Les Imprimés MUTEG PDF

‫التعاضدية العامة لعمال الصناعات الكهربائية و الغازية‬
MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES
MUTEG
IMPRIMES NORMALISES
« P«
DES PRESTATIONS
SOCIALES »
Siège Social :  14, Rue Djenane El-Malik – BP. 822 HYDRA – ALGER -  021/60.16.77/78 – DG 021/48.26.59 - PREST. 021/48.41.92
N° P » INTITULE
P01- Fiche individuelle d’adhésion (concerne les Actifs)
P02 Fiche d’adhésion (Individuelle) portant Autorisation de prélèvement de cotisations
au titre des prestations Mutuelle (concerne les Retraités)
P03 Fiche d’adhésion (Individuelle) portant Autorisation de prélèvement de cotisations
titre des prestations Mutuelle (concerne les Veuves et MSR)
P04 Demande d’attribution Forfait Lunetterie
P05 Demande d’attribution de la Prime Layette
P06 Demande d’attribution de la Prime Circoncision
P07 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour acquisition d’un Appareillage
P08 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour couverture des frais d’accouchement
P09 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Dentisterie
P10 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Imagerie Médicale
P11 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Analyses Médicales
P12 Demande d’attribution d’aide pour la prestation chirurgie médicale
P13 Demande de prise en charge de la Prestation « Imagerie Médicale »
P14 Demande de prise en charge de la Prestation « Analyses Médicales »
P15 Demande de prise en charge de la Prestation « Chirurgie »
P16 Demande d’examen médical
P17 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Rééducation Fonctionnelle
P18 Demande d’attribution d’une Aide Sociale pour Médicaments non remboursables par la CNAS
P19 Demande d’attribution d’un appareil d’oxygène
P20 Questionnaire au médecin traitant pour malades chroniques
P21 Demande d’attribution du Secours-décès
P22 Demande d’attribution de l’Allocation des Frais Funéraires
P23 Demande d’attribution de l’Aide aux Orphelins Mineurs
P24 Demande d’attribution de l’Aide aux Orphelins Majeurs
P25 Demande d‘attribution de l’Aide aux Invalides
P26 Demande d’attribution de l’Aide de Départ à la Retraite
P27 Demande d’attribution de l’Aide aux Handicapés
P28 Demande d’attribution d’aide pour personnes du 4ème âge
P29 Demande d’attribution du Forfait Cure Thermale
P30 Demande de remboursement des 20 % complémentaires à la Sécurité Sociale relatif
à l’acquisition d’un appareillage (pris en charge à 80 % par la CNAS)
P31 Demande d’attribution d’un Prêt Mariage « Adhérent en activité »
P31 Bis Demande d’attribution d’un Prêt Mariage « Adhérent en retraite »
P32 Demande d’attribution d’un Prêt CAS (Commission Aide Sociale) - Adhérent en Activité -
P32 Bis Demande d’attribution d’un Prêt CAS (Commission Aide Sociale) - Adhérent en retraite -
P33 Demande d’attribution d’un Prêt social Exceptionnel - Adhérent en activité -
P33 Bis Demande d’attribution d’un Prêt Social Exceptionnel – Adhérent en Retraite -
P34 Demande d’attribution d’un Prêt Logement AADL – Adhérent en activité -
P34 Bis Demande d’attribution d’un Prêt Logement AADL – Adhérent en retraite -
P35 Demande d’attribution d’un Prêt Logement Socio-participatif -Adhérent en activité -
P35 Bis Demande d’attribution d’un Prêt Logement Socio-participatif - Adhérent en retraite -
P36 Demande d’attribution d’un Prêt Social « Cession bien de l’Etat » - Adhérent en activité -
P36 Bis Demande d’attribution d’un Prêt Social « Cession bien de l’Etat » - Adhérent en retraite -
N° P » INTITULE
P37 Demande d’attribution d’un Prêt Logement : Aidé / Evolutif / Rural - Adhérent en activité -
P37 Bis Demande d’attribution d’un Prêt Logement : Aidé / Evolutif / Rural - Adhérent en retraite -
P38 Demande d’attribution d’un Prêt Construction - Adhérent en activité -
P38 Bis Demande d’attribution d’un Prêt Construction - Adhérent en retraite -
P39 Demande d’attribution d’un Prêt Logement FNPOS - Adhérent en activité -
P39 Bis Demande d’attribution d’un Prêt Logement FNPOS - Adhérent en retraite -
P40 Demande d’attribution d’un Prêt Construction Logement Coopérative Immobilière - Adhérent en activité -
P40 Bis Demande d’attribution d’un Prêt Construction Logement Coopérative Immobilière - Adhérent en retraite -
P41 Demande d’attribution d’un Prêt Logement relevant de la Promotion Immobilière-Vente Sur Plan- / actifs
P41 Bis Demande d’attribution d’un Prêt Logement relevant de la Promotion Immobilière-Vente Sur Plan - / retraités
P42 Demande d’Attribution d’un Prêt - Adhérent Contractuel -
P43 Demande de Rétrocession des droits d’intérêts/CNEP de la MUTEG
P44 Autorisation de prélèvement sur salaire
P44 bis Engagement sur l’honneur
P44 ter Complément de dossier Prêt. Destiné aux adhérents âgés de 50 ans et plus
P45 Demande d’établissement de carte d’adhérent / Attestation de mise à jour par le Délégué
P46 Demande de changement d’adresse
P47 Réclamation
Imprimé P01
FICHE INDIVIDUELLE D’ADHESION
Partie réservée à l’employeur
Structure de rattachement ……………………………………………………………………………..

Matricule de Paie :
N° Sécurité Sociale :
Agence CNAS de : ………………………………………………………………………… wilaya de : ………………………………
Date d’adhésion : ………./………./……………
Statut de l’adhérent : Permanant  Contractuel 

Désignation du bureau de gestion …...……………………….Code du BG
Unité / Service ………………….........................................Code Service
Le chef de service du personnel
VISA & SIGNATURE
Partie réservée à l’employé
Je Soussigné(e) M…
Nom …………………………………………………….…..... Nom de jeune fille ………………………….………………….. ..
Prénom ………………………………………….……..……… Date de naissance ………/…….../……………….
Date d’entrée à l’entreprise ……./……./……….. Fonction : …………………………….............
Situation familiale : Célibataire  Marié(e)  Divorcé(e)  Veuf(ve) 
N° Tel : (…….) ………..………………. Email :…………………….@.....................
Adresse : ....................……………………………………………………………………………….
……………...…………………………………………………………… Code postal ………………
Numéro du compte CCP Clé
Renseignements sur les ayant droits

Conjoints
Nom Prénom Né(e) Situation 1
Enfants
Prénom Né(e) Situation 2
Les personnes à charge (Au sens de la sécurité sociale)

Nom Prénom Né(e) Situation 3 Lien de parenté 4
Déclare avoir pris connaissance du statut et règlement intérieur de la MUTEG et exprime

par la présente mon adhésion à cette institution.
Je certifie exacte les renseignements figurant ci-dessus et m’engage à faire connaître à la MUTEG tout
changement intervenant dans ma situation socioprofessionnelle.
Signature de l’adhérent
Pièces à joindre
 Une copie du 1er bulletin de paie sur lequel figure la première cotisation mutuelle.
 Un chèque barré CCP.
 Une copie de la carte de sécurité sociale.
 Une fiche familiale.
(1) : Marié(e), Divorcé(e), Décédé(e) (3) Retraité(e), Sans emploi, Handicapé(e)
(2) : Scolarisé(e), Handicapé(e)… (4) Père, Mère, frère, Sœur
Imprimé P02
FICHE D’ADHESION (INDIVIDUELLE)

PORTANT AUTORISATION DE PRELEVEMENT DE COTISATIONS
AU TITRE DES PRESTATIONS MUTUELLES
Je soussigné,
Nom et prénom :_________________________________________________________
Date et lieu de naissance :________________________________________________
Adresse personnelle :_____________________________________________________
Commune : __________________Wilaya :________________Code Postal :_______
N° de CCP :______________________________________________________________
N° de la Sécurité Sociale (12 chiffres)
Date de mise à la retraite : …………………………………….
 N° de matricule délivré par la CNR :________________________

 Ancien matricule de Paie :_________________________________
 Montant de la pension (DA) : ______________________________
Au titre de mon adhésion à la MUTEG, j’autorise le Chef d’Agence de la Caisse Nationale des
Retraités (CNR) de __________________________________Wilaya
de _____________________________à débiter à compter du___________________, les
cotisations fixées à Un pour Cent (1%) au titre de la cotisation MTG (MUTEG) et Cent
Cinquante Dinars (150 DA) au titre de la cotisation DAD du montant de ma pension de retraite,
et à verser au compte de la MUTEG CCP N° 7958087 Clé 15.
FAIT À__________________LE,__________________
Cadre réservé à l’A.P.C pour la légalisation de la signature Signature de l’adhérent,
* NB : 1)- La cotisation DAD (150 DA) ne concerne que les pensions directes. Les
ayants droit ne sont pas concernés par cette cotisation.
2)- Tout refus de signature de la présente fiche, entraînera systématiquement
la perte du statut d’adhérent à la MUTEG et par conséquent, le bénéfice des
prestations servies par celle-ci.
Imprimé P03
FICHE D’ADHESION (INDIVIDUELLE)

