Revisado: CSIG Versión:01

FORMATO DE DATOS PARA REGISTROS DE ESTADISTICAS DE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Aprobado: GG Fecha:03.11.15

N º REGISTRO 1
AÑO

1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL Corporación Prisma SAC

2 FECHA - -

3 4
Nº accidente mortal
Nº INCIDENTES PELIGROSOS
5 6 7 8 9 10 11 12
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Accidente de trabajo

N° INCIDENTES
Total

cancer profesional
AREA / AREA / AREA /

Nº días perdidos
Nº Accid. Trab.

Nº Trabaj. Con
frecuencia (IF)

gravedad (IG)

Nº Enf. Ocup.

Nº de trabaj.
Expuestos al
SEDE AREA / AREA / horas Índice de AREA / SEDE SEDE

Índice de

Índice de
leve

MES accident

agente

incidencia
Incap.

Tasa de
SEDE SEDE hombres abilidad SEDE
( IF x IG /
trabajada 1000)
s

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE :

 2015 TABLA DE S&SO
MES NRO TRABAJADORES HORAS TRABAJADAS NRO DE INCIDENTES

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
TOTAL 0 0 0

Incidente Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre l
éstas sólo requieren cuidados de primeros auxilios.
Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, que genera en el accidentado un descanso breve con
Accidente Leve sus labores habituales.

Accidente Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y
Incapacitante
 TABLA DE S&SO
NRO DE ACCIDENTES NRO DE ACCIDENTES NRO DÍAS PERDIDOS
LEVES INCAPACITANTES

0 0 0

l trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que

genera en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a

ugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento.