Manuel Emiliano Licea PuigI; Mirelkis Bustamante TeijidoII; Maritza Lemane

PérezIII

I
Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Investigador Titular.
Instituto Nacional de Endocrinología. Ciudad de La Habana, Cuba.
II
Especialista de I Grado en Endocrinología Pediátrica. Instituto Nacional de
Endocrinología. Ciudad de La Habana, Cuba.
III
Especialista de I Grado en Endocrinología Pediátrica. Policlínico "Héroes de
Corynthia". Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

OBJETIVO: debido al incremento sostenido en la incidencia de la diabetes mellitus

tipo 2 en personas < 20 años, nos proponemos revisar aspectos clínico-
epidemiológicos, patogénicos y terapéuticos de la diabetes mellitus tipo 2 en niños
y adolescentes.
DESARROLLO: en la infancia, se estima que la diabetes mellitus tipo 2 representa
del 2-3 % de todos los casos. Sin embargo, en los últimos años ha mostrado un
incremento de 10 veces. Su prevalencia es mayor en afroamericanos, hispanos y
nativos americanos, en la pubertad y en aquellos con antecedentes de diabetes
mellitus tipo 2 materna. La diabetes mellitus tipo 2 es el resultado de la interacción
de factores genéticos y ambientales (obesidad, inactividad física, malos hábitos
nutricionales, entre otros). Las manifestaciones clínicas abarcan un amplio
espectro: severa hiperglucemia con cetonuria y cetosis a una hiperglucemia leve.
Un 50 % puede estar asintomático. La obesidad, la Acantosis nigricans, los
antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2, la pubertad y la diabetes
mellitus tipo 2 materna son factores de riesgo. Predomina en el sexo femenino, la
autoinmunidad es rara y la dependencia a la insulina suele ser episódica. Los que
presentan hiperglucemia más alta tienen niveles de insulinemia y péptido C más
bajos. El tratamiento en aquellos con glucemia muy elevada es la insulina. Cuando
la hiperglucemia es leve, la dieta, el ejercicio físico y en algunos casos el empleo de
fármacos orales como la metformina, puede ser de utilidad.
CONCLUSIONES: la diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes es una
realidad. Evolutivamente la mayoría no necesita insulinoterapia. Pueden tener
retinopatía y microalbuminuria, dislipidemia e hipertensión arterial al diagnóstico.
Se debe pesquisar activamente las poblaciones de riesgo.

Palabras clave: Diabetes tipo 2 en niños, diabetes tipo 2 en adolescentes,

insulinorresistencia, obesidad, patogenia de la diabetes tipo 2, factores de riesgo.

ABSTRACT

OBJECTIVE: due to the sustained increase in the incidence of type 2 diabetes

mellitus in persons under 20, the clinicoepidemiological, pathogenic and therapeutic
aspects of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents were reviewed.
DEVELOPMENT: in children, it is estimated that type 2 diabetes mellitus accounts
for 2-3 % of all cases. However, in the last years, there has been a ten-fold
increase. Its prevalence is higher among Afro-Americans, Hispanics and native
Americans, in puberty and in those with history of type 2 maternal diabetes
mellitus. Type 2 diabetes mellitus is the result of the interaction of genetic and
environmental factors (obesity, physical inactivity, poor nutritional habits, among
others). There is a wide range of clinical manifestations: severe hyperglycaemia
with ketonuria and ketosis to a mild hyperglycaemia. 50 % may be asymptomatic.
Obesity, Acantosis nigricans, family history of type 2 diabetes mellitus, puberty,
and type 2 maternal diabetes mellitus are risk factors. It prevails in females,
autoimmunity is rare and the dependence on insulin may be episodic. Those with
the highest hyperglycaemia have lower levels of insulinemia and peptide C. When
hyperglycaemia is mild, diet, physical exercise and, in some cases, the
administration of oral drugs, such as metformin, may be useful.
CONCLUSIONS: type 2 diabetes mellitus in children and adolescents is a reality.
Evolutively, most of them do not need insulin therapy. They may have retinopathy,
microalbuminuria, dyslipidemia and arterial hypertension on diagnosis. Risk
populations should be actively screened.

