh air change per hour as per ASHRAE. 
    SSIO.13  Controlled Temperature and Humidity inside the Operating Rooms in  Design parameters/ Design 
Temp and RH  accordance with ASHRAE and as per the type of surgery performed.   narrative. 
  SSIO.14  Room Differential pressure zoning is done in accordance with ASHRAE.   Room Differential pressure zoning 
  Room Differential  diagram. 
pressure 
  SSIO.15  The operating room has a back‐up electrical power source (e.g., a  Backup Source Details 
  electrical power  generator or battery‐powered inverter) with sufficient capacity to 
operate adequate monitoring, anesthesia, surgical equipment, 
cautery, and lighting for a minimum of two hours. 
  SSIO.16  In case of a power failure, the operating room's back‐up electrical  Backup Source Details 
  back‐up electrical  power source is able to begin generating ample power to operate all 
power  the essential electrical equipment being used in the operating room 
  within 10 seconds. 
SSIO.20  A clinical scrub room up basin shall be provided outside the entrance  Floor Plans 
  to the Operating room. 
ARIO: Assisted Reproduction 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
ARIO.1  There are at least two examination rooms, one with ultrasound  Floor Plans 
  capability and one with gynecological examination capability. 
Floor Plan 

ARIO.2  There is at least one treatment room.  Floor Plans 


 
Floor Plan 

19 
 
 

ARIO.3  There are separate pre‐operative, operative and recovery rooms.  Floor Plans 


 
Floor Plan 

ARIO.4  There is a room for staff to change, equipped with a hands‐free hand  Floor Plans 


  washing station and clean and dirty linen areas. 
Floor Plan 

DUIO: Dialysis Unit 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
  DUIO. 1  The Dialysis Unit will consist of or have access to the following  Floor Plans 
  functional areas for all service delivery methods: 
Dialysis Unit 
 Main Entry/Reception Area 
 Waiting Area 
 Treatment Areas 
 Staff Areas 
 Support Areas 
 Storage Areas 
o Clinical 
o Non Clinical 
o Bulk Items Storage e.g. Fluids, Equipment and Dialysis 
Machine 
o Service Maintenance 
  DUIO.3  The internal planning of the Dialysis Unit should be planned by  Functional plan 
  considering the unit functional areas/zones. 
Functional Plan   
Guidelines: 
Some of the critical relationships to be considered include: 
 Staff workstation requires an unobtrusive view of all patient 
treatments areas; the inclusion of decentralized staff work 
areas may be considered in larger units that have multiple 
rooms or treatment spaces 

20 
 
 

 Reception requires a clear view of entry and exit/egress points 
of the unit. 
 Ease access from the waiting area to the Patient Treatment 
area for the patients and family. 
 Functional relationship of training and isolation rooms to the 
entry of the unit with access to outdoor space 
  DUIO.4  The unit shall be designed to provide:  Design Document 
   Ease of public access for patients who may arrive either 
Dialysis Design  walking, using mobility equipment, families with children, on 
Document  an ambulance stretcher or patient trolley. 
 Ease of access to public parking for patients who are often 
debilitated and who may need to visit the unit on a regular 
basis. 
 Ease of delivery of large amounts of fluids (dialysate) or 
palettes to the Unit on a regular basis. 
  DUIO.7  The Unit should be designed to   Design Document 
   Ensure confidentiality of personal discussions and medical 
Confidentiality and  records 
Privacy   Provide an adequate number of rooms for discreet 
discussions and treatments to occur whenever required. 
 Enable sufficient space within each treatment space to permit 
curtains to be easily drawn whenever required. 
 Appropriately locate windows and doors to enhance visual 
and acoustic privacy. 
 
Guidelines: 
Confidentiality for persons receiving treatment is a highly important 
consideration to be addressed. 
  DUIO.12  Nurse Call and Emergency Call facilities shall be provided in all patient  Nurse Call System 
  areas (e.g. Bed/chair spaces, Toilets and Bathrooms) and clinical areas 
Nurse Call  in order for patients and staff to request for urgent assistance. The 
individual call buttons shall alert to distributed identified ceiling 
mounted annunciators and also to a central module situated at or 

21 
 
 

adjacent to the Staff Station (s) or to a paging system. The alert to 
staff members should be done in a discreet manner 
  DUIO.14  Planning considerations for the design and installation of the water  Water Treatment Plan 
  pre‐treatment shall be done and should include:  
Water Treatment   water feed quality  
 pressure of the feed water  
 maximum water flow – consideration of the growth of service 
activity  
 average water flow per day – consideration of the growth of 
the service  
 spatial requirement to safely install and operate the water 
pre‐treatment plant  
 drainage requirements  
 weight of the water pre‐treatment plant and the ability of the 
floor to safely support that weight  
 water quality monitoring systems  
 power supply requirements  
 facilities and access to safely service and maintain the water 
pre‐treatment plant 
 water distribution loop  
 
  DUIO.15  Components of water treatment services should include:   Water Treatment Plan 
   Feed water temperature control  
Water Treatment  o High feed water temperatures may require a heat 
exchanger to cool the feed water; if the feed water is 
cold it can be heated by mixing hot and cold water 
with a thermostatic mixing valve  
 Back flow preventer  
o All water pre‐treatment systems require a form of 
back flow prevention device; this device prevents the 
water in the pre‐treatment system from flowing back 
into the source water supply system; a reduced 
pressure zone device (RPZD) or a break tank with an  
air gap may be used  
22 
 
 

 Multimedia depth filter  
o Particulates of 10 microns or greater are removed by 
a multimedia filter (or depth bed filter); these 
particulates can clog the carbon and softener tanks, 
destroy the Reverse Osmosis (RO) pump, and foul the 
RO membrane.  
 
  DUIO.16  Booster pumps are required to ensure a certain speed of water (at  Water Treatment Plan 
  least 10 meters/second) and a certain pressure of water (varies 
Water Treatment  dependent on the concentration of the salt solution on the reject side 
of the membrane) to enable these processes and to limit the ability of 
tubing contamination by bacteria and moulds. These contamination 
processes are also reduced by the application of heat (85 – 90 degrees 
Celsius), eliminating any right angle bends, ensuring the internal 
surfaces of tubing have a high level of smoothness and by keeping 
tubing runs as short as possible.  
 
  DUIO.17  The Plant Room for water treatment should be ideally located as part  Water Treatment Plan 
  of the Renal Dialysis Unit to keep tubing runs short and to make it 
Water Treatment  easy for staff to monitor and service the water treatment systems 

  DUIO.18  Services that facilitate the drainage of fluids from the hemodialysis  Drainage Systems Design 


  machines must be ventilated to prevent condensation and the 
subsequent growth of mould. This should be considered when 
designing covers or screens for the drainage systems. 
  DUIO.19  Hand washing facilities for staff within the Unit should be readily  IPAC Drawings 
  available. Where a hand wash basin is provided, there shall also be 
Handwashing  liquid soap, disposable paper towels and waste bin provided and PPE 
Facilities  equipment.  

  DUIO.21  The specification of each room in the dialysis unit should be as the  Architectural Layout 


  specifications provided in Appendix 7.4. 
Floor Plan 

23 
 
 

RUIO: Rehabilitation Unit 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
  RUIO. 1  The Rehabilitation – Allied Health Unit will include the following  Functional Plan (Appendix 7.5) 
  Functional Areas:  
Functional Areas   Entry, Reception and Waiting areas  
 Patient accommodation areas including Lounge and Dining 
areas  
 Patient Therapy areas which may be shared  
 Support areas including Utilities, Cleaner’s Room, Disposal, 
Pantry and Store Rooms  
 Staff areas including Offices, Meeting Rooms, Staff Change 
and Toilets.   
  RUIO.3  Where a Physiotherapy service is to be provided the following  Floor Plan 
  facilities shall be allowed for:  
Floor Plan   Individual treatment area or areas that provide for patient 
privacy  
 Staff hand‐washing facilities close to each treatment space; 
this may serve several treatment spaces  
 An exercise area with facilities appropriate for the level of 
intended service  
 Clean linen storage; in the form of built‐in cupboards, cabinets 
or on mobile storage trolleys  
 Storage for equipment and supplies  
 Storage for soiled linen and waste  
 Patient dressing and changing with secure storage of clothing 
and valuables, showering and  
 toilet facilities  
 Ice‐making facilities to be available in or near the department  
 Wall oxygen in patient waiting areas depending on service 
mode, and access to appropriate outdoor therapy areas.   
 
  RUIO.4  The entry shall be covered to provide dry access to the building.  Architectural layout 
  Design considerations include:  
24 
 
 

Floor Plans   Ensuring the covered area is large enough to allow vehicles 
such as taxis, buses, cars, and emergency vehicles to 
maneuver beneath it, and is structured to facilitate free 
concurrent traffic flow for multiple vehicles  
 The use of clear roofing material to maximize natural light 
inside the building  
 The external Entrance Area, best sited at ground floor level, is 
the first point of contact for members of the community and 
should display clear directions informing people where to 
proceed 
 
Guidelines: 
Design considerations include:  
 Vehicle access is required at all times  
 Entry facilities should be suitable for people with disabilities, 
such as limited mobility and poor vision  
 The entry can incorporate an airlock space and may have 
sensor or automatically opening doors to facilitate access.   
  RUIO.13  Safety aspects of the Patient and clients shall be considered in the  Design Document 
  Design of the Unit. 
Patient Safety   
Guidelines: 
 The patient population of this unit in particular requires special 
consideration in terms of safety as they will be at once disabled or 
incapacitated and yet are being encouraged to be mobile and self‐
sufficient. Every aspect of unit design with regard to finishes, surfaces 
and fittings must be assessed to determine the potential for accidents 
or hazards to both patients and staff. Sanitary facilities are where 
most accidents or mishaps occur, to both patients and staff. In 
particular, consider:  
 Slippery or wet floors  
 Protrusions or sharp edges  
 Stability and height of equipment or fittings  
 Choice of floor covering  

25 
 
 

 Handrails and wheelchair access are mandatory.   
  RUIO.15  Nurse call systems shall be provided in all individual rooms and  Nurse Call System 
  cubicles including those in Gymnasiums.   
Nurse Call  Staff Assist and Emergency Call at regular intervals. Annunciators 
(non‐scrolling) located in Reception, corridors, treatment areas and 
Staff Room.   
  RUIO.19  The floor of the pool should contain no steps  Floor Plan 
 
Pool Layout 

  RUIO.22  Non‐slip surfaces shall be used for the pool surrounds. Ample space  Material Catalogs and Datasheets 


  should be provided around the pool for staff and patient movements 
Patient Safety  as well as to provide space for patients who are waiting to enter the 
pool or relaxing after leaving the pool. The building structure, 
including all fittings, should be rustproof.   
  RUIO.24  Adequate emergency call points should be provided. Emergency call  Emergency Call System 
  points should also be accessible from the concourse area and from 
Patient Safety  within the pool.   

  RUIO.27  Security design for the Hydrotherapy should address:   Security Design Document 


   Personal security of patients and staff  
Patient Safety   Property security of patients and staff  
 Unit premises and equipment  
 Emergency access and egress.   
 

26 
 
 

3.2 Initial Assessment: Licensing Standards: 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 

PPIO: Planning and Pre‐Design of Capital Projects:  
  PPIO.1  Information is collected on the types of clients served by the  A single document can be submitted 
organization, and their needs to inform the design of the facility.  which covers all the 7 standards (PPIO 
Data Collection and  1 to 7). 
 
A analysis  Guidelines: 
 
Information on the types of clients served by the organization can 
include age, gender, culture, language, and location. Collecting this  Refer to Templates provided at the 
information helps team leaders evaluate the demand for services,  end of this document ‐ Planning and 
identify patterns in service needs, determine the resources needed  Predesign Document. 
to meet them, and informs the design and functional requirements 
No Objection Letter from MOPH 
of the facility. The information is collected on an ongoing basis 
should be submitted. 
about the current needs, predicted future needs of the community, 
expected growth and projections of the community. Community 
members, clients and families are involved in the process of 
identifying needs. The organization may collect existing data or 
implement measures to collect new information. 


  PPIO.2  The scope and objectives of the capital project is determined based  Same as above. 
on the information collected about the needs of the community.  
Future Projection 
Guidelines: 

The organization uses the information collected about the 
community to determine the needs that the capital project will 
address. The objectives are determined based on the community 
assessment and information regarding the status of the current 
facility and future projections.  

27 
 
 

The objective setting process is forward thinking, making the 
facility resilient to future needs, given that there is a lag time 
between the planning and design, and the occupation phase of a 
new facility or part of a facility. The objectives are flexible 
recognizing the exact purpose and outputs of the project may 
evolve with time. The values and strategic direction upon which 
decisions are made are maintained. 


  PPIO.3  The facility master plan is reviewed and the capital project is  Same as above. 
aligned with the master plan of the project.  
Project Development 
Plan.  Guidelines: 

(Only applicable to  The project Development plan may have been developed within the 
Multi phased Projects)  organization or another organization, or by the regional or national 
government. This plan identifies all of the project planning goals and 
  objectives, using all of the background information collected in the 
early planning stages and is the overarching vision of the project. The 
master plan is designed to guide decision making in the short term 
to meet long‐term objectives, and is flexible yet implementable. The 
master plan assists the project team in planning the implementation 
phases of the project.  

The  master  plan  includes  diagrams  and  building  plans;  specifics 


about  available  funds;  utility  and  equipment  needs;  specifications; 
applicable  regulations  and  codes;  zoning  plans;  design,  and 
development concepts; and sustainability considerations.  

The organization seeks approval for the capital project as it relates to 
the master plan through the appropriate authority, where required. 


  PPIO.4  The site of the capital project is selected in accordance with the  Same as above. 
master plan.  
Site Selection 
Guidelines: 

28 
 
 

The site is evaluated and the organization determines whether the 
existing site will be expanded or modified or whether a new site is 
required. Site selection is a careful process that considers all 
qualities of the particular site and needs of the project. The 
organization determines the potential impact of development on 
the planned site. This process is done in consultation with other 
governmental ministries, or municipalities as necessary. 


  PPIO.5  The potential risks and opportunities of the proposed capital  Same as above. 
project are identified. 
SWOT (Strength, 
Weakness,  Guidelines: 
Opportunities and  Risks may be internal or external to the organization. Risks and 
Treats) Analysis  threats may include risks of staying in an existing facility, financial 
or strategic risks, zoning issues, municipal capacity, or 
environmental issues. 

Examples of opportunities include available funding or grants to 
take on the project that may be internal or external to the 
organization, strategic partnerships, community development or 
sustainability. 


  PPIO.6  The resource requirements for the capital project are determined.   Same as above. 

Resource analysis  Guidelines: 

The resources include the human resources, expertise, and the 
financial requirements of the capital project. Resource needs are 
determined for each phase of the project, including the planning, 
design, construction, commissioning and post‐occupancy 
evaluation.  


  PPIO.7  A functional Brief is developed and implemented for the capital  Same as above. 
project.  
Functional brief 

29 
 
 

Guidelines: 

The  functional  brief  is  developed  with  the  input  of  clients, 
community  members,  consultants,  and  the  project  team.  The 
functional  program  is  the  specific  road  map  for  a  project  that 
focuses on creating a safe and effective care and service delivery 
environment,  and  is  the  link  between  the  planning  and  design 
phase. The functional program is developed using the master plan 
as  a  guide,  and  is  detailed  enough  to  outline  key  design  and 
implementation  steps  that  will  ultimately  affect  the  functionality 
and  operational  effectiveness  of  the  facility.  The  functional 
program  includes:  project  assumptions,  e.g.  regarding  costs  and 
occupancy projections; the master plan; the budget and projected 
operational cost considerations;  the specifics regarding functions 
and  operational  plans  and  model  for  each  department  or  unit, 
including  who  is  doing  what,  when,  and  how;  project 
interdependencies, such as the implementation steps that must be 
completed  prior  to  construction;  departmental  relationships; 
departmental adjacencies; required equipment; and any design and 
sustainability considerations. 


  PPIO.8  A plan is developed for continuing operations during construction.  Only applicable for Facilities who are 
renovating. 
Clinical Operations  Guidelines: 
during construction (If 
The plan outlines whether services will continue to be provided 
applicable) 
during construction, and if so, which services will be provided and 
how. The plan details those responsible for executing the plan, 
and includes how the health and safety of all building occupants 
(including clients, staff, visitors and contractors) will be protected 
during construction. 

Temporary electrical installations for the construction areas must 
meet the applicable standards to avoid incidents of fires arising 

30 
 
 

from such installations and must be maintained throughout the 
duration of construction. 

DSIO: Design 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

A 
  DSIO.1  Schematic and design development documentation are developed  Architectural Plans with 
and implemented.  dimensions 
Architectural Plans 
Guidelines:   Floor Plans 

Schematic and design plans include all design details such as site 
plans; floor plans; specifications; and flow of materials, clients, 
families, and staff and service providers. Plans take into 
consideration how infection prevention and control practices and 
the fire safety plan will be adhered to during construction.  

A
  DSIO.2  Physical and virtual mock‐ups are used to test the proposed design,  Existing Facility: 
where appropriate. (renovations) 
Artist Impression.   Take photo of the room.  
Guidelines:   Draw a layout of the room with 
(3rd Perspectives)  proposed furnishing. E.g. 
Mock‐ups, whether physical or virtual, are simulations or 
prototypes of an environment, and are used to test design  Consultation room furnished with 
decisions, functionality and make improvements prior to  doctors table, patient bed, 
construction. A range of stakeholders should be involved in  equipment etc. 
reviewing the mock‐up, including staff and service providers, the 
project team, and the organization’s leaders. The rooms or 
external environments that require mock‐ups are determined at 
the planning stage and will depend on the type and size of the 
facility and whether constructing a new facility or renovating an 
existing facility. They are primarily used for high‐traffic areas, and 
standardized, repeating rooms such as client rooms. 

31 
 
 

A
  DSIO.3  Committees responsible for building and operational  Commissioning Plan (Refer to 
commissioning are identified in the design phase of the project.    Templates provided at the end of this 
Commissioning Plan.  document) 
Guidelines: 

The organization identifies two separate individuals or committees 
to oversee building commissioning and operational commissioning. 
The two committees with cross‐representative member(s), 
communicate frequently, and are members of the broader project 
team. Where internal individuals or committees cannot be 
identified with the appropriate skills and abilities, the organization 
seeks external consultants with expertise in commissioning.  The 
appropriate individuals or committees are ideally determined in the 
design phase and involved throughout the project planning and 
implementation. Sufficient time and resources are set aside to 
enable a thorough commissioning process.   

Solo Clinic: A person is identified to oversee building commissioning 
and operational commissioning. Where internal individuals cannot 
be identified with the appropriate skills and abilities, the 
organization seeks external consultants with expertise in 
commissioning. 

A DSIO.4  There is a plan to adhere to the principles of infection prevention  If new existing villa, please follow the 


 

and control during times of renovation or construction.  given link to see an example and adapt 
IPAC plan  it. 
Guidelines: 
 
The plan for maintaining infection prevention and control  http://www.calgaryhealthregion.ca 
practices during capital projects is documented. The plan details 
/policy/docs/1346/InfectionPreven 
how infection prevention and control practices will be 
implemented at all stages of the project and will vary based on  tionduringConstruction.pdf 
the type and size of the facility and the project.  

32 
 
 

A
  DSIO.5  Evidence‐based design principles are considered and incorporated.   Reference standards/Guidelines used: 

Evidence based  Guidelines:  FGI (facility Guideline Institute)/HBN 


Design guidelines  (Health Building Notes) or equivalent 
Evidence‐based design is a philosophy where decisions are guided 
approved by MOPH. 
by best available research and evidence, with a focus on improving 
client outcomes, experience and safety and quality of care. More  Official Letter from Healthcare Facility 
information and resources on evidence‐based design are available 
Refer to Templates provided at the 
on The Centre for Health Design website: 
end of this document 
http://www.healthdesign.org/edac.  

A
  DSIO.6  Security requirements are incorporated into the design.   Official letter from healthcare facility 

Security Strategy  Guidelines:  Refer to Templates provided at the 


end of this document. 
The organization determines the security requirements related to 
the capital project based on objectives of the project, planned 
services, and community information. Potential security risks and 
considerations that may influence design include theft, property 
damage, client elopement/absconding or wandering, and 
confidentiality of records. Examples of measures that improve 
building security include lock and key systems; camera systems; 
window and door mechanisms; alarm systems, e.g. in restricted 
areas; and appropriate lighting. Other fittings or equipment that 
influence security include hand rails, bed rails, emergency call 
systems, paging, and other communication methods. 

A DSIO.7  The principles of infection prevention and control are incorporated  Flow Diagrams to be provided. 


  in the design.  
IPAC Principles  In the diagrams: 
Guidelines: 
 Mark hand washing sinks 
Considerations for infection prevention and control in design may   Mark where alcohol scrubs will be 
include: placement of hand washing sinks and alcohol‐based hand  placed 
rubs; effective engineering of HVAC systems and their maintenance,   Draw flow of clean and dirty items. 
including negative pressure areas; client accommodation such as 
33 
 
 

private or semi‐private rooms and bathrooms; and choosing   Show Negative pressure areas or 
materials and finishes for floors, walls, and furnishings that can be  High Infection areas like Isolation 
effectively cleaned and disinfected.   room, Operation Theatre etc. (if 
applicable) 
Provide brochures of Material used for 
furnishing walls, floors etc. 

A
  DSIO.8  Spaces are designed to be standardized where possible.   Provide layouts of rooms in a floor 
with evidence showing all rooms are 
Standardized Design.  Guidelines: 
standardized. Photos of the room with 
Evidence suggests that standardization in design improves patient  the appropriate furnishing can also be 
safety and increases the long‐term viability of the space.  submitted.  
Standardization facilitates the staff and service provider 
E.g. all rooms shall be furnished in the 
interactions with the physical environment and reduces chances of 
same way. This is to make sure that 
errors and is particularly important in certain areas of a facility, e.g. 
health practitioners do not need to re‐
the operating room and emergency department. Standardization 
orient themselves to different types of 
may apply to unit or department layout, room layout, and the 
rooms. 
location of devices and equipment. 

A
  DSIO.9  Spaces are designed that support interactions between clients and  Plans showing placement of  
staff and service providers.  
User‐friendly Design   Reception 
& Cultural  Guidelines:   Waiting areas 
Sensitivity  Facilitating user friendly and visibility between clients and staff and   Placement of curtains. 
service providers improves client and staff safety as well as the  Statement and supporting document 
experience of clients. Ease of interactions should not compromise 
confidentiality and privacy for clients and must be sensitive to 
cultural needs and expectations. Factors that influence interactions 
include placement and layout of rooms, centralized vs. 
decentralized work stations, proximity, and lighting choices.  

A DSIO.10  Spaces are designed that enable universal accessibility for clients,  Plans showing placement of 


  families, staff and service providers, and visitors. 

34 
 
 

Universal Access  Guidelines:   Ramps for wheelchair access 


 Toilets with grab bar 
The team incorporates the principles of universal accessibility to 
support barrier‐free access, e.g., for those who make use of   Hand bar/rails for elderly/disabled 
mobility aids such as wheelchairs, crutches, or walkers.  The team  Also facility can provide details of any 
designs space that can be effectively cleaned and organized and  special language (braille, sign 
that has sufficient storage. The design considers accessibility for  language) that will be used within the 
those with special language, communication, or other  facility. 
requirements, such as those who have auditory, visual, or cognitive 
impairments. Other design considerations include reserved parking 
near the organization’s entrance for those with special 
requirements or permits, and washrooms that are built to 
accommodate those using an assistive device or mobility aid.  

A DSIO.11  A comprehensive wayfinding system is designed to orient and direct  Pictures or plan showing 


  clients, staff, service providers, and visitors, within the facility. 
Wayfinding.   Usage of Multiple sign languages 
Guidelines:  (Arabic & English) for way finding. 
The wayfinding system assists all clients, families, visitors, staff and   Fire exit sigs etc. 
service providers in wayfinding to entrances and exits, parking and 
vehicular traffic, navigating between buildings, and clearly labels 
restricted areas and emergency services.  

Wayfinding includes comprehensive signage, landmarks, lighting, 
patterns or colours, sounds, windows, views and other elements 
that support ease of movement through the facility. Wayfinding is 
inclusive of all needs regarding multiple languages, literacy levels, 
hearing, and sight considerations.   

Where there is re‐routing during times of construction, wayfinding 
is considered and temporary signage is used. 

A
  DSIO.12  Spaces designed support the privacy of the client.   Drawings or Photos showing: 

 Separate waiting areas 
35 
 
 

Privacy and Dignity  Guidelines:   Single consultation rooms. 


Official document describing the 
  The project team considers how to maximize the layout of space to 
privacy of patients during 
support client privacy in facility design. The project team seeks 
consultation. (e.g. One patient at a 
input from clients and families regarding privacy considerations.  
time.) 

A
  DSIO.13  Spaces are designed to control noise levels in the facility, and to  Provide: 
maximize client and staff safety and comfort.  
Acoustic Design   Brochure of Material used. 
Guidelines: 
  Official letter (Refer to Templates 
Considering noise in the design of space and selection of materials  provided at the end of this document) 
and equipment is fundamental to an effective facility. Excessive 
noise is a source of distraction that can lead to errors in the care 
environment.  It is also a source of stress for clients, may interfere 
with sleep patterns, and can cause distress among staff and service 
providers while performing work. A quiet environment is associated 
with reduced stress, improved healing, and improved client 
experience and is particularly important for neonates. 

A
  DSIO.14  Lighting is designed to maximize client and staff safety and comfort.   Provide following details 

Lighting design  Guidelines:   Use of natural lighting like window 


 Individual control over lights 
Optimizing lighting has been shown to have several positive effects 
on clients, staff and service providers, including easing pain,   Type of bulbs and lighting to be 
reducing length of stay, reducing depression, and improving patient  used. 
safety to reduce errors due to lack of visibility. The team uses a mix 
of natural and artificial light that promotes healing, allows 
perception of day and night, and creates a safe, home‐like 
environment.  

A DSIO.15  Appropriate storage space is designed to support safe handling of  Provide following layout. Photos can 


  waste and other hazards.   be provided: 

 Waste Management room layout. 
36 
 
 

waste management  Guidelines:    All details concerning provision of 


logistics  Space is designed to accommodate adequate storage of disposal 
ventilation, drainage etc. should be 
provided in layout. 
containers for sharps that are placed centrally and in client service 
areas. The containers are above floor level and are made of 
puncture‐proof material. Storage space is sufficient to house 
personal protective equipment for staff and service providers in an 
efficient and accessible manner. Designated storage space for 
medical waste is allocated that meets applicable regulations.  

A
  DSIO.16  The building system design enables effective monitoring of critical  Provide following details: 
operations that provides alerts upon failure.  
Building   Plans to overcome periods of 
Management  Guidelines:  electricity failure, water scarcity 
System (BMS)  etc. 
Critical operations are related to essential utilities and systems 
such as electricity; potable water; fuel; medical gases, and vacuum  Plans to deal with monitoring of 
systems; elevators/escalators; heating, ventilation, and cooling  Medical Refrigerator alarms during off 
systems; plumbing; security measures; steam for sterilization;  hours etc. (If applicable) 
communication equipment such as telephones, facsimile machines, 
mobile phones, pagers, and intercoms; and information systems.  
The level of automation of building systems will vary between 
organizations. 

Alerts indicate failure or results outside the normal range and 
indicate to staff and service providers that there is an issue that 
needs to be resolved. 

A
  DSIO.17  The organization incorporates all applicable legislation, regulations,  Provide approvals from Ministries in 
and building codes into design.   Qatar: 
Approvals  
Guidelines:   MMUP approval 
 Transport Ministry Approval 
The project team is aware of and determines how they will meet all 
applicable requirements of the jurisdiction in their design plan.   MOI approval 
 MOEC approval 

37 
 
 

Kahramaa approval. 

CSIH: Construction 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

A
  CSIO.1  Contract documents are reviewed and approved with the  Provide following details: 
construction team.  
Contract Documents   Official letter from the Healthcare 
Guidelines:  facility indicating that the construction 
agreement has been met. 
The contract documents, also called construction documents, are 
Describe in the letter how the 
the legally binding arrangements between the organization and the 
construction is going to be done and in 
contractor for the specifics of the project, including timeline and 
each phases. 
costs. 

The project team and participating members of the organization are 
responsible for ensuring the accuracy and completeness of the 
contracts, and identifying and resolving discrepancies with the 
contractors prior to final approval.  

CMIO: Commissioning 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

A
  CMIO.1  The commissioning plans for the facility are reviewed and  For small Facilities 
approved.   
Commissioning Plan   Develop a checklist by the owner 
Guidelines:  on what he needs to complete to 
 
Individuals or committees oversee the building and operational  make the facility ready in 
commissioning, and develop respective commissioning plans with  relationship to construction. 
input from the organization. The commissioning plans are  Specify timelines also. Examples of 
developed in accordance with all planning and construction  items that can be included in the 
agreements, are based on the operational principles and objectives  checklist are Government 
38 
 
 

set out by the organization, and address the considerations for  approvals, Electricity works, 
occupancy of the new facility or area.   mechanical works, HVAC works etc. 
Refer to Templates provided at the 
end of this document. 

A CMIO.2  All applicable regulations and codes are met as part of building  Terms of Reference of Commissioning 


  commissioning.  Committee. (refer to appendix) 
Commissioning Plan 
Guidelines:  For solo clinics the owner can be 
  the sole member. 
This process may be a shared responsibility between the 
organization and  the building commissioning committee or with a    Provide Information about CCTV 
government ministry, where applicable.  approval, Civil Defense Approval 
etc. 

A CMIO.3  All aspects of the design and contract documents are met as part of  Provide documents 


  building and operational commissioning. 
Commissioning Plan   Commissioning Plan 
Guidelines:   Commissioning Checklist 
 
Commissioning is a process of verifying, and documenting that all   Commissioning Committee Terms 
aspects of a capital project meet design specifications, and plans.  Of Reference (Refer to Templates 
The individual responsible for overseeing commissioning ensures all  provided at the end of this 
design elements were built according to schematic and design plans  document) 
and meet the terms agreed upon in the contract documents, 
including power systems, plumbing, HVAC systems, standardization, 
lighting, noise specifications, outdoor spaces and landscaping, 
waste management, furnishings and finishes, and others. 

A
  CMIO.4  The organization oversees the operational commissioning process.  Provide Commissioning Plan 

Commissioning Plan  Guidelines: 

  Operational commissioning is led by the committee responsible in 
partnership with the organization and project team and keeps the 
interests of staff, service providers, clients and community as the 
focus. Management of operational commissioning includes 
39 
 
 

preparing and managing the transition for staff and service 
providers to the new location or use of the new facility. Other tasks 
include identifying occupational health and safety hazards; 
assessing and mitigating risks; establishing orientation and training 
programs for staff and service providers; and developing new 
operational policies and procedures for the facility. 

A
  CMIO.5  Issues that need to be resolved as part of commissioning are  Provide Commissioning Plan 
identified.  
Commissioning Plan  Should include issues that were 
Guidelines:  identified with relation to changing 
  rented facility into health care facility. 
A list is created of issues from both the building and operational 
commissioning processes, and evaluates whether the issues have 
been appropriately resolved in alignment with the requirements of 
relevant authorities, where applicable. 

A
  CMIO.6  An orientation to the new space or facility is provided for clients,  Commissioning Plan 
families, and staff and service providers as the project is being   Operational Commissioning 
Commissioning Plan  completed.   section should contain an 
  orientation plan for opening the 
Guidelines: 
facility.  
An orientation allows for a smooth transition to caring for clients in   Include relevant timelines. 
the new space or facility. The orientation includes an overview of 
the new layout, design, and features. The orientation is part of the 
process to ensure operational readiness in commissioning and is 
linked to the organization’s broader change management plan. 

Initial Assessments Specific Requirements: 
EEIO: Entrances, Exits, and Navigation: 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

40 
 
 

  EEIO.1  The organization has barrier‐free access for individuals with  Provide floor plans or pictures or 


disabilities.   relevant documentation related to 
Universal Access  provision of ramps and other 
requirements for disabled access. 

  EEIO.2  Doors and elevators are equipped with door knobs, hold‐open  Provide disabled access plan. Photos 


devices and elevator call buttons appropriate and accessible for  of ramps, placement of door knobs 
Universal Access  individuals seated in wheelchairs.  etc. 

Guidelines: 

The facility has developed a disabled access plan. 

PLIH: Parking and Land Requirements: 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

  PLIO.1  The health care facility is in compliance with parking and land  MMUP approval. 


minimum gross area requirements. 
MMUP approval. 

  PLIO.2  The health care facility is not directly or indirectly attached to retail  Whole building layout with official 


or residential buildings.  letter from Healthcare Facility stating 
Building Permit  that it is not attached to any retail or 
residential building. 

  PLIO.3  The health care facility is located on the ground or first floor, or if  Provide evidence of lift. 


located on upper floors, there is a functioning lift. 
Lift if Applicable  

ADIO: Architectural Details: 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

41 
 
 

  ADIO.1  All corridors are wide enough to accommodate wheel chair access.  Architectural Layouts with dimensions. 

Corridors width  

  ADIO.2  Ceilings are:  Section Layouts with Dimensions or 


include photos with dimensions. 
Ceiling Height  •  at least 2.40 metres high in corridors, storage rooms, and 
washrooms 

•  at least 2.70 metres high in all other spaces 

  ADIO.3  All door openings are wide enough to accommodate wheel chair  Architectural Layouts showing door 


access.  openings with dimension. 
Door size 

  ADIO.4  Doors do not swing into corridors in a manner that might obstruct  Architectural Layouts showing door 


traffic flow or reduce the required corridor width.  openings with dimension. 
Door Swing 
Guidelines: 

The clear width needed to accommodate access by patients and 
patient equipment has been taken into consideration in calculating 
the door opening dimensions. 

  ADIO.5  Flooring is easy to maintain, readily cleanable and appropriately  Provide details of type of flooring that 


wear‐resistant for the location.  is used. Can also attach a copy of the 
Flooring   catalogue of flooring with description. 
Guidelines: 

Flooring surfaces shall allow for ease of ambulation and self‐
propulsion. Soft flooring (carpet, cushioned flooring) can be used to 
reduce the risk of falls and impact of associated injuries. 

EVIO: Environment: 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

42 
 
 

EVIO.1  Main electrical switchboards are located in an area separate from  Show diagrams or photos of main 


  plumbing and mechanical equipment.  functional switchboard with details to 
Electrical rooms   prove that plumbing and mechanical 
Guidelines: 
  equipment are separated from 
Main switchboards are located in a dry, ventilated space, free from  electrical switch boards. 
corrosive or explosive fumes, gases, or any flammable material.   

