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DETERIORO ROSTROCAUDAL

Deterioro de la ventilación espontanea R/C lesión Mesencefálica


M/P disnea, desaturación de oxígeno 85%.

Objetivo: La persona mejorar la ventilación espontanea

I: oxigenoterapia

A:

Vigilancia de Fr y saturación de oxígeno.


Colocación de mascarilla con bolsa reservorio.
Gasometría arterial.

Alteración de las funciones cognitivas superiores R/C lesión en el


lóbulo parietal del cerebro M/P incapacidad para describir los
dedos, agrafia, desorientación izquierda-derecha, disfagia e
incapacidad para hacer cálculos.

Objetivo: ayudar a identificar parte de su cuerpo.

I: Manejo de ideas ilusorias

A:

Informar al paciente sobre noticias de sucesos recientes


que no supongan trastornos
Proporcionar estimulación ambiental a través de contacto
con distintas personas
Presentar los cambios de manera gradual
Proporcionar un calendario
Estimular la memoria repitiendo los últimos pensamientos
expresados por el paciente
Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas
Hablar con el paciente
Disponer de una estimulación sensorial planificada
Deterioro del patrón del sueño R/C Cambios frecuentes del horario
sueño-vigilia M/P expresión verbal del paciente de no poder dormir.

Objetivo: mejorar a la persona su patrón del sueño

I: Fomentar el sueño

A:

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama)


para favorecer el sueño
Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las
circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas
obstruidas, dolor, molestias y frecuencia urinaria)
Ayudar a la persona cuidadora a establecer con la persona
una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la
transición del estado de vigilia al de sueño
Valorar los efectos que tiene la medicación del paciente en
el esquema de sueño
LESIÓN RAQUIMEDULAR

Hipoxemia R/C lesiones de la medula espinal (con lesiones a nivel


de C3, C4, C5 se altera el diafragma; C2-C4 los músculos
accesorios; T1-T7 los músculos intercostales) M/P dificultad para
respirar, cefalea, taquicardia, parestesia y cianosis

Objetivo: mejorar el estado de hipoxemia de la persona.

I: Mantener buena oxigenación en la persona.

A:

Control de la frecuencia y regularidad respiratoria.


Control de parámetros respiratorios.
Realización de gasometrías.
Control del estado mental (La agitación en el paciente es
indicativo de falta de oxigenación en el tejido cerebral).
Control de diuresis y estado de la piel (para poder compensar
la falta de oxígeno se produce una disminución en la
perfusión renal y de las extremidades).
Administración de oxigeno por medio de cánula nasal.
Valorar la capacidad de toser y utilizar los músculos
accesorios.
Aspirar secreciones en caso de necesidad.
Auscultar campos pulmonares de forma regular.
Disminución del gasto cardiaco R/C bloqueo simpático M/P
Bradicardia, hipotensión

Objetivo: Asegurar la estabilidad hemodinámica

I: Monitorización de signos vitales.

A:

Control de signos Vitales en busca de signos de


alteraciones cardiacas.

Riesgo de alteración en la perfusión del tejido encefálico R/C el


aumento de la presión intracraneana

Objetivo: Prevenir la hipertensión endocraneana y así evitar las


lesiones secundarias del sistema nervioso central.

I:

A:

Valorar el estado de conciencia por medio de la Escala


de Coma de Glasgow cada hora.
Mantenga la cabecera a 30–45º, ubique la cabeza y el
cuello en posición de línea media sin flexión o
extensión para favorecer el retorno venoso yugular.
Examinar las pupilas de la persona, observar su
tamaño, simetría, reacción a la luz.
Observar cualquier mirada anormal y presencia de ojos
de muñeca al valorar el reflejo oculocefálico.
Valorar los reflejos corneal y nauseoso, el
funcionamiento motor y sensitivo.
observar movimientos espontáneos y la respuesta
motora del niño a estímulos dolorosos.
Observar la adopción de posturas anormales
indicadoras de decorticación y descerebración.
Valorar cada hora presión arterial, frecuencia cardiaca,
temperatura y patrón respiratorio y controlar sus
alteraciones.
Observar la presencia de edema periorbitario,
hematoma en párpados, equimosis en región mastoides
o laceraciones.
Observar la presencia de cualquier drenaje por oídos o
nariz.
Coloque un collar cervical para prevenir las lesiones
medulares cervicales.
Evitar cualquier maniobra de Valsalva: toser,
estornudar, pujar, para evitar el aumento de la PIC al
aumentar la presión intraabdominales, intratorácicas y
disminuir el retorno venoso cerebral.
Prevenir la aparición de convulsiones.
Mantener la Normotermia, evitando hipertermia; en
caso de que se presente, utilice medios físicos, hielo si
es necesario y antipiréticos según orden médica.
Planificar las actividades de enfermería de manera que
se eviten estímulos innecesarios.
Mantener la vía aérea permeable, hiperventile con
oxígeno al 100% antes de la succión de secreciones,
hacerlo sólo durante menos de 15 seg.
Controlar los gases arteriales, mantenga la PaCO2
entre 17 y 20 mm Hg. y la PaO2 mayor o igual a 80 mm
Hg si se utiliza ventilación mecánica.
TORAX INESTABLE

Deterioro de la ventilación espontanea R/C fracturas


segmentarias con desplazamiento en sentido cráneo-caudal M/P
enfisema Subcutáneo en tórax y extremidades superiores, aleteo
nasal, tiraje supraclavicular e intercostal y taquipnea, respiración
paradójica y murmullo vesicular abolido en ambos hemitórax.

I: Manejo de las vías aéreas

Administrar oxígeno humidificados


Administrar broncodilatadores
Eliminar las secreciones fomentando la tos
Posición fowler.