Key words: Type 2 diabetes mellitus in children, type 2 diabetes mellitus in

adolescents, insulin resistance, obesity, pathogeny of type 2 diabetes, risk factors.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) en las últimas 3 décadas se ha comportado como

una auténtica epidemia, inicialmente más marcada en los países desarrollados,
aunque actualmente se evidencia también en los países no industrializados.
Aproximadamente el 90 % de la totalidad de los diabéticos son tipo 2. En relación
con la edad de aparición de la DM 2, el grupo de edad que reúne mayor número de
casos es el de los adultos entre 40 y 59 años (54 millones de personas en el
mundo), seguido por el grupo de 60 a 79 años (48 millones de personas) y el grupo
20 a 39 años (23 millones de personas).1 Sin embargo, ha habido cambios en la
edad de aparición de la DM 2 a partir de la década del año 1990.2-7 Este hecho ha
despertado gran interés en los últimos años en varios países, por observarse un
aumento constante en las personas menores de 20 años de edad, a tal punto que
ha pasado a ser de una condición clínica previamente casi desconocida en edades
pediátricas, a una realidad, incluso en algunos países actualmente es más frecuente
que la diabetes mellitus tipo 1 (DM 1).1,8,9 Aunque clásicamente la DM 2 ha sido
considerada un síndrome de personas adultas, en el año 1916 ya Reisman10 había
reconocido que en algunos niños con diabetes mellitus (DM) las manifestaciones
clínicas eran leves y tenían una progresión lenta, similar a lo que ocurre en los
adultos.

En esta revisión nos proponemos destacar los aspectos más relevantes clínico-
epidemiológicos, patogénicos y terapéuticos de la DM 2 en niños y adolescentes.

EPIDEMIOLOGÍA
En la actualidad asistimos a un incremento acelerado y alarmante de la DM 2 en
niños y adolescentes, lo que ha determinado que se considere una verdadera
epidemia.11-13 El aumento de la incidencia de la DM 2 en jóvenes se ha confirmado
tanto en países desarrollados, como en vías de desarrollo.6 Fagot-Campagna y
otros12 en una muestra representativa de casi 3 000 niños norteamericanos, de
entre 12-19 años, estudiados entre 1998 y 1994, incluyó 13 casos de DM. De ellos
9 eran tratados con insulina, 2 con compuestos orales, y se diagnosticó DM 2 en 2.
En base a estos resultados hacen un estimado de una prevalencia nacional, para
todos los tipos de DM, de 4,1 por 1 000, y sugieren que, aproximadamente, un 30
% de las personas que padecen DM en este grupo de edad, padecen del tipo 2.

Se ha descrito en algunos grupos étnicos como los afroamericanos, hispanos y

nativos americanos que la prevalencia es mayor.11-15 Entre los indios Pima, Arizona
describe una prevalencia de 22,3 por 1 000 en edades de 10-14 años, y de 50,9
por 1 000 en edades de 15-19 años, desde el año 1992 al 1996.16 El Navajo Health
Nutrition Survey (Nuevo México) comunica una prevalencia de 14,1 por 1 000 en el
grupo de edad de 12-19 en los años de 1991 a 1992.17 Datos disponibles del Indian
Health Service National comunica también un aumento de la prevalencia de DM 2
del 68 % (3,2 por 1 000 en 1990 a 5,4 por 1 000 en 1998).18 En Manitoba, Canadá,
la prevalencia fue de 11,1 por 1 000 en edades entre 4-19 años.19 En todos los
estudios realizados en los pueblos nativos de Norteamérica la prevalencia de DM 2
es mayor en el sexo femenino al compararlo con el masculino, en una proporción
de 4-6:1.12-18

Pinhas-Hamiel6 señalan que entre los años 1982 y 1994 la DM 2 en niños y

adolescentes se incrementó en 10 veces. De todos los casos de DM de nuevo
diagnóstico en 1994, en edades comprendidas entre 10 y 19 años de edad, el 33 %
correspondió a la DM 2.20 Broyda y otros,21 utilizando datos procedentes de Nueva
Gales del Sur, comunican que aproximadamente 1 de cada 10 adolescentes con DM
al inicio tienen DM 2.