  EVIO.2  Building design addresses individual control over temperature  Document or photos providing 


through zoning of heat/cold systems.    evidence that Heating and cooling 
Comfort  systems can be individually controlled. 
Guidelines: 

Every effort should be made to allow individual control over as 
many elements of the environment as possible and reasonable, 
including but not limited to temperature, lighting, sound, and 
privacy. 

  EVIO.3  All plumbing systems are designed and installed in accordance with  Kahramaa Approval 


the International Plumbing Code. 
Plumbing  
 Approval from local regulation authority in Qatar. 
Guidelines: 
An example would be Kahrama approval 
  EVIO.4  Plumbing systems are designed to supply water at sufficient  Kahramaa Approval. 
pressure to operate all fixtures and equipment during periods of 
Plumbing  Provision of pressure pumps where 
maximum demand. 
required. E.g. Equipment needing high 
Guidelines:  water pressure. 

Supply capacity for hot‐ and cold‐water piping is determined on the  This also depends on the number of 
basis of fixture units, using recognized engineering standards.  floors in the healthcare facility and 
also the number of services being 
provided. 

43 
 
 

  EVIO.5  The building adheres to the basic heating, ventilation and air‐ Photos of Ventilations and HVAC units. 


conditioning (HVAC) system requirement. 
Ventilation  
Guidelines: 

Protection of HVAC systems against chemical, biological, and 
radiological attack is considered. 

EVIO.6  Areas used for client care have provisions for ventilation.  Evidence of provision of Mechanical 


  ventilation and Natural Ventilation for 
Ventilation   Guidelines: 
client care rooms. Provide room 
Natural ventilation for non‐sensitive areas and patient rooms (via  layouts and photos. 
operable windows) is permitted, however mechanical ventilation is 
also provided for all rooms and areas in the facility. 

HWIO: Housekeeping and Waste Management: 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
 

HWIO.1  The waste disposal room is air‐conditioned, heat/fire resistant and  Provide following document 


 

equipped with an exhaust fan and floor drain. 
Waste Disposal    Sketch of Waste Management 
room. (can include photos) 
 Official document describing the 
furnishing and infrastructure of 
the waste management room 
  HWIO.2  The facility has at least one environmental services room  Diagram/layout/photos of 
(Housekeeping Closet).  housekeeping closet  
House Keeping  

  HWIO.3  Environmental services room includes service sink or floor basin.  Housekeeping Closet Layout or photos 

44 
 
 

House keeping  

WSIO: Workplace Health and Safety: 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

WSIH.1  Portable eyewash bottles are available.  Photos of Eyewash bottles or purchase 


 

Invoice. 
Eyewash 

RPIO: Reprocessing Area 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

RPIO.1  Devices are reprocessed in a designated area that is physically  Site Observation 


  separate from direct care areas and from where clean, disinfected, 
Reprocessing area  or sterile items are handled or stored. 

RPIO.2  The sterilization section of the reprocessing area includes the  Site Observation 


  sterilizer and related supplies, with adequate space for loading, 
Reprocessing area  unloading and cool down. 
 

RPIO.3  The Reprocessing Area is divided into 2 separate areas – Clean and  Reprocessing Area Layout 


  Dirty areas 
Reprocessing area 
Guidelines: 

The placement of the clean and dirty area should allow the staff for 
efficient functioning and should now allow mixing with clean and 
dirty items during the sterilization process. 

RPIO.4  The Dirt area of the Reprocessing Room will contain the following  Reprocessing Area Layout 


 
 1 Handwashing Sink 
45 
 
 

Reprocessing area   1 Sink for washing dirty equipment 
 Exhaust fan 
 
CCIO: Client Care Areas 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

  CCIO.1  Each single client examination/treatment room has a minimum  Architectural Layout with dimensions 


clear floor area of 11.15 square metres. 
Space Standards 

  CCIO.2  Each multiple‐bed examination/treatment room has separate client  Architectural Layout with dimensions 


cubicles with a minimum clear floor area of 7.43 square metres. 
Space Standards 

PCIO: Primary Care 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

  PCIO.1  Where a facility has three or fewer examination and/or treatment  Architectural Layout of the area. 


rooms, the client toilet may also serve the waiting areas. 
Toilet Provisions 

DIIO: Diagnostic Imaging 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

DIIO.1  All enclosures including doors, walls and windows used for  Plan/ RP Report including Specified 


  procedures involving radiation are provided in accordance with  Radiation Protection Details. 
Radiation Protection  relevant codes, standards and verified by Qualified Radiation 
  Protection (RP) Specialist. 

46 
 
 

  DIIO.2  All electrical outlets are grounded, insulated and away from water.  Specified Radiation Protection Details 


Adequate RP (Radiation Protection) provision around outlets is 
Electrical   
made to prevent radiation leakage. 

LBIO: Laboratory Service 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

LBIO.1  There is a hand‐washing station located within 7.62 meters of each  Site Observation 


  work area. (FGI‐2.2‐4.1.2.3) 
LAB 

  LBIO.2  If required by the functional program, a laboratory space, including  GA Drawings 


counters, sinks, cabinets, label machines, computers, and hand‐
LAB  washing sinks, shall be provided to accommodate processing of 
blood draws and urine samples. (FGI 5.11.2.3) 
  LBIO.3  Storage facilities for reagents, standards, supplies, and stained  QCDD Approval 
specimen microscope slides, etc. These shall include refrigeration. 
LAB  Such facilities shall conform to applicable QCDD standards. (FGI 
5.11.2.4) 
LBIO.4  The blood collection area shall have a work counter, space for  GA Drawings 
  patient seating, and hand washing stations. (FGI A5.11.2.4 (3)) 
LAB   

  LBIO.7  The urine and feces collection facility shall be equipped with a  GA Drawings 


water closet and hand‐ Washing station. (FGI A5.11.2.4 (3)) 
LAB 
EDIO: Endoscopy Service 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

  EDIO.1  Each procedure room has a minimum clear floor area of 15 square  Architectural Layout of the area. 


metres. 

47 
 
 

Floor Area 

  EDIO.2  Fluid waste locations are convenient to the procedure rooms and  Room Layout 


recovery positions. 
Fluid Waste 
Location 

SSIO: Surgical Service 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

A SSIO.1  Operating rooms have at least 20 complete air exchanges per hour.  ACPH verification Report 


 
ACPH 

  SSIH.2  The surgical facility is divided into three designated areas— Floor plans and flow plans  


  unrestricted, semi‐restricted, and restricted.  
Surgical suite layout 

    SSIO.3  The unrestricted area includes a central control point established to  Floor Plans 


monitor the entrance of clients, personnel, and materials into the 
Control Access  restricted areas. Administration office specific to the Operating 
Rooms should also be located in the un‐restricted area. 

    SSIO.4  The semi‐restricted area includes:  Floor Plans 

Semi Restricted Area   Storage areas for clean and sterile supplies 
 Work areas for storage and processing of instruments  
 
 Corridors leading to the restricted areas of the surgical 
suite  
 Scrub sink areas  
    SSIO.5  The restricted area includes the operating and other procedure  Floor Plans 
rooms and the clean core. 

48 
 
 

Restricted Area 

  SSIO.6  The recovery room is separate from the procedure room.  Floor Plans 


 
Recovery Rooms 

  SSIO.7  Ceilings in restricted areas such as operating rooms shall be  Ceiling Layout.  


  monolithic, scrubbable, and capable of withstanding chemicals. 
Ceiling  Cracks or perforations in these ceilings are not allowed. All access 
  openings in ceilings in restricted areas shall be gasketed. 

    SSIO.8  Number of Medical Gas outlets shall be as per Health Technical  Medical Gas drawings. 


memorandum (HTM) 
Medical Gas system   

  SSIO.9  Individual Medical Gas Area Valve Service Units(AVSUs) are  Medical Gas drawings. 


  provided for each Operation Theatre.  
Medical Gas system   

  SSIO.10  Individual Area Alarm panels are provided for each Operation  Medical Gas drawings. 


  Theatre inside and external to the Operating Room.  
Medical Gas system   

  SSIO.11  HEPA filters shall be provided for Operation Theatres.  HVAC layout 


 
HEPA filter   

  SSIO.12  Operating rooms shall have at least 20 total air exchanges per hour  ACPH verification Report 


  including at least 4 Fresh air change per hour as per ASHRAE. 
ACPH 

    SSIO.13  Controlled Temperature and Humidity inside the Operating Rooms  Design parameters/ Design narrative. 


in accordance with ASHRAE and as per the type of surgery 
Temp and RH  performed.  

  SSIO.14  Room Differential pressure zoning is done in accordance with  Room Differential pressure zoning 


  ASHRAE.   diagram. 

49 
 
 

Room Differential 
pressure 

  SSIO.15  The operating room has a back‐up electrical power source (e.g., a  Electrical power details 


  generator or battery‐powered inverter) with sufficient capacity to 
Electrical power  operate adequate monitoring, anesthesia, surgical equipment, 
cautery, and lighting for a minimum of two hours. 

  SSIO.16  In case of a power failure, the operating room's back‐up electrical  Back‐up electrical power details  


  power source is able to begin generating ample power to operate 
Back‐up electrical   
all the essential electrical equipment being used in the operating 
power  room within 10 seconds. 
 

    SSIO.17  Operating Rooms and Recovery areas shall have Nurse Call System.  Nurse calls drawings. 

    SSIO.18  A smoke evacuation system is available wherever electro‐cautery  Floor Plans 


will be performed or where lasers may be operated. 
 
Guidelines:  

Smoke plumes may contain toxic gases, vapors, and viruses. For 
more information, refer to the International Federation of 
Perioperative Nurses Guidelines for Smoke Plume. 

SSIO.20  A clinical scrub room up basin shall be provided outside the  Floor Plans 


  entrance to the Operating room. 

  SSIO.21  Operating room for endoscopy shall be fitted as a minor operating  Floor Plans 


room. 

Guidelines: 

50 
 
 

Suitable for general anaesthetic with the appropriate medical gases, 
power, lighting, air conditioning and ventilation. Staff assistance call 
shall be provided. 

PCIO: Primary Care 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

  PCIO.1  Where a facility has three or fewer examination and/or treatment  Floor Plans 


rooms, the client toilet may also serve the waiting areas. 
Toilets 

UCIO: Urgent Care 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

  UCIO.1  The facility includes at least 2 examination rooms.  Floor Plans 

Urgent Care 

  UCIO.2  The facility includes at least 1 procedure room.  Floor Plans 

Urgent Care 

ARIO: Assisted Reproduction 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

ARIO.1  There are at least two examination rooms, one with ultrasound  Floor Plans 


  capability and one with gynecological examination capability. 
Floor Plan 

51 
 
 

ARIO.2  There is at least one treatment room.  Floor Plans 


 
Floor Plan 

ARIO.3  There are separate pre‐operative, operative and recovery rooms.  Floor Plans 


 
Floor Plan 

ARIO.4  There is a room for staff to change, equipped with a hands‐free  Floor Plans 


  hand washing station and clean and dirty linen areas. 
Floor Plan 

  ARIO.5  The assisted reproduction laboratory is located near the operating  Floor Plans 


room. 
Floor Plan 

DUIO: Dialysis Unit 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
  DUIO. 1  The Dialysis Unit will consist of or have access to the following  Floor Plans 
  functional areas for all service delivery methods: 
Dialysis Unit 
 Main Entry/Reception Area 
 Waiting Area 
 Treatment Areas 
 Staff Areas 
 Support Areas 
 Storage Areas 
o Clinical 
o Non Clinical 
o Bulk Items Storage e.g. Fluids, Equipment and 
Dialysis Machine 
o Service Maintenance 

52 
 
 

    DUIO.2  Functional Relationship: Planning to address the following key  Functional Plan 


issues: 
Functional 
 Ease of access to the unit where the majority of people will 
Relationship 
arrive by car on a daily basis 
 Separation of walking and stretcher/ambulance patient 
arrivals 
 Safe access to the Unit Store rooms for the delivery of bulk 
items e.g. fluids of a palette requiring mechanical lifting, 
moving and storage 
 Safe access for the delivery of food, clean linen, pharmacy, 
consumables, disposable items and the related removal of 
bulk waste and soiled linen etc. 
  DUIO.3  The internal planning of the Dialysis Unit should be planned by  Functional plan 
  considering the unit functional areas/zones. 
Functional Plan 
 

Guidelines: 

Some of the critical relationships to be considered include: 

 Staff workstation requires an unobtrusive view of all patient 
treatments areas; the inclusion of decentralized staff work 
areas may be considered in larger units that have multiple 
rooms or treatment spaces 
 Reception requires a clear view of entry and exit/egress 
points of the unit. 
 Ease access from the waiting area to the Patient Treatment 
area for the patients and family. 
 Functional relationship of training and isolation rooms to 
the entry of the unit with access to outdoor space 
  DUIO.4  The unit shall be designed to provide:  Design Document 
 

53 
 
 

Dialysis Design   Ease of public access for patients who may arrive either 
Document  walking, using mobility equipment, families with children, 
on an ambulance stretcher or patient trolley. 
 Ease of access to public parking for patients who are often 
debilitated and who may need to visit the unit on a regular 
basis. 
 Ease of delivery of large amounts of fluids (dialysate) or 
palettes to the Unit on a regular basis. 
    DUIO.5  The Design of the Unit is such as to allow a direct line of vision  Design Document 
between the patients and the staff. 
Patient Staff 
 
Interaction 
Guidelines: 

Patients should be situated so that healthcare providers have direct 
or indirect visualization. This approach permits the monitoring of 
patient status under both routine and emergency circumstances. 

    DUIO.6  The use of Natural light should be maximized throughout the unit.  Lighting Diagram 

LUX levels   

Guidelines: 

Natural light contributes to a sense of wellbeing of patients, staff, 
visitors and other users. The use of natural light should be 
maximized throughout the unit. This is of particular importance for 
patients who spend long periods of time sitting in dialysis chairs. 
Every effort should be made to provide a view to all treatment 
areas either by locating treatment bays adjacent to a window or 
enabling unobstructed sight lines through areas to an outdoor view. 

  DUIO.7  The Unit should be designed to   Design Document 


 
 Ensure confidentiality of personal discussions and medical 
records 
54 
 
 

Confidentiality and   Provide an adequate number of rooms for discreet 
Privacy  discussions and treatments to occur whenever required. 
 Enable sufficient space within each treatment space to 
permit curtains to be easily drawn whenever required. 
 Appropriately locate windows and doors to enhance visual 
and acoustic privacy. 
 

Guidelines: 

Confidentiality for persons receiving treatment is a highly important 
consideration to be addressed. 

    DUIO.8  The unit should be designed taking acoustic privacy considerations  Acoustic Considerations – Design 


which include:  Document 
Noise Levels and 
 Isolation of noisy areas such as waiting rooms from clinical 
Privacy 
areas e.g. clean and dirty utilities. 
 Provision of family/case conference/interview rooms 
 Staff discussion regards confidential maters (including 
meeting rooms) 
 Noise sources may arise both within and from outside the 
dialysis unit and may include: 
o Sanitary Facilities 
o Equipment 
o Other patients/clients 
o Staff activities 
o Traffic through the unit e.g. visitors, food, linen or 
other trolleys 
 

Guidelines: 

Solutions to be considered include 

 Selection of sound absorbing materials and finishes 
 Use of sound isolating construction 
55 
 
 

 Planning to separate quiet areas from noisy areas 
 Review of operational management and patient/client 
flows. This may include separate areas for patients with 
special needs. 
 Location of the unit. 
    DUIO.9  Interior design features to be included in the Unit with the following  Design Document 
considerations: 
Interior Design 
 Use of design features such as colors and artworks to 
distract the sight from clinical areas 
 Inclusion of soft furnishings that act as a design feature 
such as screening, lounges, in waiting areas and window 
treatments 
 Elimination of corridors through good design wherever 
possible 
 Inclusion of corridors at the minimum required widths to 
meet the service needs e.g. wide corridors are a feature 
that potentiates institutional environments 
 Provision of a beverage bay for people to use while waiting 
 Background music though a piped system or a centralized 
unit 
 Television systems with head set access to reduce ambient 
noise in the unit. 
 

Guidelines: 

The décor of the Unit should be of a standard that meets the 
expectations of people using the services and make every effort to 
reduce an institutional atmosphere.  Cleaning, infection control, fire 
safety, patient care requirements and the patients’ perception of a 
professional inviting environment should always be considered 

    DUIO.10  There should be a weatherproof vehicle drop‐off zone with easy  Floor Plans 


access for less‐mobile patients and wheelchair bound patients. 

56 
 
 

Patient Access    

Guidelines: 

Consideration should be given to the separation of ambulant and 
non‐ambulant patient arrivals to enhance privacy of ambulance and 
or stretcher patients frequenting the service 

    DUIO.11  Floor and ceiling finishes shall be selected to suit the function of the  Materials Catalogue and Datasheet 


space and promote a pleasant environment for patients, visitors 
Finishes  and staff.   

The following factors shall be considered:  

 aesthetic appearance  
 acoustic properties   
 durability  
 ease of cleaning 
 infection control   
 Movement of equipment.  
    DUIO.12  Equipment, furniture, fittings and the facility itself should be  Materials Catalogue and Datasheet 
designed and constructed to ensure that users are not exposed to 
Finishes  avoidable risks or injury. A high standard of safety and security can 
be achieved by careful configuration of spaces and zones to include:   

 control access / egress to and from the Unit  
 optimize visual observation for staff  
 Similar functions shall be co‐located for easy staff 
management.  
  

Access to public areas shall be considered with care so that the 
safety and security of staff areas within the Unit are not 
compromised. 

57 
 
 

  DUIO.12  Nurse Call and Emergency Call facilities shall be provided in all  Nurse Call System 


  patient areas (e.g. Bed/chair spaces, Toilets and Bathrooms) and 
Nurse Call  clinical areas in order for patients and staff to request for urgent 
assistance. The individual call buttons shall alert to distributed 
identified ceiling mounted annunciators and also to a central 
module situated at or adjacent to the Staff Station (s) or to a paging 
system. The alert to staff members should be done in a discreet 
manner 

    DUIO.13  Provision of a duress alarm system is required for the safety of staff  Nurse Call System 


members who may at times face threats imposed by clients / 
Nurse Call  visitors. Call buttons will be required at all Reception/ Staff Station 
areas and Consultation/ Treatment areas where a staff may have to 
spend time with a client in isolation or alone. The combination of 
fixed and mobile duress units should be considered as part of the 
safety review during planning for the unit 

  DUIO.14  Planning considerations for the design and installation of the water  Water Treatment Plan 


  pre‐treatment shall be done and should include:  
Water Treatment 
 water feed quality  
 pressure of the feed water  
 maximum water flow – consideration of the growth of 
service activity  
 average water flow per day – consideration of the growth 
of the service  
 spatial requirement to safely install and operate the water 
pre‐treatment plant  
 drainage requirements  
 weight of the water pre‐treatment plant and the ability of 
the floor to safely support that weight  
 water quality monitoring systems  
 power supply requirements  

58 
 
 

 facilities and access to safely service and maintain the water 
pre‐treatment plant 
 water distribution loop  
 

  DUIO.15  Components of water treatment services should include:   Water Treatment Plan 


   Feed water temperature control  
Water Treatment  o High feed water temperatures may require a heat 
exchanger to cool the feed water; if the feed water 
is cold it can be heated by mixing hot and cold 
water with a thermostatic mixing valve  
 Back flow preventer  
o All water pre‐treatment systems require a form of 
back flow prevention device; this device prevents 
the water in the pre‐treatment system from flowing 
back into the source water supply system; a 
reduced pressure zone device (RPZD) or a break 
tank with an  air gap may be used  
 Multimedia depth filter  
o Particulates of 10 microns or greater are removed 
by a multimedia filter (or depth bed filter); these 
particulates can clog the carbon and softener tanks, 
destroy the Reverse Osmosis (RO) pump, and foul 
the RO membrane.  
 

  DUIO.16  Booster pumps are required to ensure a certain speed of water (at  Water Treatment Plan 


  least 10 meters/second) and a certain pressure of water (varies 
Water Treatment  dependent on the concentration of the salt solution on the reject 
side of the membrane) to enable these processes and to limit the 
ability of tubing contamination by bacteria and moulds. These 
contamination processes are also reduced by the application of 
heat (85 – 90 degrees Celsius), eliminating any right angle bends, 

59 
 
 

ensuring the internal surfaces of tubing have a high level of 
smoothness and by keeping tubing runs as short as possible.  

 
  DUIO.17  The Plant Room for water treatment should be ideally located as  Water Treatment Plan 
  part of the Renal Dialysis Unit to keep tubing runs short and to 
Water Treatment  make it easy for staff to monitor and service the water treatment 
systems 

  DUIO.18  Services that facilitate the drainage of fluids from the hemodialysis  Drainage Systems Design 


  machines must be ventilated to prevent condensation and the 
subsequent growth of mould. This should be considered when 
designing covers or screens for the drainage systems. 

  DUIO.19  Hand washing facilities for staff within the Unit should be readily  IPAC Drawings 


  available. Where a hand wash basin is provided, there shall also be 
Handwashing  liquid soap, disposable paper towels and waste bin provided and 
Facilities  PPE equipment.  

    DUIO.20  Infectious patients and immune‐suppressed patients should be  Patient Schedule Document 


scheduled to share the same treatment space at the different times 
IPAC  of the same day. The design of all aspects for the Unit should take 
into consideration the need to ensure a high level of infection 
control in all aspects of clinical and nonclinical practice. 

  DUIO.21  The specification of each room in the dialysis unit should be as the  Architectural Layout 


  specifications provided in Appendix 7.4. 
Floor Plan 

RUIO: Rehabilitation Unit 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

60 
 
 

  RUIO. 1  The Rehabilitation – Allied Health Unit will include the following  Functional Plan (Appendix 7.5) 


  Functional Areas:  
Functional Areas 
 Entry, Reception and Waiting areas  
 Patient accommodation areas including Lounge and Dining 
areas  
 Patient Therapy areas which may be shared  
 Support areas including Utilities, Cleaner’s Room, Disposal, 
Pantry and Store Rooms  
 Staff areas including Offices, Meeting Rooms, Staff Change 
and Toilets.   
    RUIO.2  Where an Occupational Therapy service is to be provided the  Floor plan 
following functions or facilities shall be allowed for:  
Floor Plan 
 Therapy areas  
 Office/Administrative areas  
 Hand‐washing facilities  
 Availability of Accessible Toilets.   
  RUIO.3  Where a Physiotherapy service is to be provided the following  Floor Plan 
  facilities shall be allowed for:  
Floor Plan 
 Individual treatment area or areas that provide for patient 
privacy  
 Staff hand‐washing facilities close to each treatment space; 
this may serve several treatment spaces  
 An exercise area with facilities appropriate for the level of 
intended service  
 Clean linen storage; in the form of built‐in cupboards, 
cabinets or on mobile storage trolleys  
 Storage for equipment and supplies  
 Storage for soiled linen and waste  
 Patient dressing and changing with secure storage of 
clothing and valuables, showering and  
 toilet facilities  

61 
 
 

 Ice‐making facilities to be available in or near the 
department  
 Wall oxygen in patient waiting areas depending on service 
mode, and access to appropriate outdoor therapy areas.   
 

  RUIO.4  The entry shall be covered to provide dry access to the building.  Architectural layout 


  Design considerations include:  
Floor Plans 
 Ensuring the covered area is large enough to allow vehicles 
such as taxis, buses, cars, and emergency vehicles to 
maneuver beneath it, and is structured to facilitate free 
concurrent traffic flow for multiple vehicles  
 The use of clear roofing material to maximize natural light 
inside the building  
 The external Entrance Area, best sited at ground floor level, 
is the first point of contact for members of the community 
and should display clear directions informing people where 
to proceed 
 

Guidelines: 

Design considerations include:  

 Vehicle access is required at all times  
 Entry facilities should be suitable for people with 
disabilities, such as limited mobility and poor vision  
 The entry can incorporate an airlock space and may have 
sensor or automatically opening doors to facilitate access.   
    RUIO.5  A Patient Lounge Area is required for therapeutic and social  Floor Plan 
purposes.  
Patient Lounge Area 
 

Guidelines: 

62 
 
 

These include reading, writing and watching television or videos. 
The Lounge, Kitchenette and Dining Areas may be combined in a 
large Multi‐purpose Day Room or in separate but adjacent areas.   

    RUIO.6  The service area should be provided with a separate entry so that  Wayfinding and Access Diagrams 


deliveries to the facility do not have to pass through the main 
Wayfinding  entrance of the building. It may also provide ambulance service 
access and egress in emergency circumstances.   

 Guidelines: 

Design considerations include:  

 An area large enough to allow vehicles including 
ambulances to turn and maneuver  
 A large space with blank wall space for temporary storage 
of items such as linen or food trolleys, furniture or 
equipment for repair  
 Access to soiled linen should only be available through the 
service entry or in large institutions separate zones may be 
available for the various utilities and deliveries  
 Adequate infection control  
 A loading bay that gives access for delivery staff and staff 
loading equipment and mobility aids into vehicles, located 
away from the client entry point 
    RUIO.7  An area should be provided near the entrance for parking  Floor Plan 
wheelchairs and electric scooters.  
Wheelchair Bay 
Guidelines: 

The wheelchair parking area requires power outlets for recharging 
of electric wheelchairs and scooters when they are not in use. 
Cupboards may be provided over wheelchairs for additional 
storage.  

63 
 
 

    RUIO.8  The Gymnasium should include additional space for holding lifting  Floor Plan 


devices 
Patient Handling 
Guidelines: 

Patient handling measures may include ceiling hoist systems for 
transfers from wheelchair to plinth, or mobile lifters. Mobile patient 
lifters will require bays with power for recharging.  

    RUIO.9  The unit should be designed taking acoustic privacy considerations.  Noise levels 

Privacy and  Guidelines: 

Confidentiality  The majority of the therapy areas of the Unit are open space. 
Further, the activities undertaken therein require hard, impervious 
flooring (timber or sheet vinyl) and generate noise. Other areas 
within the Unit require acoustic privacy in order to be effective or 
prevent embarrassment such as Respiratory Treatment Rooms and 
rooms used for women’s health disorders. Account should be taken 
of the potential sources of noise within as well as from outside the 
Unit. Solutions to the various acoustic characteristics and 
requirements include:  

 Use of curtains and other soft fabrics  
 Use of solid core doors  
 Co‐locate potentially noisy areas  
 Strategic positioning of storage areas to create a sound 
buffer  
 Carpet in patient areas is not recommended.   
    RUIO.10  Climate control features should be considered in the design of the  Design Document 
Unit. 
Climate Control 
Guidelines: 

Good temperature control and ventilation in treatment areas as 
work can be arduous for both patients and staff. It is important to 

64 
 
 

remember that certain patients such as those with spinal cord 
injuries are unable to regulate their body temperature. It is 
therefore imperative that the gymnasium is air conditioned. 
Regardless of orientation, there must be means of sun control. 

    RUIO.11  Interior design features shall be considered in the design of the  Design Document 


unit. 
Interior Design 
Guidelines: 

The rehabilitation process is often a long one with patients 
commencing attendance at the Unit as inpatients and continuing as 
outpatients. Consequently, the Unit should seek to provide a 
welcoming and supportive environment as it is essential that 
patients feel positive about returning to the Unit on a regular basis.   

    RUIO.12  Lighting Levels shall be considered in the Design of the Unit.  Lighting Drawing 

LUX levels  Guidelines: 

Natural lighting is essential in large treatment areas such as 
gymnasiums and in Staff Rooms. Consideration should be given to 
lighting levels for patients who are visually impaired.  

  RUIO.13  Safety aspects of the Patient and clients shall be considered in the  Design Document 


  Design of the Unit. 
Patient Safety 
Guidelines: 

 The patient population of this unit in particular requires special 
consideration in terms of safety as they will be at once disabled or 
incapacitated and yet are being encouraged to be mobile and self‐
sufficient. Every aspect of unit design with regard to finishes, 
surfaces and fittings must be assessed to determine the potential 
for accidents or hazards to both patients and staff. Sanitary facilities 

65 
 
 

are where most accidents or mishaps occur, to both patients and 
staff. In particular, consider:  

 Slippery or wet floors  
 Protrusions or sharp edges  
 Stability and height of equipment or fittings  
 Choice of floor covering  
 Handrails and wheelchair access are mandatory.   
    RUIO.14  Equipment, furniture, fittings and the facility itself should be  Design Document and Material 
designed and constructed to ensure that users are not exposed to  Catalogs 
Patient Safety  avoidable risks or injury.  

Guidelines: 

It is essential that floor finishes are non‐slip and do not create ‘drag’ 
for patients using walking aids and wheelchairs. Height of light 
switches need to abide by accessibility codes. Handrails on both 
sides of corridors are recommended.   

  RUIO.15  Nurse call systems shall be provided in all individual rooms and  Nurse Call System 


  cubicles including those in Gymnasiums.   
Nurse Call 
Staff Assist and Emergency Call at regular intervals. Annunciators 
(non‐scrolling) located in Reception, corridors, treatment areas and 
Staff Room.   

    RUIO.16  The recommended pool size is 7500mm x 4500mm. A rectangular  Architectural Layout 


shape is recommended, with the length of the pool generally one 
Pool Size  and a half times the width.   

    RUIO.17  To optimize the use of a pool for therapeutic purposes,  Section Layout 


consideration should be given to the average height of both the 
Pool Size  smallest users and the tallest users. The recommended minimum 
depth is 800mm at the shallow end and the maximum depth is 
1500mm at the deep end 

66 
 
 

    RUIO.18  Steps are the accepted method of entry and exit and can also  Floor Plan 


provide functional training. Steps should be placed at the shallow 
Pool Layout  end of the pool and should not intrude into the working area of the 
pool.  A hoist should be provided and placed at a depth where the 
therapist can stand and maintain body balance to float the patient 
off and on the hoist without difficulty.   

  RUIO.19  The floor of the pool should contain no steps  Floor Plan 


 
Pool Layout 

    RUIO.20  The water temperature should be maintained in the range of 30–35  Temperature Log 


degrees Celsius with an optimum temperature of 34–35 degrees for 
Water Temperature  most conditions being treated.  

Guidelines: 

The ambient temperature should be lower than the water 
temperature for comfort of pool side staff and patients. Humidity 
control needs to be provided to minimize condensation. A pool 
cover may be considered to assist in maintaining water 
temperature and to reduce heating costs.   

    RUIO.21  The lighting should allow the floor of the pool to be seen and  Lighting Levels 


should minimize reflection/glare off the surface of the water.   
LUX levels 

  RUIO.22  Non‐slip surfaces shall be used for the pool surrounds. Ample space  Material Catalogs and Datasheets 


  should be provided around the pool for staff and patient 
Patient Safety  movements as well as to provide space for patients who are waiting 
to enter the pool or relaxing after leaving the pool. The building 
structure, including all fittings, should be rustproof.   

67 
 
 

    RUIO.23  Change facilities shall be provided for patients and staff; the size  Room Layout 


will be dependent upon the size of the pool and the expected 
Privacy  number of users.   

  RUIO.24  Adequate emergency call points should be provided. Emergency call  Emergency Call System 


  points should also be accessible from the concourse area and from 
Patient Safety  within the pool.   

    RUIO.25  A Plant Room shall be provided for water treatment plant and any  Architectural Layout 


associated equipment.   
Floor Plan 

    RUIO.26  Footbaths, foot sprays or showers shall be considered in the design  Design Document 


of the pool area 

  RUIO.27  Security design for the Hydrotherapy should address:   Security Design Document 


 
Patient Safety   Personal security of patients and staff  
 Property security of patients and staff  
 Unit premises and equipment  
 Emergency access and egress.   
    RUIO.28  Storage areas for the following should be addressed in the Design:   Floor Plan 

Storage Areas   Therapy equipment  
 Consumables, and pool supplies  
 Pool aids and exercise equipment  
 Personal property of patient and staff. 
    RUIO.29  The Water Treatment Plant Room should be located in close  Floor Plan 
proximity to the Hydrotherapy Pool with easy access for staff to 
Accessibility  monitor and service the water treatment systems. Design 
Requirements for the Water Treatment Plant Room include the 
following:  

68 
 
 

 Ventilation, exhaust and/or air‐conditioning must be 
designed to accommodate the heat loads of the specified 
equipment   
 High level sound isolation is required to ensure noise 
generated from this room does not invade the pool area  
 Structural Engineer's assessment must be sought for floor 
load bearing capacity with respect to water treatment plant 
equipment  
 Service access will be required around the perimeter of all 
plant equipment 
 The room shall be provided with required drainage.   
 

Guidelines: 

The Water Treatment Plant Room is a lockable room for water 
treatment plant equipment used in the hydrotherapy pool and may 
include booster pumps and filters.  Plant equipment must be 
installed according to manufacturer's specifications. 

69 
 
 

Final Assessment
 

70 
 
 

3.3 Final Assessment: High Risk Licensing Standards: 
Specific Requirements‐ Physical Environment 
 
Entrances, Exits, and Navigation 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
EEFO.2  The route to the main entrance is signed and easily identifiable from  Site observation 
  Signage   all major circulation roads.  
Guidelines:   
External Board of the facility is visible from the major circulation road. 
EEFO.8  Egress/Exit maps are posted.  Site observation 
  Signage  
A EEFO.9  Exits are clearly marked with illuminated exits signs and directional  Site observation 
  Signage   arrows.  
Guidelines:  Evacuation Maps 
The exits and emergency exit routes are marked in a way that will not 
be modified or compromised in the case of a power outage.  QCDD Approval 
ADFO: Architectural Details 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
ADFO.1  Any operable windows in client rooms are restricted to inhibit  Site observation 
  Windows   elopement or self‐harm. 
ADFO.2  Grab bars are installed in all client washrooms.   Site observation 
  Accessibility   Guidelines: 
Grab bars, including those that are part of such fixtures as soap dishes,   
are sufficiently anchored to sustain a concentrated load of 250 pounds 
(113.40 kilograms). Grab bars installed in areas intended for use by 
bariatric patients are designed and installed to sustain a concentrated 
load of 1,000 pounds (453.59 kilograms). 
 
EWFO: Housekeeping and Waste Management 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 

71 
 
 

  HWFO.1  The clean workroom or clean supply room is separate from and has no  Site Observation  


  Separation Between  direct connection with the soiled workroom or soiled holding area.  Floor plans  
Clean and Soiled 
Areas. 