PORTANT AUTORISATION DE PRELEVEMENT DE COTISATIONS
AU TITRE DES PRESTATIONS MUTUELLES
Je soussigné,
Nom et prénom :_________________________________________________________

Date et lieu de naissance :________________________________________________
Adresse personnelle :_____________________________________________________
Commune : __________________Wilaya :________________Code Postal :_______
N° de CCP
N° de la Sécurité Sociale (12 chiffres)
Matricule de réversion CNR date:______
Lien de parenté avec l’adhérent décède(e) : Conjoint Père Mère
Nom et Prénom de l’adhérent décédé (e) :…………………………………………………….
Date de mise à la retraite : ….…/….…/……. Date de décès :……. /….…/……..
N° Matricule de l’adhérent décédé :
Au titre de mon adhésion à la MUTEG, j’autorise le Chef d’Agence de la Caisse Nationale des
Retraités (CNR) de __________________________________Wilaya
de _____________________________à débiter à compter du ___________________les
cotisations fixées à Un pour Cent (1 %) du montant de ma pension de reversion, au crédit du
compte de la MUTEG CCP N° 7958087 Clé 15 .
FAIT À__________________LE,__________________
Cadre réservé à l’A.P.C pour la légalisation de la signature Signature de l’adhérent,
* NB : Tout refus de signature de la présente fiche, entrainera

Systématiquement la perte du statut d’adhérent à la MUTEG, et par
conséquent le bénéfice des prestations servies par celle-ci.
Imprimé P04
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN FORFAIT LUNETTERIE
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….
Nom de jeune fille :……………………………………………….................................................................................................................
Date et lieu de naissance :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………
Wilaya : …………………………………………………………….………. N° de téléphone :………………………………………………………………….
Matricule de paie :………………………………….…………………….. Ancien Matricule:……………………………………………………….
Matricule de pension CNR : ……………………………………………………………………………………………………………….............................
N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………..
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : ……………………………………………………………………………………………………
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demande d’attribution d’un forfait lunetterie

Cas des ayants droit :
Nom et Prénom :……………………………………………………………………………………………….
Lien de parenté : Conjoint Enfant
Date de naissance:…….. ……………………../…………..…………../……………………………….
Fait à………………………….le ………… /………/……...
L’Adhérent
 Dossier Administratif à joindre avec la Demande :
 Imprimé MUTEG (P04).
 Prescription médicale originale.
 L’original : du Bon, ou de l’ordonnance, ou de la facture.
 Copie du chèque CCP.
 Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif).
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves).
 Fiche familiale (lorsqu’il s’agit d’un ayant droit).
 Enfants majeurs de moins de 25 ans :
- Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.
 Cadre réservé à l’Administration

Date de traitement :…………………………………… N° de Bordereau :…………………………………………..
Imprimé P05
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE LA PRIME DE LAYETTE
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….
N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demande l’attribution de la prime de layette suite à la naissance de mon enfant
Dénommé (e) : …………………………………………………………………………………. , né(e) le :..……../………../……………………………
Fait à……………………..…………….le ………… …………………………
L’Adhérent
 Dossier Administratif à joindre à la demande :

 Extrait d’acte de naissance,
Cadre réservé à la MUTEG
Date de traitement :………………………………………………….N°Bordereau de Paiement :…………………………………………………
Imprimé P06
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE LA PRIME DE CIRCONCISION
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

Matricule de paie :………………………………….…………… Ancien Matricule:………………………………………………………………….
N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demande l’attribution de la prime de circoncision concernant mon fils
Dénommé :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance :………………………………../.........................………………. /.............……………………………
Date de circoncision :…….. ……………………./...........................………………/.........………………………………..
Fait à………………….le……../………/…………………………
L’Adhérent

 Certificat Médical de circoncision (acte datant de moins de 6 mois),
 Fiche familiale.
Cadre réservé à l’Administration
Date de traitement :………………………………………………….N°Bordereau de Paiement :…………………………………………………
Imprimé P07
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE

POUR L’ACQUISITION D’UN APPAREILLAGE
Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………............................................ Prénoms :………………………………………………………………..
Nom de jeune fille :………………………………………………..............................................................................................................
Date et lieu de naissance :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse personnelle :…………………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………
Matricule de paie :…………………………………………Ancien Matricule:………………………………………BG :…………………………
Matricule de pension CNR : ………………………………………………………… N° MUTEG :…………………….................................
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) : ......................................................................................................
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
Demande l’attribution d’une aide pour l’acquisition d’un : (cocher la case concernée) ---------------------
Tensiomètre Glucomètre Aérosol Vêtements Compressifs Matelas anti escarres

Autre à préciser : …………………………………………………………..……………….. Accompagné de l’avis de la CNAS.
.
Cas d’un ayant droit :

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lien de parenté : Conjoint Enfant Ayant Droit
Date de naissance : ……….…/…..……./………....
Fait à………………………….le ………… /………/………...
L’Adhérent
Dossier Administratif à joindre avec la Demande :
 Prescription médicale originale délivrée par un médecin spécialiste.
 L’original : du bon ou de la facture.
Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans :
 Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.

Imprimé P08
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’AIDE SOCIALE

POUR COUVERTURE DES FRAIS D’ACCOUCHEMENT
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….
Matricule de paie :………………………………….………….. Ancien Matricule:…………………………………………………..…………….
N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
Demande l’Attribution de l’Aide Sociale pour couverture des frais d’Accouchement
Lien : Adhérente Conjoint

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : …………/…..……/………...
Fait à………………………….le ………… /………/……...

L’Adhérent
 Dossier Administratif à joindre à la demande :

 L’originale du certificat d’accouchement.
 L’original du bulletin de séjour.
 L’original : du Bon, ou de la facture.

Imprimé 09
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE POUR DENTISTERIE
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….
N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
Demande d’Attribution d’une Aide Sociale pour :
Prothèse Dentaire Dentier Appareil ODF

Cas d’un ayant droit :
Lien de parenté : Conjoint Enfant ayant droit
Nom et Prénom :………………………………………………………………………..
Date de naissance :…….. ……/…………../……………………………….
Fait à………………………….le ………… /………/……...
L’Adhérent
 Prescription médicale originale.
 L’original : de l’ordonnance, ou de la facture.
 Feuille de maladie avec avis de la CNAS.
 Fiche familiale récente (cas d’un ayant droit).
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves ).
Cadre réservé à l’Administration
Date de traitement :………………………………………. N° de bordereau :……………………………………………
IMPRIMÉ P10

POUR IMAGERIE MEDICALE
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

Nom de jeune fille :………………………………………………............... Date de naissance :….............................................
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… … N° de téléphone ……………………………
Matricule de pension CNR : ………………………………………………………N° SS :………………………………………….............................
N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
Organisme employeur ……………………………………………………………………………..………… BG :……………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Cas d’un ayant-droit :

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance :………………..…….. ……………………………………….…………………………………………..……………………………………………
FAIT À……………………….…………….le ……………………. ……..…………...
 Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Signature de l’Adhérent
 La prescription médicale ou lettre d’orientation.
 L’original du Compte rendu médical.
 L’original : du bon, ou de la facture.
 Copie de la dernière fiche de paie (pour Adhérent actif).
 Photocopie du chèque CCP.
Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans:

 Cadre réservé à l’Administration MUTEG.
Date de traitement :…………………………………………. N°de bordereau :……………………………………………….
IMPRIMÉ P11

POUR ANALYSES MEDICALES
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

Nom de jeune fille :………………………………………………..........Date de naissance :…................................................
N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
Organisme employeur ………………………………………………………………………Unité:………………………………..
N° de Compte CCP:………………………………………………………………………..
 Cas d’un ayant droit :

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance :………………..…….. ……/…………………………………….…………../…………………………..……………………………………………
FAIT À……………………….…………….le ………… /……..…/………...
 Dossier Administratif à joindre avec la Demande : Signature de l’Adhérent
 La prescription médicale.
 Original du bilan médical du Laboratoire.
 L’original : du bon, ou de la facture.
 Copie de la dernière fiche de paie (pour Adhérent actif).
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou
veuves).

Imprimé P12
DEMANDE D’AIDE DE LA PRESTATION

<< C H I R U RG I E >>
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….
N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
Organisme employeur ………………………………………………………………………… BG :……………………………………………………..
Renseignements concernant le malade :
Adhérent Conjoint Ayant Droit
Nom et Prénom :……………………………………………………… Né (e) le : ……………………….
Faità :…………………..…..………le……………………….
 Dossier à fournir : Signature de l’adhérent

 L’original de la Prescription médicale, ou de la lettre d’orientation
 L’original du Compte rendu opératoire détaillé.
 Certificat de séjour (sauf pour interventions ambulatoires)
 L’original de la facture
 Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif).
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves)
 Fiche familiale pour les ayants droit.
 Fiche familiale
  Cadre réservé à l’Administration MUTEG.
Date de traitement :…………………………. N°de bordereau :…………………………….
IMPRIME P13
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE LA PRESTATION

<< IMAGERIE MEDICALE >>
Assuré
Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………..
Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle : ……………………………………………………………………………………………………..
N° Téléphone : ……………………………………………Employeur :………………………………………………..
Adresse de l’Employeur : ………………………………………………………………………………………………..
Matricule de paie : ……………………………………… Ancien Matricule : ………………………………………
N° Sécurité Sociale : ……………………………………… N° MUTEG : …………………………………………
Centre d’imagerie choisi : …………………………………………
Renseignements concernant le malade :

Adhérent Conjoint Ayant-droit
Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………..

Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….
Nom et qualité du Prescripteur : ………..……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
_______________________,le____________________
Dossier à fournir :
1/- Cas d’un Adhérent : Signature de l’Adhérent,
 Formulaire MUTEG (P13).
 Prescription médicale.
 Fiche Navette.
 Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif),
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou veuves)
2/- Cas du conjoint et enfants mineurs :
 Fiche familiale
3/- Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans :

 Fiche familiale,
IMPRIME P14

<< ANALYSES MEDICALES >>
Assuré
Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………..
Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….
N° Téléphone : ……………………………………………Employeur :………………………………………………..
Adresse de l’Employeur : ………………………………………………………………………………………………..
Matricule de paie : ……………………………………… Ancien Matricule : ………………………………………
N° Sécurité Sociale : ……………………………………… N° MUTEG : …………………………………………
Laboratoire choisi : …………………………………………

Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………..

Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….
Nom et qualité du Prescripteur : ………..……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
_______________________, le____________________
 Fiche Navette.
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou veuves)
 Fiche familiale
3/- Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans :

Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.
IMPRIME P15

<< CHIRURGIE >>
Assuré
Nom :……... …………………………………………….. Prénoms :……………………………………..
Nom de jeune fille :……………………………………………………………………………………..
Né (é) le : ………………………………………………….N° Téléphone : …………………………………….
Employeur : ……………………………………………….BG :………………………………………………….…
Matricule de paie : ……..……………………………… Ancien Matricule : ……………..…………………….
N° MUTEG : ……………………………………….…….N° Sécurité Sociale : ………………………………

Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………..

Né (é) le : …………………………………………………………………………………………………………………….
Clinque choisie : ………..…………………………………………………………………………………………………..
Montant à la charge de la MUTEG : …………………………………………………………………………………..
Cette aide couvre 75 % des frais comprenant: Bilans préopératoire et pré-anesthésie+séjour
+acte chirurgical à concurrence de 80.000 DA ou 130.000 DA (cancer, prothèse hanche et genou).
Fait à_______________________, le____________________
 Formulaire MUTEG (P15).
 Fiche Navette.
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou
veuves).
4/- Cas des Enfants majeurs de moins de 25 ans :
IMPRIME P16
DEMANDE D’EXAMENS COMPLEMENTAIRES
NOM / PRENOM DU MALADE : …………………………………………………………………………
AGE : ……………………………………………
Examen(s) demandé(s) : radiologique ou biologique
…………………………………………………………………………………………………..………………
Diagnostic Clinique ou Diagnostic présumé : …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Renseignements cliniques et para cliniques les plus importants : …….................
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Fait à : ………………………………………… le: …………………...
Le médecin traitant (signature et griffe)
Document à joindre avec le dossier de demande d’aide ou de prise en charge médicale
IMPRIMÉ P17

POUR REEDUCATION FONCTIONNELLE
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

Matricule de pension CNR : …………………………….…………N° SS :…………………………………………...................................
N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:………………………………………………………………………..

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance :………………..…….. ……/…………………………………….…………../…………………………..……………………………………………
FAIT À……………………….…………….le ………… /……..…/………...
Signature de l’Adhérent
 Copie de prise en charge CNAS.
 L’original : du Bon, ou de l’ordonnance, ou de la facture,
 Fiche familiale (lorsqu’il s’agit d’un ayant droit),
 Copie de la dernière fiche de paie (pour Adhérent actif),
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (Adhérents retraités ou veuves)
 Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans :
Attestation délivrée par la CNAS justifiant la prise en charge.
IMPRIMÉ 18

POUR MEDICAMENTS NON REMBOURSABLES
PAR LA CNAS
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:………………………………………………………………………..

Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance :………………..…….. ……/…………………………………….…………../…………………………..…………………………………………….
FAIT À……………………….…………….le ………… /……..…/………...
Signature de l’Adhérent
 Dossier Administratif à joindre avec la demande :
 Copie de l’ordonnance médicale dont le montant doit être supérieur ou égal à 1000 DA,
 Notification de rejet par la CNAS.
 Joindre les vignettes non remboursables au verso de l’ordonnance.
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves),
 Fiche familiale (pour les Ayants droit)
Imprimé P19
DEMANDE D’AIDE
D’ACQUISITION D’UN APPAREIL D’OXYGENE
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….
Adresse personnelle :…………………………………………………………………………… N° de téléphone ………………………………
N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:………………………………………………………………………..
Demande l’attribution d’une aide relative à un appareil d’oxygène (75%) à concurrence de 100 000 DA
Renseignements sur le malade: Adhérent Conjoint Ayant Droit
Nom :……………………………………………………………………………….Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………..

Date de naissance : .......................................................................
Fait à……………………………………………le……………………………….….
L’Adhérent
Documents à joindre au dossier :
 L’originale de la prescription médicale délivrée par un Spécialiste.
 L’original : du bon ou de la facture.
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (Adhérents retraités ou
veuves).
Cas des enfants majeurs de moins de 25 ans:
 Cadre réservé à l’Administration MUTEG
Date de traitement :…………………………………………………… N° de Bordereau :…………………………………………………….
IMPRIME P20
Au Docteur …………………….……………………
Nom du malade : …………………………………….……………

Adhérent N° :……………………………………………………..
Nom Adhérent :…………………………………………………..
Malade :
Adhérent Conjoint Enfant
Docteur,
Nous avons l’honneur de vous demander de bien vouloir nous fournir les
renseignements nécessaires, concernant votre patient(e) nommé(e) ci-dessus, quant à
la nécessité de lui d’accorder d’autres prises en charge, ou aides médicales pour
d’autres examens complémentaires.
Vous voudrez bien remplir le questionnaire ci-dessous, avec toute la célérité qui
s’impose, afin de contribuer au traitement du dossier de votre patient.
Nous vous remercions pour votre collaboration, veuillez recevoir docteur nos
salutations les plus distinguées.
La responsable de Structure SPS:
QUESTIONNAIRE
Le(a) malade souffre t-il (elle) d’une maladie chronique ? OUI NON
Si oui laquelle : ………………………………………………………………………………………………..
Si non indiquez quelle autre maladie et sa durée probable :………………………………….
Quel est le type de l’examen : radiologique ou (et) biologique
Fait à : ……………………….. Le: ………………….. Le médecin traitant (signature et griffe)
Imprimé P21
DEMANDE D’ATTRIBUTION DU SECOURS-DECES

Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………...............................Nom de jeune fille :………………………………………………..........................................................

Prénoms :………………………………………..……………………….Né(e) le :........……................................ À : ………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………………………………………………………
Code Wilaya :………………………… ………………………………… N° de téléphone :………………………………………… …………………………….....................................
Domiciliation Bancaire : ………………………………………………………… ………………………………………………………...................................................... ……………………
N° de Compte Bancaire avec RIB :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Compte CCP :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................

En qualité de : Conjoint Ascendant à charge Tuteur
Demande l’attribution du secours décès accordé par la MUTEG dans le cadre du fonds de solidarité
secours décès.
Renseignements concernant le (la) défunt (e) adhérent (e) :
Nom :……………………………………………………………………..………………………………………. Prénom :……………………………………………………………………………………………..
Date de naissance :……………../………………/……………… Date de décès :…………../………………/………….......
Matricule de paie ou de pension :………………………………………………………………N° MUTEG : ………………………………………………….
Situation familiale de l’adhérent décédé : Célibataire Marié (e) Divorcé (e) Veuf (Vve)
Fait à………………………………………….……le……………………………….……………..
Le bénéficiaire.
 Documents à joindre au dossier :
 Acte de décès
 Acte de mariage
 Une fiche familiale.
 Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif),
 Attestation de revenu CNR du défunt avec la mention Cotisation MUTEG+DAD pour les
adhérent retraité.
 Copie de la Frédha
 Copie d’un chèque CCP ou chèque bancaire.
 Copie de la pièce d’identité du bénéficiaire.
 Acte de naissance N° 12 pour le défunt célibataire.
Imprimé P22
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE L’ALLOCATION

FRAIS FUNERAIRES
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….
N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
Demande l’Attribution de l’allocation frais funéraires suite au décès du :
Nom et Prénom :………………………………………………………………………..

Date de naissance :…….. ……/…………../……………………………….
Fait à………………………..……………….le ………… /………/……...

L’Adhérent
 Imprimé MUTEG (P 22).
 Extrait d’acte de décès.
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (Adhérents retraités).
 Cadre réservé à l’Administration MUTEG :
Imprimé P23
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE L’AIDE AUX ORPHELINS

MINEURS
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :………………………………………………………………………….
Wilaya : …………………………………………………………………..………….………. N° de téléphone :…………………………………………………….
Matricule de pension : ………………………………………………………………………………………………………………........................................
N° MUTEG :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
En qualité de : Veuve avec enfant (s) à charge
Demande l’attribution de l’aide aux orphelins et déclare sur l’honneur, avoir à charge
le(s) enfant (s) suivant (s) :
Nom &Prénom Né (e) le Scolarisé
Fait à………………………….le ………… /………/……........