En la mayoría de los estudios recientes relacionados con la DM 2 en niños y jóvenes

se ha confirmado una significativa asociación con el incremento de la obesidad en
estas edades.22-25

El estudio de Cincinnati, Ohio, informa que la incidencia de DM 2 se incrementó de

un 0,7 por 100 000 en 1982 a un 7,2 por 100 000 en 1994, en el grupo de edades
de 10-19 años.26 Otros estudios realizados en otras ciudades de los Estados Unidos
de América también han observado el aumento de la prevalencia de DM 2. 27,28

Urakami y otros29 describen una incidencia del doble de DM 2 en niños escolares de

Tokio, de 7,3 por 100 000 en 1976 a 13,9 por 100 000 entre 1991 y 1995. El
estudio nacional para pesquisar DM 2 en Taiwán informa una incidencia de 6,5 por
100 000 habitantes.24 En otros países como Libia, Bengladesh, Nueva Zelanda y
Australia, muestran un aumento significativo de DM 2 en niños y adolescentes.30,31
En Europa (Reino Unido) se ha confirmado también un incremento de la
prevalencia, con un predominio en la minoría étnica.32 Es muy probable que existan
diferencias regionales y con la composición étnica, en relación con la prevalencia de
la DM 2 en niños y adolescentes.

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

La DM 2 en los adultos, y probablemente en los niños y adolescentes, es el

resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales. La susceptibilidad
genética es un prerrequisito para que se desarrolle el síndrome. Se ha descrito en
familiares de primer grado una disminución de la sensibilidad a la insulina e
hiperinsulinemia, lo que confirma el papel de los factores genéticos en el desarrollo
de la insulinorresistencia.33-35 No obstante, la expresión de la DM 2 está
determinada por factores ambientales, entre los que se puede señalar la obesidad,
la inactividad física, los malos hábitos dietéticos (aumento del consumo de grasas
saturadas, de carbohidratos refinados y consumo disminuido de fibra dietética). Los
factores antes señalados contribuyen a aumentar la resistencia a la insulina,
elemento esencial en la patogenia de la DM 2.

Clásicamente se acepta que la DM 2 se caracteriza por la combinación de la

resistencia a la insulina y la incapacidad de la célula ß del páncreas de mantener
una adecuada secreción de insulina. La resistencia a la insulina se ha relacionado
con la progresión de la glucemia normal a la intolerancia a la glucosa, y por último
a la DM 2 franca.33,34 El estado de insulinorresistencia se caracteriza por disminuir la
habilidad de la insulina para estimular la utilización periférica de la glucosa
(músculo y tejido adiposo) y la supresión en la producción y liberación de la glucosa
por el hígado.33

La insulinorresistencia es una anormalidad primaria y precoz en la DM 2. En una

primera etapa es compensada por el aumento de la secreción de insulina
(hiperinsulinismo), pero con el transcurso del tiempo esta disminuye y se observa
un déficit marcado en la primera fase de la secreción de insulina en respuesta al
estimulo de la glucosa.36 La hiperglucemia crónica afecta gradualmente la función
de la célula ß y origina una mayor resistencia insulínica e hiperglucemia. La célula ß
pierde su capacidad de compensación, lo que deriva en una reducción de las
concentraciones de insulina, a pesar de la presencia de hiperglucemia. La
incapacidad de la célulaß para seguir secretando insulina es el elemento que
subyace a la transición entre la resistencia insulínica y la DM 2.37 Este proceso
pudiera ser reversible, pues se ha observado que cuando se logra un buen control
glucémico, mejora tanto la secreción de insulina como su sensibilidad.

La hipótesis del genotipo ahorrador puede explicar en parte la resistencia a la

insulina y la relativa insuficiencia de la célula ß, asociada al desarrollo de la DM 2,
como adaptación para conservar la energía y sobrevivir al hambre general,38
aunque el incremento de la DM 2 ha sido tan rápido y notable, como para poder ser
explicado por modificaciones en la frecuencia de los genes o por factores genéticos
que actúen sobre este trasfondo genético.

