Isian Kualifikasi Drainase Cakranegara

No. Dokumen : KU.03.01/DOK.
PL/POKJA-FISIK/PSPLP-NTB/003/2016
Tanggal Pengumuman : 30 Desember 2016
Tanggal Pemasukan : Praya, 18 Januari 2017

Nama Pokja : Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Kons
APIP : Inspektorat Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Per
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Drainase Lingkungan Cakranegara Kota Mata
Lokasi : Cakranegara Kota Mataram
TA. : 2017
Pagu Dana : 4,000,000,000
Masa berlaku penawaran : 60 (enam puluh) hari kalender, sejak batas akhir pemasukan
Nama Perusahaan : PT. TRYNITI TARUNA LANGITAN
Nama Direktur : ILMAN,SH

Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jln. Praya - Kopang Km. 5 Pengadang Praya Tengah Lombo
No. Telepon : -
Alamat e-mail : trynititarunalangitan@yahoo.co.id
NO AKTE PENDIRIAN : 01
TANGGAL : 03 Januari 2007
NAMA NOTARIS : SAHARJO, S.H. M.Kn., M.H
PENGESAHAN KEMENKUMHAM :
TANGGAL PENGESAHAN :
NO AKTE PERUBAHAN : 20
TANGGAL : 11 Oktober 2012
NAMA NOTARIS : MUHAMAD ALI, SH, MKn
PENGESAHAN KEMENKUMHAM :
TANGGAL PENGESAHAN :
NO IUJK : 503.11/188/2015
TGL IUJK : 21 Agustsu 2015
MASA BERLAKU IUJK : 10 Maret 2017
INSTANSI PEMBERI IUJK : Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan T
KUALIFIKASI USAHA : Gred-5

KLASIFIKASI USAHA : Bangunan Sipil
1 SBU Bangunan Sipil

Nomor : 0000025
Nomor Registrasi : 0-5202-07-131-1-23-003836
Masa Berlaku : 06 Maret 2017
Pemberi Izin : LPJK Nasional
2 SBU Bangunan Gedung
Nomor :
Nomor Registrasi :
Masa Berlaku :
Pemberi Izin :
ILMAN, SH Direktur 5202102207710000 70%
ABD. SAMAD Komisaris 5202101112740004 30%
- 100%
Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.592.497.8-915.000

Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : Nomor : 915 01 000 00005
Tanggal : 14 Januari 2015
Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor : 005/Cabang Praya/2017

Nama Bank : PT. Bank NTB Kantor Cabang Praya
Nilai : 400,000,000
Praya, 18 Januari 2017
PT. TRYNITI TARUNA LANGITAN
ILMAN,SH
Direktur
NTB/003/2016
n Barang/Jasa Konstruksi Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi NTB
jaan Umum dan Perumahan Rakyat
kranegara Kota Mataram
atas akhir pemasukan penawaran
raya Tengah Lombok Tengah - NTB
elayanan Perizinan Terpadu

ukiman Provinsi NTB
DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN :
PEMBANGUNAN DRAINASE LINGKUNGAN
CAKRANEGARA KOTA MATARAM
TA. 2017
DISAMPAIKAN OLEH :
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PROSES PELELANGAN PEKERJAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ILMAN,SH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. TRYNITI TARUNA LANGITAN
dan atas nama
Alamat : Jln. Praya - Kopang Km. 5 Pengadang Praya
Tengah Lombok Tengah - NTB
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Konstruksi
Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi
NTB, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan
Paket Pekerjaan Pembangunan Drainase Lingkungan Cakranegara Kota Mataram
sampai selesai.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
ILMAN,SH
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN PEKERJAAN :