HWFO.10  Hazardous substances are properly labeled and inaccessible to clients  Site Observation 
  Labelling   at all times. 
  HWFO.16  There are policies and procedures for handling clean, soiled and  Policy & Procedure   
  Waste Management  infectious linen.  
P&P  
  HWFO.17  There is education and training for staff on safe handling of waste.   Training Records 
  Waste Management  Guidelines: 
Training   This education and training should be included as part of staff 
orientation. 
  HWFO.19  There is a process to immediately segregate hazardous medical waste  Site Observation 
  Waste Management   based on a classification system.  Policy & Procedure   
Guidelines: 
Segregation should always be the responsibility of the waste producer, 
should take place as close as possible to where the waste is generated, 
and should be maintained in storage areas and during transport. 
Waste categories include: general waste, sharps, infectious waste, 
highly infectious waste, cytotoxic waste, pharmaceuticals, and 
chemicals. 
  HWFO.25  Medical waste is stored in a designated and appropriate area,  Site Observation 
  Storage   protected from the sun and animals, possessing good lighting and, at  Policy & Procedure   
minimum, passive ventilation. 
Guidelines: 
A storage location for health‐care waste should be designated inside 
the health‐care establishment or research facility. The waste, in bags 
or containers, should be stored in a separate area, room, or building of 
a size appropriate to the quantities of waste produced and the 
frequency of collection. 
  HWFO.26  Medical waste is stored in secure, labeled containers, appropriate to  Site Observation 
  Storage   the type of medical waste.  Policy & Procedure   
   
 
72 
 
 

Emergency Preparedness 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
  EPFO.1  The building is equipped with a sufficient number of fire extinguishers,  QCDD Approval 
  Fire Suppression  as deemed necessary by the local authority, and applicable legislation:  Site Observation 
System   Guidelines: 
Fire extinguishers are installed in accordance with NFPA101: Life 
Safety Code. 
  EPFO.4  The building is equipped with a fire safety (life safety) system that  Site Observation 
  Fire Safety System  includes fire detection and suppression capabilities, smoke alarms and 
audible and visual alarms. 
  EPFO.7  Fire safety plans are developed and available concerning the  Site Observation 
  Fire Safety Plan   protection of all persons in cases where occupants cannot  Stamped  Fire Drawings 
independently evacuate. Fire safety plans provide the following:  
i)  Use of alarms;  
ii)  Transmission of alarms to fire department;  
iii)  Emergency phone call to fire department;  
iv)  Response to alarms;  
v)  Isolation of fire;  
vi)  Evacuation of immediate area;  
vii)  Evacuation of smoke compartment;  
viii)  Preparation of floors and building for evacuation;  
ix)  Extinguishment of fire 
  EPFO.11  The building is equipped with emergency response (life safety)  Site Observation 
  Emergency response  equipment, including a defibrillator and crash cart/emergency   
Equipment   medications. (Please find the list of Crash Cart Medications in the 
Appendix)  
  EPFO.12  The building is equipped with fire extinguishers that are checked and  Site Observation 
  Fire Extinguishers   tagged monthly.  Check list  
 
  EPFO.15  There is a policy and procedure to regularly inspect all components of  Site Observation 
  Fire Safety System   the fire safety system, boilers, pressure vessels, and pressure piping  Policies & Procedures  
systems and documentation of inspection is maintained. 
 
73 
 
 

 
 
Reception 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
  RCFO.4  Reception staff maintain the registration book, which is stamped by  Client Register 
  Client Register   MOPH and includes the following information for each client:  Site Observation  
Name and Surname 
Qatar ID 
Age 
Address 
Date of Admission and Discharge 
  RCFO.5  There is a Patient file maintained by medical staff where the diagnosis  Patient Record 
  Patient Record   and condition of each patient are recorded.  Site Observation  
  RCFO.8  Ministry approved price list for services is displayed at a visible place  Price list 
  Price List   within the healthcare facility.  Site Observation 
Facility and Equipment Maintenance 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

FEFO.2  There is a documented preventive maintenance program in place for  PPM/achek list  
  Planned Preventive  the health care facility’s building systems, equipment, and medical  Site Observation  
Maintenance (PPM)  devices. 
Guidelines: 
An effective preventive maintenance program helps the organization 
ensure medical devices, building systems, and equipment are safe and 
functional. It also helps identify and address potential problems with 
medical devices, medical equipment, or medical technology that may 
result in injury to staff or clients. 


FEFO.3  There is a policy and procedure for removing faulty medical devices or  Maintenance and operation 
  PPM Policies and  equipment until repaired or replaced.   manual 
Procedures   Guidelines:  Site Observation  
Documentation on the maintenance and repair of reprocessing 
equipment assists with device tracking and recall. 
74 
 
 

  FEFO.7  Biohazard areas are kept locked.  Site Observation  


  Biohazard Access  
  FEFO.13  The emergency generators are checked and load‐tested with  Load Test Documentation, Testing 
  Load Test Document   documentation.  Reports.Site Observation 
 
Client Care Areas 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
  CCFO.6  Clinical contact surfaces are protected from contamination by the use  Site Observation 
  Contact Surface   of barriers (e.g., clear plastic wrap, paper sheets). 
Service‐Specific Content 
Diagnostic Imaging 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
  DIFO.2  The room used to perform ultrasounds is not adjacent to the X‐ray  Site Observation 
  Room vicinity   room.  
  DIFO.4  There is sufficient protective structure and/or equipment for staff  Site Observation 
  PPE (preventive  operating diagnostics with potential for radiation exposure. 
protective Equipment)  
  DIFO.5  There is a secure, proper storage area for keeping imaging films and  Site Observation 
  Storage   files. 
Guidelines: 
Diagnostic images and reports are labelling in such a way that they can 
be retrieved using client identification information. 

A
DIFO.9  Diagnostic imaging staff members have appropriate training and  Training Records 
  Staff Training   competencies, and are licensed.   Site Observation 
Guidelines:  
Staff are recruited and selected based on their qualifications, and 
experience. There should be evidence in the form of QCHP practitioner 
and radiation license. 

A
DIFO.12  There are warning light(s) and posted safety signs at imaging room  Site Observation 
  Signage   entrances that restrict access when in use.  
Guidelines: 
75 
 
 

Safety warnings may include radiation warning labels and hazards such 
as the presence of magnetic fields for magnetic resonance imaging 
procedures. 
  DIFO.17  There is sufficient protective equipment for staff operating diagnostics  Site Observation 
  PPE  with potential for radiation exposure. 
Point‐of‐Care Testing 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

PTFO.3  There are standard operating procedures for the tests performed.  SOPs 
  Standard operating  Guidelines:  Site Observation 
procedures (SOPs)  There is an SOP for each test, and the SOP contains the purpose and 
limitations of the test; step‐by‐step instructions on how to properly 
complete the test and use the corresponding instruments; reference 
ranges for the results, including critical values; criteria for accepting 
and rejecting samples; quality control procedures; and literature 
references. 
Staffing 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
  SFFO.1  Health care facilities that provide assessments, treatments, or admit  QCHP License  
  License   clients for convalescing are managed by a physician licensed to 
practice in the state of Qatar.   
  SFFO.4  The staffing plan at minimum adheres to applicable legislation.  Staffing Plan Record 
  Staffing Plan   Guidelines:   Site Observation 
Each healthcare facility should comply with the applicable legislation 
as to the required staffing regulations. These regulations are available 
in the MOPH website. 
Policies and Procedures 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

76 
 
 

  PPFO.5  There are policies and procedures in place to immediately report to  Policy & Procedure  


  Reporting Policy   security authorities about any accidents, deaths, or suspicious diseases  Site Observation 
that occur in the facility. 
Guidelines: 
Policy should include steps and processes to be followed in the advent 
of a reportable incident. 
Workplace Health and Safety 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
  WSFO.3  There are no observable hazards in the building.  Site Observation 
  Hazard  
  WSFO.6  There are written measures to protect staff who might be exposed to  Policy & Procedure 
  Hazardous Exposure   hazardous biological, chemical, or physical agents.  Site Observation 
Guidelines: 
Written measures should include processes for managing exposure to 
these hazards, for example: reporting instructions, immediate first aid 
etc. 
  WSFO.7  Personal protective equipment (PPE) is provided for all staff,  Site Observation  
  PPE  applicable to their roles.  PPE 
 
 
Infection Prevention and Control 
IPAC Program 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 

IPFO.1  There are clear written policies and procedures for the infection  IPAC plan 
  IPAC  Plan  prevention and control (IPAC) program.  Site Observation 
Guidelines:  
When developing its policies and procedures, the health care facility 
considers trends in diseases and infections in the community; their 
strategic direction and objectives; the availability of resources; the 
services offered by the facility, including service setting and multiple 
sites; and scientific research, best practice, and standards of practice 
related to infection prevention and control.  
77 
 
 

Examples of infection prevention and control policies and procedures 
include a hand hygiene program and additional practices to limit 
infections including respiratory etiquette promotion; antibiotic 
resistant organism screening and management programs; policies 
about preventing and controlling infections when services are 
delivered in a home or community setting; procedures for handling 
specimens, contaminated equipment, linen, or devices; policies 
guiding certain practices, e.g., use of antibiotic prophylaxis in surgical 
clients, use of aseptic practices such as sterile barriers when placing 
central venous catheters, and invasive device insertion and 
maintenance protocols; and procedures on how to identify and report 
outbreaks to the appropriate public health authorities. 


IPFO.4  There is a hand hygiene program in place, with access to hand wash  Site Observation 
  Hand Hygiene   sinks and alcohol‐based hand‐rub at the point of care.  
Guidelines: 
‘Point of care’ means that the product must be capable of being used 
at the required moment, without leaving the zone of activity. It should 
be located as close as possible (as resources permit) to where patient 
contact is taking place.  
The World Health Organization guidelines on hand hygiene require 
that hand rubs be within three feet of where care is delivered in 
hospitals, and there is growing support for placing hand rubs at the 
bedside to provide reminders to staff. However, fire regulations or 
other considerations may limit the placement of alcohol‐based rubs.  
In community‐based organizations and other organizations without 
beds, hand rubs are placed as close to the point‐of‐care as possible, 
e.g. in the clinic room, at the entrance to the client's room, or directly 
in the client's home. Staff may also carry hand rubs with them. 
  IPFO.7  There is a process of triage, screening, and assessment for clients who  Site Observation 
  Triage for screening  present with symptoms of acute infection. 
Infection  
General Reprocessing 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
78 
 
 

  RPFO.5  If chemical disinfection or sterilization is performed, appropriate  Site Observation 


  Ventilation   ventilation controls are in place. 

A
RPFO.7  Staff members assigned to reprocess medical devices have completed  Training Records/Certificate   
  Staff Training   a recognized course in reprocessing. 
Guidelines:  
A recognized course includes minimum theoretical and practicum 
components, with a curriculum approved by a relevant authority. 

A
RPFO.9  There is a policy and procedure in place to prevent the reprocessing of  Policy & Procedure 
  Singe use policy   Single‐use medical devices.  Site Observation 
  RPFO.10  Devices are reprocessed in a designated area that is physically  Site Observation 
  Re processing area  separate from direct care areas and from where clean, disinfected, or 
Labelling   sterile items are handled or stored. 
  RPFO.13  Sterilizers are rigorously tested on installation and following any  Sterilization records 
  Sterilization Test   disruption of their regular use, with documentation maintained.  Site Observation 
 
 
 
Medication Management 
Receiving and Storing Medication 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
A
RSFO.1  There is a process to ensure that priority essential medications are  Site Observation 
  Medication Stock   kept in stock. 
Guidelines: 
The process includes informing staff involved in the medication use 
process, developing substitution protocols, educating staff about the 
substitution protocols, and procuring medications in the event of a 
disaster or emergency. 

A
RSFO.3  Medications are located in a secure, medication room, or cart to which  Site Observation 
  Secured Access   only authorized staff have access. 

A
RSFO.9  Look‐alike, sound‐alike, and different concentrations of the same  Site Observation 
  Medication Storage   medication are separated.  
Guidelines: 

79 
 
 

Separating or isolating these types of medications in the medication 
storage area prevents confusion and promotes safety.  
Prescribing and Dispensing Medication 

Administering Medications 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
A
AMFO.4  There is a written policy requiring the 5 R’s to be used when  Policy & Procedure 
  Medication  administering medications:   Site Observation 
Administration   •  Right patient 
•  Right medication 
•  Right dose 
•  Right time 
•  Right route 

80 
 
 

3.4 Final Assessment: Licensing Standards 
 
Specific Requirements‐ Physical Environment 
Compliance and Accountability  

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
    CAFO.1  The health care facility verifies that all physical spaces meet  Building Completion Certificate 
Building Completion  applicable legislation, regulations and codes.  
Certificate  Guidelines: 
  The healthcare facility meets all necessary regulations and 
requirements as deemed necessary by the different Legislative 
Authorities (Ministries) in the State of Qatar. Evidence will be the 
necessary approvals from the Legislative Authorities. Examples: Civil 
Defence Approval, Security Service Department approval for 
Camera etc. 
Entrances, Exits, and Navigation 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
    EEFO.1  A sign is posted in Arabic and English and clearly visible on the  Site Observation 
Building Identity  exterior of the building with the following information: 
  •  Name of the Facility 
•  Name of the owner and managing director 
•  Name of any specialist physicians, their designations, and 
certificate and license numbers 
  EEFO.2  The route to the main entrance is signed and easily identifiable from  Site Observation 
  Wayfinding  all major circulation roads.  
  Guidelines: 
External Board of the facility is visible from the major circulation 
road. 
    EEFO.3  There is clear and visible signage from parking areas to the main  Site Observation 
Signage   entrance. 

81 
 
 

    EEFO.4  All key signage is posted in at least 12.7mm letters height to  Site Observation 


Signage  accommodate visually impaired clients. 
    EEFO.5  There are parking spaces near the front entrance for disabled  Site Observation 
drivers. 
    EEFO.6  The hours of operation are posted at the entrance/reception.  Site Observation 
Signage 
    EEFO.7  ‘No smoking’ signs are posted in strategic, highly visible areas  Site Observation 
Signage  throughout the organization. 
Guidelines: 
The organization has a written policy that limits the use of tobacco 
to designated areas. The policy indicates where tobacco may be 
used either inside the organization or outside on the organization's 
property. The organization complies with any applicable policies 
and procedures related to limiting tobacco use to certain areas. 
  EEFO.8  Egress/Exit maps are posted.  Site Observation 
  Signage 

A
EEFO.9  Exits are clearly marked with illuminated exits signs and directional  Site observation 
  Signage  arrows.   Evacuation Maps 
Guidelines:  QCDD Approval 
The exits and emergency exit routes are marked in a way that will 
not be modified or compromised in the case of a power outage. 
Architectural Details 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
  ADFO.1  Any operable windows in client rooms are restricted to inhibit  Site observation 
  Windows   elopement or self‐harm.   
  ADFO.2  Grab bars are installed in all client washrooms.   Site observation 
  Accessibility  Guidelines:   
  Grab bars, including those that are part of such fixtures as soap 
dishes, are sufficiently anchored to sustain a concentrated load of 
250 pounds (113.40 kilograms). Grab bars installed in areas 
intended for use by bariatric patients are designed and installed to 
sustain a concentrated load of 1,000 pounds (453.59 kilograms). 

82 
 
 

Environment: 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
    EVFO.1  Lighting in client areas and staff work spaces should allow for  Site Observation 
Lighting   individual control.  
EWFO: Housekeeping and Waste Management 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
  HWFO.1  The clean workroom or clean supply room is separate from and has  Floor plan 
  Separation Between  no direct connection with the soiled workroom or soiled holding  Site observation 
Clean and Soiled  area. 
Areas. 
    HWFO.2  Each environmental services room includes storage for  Floor plan 
HK( House Keeping )   housekeeping supplies and equipment.  Site observation 
storage 


  HWFO.3  The following spaces are clean and in good repair:  Site observation 
Cleaning activities  Entrance, reception area, and male and female waiting area(s)  Cleaning procedure/schedule and 
Furnishings in waiting areas  checklist 
Restrooms  
Windows and window treatments 
Doors, sills, tracks, and door closure mechanisms 
Examination rooms 
Guidelines:  
Cleaning activities include cleaning all surfaces including walls, 
windows, and ceilings; removing waste; promptly cleaning and 
managing spills; and maintaining general tidiness. The organization's 
procedures outline the cleaning schedule and expectations for 
documenting the frequency of cleaning; the choice of cleaners or 
disinfectants, e.g. hospital grade disinfectant with valid drug 
identification number, the proper dilution, and effective contact 
time; and cleaning protocols for equipment such as brooms and 
mops. 

83 
 
 

    HWFO.4  Restrooms are equipped with sufficient toilet paper, liquid hand  Site Observation 


Restroom  soap, and hand‐drying capability (dryers or filled paper towel 
Requirements  dispensers). 
 
    HWFO.5  There is no observable accumulation of dust or debris on the  Site Observation 
Cleaning  following: 
Walls 
Floors 
Equipment 
Vents, hoods, heat registers, air conditioners 
Light fixtures  
    HWFO.6  All materials are stored:  Site Observation 
Storage  In designated storage areas only 
On pallets or 6 inches off the ground 
    HWFO.7  Housekeeping closet(s) is clean, well‐organized and secured.  Site Observation 
House Keeping (HK) 
    HWFO.8  Up‐to‐date Safety Data Sheets (SDS)are present in the housekeeping  Material Safety Data Sheet (MSDS) 
MSDS  closet(s).  Site Observation 
    HWFO.9  All chemicals are clearly labelled with the manufacturer’s original  Site Observation 
Labelling  label.  


HWFO.10  Hazardous substances are properly labeled and inaccessible to  Site Observation 
  Labelling  clients at all times. 
    HWFO.11  Nothing is stored under sinks in any location, except for the  Site Observation 
Storage  requisite cleaning supplies.  
    HWFO.12  When spills or leaks occur, they are wiped up promptly and spill kits  Site Observation 
Spill kits  are available. 
    HWFO.13  There are no uncontrolled, unpleasant odours.   Site Observation 
Odours  
    HWFO.14  There is a waste management plan and contract based on facility  Waster Management plan/Policy  
Waste Management  type and size.  Site Observation  
plan/Policy   Guideline: 
Plan should include procedures to be followed in safe handling of 
waste. 

84 
 
 

    HWFO.15  There are policies and procedures for the effective handling,  Waste Management Policies 


Waste Management  storage, and disposal of waste material.  Site Observation  
Policies  
  HWFO.16  There are policies and procedures for handling clean, soiled and   
  Waste Management  infectious linen.  
Policies 
  HWFO.17  There is education and training for staff on safe handling of waste.   Training records, Staff interviews 
  Waste Management  Guidelines: 
Training  This education and training should be included as part of staff 
orientation. 
    HWFO.18  The appropriate staffs are trained to properly collect, transport,  Training records, Staff interviews 
Waste Management  handle, and treat contaminated waste materials. 
Training  Guidelines: 
This training is specific for the designated staff to properly collect, 
transport, handle and treat contaminated waste materials. 
  HWFO.19  There is a process to immediately segregate hazardous medical  Site Observation 
  Waste Management  waste based on a classification system.  Training records, Staff interviews 
Guidelines: 
Segregation should always be the responsibility of the waste 
producer, should take place as close as possible to where the waste 
is generated, and should be maintained in storage areas and during 
transport. 
Waste categories include: general waste, sharps, infectious waste, 
highly infectious waste, cytotoxic waste, pharmaceuticals, and 
chemicals. 
    HWFO.20  Waste collection bags, containers, and vessels are appropriately  Site Observation 
Waste Labelling  colour‐coded and labelled with required hazardous waste sign:  Waste Management Policies 
Black bags for domestic waste   
Yellow bags for clinical waste 
Puncture‐proof plastic containers for sharps 
    HWFO.21  Signs are posted near waste collection sites to remind staff of  Site Observation 
Waste Signage  segregation procedures.   
  Guidelines: 

85 
 
 

The most appropriate way of identifying the categories of health‐
care waste is by sorting the waste into colour‐coded plastic bags or 
containers. 
Instructions on waste separation and identification should be 
posted at each waste collection point to remind staff of the 
procedures. 


  HWFO.22  Puncture‐resistant sharps containers are available at the point‐of‐ Site Observation 
Waste containers   care.   
Guidelines: 
Sharps include needles and blades. (any items causing puncture or 
wound) 
    HWFO.23  There is a policy and procedure for appropriate storage and disposal  Waste Management policies 
Waste Management   of sharps.  Site Observation 
    HWFO.24  All waste containers are clean inside and outside and have self‐ Site Observation 
Waste containers  closing lids.  
  HWFO.25  Medical waste is stored in a designated and appropriate area,  Site Observation 
  Waste Management  protected from the sun and animals, possessing good lighting and, 
at minimum, passive ventilation. 
Guidelines: 
A storage location for health‐care waste should be designated 
inside the health‐care establishment or research facility. The waste, 
in bags or containers, should be stored in a separate area, room, or 
building of a size appropriate to the quantities of waste produced 
and the frequency of collection. 
  HWFO.26  Medical waste is stored in secure, labeled containers, appropriate  Site Observation 
  Waste Management‐  to the type of medical waste. 
Labelling  
    HWFO.27  Access to the storage sites is limited to authorized personnel only.   Site Observation 
Waste Management‐
Access 
    HWFO.28  There is a process to transport waste to storage sites within the  Policy & Procedure 
Waste Management  facility and external to the facility for processing.  Site Observation 
Process   

86 
 
 

    HWFO.29  All vehicles involved in waste transport, whether within the facility  Policy & Procedure 


Waste Management  or external to the facility, meets regulations and guidelines for safe  Site Observation 
Transportation  transport.    
Guidelines: 
Regulations should be compliant with the Ministry of Environment 
regulations. 
Emergency Preparedness 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
  EPFO.1  The building is equipped with a sufficient number of fire  QCDD Approval  
  Suppression System  extinguishers, as deemed necessary by the local authority, and 
applicable legislation: 
Guidelines: 
Fire extinguishers are installed in accordance with NFPA101: Life 
Safety Code. 
    EPFO.2  Walking surfaces towards any means of exiting the facility are level  Site Observation 
Walking Surface  and slip resistant. 
    EPFO.3  The building is equipped with smoke detectors.  Site Observation 
Smoke detectors 
  EPFO.4  The building is equipped with a fire safety (life safety) system that  QCDD Approval 
  Suppression System  includes fire detection and suppression capabilities, smoke alarms  Site Observation 
and audible and visual alarms. 


  EPFO.5  There is a written emergency preparedness and response plan.  Emergency Preparedness plan 
Emergency  Guidelines:  
Preparedness plan   The plan identifies immediate actions to respond to disasters and 
emergencies including internal and external functional roles and 
responsibilities (e.g., those of community partners) and establishes 
lines of authority. The disaster and emergency plans are integrated 
with partner organizations and governments to facilitate 
coordinated, large‐scale responses as required. 
    EPFO.6  The written emergency plan identifies:  Emergency Preparedness plan 
Emergency  (i)  roles and responsibilities in an emergency; 
Preparedness plan  (ii)  information about the fire safety system and equipment; 

87 
 
 

(iii)  emergency preparedness and response procedures for an 
all‐hazard plan 
  EPFO.7  Fire safety plans are developed and available concerning the  QCDD Approval 
  Fire safety Plan  protection of all persons in cases where occupants cannot  Stamped  Fire Drawings  
  independently evacuate. Fire safety plans provide the following:  
i)  Use of alarms;  
ii)  Transmission of alarms to fire department;  
iii)  Emergency phone call to fire department;  
iv)  Response to alarms;  
v)  Isolation of fire;  
vi)  Evacuation of immediate area;  
vii)  Evacuation of smoke compartment;  
viii)  Preparation of floors and building for evacuation;  
ix)  Extinguishment of fire 
    EPFO.8  The fire safety plan is prepared and administered by the health care  Emergency Preparedness plan 
Designation  facility’s designated fire safety officer. 
    EPFO.9  Exit means are maintained free and unobstructed at all times.  Site Observation 
Egress  
    EPFO.10  A copy of the fire safety plan is posted at or near the reception area  Site Observation  
Fire Safety Plan   in the facility. 
  EPFO.11  The building is equipped with emergency response (life safety)  Site Observation 
  Emergency Response  equipment, including a defibrillator and a crash cart (emergency 
Equipment  medications). 
  EPFO.12  The building is equipped with fire extinguishers that are checked  Site Observation. Check list  
  Fire Extinguishers  and tagged monthly. 
    EPFO.13  The building is equipped with a sufficient number of fire blankets as  Site Observation, QCDD Approval  
Fire Safety Blankets  deemed necessary by the fire safety officer. 
    EPFO.14  Staff members are trained in the use of fire extinguishers.  Training Records   
Training 
  EPFO.15  There is a policy and procedure to regularly inspect all components  PPM (Plan Preventive Maintenance) 
  Fire Safety  of the fire safety system, boilers, pressure vessels, and pressure 
Maintenance Policy  piping systems and documentation of inspection is maintained. 
Reception 

88 
 
 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
    RCFO.1  There is adequate reception room and appropriate place for storing  Site Observation 
Reception and File  files and medical records. 
Storage 
    RCFO.2  There are way‐finding signs inside the main entrance.  Site Observation 
Signage  
    RCFO.3  Visible signage guides visitors to reception, waiting areas and  Site Observation 
Signage   restrooms (toilets). 
  RCFO.4  Reception staff maintain the registration book, which is stamped by  Registration Book  
  Registration Book  MOPH and includes the following information for each client:  Site Observation  
Name and Surname 
Qatar ID 
Age 
Address 
Date of Admission and Discharge 
  RCFO.5  There is a Patient file maintained by medical staff where the  Patient File Template  
  Patient File  diagnosis and condition of each patient are recorded. 


  RCFO.6  There is a policy on retention, storage and removal of Client  Retention Policy 
Retention Policy  Records.   
  Guidelines: 
Client records are retained for a minimum of five years after the 
date of registration, or as outlined in applicable legislation. 
    RCFO.7  Reception staff maintain:  Site Observation  
Staff/Service List   •  A medical staff list 
•  A service/test list 
 
Guidelines: 
Each department should include the type of medical services or 
tests they provide. 
  RCFO.8  Ministry approved price list for services is displayed at a visible  Price List 
  Price List   place within the healthcare facility.  Site Observation  
    RCFO.9  Fax machines are located and positioned in a way to ensure the  Site Observation 
Fax machines  confidentiality of client information. 

89 
 
 

    RCFO.10  There is a water dispenser in the reception area for client and staff  Site Observation 


Water Dispenser  use. 
  Guidelines: 
Provisions for warm and cold drinking water should be provided. 
This can include a water dispenser or a refrigerated water supply. 
 
 
Facility and Equipment Maintenance 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
    FEFO.1  There is an operations and maintenance plan to coordinate all  Operation and maintenance Plan 
Operation and  essential functions in the organization.  
maintenance 

A
FEFO.2  There is a documented preventive maintenance program in place  Planned Preventive Maintenance  
  Planned Preventive  for the health care facility’s building systems, equipment, and  (PPM)/Checklist  
Maintenance   medical devices. 
(PPM)   Guidelines: 
An effective preventive maintenance program helps the 
organization ensure medical devices, building systems, and 
equipment are safe and functional. It also helps identify and address 
potential problems with medical devices, medical equipment, or 
medical technology that may result in injury to staff or clients. 

A
FEFO.3  There is a policy and procedure for removing faulty medical devices  Operational & Maintenance Plan  
  PPM  or equipment until repaired or replaced.  
Guidelines: 
Documentation on the maintenance and repair of reprocessing 
equipment assists with device tracking and recall. 

A
  FEFO.4  Ventilation systems are installed in the facility, especially where  HVAC drawings for storage area, site 
Ventilation System   chemicals are used.  observation 
Guidelines: 
Considerations include maintaining heating, ventilation, and air‐
conditioning systems that control temperature, humidity, odours, 

90 
 
 

and availability of fresh air; preventing exposure to second‐hand 
smoke. 

A
  FEFO.6  There is a process to regularly monitor water quality and respond  Water Disinfection Report from 
Water Quality   when results are out of the acceptable range.   Authorized Labs 
Guidelines: 
The organization maintains records of its testing and water quality 
in accordance with applicable legislation. 
  FEFO.7  Biohazard areas are kept locked.  Site Observation 
  Secured Access 
    FEFO.8  Biohazard signs are available and used in all areas in which  Site Observation 
Signage  biohazards are used and/or stored.  
    FEFO.9  All windows have insect‐netting installed.   Site Observation 
Windows 
    FEFO.10  There is air conditioning in all rooms.   Site Observation 
HVAC 
    FEFO.11  Parking lots, walkways, ramps, and corridors are free of clutter.  Site Observation 
    FEFO.12  Water and gas shut‐off are clearly marked.   Site Observation 
Water and Gas Shut 
Off Signs. 
  FEFO.13  The emergency generators are checked and load‐tested with  Load Test Documentation, Testing 
  Load Test Documents  documentation.  Reports.Site Observation 
Client Care Areas 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
    CCFO.1  Separate waiting areas are available for males and females.  Floor Plan, Site Observation. 
Waiting Areas 
    CCFO.2  Each single client examination/treatment room contains:   Site Observation 
Client Consultation/  •  An examination light 
Treatment Room  •  A hand‐washing station 
  •  Storage space for supplies 
•  A desk, counter, or shelf space for writing or electronic 
documentation 
Guidelines:  

91 
 
 

Provision are made to preserve patient privacy from observation 
from outside the examination/treatment room through an open 
door. 
    CCFO.3  Client care areas are equipped with private, separate, and secure  Site Observation 
Client Cubicle   spaces for both male and female clients to change. 
    CCFO.4  Single‐use bibs or drapes are used to protect clients’ clothing, and  Site Observation 
Dental Section  reduce their exposure to spatter and debris created during dental 
PPE for Clients  procedures. 
    CCFO.5  Where general, personal or community dental services are to be  GA Drawings 
Dental Section  provided from new or significantly refurbished facilities, the 
  following facilities will be required (dental treatment room; 
decontamination suite; clean utility room; sub‐wait/sitting recovery 
area). (HBN 11‐01, Dental Cluster 7.59) 
    CCFO.6  The dental treatment room shall contain specialist built‐in  Room Data Sheet (RDS) 
Dental Section  cabinetry, a reclining chair, ceiling mounted lamp, wall‐mounted 
  inter‐oral periapical X‐ray machine and a console adjacent to the 
  chair supplying dental gases. ( HBN 11‐01 , Dental Cluster 7.73) 
    CCFO.7  Dental gases may be piped from a central manifold or provided  Medical Gas drawings 
Dental Section  from bottles. If a bottle store is provided, it should be located on an  Site verification 
outside wall with good ventilation. When nitrous oxide is used, a 
gas scavenging system must be fitted. 
  CCFO.8  Clinical contact surfaces are protected from contamination by the  Site Observation 
  Dental Section  use of barriers (e.g., clear plastic wrap, paper sheets). 
Contact Surface  
Support Areas – Food Preparation 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
    FPFO.1  If food and refreshment services are available, they are located near  Site Observation. 
Food and Beverage  the front entrance for ease of use by visitors. 
 
    FPFO.2  The consumption of all foods and beverages is restricted to  Site Observation. 
Food Consumption  designated areas (e.g., lunch area, staff lounge) outside of care and 
areas  service areas. 

92 
 
 

    FPFO.3  The serving area is clean and well‐organized.   Site Observation. 


Food serving area 
    FPFO.4  Food products storage areas are not used for any other type of  Site Observation. 
Food Storage  storage. 
    FPFO.5  There are posted procedures for cleaning and sanitizing cafeteria  Policies & Procedures  
Clean and Sanitizing  surfaces, equipment, and tools.  Site Observation. 
Procedures 
Service‐Specific Content 
Diagnostic Services: Safe, accurate diagnostic services are essential to the provision of high quality health care. Substantial risks are inherent in the organization 
and provision of diagnostic services, resulting in the need for effective controls.  Client safety must be a top priority. 
The Diagnostic Services Protocol contains content in the following areas: 
•  Compliance and Accountability 
•  Diagnostic Imaging 
•  Point‐of‐Care Testing  
 
Compliance & Accountability: 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

  DIFO.1  The health care facility ensures that all aspects of diagnostic  MOE radiation license  
MOE radiation  services comply with Ministry of Environment (MOE) regulatory 
requirements  requirements. 
Guidelines: 
Applicable laws, regulations, and standards of practice may differ by 
jurisdiction, depending on the specific services provided by the 
laboratory. 
  DIFO.2  The room used to perform ultrasounds is not adjacent to the X‐ray  Site Observation  
  Room Location  room.  
 
    DIFO.3  Diagnostic Imaging areas is equipped with private, separate and  Site Observation 
Waiting Areas  secure spaces for both male and female clients to change 
  DIFO.4  There is sufficient protective structure and/or equipment for staff  Site Observation 
  Protective Personal  operating diagnostics with potential for radiation exposure. 
Equipment (PPE) 

93 
 
 

  DIFO.5  There is a secure, proper storage area for keeping imaging films and  Site Observation 


  Storage Areas   files. 
  Guidelines: 
Diagnostic images and reports are labelling in such a way that they 
can be retrieved using client identification information. 
    DIFO.6  Walls and doors of rooms used for procedures involving radiation  MOE Certificate  
Lead lining  are lined with lead equivalence that is 2mm thick or as needed by 
  calculations by a specialist. 
    DIFO.7  There is a monitoring room for radiation procedures that is scanner  Floor plans, site observation 
Monitoring Room  room linked by a connecting door and observation screen (HBN 6 
Placement  Facilities for diagnostic imaging and interventional radiology  , 9.24) 
    DIFO.8  There is sufficient electrical power for the procedures and all outlets  Single line diagram 
Electrical  are grounded, insulated and away from water.  power layout. 
Requirements 

A
DIFO.9  Diagnostic imaging staff members have appropriate training and  QCHP license 
  QCHP license  competencies, and are licensed.  
Guidelines:  
Staff are recruited and selected based on their qualifications, and 
experience. There should be evidence in the form of QCHP 
practitioner and radiation license. 

A
  DIFO.10  There is a diagnostic imaging department organization chart that  Organization Chart 
Organization Chart  clearly defines reporting relationships and lines of accountability. 

A
  DIFO.11  The medical director and all physicians providing diagnostic imaging  QCHP License  
QCHP License   are imaging specialists credentialed by the appropriate professional 
college and licensed to practice. 

A
DIFO.12  There are warning light(s) and posted safety signs at imaging room  Site Observation 
  Warning lights  entrances that restrict access when in use.  
  Guidelines: 
Safety warnings may include radiation warning labels and hazards 
such as the presence of magnetic fields for magnetic resonance 
imaging procedures. 

A
  DIFO.13  All chemicals and solutions are appropriately labeled and stored in  Site Observation 
Material Safety Data  compliance with applicable regulations. 
Sheet (MSDS)  Guidelines: 

94 
 
 

Material Safety Data Sheet (MSDS) and Manufacturer 
recommendation should be incorporated for labelling and storing. 