L’Adhérent (signature légalisée)
 Dossier administratif à joindre avec la demande :

 Imprimé MUTEG (P23) légalisé.
 Une Fiche familiale.
 Certificat de scolarité pour les enfants âgés de 18 à 21 ans.
 Notification de la pension de réversion.
 Copie spécimen de chèque.
 Fiche d’Adhésion (P03).
* NB/ Chaque début d’année, les adhérents doivent renouveler leur dossiers par : la fiche familiale, et le certificat
de scolarité
Imprimé P24
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE L’AIDE AUX ORPHELINS

MAJEURS
Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………................................. Prénoms :……………………………………………………………………………
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………….
Code Wilaya :………………………………………………………………..N° de téléphone :………………………………………………………………..
Matricule de pension :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° Compte CCP: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
Fait à………………………….le ………… /………/……........


 Acte de décès de l’adhérent.
 Notification de la pension de réversion.
 Copie spécimen de chèque.
 Fiche d’Adhésion (P03).
* NB/ Chaque début d’année, les adhérents doivent renouveler leur dossiers par : l’attestation de revenu
délivrée par la CNR de l’année en cours, et la fiche individuelle.
Imprimé P25
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE L’AIDE AUX INVALIDES
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………............................. Prénoms :………………………………………………………………………………………………………
Nom de jeune fille :………………………………………………........................................................................................................................................
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………………………………………………………………………
Code Wilaya :…………………………………………………………………..N° de téléphone……………………………………………………………………………………….
Matricule de paie :…………………………………………………… Ancien Matricule : …………..........................................BG :………………………
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) :…………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse de l’employeur :.......................................................................................................................................................................
N° de Compte CCP :………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….
Domiciliation Bancaire:…………………………………………… N° de Compte avec RIB :…………………………...................................................
N° de Sécurité Sociale : …………………………………………………………………… N° MUTEG :…………………………………………………………………………..
Référence de décision d’invalidité (CNAS) :……………………………………………………Date :…………………………………………………………………
Période d’invalidité accordée : de………………………………………………………………..au………………………………………………………………………………
Demande l’attribution de l’Aide aux Invalides.
Fait à………………………..……………….le…………../…..………/……….…

 Copie de la décision de mise en Invalidité.
 Fiche individuelle d’état civil.
 Copie du dernier bulletin de paie.
 Copie du chèque CCP ou bancaire.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
* NB/ Chaque début d’année, les adhérents doivent renouveler leur dossiers par : la fiche individuelle, copie de
la décision d’invalidité délivrée par la CNAS.
Imprimé P26
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE L’AIDE DE DEPART A LA RETRAITE
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………............................................ Prénoms :…………………..…………………………………………………………..…………………….

Date et lieu de naissance :........……................................... ……………………….………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle :………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………………………………………………………
Code Wilaya :………………………… ………………………………… N° de téléphone :………………………………………… ……………………………...................................
Matricule de paie:…………………………………………………………N° d’immatriculation SS:………………………………………….………………………………………….
N° Matricule CNR : …………………………………………………………………………………N° MUTEG :………………………………………………………………………………………….
Structure de rattachement (Organisme employeur) :…………………………………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................
Demande l’attribution de l’Aide à la Retraite.

Fait à………………………..…………………………le……………………………….….
Le bénéficiaire

 Décision de mise à la Retraite délivrée par l’employeur (copie légalisée).
 Notification d’attribution d’une pension de retraite (délivrée par la CNR) en 2 exemplaires.
 Copie de la dernière fiche de paie.
 Copie du solde de tout compte (pour tout adhérent ayant bénéficié d’un prêt MUTEG).
 Imprimé MUTEG P2 portant autorisation de prélèvement des cotisations dûment renseigné et légalisé.
Imprimé P27
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’AIDE AUX HANDICAPES
Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………................................. Prénoms :……………………………………………………………………………
Nom de jeune fille :………………………………………………...............................................................................................................
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………….
Code Wilaya :………………………………………………………………..N° de téléphone :………………………………………………………………..
Matricule de paie : …………………………………………….…. Nouveau Matricule :…………….............................................
N° MUTEG :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demande l’attribution de l’aide aux Handicapés pour : Enfant Conjoint
Nom et prénom de l’handicapé(e)................……………………………….………………….………….. Né (e) le: ……………………….

Handicapé(e) : Moteur Psychomoteur Mental Visuel Auditif
Taux d’IPP : 80% 100%

Fait à………………………….le ………… /………/……........

 Imprimé MUTEG (P27) légalisé 
 Certificat médical délivré par un spécialiste attestant la nature et le taux d’Handicap. 
 Copie légalisée de la carte d’Handicapé délivrée par le directeur
de la protection sociale de votre wilaya précisant le taux d’IPP.
 Un certificat de scolarité d’un établissement spécialisé pour les Handicapés auditifs.
 Copie de la KAFALA pour les enfants adoptés
 Fiche familiale d’Etat Civil.
 Copie de fiche de paie (Adhérent actif).
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (MTG+DAD) (Adhérents retraités
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (veuves).

début d’année, doivent être renouvelés :Fiche familiale, certificat de scolarité pour les handicapés auditifs,
*NB/ Chaque
fiche de paie(adhérent actif) attestation de revenue(MTG+DAD) pour les retraités et (MTG) pour les veuves
Imprimé P28
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’AIDE

AUX ADHERENTS DU 4ème AGE
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………………..……………................. Prénoms :……………………………………………………………
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….………………………………………..
Code Wilaya :…………………………………………………………….N° de téléphone :……………………………………………………
Matricule CNR :………………………………………………………..N° SS :………….……………………………………………………………..
N° MUTEG : ……….…………………………………..................
N° de Compte CCP :……………………………………………………………………………………………………………………………
Fait à…………………………………………….le ………… …………………………
Signature légalisée

 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisations Mutuelles (MTG+DAD).
 Cadre réservé à l’Administration

Date de traitement :…………………………………………………… N° de Bordereau :…………………………………………………….
*NB/ A transmettre Chaque début d’année l’attestation de revenu CNR portant Cotisations Mutuelles (MTG + DAD)
et fiche individuelle récente.
Imprimé P29
DEMANDE D’ATTRIBUTION DU FORFAIT CURE THERMALE
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………………………………..................Nom de jeune fille :…………………………......................................................................

Prénoms :………………………………………………………….Né(e) le :........……................................ à : ………………………………………………………………………………………..
Code Wilaya :………………………… ………………………………… N° de téléphone :………………………………………… ……………………………......................................
Matricule de paie ou de pension :…………………………………………………………..…… N° MUTEG :……………………………………………………………….……….
Organisme employeur :………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................
Demande l’attribution du Forfait Cure Thermale

lien de parenté : Conjoint Ascendant
Nom :……………………………………………..……………………………………….Prénom :……………………………………………………………………………………………………………..
Fait à……………………………………………le……………………………….….
Le bénéficiaire
 Copie de la prise en charge CNAS.
 L’original du bulletin de séjour
 L’original de la facture justifiant les 20% du forfait.
 Copie du bulletin de paie pour les actifs.
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves),
 Copie du chèque CCP
 Fiche familiale (cas des ayants droit âgés de moins de 25 ans ).
________________________________________

Date de traitement :……………………………………
N° de Bordereau :…………………………………………..
Imprimé P30
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES 20% COMPLEMENTAIRES

A LA SECURITE SOCIALE
RELATIF A L’ACQUISITION D’UN APPAREILLAGE
(Pris en charge à 80 % par la CNAS)
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

Nom de jeune fille :………………………………………………............... Date de naissance :….............................................
N° MUTEG :……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demande l’attribution des 20% complémentaires à la Sécurité Sociale relatif à l’appareillage pris en
charge à 80 % par la CNAS.
lien de parenté : Conjoint Enfant Ayant Droit
Nom :……………………………………………………………………………….Prénom :…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fait à…………………………………….…………………………le……………………………….….
L’Adhérent
Documents à joindre au dossier :
 Copie de la prise en charge CNAS.
 Facture originale justifiant les 20% à rembourser.
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG légalisée (adhérents retraités ou veuves).
 Cadre réservé à l’Administration MUTEG.
Imprimé P31 DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET MARIAGE
ADHERENT EN ACTIVITE
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………………….……................. Nom de jeune fille :……………………………………………….................................................
Prénoms : ……………………………………………..……. Né(e) le: ........……................................ N° de téléphone : ………………………………………………………………..
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………………………………………………
Domiciliation Bancaire : ………………………………………N° de compte avec RIB :……………………………………………..................................................
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………Clé…………………………………………………………………………………………………………………..
Matricule de paie :…………………………… ……………………..……………Ancien Matricule : …………………………………………………………..
N° MUTEG :………………………………………………………… Employeur : ………………………………..…...……… BG :……………Unité :.........................................
1- Demande d’attribution d’un prêt mariage (cocher la case concernée)

Adhérent Enfant d’Adhérent Prénom de l’Enfant :……………………………………………………………
2-Accepte l’échéancier de remboursement de 2.000DA - 2.500 DA/mois pour un mariage enfant,
2.000DA - 5.000 DA/mois pour un mariage adhérent.