TA. 2017
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ILMAN,SH
Jabatan : Direktur
dan atas nama Jln. Praya - Kopang Km. 5 Pengadang Praya Tengah Lombok
Alamat : Tengah - NTB
Telepon/Fax : -
Email : trynititarunalangitan@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1
Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Pend
Perusahaan Nomor : 01 Tanggal 03 Januari 2007 Notaris SAHARJO, S.H. M.Kn., M.H dan
Perubahan Terakhir Nomor : 20 Tanggal 11 Oktober 2012 Notaris MUHAMAD ALI, SH, MKn
2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak y
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengaw
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6 Hitam;
7 Data-data saya/badan usaha yang saya adalah sebagai berikut:

GAN
Tengah Lombok
asarkan Akta Pendirian

H. M.Kn., M.H dan Akta
AD ALI, SH, MKn
engan para pihak yang
ak dalam pengawasan
A. Data Administrasi
1 Nama Badan Usaha : PT. TRYNITI TARUNA LANGITAN
2 Status : X Pusat
Alamat Kantor Pusat : Jln. Praya - Kopang Km. 5 Pengadang

Praya Tengah Lombok Tengah - NTB
3 No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : trynititarunalangitan@yahoo.co.id
Alamat Kantor Cabang : -
4. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1 Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 01
b. Tanggal : 11 Oktober 2012
c. Nama Notaris : SAHARJO, S.H. M.Kn., M.H
2 Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir

a. Nomor : 20
b. Tanggal : 11 Oktober 2012
c. Nama Notaris : MUHAMAD ALI, SH, MKn
C. Pengurus Badan Usaha

No Nama No. Identitas (KTP/SIM) Jabatan
1 ILMAN, SH 5202102207710000 Direktur
2 ABD. SAMAD 5202101112740004 Komisaris
D. Izin Usaha
1 No. Surat Izin Usaha : 503.11/188/2015
Tanggal : 21 Agustsu 2015
2 Masa berlaku izin usaha : 10 Maret 2017
3 Instansi pemberi izin usaha : Kepala Badan Penanaman Moda
Pelayanan Perizinan Terpadu
4 Kualifikasi Usaha : Gred-5
5 Klasifikasi Usaha : Bangunan Sipil
E. Izin Usaha Lainnya
1 SBU Bangunan Sipil

Nomor : 0000025
Nomor Registrasi : 0-5202-07-131-1-23-003836
Masa Berlaku : 06 Maret 2017
Pemberi Izin : LPJK Nasional
2 SBU Bangunan Gedung

Nomor : -
Nomor Registrasi : -
Masa Berlaku : -
Pemberi Izin : -
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No Nama No. Identitas Alamat Persen
1 ILMAN, SH 5202102207710000 Praya 70%
2 ABD. SAMAD 5202101112740004 Praya 30%
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.592.497.8-915.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : Nomor : S-05004720/PPWBIDR/
WPJ.31/KP.0703/2016
Tanggal : 30 Maret 2016
c. Laporan Bulanan 3 Bulan Terakhir

1 Jenis Pajak : Terlampir Aplikasi LPSE
2 Nomor : Terlampir Aplikasi LPSE
3 Tanggal : Terlampir Aplikasi LPSE
d. Surat Keterangan Fiskal

Nomor : -
Tanggal : -
Masa Berlaku : -
RUNA LANGITAN
Cabang
g Km. 5 Pengadang
bok Tengah - NTB
an@yahoo.co.id
Jabatan
Direktur
Komisaris
Penanaman Modal dan
n Terpadu
ntuk CV/Firma)
Persentase
70%
100%
30%
004720/PPWBIDR/
31/KP.0703/2016
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)
TGL/BLN/THN TINGKAT JABATAN DALAM PENGALAMAN TA