A
  DIFO.14  Staff follows regulations to register, install, and calibrate diagnostic  MOPH equipment approvals, 
Approvals and reports  imaging equipment.  Installation and calibration reports 

A
  DIFO.15  Diagnostic imaging providers are trained on the diagnostic imaging  Training certificates 
Training certificates  equipment prior to use.   
  Guidelines: 
Training is provided by appropriate personnel (e.g. equipment 
manufacturer) on new equipment and following upgrades and/or 
updates to existing equipment. Evidence of approval of equipment 
from Ministry of Public Health. 
    DIFO.16  There is a program for radiation exposure monitoring and records  Radiation Protection policy 
Radiation Protection  are maintained as appropriate. 
policy 
  DIFO.17  There is sufficient protective equipment for staff operating  Site Observation 
  PPE  diagnostics with potential for radiation exposure. 

A
  DIFO.18  There is an equipment log in which staff record equipment  Equipment Log and checklist 
Equipment checklist  problems, downtime and maintenance. 

A
  DIFO.19  There is a policy and procedure for client verification.  Client verification policy 
Client verification  Guidelines:    
policy  The team uses at least two methods (e.g. name and date of birth) to 
  identify a client before providing any service or procedure. 
The team confirms the client's identity, nature, and site of the 
procedure. 

A
  DIFO.20  There is a policy, procedure on informed consent. Informed consent  Medication Administration Policy   
Medication  forms are readily available.   
Administration   Guidelines:  
  Information about the diagnostic imaging examination is reviewed 
with clients and their families, including the reason the examination 
was chosen, the benefits, risks and alternatives (if applicable), and 
the diagnostic information expected. This information can be 
provided to clients by the referring medical professional. However, 
the team reviews this information with the client as part of the 
process for obtaining informed consent. 

95 
 
 

A
  DIFO.21  There is a protocol for managing clients who are or may be  Consent policy 
Consent policy  pregnant  Staff Interviews  
   Guidelines:   
For procedures involving radiation to the abdomen or pelvis on 
women, the team asks female clients of childbearing age if they are 
or may be pregnant and documents the response.. 

A
  DIFO.22  There is a safety manual adapted for diagnostic imaging services.   Safety manual. 
Safety manual.  Guidelines:   
  The safety manual includes requirements specific to diagnostic 
imaging services such as client and staff safety; equipment safety; 
radiation safety; magnetic safety; fire safety; electrical safety; 
compressed gases; chemicals, solutions, and radioactive material; 
waste management and disposal; and infection control. 
Point‐of‐Care Testing 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
A
  PTFO.1  There is designated oversight of point‐of‐care testing (POCT) by a  QCHP License  
Staff License  trained specialist. 
    PTFO.2  POCT is limited to the tests approved by MOPH:  Approved MOPH Test list  
Test List  Guidelines: 
  Approved list of tests for POCT are list in Appendix of this 
document. 


PTFO.3  There are standard operating procedures for the tests performed.  SOPs  
  SOP (Standard  Guidelines: 
Operational  There is an SOP for each test, and the SOP contains the purpose and 
Procedures)  limitations of the test; step‐by‐step instructions on how to properly 
  complete the test and use the corresponding instruments; 
reference ranges for the results, including critical values; criteria for 
accepting and rejecting samples; quality control procedures; and 
literature references. 
Primary Care 

96 
 
 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
    PCFO.1  A toilet room containing a hand‐washing station is accessible from  Site Observation 
Hand Washing   all examination and treatment rooms.  
    PCFO.2  All sample collection areas have a space for client seating, a toilet  Site Observation 
Sample collection  room, and hand‐washing stations. 
areas  Sampling chair 
Trolley or bench or work counter to store sampling tubes and 
supplies 
First Aid Kit 
Biological Spill kit 
Sphygmomanometer 
    PCFO.3  An office area for business transactions, records, and other  Site Observation 
Office area   administrative functions is provided, separate from public and client 
areas. 
 
Leadership:  
Leadership is fundamental for every successful organization. In health care, leaders need to ensure regulatory compliance as well as quality and safety for clients. 
They need to manage and sustain change and effectively collaborate with colleagues, staff members and clients. The licensing requirements clarify the leadership 
and management systems needed to operate a healthcare organization effectively. 
The Leadership Protocol contains content in the following areas: 
•  Compliance and Accountability 
•  Staff 
•  Policies and Procedures 
•  Financial Management 
•  Emergency Preparedness and Response 
•  Workplace Health and Safety 
 
Compliance and Accountability 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

97 
 
 

    CLFO.1  The organization verifies that it meets all terms, specifications, and   
Scope of Service  health and medical conditions as prescribed by applicable 
legislation. 
Staffing 

 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
  SFFO.1  Health care facilities that provide assessments, treatments, or admit  QCHP License 
  Staff License  clients for convalescing are managed by a physician licensed to 
  practice in the state of Qatar.   
    SFFO.2  There is a policy and procedure for identification for all staff, service  Site Observation 
Staff IDs   providers, temporary workers and visitors to the facility. 

A
  SFFO.3  There is an Organization chart that clearly defines  Organization Chart 
Organization Chart  supervision/reporting relationships for staff.    
  Guidelines:  
Reporting relationships are reflected in the chart and understood by 
everyone in the health care facility. They are aligned with the 
facility’s structure; the scope and type of services offered; efficient 
and effective leadership and teamwork throughout the 
organization. 
  SFFO.4  The staffing plan at minimum adheres to applicable legislation.  Staffing Plan 
  Staffing Plan   Guidelines:  
Each healthcare facility should comply with the applicable 
legislation as to the required staffing regulations. These regulations 
are available in the MOPH website. 
    SFFO.5  There is a policy and procedure to protect client privacy and  Policy & Procedure  
Confidentiality  confidentiality. 
Policies and Procedures 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
    PPFO.1  There are sufficient equipment, tools, and instruments to provide  Equipment List 
Equipment List   necessary care and treatment, and meets any applicable legislation. 

98 
 
 

    PPFO.2  There are policies and procedures in place to ensure that there are  Policy & Procedure 


Expired Supplies  no outdated or expired supplies in use. 
    PPFO.3  There is a written smoking policy that prohibits smoking except in  Policy & Procedure 
No smoking policy  designated areas. 
  Guidelines:  
Policy should consider that smoking is not permitted in any 
hazardous locations, such as areas containing flammable liquids, 
combustible gases, or where oxygen is used or stored. 
    PPFO.4  There is a policy to respond to and resolve complaints and disputes  Policy & Procedure 
Customer Care and  between the organization and its clients. 
satisfaction 
  PPFO.5  There are policies and procedures in place to immediately report to  Policy & Procedure 
  Reporting Policy  security authorities about any accidents, deaths, or suspicious 
  diseases that occur in the facility. 
Guidelines: 
Policy should include steps and processes to be followed in the 
advent of a reportable incident. 
 
Financial Management 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
    FMFO.1  There are policies and procedures in place to ensure clients are  Policy & Procedure 
Price List  aware of and charged according to the approved price list. 
Workplace Health and Safety 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
    WSFO.1  Policy and procedure related to workplace safety is developed and  Policy & Procedure 
Workplace Safety  posted. 
    WSFO.2  All new employees receive workplace health and safety orientation  Orientation/training Certificates 
Workplace safety  prior to starting work. 
Orientation 
  WSFO.3  There are no observable hazards in the building.  Site Observation 
 
99 
 
 

Hazards 
    WSFO.4  There is a program to effectively manage the Globally Harmonized  MSDS 
MSDS  System of Classification and Labeling of Chemicals (GHS) and Safety  Site Observation 
Data Sheets (SDS). 
    WSFO.5  There is a program to address the prevention and management of  Workplace Safety Program 
Workplace Safety  occupational illness and injury. 
Program 
  WSFO.6  There are written measures to protect staff who might be exposed  Workplace Safety Program 
  Workplace Safety  to hazardous biological, chemical, or physical agents. 
Program  Guidelines: 
Written measures should include processes for managing exposure 
to these hazards, for example: reporting instructions, immediate 
first aid etc. 
  WSFO.7  Personal protective equipment (PPE) is provided for all staff,  PPE 
  PPE  applicable to their roles.  Site Observation  
    WSFO.8  Safety‐engineered needles or needleless systems are used in place  Site Observation 
Safety Engineered  of conventional hollow‐bore needles. 
Needles 
    WSFO.9  There is an adequate number of first aid kits located strategically  Site Observation 
First aid  throughout the health care facility. 
Infection Prevention and Control 
Compliance and Accountability 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
    CIFO.1  The health care facility ensures that all aspects of IPAC practices   
Regulation   comply with regulatory requirements.  
IPAC Program 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

IPFO.1  There are clear written policies and procedures for the infection  Policies & Procedures  
  IPAC program  prevention and control (IPAC) program. 
  Guidelines:  

100 
 
 

When developing its policies and procedures, the health care facility 
considers trends in diseases and infections in the community; their 
strategic direction and objectives; the availability of resources; the 
services offered by the facility, including service setting and multiple 
sites; and scientific research, best practice, and standards of 
practice related to infection prevention and control.  
Examples of infection prevention and control policies and 
procedures include a hand hygiene program and additional 
practices to limit infections including respiratory etiquette 
promotion; antibiotic resistant organism screening and 
management programs; policies about preventing and controlling 
infections when services are delivered in a home or community 
setting; procedures for handling specimens, contaminated 
equipment, linen, or devices; policies guiding certain practices, e.g., 
use of antibiotic prophylaxis in surgical clients, use of aseptic 
practices such as sterile barriers when placing central venous 
catheters, and invasive device insertion and maintenance protocols; 
and procedures on how to identify and report outbreaks to the 
appropriate public health authorities. 
    IPFO.2  A designated and qualified staff member is responsible for  IPAC Organization chart and 
IPAC leader  overseeing the IPAC program.  Credentials 

A
  IPFO.3  There are clear reporting relationships and reporting procedures for  Organization chart and JD, procedure 
IPAC Reporting  all IPAC‐related issues.  
  Guidelines:  
All staff play a role in preventing and controlling infections. Staff 
roles include how to conduct risk assessments, select appropriate 
precautions, follow routine practices, and properly place or isolate 
clients with or at risk for infection. It is important for everyone to 
understand their role and the roles of others in the facility. 

A
IPFO.4  There is a hand hygiene program in place, with access to hand wash  Policies & Procedures 
  Hand Hygiene Policy  sinks and alcohol‐based hand‐rub at the point of care.   Site Observation 
  Guidelines: 
‘Point of care’ means that the product must be capable of being 
used at the required moment, without leaving the zone of activity. 

101 
 
 

It should be located as close as possible (as resources permit) to 
where patient contact is taking place.  
The World Health Organization guidelines on hand hygiene require 
that hand rubs be within three feet of where care is delivered in 
hospitals, and there is growing support for placing hand rubs at the 
bedside to provide reminders to staff. However, fire regulations or 
other considerations may limit the placement of alcohol‐based rubs.  
In community‐based organizations and other organizations without 
beds, hand rubs are placed as close to the point‐of‐care as possible, 
e.g. in the clinic room, at the entrance to the client's room, or 
directly in the client's home. Staff may also carry hand rubs with 
them. 
    IPFO.5  Alcohol‐based hand‐rub, masks, and tissues are available in the  Site Observation 
IPC Personal  reception area. 
Protection 
    IPFO.6  Signs are posted in reception area(s) to advice clients and visitors  Site Observation 
IPC Signage  where to report signs of acute infection (e.g., cough, fever, 
vomiting, and diarrhea). 
  IPFO.7  There is a process of triage, screening, and assessment for clients  Site Observation 
  IPC Triage  who present with symptoms of acute infection. 
General Reprocessing 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
    RPFO.1  Reprocessing areas have surfaces that can easily be cleaned and  Site Observation 
Reprocessing  disinfected. 
Finishes & services  Guidelines: 
Materials are flat or flush, and non‐porous to limit contamination. 
    RPFO.2  Table surfaces are tolerant to heat, water, acid, alkaline, chemicals,  Site Observation 
Table surfaces  and organic solvents. 
    RPFO.3  There is a dedicated hand‐washing station in the reprocessing area.  Site Observation 
Wash Hand Basin 

102 
 
 

    RPFO.4  There is a sink (separate from the hand‐washing station/sink) of  Site Observation 


Washing sink  sufficient size and depth for cleaning medical devices in the 
reprocessing area. 
  RPFO.5  If chemical disinfection or sterilization is performed, appropriate  Site Observation 
  Ventilation  ventilation controls are in place. 


  RPFO.6  There are written policies and procedures for reprocessing that are  Policies and procedure 
Policies and procedure  based on current recognized standards.   
  Guidelines:  
The policies include staff and management responsibilities; staff 
qualifications, including training, education, and competency 
assessment; infection prevention and control; the establishment 
and maintenance of policies and procedures; staff health and 
safety; and the requirements of subcontractors. They also address 
ongoing quality assurance, including controls to ensure medical 
devices and equipment are functional and sterile before being 
released from the sterilization area; recall procedures; the 
evaluation and purchase of reprocessing equipment; and back‐up 
and contingency planning regarding inventory and temporary 
shortages. 

A
RPFO.7  Staff members assigned to reprocess medical devices have  Training Certificate 
  Staff Training   completed a recognized course in reprocessing. 
Guidelines:  
A recognized course includes minimum theoretical and practicum 
components, with a curriculum approved by a relevant authority. 

A
  RPFO.8  A recognized classification system is used to determine the level of  Operational Procedures 
Operational  reprocessing required.  
Procedures‐ Guidelines: 
Reprocessing   A classification system, e.g., the Spaulding Classification System, 
  categorizes medical devices based upon their use and the risk of 
infection associated with their use in order to determine the 
cleaning and reprocessing required to prevent infection.  
The facility uses the classification system to identify critical, semi‐
critical, and non‐critical items, and each classification has 
requirements for decontamination, cleaning, and disinfection or 

103 
 
 

sterilization that reduce the risk of infection. An item that only 
comes into contact with clients' intact skin, i.e., blood pressure 
cuffs, stethoscopes, may be classified as non‐critical and require 
low‐level disinfection. Items that contact mucous membranes are 
considered semi‐critical and require high‐level disinfection. Those 
that enter sterile spaces or contact non‐intact skin are critical 
devices and must be sterile. The classification system clearly states 
that critical items may be used for non‐critical activities or 
procedures, but non‐critical items may not be used for critical 
activities or procedures. 


RPFO.9  There is a policy and procedure in place to prevent the reprocessing  Policy & Procedure 
  Single use Policy  of Single‐use medical devices.  Site Observation  
  RPFO.10  Devices are reprocessed in a designated area that is physically  Site Observation 
  Reprocessing area  separate from direct care areas and from where clean, disinfected, 
or sterile items are handled or stored. 


  RPFO.11  Staff members contain and transport contaminated items to the  Site Observation 
Containment and  reprocessing area.  Staff training, Procedure 
transport  Guidelines:    
  The health care facility follows formal criteria for containing used 
items and transporting them to and from the area where they are 
sterilized. Reprocessing may be done in a specific area of the 
organization or at another site, or be outsourced to a private 
company. 
    RPFO.12  The sterilization section of the reprocessing area includes the  Site Observation 
Reprocessing area  sterilizer and related supplies, with adequate space for loading,   
unloading and cool down. 
  RPFO.13  Sterilizers are rigorously tested on installation and following any  Sterilization test records    
  Sterilization test  disruption of their regular use, with documentation maintained. 
records    
Outbreaks and Pandemics 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

104 
 
 

    OPFO.1  There are established policy and procedures for receiving and  Disaster Plan 


Disaster Plan  responding to all international, national, regional and local 
advisories about outbreaks or pandemics.   


  OPFO.2  There is an outbreak management system in place for detecting,  Disaster Plan 
Disaster Plan  managing and controlling disease outbreaks that: 
(a)  Defines staff responsibilities 
(b)  Defines protocols for communication and reporting 
Medication Management 
Compliance and Accountability 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
A
  CMFO.1  The health care facility ensures that all aspects of pharmacy services  MOPH pharmacy of compliance 
Regulation   and medication management comply with regulatory requirements. 
Guidelines: 
Written evidence from the MOPH pharmacy of compliance to 
regulatory requirement. 
Receiving and Storing Medication 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
A
RSFO.1  There is a process to ensure that priority essential medications are  Site Observation  
  Medication Stock   kept in stock. 
Guidelines: 
The process includes informing staff involved in the medication use 
process, developing substitution protocols, educating staff about 
the substitution protocols, and procuring medications in the event 
of a disaster or emergency. 
  RSFO.2  Medication shipments are received and delivered unopened to a   
Medication  secure area. 

A
RSFO.3  Medications are located in a secure, medication room, or cart to  Site Observation  
  Secured Access   which only authorized staff have access. 

A
  RSFO.4  Medication storage areas are visibly clean, effectively ventilated and  Site Observation 
Medication Storage   adequately lit, with a method of ensuring temperature control, in 

105 
 
 

accordance with manufacturers’ specifications for the medications 
stored.  
Guidelines: 
The team maintains a clutter‐free environment where medications 
are stored. Annex 9 of the World Health Organization WHO Expert 
Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations: 37th 
Report (http://who.int/) provides a guide to good storage practices 
for pharmaceuticals. 
Appropriate storage conditions pertain to temperature 
(refrigerator), lighting, packaging, and delivery containers. 
    RSFO.5  Medication storage areas are used exclusively for medications and  Site Observation 
Medication Storage  medication‐related supplies. 
    RSFO.6  Medications that require cold chain storage are kept within the  Site Observation 
Medication Storage  manufacturer’s designated limits as all times during storage or 
transportation. 
    RSFO.7  Medication refrigerators are clean and organized and no non‐ Site Observation 
Medication Storage  medication items are stored in them. 


  RSFO.8  The temperature of all medication refrigerators is checked regularly  Check list 
Medication Storage  and documentation maintained.   Site Observation 
Guidelines: 
The team is aware of and follows the manufacturer’s recommended 
storage temperature for each type of medication stored. Ensuring a 
consistent temperature in the refrigerator is essential to preserving 
the efficacy and safety of medications, including the vaccine cold 
chain. 

A
RSFO.9  Look‐alike, sound‐alike, and different concentrations of the same  Site Observation 
    medication are separated.  
Medication Storage  Guidelines: 
Separating or isolating these types of medications in the medication 
storage area prevents confusion and promotes safety.  
  RSFO.10  Medications are separated and categorized by route of  Site Observation 
Medication Storage  administration.   

A
  RSFO.11  Medication labels are clear and distinctive, with an alert system  Site Observation 
Labelling   used as necessary for high‐alert/high‐risk medications.  

106 
 
 

Guidelines: 
Accurate identification of medications is required. Abbreviations 
that can be misinterpreted or involved in harmful medication errors 
are not be used. 

A
  RSFO.12  Emergency medication is maintained, readily accessible in client   
Emergency Medication  service areas and audited regularly. 
Prescribing and Dispensing Medication 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 

  PDFO.1  Medical prescriptions form includes the following:  Medical prescriptions Template 
Medical prescriptions  •  The doctor’s name, academic qualifications, specialization,  Site Observation  
if any, and license number; 
•  The clinic’s address and telephone number; 
•  The name and age of the client; 
•  The date of the prescription; 
•  The name and dose of the medication; 
•  The medication’s indication; 
•  Signature and seal of the doctor. 
Administering Medications 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
A
  AMFO.1  Staff members that are authorized to administer medications are  QCHP License 
QCHP License   defined in writing. 
Guidelines: 
Minimum qualifications may differ by drug class and by 
administration route 

A
  AMFO.2  Medications remain in the original labelled container or as packaged  Site Observation 
Labeling   by the pharmacy until administered.  
Guidelines: 
Administration may be at the client's bedside or in an ambulatory, 
community, or home setting. 

107 
 
 

A
  AMFO.3  Medication reference materials are available to staff members  Medication Reference Material 
Medication Reference  administering medications.  Site Observation  
Material   Guidelines: 
Medication‐related information is available in written and/or 
electronic formats, and is available through consultation with the 
pharmacy, medication reference texts, and infusion charts. 

A
AMFO.4  There is a written policy requiring the 5 R’s to be used when  Policy & Procedure  
Medication  administering medications:   Site Observation  
Administration Policy   •  Right patient 
•  Right medication 
•  Right dose 
•  Right time 
•  Right route 
 

108 
 
 

Renewal and Ad-Hoc Assessment


 

109 
 
 

Renewal and Ad‐Hoc Assessment:  
Renewal Assessment:  Healthcare facilities are required to renew their license annually. Therefore, the Licensing specialist will communicate 
with the focal point of the facility three month prior to the license expiratory date and provide them with the required Licensing standards as per 
facility type and services. The health care facility is evaluated against the appropriate Licensing Renewal Protocols according to their facility type 
and services. During the license renewal, the inspector will evaluate compliance with each requirement through:  

 Visual examination of the facility, grounds, and equipment 
 Review of documents, including policies, procedures, and plans 
 Interviews with the leadership, staff, and clients and families 
 
Following a successful annual renewal inspection, the annual license to operate is issued. 

Ad‐Hoc Assessment: These inspections are initiated following a complaint, a critical incident, and unreported constructions and/ or 
renovations. Complaints, critical issues and other items are gathered by the Healthcare Facilities Licensing team and reviewed by Licensing 
Specialists. This information can come from a variety of sources, including, but not limited to Accreditation Surveyors, Labaih (Public Complaint 
Portal), the Minister’s Office and the Fitness of Practice Office (Qatar Council for Healthcare Practitioners). These inspections are conducted 
without prior notice to the healthcare facility and may occur on any day after a complaint or critical incident has been identified. 

3.5 Renewal and Ad‐Hoc Assessment: High Risk Licensing Standards 
SFL: Staff 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
SFL.1  Health care facilities that provide assessments, treatments, or  QCHP License 
  QCHP License   admit clients for convalescing are managed by a physician licensed 
to practice in the state of Qatar.   
SFL.3  The current health care facility license, service agreements, and  Facility License  
  License/Price List   payment receipts are kept at the head office of the 
  establishment/healthcare facility to be submitted to the relevant 
authority upon request. 

A SFL.5  The Medical Director has a process to verify that all health care  QCHP License 


  QCHP License  professionals working in the health care facility have the required 
license, skills, and qualifications to perform their duties.  

110 
 
 

Guidelines:  
For example, physicians should be licensed by the applicable 
regulatory authorities and certified by the appropriate college. 
Requirements for other health professionals, including nurses and 
other allied health providers, will differ by profession and 
jurisdiction. The qualifications of team members who are not 
regulated by professional bodies, i.e., unregulated health providers 
such as personal support workers are also verified. 
PPL: Policies and Procedures 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
PPL.9  There are procedures in place to immediately report to security  Policy & Procedure  
  Reporting Policy   authorities about any accidents, deaths, or suspicious diseases that 
occur in the facility. 
Guidelines: 
Policy should include steps and processes to be followed in the 
advent of a reportable incident. 
FML: Financial Management 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
FML.2  There are written policies and procedures to guide the operating  Policy & Procedure 
  Policies   and capital budget planning and reporting.  Reporting structure  
Guidelines:  
The policies include who is responsible for overseeing financial and 
administrative functions. The policies and procedures are approved 
by the relevant authority and a copy of the approval is retained. 
Changes to the policy must also be approved.  
EPL: Emergency Preparedness and Response 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A EPL.4  The components of the emergency plan are tested through regular  Records/check list 
  Emergency Plan   drills and exercises.  Site Observation 
Guidelines:  

111 
 
 

Depending on the level of risk, regular testing of at least one type of 
emergency or one element of the plan is done at least quarterly 
and annual evacuation drills are held for each shift. The timing and 
frequency of drills and exercises may depend on the time sensitivity 
or complexity of the emergency plans. A facility that experiences a 
high degree of staff turnover may need more frequent exercises. 
Often training and exercise schedules can be linked to seasonal 
hazards or to trigger events. As many staff as possible should be 
encouraged to participate in testing disaster and emergency plans, 
and participation should be monitored and documented. 
EPL.7  Fire safety plans are developed and available concerning the  Fire Safety Plan 
  Fire Safety Plan   protection of all persons in cases where occupants cannot  Site Observation  
independently evacuate. Fire safety plans provide the following:  
i)  Use of alarms;  
ii)  Transmission of alarms to fire department;  
iii)  Emergency phone call to fire department;  
iv)  Response to alarms;  
v)  Isolation of fire;  
vi)  Evacuation of immediate area;  
vii)  Evacuation of smoke compartment;  
viii) Preparation of floors and building for evacuation;  
ix)  Extinguishment of fire 
EPL.12  The building is equipped with emergency response (life safety)  Site Observation  
  Emergency Response  equipment, including a defibrillator and a crash cart (emergency 
Equipment   Medications). 
EPL.13  The building is equipped with fire extinguishers that are checked  Site Observation 
  Fire Extinguisher   and tagged monthly.  Check list  
EPL.16  Established procedure is followed to regularly inspect all  Site Observation 
  Fire Safety System  components of the fire safety system, boilers, pressure vessels, and  Policy & Procedure  
pressure piping systems and documentation of inspection is 
maintained. 
 
 
 

112 
 
 

WSL: Workplace Health and Safety 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
WSL.4  There are no observable hazards in the building  Site Observation 
  Hazards  
WSL.10  The eye wash bottles are available and checked regularly  Site Observation 
  Eye Wash  
WSL.11  There are written measures to protect staff who might be exposed  Protocols/Policy & Procedure 
  Staff safety   to hazardous biological, chemical, or physical agents. 
Guidelines: 
Written measures should include processes for managing exposure 
to these hazards, for example: reporting instructions, immediate 
first aid etc. 
WSL.12  Personal protective equipment (PPE) is provided for all staff,  PPE 
  PPE  applicable to their roles.  Site Observation 
Physical Environment – Process Requirements 
RCP: Reception 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
RCP.5  Reception staff maintain the registration book, which is stamped by  Site Observation 
  Registration Book  MOPH and includes the following information for each client:  Registration Book  
   Name and Surname 
 Qatar ID 
 Age 
 Address 
 Date of Admission and Discharge 
RCP.6  There is a Patient file maintained by medical staff where the  Site Observation 
  Patient File   diagnosis and condition of each patient are recorded. 
RCP.9  Ministry approved price list for services is displayed at a visible  Price List 
  Price List   place within the healthcare facility.  Site Observation  
 
 

113 
 
 

FMP: Facility and Equipment Maintenance 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A FMP.2  There is a documented preventive maintenance program in place  PPM 
  PPM  for the health care facility’s building systems, equipment, and  Site Observation  
medical devices. 
Guidelines: 
An effective preventive maintenance program helps the 
organization ensure medical devices, building systems, and 
equipment are safe and functional. It also helps identify and 
address potential problems with medical devices, medical 
equipment, or medical technology that may result in injury to staff 
or clients. 

A FMP.3  There is a procedure for removing faulty medical devices or  Log/Checklist 


  PPM  equipment until repaired or replaced.   Site Observation 
Guidelines: 
Documentation on the maintenance and repair of reprocessing 
equipment assists with device tracking and recall. 

A FMP.5  The HVAC system is inspected every six months by a person who is  Site Observation 


  HVAC  qualified by training and experience and inspection documentation 
is maintained. 
Guidelines: 
Heating, ventilation and air‐conditioning systems are cleaned, well‐
maintained, and meet recognized standards.  
FMP.6  Biohazard areas are kept locked.  Site Observation 
  Access: Bio Hazard   
FMP.13  The emergency generators are checked and load‐tested on a  Log/Records/checklist  
  Load Test Document   regular basis with documentation maintained.  Site Observation  
HWP: Housekeeping and Waste Management 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
HWP.2  Clinic areas, examination rooms, including floors, and all high‐touch  Site Observation 
  Cleaning/Disinfection   surfaces are cleaned and disinfected daily. 

114 
 
 

A HWP.9  Hazardous substances are properly labeled and inaccessible to  Site Observation 


  Labeling   clients at all times. 
HWP.15  There are policies and procedures for handling clean, soiled and  Policy & Procedure  
  Waste Management   infectious linen.   Site Observation  
HWP.16  There is education and training for staff on safe handling of waste.   Training Records  
  Waste Management  
HWP.18  There is a process to immediately segregate hazardous medical  Policy & Procedure  
  Medical Waste   waste based on a classification system.  Site Observation 
Guidelines: 
Segregation should always be the responsibility of the waste 
producer, should take place as close as possible to where the waste 
is generated, and should be maintained in storage areas and during 
transport. 
Waste categories include: Demotic waste, sharps, infectious waste, 
highly infectious waste, cytotoxic waste, pharmaceuticals waste, 
histopathological waste, radioactive waste and chemicals waste. 
HWP.26  Procedures are followed for collecting and storing soiled items in  Site Observation 
  Medical Waste   order to prevent contamination of clean items. 
HWP.29  Medical waste is stored in a designated and appropriate area,  Site Observation 
  Medical waste   water and sunrays proof, prevent entrance of insect and vermin, 
possessing good cooling and lightening at minimum passive 
ventilation 
Guidelines: 
A storage location for health‐care waste should be designated 
inside the health‐care establishment or research facility. The waste, 
in bags or containers, should be stored in a separate area, room, or 
building of a size appropriate to the quantities of waste produced 
and the frequency of collection. 
National regulation Chapter 2, Article 9. 
HWP.30  Medical waste is stored in secure, labeled containers, appropriate  Site Observation 
  Medical Waste   to the type of medical waste. 
 
 

115 
 
 

Infection Prevention and Control 
IPI: IPAC Program 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A IPI.1  There are clear written policies and procedures for the infection  Policy & Procedure  
  IPAC Program   prevention and control (IPAC) program. 
Guidelines:  
When developing its policies and procedures, the health care 
facility considers trends in diseases and infections in the 
community; their strategic direction and objectives; the availability 
of resources; the services offered by the facility, including service 
setting and multiple sites; and scientific research, best practice, and 
standards of practice related to infection prevention and control.  
Examples of infection prevention and control policies and 
procedures include a hand hygiene program and additional 
practices to limit infections including respiratory etiquette 
promotion; antibiotic resistant organism screening and 
management programs; policies about preventing and controlling 
infections when services are delivered in a home or community 
setting; procedures for handling specimens, contaminated 
equipment, linen, or devices; policies guiding certain practices, e.g., 
use of antibiotic prophylaxis in surgical clients, use of aseptic 
practices such as sterile barriers when placing central venous 
catheters, and invasive device insertion and maintenance protocols; 
and procedures on how to identify and report outbreaks to the 
appropriate public health authorities. 

A IPI.4  Staff members receive training on the IPAC program.  Training Program 


  IPAC Program   Guidelines:   Staff Interviews  
The infection prevention and control training program covers 
infection prevention and control policies and procedures, resources 
available, contact information for those responsible for infection 
prevention and control, common infections and diseases affecting 
the facility, and trends in diseases and infections. The education is 
specific to the particular service setting and the services provided, 

116 
 
 

and targets those settings with high‐risk populations, e.g., the 
elderly, immune‐suppressed or surgical clients, and those in high‐
risk environments, e.g. in the home, long term care, the operating 
room, or the intensive care unit. 
Staff participate in the infection prevention and control education 
program on hiring, i.e. at orientation, and on a regular basis 
thereafter, i.e. annually or biannually. 

A IPI.5  There is a hand hygiene program in place, with access to hand wash  Site Observation 


  Hand Hygiene   sinks and alcohol‐based hand‐rub at the point of care.   Staff Interviews  
Program   Guidelines: 
‘Point of care’ means that the product must be capable of being 
used at the required moment, without leaving the zone of activity. 
It should be located as close as possible (as resources permit) to 
where patient contact is taking place.  
The World Health Organization guidelines on hand hygiene require 
that hand rubs be within three feet of where care is delivered in 
hospitals, and there is growing support for placing hand rubs at the 
bedside to provide reminders to staff. However, fire regulations or 
other considerations may limit the placement of alcohol‐based 
rubs.  
In community‐based organizations and other organizations without 
beds, hand rubs are placed as close to the point‐of‐care as possible, 
e.g. in the clinic room, at the entrance to the client's room, or 
directly in the client's home. Staff may also carry hand rubs with 
them. 
IPI.8  There is a process of triage, screening, and assessment for clients  Policy & Procedure  
  Triage/screening   who present with symptoms of acute infection.  Site Observation 
CCI: Client Care 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
CCI.1  During periods of infectiousness (skin, viral, or other communicable  Protocols/Policy & Procedure  
  Standard Precaution   diseases), staff members are not permitted to care for clients.   

117 
 
 

CCI.2  Medical equipment and devices used for multiple clients are  Protocols/Procedures  


  Sterilization   cleaned between client uses.  Site Observation 

A CCI.3  Staff members use aseptic technique when preparing, handling and  Protocols/Procedures  


  Aseptic Technique   delivering vaccines, medications, parentally administered  Site Observation 
medications, total parental nutrition and diagnostic media. 
CCI.5  Clinical contact surfaces are protected from contamination by the  Site Observation 
  Use of Barriers   use of barriers (e.g., clear plastic wrap, Paper sheets). 
GRI: General Reprocessing 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A GRI.2  Staff members assigned to reprocess medical devices have  Training Record/Certificate  
  Staff Training   completed a recognized course in reprocessing. 
Guidelines:  
A recognized course includes minimum theoretical and practicum 
components, with a curriculum approved by a relevant authority. 

A GRI.4  There is a policy and procedure in place to prevent the reprocessing  Single use Policy  


  Single Use Policy   of Single‐use medical devices.  Site Observation   
GRI.6  Devices are reprocessed in a designated area that is physically  Site Observation   
  Re processing area  separate from direct care areas and from where clean, disinfected, 
Labelling  or sterile items are handled or stored. 
GRI.14  Sterilizers are rigorously tested on installation and following any  Site Observation   
  Sterilization test   disruption of their regular use, with documentation maintained. 
GRI.15  Monitoring of sterilization is conducted through a combination of  Protocols/Procedures  
  Sterilization Process  physical, mechanical, chemical and biological means.  Site Observation 
•  Physical means written logs to verify the checks completed 
by staff 
•  Mechanical means gauges or displays on the sterilizer for 
cycle time, temperature and pressure 
•  Chemical means the use of a sensitive chemicals to assess 
physical conditions during the sterilization process 
•  Biological means spore tests to verify the procedure’s 
effectiveness in killing resistant micro‐organisms 
 

118 
 
 

GRI.18  Packaged, sterilized instruments are stored securely in a manner  Protocols/Procedures  


  Storage   that keeps them clean, dry and prevents contamination.    Site Observation 

A GRI.22  Improperly sterilized medical equipment/ devices are recalled.   Protocols/Procedures  


  PPM   Guidelines:   Site Observation 
Instruments, devices, and supplies could be recalled for a variety of 
reasons, such as when reprocessing fails or when an unusual 
pattern of postoperative infection is discovered. 
Medication Management 
OPM: Oversight 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 

A OPM.4  The organization has identified and implemented a list of  DO NOT USE Abbreviation list 


  DO NOT USE  abbreviations, symbols, and dose designations that are not to be  Site Observation  
Abbreviation list   used in the organization. 
Guidelines: 
Misinterpreted abbreviations can result in omission errors, extra or 
improper doses, administering the wrong drug, or giving a drug in 
the wrong manner. In return this can lead to an increase in the 
length of stay, more diagnostic tests and changes in drug 
treatment. 
The organization creates and implements the Do Not Use List and 
applies this to all medication‐related documentation; any 
pharmacy‐generated labels and forms. 
RSM: Receiving and Storing Medication 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A RSM.1  There is a process to ensure that priority essential medications are  Checklist /Procedure 
    kept in stock.  Site Observation  
Medication Access  Guidelines: 
The process includes informing staff involved in the medication use 
process, developing substitution protocols, educating staff about 
the substitution protocols, and procuring medications in the event 
of a disaster or emergency. 