3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30 DA/mois.
4-Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG.
5-En cas de cessation de la relation de travail :
a) M’engage à rembourser la totalité des sommes dues avant mon départ.
b) Donne accord pour que cette retenue soit opérée par mon employeur sur mon solde de tout compte.
c) M’engage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant à solder le montant restant à
rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem,
Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi
M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à………………………… le……………………………………………..
 Dossier Administratif à fournir : L’Adhérent
Trois (03) Imprimés MUTEG (P31),
Copie du dernier bulletin de paie,
Extrait d’acte de mariage (original),
Fiche familiale récente (originale),
Copie chèque,  Cadre réservé à l’Employeur
Date d’adhésion :…………………………………………… L’employeur

Bureau Gestionnaire :…………………………………… (Signature & Cachet)
Unité ou Service :………………………………………….

l’agent a t-il déposé sa demande de départ à la retraite ? OUI NON
Si oui indiquez la date du dépôt de sa demande :………………….
En cas de cessation de la relation de travail, le reste du prêt sera retenu sur son STC.
Fait à…………………..……………le ……… /……../……….
Cadre réservé à la MUTEG

Contrat :………………………..……Montant :………………………..Payé le :……………………………….Obs :………………………….
Imprimé P31 Bis
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET MARIAGE

- ADHERENT EN RETRAITE -
Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………..................Nom de jeune fille :………………………………………………..........................
Prénom :…………………………………………….Né(e) le:........……...............................N° de téléphone : ………………………………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………………………………………………...
N° de Compte CCP:……………………………………………………………………Clé…………………………………………..……………………………………
Matricule CNR :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro MUTEG :………………………………………………………………………………………………………........................................................
1-Demande l’attribution d’un Prêt Mariage (cocher la case concernée).

Adhérent Enfant d’Adhérent Prénom de l’Enfant :……………………………..……………………………..
2-Accepte l’échéancier de remboursement de 2000DA-2.500DA/mois pour un mariage enfant

2000DA-5.000DA /mois pour un mariage adhérent.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois.
5-M’engage, si le solde de mon compte postal est insuffisant, à honorer le montant restant à rembourser
dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger.
Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit (le Tribunal de Sidi-M’hamed,
Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à…………….. .. ……..le…………………..........................

(Signature Légalisée)
 Dossier Administratif à fournir :
 Deux (02) Imprimés MUTEG (P31Bis)
 Un Extrait d’acte de mariage (original),
 Une Fiche familiale récente (originale).
 Un Chèque barré.
 Deux Autorisations de prélèvement sur compte CCP légalisées
 Une copie de la Carte Nationale d’Identité.
Contrat :………………………..……Montant :………………………..Payé le :……………………………….Obs :………………………….
Imprimé P32
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET CAS
- ADHERENT EN ACTIVITE-
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………………….……................. Nom de jeune fille :………………………………………………..................................................
Prénoms :……………………………………………..…….Né(e) le:........……................................N° de téléphone : ………………………………………..…………………………..
Domiciliation Bancaire : ………………………………………N° de compte avec RIB :………………………………………………………………….................................
N° MUTEG :………………………………………… Employeur : ………………………………..…...……… BG :…………..…Unité :........................................................
1-Demande l’attribution d’un prêt social.

2-Accepte l’échéancier de remboursement de 2.000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois.
5- En cas de cessation de la relation de travail :
c) M’engage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant à solder, le montant restant à
rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 - Agence Krim
Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit,
(le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger, étant compétent en cas de litige).
Fait à…………………………………………… le……………………………………………..
 Dossier Administratif à fournir : L’Adhérent,
 - Trois (03) Imprimés MUTEG (P32),
 - Dossier CAS (Commission Aide Sociale),
 - Copie du dernier bulletin de paie,
 - Copie d’un chèque barré.  Cadre réservé à l’Employeur


Si oui indiquez la date du dépôt de sa demande :…………………….
Fait à…………………..……………le ……… /……../……….

Contrat :………………………Montant :………………………..Payé le :……………………………….Obs :………………………….
Imprimé P32BIS
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET CAS
ADHERENT EN RETRAITE
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................................Nom de jeune fille :………………………………………………...................................
Prénom :……………………………………………………….….Né(e) le:........……................................N° de téléphone : …………………………………………………………..
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………… Code postal :………………………………………………
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………Clé…………………………………………………………………………………………………………………………
Matricule de pension CNR :………………………………..………………………………….…………………………………………………………………………….……………………………….
N° MUTEG :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................ ………………………..
1- Demande l’attribution d’un prêt social.

2- Accepte l’échéancier de remboursement de 2 000DA/mois.
3- Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois.
4- Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG.
5- M’engage, en cas de cessation de paiement
a) à rembourser la totalité des sommes dues.

b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA
N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera
poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………… le……………………………………………..

 Deux Imprimés MUTEG (P32BIS),

 Dossier CAS (Commission Aide Sociale),
 Deux Autorisations de prélèvement sur compte CCP légalisées,
 Chèque barré,
 Une copie de la Carte d’Identité Nationale.
Contrat…………………… …..Montant :……………………………Payé le :……………………….……………………Obs :………………………..
Imprimé P33
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET SOCIAL EXCEPTIONNEL
- ADHERENT EN ACTIVITE -
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………………….……................. Nom de jeune fille :……………………………………………….................................................
Prénoms :……………………………………………..…….Né(e) le:........……................................N° de téléphone : ………………………………………………………………..
Domiciliation Bancaire : ………………………………………N° de compte avec RIB :…………………………………………….................................
N° MUTEG :…………………………………………………… Employeur : ………………………………..…...……… BG :………………Unité :.........................................
1- Demande l’attribution d’un prêt social exceptionnel.

5- En cas de cessation de la relation de travail :

rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim
Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal
de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à………………………… le……………………………………………..
 Dossier Administratif à fournir : (Signature)
 Trois Imprimés MUTEG (P33).
 Copie du dernier Bulletin de paie.
 Copie d’un chèque barré.  Cadre réservé à l’Employeur


Fait à…………………..……………le ……… /……../……….

Imprimé P33 BIS
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET SOCIAL EXCEPTIONNEL

- ADHERENT EN RETRAITE-
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………….................................................Nom de jeune fille :………………………………………………....................................
Prénom :………………………………………..……………….Né(e) le:........……................................N° de téléphone : ……………………………………………………………..
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………… Code postal :………………………………………………
N° de Compte CCP:………………………………………………………………………………………Clé……………………………………………………………………………………………………..
Matricule de pension CNR :………………………………………………………………………………………Matricule MUTEG……………………………........................
1- Demande l’attribution d’un prêt social exceptionnel.

5- M’engage, en cas de cessation de paiement :
a) à rembourser la totalité des sommes dues,
b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte :
BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 - Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera
poursuivi par toutes voies de droit (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à………………………… le……………………………………………..


 Deux Imprimés (P33 BIS),
 Deux Autorisations de prélèvement sur compte CCP légalisées,
 Chèque barré,
 Copie de la Carte d’Identité Nationale,
 Cadre réservé à la MUTEG
Contrat…………………………………..Montant :……………………………Payé le :…………………………………Obs :………..…………………..
Imprimé P34
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT AADL

- ADHÉRENT EN ACTIVITÉ -
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………………………………..................Nom de jeune fille :……………………………...............................................................
Prénom :………………………….…………………………….Né(e) le:........…….......................................N° de téléphone : ……………………………………………………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….……………………………………………………………………………………………….
Domiciliation Bancaire : ……………………………………………… N° de compte avec RIB :……………………………………….…………………….......................
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………Clé………………………
Employeur :……………………………………………………………………………… Unité :……………………………………………………………………… BG :……………………………………..
Matricule de paie :………………………………………………Ancien Matricule …………………..…… ……..………………… N°MUTEG :……………………….………….
1-Demande l’attribution d’un Prêt Spécial Logement (AADL) : 1er Tranche 2ème Tranche
2- Accepter l’échéancier de remboursement de 4 000 DA ou 5000 DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestions fixés à 30DA/mois et assurance vie à 50DA.

c) M’engage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant à solder le montant restant dans un
délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi,
le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant
compétent en cas de litige). Fait à……………………………………………le………………………………
Dossier Administratif à fournir (voir au verso) :

SIGNATURE DE L’ADHÉRENT
 Cadre réservé à l’Employeur


Fait à…………………..……………le ……… /……../……….

P 34
 Trois (03) Imprimés MUTEG (P34),

 Copie de la lettre d’acceptation AADL éventuellement,
 Ordre de versement,
 Copie du reçu de versement),
 Autorisation de prélèvement sur salaire (P44),
 Dernier bulletin de paie,
 Engagement sur l’honneur légalisé (P44 bis),
 Copie d’un chèque barré.
Imprimé P34 BIS
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT AADL

- ADHÉRENT RETRAITÉ -
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………………………………..................Nom de jeune fille :………………………………………………...............................................
Prénoms :…………………………………………..…….Né(e) le :........……................................N° de téléphone : …………………………………………………………………
N° de Compte CCP:……………………………………………………………………CLé…………………………………………………………………………………………………………………………
N° MUTEG :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................
Matricule de pension CNR :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demande l’attribution d’un Prêt Spécial Logement (AADL) :
1ère tranche 2ème tranche

2- Accepter l’échéancier de remboursement de 4 000 DA ou 5000 DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois et assurance vie à 50DA.
Fait à……………………………………………le………………………………
(Signature légalisée).
 Trois (02) Imprimés MUTEG (P34 Bis),
 Copie de lettre d’acceptation de l’AADL éventuellement,
 Copie de l’ordre de versement,
 Copie du reçu de versement,
 Deux Autorisations de prélèvement sur CCP légalisées,
 Chèque barré.
 Copie de la Carte Nationale d’Identité.
CADRE RÉSERVÉ À LA MUTEG
Contrat…………………………………….Montant…………………..….……………Payé le……………………….………Obs……………………………………….
Imprimé P35
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT SOCIO-PARTICIPATIF

- ADHÉRENT EN ACTIVITE -
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………………………………..................Nom de jeune fille :…………………………….................................................................
Domiciliation Bancaire : ………………………………………………… N° de compte avec RIB :………………………..…………………………………….......................
N° de Compte CCP:……………………………………………………………………………………Clé…………………………………………………………………………………………………..
Employeur :……………………………………………………………………………… Unité :……………………………………………………………..………………… BG :…………………………
Matricule de paie :………………………………………………Ancien Matricule …………………..…… ……..………… N°MUTEG :…………….………………….…………
1-Demande l’attribution d’un Prêt Spécial Logement Socio-Participatif : 1ere Tranche 2ème Tranche
2-Accepte l’échéancier de remboursement de 5 000DA/mois.

rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem,
Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi
M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le……………………………………..
Dossier Administratif à fournir (voir au verso) Signature de l’Adhérent.