NO. NAMA PROFESI KEAHLIAN
LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN KERJA ( THN )
No. SKA :
SKA - MUDA
1 AHMAD HABIBI, ST 23/01/1987 S1 - Teknik Sipil Project Manager 6 No. Reg :
Ahli Manajemen Konstruksi
No. Ijazah :
No. SKA :
SKA Ahli Teknik Sanitasi dan
2 MUHAMAD LUBIS, ST 16/07/1979 S1 Teknik Sipil Site Manager 5 No. Reg :
Limbah - Muda
No. Ijazah :
No. SKA :
Koordinator SKA Madya
3 MUHAMMAD MUNIB, ST 31/12/1971 S1 Teknik Sipil 5 No. Reg :
Pelaksana Ahli Sumber Daya Air
No. Ijazah :
No. SKT :
SKT Pelaksana Saluran Irigasi
4 SARIPUDIN 31/12/1978 D3 / STM Pelaksana Lapangan 5 No. Reg :
(TS-031)
No. Ijazah :
No. SKT :
SKT Pelaksana Saluran Irigasi
5 SUGITO 9/19/1963 D3 / STM Pelaksana Lapangan 5 No. Reg :
(TS/031)
No. Ijazah :
No. SKT :
SKT Pelaksana Bangunan Irigasi
6 JONI HARDIANTO 6/21/1990 D3 / STM Pelaksana Lapangan 5 No. Reg :
(TS 032)
No. Ijazah :
No. SKT :
SKT Juru
7 JAELANI 31/12/1975 D3 / STM Drafman 6 No. Reg :
Gambar/Draftman
No. Ijazah :
8 HENGKY MAULANA 24/05/1991 D3 / SMA Logistik 4 Ijazah No. Ijazah :
9 NELY KOMALASARI 16/08/1989 SMA / MA Admin Keuangan 4 Ijazah No. Ijazah :
No. SKT :
10 TOPAN APRIANTARA, ST 12/04/1983 S1 Teknik Sipil Petugas K3 4 SKA K3 Konstruksi No. Reg :
No. Ijazah :
TAHUN SERTIFIKAT /
IJAZAH
0269746
1.6.601.3.144.23.1082490
4.857/870-T/D.10
0003939
1.5.503.3.105.09.130504
347/TS/UMM/41/2006
0284966
1.2.211.2.144.23.1084140
073/UII-S1/II/TSP/2384/99
0285029
2.2.031.1.056.23.225319
20 OB og 212 002288
0285009
2.2.031.1.056.23.225315
04 OC ou 0085308
0285013
2.2.032.1.144.23.225313
DN-23 Mk 0654634
0444348
2.2.003.1.056.23.122108
20 OB on 0000169
DN-23 Ma 0007598
DN-23 Ma 0462078
0003002
1.6.603.3.056.23.1000595
478/TS/UMM/41/2009
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
JUMLAH TAHUN LOKASI

NO. JENIS PERALATAN KAPASITAS MERK / TYPE KONDISI
(UNIT) PEMBUATAN SEKARANG
1 Excavator 1 0,8 m3 1 Kobelco 2014 Baik Praya
2 Ready Mix 2 - Truck Mixer - Baik Mantang
3 Concrete Mixer 2 500 liter 1 Golden Globe 2015 Baik Praya
5 250 liter 2 Golden Globe 2016 Baik Praya
4 Pick Up 2 2 Ton 1 Isuzu Panther 2009 Baik Praya
2 Chevrolet 1982 Baik Praya
5 Dump Truk 4 3,5 ton – 5 Ton 1 Mitsubishi 2007 Baik Praya
2 Toyota Dyna 2008 Baik Praya
3 Mitsubishi 2012 Baik Praya
4 Mitsubishi 2013 Baik Praya
6 Pompa Air 2 0,2 ltr/dt Honda 2013 Baik Praya
7 Stamper Hand 1 78 Kg Robin Fujimori 2010 Baik Praya
8 Truck Crane Hidrolik 1 5 Ton Mitsubishi 1986 Baik Mataram
Surat Dukungan dan Perjanjian Sewa Alat terlampir

STATUS
Milik
Sewa
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Sewa
I. Data Pengalaman Perusahaan
NAMA PAKET LINGKUP PEMBERI TUGAS KONTRAK

NO. SUBBID LOKASI
PEKERJAAN PEKERJAAN NAMA ALAMAT NO. / TANGGAL NILAI
Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Nomor : 215.4/SPK/DPU/ IV/2010