119 
 
 

A RSM.3  Medications are located in a secure, locked pharmacy, medication  Site Observation 


  Secured Access   room, or cart to which only authorized staff have access. 

A RSM.9  Look‐alike, sound‐alike, and different concentrations of the same  Policy & Procedure 


  Medication Storage   medication are separated.   Site Observation  
Guidelines: 
Separating or isolating these types of medications in the medication 
storage area prevents confusion and promotes safety.  
RSM.13  Expired medications are removed from the active medication stock  Site Observation  
  Expired Medication   area. 
 

120 
 
 

3.6 Renewal and Ad‐Hoc Assessment Licensing Standards: 
Leadership:  
Leadership is fundamental for every successful organization. In health care, leaders need to ensure regulatory compliance as well as quality and 
safety for clients. They need to manage and sustain change and effectively collaborate with colleagues, staff members and clients. The licensing 
requirements clarify the leadership and management systems needed to operate a healthcare organization effectively. 

The Leadership Protocol contains content in the following areas: 

•  Compliance and Accountability 
•  Staff 
•  Policies and Procedures 
•  Financial Management 
•  Emergency Preparedness and Response 
•  Workplace Health and Safety 

Leadership 
CAL: Compliance and Accountability: 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
  CAL.1  Leaders have implemented programs and processes to operate all   
aspects of the organization in compliance with requirements. 
  CAL.2  When areas of non‐compliance are identified, leaders take immediate  Quality Improvement plan 
Quality Improvement   action to correct any deficiencies and use “lessons learned” to guide 
sustainable improvement. 
  CAL.3  The organization verifies that it meets all terms, specifications, and  Scope of service 
Scope of Service  health and medical conditions as prescribed by applicable legislation. 
SFL: Staff 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
SFL.1  Health care facilities that provide assessments, treatments, or admit  QCHP License  
  License   clients for convalescing are managed by a physician licensed to 
practice in the state of Qatar.   

121 
 
 

  SFL.2  The Medical Director oversees clinical care and quality of service.  Organization chart 


Organization chart   Job Description  
SFL.3  The current health care facility license, service agreements, and  Facility License 
  Facility License  payment receipts are kept at the head office of the  MOU 
MOU  establishment/healthcare facility to be submitted to the relevant 
authority upon request. 
  SFL.4  There is a process for identification for all staff, service providers,  Staff ID 
Identification /Badge   temporary workers and visitors to the facility.  Site Observation 

A SFL.5  The Medical Director has a process to verify that all health care  QCHP License 


  License   professionals working in the health care facility have the required  Job Description  
license, skills, and qualifications to perform their duties.     
Guidelines:    
For example, physicians should be licensed by the applicable 
regulatory authorities and certified by the appropriate college. 
Requirements for other health professionals, including nurses and 
other allied health providers, will differ by profession and jurisdiction. 
The qualifications of team members who are not regulated by 
professional bodies, i.e., unregulated health providers such as personal 
support workers are also verified. 

A
  SFL.6  There is an Organization chart that clearly defines  Organization chart 
Organization chart  supervision/reporting relationships for staff.  
Guidelines:  
Reporting relationships are reflected in the chart and understood by 
everyone in the health care facility. They are aligned with the facility’s 
structure; the scope and type of services offered; efficient and 
effective leadership and teamwork throughout the organization. 
  SFL.7  There is a written staffing plan that meets the safety needs of clients.  Staffing Plan 
Staffing Plan  
  SFL.8  There is a policy and procedure to protect client privacy and  Policy & Procedure  
Client privacy and  confidentiality.  Site Observation  
confidentiality. 
 

122 
 
 

  SFL.9  Confidentiality statements are signed by all staff.  Confidentiality Statement records  


Confidentiality  
PPL: Policies and Procedures 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A
  PPL.1  There is a written strategic plan for the organization.   Strategic Plan 
Strategic Plan   Guidelines:  
A strategic plan defines the facility’s long term (usually 3‐5 year) 
strategy by identifying where it currently stands, where it would like to 
be, and how it will get there. A strategic plan typically contains 
statements about the facility’s mission, vision, and values. 
The frequency and formality of the strategic planning process may 
differ according to the size and type of facility. The facility’s leaders 
should engage a broad network of stakeholders in the strategic 
planning process, including staff, clients, and families. 

A
  PPL.2  There is an operational plan to guide work in the coming year.   Operational Plan 
Operational Plan   Guidelines:  
An operational plan is a detailed, short‐term term plan used to 
implement the strategic plan.  
A typical operational plan outlines: clear objectives; services to be 
delivered; quality standards; desired outcomes; staffing and resource 
requirements; implementation timetables; and a process for 
monitoring progress. 
  PPL.3  There are sufficient equipment, tools, and instruments to provide  List of Equipment & Supplies  
Equipment & Supplies   necessary care and treatment, and meets any applicable legislation.  Site Observation  
 
  PPL.4  There are procedures in place to ensure that there are no outdated or  Procedure 
Outdated supplies   expired supplies in use.  Site Observation  
  PPL.5  There is a written smoking policy that prohibits smoking except in  Policy & Procedure 
Smoking Policy   designated areas.  Site observation   
Guidelines:  

123 
 
 

Policy should consider that smoking is not permitted in any hazardous 
locations, such as areas containing flammable liquids, combustible 
gases, or where oxygen is used or stored. 
  PPL.6  Smoking is not permitted in any hazardous location, such as areas  Policy & Procedure 
Smoking Policy  containing flammable liquids, combustible gases, or where oxygen is  Site observation   
used or stored. 
  PPL.7  There is a policy and procedure to respond to and resolve complaints  Policy & Procedure 
Compliant Policy   and disputes between the organization and its clients.  Site observation   

A
  PPL.8  There is a procedure in place to identify and manage adverse events  Policy & Procedure 
Adverse event Policy   and sentinel events.   Site observation   
Guidelines:   Staff interviews  
An adverse event is an unexpected and undesirable incident directly 
associated with the care or services provided to the client. The incident 
occurs during the process of receiving health services. The adverse 
event is an adverse outcome, injury or complication for the client. A 
sentinel event is an adverse event that leads to death or major and 
enduring loss of function for a recipient of healthcare services. Major 
and enduring loss of function refers to sensory, motor, physiological, 
or psychological impairment not present at the time services were 
sought or began, i.e., a client dies or is seriously harmed by a 
medication error.  
The frequency and severity of sentinel events and adverse events, and 
near misses are analyzed in order to learn from the events, prevent 
recurrences and strengthen safety practices. 
PPL.9  There are procedures in place to immediately report to security  Policy & Procedure 
  Incident Reporting  authorities about any accidents, deaths, or suspicious diseases that  Site observation   
Policy   occur in the facility.  Staff interviews 
Guidelines: 
Policy should include steps and processes to be followed in the advent 
of a reportable incident. 
  PPL.10  There is a process to monitor compliance with all policies and  Procedure  
Compliance to  procedures.  Site Observation  
Policies & Procedures  

124 
 
 

A
  PPL.11  There is a procedure in place to review and update policies and  Policy on Policies & Procedures 
Policy on Policies &  procedures on a regular basis.  Site Observation  
Procedures  
FML: Financial Management 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A
  FML.1  There is a procedure in place to verify that the legal requirements for  Financial Audit 
Financial Audit   managing and reporting financial information are met. 
Guidelines:  
Legal requirements for financial management and reporting will vary 
by the size of the facility and whether it is public or private. 
FML.2  There are written policies and procedures to guide the operating and  Budgeting Process/Procedures  
  Budgeting Process   capital budget planning and reporting. 
Guidelines:  
The policies include who is responsible for overseeing financial and 
administrative functions. The policies and procedures are approved by 
the relevant authority and a copy of the approval is retained. Changes 
to the policy must also be approved.  
  FML.3  There are policies and procedures in place to ensure clients are aware  Approved Price list 
Approved Price list   of and charged according to the approved price list.  Site Observation  
EPL: Emergency Preparedness and Response: 
 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A
  EPL.1  There is a written emergency preparedness and response plan.  Emergency Preparedness Plan 
Emergency  Guidelines:  
Preparedness Plan   The plan identifies immediate actions to respond to disasters and 
emergencies including internal and external functional roles and 
responsibilities (e.g., those of community partners) and establishes 
lines of authority.  
The disaster and emergency plans are integrated with partner 
organizations and governments to facilitate coordinated, large‐scale 
responses as required. 

125 
 
 

  EPL.2  The written emergency plan identifies:   
Emergency  (i)  roles and responsibilities in an emergency; 
Preparedness Plan  (ii)  information about the fire safety system and equipment; 
(iii)  emergency preparedness and response procedures for an all‐
hazard plan 

A
  EPL.3  All staff receive orientation and training about the health care facility’s  Staff Training Records  
Staff Training   emergency preparedness and response plan.   Site Observation  
Guidelines:  
The objective of the training is to create awareness and enhance the 
skills required to develop, implement, maintain, and execute the 
emergency preparedness and response plan. The training may include 
advanced first aid (how to sustain life and prevent further injuries); 
field triage (sorting clients into those who need critical attention and 
immediate medical attention and those with less serious injuries); or 
the use of altered care standards (e.g., when demand for care provided 
in accordance with current standards exceeds resources) including 
conditions under which altered care standards are activated, how 
emergency responders will be notified of the activation, and how to 
apply altered care standards in the field. 

A EPL.4  The components of the emergency plan are tested through regular  Testing/Mock Drills 


  Testing/Mock Drills   drills and exercises.  Site Observation  
Guidelines:  
Depending on the level of risk, regular testing of at least one type of 
emergency or one element of the plan is done at least quarterly and 
annual evacuation drills are held for each shift. The timing and 
frequency of drills and exercises may depend on the time sensitivity or 
complexity of the emergency plans. A facility that experiences a high 
degree of staff turnover may need more frequent exercises. Often 
training and exercise schedules can be linked to seasonal hazards or to 
trigger events. As many staff as possible should be encouraged to 
participate in testing disaster and emergency plans, and participation 
should be monitored and documented. 
  EPL.5  There are processes to ensure that any updates to the emergency plan  Testing/updates  
Testing/update   are reviewed with staff and re‐tested through drills and exercises.  Site Observation  

126 
 
 

 
  EPL.6  Written records are kept of each drill.    Records of Drills 
Records of Drills   Site Observation  
EPL.7  Fire safety plans are developed and available concerning the  Fire safety plans 
    protection of all persons in cases where occupants cannot  Site Observation  
Fire safety plans  independently evacuate. Fire safety plans provide the following:  
i)  Use of alarms;  
ii)  Transmission of alarms to fire department;  
iii)  Emergency phone call to fire department;  
iv)  Response to alarms;  
v)  Isolation of fire;  
vi)  Evacuation of immediate area;  
vii)  Evacuation of smoke compartment;  
viii) Preparation of floors and building for evacuation;  
ix)  Extinguishment of fire 
  EPL.8  The fire safety plan is prepared and administered by the health care  Job Description  
Designated Staff   facility’s designated fire safety officer. 
  EPL.9  All staff are aware of the use and response to fire alarms, including the  Staff Training /Awareness 
Staff Training  use of code phrases that ensure transmission.  Site Observation 
/Awareness   Staff Interviews  
  EPL.10  Exit means are maintained free and unobstructed at all times.  Site Observation 
Exit    
  EPL.11  A copy of the fire safety plan is posted at or near the reception area in  Site Observation 
Fire Safety Plan   the facility.   
EPL.12  The building is equipped with emergency response (life safety)  Site Observation 
  Emergency system  equipment, including a defibrillator and a crash cart (emergency   
Equipment   Medications). 
EPL.13  The building is equipped with fire extinguishers that are checked and  Monitoring Log  
  Fire extinguishers  tagged monthly.  Site Observation  
  EPL.14  The building is equipped with a sufficient number of fire blankets as  Site Observation  
Fire Blankets   deemed necessary by the fire safety officer. 

127 
 
 

  EPL.15  Staff members are trained in the use of fire extinguishers.  Staff training Records  


Staff Training   Staff interviews  
EPL.16  Established procedure is followed to regularly inspect all components  Fire Safety system Inspection 
  Fire Safety system  of the fire safety system, boilers, pressure vessels, and pressure piping  Site Observation 
Inspection   systems and documentation of inspection is maintained. 
WSL: Workplace Health and Safety: 
 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
  WSL.1  Policy and procedure related to workplace safety is developed and  Policy & Procedure  
workplace safety  posted.  Site Observation  
  WSL.2  Detailed instructions for workers related to protection from workplace  Workplace hazards Instructions  
Workplace hazards   hazards is developed and posted.  Site Observation  
  WSL.3  All new employees receive workplace health and safety orientation  Staff Orientation Record 
Staff Orientation   prior to starting work.  Site Observation 
Staff Interviews  
WSL.4  There are no observable hazards in the building.  Site Observation  
  Hazards  
  WSL.5  There is a program to effectively manage the Globally Harmonized  MSDS 
MSDS (Material  System of Classification and Labeling of Chemicals (GHS) and Safety  Site Observation 
Safety Data Sheet)  Data Sheets (SDS). 
  WSL.6  The SDS program includes a procedure to keep SDS up‐to‐date and to  MSDS 
MSDS (Material  educate staff members regarding their use.  Site Observation 
Safety Data Sheet) 
  WSL.7  Staff members are trained regarding the applicable SDS for their  Staff training records  
Staff training   Facility.  Site Observation 
Staff Interviews  
  WSL.8  There is a program to address the prevention and management of  Occupational illness management 
Occupational illness   occupational illness and injury.  Policy & Procedure  
Site Observation  

128 
 
 

  WSL.9  Complete healthcare records for all employees, specifying the type,  Staff Medical checkup records 


Staff Medical check  frequency, and results of the medical check‐up required for the  Site Observation  
up  hazards encountered in the job(s) are maintained.  Staff interviews  
 
WSL.10  The eye wash bottles are available and checked regularly.  Eyewash bottle 
  Eyewash   Site Observation  
WSL.11  There are written measures to protect staff who might be exposed to  Hazardous exposure 
  Hazardous exposure   hazardous biological, chemical, or physical agents.  guidelines/Procedures 
Guidelines:  Site Observation 
Written measures should include processes for managing  Staff Interviews  
exposure to these hazards, for example: reporting instructions, 
immediate first aid etc. 
WSL.12  Personal protective equipment (PPE) is provided for all staff, applicable  PPE 
  Personal protective  to their roles.  Staff Interviews 
equipment (PPE)  Site Observation  
 
  WSL.13  Required PPE is readily accessible for staff, based on job functions.  PPE 
Personal protective  Staff Interviews 
equipment (PPE)  Site Observation 
  WSL.14  Staff are trained on the use of the PPE required for their job functions.  Staff training records  
Staff Training   Site Observation 
Staff Interviews 
  WSL.15  Safety‐engineered needles or needleless systems are used in place of  Site Observation  
Safety‐engineered  conventional hollow‐bore needles.  Staff Interviews  
needles 
  WSL.16  There are written measures to protect staff from industrial hazards.  Polices and procedures 
Industrial hazards   Site Observation  
  WSL.17  There is an adequate number of first aid kits located strategically  Site Observation  
First Aid Kits   throughout the health care facility.   
  WSL.18  The first aid kit is checked for completeness at least monthly, with  Monitoring log 
First Aid Kits  documentation maintained.  Site observation 
Physical Environment – Process Requirements 

129 
 
 

The safety and quality of health care services begins with a well‐functioning, safe building and equipment that enables a supportive care environment. The 
effective and client‐centered operations and maintenance of the facility is essential to protecting health and safety as well as promoting recovery and improving 
experience, and creating an effective working environment for staff.  
 
The Physical Environment ‐ Process Protocol contains content in the following areas: 
•  Compliance and Accountability 
•  Reception 
•  Facility and Equipment Maintenance  
•  Housekeeping and Waste Management 
•  Food Preparation and Cafeteria Service 
 
CAP: Compliance and Accountability  
 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
  CAP.1  Leaders have implemented programs and processes to operate all  Process for Physical Environment 
Physical environment in  aspects of the physical environment in compliance with requirements.  compliance  
compliance  Site Observation 
  CAP.2  When areas of non‐compliance are identified, immediate action is  Process to manage non 
Non Compliance   taken to correct any deficiencies and to guide sustainable  compliance  
improvement.  Site Observation  
  CAP.3  Past inspection reports are acted upon to plan and achieve any  Improvement Plan 
Improvement Plan   improvements needed.    Site Observation  
RCP: Reception  
 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
  RCP.1  There is adequate reception room and appropriate place for storing  Site Observation 
Storage Space   files and medical records. 
  RCP.2  The hours of operation and instructions for after‐hours care and  Site Observation  
The hours of operation  service are posted at the entrance. 
and instructions for 
after‐hours care 

130 
 
 

 
  RCP.3  There are way‐finding signs inside the main entrance.  Site Observation  
Signage  
  RCP.4  Visible signage guides visitors to reception, waiting areas and  Site Observation  
Signage   restrooms (toilets). 
RCP.5  Reception staff maintain the registration book, which is stamped by  Site Observation 
  Client Register   MOPH and includes the following information for each client: 
 Name and Surname 
 Qatar ID 
 Age 
 Address 
 Date of Admission and Discharge 
RCP.6  There is a Patient file maintained by medical staff where the diagnosis  Site Observation 
  Client File   and condition of each patient are recorded. 
  RCP.7  There is a policy on retention, storage and removal of Client Records.  Policy & Procedure  
Client Record  Guidelines:  Site Observation  
retention   Client records are retained for a minimum of five years after the date 
of registration, or as outlined in applicable legislation. 
  RCP.8  Reception staff maintain:  Site Observation  
Staff/Service List   •  A medical crew list 
•  A tests list 
Guidelines: 
Each department should include the type of medical services or tests 
they provide. 
RCP.9  Ministry approved price list for services is displayed at a visible place  Site Observation 
  Price list   within the healthcare facility. 
  RCP.10  Fax machines are located and positioned in a way to ensure the  Site Observation 
Fax Machine   confidentiality of client information. 

131 
 
 

  RCP.11  There is a water dispenser in the reception area for client and staff  Site Observation 


Water Dispenser   use. 
Guidelines: 
Provisions for warm and cold drinking water should be provided. This 
can include a water dispenser or a refrigerated water supply. 
 
FMP: Facility and Equipment Maintenance 
 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
  FMP.1  There is an operations and maintenance plan to coordinate all  Site Observation  
operations and  essential functions in the organization.  
maintenance plan 

A FMP.2  There is a documented preventive maintenance program in place for  Planned Preventive Maintenance 


  Planned Preventive  the health care facility’s building systems, equipment, and medical  (PPM) 
Maintenance (PPM)   devices.  Site Observation 
Guidelines: 
An effective preventive maintenance program helps the organization 
ensure medical devices, building systems, and equipment are safe and 
functional. It also helps identify and address potential problems with 
medical devices, medical equipment, or medical technology that may 
result in injury to staff or clients. 

A FMP.3  There is a procedure for removing faulty medical devices or equipment  Planned Preventive Maintenance 


  Planned Preventive  until repaired or replaced.   (PPM) 
Maintenance (PPM)  Guidelines:  Site observation 
Documentation on the maintenance and repair of reprocessing 
equipment assists with device tracking and recall. 

A
  FMP.4  Ventilation systems are adequate and well maintained in the facility,  Site observation 
Ventilation   especially where chemicals are used. 
Guidelines: 
Considerations include maintaining heating, ventilation, and air‐
conditioning systems that control temperature, humidity, odours, and 
availability of fresh air; preventing exposure to second‐hand smoke. 

132 
 
 

A FMP.5  The HVAC system is inspected every six months by a person who is  Site observation 


  HVAC  qualified by training and experience and inspection documentation is  Job description  
maintained. 
Guidelines: 
Heating, ventilation and air‐conditioning systems are cleaned, well‐
maintained, and meet recognized standards.  
FMP.6  Biohazard areas are kept locked.  Site observation 
  Biohazard  
  FMP.7  Biohazard signs are available and used in all areas in which biohazards  Site observation 
Bio Hazard  are used and/or stored.  
  FMP.8  Flooring is maintained in good condition, without rips, cracks or  Site observation 
Flooring   gouges. 
  FMP.9Windows  All windows have insect‐netting installed.   Site observation 

  FMP.10  There is air conditioning in all rooms.   Site observation 


Air condition  
  FMP.11  Parking lots, walkways, ramps, and corridors are free of clutter.  Site observation 
Clear Physical Space  
  FMP.12  Water and gas shut‐off are clearly marked.   Site observation 
Water & gas shut off 
markings 
FMP.13  The emergency generators are checked and load‐tested on a regular  Site observation 
  Load testing   basis with documentation maintained.  Load testing records/Log  
HWP: Housekeeping and Waste Management 
 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A
  HWP.1  The following spaces are clean and in good repair:  Site observation 
Physical space    Entrance, reception area, and male and female waiting area(s) 
 Furnishings in waiting areas 
 Restrooms  
 Windows and window treatments 

133 
 
 

 Doors, sills, tracks, and door closure mechanisms 
 Examination rooms 

Guidelines:  
Cleaning activities include cleaning all surfaces including walls, 
windows, and ceilings; removing waste; promptly cleaning and 
managing spills; and maintaining general tidiness. The organization's 
procedures outline the cleaning schedule and expectations for 
documenting the frequency of cleaning; the choice of cleaners or 
disinfectants, e.g. hospital grade disinfectant with valid drug 
identification number, the proper dilution, and effective contact time; 
and cleaning protocols for equipment such as brooms and mops. 
HWP.2  Clinic areas, examination rooms, including floors, and all high‐touch  Site observation 
  Clinic areas   surfaces are cleaned and disinfected daily. 
  HWP.3  Restrooms are equipped with sufficient toilet paper, liquid hand soap,  Site observation 
Rest rooms  and hand‐drying capability (dryers or filled paper towel dispensers). 
  HWP.4  There is no observable accumulation of dust or debris on the following:  Site observation 
Dust/Debris    Walls 
 Floors 
 Equipment 
 Vents, hoods, heat registers, air conditioners 
 Light fixtures  
  HWP.5  All materials are stored:  Site observation 
Storage    In designated storage areas only 
   On pallets or 6 inches off the ground 
  HWP.6  Housekeeping closet(s) is clean, well‐organized and secured.  Site observation 
Housekeeping Closet 
  HWP.7  Up‐to‐date Safety Data Sheets (SDS) are present in the housekeeping  MSDS 
MSDS  closet(s).  Site observation 
  HWP.8  All chemicals are clearly labelled with the manufacturer’s original label.   Site observation 
Labelling  

134 
 
 

A HWP.9  Hazardous substances are properly labeled and inaccessible to clients  Site observation 


  Labelling   at all times. 
  HWP.10  Nothing is stored under sinks in any location, except for the requisite  Site observation 
Sink   cleaning supplies.  
  HWP.11  When spills or leaks occur, they are wiped up promptly and spill kits  Site observation 
Spill kits   are available. 
  HWP.12  There are no uncontrolled, unpleasant odours.   Site observation 
Odour free  
  HWP.13  There is a waste management plan based on facility type and size.  Site observation 
Waste management 
Plan 
  HWP.14  There are policies and procedures for the effective handling, storage,  Site observation 
Waste management  and disposal of waste material.  Policy & Procedure  
HWP.15  There are policies and procedures for handling clean, soiled and  Policy & Procedure  
  waste Management   infectious linen.   Site observation 
HWP.16  There is education and training for staff on safe handling of waste.   Staff Training records  
  Staff Training   Site observation 
Staff Interviews  
  HWP.17  The appropriate staff are trained to properly collect, transport, handle,  Staff Training records  
Waste management   and treat contaminated waste materials.  Site observation 
Staff Interviews 
HWP.18  There is a process to immediately segregate hazardous medical waste  Site Observation  
  Waste management  based on a classification system. 
Guidelines: 
Segregation should always be the responsibility of the waste producer, 
should take place as close as possible to where the waste is generated, 
and should be maintained in storage areas and during transport. 
Waste categories include: Demotic waste, sharps, infectious waste, 
highly infectious waste, cytotoxic waste, pharmaceuticals waste, 
histopathological waste, radioactive waste and chemicals waste. 
  HWP.19  Waste collection bags, containers, and vessels are appropriately  Site Observation  
Waste management  colour‐coded and labelled with required hazard waste sign: 

135 
 
 

 Black bags for domestic waste 
 Yellow bags for clinical waste 
 Puncture‐proof plastic containers for sharps 
  HWP.20  Signs are posted near waste collection sites to remind staff of  Site Observation  
Waste management  segregation procedures. 
Guidelines: 
The most appropriate way of identifying the categories of health‐care 
waste is by sorting the waste into colour‐coded plastic bags or 
containers. 
Instructions on waste separation and identification should be posted at 
each waste collection point to remind staff of the procedures. 

A
  HWP.21  Puncture‐resistant sharps containers are available at the point‐of‐care.  Site Observation  
Sharp containers   Guidelines: 
Sharps include needles and blades.(any items causing puncture or 
wound)  
  HWP.22  There is a policy and procedure for appropriate storage and disposal of  Policy &Procedure 
Sharp Disposal   sharps.   Site Observation  
  HWP.23  All waste containers are clean inside and outside and have self‐closing  Site Observation 
Waste containers   lids.  
  HWP.24  Waste collection bags, containers, and vessels are removed and stored  Site Observation 
Waste collection   when ¾ full.  
Guidelines: 
Appropriate containers or bag holders should be placed in all locations 
where particular categories of waste may be generated. 
Staff should never attempt to correct errors of segregation by 
removing items from a bag or container after disposal or by placing 
one bag inside another bag of a different colour. If general and 
hazardous wastes are accidentally mixed, the mixture should be 
treated as hazardous healthcare waste. 
  HWP.25  Soiled linen or trash receptacles do not exceed 121 L in capacity,  Site Observation 
Trash receptacles  unless located in a room protected as a hazardous area. 
HWP.26  Procedures are followed for collecting and storing soiled items in order  Site Observation 
  Soiled Items   to prevent contamination of clean items. 

136 
 
 

  HWP.27  There is a process to collect and store waste prior to processing and  Site Observation  


Soiled Items  disposing. 
  HWP.28  Medical waste is not allowed to accumulate at the point of production,  Site Observation 
Medical Waste   and thus is removed and stored in a timely manner. 
Guidelines: 
A routine programme for collection should be established as part of 
the health‐care waste management plan. Waste should be collected 
daily (or as frequently as required) and transported to the designated 
central storage site. The bags or containers should be replaced 
immediately with new ones of the same type and a supply of fresh 
collection bags or containers should be readily available at all locations 
where waste is produced. 
HWP.29  Medical waste is stored in a designated and appropriate area, water  Site Observation  
  Medical Waste   and sunrays proof, prevent entrance of insect and vermin, possessing 
good cooling and lightening at minimum passive ventilation 
Guidelines: 
A storage location for health‐care waste should be designated inside 
the health‐care establishment or research facility. The waste, in bags 
or containers, should be stored in a separate area, room, or building of 
a size appropriate to the quantities of waste produced and the 
frequency of collection. 
National regulation Chapter 2, Article 9. 
HWP.30  Medical waste is stored in secure, labeled containers, appropriate to  Site Observation  
  Medical  Waste   the type of medical waste. 
  HWP.31  Access to the storage sites is limited to authorize personnel only.   Site Observation  
Authorized Access  
  HWP.32  Medical waste storage facilities and storage containers are regularly  Site Observation 
Medical  Waste  cleaned and disinfected.  
containers  
  HWP.33  There is a process to transport waste to storage sites within the facility  Site Observation 
waste Transport  and external to the facility for processing. 

137 
 
 

  HWP.34  All vehicles involved in waste transport, whether within the facility or  Site Observation 


external to the facility, meets regulations and guidelines for safe 
transport.  
  HWP.35  Intra‐facility waste transportation vehicles, such as wheeled trolleys,  Site Observation 
waste Transport  containers, or carts are such that they may be loaded and unloaded 
easily and have no sharp edges. 
Guidelines: 
Health‐care waste should be transported within the hospital or other 
facility by means of wheeled trolleys, containers, or carts that are not 
used for any other purpose. 
The vehicles should be cleaned and disinfected daily with an 
appropriate disinfectant. The collection must follow specific routes 
through the healthcare facility and use identified elevator only for 
transportation of medical waste. 
  HWP.36  Incidents related to waste management are investigated and reported  Policy & Procedure 
Incident reporting   to the appropriate authority, where applicable.  Site Observation 
Staff interviews  
Infection Prevention and Control: Infection prevention and control (IPAC) measures in health care settings are designed to protect clients and staff from health care as
infections and are critical to ensuring safety and mitigating harm.  
The Infection Prevention and Control Protocol contains content in the following areas: 
•  Compliance and Accountability 
•  IPAC Program 
•  Client Care 
•  General Reprocessing   
•  Outbreaks and Pandemics 
 
CAI: Compliance and Accountability 
 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
  CAI.1  The health care facility ensures that all aspects of IPAC practices  Regulatory requirements 
IPAC  comply with regulatory requirements.  

138 
 
 

  CAI.2  When areas of non‐compliance are identified, immediate action is  Actions against Non Compliance  


Non compliance   taken to correct any deficiencies and to guide sustainable 
improvement. 
  CAI.3  Past inspection reports are acted upon to plan and achieve any  QI Plan 
Quality Improvement  improvements needed.    Site Observation 
Plan   
IPI: IPAC Program 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A IPI.1  There are clear written policies and procedures for the infection  IPAC plan 
  IPAN Plan  prevention and control (IPAC) program.  Policies & Procedures 
Guidelines:   Site Observation  
When developing its policies and procedures, the health care facility 
considers trends in diseases and infections in the community; their 
strategic direction and objectives; the availability of resources; the 
services offered by the facility, including service setting and multiple 
sites; and scientific research, best practice, and standards of practice 
related to infection prevention and control.  
Examples of infection prevention and control policies and procedures 
include a hand hygiene program and additional practices to limit 
infections including respiratory etiquette promotion; antibiotic 
resistant organism screening and management programs; policies 
about preventing and controlling infections when services are 
delivered in a home or community setting; procedures for handling 
specimens, contaminated equipment, linen, or devices; policies guiding 
certain practices, e.g., use of antibiotic prophylaxis in surgical clients, 
use of aseptic practices such as sterile barriers when placing central 
venous catheters, and invasive device insertion and maintenance 
protocols; and procedures on how to identify and report outbreaks to 
the appropriate public health authorities. 
  IPI.2  A designated and qualified staff member is responsible for overseeing  Job Description  
Designated staff   the IPAC program. 

139 
 
 

A
  IPI.3  There are clear reporting relationships and reporting procedures for all  Reporting procedures 
Reporting channel   IPAC‐related issues.   Site Observation 
Guidelines:   Staff interviews  
All staff play a role in preventing and controlling infections. Staff roles 
include how to conduct risk assessments, select appropriate 
precautions, follow routine practices, and properly place or isolate 
clients with or at risk for infection. It is important for everyone to 
understand their role and the roles of others in the facility. 

A IPI.4  Staff members receive training on the IPAC program.  IPAC Training Records 


  IPAC Training   Guidelines:   Site Observation  
The infection prevention and control training program covers infection  Staff interviews  
prevention and control policies and procedures, resources available, 
contact information for those responsible for infection prevention and 
control, common infections and diseases affecting the facility, and 
trends in diseases and infections. The education is specific to the 
particular service setting and the services provided, and targets those 
settings with high‐risk populations, e.g., the elderly, immune‐
suppressed or surgical clients, and those in high‐risk environments, e.g. 
in the home, long term care, the operating room, or the intensive care 
unit. 
Staff participate in the infection prevention and control education 
program on hiring, i.e. at orientation, and on a regular basis thereafter, 
i.e. annually or biannually. 

A IPI.5  There is a hand hygiene program in place, with access to hand wash  Site Observation  


  Hang hygiene   sinks and alcohol‐based hand‐rub at the point of care.    
Guidelines: 
‘Point of care’ means that the product must be capable of being used 
at the required moment, without leaving the zone of activity. It should 
be located as close as possible (as resources permit) to where patient 
contact is taking place.  
The World Health Organization guidelines on hand hygiene require 
that hand rubs be within three feet of where care is delivered in 
hospitals, and there is growing support for placing hand rubs at the 

140 
 
 

bedside to provide reminders to staff. However, fire regulations or 
other considerations may limit the placement of alcohol‐based rubs.  
In community‐based organizations and other organizations without 
beds, hand rubs are placed as close to the point‐of‐care as possible, 
e.g. in the clinic room, at the entrance to the client's room, or directly 
in the client's home. Staff may also carry hand rubs with them. 
  IPI.6  Alcohol‐based hand‐rub, masks, and tissues are available in the  Site Observation  
Hand hygiene   reception area.   
  IPI.7  Signs are posted in reception area(s) to advice clients and visitors  Site Observation  
Signage   where to report signs of acute infection (e.g., cough, fever, vomiting,   
and diarrhea). 
IPI.8  There is a process of triage, screening, and assessment for clients who  Site Observation  
  Triage for Screening  present with symptoms of acute infection.   
Infection  
  IPI.9  Where a doctor suspects or confirms a client is infected with a  Policy & Procedure 
Reporting Policy   reportable communicable disease, they report the case to the  Site Observation  
appropriate authority within 24 hours.   
  IPI.10  Staff members notify clients with suspected communicable diseases  Protocols/Procedure  
Client Information   when they may require quarantine.  Site Observation  
CCI: Client Care 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
CCI.1  During periods of infectiousness (skin, viral, or other communicable  Site Observation  
    diseases), staff members are not permitted to care for clients.     
CCI.2  Medical equipment and devices used for multiple clients are cleaned  Site Observation  
  between client uses.   

A CCI.3  Staff members use aseptic technique when preparing, handling and  Site Observation  


  delivering vaccines, medications, parentally administered medications,   
total parental nutrition and diagnostic media. 
  CCI.4  Single‐use bibs or drapes are used to protect clients’ clothing, and  Site Observation  
reduce their exposure to spatter and debris created during dental   
procedures. 

