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Exploración neurológica del recién nacido a término

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO


La exploración neurológica del recién nacido (RN) merece un capítulo a parte dentro de la
exploración neurológica en la infancia, tanto de los RN término como de los RN pretérmino pues
presentan unas características propias, según la edad gestacional que dependen del grado de
maduración del SNC.
Es fundamental dominar la semiología neurológica de esta etapa de la vida, que nos permita
diferenciar aspectos normales, propios de la edad gestacional, de aspectos patológicos.
Por tanto, para poder realizar una adecuada exploración neurológica neonatal, debemos tener en
cuenta diversos aspectos:
Edad gestacional: pues los hallazgos exploratorios cambian con el grado de maduración del SNC,
porque ciertas alteraciones son mas propias de RN pretérminos y otras de RN a términos, y porque
una agresión a un cerebro en desarrollo (ej: hipoxia-isquémia), tendrá diferente impacto según la
edad gestacional del RN y según el momento en el que se produzca (prenatal, perinatal o postnatal).
Situación clínica del neonato: el compromiso del estado general del RN (alteraciones
hemodinámicas, respiratorias, metabólicas...etc) puede alterar la exploración. También es
determinante su estado de alerta, pues la exploración puede cambiar según el niño esté tranquilo
pero despierto, llorando o dormido. Por ello, es necesario hacer una exploración neurológica seriada
que nos permita determinar si realmente existe alguna alteración.
Experiencia del clínico que realice la exploración.
Evaluación general:

 Inspección: pretendemos mediante observación directa, establecer la edad gestacional


aproximada del RN, su estado general, nivel de conciencia, actitudes corporales, postura y
movilidad espontánea que nos permitan hacernos una idea de la situación neurológica.
También es buen momento para detectar signos dismórficos, simetría y expresión facial,
deformidades craneales (craneosinostosis), lesiones cutáneas (angiomas, manchas café con
leche, nevus…) y otras alteraciones que sugieran una posible alteración neurológica, como
la calidad del llanto (débil, discontinuo, quejumbroso, excesivo y difícil del calmar, agudo),
la actitud alimentaria (buena coordinación succión deglución) la forma del paladar, un
paladar ojival en un término puede indicar debilidad de movimientos de la lengua de origen
neurológico.

 Palpación: estimulamos al neonato y vemos su actividad y reactividad (normal,


hiporreactivo/letárgico, hiperexcitable). Medición del perímetro craneal, pues tanto la
microcefalia como la macrocefalia pueden ser el primer signo de afectación neurológica
(anormalidades genéticas, tóxicas, metabólicas, infecciosas, malformativas…etc) e
interpretando la concordancia con el resto de parámetros antropométricos (Así en la
insuficiencia placentaria el crecimiento cerebral es mayor que el somático, en cambio en la
patología hipóxico-isquémica puede producir cierto grado de atrofia cerebral.). Palpación
de fontanela, suturas, resto del cuero cabelludo (dehiscencia de suturas, fontanela
abombada, cefalohematomas, acabalgamiento de suturas que puede dar información sobre
el tipo de parto, estado de hidratación y crecimiento intrauterino). Espalda
(mielomeningoceles y otros signos de disrrafia), miembros (artrogriposis, limitaciones
articulares), abdomen…etc.
 Auscultación: de la cabeza, tórax.

 Componente Motor: parte del mismo ya ha sido valorada anteriormente en la inspección y


nos ha servido para valorar la simetría movimiento espontáneo global y segmentario, la
edad gestacional y el tono pasivo mediante la postura (ej: una postura en libro abierto en
un RN término, manifiesta una hipotonía). Lo normal es encontrar un RN en actitud flexora
de los miembros, con movilidad espontánea simétrica y armónica, con mímica facial
expresiva y simétrica cuando está tranquilo y cuando expresa disconfort, placer o durante
el llanto. Las manos tienden a estar cerradas, pero con capacidad para abrirlas y abducir el
pulgar. No suelen presentar movimientos anormales, si bien el temblor de miembros o
mentón que aumentan con la manipulación y el llanto o hambre y las mioclonía durante el
sueño sí son normales. Todo lo que se salga de esta situación puede ser patológico y debe
ser considerado como un signo de riesgo neurológico.