1 Katon di Kabupaten Lombok Sipil SI001 Katon Dinas PU NTB Mataram Rp 1,727,703,000
Tengah Tanggal : 28/04/2010
Nomor : 04/KONT-DPPID/B-SDA/ 2011

Pembangunan Jaringan Irigasi Batukliang
2 Sipil SI001 Dinas PU NTB Mataram Rp 3,499,987,000
Lantan Daya Kec. Batukliang Utara Utara
Tanggal : 25/10/2011
Nomor : 07/KONT/BPSDA-P.LBK/DPU/2012
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I.
3 Sipil SI001 Kulem Dinas PU NTB Mataram Rp 3,012,923,000
Kulem Kabupaten Lombok Tengah
Tanggal : 21/06/2012
Pekerjaan Pembangunan Drainase Nomor : IK.02.04/KONT/ PPLP-NTB/V/03 2014

Kemen PUPR
4 Primer Kawasan Senggigi Kab. Sipil SI001 Senggigi Mataram Rp 3,810,784,000
Mataram
Lombok Barat Tanggal : 19/06/2014
Pembangunan Sistem Drainase Nomor : IK.02.04/KONT/PPK-Persampahan/V/4/201

Kemen PUPR
5 Primer Zona 1 Kota Praya Lombok Sipil SI001 Praya Mataram Rp 6,522,127,000
Mataram
Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Nomor : 027/05.1/Kontrak/PPK-AIR/LELANG/D.I. Lo

Dinas PU Kab.
6 Loloan (DAK Reguler) di Sipil SI001 Loloan Mataram Rp 2,092,853,000
Lombok Utara
Kabupaten Lombok Utara Tanggal :
TGL. SELESAI PEKERJAAN
KONTRAK PHO
28/04/2010 20/10/2010
25/10/2011 14/12/2011
21/06/2012 23/11/2012
19/06/2014 12/12/2014
25/05/2015 10/11/2015
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
NAMA PAKET LINGKUP PEMBERI TUGAS KONTRAK

NO. SUBBID LOKASI
PEKERJAAN PEKERJAAN
NAMA ALAMAT NO. / TANGGAL
Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Nomor : 215.4/SPK/DPU/ IV/2010
1 Katon di Kabupaten Lombok Sipil SI001 Katon Dinas PU NTB Mataram
Nomor : 04/KONT-DPPID/B-SDA/ 2011

Pembangunan Jaringan Irigasi Batukliang
2 Sipil SI001 Dinas PU NTB Mataram
Lantan Daya Kec. Batukliang Utara Utara
Tanggal : 25/10/2011
Nomor : 07/KONT/BPSDA-P.LBK/DPU/2012
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I.
3 Sipil SI001 Kulem Dinas PU NTB Mataram
Kulem Kabupaten Lombok Tengah
Tanggal : 21/06/2012
Pekerjaan Pembangunan Drainase Nomor : IK.02.04/KONT/ PPLP-NTB/V/03 2014

Kemen PUPR
4 Primer Kawasan Senggigi Kab. Sipil SI001 Senggigi Mataram
Mataram
Lombok Barat Tanggal : 19/06/2014
Pembangunan Sistem Drainase Nomor : IK.02.04/KONT/PPK-Persampahan/V/4/2015

Kemen PUPR
5 Primer Zona 1 Kota Praya Lombok Sipil SI001 Praya Mataram
Mataram
Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Nomor : 027/05.1/Kontrak/PPK-AIR/LELANG/D.I. Loloan/X