141 
 
 

  CCI.5  Where general, personal or community dental services are to be  Site Observation  


provided from new or significantly refurbished facilities, the 
Dental Section 
following facilities will be required (dental treatment room; 
  decontamination suite; clean utility room; sub‐wait/sitting 
recovery area). (HBN 11‐01, Dental Cluster 7.59) 

  CCI.6  The dental treatment room shall contain specialist built‐in  Room Data Sheet (RDS) 


cabinetry, a reclining chair, ceiling mounted lamp, wall‐mounted 
Dental Section 
inter‐oral periapical X‐ray machine and a console adjacent to the 
  chair supplying dental gases. ( HBN 11‐01 , Dental Cluster 7.73) 

 
  CCI.7  Dental gases may be piped from a central manifold or provided  Medical Gas drawings 
from bottles. If a bottle store is provided, it should be located on 
Dental Section  an outside wall with good ventilation. When nitrous oxide is  Site verification 
used, a gas scavenging system must be fitted. 
CCI.8  Clinical contact surfaces are protected from contamination by the use  Site Observation 
  Dental Section  of barriers (e.g., clear plastic wrap, paper sheets). 

Contact Surface  
GRI: General Reprocessing 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A
  GRI.1  There are written policies and procedures for reprocessing that are  Policies & Procedures 
Re processing Polices  based on current recognized standards.  Site Observation  
& Procedures   Guidelines:   Staff Interviews  
The policies include staff and management responsibilities; staff 
qualifications, including training, education, and competency 
assessment; infection prevention and control; the establishment and 
maintenance of policies and procedures; staff health and safety; and 
the requirements of subcontractors. They also address ongoing quality 

142 
 
 

assurance, including controls to ensure medical devices and equipment 
are functional and sterile before being released from the sterilization 
area; recall procedures; the evaluation and purchase of reprocessing 
equipment; and back‐up and contingency planning regarding inventory 
and temporary shortages. 

A GRI.2  Staff members assigned to reprocess medical devices have completed  Training Certificate 


  Training   a recognized course in reprocessing.  Site Observation 
Guidelines:  
A recognized course includes minimum theoretical and practicum 
components, with a curriculum approved by a relevant authority. 

A
  GRI.3  A recognized classification system is used to determine the level of  Operational Procedures‐ 
Operational  reprocessing required.   Site Observation  
Procedures‐ Guidelines: 
Reprocessing   A classification system, e.g., the Spaulding Classification System, 
categorizes medical devices based upon their use and the risk of 
  infection associated with their use in order to determine the cleaning 
and reprocessing required to prevent infection.  
The facility uses the classification system to identify critical, semi‐
critical, and non‐critical items, and each classification has requirements 
for decontamination, cleaning, and disinfection or sterilization that 
reduce the risk of infection. An item that only comes into contact with 
clients' intact skin, i.e., blood pressure cuffs, stethoscopes, may be 
classified as non‐critical and require low‐level disinfection. Items that 
contact mucous membranes are considered semi‐critical and require 
high‐level disinfection. Those that enter sterile spaces or contact non‐
intact skin are critical devices and must be sterile. The classification 
system clearly states that critical items may be used for non‐critical 
activities or procedures, but non‐critical items may not be used for 
critical activities or procedures. 

A GRI.4  There is a policy and procedure in place to prevent the reprocessing of  Policy & Procedure  


  Single‐use medical  Single‐use medical devices.  Site Observation 
devices Policy   Staff Interview  
  GRI.5  Immediately after use, devices are immersed in an appropriately  Site Observation 
diluted cleaning solution. 

143 
 
 

Re processing 
Solution  
GRI.6  Devices are reprocessed in a designated area that is physically  Site Observation  
  Re processing area   separate from direct care areas and from where clean, disinfected, or 
sterile items are handled or stored. 

A
  GRI.7  Staff members contain and transport contaminated items to the  Site Observation 
Transport  reprocessing area.  Staff interviews  
contaminated items   Guidelines:  
The health care facility follows formal criteria for containing used items 
and transporting them to and from the area where they are sterilized. 
Reprocessing may be done in a specific area of the organization or at 
another site, or be outsourced to a private company. 
  GRI.8  The method of reprocessing is consistent with the manufacturer’s  manufacturer’s instructions 
Standardized method   instructions.  record 
Site Observation 

A
  GRI.9  Disinfectants used are based on compatibility with the equipment or  Disinfectants details 
Disinfectants   device to be disinfected.  Site Observation 

A
  GRI.10  For each disinfectant used, staff follow the manufacturer’s instructions  manufacturer’s instructions 
Disinfectants  for use, contact time, shelf life, storage, appropriate dilution and  record 
personal protective equipment required.  Site Observation 

A
  GRI.11  The concentration of disinfectants used is monitored daily with test  Disinfectants monitoring Log 
Disinfectants  strips and a log is kept of the results.   Site Observation  
Guidelines:  
Test strips are dated when opened and are not used past the expiry 
date. 
  GRI.12  Staff members do not use disinfectants past the expiry date.  Expiry check 
Disinfectants  Site Observation 
  GRI.13  The sterilization section of the reprocessing area includes the sterilizer  Site Observation 
Sterilizer   and related supplies, with adequate space for loading, unloading and 
cool down. 
GRI.14  Sterilizers are rigorously tested on installation and following any  Sterilizer tests documents 
  Sterilizer tests  disruption of their regular use, with documentation maintained.  Site Observation 
 

144 
 
 

GRI.15  Monitoring of sterilization is conducted through a combination of  Sterilization Procedures 


  Sterilization  physical, mechanical, chemical and biological means.  Site Observation  
•  Physical means written logs to verify the checks completed by 
staff 
•  Mechanical means gauges or displays on the sterilizer for cycle 
time, temperature and pressure 
•  Chemical means the use of a sensitive chemicals to assess 
physical conditions during the sterilization process 
•  Biological means spore tests to verify the procedure’s 
effectiveness in killing resistant micro‐organisms 
 
  GRI.16  Monitoring results are recorded and audited to ensure that all  Sterilization monitoring log 
Sterilization results   sterilization parameters are met.  Site Observation  

A
  GRI.17  A log is kept of devices that are reprocessed, including date and time,  Sterilization results 
Sterilization results  length of contact time with disinfectant, and person who performed  Site Observation  
the procedure. 
GRI.18  Packaged, sterilized instruments are stored securely in a manner that  Site Observation 
  Sterilization Storage   keeps them clean, dry and prevents contamination.   
  GRI.19  Sterile items are stored in their sterile packaging until time of use.  sterile packaging 
Sterilization   Site Observation  
  GRI.20  Sterilizers are maintained in accordance with the manufacturer’s  manufacturer’s 
Sterilizes   recommendations.  recommendations documents 
Site Observation  
  GRI.21  Any malfunction of the sterilizer is noted and corrected before re‐use.   
Sterilizes 
A GRI.22  Improperly sterilized medical equipment/ devices are recalled.   Sterilization log 
  Sterilized equipment   Guidelines:   Site Observation  
Instruments, devices, and supplies could be recalled for a variety of 
reasons, such as when reprocessing fails or when an unusual pattern of 
postoperative infection is discovered. 
OPI: Outbreaks and Pandemics 
 

145 
 
 

HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 


Standard 
  OPI.1  There are established procedures for receiving and responding to all  Policies and Procedures  
Outbreaks/Pandemics  international, national, regional and local advisories about outbreaks 
or pandemics.   

A
  OPI.2  There is an outbreak management system in place for detecting,  outbreak management system 
Outbreak management  managing and controlling disease outbreaks that:  Site Observation 
system  (a)  Defines staff responsibilities  Staff Interviews  
(b)  Defines protocols for communication and reporting 
Medication Management: Medication management is not only the responsibility of the pharmacy service but also of managers and clinical care providers. Medical,
pharmacy,  and  administrative  staff  members  all  participate  in  a  collaborative  process  to  develop,  monitor  and  improve  the  policies  and  safe  operating  proced
medication management. Each health care facility has the responsibility to identify individuals with the requisite knowledge and experience, who are permitted by re
to prescribe, dispense and/or administer medications.  
The Medication Management Protocol contains content in the following areas: 
•  Compliance and Accountability 
•  Oversight  
•  Receiving and Storing Medication 
•  Prescribing and Dispensing Medication 
•  Administering Medications 
 
CAM: Compliance and Accountability 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A
  CAM.1  The health care facility ensures that all aspects of pharmacy services  Regulatory requirements 
Regulation   and medication management comply with regulatory requirements.  Site Observation 
Guidelines: 
Written evidence from the MOPH pharmacy of compliance to 
regulatory requirement. 
  CAM.2  When areas of non‐compliance are identified, immediate action is  Actions against Non Compliance  
Non Compliance   taken to correct any deficiencies and to guide sustainable 
improvement. 
  CAM.3  Past inspection reports are acted upon to plan and achieve any  Quality Improvement Plan 
improvements needed.    Site Observation  

146 
 
 

Quality Improvement 
Plan  
OPM: Oversight 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A
  OPM.1  Procedures are followed for the  Policies & Procedures 
Medication  •  Selection;   Site Observation  
Management   •  Procurement;  
•  Storage; 
•  Maintenance; 
•  Dispensing; 
•  Ordering; 
•  Administration; 
•  Recall; 
•  Disposal of medications. 
Guidelines:  
Policies and procedures help to improve clarity and collaboration 
among team members, and can eliminate duplication.  
Policies and procedures related to medication management ensure 
that medications are handled in a safe and consistent manner 

A
  OPM.2  Procedures are followed for reporting and managing medication  Policies & Procedures 
Medication Incidents  incidents (near misses and adverse events).  Site Observation 
Reporting   Guidelines:  Staff Interviews  
The policy and process defines to whom the adverse drug events and 
near misses should be reported, such as appropriate internal staff and 
external organizations, where required.  
The review of adverse drug events may consist of a root cause analysis 
or another similar process. It may include analyzing and using 
published adverse drug event experiences from other organizations to 
proactively target improvements in the organization's medication use 
process. 

A
  OPM.3  All staff keep clear, accurate, legible and up‐to‐date records about all  Medication Records 
Medication Records   medications received, stored, and dispensed.   Site Observation  
Guidelines: 

147 
 
 

Maintaining records and auditing inventory has several functions, 
including: organizing medications; evaluating appropriate storage of 
look‐alike, sound‐alike medications; monitoring expiry dates; and for 
loss prevention purposes. Documenting this information helps monitor 
compliance with appropriate dispensing methods and sign‐offs. 

A OPM.4  The organization has identified and implemented a list of  DO NOT USE Abbreviation List 


  DO NOT USE  abbreviations, symbols, and dose designations that are not to be used  Site Observation  
Abbreviation List   in the organization. 
Guidelines: 
Misinterpreted abbreviations can result in omission errors, extra or 
improper doses, administering the wrong drug, or giving a drug in the 
wrong manner. In return this can lead to an increase in the length of 
stay, more diagnostic tests and changes in drug treatment. 
The organization creates and implements the Do Not Use List and 
applies this to all medication‐related documentation; any pharmacy‐
generated labels and forms. 
RSM: Receiving and Storing Medication 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A RSM.1  There is a process to ensure that priority essential medications are  Site Observation 
  Medication stock   kept in stock. 
Guidelines: 
The process includes informing staff involved in the medication use 
process, developing substitution protocols, educating staff about the 
substitution protocols, and procuring medications in the event of a 
disaster or emergency. 
  RSM.2  Medication shipments are received and delivered unopened to a  Site Observation 
Secured Access  secure area. 

A RSM.3  Medications are located in a secure, locked pharmacy, medication  Site Observation  


  Secured Access   room, or cart to which only authorized staff have access. 

A
  RSM.4  Medication storage areas are visibly clean, effectively ventilated and  Site Observation  
Medication storage   adequately lit, with a method of ensuring temperature control, in 

148 
 
 

accordance with manufacturers’ specifications for the medications 
stored.  
Guidelines: 
The team maintains a clutter‐free environment where medications are 
stored. Annex 9 of the World Health Organization WHO Expert 
Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations: 37th 
Report (http://who.int/) provides a guide to good storage practices for 
pharmaceuticals. 
Appropriate storage conditions pertain to temperature (refrigerator), 
lighting, packaging, and delivery containers. 
  RSM.5  Medication storage areas are used exclusively for medications and  Site Observation  
Medication Storage   medication‐related supplies. 
  RSM.6  Medications that require cold chain storage are kept within the  Site Observation  
Cold Chain   manufacturer’s designated limits as all times during storage or 
transportation. 
  RSM.7  Medication refrigerators are clean and organized and no non‐ Site Observation  
Medication  medication items are stored in them. 
Refrigerators 
 
A
  RSM.8  The temperature of all medication refrigerators is checked regularly  Site Observation  
Medication  and documentation maintained.  
Refrigerators  Guidelines: 
  The team is aware of and follows the manufacturer’s recommended 
storage temperature for each type of medication stored. Ensuring a 
consistent temperature in the refrigerator is essential to preserving 
the efficacy and safety of medications, including the vaccine cold 
chain. 

A RSM.9  Look‐alike, sound‐alike, and different concentrations of the same  Site Observation  


  Medication Storage   medication are separated.  
Guidelines: 
Separating or isolating these types of medications in the medication 
storage area prevents confusion and promotes safety.  
  RSM.10  Medications are separated and categorized by route of administration.    Site Observation  
Medication Storage  
149 
 
 

A
  RSM.11  Emergency medication is maintained, readily accessible in client  Site Observation  
Medication Storage   service areas and audited regularly. 
  RSM.12  Medications that will expire within 2 months (or within manufacturer’s  Site Observation  
Medication Storage   recommended timeframe) are stored separately from other 
medications. 
RSM.13  Expired medications are removed from the active medication stock  Site Observation  
  Medication Storage   area. 
  RSM.14  All medication storage areas are audited regularly.  Site Observation  
Medication Storage  
PDM: Prescribing Medication 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A
  PDM.1  Medical prescriptions are completed on a special form with:  Site Observation  
Medical prescriptions  •  The doctor’s name, academic qualifications, specialization, if 
any, and license number; 
•  The clinic’s address and telephone number; 
•  The name and age of the client; 
•  The date of the prescription; 
•  The name and dose of the medication; 
•  The medication’s indication; 
•  Signature and seal of the doctor. 

A
  PDM.2  Prescriptions are written in clear script without any abbreviations or  DO NOT USE List 
Medical prescriptions  codes from the Do Not Use List.  Site Observation  
Guidelines: 
Criteria for medication orders include that the order is complete, clear, 
and readable; specifies the therapeutic objective; does not use 
unacceptable abbreviations; and indicates special precautions or 
requirements for “when needed” medications are ordered.  
A process for when the order is not legible or complete is established. 
  PDM.3  Prescription pads are not left in any place where unauthorized persons  Site Observation  
Medical prescriptions  could have access to them. 
authorized Access 
 

150 
 
 

AMM: Administering Medications 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A
  AMM.1  Staff members that are authorized to administer medications are  QCHP License 
License   defined in writing.  Job Description  
Guidelines: 
Minimum qualifications may differ by drug class and by administration 
route 

A
  AMM.2  Medications remain in the original labelled container or as packaged  Site Observation  
Labeling   by the pharmacy until administered.  
Guidelines: 
Administration may be at the client's bedside or in an ambulatory, 
community, or home setting. 

A
  AMM.3  Medication reference materials are available to staff members  Medication reference materials 
Medication reference  administering medications.  Site Observation  
materials  Guidelines: 
  Medication‐related information is available in written and/or 
electronic formats, and is available through consultation with the 
pharmacy, medication reference texts, and infusion charts. 

A AMM.4  Staff follows policy requiring the 7 R’s when administering  Medication reference materials 


  Medication  medications:   Policy & Procedure  
Administration   • Right patient 
• Right medication 
• Right dose 
• Right time 
• Right route 
 Right to educate 
 Right to refuse 
  AMM.6  Staff follow practices for safe and timely administration of  Site Observation  
Medication  medications, in accordance with the manufacturer’s specifications and 
Administration  the prescriber’s instructions. 
  AMM.7  Staff ensure that only medications that have been prescribed by a  QCHP License  
License   medical doctor are administered to clients. 

151 
 
 

A
  AMM.8  Staff document in the client record as soon as possible after  Patient Medication Record 
Medication Record   administering the medications.   Site Observation  
Guidelines: 
The staff who administer or assist with administering the medication 
document the details in the client record. Information about a delayed 
or missed dose is also recorded. 
Exceptions may be made when a client is in isolation or for other 
infection control‐related reasons. 
Diagnostic Services: Safe, accurate diagnostic services are essential to the provision of high quality health care. Substantial risks are inherent in the organization and p
of diagnostic services, resulting in the need for effective controls.  Client safety must be a top priority. 
The Diagnostic Services Protocol contains content in the following areas: 
•  Compliance and Accountability 
•  Diagnostic Imaging 
•  Point‐of‐Care Testing  
 
CAD: Compliance and Accountability 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 
A
  CAD.1  The health care facility ensures that all aspects of diagnostic services  MOE radiation License  
MOE radiation  comply with regulatory requirements.  Site Observation  
requirements  Guidelines: 
Applicable laws, regulations, and standards of practice may differ by 
jurisdiction, depending on the specific services provided by the 
laboratory. 

A
  CAD.2  When areas of non‐compliance are identified, immediate action is  Action against non‐Compliance 
Non Compliance   taken to correct any deficiencies and to guide sustainable  Site Observation  
improvement. 
  CAD.3  Past inspection reports are acted upon to plan and achieve any  Quality Improvement Plan 
Quality Improvement  improvements needed.  Site Observation  
Plan  
DID: Diagnostic Imaging 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 

152 
 
 

A
  DID.1  The license to deliver diagnostic imaging services is posted on the front  Facility License 
Facility License   of the facility.  Site Observation  

A
  DID.2  The license clearly states which diagnostic imaging services it provides.  Site Observation 
License   Guidelines: 
The list of services can be viewed by all clients, families, visitors, and 
staff and service providers. 

A DID.3  No diagnostic imaging tests are performed without a medical request  QCHP License  


  Licensed Physician   from a licensed physician that specifies the type of test to be 
performed. 
Guidelines: 
Requests are in written or electronic format and identify the client and 
appropriate medical professionals, date of request, level of urgency, 
relevant clinical information, type of procedure, and special 
instructions. 

A DID.4  Diagnostic imaging staff members have appropriate training and  Staff Training 


  Staff Training   competencies, and are licensed.   Records/Certificates  
Guidelines:   QCHP License  
Staff are recruited and selected based on their qualifications, and  Site Observation  
experience. There should be evidence in the form of QCHP practitioner 
and radiation license. 

A
  DID.5  The medical director and all physicians providing diagnostic imaging  QCHP License  
Credentials &  are imaging specialists credentialed by the appropriate professional 
Privileges   college and licensed to practice. 

A DID.6  There are warning light(s) and posted safety signs at imaging room   
  Signage   entrances that restrict access when in use.  
Guidelines: 
Safety warnings may include radiation warning labels and hazards such 
as the presence of magnetic fields for magnetic resonance imaging 
procedures. 

A
  DID.7  All chemicals and solutions are appropriately labeled and stored in   
Labeling   compliance with applicable regulations. 
Guidelines: 
Material Safety Data Sheet (MSDS) and Manufacturer 
recommendation should be incorporated for labelling and storing. 

153 
 
 

A
  DID.8  Staff follow regulations to register, install, and calibrate diagnostic  PPM Log 
PPM  imaging equipment.  Site Observation  

A
  DID.9  Diagnostic imaging providers are trained on the diagnostic imaging  Training Records 
Training to use the  equipment prior to use.  Site Observation  
Equipment   Guidelines: 
Training is provided by appropriate personnel (e.g. equipment 
manufacturer) on new equipment and following upgrades and/or 
updates to existing equipment. 
  DID.10  There is a program for radiation exposure monitoring and records are  Radiation Exposure monitoring 
Radiation Exposure   maintained as appropriate.  log/records  
DID.11  There is sufficient protective equipment for staff operating diagnostics  Personal Protective Equipment 
  Personal Protective  with potential for radiation exposure.  (PPE) 
Equipment (PPE)  Site Observation  

A
  DID.12  An equipment log is maintained in which staff record equipment  PPM Log 
PPM  problems, downtime and maintenance and the steps taken to correct  Site Observation  
the identified problems. 

A
  DID.13  A client verification protocol is implemented for all services and  Client verification  
Client verification  procedures.  Protocol/Procedure 
Guidelines:   Site Observation  
The team uses at least two methods (e.g. name and date of birth) to 
identify a client before providing any service or procedure. 
The team confirms the client's identity, nature, and site of the 
procedure. 

A
  DID.14  There is a policy, procedure on informed consent. Informed consent  Policy & Procedure 
Informed consent    forms are readily available.  Site Observation  
Guidelines:  
Information about the diagnostic imaging examination is reviewed 
with clients and their families, including the reason the examination 
was chosen, the benefits, risks and alternatives (if applicable), and the 
diagnostic information expected. This information can be provided to 
clients by the referring medical professional. However, the team 
reviews this information with the client as part of the process for 
obtaining informed consent. 

154 
 
 

A
  DID.15  There is a protocol for managing clients who are or may be pregnant  Protocol/Procedure  
Pregnant client    Guidelines:  Signage 
  For procedures involving radiation to the abdomen or pelvis on  Site Observation  
women, the team asks female clients of childbearing age if they are or 
may be pregnant and documents the response. 

A DID.16  When pregnant women must undergo procedures involving radiation,  Protocol/Procedure  


  Pregnant client   precautions are taken to protect the fetus from exposure.  PPE 
  Site Observation 

A
  DID.17  Accurate and specific medical records and diagnostic images are  Client Medical Record 
Client Medical Record   maintained, specifying the serial number, patient’s full name, address,  Site Observation  
nationality and ID card, type of test, request date, referring physician 
name, test results, results date and recipient date. 
Guidelines:  
Information about the procedure includes the date of request; date 
received; date of examination; number of images taken; and 
medications administered including type of contrast used, amount of 
contrast and/or materials used, fluoro time, and radiopharmaceuticals. 
Films are also documented with this information. 

A
  DID.18  There is a secure, proper storage area for keeping numerically‐sorted  Site Observation  
Storage   films and files.  
Guidelines: 
Diagnostic images and reports are labelling in such a way that they can 
be retrieved using client identification information. 

A
  DID.19  There is a safety manual adapted for diagnostic imaging services.   Safety Manual 
Safety Manual   Guidelines:  Site Observation  
The safety manual includes requirements specific to diagnostic imaging 
services such as client and staff safety; equipment safety; radiation 
safety; magnetic safety; fire safety; electrical safety; compressed 
gases; chemicals, solutions, and radioactive material; waste 
management and disposal; and infection control. 
PCD: Point‐of‐Care Testing (POCT) 
HRR  Accr Std.  Section of the  Standard   Required Documents 
Standard 

155 
 
 

A
  PCD.1  There is designated oversight of point‐of‐care testing (POCT) by a  QCHP License 
License   trained specialist.  Qualification/Certificate   
  PCD.2  POCT is limited to the tests approved by MOPH:  Approved List 
MOPH approved list   Guidelines:  Site Observation  
Approved list of tests for POCT are listed in Appendix A of this 
document 

A PCD.3  There are standard operating procedures for the tests performed.  Standard Operation Procedures 


  Standard Operation  Guidelines:  (SOPs) 
Procedures (SOPs)  There is an SOP for each test, and the SOP contains the purpose and  Site Observation  
limitations of the test; step‐by‐step instructions on how to properly 
complete the test and use the corresponding instruments; reference 
ranges for the results, including critical values; criteria for accepting 
and rejecting samples; quality control procedures; and literature 
references. 

A
  PCD.4  Records of tests performed and results are documented, and include:  Test Records  
Test Records   • The client name  Site Observation  
  • Qatar ID number of the client 
• Name of person who performed the test 
• Test date and results 

A
  PCD.5  There are quality control processes in place to ensure the reliability  Quality Control 
Test Results   and validity of results.  Documents/SOPs/Manufacturer’s 
Guidelines:  recommendations 
Quality controls are based on the SOPs, manufacturer's  Site Observation  
recommendations or instrument‐generated quality controls. 
  PCD.6  All POCT equipment used is licensed in the state of Qatar.  Approved Medical Equipment 
Equipment License   Site Observation  
 

156 
 
 

 
 

Glossary
 
 

157 
 
 

4.0 Glossary 
Accreditation: Accreditation is an ongoing process of assessing health care facilities against standards of 
excellence to identify what is being done well and what needs to be improved. 

Building  commissioning:  The  systematic  process  of  identifying,  verifying,  and  documenting  that  all 
aspects  of  a  capital  project  meet  design  specifications,  applicable  regulations  and  codes,  function  as 
intended, and support the comfort and safety of occupants. This process differs from commissioning for 
operational readiness. See ‘Operational commissioning’. 

Capital project: A facility project outside the scope of day‐to‐day operations, usually involving building 
construction, expansion or renovation that requires separate planning, management, and financing, and 
often has significant resource implications.  

Client: Any person receiving health care services provided by the organization. May also be called the 
patient; resident; inmate; or individual.  

Commissioning plan:  The framework documenting the processes and activities for commissioning.  The 
commissioning  plan  contains  information  about  identification,  sequence,  and  duration  of  all  activities 
required to bring a facility into operation; timeline and contingencies; responsibilities for planning and 
commissioning  activities;  human  resourcing  strategies;  new  policies  and  procedures;  communication 
plan; budget; and risk mitigation plans. 

Emergency: A situation or an impending situation that constitutes a danger of major proportions that 
could result in serious harm to persons or substantial damage to property and that is caused by the forces 
of nature, a disease or other health risk, an accident or an act whether intentional or otherwise. 

Evidence‐based design: A design process that uses research and evidence about the built environment 
to inform decision making, with the intent of improving outcomes through purposeful design decisions.  
 
Family:  Person  or  persons  who  are  related  in  any  way  (biologically,  legally,  or  emotionally),  including 
immediate  relatives  and  other  individuals  in  the  client’s  support  network.  Family  includes  a  client’s 
extended  family,  partners,  friends,  advocates,  guardians,  and  other  individuals.  The  client  defines  the 
makeup  of their  family,  and  has the right to include  or not  include family  members in their care, and 
redefine the makeup of their family over time. The definition of family will depend on the purpose, i.e. 
there may be a different definition of family for legal matters, than for care decisions, or for providing 
feedback on experience. 
 
Functional program: The planning document that links the master plan to the design phase, that includes 
the scope of services, objectives and basic operational description of each component to be addressed 
in a capital project, current and expected workload and staffing of the components, together with an 
estimate and description of the facility resources (space) required to support them. See ‘Master plan’ 
definition.  
 
Health hazard: A condition of a premises; a substance, thing, plant or animal other than man; a solid, 
liquid, gas; or combination of these that is likely to have an adverse effect on the health of any person. 
 
Licensing Process: It is a multi‐step process for healthcare facilities to obtain and maintain a license to 

158 
 
 

operate, which signifies that the foundational safety requirements are met. 
 
Master plan: A broad plan that guides decision making throughout a capital project. The master plan is a 
living document that details the community need, project objectives, required resources and proposed 
implementation plan required to achieve the project objectives while ensuring the project aligns with the 
long‐term strategic objectives of the organization. See ‘Functional program’ definition.  
 
Medical waste:  Hazardous waste generated by a health care facility that requires special handling and 
disposal as it presents a risk to health.  
 
Mortuary: A facility of one or more rooms or a building, which is used for the storage of bodies, including 
a  refrigerated  body  storage  facility.  This  may  include  a  body  viewing  area,  space  for  the  family,  body 
preparation room, and an autopsy suite. 

Operational commissioning: Commissioning that focuses on operational readiness to occupy and use the 
new  space  or  facility,  including  equipping  and  familiarizing  staff  with  new  facility  operation,  policies, 
procedures,  and  equipment.  This  process  differs  from  commissioning  for  functional  readiness.  See 
‘Building commissioning’. 

Organization’s leaders: Leaders at all levels, including directors, managers, supervisors, clinical leaders, 
and others who have leadership responsibilities within the organization.  
 
Personal protective equipment (PPE):  Items that when worn correctly form a barrier or shield against 
hazardous materials. Personal protective equipment (PPE) includes footwear, hardhats, gowns, gloves, 
masks, facial  protection  (i.e., masks  and eye protection, face  shields or  masks with  visor  attachment), 
respirators, and others. 
 
Pre‐design: A phase of the planning and conceptualization of a specific capital project that occurs before 
the  design  phase.  Activities  occurring  as  part  of  the  pre‐design  phase  include:  identifying  relevant 
legislation,  ensuring  community  engagement  and  collaboration,  launching  the  planning  process, 
determining the budget and financial requirements, site selection and considerations, and assessing risks 
and opportunities for the project.  
 
Risk: The probability of a hazard causing harm and the degree of severity of the harm, e.g. risks to health 
and safety or project completion.  
 
Service  providers:  Health  care  professionals  that  are  granted  privileges  to  deliver  services  in  the 
organization by the governing body or external regulatory body. These professionals may or may not be 
employees of the organization. Service providers may include Medical Staff, Midwifery Staff, Pathologists, 
Pharmacists,  Dental  Staff  and  Extended  Class  Nursing  Staff.  Also  referred  to  as  ‘Professional  Staff’  or 
‘Licensed Independent Practitioners.’ 
 
Solo Clinic: A solo clinic is a facility that provides services in one healthcare specialty regardless of the 
number  of  healthcare  professionals  licensed  by  the  Ministry  of  Public  Health’s  Medical  Licensing 
Committee  operating  from  it.  The  main  function  of  a  clinic  is  to  provide  ambulatory  primary  and/or 
secondary care services in its designated healthcare specialty, such as consultations, simple treatments, 

159 
 
 

minor procedures and point of care testing, ensuring adequate access to medical and preventive services 
for local communities. A clinic is not intended to provide emergency services. Clinics may provide basic 
diagnostic  imaging  and  physiologic  testing  that  do  not  require  a  radiology  assistant  such  as  a  dental 
panoramic x‐ray or an ultrasound. 

Sustainability:  Creating  and  maintaining  conditions  that  are  productive  for  humans,  society,  and  the 
natural environment; fulfilling social and economic needs in a way that is supportive of present and future 
generations.  Sustainability  also  refers  to  the  sustainability  of  an  organization  from  a  financial  and 
operational perspective. It applies to planning and design of capital projects from a financial, human, and 
physical resource perspective.  
 
Team: The team is composed of clinical, technical, or administrative personnel and leadership personnel 
that participate in the assessment, planning, and/or implementation of services with close interaction and 
integration  among  its  members  to  achieve  common  goals.  Each  organization  assigns  roles  and 
responsibilities to their team members. Team leaders may be formally or informally appointed members 
of the team. 
 
Timely/Regularly: Carried out in consistent time intervals. The organization defines the appropriate time 
intervals for various activities based on best available knowledge and adheres to those schedules. 
 
Way finding: The use of infrastructure and design elements to help clients, families, visitors, staff and 
service providers orient themselves within a health care facility and arrive at their destinations. 
 

160 
 
 

5.0 References: 
 

Alberta Health and Wellness. (2008). Alberta Infection Prevention and Control Strategy. Edmonton: AB. 
Available online: http://www.health.alberta.ca 

Alberta Health and Wellness. (2007). Provincial Review of Infection Prevention and Control. Edmonton: 
AB. Available online: http://www.health.alberta.ca 

ASC Quality Collaboration. Endoscope Reprocessing Toolkit. Available online: http://www.ascquality.org 

British Columbia Patient Safety Branch, Ministry of Health (2007). Best Practice Guidelines for the 
Cleaning, Disinfection and Sterilization of Medical Devices in Health Authorities. Available online: 
http://www.health.gov.bc.ca 

Canadian Commission on Building and Fire Codes (2010). National Fire Code of Canada. National 
Research Council Canada. Ottawa: ON. Available online: http://www.nrc‐cnrc.gc.ca/eng 

College of Nurses of Ontario. (2014). Practice Standard: Medication. Toronto: ON. Available online: 
http://www.cno.org 

College of Physicians and Surgeons of Alberta (2013). Diagnostic Imaging ‐ Standards and Guidelines. 
http://www.cpsa.ab.ca 

College of Physicians and Surgeons of British Columbia (2010). Walk‐In Clinics ‐ Standard of Care. 
https://www.cpsbc.ca 

College of Physicians and Surgeons of British Columbia (2010). Primary Care Multi‐Physician Clinics 
https://www.cpsbc.ca 

College of Physicians and Surgeons of British Columbia (2010).  Accreditation Standards: Medication 
Management. https://www.cpsbc.ca 

Dubai Health Authority (2012). Diagnostic Imaging Services Regulation. Health Regulation Department: 
Government of Dubai.  

Environmental Health Standards in Accrediting Hospitals and Healthcare Facilities. World Health 
Organization and the Health Ministries Council of the GCC States.  

Government of Australia (2006). Guiding Principles for Medication Management in the Community. 
Australian Pharmaceutical Advisory Committee: Commonwealth of Australia. www.health.gov.au  

Government of Ontario. (1990). Health protection and promotion act. Available online: http://www.e‐
laws.gov.on.ca 

Government of Ontario. (1990). Occupational Health and Safety Act. Available online: http://www.e‐
laws.gov.on.ca 

The Australasian Health Infrastructure Alliance (2010). Australasian Health Facility Guidelines (Vol. 4). 
Available online: http://www.healthfacilityguidelines.com.au/guidelines.aspx  

161 
 
 

The Facility Guidelines Institute (2010). Guidelines for Design and Construction of Healthcare Facilities. 
2010 Edition. American Society for Healthcare Engineering of the American Hospital Association (ASHE): 
Chicago, IL.  