 Tono muscular:

a) Pasivo: indica la resistencia de las extremidades a su movilidad pasiva mediante distintos


procesos que miden un ángulo entre dos segmentos. Consisten en traccionar los miembros para
valorar el tono de músculos, evaluar el retorno en flexión de las extremidades, maniobras como el
signo de la bufanda (dirigiendo la mano hacia el hombro opuesto y relacionando la posición del codo
con la línea media), talón –oreja valorando en ángulo entre el muslo y pierna que estará
comprendido entre 40-90º, ángulo de aductores entre 90-110º, ángulo de dorsiflexión del pie,
siendo estos ángulos superiores a mayor prematuridad. El tono del tronco y cuello se estimará
mediante la flexión repetida y rotación lateral de la cabeza percibiendo la resistencia del
esternocleidomastoideo contralateral y la postura adoptada del mentón con respecto al hombro.
b) Activo: indica la actividad muscular ante movimientos y cambios posturales, se valora a partir de
diversas maniobras:
c) Suspensión ventral: el término adopta una postura con el dorso ligeramente curvado, miembros
flexionados y cabeza alineada con el tronco.
d) Suspensión axilar: mediante la sujeción del neonato bajo las axilas, se observa una reacción de
enderezamiento de miembros inferiores, tronco y cabeza.
e) Paso de decúbito a sentado: provocando el reflejo de prensión se tracciona de los brazos arriba;
percibiendo resistencia de brazos, flexión de extremidades superiores e intento del niño de alinear
la cabeza con el tronco. Un 4% de los RNT son incapaces de alinear la cabeza, corrigiéndose en fase
postprandial.
f) Enderezamiento global: la estimulación cutánea plantar desencadena una reacción de
enderezamiento global, antigravitatoria.
Debemos diferenciar entre tono y fuerza, ya que corresponden a diferentes propiedades del
músculo; por ello “hipotónico” y “débil” no pueden intercambiarse.

 Fuerza: capacidad de un músculo de generar potencia tras contraerse. Se debe valorar


mediante movimientos espontáneos y provocados, reflejos que llevan a la contracción tras
la estimulación (ej Galant).

 Reflejos:
- Reflejos primarios: fisiológicos en los primeros meses de vida, son reflejos subcorticales y su
presencia indican un tronco cerebral indemne. Su ausencia o presencia cuando tenían que haber
desaparecido, son un signo de afectación neurológica. La valoración secuencial permite evaluar el
desarrollo madurativo (tabla 19.2, pág 843).
Los más importantes son:
a) Moro: en supino, realizando una tracción sobre las manos hacia delante y soltando bruscamente
sobre la camilla de exploración, se produce primero abducción de brazos y extensión de antebrazos
con apertura de manos (primer tiempo), seguido de adducción de brazos y flexión de antebrazos
(segundo tiempo) acompañado generalmente de llanto o ansiedad.
b) Succión: al estimular con el meñique la parte media de la lengua o el paladar, se provoca la succión
sobre el dedo.
c) Búsqueda: estimulando con el dedo la zona superolateral de los labios superiores, provocamos el
giro de la cabeza a uno y otro lado y apertura de la boca.
d) Galant: en posición prono, el roce de la región paravertebral, produce incurvación de la columna
hacia el lado estimulado.
e) Extensión cruzada: la estimulación de la planta del pie desencadena en la pierna libre rápida
flexión, apertura de dedos y aducción del pie hacia el estimulado.
f) Graspping de mano y pie: al apretar con el dedo índice sobre la parte media de palpa o planta,
debe producirse una flexión de los dedos.
g) Marcha automática: con el niño en posición vertical, al apoyarlo sobre una base firme se produce
primero una reacción de enderezamiento y al inclinarlo hacia delante, una sucesión de pasos. Puede
estar ausente los primeros días de vida.
h) Reflejo tónico asimétrico del cuello (inconstante): en supino al girar la cabeza hacia un lado, se
produce una extensión del miembro superior ipsilateral al lado que gira la cabeza y una flexión del
contralateral, acompañada o no de una respuesta similar en las extremidades inferiores.
i) Reflejos osteotendinosos (rotuliano, bicipital) y cutáneos (cutáneo-plantar): no son de gran interés
y a veces difíciles de explorar si no se tiene experiencia. Son relevantes cuando no se obtienen de
forma global y en varias exploraciones y asocian hipotonía, pues puede sugerir afectación
neuromuscular. Tener en cuenta que el reflejo cutáneo plantar en el neonato es extensor y eso no
es patológico (variable según naturaleza y localización del estímulo). La presencia de un clonus
aquíleo breve y fatigable o temblor, también puede ser normal en el neonato si no asocia otros
signos.
j) Reflejos táctiles superficiales: no desaparecen con la maduración. Pueden dar respuestas motoras
de flexión o involucrar a músculos del abdomen, suelo pélvico o esfínteres. Éstos últimos ayudan a
examinar la integridad de segmentos medulares lumbares o lumbosacros. Ej: reflejo anal externo y
bulbocavernoso (reflejos sómaticos S2-S4), contracción dartos, anal interno (reflejos autonómicos
T12-L2).