Fait à…………………..……………le ……… /……../……….

P35
 Trois (03) Imprimés MUTEG (P35).

 Copie de l’Attestation de réservation LSP.
 Copie de l’ordre de versement.
 Copie du Reçu de versement.
 Autorisation de prélèvement sur salaire (P44).
 Engagement sur l’honneur légalisé (P44 bis).
 Chèque barré.
Imprimé P35 Bis
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT SOCIO-PARTICIPATIF

- ADHÉRANT RETRAITE -
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………………………………..................Nom de jeune fille :………………………………………………...............................................
Prénoms :…………………………………………..…….Né(e) le :........……................................N° de téléphone : …………………………………………………………………
N° de Compte CCP:……………………………………………………………………CLé…………………………………………………………………………………………………………………………
N° MUTEG :…………………………………..……………… Matricule de pension CNR :……………………………………………………………………

1-Demande l’attribution d’un Prêt Spécial Logement Socio-Participatif :1ere Tranche 2ème Tranche
4-Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG
5-M’engage, en cas de cessation de paiement
b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte
BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le
recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger
étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
 Deux(02) Imprimés MUTEG (P35 Bis)
 Copie de l’Attestation de réservation LSP
 Copie de l’ordre de versement.
 Copie du reçu de versement.
 Chèque barré.
Contrat…………… ………………Montant……………………… …Payé le………………………………Obs…………………………………….
Imprimé P36
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET « CESSION BIEN DE L’ETAT »

Je soussigné (e)
Domiciliation Bancaire : …………………………………………… N° de compte avec RIB :……………………………………………….………………….......................
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………….………Clé……………………………………………………………………………………………………..
Employeur :……………………………………………………………………………… Unité :………………………………………………………………………….……… BG :………………………..
1-Demande l’attribution d’un Prêt social (Cession bien de l’Etat)

2-Accepte l’échéancier de remboursement de 2 000DA/mois à 5 000 DA / mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois et assurance vie à 50DA/mois.
5-En cas de cessation de la relation de travail

Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le
Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
Dossier Administratif à fournir (voir au verso) (Signature de l’Adhérent).


Fait à…………………..……………le ……… /……../……….

P36
 Dossier Administratif à fournir
 - Trois (03) Imprimé MUTEG (P36),

 - Copie de la décision de cession bien de l’Etat,
 - Copie du reçu de versement du 1er apport (5%),
 - Copie de l’échéancier de versement,
 - Autorisation de prélèvement sur salaire (P44),
 - Engagement sur l’honneur légalisé (P44 bis),
 - Chèque barré,
 - Copie de dernier bulletin de paie,
Imprimé P36 Bis
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET

« CESSION BIEN DE L’ETAT »
- ADHÉRENT RETRAITE -
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………..................Nom de jeune fille :……………………………………………….......................................................................
Prénom :……………………………………………….Né(e) le :........…….......................................N° de téléphone : ……………………………………………………………..
N° de Compte CCP :………………………………………………………………………………………Clé………… ………………………………………………………………………………………….
Matricule de pension CNR :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Matricule MUTEG :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................
1-Demande l’attribution d’un Prêt social (Cession bien de l’Etat)

2 -Accepte l’échéancier de remboursement de 2 000DA/mois à 5 000 DA/ mois.
4-Déclare avoir soldé tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG
a) M’engage à rembourser la totalité des sommes dues.
b) M’engage à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte
BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement
en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en
cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………

 Deux (02) Imprimés MUTEG (P36 Bis),
 Copie de décision cession bien de l’Etat
 Copie du reçu de versement du 1er apport (5%),
 Copie de l’échéancier de versement,
 Chèque barré,
Contrat……………………………Montant…………………………Payé le………………………………Obs…………………………………..
Imprimé P37
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT
Je soussigné (e)
Employeur :……………………………………………………………… Unité :……………………………………………………………………………….……… BG :………………………..
1-Demande l’attribution d’un Prêt Logement : Aidé Evolutif Rural

2-Accepte l’échéancier de remboursement de 4 000DA ou 5000DA/mois.

Fait à……………………………………………le………………………………
L’Adhérent.
 Dossier Administratif à fournir : (voir au verso)


Fait à…………………..……………le ……… /……../……….

Contrat………………………… …Montant………………… ………………Payé le……………………………………Obs……………………
P37 Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement Aidé

 copie de la Décision d’attribution du logement Aidé,
 copie du reçu de versement pour l’acquisition du logement aidé,
 Eventuellement : Permis de construire en cours de validité et Devis estimatif,
 Chèque barré,
 Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement Evolutif
 Copie de la Décision d’attribution du logement Evolutif,
 copie du reçu de versement pour l’acquisition du logement Evolutif,
 Chèque barré,
 Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement Rural
 Copie de la Décision d’attribution du logement Rural,
 Copie du reçu de versement pour l’acquisition du logement rural,
 Chèque barré,
Imprimé P37Bis

Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………................................................Nom de jeune fille :……………………………….........................................................
Prénoms :…………………………..…………………………….Né(e) le :........……..........................................N° de téléphone : …………………………………………………
N° de Compte CCP :……………………………………………………….…………………Clé…………………………………………………………………………………………………………………
Matricule de pension CNR :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.
Matricule MUTEG :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................
1-Demande l’attribution d’un Prêt Logement : Aidé Evolutif Rural

2-Accepte l’échéancier de remboursement de 4 000 DA ou 5 000 DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30 DA/mois et assurance vie à 50 DA.

BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en
sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de
litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
(Signature légalisée)
 Dossier Administratif à fournir : (voir au verso)
 CADRE RÉSERVÉ À LA MUTEG
Contrat……………………………Montant…………………………Payé le…………………………….Obs……………………………………….
P37Bis
Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement Rural

 Deux Imprimés (02) MUTEG (P37 Bis) légalisés,
 Décision d’attribution du logement Rural,
 Reçu de versement pour l’acquisition du logement Rural,
 Deux Autorisations de prélèvement sur CCP dûment renseignée et légalisée.
 Chèque barré.
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisations MUTEG (adhérents retraités ou
veuves).
 Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement Evolutif

 Deux Imprimés (02) MUTEG (P37 BIS) légalisés.
 Décision d’attribution du logement Evolutif.
 Reçu de versement pour l’acquisition du logement Evolutif.
 Deux Autorisations de prélèvement sur CCP dûment renseignées et légalisées
 Chèque barré.
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisations MUTEG .
 Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement Aidé

 Deux Imprimés (02) MUTEG (P37 BIS) légalisés,
 Décision d’attribution du logement Aidé
 Reçu de versement pour l’acquisition du logement aidé.
 Deux Autorisations de prélèvement sur CCP dûment renseignées et légalisées.
 Chèque barré.
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisations MUTEG.
Imprimé P38
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET CONSTRUCTION
Je soussigné (e)
Employeur :……………………………………………………………………… Unité :……………………………………………………………………………….……… BG :………………………..
Matricule de paie :………………………………………………Ancien Matricule …………………..…… ……..………… N° MUTEG :………………..………….………….
1-Demande l’attribution d’un Prêt à la construction : Logement individuel Coopérative


Fait à……………………………………………le………………………………
L’Adhérent.
 Dossier Administratif à fournir (Voir au verso)


Fait à…………………..……………le ……… /……../……….

Contrat……………………………Montant……………………………………Payé le………………………………OBS……………………..
P38
 Dossier administratif à fournir pour l’accés au prêt à la Construction
 Trois (03) Imprimés MUTEG (P38).

