FORMATO

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

CÓDIGO PROCESO VERSIÓN
GESTIÓN CALIDAD Y S&SO

FECHA HORA SEDE:

Lugar donde se observó la situación:

SITUACIÓN OBSERVADA
(Marque con una X Marque con una (X) en la columna que corresponda, de acuerdo la situación observada.)

Incidente Acto Inseguro Condición Insegura

CLASE DE RIESGO
(Marque con una X Marque con una (X) en la columna que corresponda, de acuerdo al nivel de riego.)

ALTO MEDIO BAJO

DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN *
Describa detalladamente la situación observada, indicando si la persona involucrada es un empleado, un contratista o un visitante, área
donde sucedió y sitio exacto. Además las consecuencias que se pueden presentar debido a la situación observada.

ACCIONES TOMADAS O CORRECTIVAS, REALIZADAS Y SUGERIDAS

Defina qué acciones realizó o se deben realizar para corregir o mejorar la situación observada

REPORTADO POR:
NOMBRE Y APELLIDO CARGO - DEPENDENCIA FIRMA

*Aplica para situaciones que puedan poner en peligro la seguridad integral del trabajador, daños a la propiedad y el medio ambiente

Formato: FO-AC-07 Versión: 2 Página 1 Vo.Bo:

 FORMATO
REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
CÓDIGO PROCESO VERSIÓN
GESTIÓN AMBIENTAL Y S&SO

Indicar para cada campo las instrucciones para su adecuado diligenciamiento

Fecha: Diligenciar la fecha DD/MM/AAAA de diligenciamiento del formato de reporte.

Hora: Diligenciar la Hora exacta del diligenciamiento del formato de reporte.

Sede: Escriba el Nombre de la sede donde se reporta el acto de condiciones inseguras.

Lugar donde se
observo la Identifique el sitio exacto donde sucede o se observe la situación insegura.
situación:

Situación
Marque con una X la acción de acuerdo a la situación observada.
observada:

Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo
Incidente:
personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

Acto inseguro: Son acciones u omisiones cometidas por las personas que posibilitan que se produzcan los accidentes.

Condición Es la situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de riesgos no controlados que
Insegura: pueden generar accidentes de trabajo.

Se denomina riesgo a la probabilidad de que un objeto material, sustancia o fenómeno pueda, potencialmente,
desencadenar perturbaciones en la salud o integridad física del trabajador, así como en materiales y equipos. Se consideran
tres niveles de riesgos
a) Riesgo Alto: son todas las actividades que por su naturaleza o lugar donde se realiza, implica la exposición o intensidad
mayor a las normalmente presentes en la actividad rutinaria las cuales pueden causar accidentes laborales severos y en
muchas ocasiones, mortales. Las que se catalogan como tal son: trabajos en alturas, trabajos en espacios confinados,
Clase de Riesgo
trabajos en caliente, trabajos con energías peligrosas y trabajos con sustancias químicas peligrosas.

b) Riesgo medio: son todas las actividades que por su naturaleza o lugar donde se realiza, implica la exposición o
intensidad moderada las cuales pueden causar accidentes laborales.

c) Riesgo bajo: son todas aquellas acciones podran causar efectos leves contra la seguridad de las personas.

Describa detalladamente la situación observada, indicando si la persona involucrada es un empleado, un contratista o un

Descripción de la
visitante, área donde sucedió y sitio exacto. Además los beneficioso las consecuencias que se pueden presentar debido a la
Situación
situación observada.

Reportar a: Escriba el nombre de la persona a quien se va a reportar la situación insegura.

Cargo: Escriba el cargo que ocupa la persona a la cual se le hará el reporte

Formato: FO-AC-07 Versión: 2 Página 2