Ministry of Public Health. Amiri Decree No 5 of 2001: Licensing Fees Levied by the Ministry of Public 
Health.  http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health Amiri Decree No 8 of 1991: Practicing Paramedical Professions. 
http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health. Amiri Decree No 9 of 2001: Decree Regarding the Law Exempting the Private 
Health Facilities from Customs Duties. http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health. Amiri Decree No 11 of 1982: Law of Regularizing the Health Care Facilities. 
http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health. Amiri Decree No 11 of 1983: Practicing the Professions of Human Medicine 
and Dentistry. http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health Healthcare Facilities Licensing: Conditions and Requirements for Licensing Day 
Surgery Centres. Doha: Qatar. http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health Healthcare Facilities Licensing: Conditions and Requirements for Licensing 
General and Specialized Medical Centres. Doha: Qatar. http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health. Healthcare Facilities Licensing: Conditions and Requirements for Licensing 
Hospitals. Doha: Qatar. http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health Healthcare Facilities Licensing: Conditions and Requirements for Licensing IVF 
Units. Doha: Qatar. http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health Healthcare Facilities Licensing: Conditions and Requirements for Licensing 
Medical Laboratories. Doha: Qatar. http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health. Healthcare Facilities Licensing: Conditions and Requirements for Licensing X‐
Ray Laboratories. Doha: Qatar. http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health Ministerial Resolution No 2 of 1989: Conditions and Requirements for Licensing 
Medical Laboratories. http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health. Ministerial Resolution No 2 of 2005: The Requirements for the Trainee 
Dentists, and the Supporting Medical Professions. http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health. Ministerial Resolution No 3 of 1990: Conditions and Requirements for 
Licensing X‐Ray Units. http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health. Ministerial Resolution No 9 of 1987: Conditions and Specifications and 
Hygienic Equipment that Should be Available In Private Clinics. http://www.sch.gov.qa 

Ministry of Public Health Ministerial Resolution No 10 of 2003: Adding More Paramedical Professions. 
http://www.sch.gov.qa 

162 
 
 

Health Canada (2002). Prevention and Control of Occupational Infections in Health Care. An Infection 
Control Guideline. Canadian Communicable Disease Report (vol. 2851). Available online: http://hc‐
sc.gc.ca 

Institute for Healthcare Improvement (IHI) (2012). How‐to Guide: Prevent Harm from High‐Alert 
Medications. http://www.ihi.org 

Institute for Safe Medication Practices (ISMP) (2001). Medication Safety Self Assessment for 
Community/Ambulatory Pharmacy. Retrieved from http://www.ismp.org 

International Pharmaceutical Federation and World Health Organization (2011). FIP/WHO Joint 
Guidelines on Good Pharmacy Practice ‐ Standards for Quality Services. http://www.fip.org/statements 

Joint Commission International (2012). Accreditation Standards for Hospitals Including Standards for 
Academic Medical Center Hospitals, 4th ed. expanded. Illinois. Available online: http://www.jcrinc.com  

Minister of Justice (2014). Canada Occupational Health and Safety Regulations. Available online: 
http://laws.justice.gc.ca 

Ministry of Health and Long‐Term Care. (2007). Annual Report of the Office of the Auditor General of 
Ontario. Available online: http://www.auditor.on.ca/en 

Ministry of Health and Long‐Term Care (2009). Infection Prevention and Control Best Practices for 
Personal Services Settings. Infection Prevention and Control Unit: Public Health Division. Ontario, 
Canada. Available online: http://www.health.gov.on.ca 

National Association of Pharmacy Regulatory Authorities (2009). Model Standards of Practice for 
Canadian Pharmacists. Retrieved from http://www.napra.ca 

National Association of Pharmacy Regulatory Authorities (2014). Professional Competencies for 
Canadian Pharmacists at Entry to Practice. Retrieved from http://www.napra.ca 

National Fire Protection Association (2005 Edition). NFPA 99: Standard for Health Care Facilities. 
http://www.nfpa.org   

National Fire Protection Association (2006 Edition). NFPA 101: Life Safety Code. http://www.nfpa.org 

New Zealand Council on Healthcare Standards (2001). The Safe Environment and Practice (SEP) 
standards. Community Services (vol. 2).  

Peel Public Health (2013). Infection Prevention and Control Resource Guide: Requirements of the 
Infection  

Prevention and Control Program. Toronto: ON. Available online: http://www.peelregion.ca 

Public Health Agency of Canada (2013). Canadian Biosafety Standards and Guidelines; for Facilities 
Handling Human and Terrestrial Animal Pathogens, Prions, and Biological Toxins. 1st ed.  Available 
online: http://canadianbiosafetystandards.collaboration.gc.ca  

163 
 
 

Public Health Agency of Canada (2010). Essential Resources for Effective Infection Prevention and 
Control Programs: A Matter of Patient Safety: A Discussion Paper. Available online: http://www.phac‐
aspc.gc.ca 

Public Health Ontario (2012). Best Practices for Infection Prevention and Control Programs in Ontario in 
All Health Care Settings, 3rd ed. Provincial Infectious Disease Advisory Committee. Available online: 
http://www.publichealthontario.ca 

Public Health Ontario (2013). Best Practices for Cleaning, Disinfection and Sterilization of Medical 
Equipment/Devices In All Health Care Settings, 3rd ed.  Provincial Infectious Disease Advisory 
Committee. Available online: http://www.publichealthontario.ca 

Public Health Ontario, Provincial Infectious Disease Advisory Committee. Best Practices for Infection 
Prevention and Control Programs in Ontario in All Health Care Settings (2012). 

http://www.publichealthontario.ca 

Royal College of Dental Surgeons of Ontario (2010). Guidelines: Infection Prevention and Control in the 
Dental Office. Toronto: ON. Available online: http://www.rcdso.org 

World Health Organization (1999). Safe Management of Wastes from Health‐care Activities. Pruss, A. 
Giroult, E., Rushbrook, P., eds. Available online: http://www.who.int 

World Health Organization (2008). Core Components for Infection Prevention and Control Programmes. 
Report of the Second Meeting Informal Network on Infection Prevention and Control in Health Care. 
Geneva, Switzerland. Available online: http://www.who.int 

World Health Organization (2011). Ensuring Balance in National Policies on Controlled Substances: 
Guidance for Availability and Accessibility of Controlled Medicines.” http://www.who.int  

World Health Organization and International Pharmaceutical Association (2006). Developing Pharmacy 
Practice ‐ A focus on patient care. Retrieved from: http://www.fip.org 

Australasian Health Facility Guidelines (AusHFG Version 4.0), Part B Health Facility Briefing and Planning, 
Rev 4, 201; refer to website www.healthfacility design.com.au 

Guidelines for Design and Construction of Health Care Facilities; The Facility Guidelines Institute, 2010 
Edition; refer to website www.guidelines.org 

NSW Health – NSW Hemodialysis ‘Models of Care’ Program, NSW Renal Services Network; 2008 

Department of Health (DH) (UK). ‘Health Briefing Note 8 Facilities for Rehabilitation Services’ 2004. 

164 
 
 

Attachments
 

165 
 
 

6.0 Attachments: 

 6.1: Facility Guidelines 
 

166 
 
 

167 
 
 

168 
 
 

Types of Healthcare Facilities defined by Qatar Healthcare Master Planning (QHFMP) 

Facility  Core Functions  Inclusions 


Clinic  A clinic is a facility that provides services in one healthcare   General Clinics 
specialty regardless of the number of healthcare professionals   General Dental Clinics 
licensed by the Supreme Council of Health’s Medical Licensing   Specialised Clinics 
Committee operating from it.    Specialized Dental 
The main function of a clinic is to provide ambulatory primary  clinics 
and/or secondary care services in its designated healthcare   Dialysis Centers 
specialty, such as consultations, simple treatments, minor   AHP Clinics 
procedures and point of care testing, ensuring adequate access 
to medical and preventive services for local communities. A clinic 
is not intended to provide emergency services.  
Clinics may provide basic diagnostic imaging and physiologic 
testing that do not require a radiology assistant such as a dental 
panoramic x‐ray or an ultrasound. 
Health Centre  A health centre is a facility comprised of two or more clinics, i.e.   PHCC Health Centres
providing two or more healthcare specialties. A health centre  without a wellness
usually provides urgent care services as well as ancillary services  component
 Private polyclinics
such as simple laboratory services, basic diagnostic imaging and 
 Medical Commissions
physiologic testing and a pharmacy. A health centre does not 
 
provide emergency services. 
Health and  A health and wellness centre is a health centre that additionally   PHCC Health Centres 
Wellness  includes wellness services such as gymnasium, spa, swimming  with a wellness 
Centre  pool, pre‐natal classes, well‐man clinics, healthy cooking classes,  component 
podiatry, weight management, etc.   Private polyclinics with 
wellness facilities 
Diagnostic and  A diagnostic and treatment centre is a facility that provides   
Treatment  ambulatory care services, focusing on day case procedures and 
Centre  day case surgeries, whereby the patient is discharged within the 
same day. A diagnostic and treatment centre may provide urgent 
care, but would not provide emergency surgery services.  
A diagnostic and treatment centre will necessarily have the 
functional ability and necessary facilities to transport patients to 
the nearest hospital in the case of an emergency.  
Diagnostic and treatment centres should provide the necessary 
support services, which may include basic diagnostic imaging and 
physiologic testing, simple laboratory services and a pharmacy. 
General  A general hospital is a facility comprised of outpatient clinics and   
Hospital   inpatient services that may deliver all levels of care in numerous 
specialties. It includes 24‐hour availability of a comprehensive 
set of subspecialties to provide extensive, ongoing care for 
patients with complex conditions. A general hospital also 
provides post‐acute rehabilitative care on both an inpatient and 
outpatient basis. 
This facility has a higher level of healthcare management in 
different fields of medicine and surgery and has ancillary services 

169 
 
 

such as clinical laboratory (simple and complex), diagnostic 
imaging (basic and advanced) and pharmacy services. A general 
hospital also provides critical services such as an accident and 
emergency department, adult intensive care and a fully 
equipped ambulance service. 
Specialized  A specialised hospital is a facility comprised of all services of a   
Hospital   general hospital but which provides these services in only one or 
two clinical specialties (e.g. cancer, women’s and children’s 
services). 
Long Term  A long term care facility provides services on an inpatient basis,   Rehabilitation Facilities 
Care Facility   but may also provide rehabilitative and chronic care on an   Skilled Nursing Facilities 
outpatient basis.   Mental Health Facilities 
A long term care facility provides post‐acute skilled nursing care   Substance Misuse 
and/or skilled rehabilitation services and other related health  Facilities 
services that cannot be provided on an outpatient basis.   Geriatric Facilities 
A long‐term care facility provides medical, nursing or custodial 
care for patients requiring rehabilitation following acute medical 
or surgical treatment, as well as those who are increasingly 
unable to function independently due to chronic disease and/or 
physical frailty. 
Diagnostic  A diagnostic centre is a facility that provides a range of   Stand‐alone 
Centre  diagnostic procedures and/or diagnostic imaging services. These  Laboratories 
services will be supervised by an appropriate pathologist or   Stand‐alone Imaging 
radiologist and may not always require the presence of a  facilities 
healthcare professional licensed by the Supreme Council of 
Health’s Medical Licensing Committee 

Pharmacy  A pharmacy is a facility where prescription drugs are filled and   Outpatient Pharmacies 


dispensed by a qualified pharmacist. The facility may also be the   Inpatient Pharmacies 
place where the preparation, composition, separation, bottling,   Community Pharmacies 
packing or selling of any medicine for prevention or treatment   Drug Stores (Medical 
takes place. Pharmacy subtypes include:  Stores) 
Non Hospital‐Based Pharmacy: Any pharmacy that practices the   Drug Manufactures 
pharmaceutical science outside a hospital.  (Medical Factories) 
Hospital‐Based Pharmacy: Any pharmacy that practices the 
pharmaceutical science in a hospital. 
Drug Store (Medical Store): Any facility or establishment inside 
the country which imports, stores, and distributes any 
medication as a wholesaler. 
Drug Manufacture (Medical Factory): 
A business entity engaged in making, assembling, processing, 
modifying devices, or mixing, producing or preparing drugs in 
dosage forms. 
 

170 
 
 

6.2: Healthcare Facilities Licensing Process Flow chart 
Healthcare Facilities Licensing Process
National Licensing and Accreditation for Healthcare Facilities Program
Facility / Client MOPH / Licensing Specialist MOPH / QCON INSPECTORS

Start Submit Rejection 
Rejection report
report to facility

End

Submit Official 
letter addressed to  Verify the letter
MOPH

Assign licensing 
specialist

Complete the 
Sent Registration  Generate rejection 
Registration form 
form to the facility letter
with attachments

Submit Registration  Is it QCON 
Yes QCON reviewer
form to MOPH reviewable? No

No

Check site of the 
facility against 
Generate LOA – Qatar Healthcare 
preliminary  master plan 
Yes Approved?
approval & CID 
letter

Check Facility 
Services of the 
facility against 
Qatar Healthcare 
Generate Licensing  master plan 
Seek Excusive 
requirements (Initial 
Yes committee approval 
& Final)

Generate 
Recommendation 
No report

Submitto the client:
Apply for :
1. LOA
1. Police clearance
2. Licensing requirements  Submit 
2. Commercial License
3. Initial assessemnt  recommendation 
3. Municipality License QCON approval
application report to Licensing 
manager

Complete Initial 
Assessment 
Requirements

Complete Initial 
assessment 
registration form

Submit Initial 
Review The 
Assessment 
application form
documents 

Submit missing  Request for missing 
No Is it complete?
documents documents?

Yes

A
Phase

171 
 
 

Healthcare Facilities Licensing Process
National Licensing and Accreditation for Healthcare Facilities Program
Facility / Client MOPH / Licensing Specialist MOPH / QCON INSPECTORS

Select dates for 
initial assessment

Select initial 
Assessment 
Inspector

Check Inspectors  Confirm your 
Avilability avilability

No

Prepare initial 
assessment Agenda

Prepare initial 
assessment 
information 
package Documents

Sent the following to the inspector:
1. Agenda for desk review and site visit
Review the package 
2. Assigned licensing standards
and the licensing 
3. Disclosure of conflict of interest form
requirements
4. Agreement form
5. Peer review evaluation form

Communicate with the 
Agree on  Sign the disclosure 
facility the following:
inspector &  form and sent it 
1.  Inspector list
Dates? back to MOPH
2. onsite date

Yes

Conduct Pre initial  Conduct initial 
Confirm initial 
assessment meeting  Assessment desk 
assessment site visit
with inspectors review 

Conduct Initial 
Assessment onsite 
visit

Complete Peer 
review evaluation 
form

Submit peer review 
Keep date in peer 
evaluation form to 
review records
MOPH

Review and edit 
Submit initial 
initial assessment 
Assessment report
report

B
Phase

172 
 
 

Healthcare Facilities Licensing Process
National Licensing and Accreditation for Healthcare Facilities Program
Facility / Client MOPH / Licensing Specialist MOPH / QCON INSPECTORS

Select dates for 
initial assessment

Select initial 
Assessment 
Inspector

Check Inspectors  Confirm your 
Avilability avilability

No

Prepare initial 
assessment Agenda

Prepare initial 
assessment 
information 
package Documents

Sent the following to the inspector:
1. Agenda for desk review and site visit
Review the package 
2. Assigned licensing standards
and the licensing 
3. Disclosure of conflict of interest form
requirements
4. Agreement form
5. Peer review evaluation form

Communicate with the 
Agree on  Sign the disclosure 
facility the following:
inspector &  form and sent it 
1.  Inspector list
Dates? back to MOPH
2. onsite date

Yes

Conduct Pre initial  Conduct initial 
Confirm initial 
assessment meeting  Assessment desk 
assessment site visit
with inspectors review 

Conduct Initial 
Assessment onsite 
visit

Complete Peer 
review evaluation 
form

Submit peer review 
Keep date in peer 
evaluation form to 
review records
MOPH

Review and edit 
Submit initial 
initial assessment 
Assessment report
report

B
Phase

173 
 
 

174 
 
 

Healthcare Facilities Licensing Process
National Licensing and Accreditation for Healthcare Facilities Program
Facility / Client MOPH / Licensing Specialist MOPH / QCON INSPECTORS

Generate Re‐
Conduct Re‐
Inspection 
Inspection visit
documents

Confirm re‐
Agree on re‐
inspection dates 
inspector list and 
and inspectors list 
dates
with facility

Prepare re‐
inspection agenda

Check inspector  Confirm Your 
Avilability Avilability

Select re‐inspection 
inspectors
Generate Final  Submit re‐
inspection  inspection 
Preliminary report preliminary report 

Submit Compliance  schedule for Re‐
report to MOPH Inspection visit Submit final 
inspection 
Preliminary report 
for decision

Issue Non  Licensing 
No
Compliance report Decision?

Yes

Complete non  Submit Non 
Issue Final 
compliance  Compliance report 
Inspection report
standrds to the client

Generate Payment 
Request

Send Final 
Pay the licensing  inspection report 
fees and payment 
request to client

Generate Service 
price list

Submit the payment 
slip and price list to  Approve Price list
Licensing Specialist

Generate Facility 
License

Submit price list and 
Licensing certificate licensing certificate 
to the client

E
Phase

175 
 
 

Healthcare Facilities Licensing Process
National Licensing and Accreditation for Healthcare Facilities Program
Facility / Client MOPH / Licensing Specialist MOPH / QCON INSPECTORS

Operate as per 
services license

No

One Month 
before License 
Expire?

Yes

Fill in License 
Renewal Application

Prepare all attached 
documents J

Submit Application 
Review The 
and attachments to 
application form
MOPH

Complete missing  Request for missing 
No Is it complete?
documents documents?

Yes

Select dates for 
H
Renewal Inspection

Select Renewal 
Inspection Inspector

Check Inspectors  Confirm your 
Avilability avilability

Prepare Renewal 
Inspection Agenda

Prepare Renewal 
inspection  
information 
package Documents

Sent the following to the inspector:
1. Agenda for Renewal inspection
Review the package 
2. Assigned licensing standards
and the licensing 
3. Disclosure of conflict of interest form
requirements
4. Agreement form
5. Peer review evaluation form

F
Phase

176 
 
 

Healthcare Facilities Licensing Process
National Licensing and Accreditation for Healthcare Facilities Program
Facility / Client MOPH / Licensing Specialist MOPH / QCON INSPECTORS

H
F

No

Communicate with the 
Agree on  Sign the disclosure 
facility the following:
inspector &  form and sent it 
1.  Inspector list
dates back to MOPH
2. onsite Inspection agenda

Yes

Conduct Pre 
Confirm final  Conduct renewal 
inspection meeting 
inspection date Inspection 
with inspectors

Complete Peer 
review evaluation 
form

Submit peer review 
Keep date in peer 
evaluation form to 
review records
MOPH

Verify & Finalize 
Submit Renewal 
Renewal inspection 
inspection report
report

Send Feedback 
Fill‐in feedback 
questionner to the 
questionner
client

Send Questionner  Add data to KPI 
back to MOPH manual report

Generate Renewal 
inspection 
Preliminary report

J Submit Renewal 
inspection 
Preliminary report 
for decision

Submit Compliance 
report to MOPH
Issue Non  Licensing 
No
Compliance report Decision?

Yes
Complete non  Submit Non 
compliance  Compliance report 
standrds to the client

Issue Final 
Inspection report

Generate Payment 
Request

Send Final 
inspection report 
I
and payment 
request to client
Phase

177 
 
 

178 
 
 

6.3: Registration Application: 
Registration Application 

Facility Details 
Facility Name:   
Facility Type (QCON classification):  Capital of Investment: 
PIN No.  Square Meters (land) 
Square Meters (Built Up Area)  Premise:  
Estimated Start Date  Estimated Completion Date: 
Facility Address:  Street Name: 
Street Number:  Building Number: 
City:  Municipality: 
Zone Number:  Google Map: 

Scope/Services Provided 
Sl.No Service Name Number of Beds (If Applicable) Age Group
1       
2       
3       
4       
5       
*If more number of services are provided please prepare a table in the above format and attach it as an 
appendix document along with completed registration form. 

Contact Name (General) 
First Name:  Last Name: 
E‐mail:  Phone:  

Owner Details 
First Name:  Last Name: 

Qatar ID Number:  Email: 

Company Details (If owned by company) 
Company Name:  ID number: 
Trade Name:  Commercial Activity Type: 
Business Address:  Physical Address: 
Email:  Attach Commercial License:  

Authorized Person (Legal Signatory) 
First Name:  Last Name: 
Email Address:  Attach Signatory License 

179 
 
 

Focal Point (Employer Representative) 
First Name:  Last Name: 
Email Address:  Mobile Number: 
Telephone Landline:  Qatar ID number: 

Type of Applications (Please tick) 
1. Clinics  2. Health Centre
□ Governmental/ Private Clinic  □ PHCC Health Centers  
□ Governmental/Private ‐ First Aid Unit   □ Private polyclinics 
□ Solo Clinic/Clinic Specialist  □ Medical Commissions  
□ Company Clinics 
□ General Clinics 
□ Blood Samples Collection Unit  
□ Vaccination Unit 
□ Dialysis Centers 
□ AHP Clinics
3. Health & Wellness Centre  4. Diagnostic & Treatment Centre 
□ PHCC Health Centers with wellness 
component 
□ Private polyclinics with Wellness 
component
5. General Hospital   6. Specialized Hospital 
□ Governmental/ Semi Government 
□ Private
7. Long Term Care Facility   8.Diagnostic Centre  
□ Skilled Nursing Facilities  □ Stand‐alone Medical Laboratory and/or X‐
□ Mental Health Facilities   Ray and/or Imaging facilities 
□ Geriatric Facilities  □ Medical Polyclinic Lab 
□ Rehabilitation Centers   □ Radiology Center 
□ Substance Misuse Facilities  □ X‐Ray Dept. / Medical Hospital Lab/ 
Radiation Protection Unit 
□ Dental Laboratory 
□ Research Center 
□ Medical Optic shop / Medical Equipment 
Shops/Medical shop 
□ Herbal Medicine
9. Pharmacy  
□ Commercial pharmacy 
□ Governmental Pharmacy 
□ Private Pharmacy (polyclinic  pharmacy) 
□ Medicine store  
□ Medicine factory  

Status of Land Acquisition
□ Purchased (attach deed)  □ Leased (attach lease) 
□ Under option (attach option agreement)  □ Under Contract (attach contract or bill of 

180 
 
 

□ Other; Please specify:  sale) 

Land Use/MME Approval
Is the land appropriately zoned to permit its use for the purpose stated within  □ YES 
the application and according to MME land use? □ NO
If YES  please attaché MME land use approval: 
If NO  Describe what steps have been taken to obtain the correct land use : 
 
 
 
 
 
Project Category 
Construction  Service Change  
(Any service charge  related to inpatient service , 
day surgery, home health services , and major 
medical equipment)
□ New Facility  □ New Service 
□ Expansion of Existing Facility  □ Expansion of Service 
□ Renovation of Existing Facility  □ Expansion or Acquisition of Service Area 
□ Replacement of Existing Facility  □ Consolidation of Service 
□ Relocation of Facility

Procurement of Medical Equipment (if Applicable)  Type of Major Medical Equipment (If Applicable) 
□ Purchase  □ Cobalt unit 
□ Lease  □ CT Scanner 
□ Donation □ Cyber Knife 
□ Cyclotron 
□ Fluoroscopy (Cath Lab) 
□ Gamma Knife;  
□ Linear Accelerator (conventional or 
dedicated SRS unit) 
□ Lithotripter 
□ MRI Scanner 
□ Nuclear Medicine Spectrometer (Gamma 
camera); PET Scanner 
□ Proton Beam

Please tick box if you require an Orientation session on the licensing process 

Required Attachments (Please Check box) 
Qatar ID (Owner):   Commercial License (Company):  
Scope/Services Provided:    

181 
 
 

References 
QCON Classification:  Licensing Guidelines: 

Declaration 
I affirm that the information given by me in this form and the enclosures is true and I am solely 
responsible for its accuracy. 

Name (Authorized Person):                Date: 

Signature with Stamp: 

182 
 
 

6.4: Role of Licensing Specialist  
Healthcare Facility Licensing Specialists play an essential role in the management and the implementation 
of the National Healthcare Facilities Licensing and Accreditation program. The Licensing Specialist under 
the  guidance  of  the  Head,  Healthcare  Facilities  Licensing,  provides  a  wide  variety  of  management, 
coordination and support required for the healthcare licensing section.  

The Licensing Specialists are required to have initiative, independent judgement and extensive knowledge 
of national healthcare regulation, requirements, laws and Licensing Protocols. They are responsible for 
the licensing process including issuing and renewing all healthcare facility licensing, and will be responsible 
for coordinating Inspectors for all types of assessments conducted as a part of the licensing process.   

At  all  times,  Licensing  Specialists  are  expected  to  exercise  their  duties  with  due  regard  to  the  health, 
safety, and rights of patients/clients and operators/owners of healthcare facilities; and to support and 
protect the professional credibility of the Ministry of Public Health (MOPH). 

The responsibilities of Licensing Specialists are as follows: 

 Providing a comprehensive range of professional and timely administration services for   
licensing, renewal and customer service management  
 Creating Inspection schedules for healthcare facilities based on size and services. Licensing 
Specialists are responsible for coordinating with healthcare facilities to determine dates of any 
pre‐scheduled on‐site inspections so to choose a time that is convenient for the facility. 
 Liaising with stakeholders, service providers and healthcare facilities. 
 Liaising with other relevant government bodies if necessary. 
 Monitoring the status of healthcare facilities’ License and scheduling Initial Assessments, Final 
Assessment, Annual Renewals or Ad Hoc Inspections. 
 Answering questions from healthcare facilities about the National Healthcare Facilities Licensing 
and Accreditation Program. 
 Convening and supporting Licensing team at the Ministry of Public Health.  Providing routine 
information and support to staff; scheduling activities, answering questions, and resolving or 
referring day‐to‐day operational problems and concerns. 
 Editing the Licensing Requirements as per Facility Type.  
 Determining during the application process whether a healthcare facility is QCON Reviewable. 
 Supporting on‐going data collection and analysis. 
 Supporting the Decision Committee (DC) as required. 
 Producing a variety of correspondence, reports and presentations using the appropriate 
software for word processing, graphics and spreadsheets. 
 Reviewing complaints made against healthcare facilities and coordinate with top management 
and the inspection team on investigation of the complaint. 
Licensing Specialists may also act as Inspectors depending on their expertise and background, as well as if 
they have undergone the necessary Inspector training.  Licensing Specialists, however, should not act as 
Inspectors for any healthcare facilities where they have provided customer service, advised or provided 
additional support for that healthcare facility. 

183 
 
 

6.5: Initial Assessment Application   
 

Facility Details 
Facility Name:   

Facility Type (QCON classification):   

Street Name:  Street Number: 

Building Number:  City: 

Municipality:  Zone Number: 

Google Map: 

Focal Point (Employer Representative) 
First Name:  Last Name: 

Email Address:  Mobile Number: 

Telephone Landline:  Qatar ID number: 

Required Ministry Certifications (Please Check box) 
Police Clearance Certificate (owner)    Ministry of Muncipality and Urban Planning 

Ministry of Labor and Social Affairs   Commercial License 

Civil Defense Approval  No‐Objection letter from MOPH 

Hard copies of evidence to comply  Soft copies of evidence to comply 
with the licensing standards.  with the licensing standards.  
Declaration 
I affirm that the information given by me in this form and the enclosures is true and I am solely 
responsible for its accuracy. 
Name (Authorized Person):                Date: 
Signature with Stamp: 

*Completed Initial Assessment application shall be emailed to the assigned Licensing


Specialist*
 

184 
 
 

6.6: Role of Inspector    
 

The Ministry of Public Health (MOPH) will hire inspectors either as a full‐time employee or as a part‐time 
peer reviewer. Inspectors are individuals that have experience and expertise in the healthcare field that 
will enable them to interpret and evaluate the protocols effectively.   They will receive training on the 
National Healthcare Facility Licensing and Accreditation Program for the State of Qatar. Currently we have 
fulltime  MOPH  Inspectors  and  Peer  Review  Inspectors  who  have  been  selected  and  given  adequate 
training.  

Inspectors play an essential role in the implementation of the National Healthcare Facilities Licensing and 
Accreditation program. The Inspector is responsible for inspecting, investigating and evaluating matters 
related to legislation and regulations.  

Inspectors should be:  

•  Familiar with Licensing Standards of Healthcare Facilities   

•  Cultural requirements of Qatar 

•  The rights of patients/clients, 

•  Current International best practices, 

•  Policies and Procedures of Healthcare Facilities Licensing & Accreditation Department, 

•  Code of Ethics, 

•  Established practices for the operation of healthcare facilities, 

•  Regulations and legislations of Qatar Law. 

At all times, Inspectors are expected to exercise their duties with due regard to the health, safety, and 
rights of patients/clients and operators of healthcare facilities; and to support and protect the 
professional credibility of the Ministry of Public Health. 

The responsibilities of the inspector are as follows: 

 Conducting inspections of healthcare facilities for the purpose of Licensing, reviewing complaints, 
annual and ad‐hoc on‐site inspections, and ensuring general compliance with the provisions of 
legislation and regulations as set out by the Licensing Protocols. 
 Liaising with stakeholders and service providers. 
 Identifying,  collecting  and  documenting  evidence  gathered  in  the  course  of  inspections  to 
determine level of compliance. 
 Ensuring  that  information  is  collected  consistently  through  the  National  Healthcare  Facilities 
Licensing and Accreditation Program. 
 Interviewing healthcare facility staff and other related parties, including taking statements and 
obtaining and discussing information related generally to the operation of the facility, the care 
and safety standards and any other information that may assist in determining compliance. 
 Be prepared to conduct professional lines of questioning with healthcare facility staff. 

185 
 
 

 Collecting, evaluating and assessing any immediate risk of harm to patients/client/staff/public’s 
health, safety and welfare and taking appropriate action and/or making referrals as required, so 
that appropriate action can be taken. 
 Verifying and assessing data and information/evidence gathered in inspections to identify non‐
compliance; providing recommendations on areas of non‐compliance. 
 Maintaining  the  highest  level  of  care,  sensitivity  and  integrity  regarding  information  and  data 
observed and recorded during on‐site inspections of healthcare facilities.  All comments, remarks 
and assessments written by inspectors will be based directly on evidence they have seen through 
either document reviews, interviews or observations. 
 

Role of the Team Lead 

A Team Lead shall be designated for each group of inspectors conducting an on‐site inspection. The Team 
Lead will be responsible for the management of the on‐site component of the inspection, ensuring that 
the Inspectors complete the assessment of all the appropriate requirements of the Licensing Protocols 
needed for the facility to achieve the appropriate license in the designated timeframe.  The Team Lead 
will  manage  any  issues  that  arise  during  the  inspection  with  the  assistance  of  other  Inspectors  as 
appropriate.   

The Team Lead will be responsible for completion and submission of the inspection report for the Decision 
Committee (DC) at the end of the on‐site inspection. The Team Lead will also be responsible for collating 
all the comments and making an overall recommendation based on observations and overall risk ratings.   

The Team Lead will carry their Judicial Control Card for all inspections at all times and will present it to 
staff at the healthcare facility if asked.  

The key responsibilities of the team leader are as follows.  

Planning  

 Approve the selected applicable standards set by licensing specialist before conducting the 
mission  
 Approve the list of selected inspector and the agenda towards the mission. 
 Conduct the on‐site pre‐inspection meeting with the inspection team 
 Collect feedback from the team about the inspection schedule, and provide it to the Licensing 
Specialist.  
Managing  

 Discuss, negotiate, and finalize team members’ roles and responsibilities  
 Define inspection tasks and milestones to achieve objectives  
 Track work according to the inspection schedule  
 Identify and follow up on areas of concern  
 Identify and resolve conflicts within the team or with the organization  
 Organize and facilitate information exchanges with fellow inspectors to ensure they are 
gathering data and information required to assess compliance  

186 
 
 

 Keep notes from the on‐site inspection in case these are needed later, and remind the rest of 
the team to do the same  
Mentoring, Coaching and Evaluating  

 Mentor, coach and provide performance feedback to new inspectors (for example, interns).  
 Share concerns about inspectors’ performance with Inspector Resources.  
Compiling the Results  

 Write the summary of team observations with input from other inspectors  
 Review the results for consistency and completeness: spell check, grammar, accuracy, and flow  
Leading the Debriefing Sessions  

 Plan the debriefing sessions and assign responsibilities 
 Lead the debriefing sessions with participation from the rest of the team 
 

6.7: Decision Committee (DC) Terms of Reference (TOR)   
Qatar Healthcare Facilities Licensing and Accreditation Department 

Licensing and Accreditation Decision Committee (LADC) 

TERMS OF REFERENCE 

Purpose 

To confer licensing and accreditation decisions, decide on appropriate follow‐up conditions, and review 
data,  evidence  submitted  by  facilities.  Licensing  and  Accreditation  Decision  committee  assist  the 
Healthcare  Facilities  Licensing  and  Accreditation  department  in  providing  high  quality  services  to  our 
clients.  

This  committee  mitigate  risk  by  formalizing  decision  process  to  ensure  the  appropriate  transparent 
licensing or accreditation decision is taken as per predefined decision matrix and guidance. 

In addition, the process ensures the appropriate use of materials and evidence and allows LADC members 
and teams to forecast the work that needs to be done in the days and weeks ahead in order to align with 
other work commitments. 

LADC  will  identify  high  risks/alerts  of  incidents,  findings,  and  processes  during  the  Licensing  and 
Accreditation Inspection/Survey and report findings to higher authorities for needed action. 

Scope of Authority 

The  Licensing  and  Accreditation  decision  committee  (LADC)  is  authorised  by  the  Minister  decree.  The 
LADC is established by Licensing and Accreditation of Healthcare Facility Department under the Ministry 
of Public Health (MOPH) in accordance with Emiri Degree (10) 2016.  

Main Activities 

The main activities of the LADC shall be as follows: 

187 
 
 

 To review all inspection and survey reports/data submitted by inspectors and surveyors 
following their on‐site visits, as per procedure.  
 To render decisions (to include detail reports on how the facility has met/not met required 
conditions) regarding Licensing and Accreditation to higher Authorities within two weeks; after 
the last day of the on‐site visit. 
 To ensure consistency and transparency in the use of the decision making process. 
 To respond to any queries from higher authorities regarding decisions submitted in their 
reports. 
 The Terms of Reference of the LADC will be reviewed periodically with its members.  
 

Membership and Leadership 

The composition of the LADC is as follows: 

1. Chair – Director of Licensing and accreditation department, 
2. Inspector or Surveyors (did not participate with the Facility). 
3. Manager Licensing  
4. Manager Accreditation 
5. Official minute ‐secretary 
Duration of Appointment 

The Chairman, Staff Members and the Secretariat of the LADC are assigned for the term of their 
leadership of the department.  

Selection of committee members will be determined by Ministry of Public Health Leadership based on 
identified knowledge, skills and experience required. 

Responsibilities 

Chairperson’s Responsibility 

The Chairman of the LADC shall be overall responsible about the outcomes of the Committee. In 
addition the Chairman shall have the following basic responsibilities: 

 Reporting the status of the Committee to the higher authorities. 
 Facilitating and moderating the discussions during the meetings by giving equal chances to all 
members to express their views and to avoid bias. 
 Placing relevant items on the Agenda. 
 Signing and endorsing the Minutes. 
 

Secretary’s Responsibility 

The Secretary is responsible to: 

 Prepare the agenda and calling for the meetings. 
 Record and distribute the minutes after the approval of the Chairman. 
 Follow up on all the decisions taken by the committee and reporting to the Chairman any 
delinquencies. 