 Copie de l’acte de propriété du terrain à construire .
 Copie duPermis de construire en cours de validité.
 Copie du Devis descriptif et estimatif des travaux .
 Autorisation de prélèvement sur salaire (44),
 Fiche de paie
 Un chèque barré
Imprimé P38 BIS

Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………..................Nom de jeune fille :……………………………………………….....................................................................
Prénoms :…………………………………………….Né(e) le:........……................................N° de téléphone : …………………………………………………………………………..
N° de Compte CCP :…………………………………………….…………………………………Clé……………………………………………………………………………………………………………
Matricule de pension CNR : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Matricule MUTEG :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................ ..................
1-Demande l’attribution d’un Prêt à la construction : Logement Individuel Coopérative

3-Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois et assurance vie fixée à 50DA/mois
b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602
0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par
toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
 Dossier administratif à fournir
 Deux Imprimés MUTEG (P38 Bis),

 Copie de l’acte de propriété du terrain à construire,
 Copie du Permis de construire en cours de validité,
 Copie du Devis descriptif et estimatif des travaux,
 Chèque barré,
 Copie de la Carte Nationale d’Identité,

Contrat……………………………Montant……………………………………Payé le………………………………OBS……………………..
Imprimé P39
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT « F N P O S »

Je soussigné (e)
1-Demande l’attribution d’un Prêt logement : FNPOS

rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 Agence
Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le
Fait à……………………………………………le………………………………
 Dossier Administratif à fournir (Voir au verso) Signature de l’Adhérent
CADRE RÉSERVÉ À L’EMPLOYEUR


L’agent a t-il déposé sa demande de départ à la retraite ? OUI NON
Fait à…………………..……………le ……… /……../……….
Contrat……………………………Montant…………………………Payé le………………………………………… Obs…………………
P39


 - Trois (03) Imprimés MUTEG (P39),
 - Copie de la notification FNPOS,
 - Copie de l’ordre de versement,
 - Copie du reçu de versement,
 - Copie du chèque CCP,
 - Copie de dernier bulletin de paie.
Imprimé P39 BIS

FNPOS
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………........................Nom de jeune fille :………………………………………………................................................................
Prénoms :……………………………………………..….Né(e) le :........………................................N° de téléphone : ………………………………………………………………
N° de Compte CCP :………………………………………………………………………………………………Clé..…………………………………………………………………………………………
Matricule MUTEG :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................
Matricule de pension CNR:..…………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................
1-Demande l’attribution d’un Prêt logement : FNPOS


b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00 602 0300
300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes
voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
 - Deux Imprimés (02) MUTEG (P39 Bis),
 - Copie de la notification FNPOS,
 - Copie du reçu de versement,
 - Deux Autorisations de prélèvement sur CCP légalisées,
 - Copie de la Carte Nationale d’Identité,
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG.

Contrat…………………………Montant…………………………Payé le…………………………………Obs……………………………………..
Imprimé P40 DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET CONSTRUCTION

LOGEMENT COOPERATIVE IMMOBILIERE « ADHERENTS ACTIFS »
Je soussigné (e)
1-Demande l’attribution d’un Prêt à la construction d’un logement Coopérative immobilière.


Fait à……………………………………………le………………………………
 Dossier Administratif à fournir (Voir au verso) (Signature)
 CADRE RÉSERVÉ À L’EMPLOYEUR


Fait à…………………..……………le ……… /……../……….

Contrat…………………………Montant…………………………Payé le…………………………………Obs………………………….
P40
 Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement - Coopérative Immobilière- :
 Trois (03) Imprimé MUTEG (P 40).

 copie de l’acte de propriété collectif,
 copie de l’Agrément de la Coopérative et permis de construire,
 Copie de la Coopérative demandant l’apport (Ordre de versement)
 copie du reçu de versement de l’apport personnel.
 Copie de la décision d’attribution de terrain à bâtir pour la Coopérative.
 Copie des statuts de la coopérative établis devant Notaire,
 Fiche de paie récente,
 Chèque barré.
Imprimé P40 BIS

LOGEMENT COOPERATIVE IMMOBILIERE
-ADHÉRENT RETRAITÉ -
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………………………………..................Nom de jeune fille :……………………………………………….............................................

Prénom :………………………………..………………….Né(e) le :........……..................................N° de téléphone : ………………………………………………………………
N° de Compte CCP :……………………………………………………………………………Clé……………………………………………………………………………………………………………..
Matricule Pension CNR :…………………………………………………………………………………N° MUTEG :………………………………................. ..................
1-Demande l’attribution d’un Prêt à la construction d’un logement Coopérative Immobilière.

b) à solder le montant restant à rembourser dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001
00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par
toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
 Dossier Administratif à fournir (Voir au verso)
CADRE RÉSERVÉ À LA MUTEG
Contrat……………………………Montant…………………………Payé le…………………………………….Obs…………………………………
P40 BIS
Dossier Administratif à fournir pour l’accès au Prêt Logement - Coopérative Immobilière- :

 - Deux Imprimés (02) MUTEG (P40 Bis),
 - Copie de l’Acte de propriété collectif,
 - Copies de l’Agrément la Coopérative et du permis de construire,
 - Copie de la décision d’attribution de terrain à bâtir pour la coopérative,
 - Copie des statuts de la coopérative établis devant Notaire,
 - Copie de l’ordre de versement,
 - Copie du Reçu de versement apport personnel,
 Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents
retraités ou veuves).
Imprimé P41
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT RELEVANT DE LA PROMOTION IMMOBILIERE

-VENTE SUR PLAN-
- ADHÉRENT EN ACTIVITE -
Je soussigné (e)
Matricule de paie :…………………………………………Ancien Matricule …………………..…… ……..………………… N°MUTEG :…………………………….………….
1-Demande l’attribution d’un Prêt logement relevant de la Promotion Immobilière (Vente sur plan).

Fait à……………………………………………le………………………………
 Dossier Administratif à fournir (Voir au verso) L’Adhérent


Fait à…………………..……………le ……… /……../……….

 Cadre réservé à la MUTEG
Contrat………………………………Montant……………………………Payé le……………………….……….Obs…………………………………
P41

 - Trois (03) Imprimé MUTEG (P41).
 - Copie du Contrat de vente sur plan ou de l’attestation de réservation
ou de la décision d’affectation de logement.
 - Copie du Reçu du 1er versement (apport personnel),
 - Copie du chèque.
 - Copie du dernier bulletin de paie.
Imprimé p41 bis
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRET LOGEMENT RELEVANT DE LA PROMOTION IMMOBILIERE

-VENTE SUR PLAN-
Je soussigné (e)
Nom :…………………………………………………………………………..................Nom de jeune fille :……………………………………………….................................................

Prénom :……………………………………………...…….Né(e) le :........……...................................N° de téléphone : …………………………………………………………..
N° de Compte CCP :……………………………………………………………………………………Clé …………….….…………………………………………………………………………………….
N°MUTEG :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................ ..................
Matricule de pension CNR :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................ ..
1- Demande l’attribution d’un Prêt logement relevant de la promotion Immobilière (Vente sur plan).
5-M’engage, en cas de cessation de paiement :

BNA N° 001 00 602 0300 300 040/57 - Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera
poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige).
Fait à……………………………………………le………………………………
Dossier Administratif à fournir : (Voir au verso).
Contrat…………………………….…Montant…………….………………Payé le…………………..…………Obs…………………………………
P41 Bis
 - Deux Imprimé (02) MUTEG (P41 Bis),

 - Copie du Contrat de vente sur plan ou de l’attestation de réservation
ou de la décision d’affectation de logement.
 - Copie du Reçu du 1er versement (apport personnel),
 - Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents
IMPRIMÉ P42
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN PRÊT

- ADHÉRENT CONTRACTUEL -
Je soussigné (e)
Nom :………………………………………………………..……….…….................. Nom de jeune fille :………………………………………………................................................
Prénoms :………………………………………………………. Né(e) le:........……................................ N° de téléphone : ………………………………………………………………
Domiciliation Bancaire : …………………………………………………… N° de compte avec RIB :…………………………………………….......................................
N° de Compte CCP:…………………………………………………………………………Clé……………………………………………………………………………………………………………………
Matricule de paie :……………………………Employeur :………………………………..…..………. BG :…………….…Unité :……….………………..…………………………
N° MUTEG :…………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………........................ ……………….
Date de début de Contrat :……………………………………………….…….…. Date de fin de Contrat :…………………………….………………………………………..
1- Demande d’attribution d’un Prêt (cocher la case concernée)
1.1- Prêt Mariage
Adhérent Enfant d’Adhérent Prénom de l’Enfant :……………………………………………………….
1.2- Prêt Exceptionnel
1.3- Prêt Logement
2- Accepte l’échéancier de remboursement de 2.000DA-2.500DA-4.000DA- 5.000DA/Mois selon le type de prêt.
3- Accepte de participer aux frais de gestion fixés à 30DA/mois tous prêts confondus – 50DA/Mois assurance (Logement).
5- Accepte d’honorer mes engagements vis-à-vis de la MUTEG.
Fait à……………………………………..………… le……………………………………………..
 Dossier Administratif (Voir les imprimés du prêt demandé) l’Adhérent,
 En cas de cessation de la relation de travail, l’Employeur s’engage :
a)A rembourser la totalité des sommes dues avant le départ de l’Adhérent,
b) A retenir le montant du Prêt à rembourser sur le Solde de Tout Compte de l’Adhérent,
c)A rembourser le montant restant du Prêt contracté par l’Adhérent même si son Solde de
Tout Compte est insuffisant,
d) A engager des poursuites par toutes voies de Droit pour faire rembourser le prêt contracté
par l’Adhérent.
Date de début de Contrat : …………………………………………….…….…. Date de fin de Contrat :…………………………….………………………………….
Fait à…………………..……………le ……… ……………

Le Chef de Division du Personnel
(Signature & Cachet)

Contrat………………………………………………..Montant :…………………..…………Payé le :……………………………………Obs :……………………………
Imprimé P43
DEMANDE DE RETROCESSION DES DROITS D’INTERETS CNEP DE LA MUTEG
Je soussigné (e)
Nom :……………………………………………………............................Nom de jeune fille :………………………………………………............................................
Prénoms :……………………………………………. ........……...................................………………………………………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………N° de téléphone……………………………………
N° du livret :……………………………………………………………………Agence :……………………………………….Wilaya :…………………………………………………..
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… …… ….…………………………………………………………………………………………
Matricule : ………………………………………………………… Ancien MUTEG : ………………………………….………….…… BG :…….............................
N° MUTEG : …………………………………………..… Employeur:………………………………………………………………..……………………………
 Demande une cession des droits d’intérêts, pour l’acquisition d’un logement auprès d’un :
ORGANISME IMMOBILIER : PRIVE PUBLIC
 Demande une cession des droits d’intérêts, pour la construction d’un logement de type :
AUTO CONSTRUCTION COOPERATIVE IMMOBILIERE
CONSTITUTION DE DOSSIER
1. 1. Demande en 2 exemplaires (imprimé MUTEG P43).
.
2. Copie légalisée du relevé des intérêts cumulés délivré par la CNEP.