En resumen, se puede afirmar que la etiología de la DM 2 incluye: trastornos

metabólicos heterogéneos, factores sociales, factores de riesgo y susceptibilidad
genética.39 En esta entidad existe un marcado componente hereditario con una
interrelación de la expresión de muchos genes del fenotipo de la insulinorresistencia
la DM.35,40 Se han descrito una serie de factores de riesgo de desarrollo de DM 2 en
niños y adolescentes, entre los que se señalan: obesidad, estilo de vida, historia
familiar de DM 2, minoría étnica, pubertad, género, estados de insulinorresistencia
y factores perinatales.33,41-44

Obesidad

El progreso de la epidemia de la DM 2 en personas jóvenes está indiscutiblemente

asociado al incremento de la obesidad en estas poblaciones, ya que es improbable
que en un período tan corto como 20-30 años la constitución genética de una
población se haya modificado lo suficiente para explicar la explosión en la incidencia
de DM 2 en este grupo de edades. El índice de incremento de la obesidad en
algunos países es alarmante.45,46 En los Estados Unidos de América, por ejemplo,
hay 22 millones de niños menores de 5 años en sobrepeso u obesos.47,48 En un
estudio multicéntrico realizado en ese propio país con 169 niños y adolescentes
obesos, la prevalencia de tolerancia a la glucosa alterada fue elevada (25 %) en los
niños con edades entre 4-10 años y de 21 % en los adolescentes, y la DM 2 se
confirmó en el 4 %.34 En los últimos 40 años este fenómeno afecta con frecuencia a
niños y adultos negros, hispanos y familiares de nativos americanos. 49,50 En el 64 %
de los adultos y el 30 % de los niños la obesidad se asocia a un riesgo
incrementado de tolerancia a la glucosa alterada e intolerancia a la glucosa en
ayunas, DM 2, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, apnea
del sueño y depresión, tanto en los niños como en los adultos.50-52 Los niños obesos
tienen hiperinsulinismo e insulinorresistencia y una sensibilidad a la insulina
disminuida.53

Vaughan y otros54 plantean que la DM 2 constituye un problema emergente en la

población pediátrica, y señalan que el pediatra y el endocrinólogo pediátrico están
obligados a identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular en esta
población (tanto los tradicionales, como los no tradicionales). Recomiendan no solo
apoyarse en el examen físico, sino también utilizar marcadores bioquímicos, e
incluso, métodos no invasivos imagenológicos.

Estilo de vida

Es conocido que el ejercicio físico sistemático contribuye a mejorar la sensibilidad a

la insulina, mientras que, por el contrario, el sedentarismo aumenta el riesgo de DM
2.55 El consumo de dieta no saludable (ingestión de grasa animal saturada, de
carbohidratos refinados y baja en fibra dietética) favorece la obesidad, la
insulinorresistencia a través de la lipotoxicidad.55 Todo ello se traduce en
compromiso de la sensibilidad a la insulina.

Historia familiar de DM 2

El antecedente familiar de DM 2 puede confirmarse entre el 72 al 85 % de los

casos.56 Otros plantean que la frecuencia de antecedentes de DM 2 familiar de
primera y segunda línea, se puede encontrar entre 74-100 % de los jóvenes con
DM 2.40 En general, la herencia en estos casos no es autosómica dominante,
diferenciándose de la DM de comienzo adulto en el joven, Maturity Onset Diabetes
Younger (MODY).57 Se ha comprobado que los niños afronorteamericanos tienen
una sensibilidad a la insulina disminuida, cuando se comparan con niños europeo-
americanos. Estas observaciones sugieren una base genética para el desarrollo de
DM 2 en estos grupos de edades.