 Nervios craneales:

- II, III, IV y VI: los valoramos juntos. Primero valorar fijación a la luz y seguimiento, presente al
nacimiento. También los movimientos oculares espontáneos en todas las direcciones y la respuesta
pupilar a la luz que requiere integridad del II y III par craneal. El estrabismo puede ser fisiológico los
primeros días cuando es variable. Debe ser considerado patológico los movimientos erráticos,
nistagmo, ausencia de fijación, signo del sol poniente o el S. Horner.
- Trigémino o V par craneal: ver exploración neurológica del niño.
- El VI, VII, IX, X, XI y XII los valoramos en conjunto valorando la succión-deglución. Un nervio
importante es el XII, lo exploramos observando la lengua, su atrofia y la presencia de fasciculaciones
de la misma, es sugestivo de degeneración del núcleo hipogloso, la cual aparece en atrofia muscular
espinal infantil tipo I (werdnig- Hoffman). El VII a partir de la mímica facial, la parálisis facial
unilateral produce asimetría cuando llora desviándose la boca al lado sano, si el origen es periférico
la parálisis es total permaneciendo el ojo del lado afecto abierto; en cambio en la central el cierre
del ojo es posible. Si la parálisis es bilateral buscar síndrome de Moebius.

 Movimientos generales: movimientos que involucran a diferentes partes del cuerpo sin una
secuencia espaciotemporal característica. La presencia de estos movimientos generales
normales, constituye un excelente marcador de normalidad neurológica. En cambio la
presencia de movimientos alterados identifica niños con alto riesgo de parálisis cerebral y/o
trastorno del neurodesarrollo.

- Motricidad espontánea de manos y dedos: si las manos permanecen constantemente cerradas hay
que intentar abrirlas; si se deja abrir se trata de una inactividad pasajera, pero si es difícil abrirla y
el pulgar está inactivo se denomina pulgar adductus, considerándose un signo de lesión cerebral
prenatal.
- Movimientos anormales: los temblores y clonías en extremidades son normales en los primeros
días, sólo tienen significación si se aprecian en un niño tranquilo.

 Evaluación sensitiva: debe estudiarse ante la existencia de debilidad muscular, hipo-


arreflexia, artrogriposis, anomalías de la columna vertebral y lesiones cutáneas en línea
media. Estará basada en la observación e interpretación de los cambios ante el estímulo
aplicado. La respuesta se compara entre áreas simétricas, proximales y distales.

a) Sensibilidad al tacto ligero y presión: con reflejos primitivos táctiles que inducen reacciones
motoras estereotipadas (búsqueda, Galant, prensión..).
Sensibilidad al dolor: examinar la respuesta al estimular la piel con una aguja roma cuando está
tranquilo.
b) Temperatura: valoración de respuesta ante la aplicación de un tubo frío (no discriminan entre frío
o calor).
c) Vibración: medir respuesta motora a la colocación de un diapasón sobre un promontorio óseo.
d) Propiocepción: ningún método es aplicable a neonatos. Su desarrollo repercute en la
neuroconducta y sobre los reflejos ventilatorios.

 Neuroconducta: dentro del examen neurológico se deben valorar los estados del neonato,
su variedad, el tiempo que permanece en cada uno y su adaptación al cambio.

-Alerta (4 niveles): nula o muy baja (coma), baja presta una atención fugaz con importantes ayudas
del examinador, intermedia cuando la alerta dura 5-15 segundos precisando ayuda moderada, alta
la alerta dura >15 segundos sin necesidad de ayuda.
-Irritabilidad, llanto: el término reacciona ante un estímulo perturbador con irritabilidad durante
unos pocos segundos, disminuyendo rápidamente al retirar el estímulo. Las reacciones del
prematuro son menos intensas, más prolongadas, en general menos consolables, pudiendo
acompañarse de cambios autonómicos.
-Habituación: refleja la capacidad para de protegerse ante estímulos desorganizados, objetivándose
la formación de una memoria. Cuando la corteza temporal y occipital están ausentes, no hay
habituación a estímulos visuales (disminución de la respuesta a la luz) ni auditivos (disminución de
la respuesta al sonido).
-Orientación: exige reevaluación posterior, ya que muchos neonatos no responden en un momento
dado.

 Orientación visual a un objeto inanimado: se desarrolla a las 40 semanas postmenstruales,


igual en pretérminos. Como el RN no acomoda su visión hasta los 3 meses, hay que colocar
el objeto a una distancia de unos 30 cm. En ausencia de fijación-seguimiento hay que buscar
opacidad córnea, reflejo blanquecino de catarata congénita.

 Orientación auditiva a un objeto inanimado: aparece un movimiento coordinado de la


cabeza y de los ojos hacia el estímulo. En pretérminos se desarrolla una adecuada respuesta
a las 35 semanas.

 Orientación olfativa: se detecta a los pocos minutos del nacimiento para la alimentación. A
partir de las 29 semanas se detecta este comportamiento.

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