Dinas PU Kab.
6 Loloan (DAK Reguler) di Sipil SI001 Loloan Mataram
Lombok Utara
Kabupaten Lombok Utara Tanggal :
TGL. SELESAI
KONTRAK
PEKERJAAN
NILAI KONTRAK PHO
Rp 1,727,703,000 28/04/2010 20/10/2010
Rp 3,499,987,000 25/10/2011 14/12/2011
Rp 3,012,923,000 21/06/2012 23/11/2012
Rp 3,810,784,000 19/06/2014 12/12/2014
Rp 6,522,127,000 25/05/2015 10/11/2015
Rp 2,092,853,000
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
BIDANG / PEMBERI TUGAS KONTRAK

NO. NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI
SUB BIDANG Nama Alamat No. / Tgl.
NIHIL
KONTRAK PROGRES PEKERJAAN
Nilai Kontrak Prestasi (%)
L. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor : 005/Cabang Praya/2017

Nama Bank : PT. Bank NTB Kantor Cabang Praya
Nilai : Rp 400,000,000
Terbilang : Empat Ratus Juta Rupiah
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangundangan.
ILMAN,SH
Direktur
uh rasa tanggung
n tidak benar dan
kan sanksi berupa
perdata, dan/atau
entuan peraturan
FAKTA INTEGRITAS
Nama : ILMAN,SH
Jabatan : Direktur
dan atas nama
Alamat : Jln. Praya - Kopang Km. 5 Pengadang Praya
Tengah Lombok Tengah - NTB
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pembangunan Drainase Lingkungan Cakranegara

Kota Mataram, dengan ini menyatakan bahwa :
1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2
Akan melaporkan kepada APIP APIP Inspektorat Jederal Kementerian Pekerjaan
Umum] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;
3
Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
ILMAN,SH
Direktur
STRUKTUR ORGANISAI PERUSAHAAN
ILMAN,SH ABD. SAMAD
Direktur Komisaris/Persero
Admin Keuangan
NELY KOMALASARI
Project Manager
AHMAD HABIBI, ST
Site Manager
MUHAMAD LUBIS, ST
Koordinator Pelaksana
MUHAMMAD MUNIB, ST
Drafman Pelaksana Lapangan Pelaksana Lapangan Pelaksana Lapangan Petugas
JAELANI SUGITO SARIPUDIN JONI HARDIANTO TOPAN APRIA
Logistik
HENGKY MAULANA

ILMAN,SH
Direktur
RGANISAI PERUSAHAAN
Petugas K3
TOPAN APRIANTARA, ST
Nomor : 05/DP-MA/PRY/VI/2015 Praya, 18 Januari 2017
Lampiran : 1 (satu) gabung
Kepada Yth.:
Err:509
di
Praya
Perihal :
Err:509
Err:509
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Penawaran ini berlaku selama 45 (Empat Puluh Lima) hari kalender sejak batas akhir pemasukan
Dokumen Penawaran
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1 Daftar Kuantitas dan Harga ;
2 Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a Metoda Pelaksanaan;
b Jadwal Waktu Pelaksanaan;
c Daftar Personil Inti;
d Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
e Spesifikasi teknis;
3 Dokumen Kualifikasi
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penawar,

ILMAN,SH
Direktur
etentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen

aan tersebut.
pat Puluh Lima) hari kalender sejak batas akhir pemasukan
ran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk

dalam Dokumen Pengadaan.
FAKTA INTEGRITAS
Nama : TOPAN APRIANTARA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. MANTAP ABADI
Alamat : Rangah Desa Pengadang Kec. Praya Tengah
Kab. Lombok Tengah
Err:509
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP (Inspektorat Kabupaten Lombok Tengah) apabila mengetahui
ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
ILMAN,SH
Direktur
STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN
ILMAN,SH MURAT
DIREKTUR PERSERO
#REF!
ADM. KEUANGAN
LUKMAN TAUFIQ, ST Err:509 MUHAMMAD MUNIB, ST

KEPALA PELAKSANA Err:509 PELAKSANA K3
Err:509
LOGISTIK
ILMAN,SH
Direktur
DOKUMEN PENAWARAN
PEKERJAAN :
TA. 2017
DISAMPAIKAN OLEH :
Nomor : 08/SP.TTL/I/2017
Lampiran : 1 (satu) gabung
Kepada Yth.:
Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Konstruksi Satuan Kerja
Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi NTB
di
Mataram
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pembangunan Drainase Lingkungan Cakranegara Kota