188 
 
 

Member’s Responsibility 

The members shall have the following basic responsibilities: 

 Attending the LADC Meetings on time. 
 Reading the minutes and any other material distributed and come prepared to the Committee to 
discuss the topics addressed in the Agenda. 
 Participating in the discussions during the meetings. 
 Performing the tasks and/or activities assigned to them. 
 All members shall ensure the confidentiality of the deliberations that took place during the 
meeting.  
 

Meetings Policy 

Frequency of Meetings 

The LADC is conducted weekly or as required to process all scheduled business.  

Quorum 

 The LADC Meeting requires the minimum presence of 2 of the members to constitute a formal 
forum for the Committee. 
 The  LADC  Meeting  requires  a  quorum  within  15  minutes  from  the  specified  time,  failure  to 
achieve that, and then the meeting is automatically cancelled.  
 

Recording/Reporting 

Agenda 

 The agenda will be prepared by the Chairman and the Secretary and distributed at least one day 
prior to the next scheduled meeting. 
 Members are expected to send the topics that they need to discuss during the meetings to the 
Secretary at least one day prior to the scheduled date of the meeting.  
 Urgent topics can be added to the agenda after obtaining the approval of the Chairman. 
 

Minutes 

 The  minutes  shall  be  prepared  and  signed  by  the  Secretary;    approved  and  endorsed  by  the 
Chairman.  
 The minutes shall be distributed to the members within one week from the conducted meeting 
by mail or e‐mail. 
 The minutes of the previous meeting shall be approved and changes discussed at the beginning 
of each meeting shall be reflected in the next minutes. 
 The minutes shall indicate the members who were Present, Apologized or Absent.  
 The LADC  Meeting’s minutes shall be distributed to the Chairman, Members,  Secretary, and a 
copy to the Director General.  
 

189 
 
 

6.8: Final Assessment Application    
Final Assessment Application 

Facility Details 
Facility Name:   

Facility Type (QCON classification):  Electricity Number: 

Focal Point (Employer Representative) 
First Name:  Last Name: 

Qatar ID Number:  Mobile Number: 

Scope/Services Provided 
Sl.No Service Name Number of Beds (If Applicable) Age Group
1       

2       

3       

*If more number of services are provided please prepare a table in the above format and attach it as an 
appendix document when you submit the registration form. 

Required Attachments (Please Check box) 
QCHP practitioners License    Civil Defence Approval 

Security Camera Approval (CCTV)   Waste Management Contract 

Ministry of Environment (Radiation License)   Initial Assessment Approval 
For X‐ray Devices 
Approval of Medical Equipments  External Board Photo 
 
Equipment List  Blacklist Practitioners Undertaking 

Declaration 
I affirm that the information given by me in this form and the enclosures is true and I am solely 
responsible for its accuracy. 
Name (Authorized Person):                Date: 
Signature with Stamp: 

*Completed Final Assessment application shall be emailed to the assigned Licensing


Specialist*
 

190 
 
 

6.9: Renewal Assessment Application    
Application for Renewal of License 
Facility Details 
Facility Name:   

Facility Type (QCON classification):  Facility License No: 
Focal Point (Employer Representative) 
First Name:  Last Name: 

Qatar ID Number:  Mobile Number: 

Scope/Services Provided 
Sl.No Service Name Number of Beds (If Applicable) Age Group
1       

2       

3       

*If more number of services are provided please prepare a table in the above format and attach it as an 
appendix document when you submit the registration form. 

Required Attachments (Please Check box) 
 Facility License Copy   Civil Defence Approval 

Security Camera Approval (CCTV)   Waste Management Contract 

Price List  Patient Bill of Rights and Responsibilities  
Ministry of Environment Radiation Certificate  Commericial Registration and Commercial 
License 
Blacklist Practitioners Undertaking  List of Practitioners with License Number 
And Expiry Date. 
Declaration 
I affirm that the information given by me in this form and the enclosures is true and I am solely 
responsible for its accuracy. 
Name (Authorized Person):                Date: 
Signature with Stamp: 

*Completed Renewal Assessment application shall be emailed to the assigned Licensing


Specialist*
 

191 
 
 

6.10: Fees for approved health services 
Fees for Approved Health Services 

Name of health activity Grant fees Renewal fees Headquarters


transfer fees
1 Hospital (General - Private) 10000 7000 7000
2 General health center 5000 3000 1000
3 Specialized health center 5000 3000 1000
4 Individual clinic 2000 1500 500
General + Specialist
5 First aid unit 200 ---- ----
6 Medical labs 4000 2000 1000
Laboratory medical analysis and
diagnostic rays
Medical Laboratory (General
Medical Complex)
Diagnostic Radiology Center
Dental laboratory
7 Medical glasses shop 4000 2000 1000
8 pharmacy 2000 1500 500
Warehouse / Drug stores
9 Trade Companies in 500 500 ----
Medications
Medical Herbs
Medical Cosmetics
Nutritional supplements
medical equipment’s
10 Nursing Services Agency 4000 2000 1000
11 Unit vaccinations 200 ---- ----
12 Blood Sampling Unit 200 ---- ----
13 Physiotherapy unit 200 ---- ----
 

   

192 
 
 

7.0 Appendices: 

7.1: Point of Care Testing Services 
 

 
Point of Care Testing Services
 

  Glucose

  Blood Gases

  Urine dipstick
 

  Urine - human chorionic gonadotropin (HCG)


 

  Creatinine
 

 
Hemoglobin
 

 
Coagulation - PT/INR, ACT LR, ACT +
 

 
Thromboelastography (TEG)
 

 
Fetal Fibronectin
 

 
Fetal Membrane Rupture Test (AmniSure ROM)
 

193 
 
 

7.2: Crash Cart Check List 
Crash Cart Top
Side
Defibrillator with leads 02 tank
Disposable gloves Backboard
Sharps container
(1) package of defibrillator pads

Drawer 1 – Medication Drawer

(2) Amiodorone
(2) Atropine 1 mg
(2) Vasopressin
(2) Calcium gluconate
(1) Dextrose 50% 5ml
(4) Epinephrine 1 mg
(3) Lidocaine 100mg
(2) Sodium Bacarbonate 50 meq
(2) Dopamine
(2) Lasix
(2) Dobutamine
(2) Tridil (nitroglycerin)
(2) Pronestyl
(2) Nipride
(2) Verapamil
(1) Magnesium sulfate

Drawer 2 – Airway Management Drawer


Airways, oral, assorted sizes
Airways, nasal trumpet, assorted sizes
Intubation tray – laryngoscopes, non-disposable and disposable with blades
K-Y jelly (2), viscous xylocaine (1)
(2) 10 cc syringes
Stylet
(2) batteries
ET tubes – sizes 3.0, 6.5, 7.0, 7.5
Yankauer suction
Suction tubing
Suction catheter tray
02 mask with tubing
Nasal cannula
(2) ABG kits

Drawer 3 Venipuncture tubes and equipment

194 
 
 

(1) 20 ml syringe
(4) 3 ml syringes
(1) TB syringe
IV start equipment: (4) 18 gauge angiocaths
(4) 20 gauge angiocaths
(1) 22 gauge angiocath
Tourniquet
Assorted butterflies
3 way stopcock
Assorted needles
Band- aids & Tape
Betadine swabs
Alcohol swabs
Saline locks
(1) Lidocaine topical solution
(1) Radial artery catheterization set

Drawer 4
Electrodes
B/P cuff with stethoscope
Assorted sterile gloves
(2) Packages of defibrillator pads
NG tube
(1) 60 ml syringe
Locks

Drawer 5
IV solutions: 1000 ml each of D5W, RL, NS
500 ml each D5W, NS
(2) 100 ml NS
(2) 500 ml Lidocaine 2 grams
(1) Dobutamine
(1) Dopamine
(1) Amiodarone IVPB
Tubing (2) microdrips (60 drops/ml)
(2) macrodrips (15 drops/ml)
(2) extension sets
Medication additive labels

Drawer 6 (Bottom)
Tracheostomy tray
Transvenous Packing Electrode kit
Ambu bags, Adult & Pedi
Suction set up (portable cart)

195 
 
 

7.3: Initial Assessment Guidelines  
 

Sl.No  HRR    Protocol  Requirement  Example of Required Documentation. 

1  A  PPIO.1  Information is collected on the types of clients served by the  A single document can be submitted which 


  organization, and their needs to inform the design of the facility.  covers all these 7 standards. 

2    A  PPIO.2  The scope and objectives of the capital project is determined based  Refer to Templates provided at the end of 


on the information collected about the needs of the community.    this document ‐ Planning and Predesign 
Document. 
3    A  PPIO.3  The facility master plan is reviewed and the capital project is 
aligned with the master plan.    

4    A  PPIO.4  The site of the capital project is selected in accordance with the  No Objection Letter from MOPH should be 


master plan.   submitted. 

5    A  PPIO.5  The potential risks and opportunities of the proposed capital 
project are identified. 

6    A  PPIO.6  The resource requirements for the capital project are determined.   

7    A  PPIO.7  A functional program is developed and implemented for the capital 
project.  

8    A  PPIO.8  A plan is developed for continuing operations during construction.    Only applicable for Facilities who 


are renovating. 

9    A  DSIO.1  Schematic and design plans are developed and implemented.    Architectural Plans with 


dimensions 

 Floor Plans 

10    A  DSIO.2  Physical and virtual mock‐ups are used to test the proposed design,  Existing Facility: 


where appropriate.   
 Take photo of the room.  

196 
 
 

 Draw a layout of the room with 
proposed furnishing. E.g. 
Consultation room furnished with 
doctors table, patient bed, 
equipment etc. 

11    A  DSIO.3  Committees responsible for building and operational  Commissioning Plan (Refer to Templates 


commissioning are identified in the design phase of the project.    provided at the end of this document) 

12  A  DSIO.4  There is a plan to adhere to the principles of infection prevention   If new existing villa, please follow 


  and control during times of renovation or construction.    the given link to see an example 
and adapt it. 

http://www.calgaryhealthregion.ca/policy/
docs/1346/InfectionPreventionduringConst
ruction.pdf 

13    A  DSIO.5  Evidence‐based design principles are considered and incorporated.    Official Letter from Healthcare Facility 

Refer to Templates provided at the end of 
this document 

14    A  DSIO.6  Security requirements are incorporated into the design.   Official letter from healthcare facility 

Refer to Templates provided at the end of 
this document 

15  A  DSIO.7  The principles of infection prevention and control are incorporated  Flow Diagrams to be provided. 


  in the design.   
In the diagrams: 

 Mark hand washing sinks 

 Mark where alcohol scrubs will be 
placed 

197 
 
 

 Draw flow of clean and dirty items. 

 Show Negative pressure areas or 
High Infection areas like Isolation 
room, Operation Theatre etc. (if 
applicable) 

Provide brochures of Material used for 
furnishing walls, floors etc. 

16    A  DSIO.8  Spaces are designed to be standardized where possible.   Provide layouts of rooms in a floor with 


evidence showing all rooms are 
standardized. Photos of the room with the 
appropriate furnishing can also be 
submitted.  

E.g. all rooms shall be furnished in the 
same way. This is to make sure that health 
practitioners do not need to re‐orient 
themselves to different types of rooms. 

17    A  DSIO.9  Spaces are designed that support interactions between clients and  Plans showing placement of  


staff and service providers.   
 Reception 

 Waiting areas 

 Placement of curtains. 

18  A  DSIO.10  Spaces are designed that enable universal accessibility for clients,  Plans showing placement of 


  families, staff and service providers, and visitors.  
 Ramps for wheelchair access 

 Toilets with grab bar 

198 
 
 

 Hand bar/rails for elderly/disabled 

Also facility can provide details of any 
special language (braille, sign language) 
that will be used within the facility. 

19  A  DSIO.11  A comprehensive wayfinding system is designed to orient and  Pictures or plan showing 


  direct clients, staff, service providers, and visitors, within the 
 Usage of Multiple sign languages 
facility. 
(Arabic & English) for way finding. 

 Fire exit sigs etc. 

20    A  DSIO.12  Spaces designed support the privacy of the client.    Drawings or Photos showing: 

 Separate waiting areas 

 Single consultation rooms. 

Official document describing the privacy of 
patients during consultation. (e.g. One 
patient at a time.) 

21    A  DSIO.13  Spaces are designed to control noise levels in the facility, and to  Provide 


maximize client and staff safety and comfort.   
 Brochure of Material used. 

Official letter (Refer to Templates provided 
at the end of this document) 

22    A  DSIO.14  Lighting is designed to maximize client and staff safety and comfort.    Provide following details 

 Use of natural lighting like window 

 Individual control over lights 

199 
 
 

 Type of bulbs and lighting to be 
used. 

23  A  DSIO.15  Appropriate storage space is designed to support safe handling of  Provide following layout. Photos can be 


  waste and other hazards.    provided 

 Waste Management room layout. 

 All details with regards to provision 
of ventilation, drainage etc. should 
be provided in layout. 

24    A  DSIO.16  The building system design enables effective monitoring of critical  Provide following details: 


operations that provides alerts upon failure.   
 Plans to overcome periods of 
electricity failure, water scarcity 
etc. 

 Plans to deal with monitoring of 
Medical Refrigerator alarms during 
off hours etc. (If applicable)  

25    A  DSIO.17  The organization incorporates all applicable legislation, regulations,  Provide approvals from Ministries in Qatar: 


and building codes into design.  
 MMUP approval 

 Transport Ministry Approval 

 MOI approval 

 MOEC approval 

 Kahramaa approval 

26    A  CSIO.1  Contract documents are reviewed and approved with the  Provide following details: 


construction team.   

200 
 
 

 Official letter from the Healthcare 
facility indicating that the 
construction agreement has been 
met. 

 Describe in this letter how the 
construction is going to be done 
and in each phases. 

27    A  CMIO.1  The commissioning plans for the facility are reviewed and  For small Facilities 


approved.    
 Develop a checklist by the owner 
on what he needs to complete to 
make the facility ready in 
relationship to construction. 
Specify timelines also. Examples of 
items that can be included in the 
checklist are Government 
approvals, Electricity works, 
mechanical works, HVAC works etc. 

 Refer to Templates provided at the 
end of this document  

28  A  CMIO.2  All applicable regulations and codes are met as part of building  Terms of Reference of Commissioning 


  commissioning.  Committee. (refer to appendix) 

 For solo clinics the owner can be 
the sole member. 

 Provide Information about CCTV 
approval, Civil Defense Approval 
etc. 

201 
 
 

29  A  CMIO.3  All aspects of the design and contract documents are met as part of  Provide documents 


  building and operational commissioning. 
 Commissioning Plan 

 Commissioning Checklist 

 Commissioning Committee Terms 
Of Reference (Refer to Templates 
provided at the end of this 
document) 

30    A  CMIO.4  The organization oversees the operational commissioning process.  Provide Commissioning Plan 

31    A  CMIO.5  Issues that need to be resolved as part of commissioning are  Provide Commissioning Plan 


identified.  
 Should include issues that were 
identified with relation to changing 
rented facility into health care 
facility. 

32    A  CMIO.6  An orientation plan to the new space or facility is provided for  Commissioning Plan 


clients, families, staff and service providers as the project is being 
 Operational Commissioning section 
completed.  
should contain an orientation plan 
for opening the facility.  

 Include relevant timelines. 

33      EEIO.1  The organization has barrier‐free access for individuals with  Provide floor plans or pictures or relevant 


disabilities.   documentation related to provision of 
ramps and other requirements for disabled 
access. 

34      EEIO.2  Doors and elevators are equipped with door knobs, hold‐open  Provide disabled access plan. Photos of 


devices and elevator call buttons appropriate and accessible for  ramps, placement of door knobs etc. 
individuals seated in wheelchairs. 

202 
 
 

35      PLIO.1  The health care facility is in compliance with parking and land  MMUP approval. 


minimum gross area requirements. 

36      PLIO.2  The health care facility is not directly or indirectly attached to retail  Whole building layout with official letter 


or residential buildings.  from Healthcare Facility stating that it is 
not attached to any retail or residential 
building. 

37      PLIO.3  The health care facility is located on the ground or first floor, or if  Provide evidence of lift. 


located on upper floors, there is a functioning lift. 

38      ADIO.1  All corridors are at least 2.44 metres wide for trolley/bed access.  Architectural Layouts with dimensions. 

39      ADIO.2  Ceilings are:  Section Layouts with Dimensions or include 


photos with dimensions. 
•  at least 2.40 metres high in corridors, storage rooms, and 
washrooms 

•  at least 2.70 metres high in all other spaces 

•  at least 2.7 metres high in residential facility rooms 

40      ADIO.3  All door openings are at least 1.17 metres clear wide and 2.2  Architectural Layouts showing door 


metres high.  openings with dimension. 

41      ADIO.4  Doors do not swing into corridors in a manner that might obstruct  Architectural layouts showing door 


traffic flow or reduce the required corridor width.  openings with dimensions. 

42      ADIO.5  Flooring is easy to maintain, readily cleanable and appropriately  Provide details of type of flooring that is 


wear‐resistant for the location.  used. Can also attach a copy of the 
catalogue of flooring with description. 

43    EVIO.1  Main electrical switchboards are located in an area separate from  Show diagrams or photos of main 


  plumbing and mechanical equipment.   functional switchboard with details to 
prove that plumbing and mechanical 

203 
 
 

equipment are separated from electrical 
switch boards. 

44      EVIO.2  Building design addresses individual control over temperature  Document or photos providing evidence 


through zoning of heat/cold systems.    that Heating and cooling systems can be 
individually controlled. 

45      EVIO.3  All plumbing systems are designed and installed in accordance with  Kahramaa Approval 


the International Plumbing Code. 

46      EVIO.4  Plumbing systems are designed to supply water at sufficient  Kahramaa Approval. 


pressure to operate all fixtures and equipment during periods of 
Provision of pressure pumps where 
maximum demand. 
required. E.g. Equipment needing high 
water pressure. 

This also depends on the number of floors 
in the healthcare facility and also the 
number of services being provided. 

47      EVIO.5  The building adheres to the basic heating, ventilation and air‐ Photos of Ventilations and HVAC units. 


conditioning (HVAC) system requirements are in compliance with 
international standards.  

48    EVIO.6  Areas used for client care have provisions for ventilation.  Evidence of provision of Mechanical 


  ventilation and Natural Ventilation for 
client care rooms. Provide room layouts 
and photos. 

49    HWIO.1  The waste disposal room is air‐conditioned, heat/fire resistant and  Provide following document 


  equipped with an exhaust fan and floor drain. 
 Sketch of Waste Management 
room. (can include photos) 

204 
 
 

 Official document describing the 
furnishing and infrastructure of the 
waste management room. 

50      HWIO.2  The facility has at least one environmental services room.  Diagram/layout/photos of housekeeping 


closet  

51      HWIO.3  Each environmental services room includes service sink or floor  Housekeeping Closet Layout or photos 


basin. 

52    WSIO.1  Portable Eyewash Bottles are provided.   Submit 


 
 Photos of Eyewash bottles or 
purchase Invoice. 

53      CCIO.1  Each single client examination/treatment room has a minimum  Architectural Layout with dimensions 


clear floor area of 11.15 square metres. 

54      CCIO.2  Each multiple‐bed examination/treatment room has separate client  Architectural layout with dimensions 


cubicles with a minimum clear floor area of 7.43 square metres. 

55      PCIO.1  Where a facility has three or fewer examination and/or treatment  Architectural Layout of the area. 


rooms, the client toilet may also serve the waiting areas. 

205 
 
 

TEMPLATES 
 
1.0  PPIO.1 – PPIO.7  Planning and Predesign Document 

Preplanning and Predesigned Document 
Introduction (Briefly provide an introduction incorporating the following points) 

 Type of Healthcare Facility 
 Location of Healthcare Facility 
 Type of Service Being Provided 
 Types of Clients served by the organization. 
Potential Risks and Opportunities (Describe the risks and opportunities related to your project) 

 Identify potential risks 
o Risks can be internal and external. (E.g. expected delays due to government approvals etc.) 
o Financial Risks 
o Environmental Risks (e.g. waste management issues, radiation etc.) 
 Identify Potential Opportunities. 
o Available Funds 
o Source of Funds 
o Partnerships 
o Marketability of the Facility 
 
Community Needs Analysis (Describe the needs of the community) 

 How many facilities providing the same type of service in the area. 
 Population of people in that area. 
 Age demographics (Include details of age group of people requiring that service) 
 Disease Prevalence Reports (Include details and statistics about the healthcare needs for that service) 
o E.g. if opening a diabetic facility details with regards to the prevalence and number of diabetic 
patients in that area. 
Data related to needs assessment is readily available in MOPH annual health report. 

Resource Requirements (Give details with regards to the resource requirements identified) 

 Financial Resources 
 Human Resources – staffing plan 
 Equipment Resources. 
Scope and Objectives (Include details with regards to the scopes and objective of this project) 

 Services that are being provided based on the needs assessment. 
 What you expect to achieve by opening this healthcare facility 
 Include any future plan on expansion or etc. 
Master Plan  

206 
 
 

Definition: A master plan is a plan that shows an overall development concept that includes urban design, 
landscaping, infrastructure, service provision, circulation, present and future land use and built form. It consists 
of three dimensional images, texts, diagrams, statistics, reports, maps and aerial photos that describe how a 
specific location will be developed. It provides a structured approach and creates a clear framework for 
developing an area.  

Include the following details in this section: 

 Include a Master Layout of the Organization 
o Photo of the healthcare facility. 
o Aerial Photo 
 E.g. from Google earth. 
 Services provided on each floor of the organization. 
 Parking Lots provision including disabled access 
 Road Network showing major circulation 
 

Functional Plan  
Definition: It can be defined as a plan that gives overall guidance and detailed description on the capital project 
proposal and implementation. 
 
Functional Relationships (Describe in detail) 

 Specify and describe the placement of each room. 
Site Selection 

 How and why did you choose the current site for your healthcare facility? 
Transportation (Describe in detail if applicable) 

 Describe the access for emergency vehicles. 
Emergency and Disaster Planning 

 Provide a copy of your fire safety and evacuation plan. Describe your fire safety and evacuation training 
program. 
 Identify the types and locations of emergency supplies. 
 Describe how you will maintain operational continuity during the events listed above, including  
o Heat/Cooling  
o Water  
o Medications, if necessary. 
Types of Rooms  

 List room types included in this facility such as client care rooms, waiting areas, waste management etc. 
Laundry Service  

 Where is facility laundry done?  
 How are clean and soiled areas separated? 
  Is the laundry co‐mingled? 

207 
 
 

 What type of laundry equipment is being used?  
 Who is doing the facility laundry? 
Medication Storage and Use  


Where does the facility store medications? Describe the lighting and work surfaces in this area?  

Describe how the temperature and humidity are monitored in the Medication Storage room. 

Who assists and supervises medications? What kind of assistance do they provide? How are the 
medications distributed? Is there a handwashing sink nearby?  
 Where are the medications administered? 
Communication Systems  

 How will staff notify other staff in an emergency? 
 How will staff notify outside services of an emergency?  
Security Systems  


How are the building(s) and surrounding areas secured?  

What alarm systems, if any, are used?  

Describe in details the methods, hardware or locking mechanisms, and operational plans to be 
used when securing residents.  
Other Components  

 Please list and describe any other components pertaining to the facility such as initial and ongoing 
physical assessments, verification of staff, hospital transfer agreements, infection control, safety, 
charting and documentation, limited nursing services, etc. (where applicable) 
 

2.0  PPIO.7  Plan for Continuing Operations  Applicable for Renovating Facilities 


Plan for Continuing Operations 
This is applicable for renovating facilities only. This plan should include details on how the facility is going to 
operate their daily operations during times of renovation. 

Introduction: 

 Type of Services that are going to be added. 
Continuing Operations Plan 

 Include Infection Prevention and Control Requirements 
 Flow of Clients 
 Flow of Construction Worker 
 Flow of Staff 
 Flow of Clean and Dirt Utility 
 Who oversees the implementation of this plan? 
This plan can include a checklist also on the continuing operations. 

208 
 
 

3.0  DSIO.3, CMIO.1, CMIO.3, CMIO.4, CMIO.5, CMIO.6  Commissioning Plan 

 
Commissioning Plan (Definition) 

The purpose of the commissioning plan is to provide direction for the commissioning process during 
construction/renovations, providing resolution for issues such as scheduling, roles and responsibilities, lines of 
communication and reporting, approvals, and coordination. 
In simpler terms it can be described as a plan that describes the healthcare facility at the initial stage of the 
project and type of work required to make the healthcare facility ready to operate. This can also be a checklist. 
 
Commissioning Plan 
Commissioning Committee 


Include the Terms of Reference (TOR) of the Commissioning Committee 
o Members of the Committee (Can be the sole owner) 
o Purpose or Function of the committee 
 Purpose can be to identify any required changes for conversion of existing building to a 
solo clinic. 
Commissioning Plan 

 Include Checklist for Building Commissioning. 
o These checklists should list all requirements needed to be checked prior to approval and sign 
off with the owner of the facility. E.g. required changes in infrastructure, HVAC systems, Water 
systems, Leaks etc. 
 Include Checklist for Operational Commissioning. 
o Plans for occupying the building.  
 Moving equipment in, Procurement of supplies, Medication Kits, QCHP license process, 
Staff education etc. 
Official Approval of this plan can be taken as an evidence for CMIO.1 

4.0  DSIO.5  Design Letter  Applicable for all Facilities and services 

Official Letter from healthcare facility owner (Describe with below details) 

 Identify the type of Facility 
 Refer to the guidelines/best practices used to design the facility 
o Eg. MOPH requirements incorporated, Infection Prevention Control Incorporated, Privacy 
Issues (Separate male and female waiting areas) etc. 
This letter should be officially stamped and signed by the owner of the healthcare facility. 

209 
 
 

5.0  DSIO.6  Security Measures  Applicable for all Facilities and services 

Official Document/Letter (Describe in detail the security measures incorporated) 

 Security Measures 
o SSD Approval Status 
 Placement of Cameras 
o Secured Access Systems 
 Placement of Secured Access 
o Fire Safety Approval 
 Fire Safety 
 Provision of Fire Extinguisher 
 Fire Alarms, Sprinkler Etc. 
o Windows 
 Provision of bars on windows 
 Provision of non‐opening windows if any 
 Child Elopement Measures. 
o Disability Provisions 
 Provision of Ramps with hand rails 
 Provision of Wheelchairs access 
 

6.0  CSIO.1  Construction Agreement – Official Letter  Applicable for all Facilities and services 


 

Official Document/letter from the owner of the facility (Describe in detail how the construction agreement was 
met) 

 Describe in the letter how they are planning to do the construction. 
 Provide copy of tenancy contract if applicable 
 

7.0  CMIO.2  Commissioning  Committee (TOR)  Applicable for all Facilities and services 

Example of a commissioning terms of reference: 

Background/Context 

Based on a review of the demographics and disease prevalence in Qatar a decision was made to  

The following capital project objectives were developed: 

1. Open a ____________ that reflects the needs of the community served. 
2. Stay within the budget and meet our financial obligations. 

210 
 
 

3. Stay within our time lines for project completions. 
4. Obtain all of the necessary approvals for regulations and codes. 
The following risks to the capital construction project were identified:

1. Cost over runs 
2. Unable to get all approvals necessary 
3. Lack of compliance to all requirements 
4. Unable to meet time lines for completion

In order to resolve these risks, it was decided to appoint ______________________ to oversee the planning, 
construction and commissioning of the ______________ in Doha. 

Function  

 Verify all of the subsystems for mechanical (HVAC), plumbing, electrical, fire/life safety, building 


envelopes, interior systems, lighting, water, controls, and building security to achieve the project 
requirements as intended by the owner(s) and as designed by the building architects and engineers.  

 The commissioning process main goal is to improve a project from the rental phase through to 
occupancy. 
 

Role  

The Role is to: 

 take on responsibility for the project's feasibility, business plan and achievement of outcomes 
 ensure the project's scope aligns with the requirements of the stakeholder groups 
 provide those directly involved in the project with guidance on project business issues 
 ensure effort and expenditure are appropriate to stakeholder expectations 
 address any issue that has major implications for the project 
 keep the project scope under control as emergent issues force changes to be considered 
 reconcile differences in opinion and approach, and resolve disputes arising from them 
 report on project progress to those responsible at a high level 
 take on responsibility for any government issues associated with the project. 

Role of individual member(s) 

The role of the individual member includes: 

 understand the strategic implications and outcomes of initiatives being pursued through 
project outputs 
 appreciate the significance of the project for some or all major stakeholders and represent 
their interests 
 be genuinely interested in the initiative and the outcomes being pursued in the project 

211 
 
 

 be an advocate for the project's outcomes 
 have a broad understanding of project management issues and the approach being adopted  
 be committed to, and actively involved in pursuing the project's outcomes 

In practice, this means they: 

 ensure the requirements of stakeholders are met by the project's outputs 
 help balance conflicting priorities and resources 
 provide guidance to the Project Team and users of the project's outputs 
 consider ideas and issues raised 
 review the progress of the project  
 check adherence of project activities to standards of best practice, both within the organization 
and in a wider context 
General 

a. Membership 

The Commissioning function shall be comprised of: 
b. Frequency of Meetings 

Meetings will be convened on an as needed base. If an issue arises related to commissioning the responsible 
person will notify the owner who will arrange a meeting to discuss and resolve the issue. 

c. Minutes  

The minutes of each meeting will be prepared by one of the participants be determined at the beginning of 
each meeting. In situations where the owner is the sole person responsible for the commissioning, he/she will 
keep notes on issues and resolutions. 

212 
 
 

7.4: Dialysis Unit Design Guidelines  
 
Room Quantity and Sizes: Outpatient Unit with 12, 18, 24 & 30 spaces

Reception/Waiting Areas 
  12 Treatment  18 Treatment  24 Treatment  30 Treatment   
Space  Space  Space  Space 
Type of Room  Number  m2  Number  m2  Number  m2  Number  m2   
of  of  of  of 
Rooms  Rooms  Rooms  Rooms 
Covered Entrance  1  10  1  10  1  10  1  10  Covered entrance 
should be provided 
Reception  1  9  1  9  1  12  1  15   
Waiting Area General  1  10  1  15  1  15  1  20   
Waiting Area Female  1  10  1  10  1  15  1  15   
Consultation  1  14  2  14  2  14  3  14   
Training/Treatment room                  See Note 2 
Meeting Room  1  20  1  20  1  40  1  40  See Note 1 
Nurse Manage Office  1  9  1  9  1  9  1  9   
File Store  1  6  1  6  1  6  1  8   
Toilet Disabled  1  6  1  6  1  6  1  6   
Toilet Public  1  3  2  3  2  3  2  3   
Treatment Areas 
Type of Room  12 Treatment  18 Treatment  24 Treatment  30 Treatment   
Space  Space  Space  Space 
Treatment bay – Renal  11  9  15  9  20  9  25  9  See Note 3 
Dialysis 
Isolation Room  1  14  3  14  4  14  5  14   
Ensuite – Standard  1  5  3  5  4  5  5  5  For Isolation room 
Shower – Accessible  1  4  2  4  2  4  2  4   
Toilets  1  6  1  6  2  6  2  6   
Linen Bay  1  2  1  2  2  2  2  2   
Resuscitation Trolley Bay  1  1.5  1  1.5  1  1.5  1  1.5  Adjacent to Staff 
Station 
Clean Utility  1  12  1  12  1  14  1  14  Including 
medications and 
dressing setups 
Dialysate Preparation Area  1  2  2  2  2  2  2  2  Adjacent to 
Dialysate Fluid Bay 
Dirty Utility  1  10  1  10  1  10  1  10   
Staff Station  1  12  2  10  2  10  2  12   
Storage Areas (Treatment Zone) 
  12 Treatment  18 Treatment  24 Treatment  30 Treatment   
Space  Space  Space  Space 
Wheelchair Bay  1  4  1  4  1  8  1  8   
Dialysate Fluid Bay  1  1  2  1  2  2  2  2  See Note 4 

213 
 
 

General Store  1  8  1  8  1  10  1  12   


Main Store  1  8  1  16  1  30  1  30  See Note 5 
Medical Records  1  10  1  10  1  20  1  25   
Staff and Support Area 
  12 Treatment  18 Treatment  24 Treatment  30 Treatment   
Space  Space  Space  Space 
Housekeeping room  1  5  1  5  1  10  1  10   
Disposal Room  1  5  1  8  1  10  1  10  Waste and dirty 
linen holding 
Equipment Cleaning Room  1  10  1  10  1  12  1  12  For cleaning and 
servicing of 
hemodialysis and 
other machinery 
Staff Room  1  15  1  15  1  20  1  25   
Staff Toilet  1  3  1  3  2  3  2  3   
Water Treatment Plant  1  15  1  18  1  20  1  24  Close to treatment 
Room  areas to reduce 
piping runs 
Waste Management Room  1  15  1  15  1  20  1  20   

Note 1: Meeting Room; to support patient education, community training and other functions; should have 
teleconferencing capability; add 4m2 to room if including a beverage bay  
Note 2: Training/Treatment room; where there is a developed program of training for home based dialysis as 
approved in the Service Plan a dedicated space should be provided; this space could also be used for related 
procedures such as the insertion of catheters etc.  
Note 3: Treatment Bays; Bay size needs to be 9 square meters with a clear width of 3 meters along the back of 
the bay to ensure appropriate service placement, machine accommodation and curtain track placement; 
spaces of 12m2 will need to be considered where more than 50% of patients are receiving dialysis inpatient 
beds rather than chairs); bays will accommodate beds or chairs  
Note 4: Dialysate Fluid Bay; to hold dialysis fluid in a convenient location close to treatment bays; temperature 
is important for some dialysate fluids and this area may require air‐conditioning   
Note 5: Main Store Room; for general stores, fluids and equipment, to be located on the perimeter of the Unit 
and accessible by a palette lifter. Shelving must have 100 kg weight capacity and shelves need to be at least 400 
mm apart and adjustable.   
  
Please also note the following:  
 Areas noted in Schedules of Accommodation take precedence over all other areas noted in the FPU.  
 Rooms indicated in the schedule reflect the typical arrangement according to the Role Delineation.  
 Exact requirements for room quantities and sizes will reflect Key Planning Units identified in the service 
plan and the policies of the Unit.  
 Room sizes indicated should be viewed as a minimum requirement; variations are acceptable to reflect 
the needs of individual Unit.  
 Office areas are to be provided according to the Unit role delineation, organizational office policy and the 
number of endorsed full time positions within the Unit  

214 
 
 

 Staff and support rooms may be shared between Functional Planning Units dependent on location and 
accessibility to each unit and may provide scope to reduce duplication of facilities.  

Functional Relationship Diagram

 
 
 

215 
 
 

7.5: Rehabilitation Unit – Functional Relationship Diagram 
 

   

216 
 

Das könnte Ihnen auch gefallen