La historia familiar de DM 2 se asocia a un 25 % de la disminución de la

sensibilidad a la insulina en niños no diabéticos afronorteamericanos, cuando se
comparan con aquellos sin antecedes familiares de DM 2. 56 En los indios Pima
menores de 25 años de edad, solo se observa DM 2 en aquellos con al menos un
familiar con DM 2.56 En las poblaciones con riesgo aumentado para la DM 2, la
predisposición a la resistencia insulínica puede determinar el desarrollo de una DM
2, que se expresa cuando la resistencia fisiológica a la insulina durante la pubertad
se une a la resistencia insulínica patológica de la obesidad. Es conocido que el
medio ambiente diabético intrauterino afecta la función de la célula ß pancreática y
el posterior control de la glucemia, por lo tanto, estos niños tienen un mayor riesgo
de desarrollar DM 2.

Factores étnicos
Se han comunicado diferencias raciales en relación con la insuliorresistencia, pues
su prevalencia aumenta entre niños y adolescentes pertenecientes a minorías
étnicas (nativos americanos, mexicano americanos, afroamericanos y asiático
americanos).8 Se plantea que las minorías étnicas tienen una predisposición
genética a la resistencia a la insulina, lo cual, en presencia de factores ambientales,
favorece el desarrollo de DM 2 y la expresión de la insulinorresistencia, ante
estados fisiológicos como la pubertad, o patológicos como la obesidad.58

Algunos estudios comunican que los niños y adolescentes afronorteamericanos son

más hiperinsulinémicos y más resistentes a la insulina, cuando se comparan con
sujetos de origen caucasianos.59 Se ha descrito una reducción del 30 % de la
sensibilidad a la insulina en los afronorteamericanos, y es esta disminución mayor
en las niñas cuando se compara con los varones.60,61

Pubertad

La mayoría de los jóvenes con DM 2 se diagnostican en edades cercanas a la

pubertad o durante este período fisiológico.18 Se ha observado que la sensibilidad a
la insulina está disminuida en un 30 % en los adolescentes, cuando se compara con
niños prepúber y adultos jóvenes. Estas alteraciones se ven favorecidas, en parte,
por los cambios hormonales que se producen en la pubertad, como es el aumento
transitorio de la hormona del crecimiento (GH) y/o del factor de crecimiento similar
a la insulina-1 (IGF-1).62

Género

Se comunica que la DM 2 se desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres, en

una proporción de 1,7:1.36 Se han tratado de explicar estos hallazgos, quizás por la
presencia del síndrome de ovarios poliquísticos (SOP).63

CUADROS DE INSULINORRESISTENCIA

Factores perinatales: el riesgo de DM 2 está aumentado en los niños con bajo

peso o alto peso al nacer, como consecuencia de una subnutrición o una
hipernutrición intra útero. Las consecuencias se expresan por cambios metabólicos
y hormonales permanentes, que pueden promover el desarrollo de la obesidad, la
insulinorresistencia y la disfunción de la célula ß tardía en la vida.43

Algunos estudios han asociado la tolerancia disminuida a la glucosa o la DM 2, con

adultos con antecedentes de bajo peso al nacer y de perímetro del cráneo inferior al
normal, sugiriendo que la capacidad limitada de la célula ß y la resistencia a
insulina pueden ser programadas in útero.64 Se ha comunicado, igualmente, una
relación entre el retardo del crecimiento intrauterino con la resistencia insulínica, la
DM 2 y la enfermedad cardiovascular en los adultos.65-67 El retardo del crecimiento
fetal obedece a causas multifactoriales, que pueden ser: fetales, maternos y
placentarios. El factor fetal incluye anomalías cromosómicas y defectos genéticos;
el materno incluye la edad, peso, talla, paridad, enfermedades crónicas,
infecciones, nutrición y hábitos tóxicos (tabaquismo, alcohol).68 Los niños con bajo
peso al nacer tienen un alto riesgo de: hipertensión arterial,69 aumento de la
cortisolemia, intolerancia a la glucosa, insulinorresistencia, DM 2,70 pubarquia
prematura e hiperandrogenismo ovárico.71
La confirmación de que el bajo peso al nacer refleja una desnutrición fetal y que
contribuye al desarrollo del síndrome de resistencia a la insulina, ha hecho que se
sugiera la hipótesis del fenotipo ahorrador. Esta hipótesis plantea que una nutrición
deficiente durante la vida fetal seria perjudicial para el desarrollo y función de la
célula ß del páncreas y de los tejidos sensibles a la insulina, principalmente el
músculo, lo que favorece el desarrollo de una resistencia insulínica, que, ante la
presencia de obesidad, conduce al desarrollo de una DM 2. 72 Se acepta que la
resistencia a la insulina proporciona una ventaja de supervivencia a los bebés de
bajo peso al nacer. Las alteraciones antes señaladas pueden interpretarse como el
reflejo del fenotipo ahorrador, lo que se expresa por una actividad defectuosa de la
insulina intra útero, que trae como resultado un retardo del crecimiento fetal, y una
tolerancia a la glucosa defectuosa inducida por la obesidad, durante la infancia, o la
edad adulta.