Mataram
Sehubungan dengan Pengumuman Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor :

tanggal dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara
Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pengadaan, apabila ada], dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Pembangunan Drainase Lingkungan Cakranegara Kota
Mataram sebesar Rp. 3.291.491.000,- (Tiga Milyar Dua Ratus Sembilan Puluh Satu Juta Empat
Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah) termasuk PPN.
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender, sejak batas akhir pemasukan
penawaran.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Jaminan Penawaran
2. Daftar Kuantitas dan Harga, Daftar Upah Bahan, Daftar Analisa;
3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jangka Waktu Pelaksanaan; dan
c. Daftar Personil Inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi teknis (apabila mengajukan spesifikasi yang berbeda dari dokumen lelan
4. Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN);
5. RK3K
6. Surat Pernyataan telah melakukan Peninjauan Lapangan;
7. Surat Pernyataan, sesuai format yang ada dalam dokumen pengadaan;
8. Daftar estimasi biaya umum dan keuntungan/Overhead;
9. Dokumen isian kualifikasi;
10. Pakta Integritas sesuai format yang ada dalam dokumen pengadaan.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan serta Pokja ULP tidak terikat
untuk menetapkan penawaran terendah sebagai pemenang. Apabila dana dalam dokumen
anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DIPA/DPA Tahun
Anggaran, maka Pengadaan Barang/Jasa dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti
rugi dalam bentuk apapun.
Penawar,
ILMAN,SH
Direktur
aan Pembangunan Drainase Lingkungan Cakranegara Kota
endaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor :

dengan seksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara
um Dokumen Pengadaan, apabila ada], dengan ini kami
jaan Pembangunan Drainase Lingkungan Cakranegara Kota
,- (Tiga Milyar Dua Ratus Sembilan Puluh Satu Juta Empat
ah) termasuk PPN.
kan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam

akan pekerjaan tersebut di atas.
enam puluh) hari kalender, sejak batas akhir pemasukan
isi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;

la mengajukan spesifikasi yang berbeda dari dokumen lelang);
aran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
m dalam Dokumen Pengadaan serta Pokja ULP tidak terikat
ndah sebagai pemenang. Apabila dana dalam dokumen
tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DIPA/DPA Tahun
asa dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ILMAN,SH
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Praya - Kopang Km. 5 Pengadang Praya Tengah
Lombok Tengah - NTB
Menyatakan bahwa :
-
Perusahaan kami dalam mengikuti proses pelelangan menggunakan spesifikasi
teknis sesuai format dalam dokumen pengadaan pekerjaan Pembangunan
Drainase Lingkungan Cakranegara Kota Mataram.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
ILMAN,SH
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DITEMPATKAN DI LOKASI PROYEK
Nama : AHMAD HABIBI, ST

Tempat / Tgl. Lahir : Turide, 23/01/1987
Jabatan : Project Manager
Alamat : Turide Kota Mataram
Sehubungan dengan ikut sertanya perusahaan kami PT. TRYNITI TARUNA LANGITAN pada
pelelangan pekerjaan di Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Konstruksi Satuan
Kerja Pengmbangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi NTB, dengan ini saya
menyatakan bilamana perusahaan kami ditunjuk sebagai pemenang, saya bersedia ditempatkan
secara penuh di lokasi proyek sesuai dengan jabatan saya dalam proyek.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
AHMAD HABIBI, ST
Project Manager
SURAT PERNYATAAN
Nama : MUHAMAD LUBIS, ST

Tempat / Tgl. Lahir : Pringgarata, 16/07/1979
Jabatan : Site Manager
Alamat : Pringgarata Barat Lombok Tengah
Hormat kami,
MUHAMAD LUBIS, ST
Site Manager
SURAT PERNYATAAN
Nama : MUHAMMAD MUNIB, ST

Tempat / Tgl. Lahir : Darek, 31 Desember 1971
Jabatan : Koordinator Pelaksana
Alamat : Darek Praya Barat Lombok Tengah
Hormat kami,
MUHAMMAD MUNIB, ST
Koordinator Pelaksana
SURAT PERNYATAAN
Nama : SARIPUDIN
Tempat / Tgl. Lahir : Lendang Kunyit, 31/12/1978
Jabatan : Pelaksana Lapangan
Alamat : Pengadang Lombok Tengah
Hormat kami,
SARIPUDIN
Pelaksana Lapangan
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUGITO
Tempat / Tgl. Lahir : Madiun, 19 September 1963
Alamat : Praya Lombok Tengah
Hormat kami,
SUGITO
Pelaksana Lapangan
SURAT PERNYATAAN
Nama : JONI HARDIANTO

Tempat / Tgl. Lahir : Jurang Jaler, 31/12/1990
Alamat : Jurang Jaler Lombok Tengah
Hormat kami,
JONI HARDIANTO
Pelaksana Lapangan
SURAT PERNYATAAN
Nama : JAELANI
Tempat / Tgl. Lahir : Jontlak, 31 Desember 1975
Jabatan : Drafman
Alamat : Gerantung Lombok Tengah
Hormat kami,
JAELANI
Drafman
SURAT PERNYATAAN
Nama : HENGKY MAULANA

Tempat / Tgl. Lahir : Pengadang, 24 Mei 1991
Jabatan : Logistik
Alamat : Baremayung Pengadang Lombok Tengah
Hormat kami,
HENGKY MAULANA
Logistik
SURAT PERNYATAAN
Nama : NELY KOMALASARI

Tempat / Tgl. Lahir : Siluman, 16 Agustus 1989
Jabatan : Admin Keuangan
Hormat kami,
NELY KOMALASARI
Admin Keuangan
SURAT PERNYATAAN
Nama : TOPAN APRIANTARA, ST

Tempat / Tgl. Lahir : Ld. Kunyit, 29 April 1983
Jabatan : Petugas K3
Hormat kami,
TOPAN APRIANTARA, ST
Petugas K3
Nomor : 07/JP-TTL/I/2017 Kepada

Lamp. :- Yth. ____________________________________________
Perihal : Permohonan Jaminan ____________________________________________
di-
Tempat
Dengan hormat,-
Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Umum Dengan Pascakualifikasi

Nomor : KU.03.01/DOK.PL/POKJA-FISIK/PSPLP-NTB/003/2016 Tanggal 30
Desember 2016 oleh Pokja Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa
Konstruksi Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi NTB, maka kami mohon kiranya dapat diberikan Jaminan
Penawaran untuk paket :
Pekerjaan : Pembangunan Drainase Lingkungan Cakranegara Kota

Mataram
Nilai Jaminan : Rp. 80,000,000
( Delapan Puluh Juta Rupiah )
Masa berlaku :
60 (Enam puluh) hari kalender dan efektif mulai berlaku
sejak batas akhir pemasukan penawaran Tgl, 18 Januari
2017
Tujuan : Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa
Konstruksi Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan
Lingkungan Permukiman Provinsi NTB
Demikian surat permohonan jaminan penawaran ini kami buat untuk dapat
diperhatikan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.
Pemohon,
ILMAN,SH
Direktur
Nomor : 08/DB-TTL/I/2017 Kepada

Lamp. :- Yth. Pimpinan PT. Bank NTB Cabang Praya
Perihal : Permohonan Dukungan di-
Praya
Dengan hormat,-
Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Umum Dengan Pascakualifikasi

Nomor : KU.03.01/DOK.PL/POKJA-FISIK/PSPLP-NTB/003/2016 Tanggal 30
Desember 2016 oleh Pokja Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa
Konstruksi Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi NTB, maka kami mohon kiranya dapat diberikan Dukungan
Keuangan untuk paket :
Pekerjaan : Pembangunan Drainase Lingkungan Cakranegara Kota