3. Copie légalisée de l’attestation des intérêts requis délivrée par la CNEP.
4. Copie de la demande de crédit mentionnant le but pour lequel le crédit est
sollicité (achat ou construction de logement).
5. Dernier bulletin de paie(adhérent actif).
6. Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents
Fait à…………………………….……………………le………………………………………….
L’Adhérent
IMPRIMÉ P44
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
SUR MON SALAIRE
Je soussigné (e)____________________________________________________________________
Né (e) le : ________________________ à _______________________________________________
Demeurant au : ___________________________________________________________________
Matricule de paie : ________________________________________________________________
Entreprise ou Filiale : _______________________Unité : ___________________ BG:________
Autorise, la Structure Ressources Humaines de __________________________________
à procéder au prélèvement sur mon salaire, le montant dû à la MUTEG des

échéances relatifs au Prêt Spécial Logement (PSL) accordé en date du
______________________ sous Contrat N°______________________.
La MUTEG communiquera le montant des échéances à payer à la Structure

Ressources Humaines.
Fait à___________________, le_________________
Signature légalisée,
P44 bis
PRET LOGEMENT
ENGAGEMENT SUR L‘HONNEUR
Je soussigné(e), Monsieur,(Madame)................................................................................
Né(e) le : ......../......../....... à ...................................................
Demeurant à : .......................................................................................................................
Matricule : .......................... Entreprise :....................................Unité : ....................................,
m’engage à :
1. rembourser en mensualités constantes le prêt accordé par la MUTEG,

2. respecter l’échéancier arrêté par la MUTEG,
3. participer aux frais administratifs fixés à 80 DA/mois,
4. solder préalablement tout prêt contracté antérieurement auprès de la MUTEG,
5. autoriser la MUTEG à prélever d’office sur mon salaire la somme prêtée,
6. rembourser la totalité des sommes dûes avant mon départ en cas de cessation de relation de
travail (mise en inactivité, démission, licenciement, révocation), ou de suspension momentanée de
celle-ci (détachement sans solde, et mise en disponibilité),
7. solder le montant restant dans un délai de 30 jours au compte BNA N° 001 00602 0300
300 040/57 Agence Krim Belkacem Alger si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant.
Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi
M’hamed, Alger étant compétent en cas de litige),
8. autoriser mon employeur à opérer pour compte de la MUTEG toute retenue sur mon solde
de tout compte.
Fait à …………..……...., le.....................
Cachet de l’APC Signature légalisée
Imprimé P45
DEMANDE D’ETABLISSEMENT
CARTE D’ADHERENT
ATTESTATION DE MISE A JOUR
Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………................................................... Prénoms :…………………………………………………….
Nom de jeune fille :……………………………………….................................... N° de téléphone :…………………….................
Matricule de paie :……………………………………………………….……..…………. Ancien Matricule:……………………………………
Matricule de pension CNR : ……………………………………………………..… N° MUTEG :…………………………........................
Organisme employeur : …………………………………………………………….……BG:…………………………………………………………………
N° de la pièce d’identité :……………………………………..........................................................................................................
Demande l’établissement de : (cocher la case concernée)
Carte d’adhérent Attestation de mise à jour
Par l’adhérent Par le délégué par le correspondant social
Fait à………………………….le ………… /………/……...

L’Adhérent
Imprimé P46
DEMANDE DE CHANGEMENT
D’ADRESSE
Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………................................................... Prénoms :…………………………………………………….
N° de la pièce d’identité :……………………………………..........................................................................................................
Demande la mise à jour de mon adresse :
Par (Nouvelle adresse):…………………………………………….……………………………………
Fait à………………………….le ………… /………/……...

L’Adhérent
Imprimé P47
RECLAMATION
Je soussigné (e),
Nom :……………………………………………………................................................... Prénoms :…………………………………………………….
Déclare avoir: (cochez la case concernée)
O déposé mon dossier de prestation …………………………………….… (précisez la nature) auprès
: aaa du Siège Hydra
aaa de l’Antenne Régionale de : …………………………………………………..
En date du : …………………………… avec aaa . Accusé de réception
Sans aaa Accusé de réception
O transmis mon dossier de prestation ……………………………………..… (Précisez la nature)
par courrier le :………………....
a.a au siège d’Hydra

aaa à l’antenne Régionale de : …………………………………………………..
Vous demande de m’indiquer les suites réservées à mon dossier.
Fait à………………………….le ………… /………/……...

L’Adhérent

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‫التعاضدية العامة لعمال الصناعات الكهربائية و الغازية‬

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Structure de rattachement ……………………………………………………………………………..

Agence CNAS de : ………………………………………………………………………… wilaya de : ………………………………

Date d’adhésion : ………./………./……………

Statut de l’adhérent : Permanant  Contractuel 

Unité / Service ………………….........................................Code Service

Le chef de service du personnel

VISA & SIGNATURE

Partie réservée à l’employé

Nom …………………………………………………….…..... Nom de jeune fille ………………………….………………….. ..

Prénom ………………………………………….……..……… Date de naissance ………/…….../……………….

Date d’entrée à l’entreprise ……./……./……….. Fonction : …………………………….............

Situation familiale : Célibataire  Marié(e)  Divorcé(e)  Veuf(ve) 

N° Tel : (…….) ………..………………. Email :…………………….@.....................

……………...…………………………………………………………… Code postal ………………

Numéro du compte CCP Clé

Renseignements sur les ayant droits

Les personnes à charge (Au sens de la sécurité sociale)

Déclare avoir pris connaissance du statut et règlement intérieur de la MUTEG et exprime

FICHE D’ADHESION (INDIVIDUELLE)

Nom et prénom :_________________________________________________________

Date et lieu de naissance :________________________________________________

Adresse personnelle :_____________________________________________________

Commune : __________________Wilaya :________________Code Postal :_______

N° de la Sécurité Sociale (12 chiffres)

Date de mise à la retraite : …………………………………….

 N° de matricule délivré par la CNR :________________________

Cadre réservé à l’A.P.C pour la légalisation de la signature Signature de l’adhérent,

FICHE D’ADHESION (INDIVIDUELLE)

Nom et prénom :_________________________________________________________

N° de la Sécurité Sociale (12 chiffres)

Matricule de réversion CNR date:______

Lien de parenté avec l’adhérent décède(e) : Conjoint Père Mère

Nom et Prénom de l’adhérent décédé (e) :…………………………………………………….

Date de mise à la retraite : ….…/….…/……. Date de décès :……. /….…/……..

N° Matricule de l’adhérent décédé :

Cadre réservé à l’A.P.C pour la légalisation de la signature Signature de l’adhérent,

* NB : Tout refus de signature de la présente fiche, entrainera

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UN FORFAIT LUNETTERIE

Demande d’attribution d’un forfait lunetterie

 Cadre réservé à l’Administration

DEMANDE D’ATTRIBUTION DE LA PRIME DE LAYETTE

Dénommé (e) : …………………………………………………………………………………. , né(e) le :..……../………../……………………………

Fait à……………………..…………….le ………… …………………………

 Dossier Administratif à joindre à la demande :

Cadre réservé à la MUTEG

Date de traitement :………………………………………………….N°Bordereau de Paiement :…………………………………………………

DEMANDE D’ATTRIBUTION DE LA PRIME DE CIRCONCISION

Nom :…………………………………………………….................................. Prénoms :…………………………………………………………………….

Demande l’attribution de la prime de circoncision concernant mon fils

Date de naissance :………………………………../.........................………………. /.............……………………………

Date de circoncision :…….. ……………………./...........................………………/.........………………………………..

 Dossier Administratif à joindre avec la Demande :

Cadre réservé à l’Administration

Date de traitement :………………………………………………….N°Bordereau de Paiement :…………………………………………………

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’UNE AIDE SOCIALE

Tensiomètre Glucomètre Aérosol Vêtements Compressifs Matelas anti escarres

Cas d’un ayant droit :

 Cadre réservé à l’Administration

DEMANDE D’ATTRIBUTION D’AIDE SOCIALE

Demande l’Attribution de l’Aide Sociale pour couverture des frais d’Accouchement

Lien : Adhérente Conjoint

Commune : ________Wilaya :Code Postal :_