Síndrome metabólico: existe poca información referente a la incidencia de

síndrome metabólico en niños de  8 años de edad. Se ha confirmado que un
porcentaje elevado de niños y jóvenes con DM 2 presentan uno o más componentes
del síndrome metabólico.73,74 Argote y otros75 realizaron un estudio transversal y
descriptivo en 460 estudiantes en edades entre 8-16 años, del municipio Marianao,
Ciudad de La Habana, con el objetivo de conocer la prevalencia y los factores
asociados al síndrome metabólico en niños y adolescentes obesos. Estos autores
confirmaron obesidad en el 15 % y síndrome metabólico en el 21,7 % de los
obesos, siendo más frecuente este último en el grupo de edades entre 10-12 años.
Eppens y otros76 en su estudio confirmaron que, además de la alta frecuencia de
microalbuminuria confirmada, otros componentes del síndrome metabólico
(obesidad o el sobrepeso, dislipidemia y la hipertensión) fueron comunes en los
adolescentes con DM 2, lo que hace pensar que existe una relación entre la
disfunción tubular y glomerular temprana y la insulinorresistencia. La presencia de
microalbuminuria se ha asociado con la insulinorresistencia en personas adultas sin
DM,77 y a su vez, la insulinorresistencia es un marcador de riesgo en jóvenes y
adultos con DM, para el desarrollo de microalbuminuria.78

SOP: es la endocrinopatía más frecuente en las mujeres en edad reproductiva, y

tiene una prevalencia del 5-10 % en estas edades.79 En algunos estudios realizados
en mujeres obesas con SOP se destaca que entre el 31 y el 35 % tienen
alteraciones de la tolerancia a la glucosa, y del 7,5 al 10 % tienen DM.80 La
aparición de trastornos glucémicos en mujeres con SOP parece darse a una edad
relativamente temprana. Además, las mujeres con SOP, incluso cuando tienen
niveles normales de glucemia, tras un análisis detallado, podrían mostrar defectos
metabólicos precoces que podrían potenciar el desarrollo de una DM 2 con el paso
de los años, y corren mayor riesgo de desarrollar DM durante el embarazo.

Se ha sugerido una asociación entre la presencia de resistencia insulínica y el bajo

peso al nacer, así como en aquellas niñas que presentan un hiperandrogenismo
ovárico. En estas últimas aumenta el riesgo para el desarrollo de adrenarquia
prematura, en particular, en las que nacen con baja talla para la edad gestacional. 81

Acantosis nigricans: la acantosis nigricans puede presentarse hasta en el 90 %

de los jóvenes con DM 2, la cual se expresa como una papilomatosis e
hiperqueratosis que se correlaciona con el grado de insulinorresistencia. Se localiza
por lo general en las zonas de roce, como son: axila, nuca, pliegue cubital, ingle,
ombligo, codos y surco submamario. Se ha descrito incluso en el 7 % de los niños
en edad escolar, y es más prevalente en los niños latinos y afroamericanos.
12,13,20,29,63
La importancia clínica de la presencia de Acantosis nigricans es su
asociación con la insulinorresistencia y el hiperinsulinismo.
ASPECTOS CLÍNICOS