Mataram
Nilai Dukungan : 10% dari Pagu Dana, yakni : Rp 4,000,000,000
= Rp 400,000,000
( Empat Ratus Juta Rupiah )
Demikian surat permohonan dukungan keuangan ini kami buat untuk dapat
diperhatikan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.
Pemohon,
ILMAN,SH
Direktur

Isian Kualifikasi Drainase Cakranegara

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Isian Kualifikasi Drainase Cakranegara

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

No. Dokumen : KU.03.01/DOK.

Tanggal Pemasukan : Praya, 18 Januari 2017

Nama Direktur : ILMAN,SH

KUALIFIKASI USAHA : Gred-5

1 SBU Bangunan Sipil

ILMAN, SH Direktur 5202102207710000 70%

ABD. SAMAD Komisaris 5202101112740004 30%

Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.592.497.8-915.000

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor : 005/Cabang Praya/2017

Praya, 18 Januari 2017

PT. TRYNITI TARUNA LANGITAN

atas akhir pemasukan penawaran

raya Tengah Lombok Tengah - NTB

elayanan Perizinan Terpadu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

Praya, 18 Januari 2017

PT. TRYNITI TARUNA LANGITAN

UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN PEKERJAAN :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

7 Data-data saya/badan usaha yang saya adalah sebagai berikut:

asarkan Akta Pendirian

engan para pihak yang

1 Nama Badan Usaha : PT. TRYNITI TARUNA LANGITAN

Alamat Kantor Pusat : Jln. Praya - Kopang Km. 5 Pengadang

Alamat Kantor Cabang : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1 Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

2 Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir

C. Pengurus Badan Usaha

1 ILMAN, SH 5202102207710000 Direktur

2 ABD. SAMAD 5202101112740004 Komisaris

1 SBU Bangunan Sipil

2 SBU Bangunan Gedung

1 ILMAN, SH 5202102207710000 Praya 70%

2 ABD. SAMAD 5202101112740004 Praya 30%

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.592.497.8-915.000

c. Laporan Bulanan 3 Bulan Terakhir

d. Surat Keterangan Fiskal

TGL/BLN/THN TINGKAT JABATAN DALAM PENGALAMAN TA

JUMLAH TAHUN LOKASI

Surat Dukungan dan Perjanjian Sewa Alat terlampir

NAMA PAKET LINGKUP PEMBERI TUGAS KONTRAK

Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Nomor : 215.4/SPK/DPU/ IV/2010

Nomor : 04/KONT-DPPID/B-SDA/ 2011

Pekerjaan Pembangunan Drainase Nomor : IK.02.04/KONT/ PPLP-NTB/V/03 2014

Pembangunan Sistem Drainase Nomor : IK.02.04/KONT/PPK-Persampahan/V/4/201

Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Nomor : 027/05.1/Kontrak/PPK-AIR/LELANG/D.I. Lo

NAMA PAKET LINGKUP PEMBERI TUGAS KONTRAK

Nomor : 04/KONT-DPPID/B-SDA/ 2011

Pekerjaan Pembangunan Drainase Nomor : IK.02.04/KONT/ PPLP-NTB/V/03 2014

Pembangunan Sistem Drainase Nomor : IK.02.04/KONT/PPK-Persampahan/V/4/2015

Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Nomor : 027/05.1/Kontrak/PPK-AIR/LELANG/D.I. Loloan/X

NILAI KONTRAK PHO

Rp 1,727,703,000 28/04/2010 20/10/2010

Rp 3,499,987,000 25/10/2011 14/12/2011

Rp 3,012,923,000 21/06/2012 23/11/2012

Rp 3,810,784,000 19/06/2014 12/12/2014

Rp 6,522,127,000 25/05/2015 10/11/2015

BIDANG / PEMBERI TUGAS KONTRAK