Desde el punto de vista clínico la DM 2 en niños y adolescentes tiene una gran

variabilidad, dependiendo del grado de deficiencia de insulina (leve o severa). Por lo
tanto, el cuadro clínico depende del grado del grado de la hiperglucemia, y puede
presentarse sin síntomas, con síntomas moderados, o con manifestaciones clínicas
floridas de la DM, incluso con cetoacidosis.2,4,5

Por lo general, la DM 2 en niños y adolescentes se presenta de forma asintomática

(diagnosticada en un chequeo de rutina o en una pesquisa) o con síntomas leves o
moderados. La elevación de la glucemia es moderada, y puede confirmarse la
presencia de glucosuria sin cetonuria. La poliuria y la polidipsia suele ser moderada
en estos casos.

En otros casos, pueden presentar un cuadro clínico agudo con hiperglucemia

intensa: poliuria, polidipsia, cetosis, cetonuria y deshidratación, entre otras
manifestaciones clínicas, simulando el inicio de una DM 1, y requerir tratamiento
insulínico.2,3,14,15 En este momento hacer el diagnóstico de una DM 2 se hace muy
difícil, y puede confundirse en no pocas ocasiones con una DM 1. A veces, es
necesario que trascurran meses o años para confirmarlo, o sea, cuando se reduzcan
los requerimientos de insulina (lo que aumenta el riesgo del desarrollo de
complicaciones crónicas), y que se logre su control con dieta, ejercicios y/o
fármacos orales.20 Aunque debe aclararse, que algunos pacientes pueden presentar
síntomas y signos similares a lo que ocurre en la DM 1, cetonuria, cetoacidosis, con
poliuria, polidipsia, vómitos, náuseas, deshidratación e hiperventilación, requiriendo
tratamiento con insulina.2,3,15 Estos pacientes, en ocasiones, son mal clasificados, y
se hace necesario utilizar diferentes procederes de laboratorio para hacer un
diagnóstico preciso (tabla).

Un elemento clínico que es casi constante es la presencia de obesidad o sobrepeso

en la mayoría.35,41 Casi todos estos niños y jóvenes tienen un índice de masa
corporal (IMC) superior al percentil 85-95 % para la edad y el sexo. La pérdida de
peso solo se constata en aquellos con valores de glucemia muy elevadas y con un
cuadro clínico florido.

En estos pacientes pueden estar presente síntomas y signos dependientes de la

presencia de insulinorresistencia, con desarrollo de: hiperinsulinismo, dislipidemia,
Acantosis nigricans, SOP, hipertensión arterial y obesidad central. En el ámbito
cardiovascular, la insulinorresistencia se ha asociado a la presencia de disfunción
endotelial, aterogénesis acelerada, fibrinolisis anormal y enfermedad cardiovascular
temprana.76 Por lo tanto, en estas personas es imprescindible la búsqueda de estas
alteraciones y su intervención temprana, con el objetivo de disminuir su
morbimortalidad, en particular, las cardiovasculares.

Es importante alertar a los facultativos, que los niños y adolescentes con DM 2

pueden presentar complicaciones microangiopáticas y neuropáticas, incluso en el
momento del diagnóstico clínico.82 Fagot-Campagna y otros12 informan en su
estudio la presencia de microalbuminuria en el 22 %, hipercolesterolemia en el 7 %
e hipertensión arterial en 18 % en el momento del diagnóstico de la DM 2.

Eppens y otros76 estudiaron 1 433 personas con DM 1 y 62 con DM 2 menores de

18 años de edad, y confirmaron un elevado índice de microalbuminuria y de
hipertensión arterial en los diabéticos tipo 2. Al comparar al grupo con DM 2 con el
tipo 1 confirmaron, que la microalbuminuria se presentó en el 28 % vs. 6 % y la
hipertensión arterial en el 36 % vs. 16 %. Además, comprobaron en la tercera
parte de los diabéticos tipo 2, hipercolesterolemia, y en más de la mitad
hipertrigliceridemia, así como la retinopatía en el 4 %. Ettinger y otros82 estudiaron
26 niños americanos con DM 2 y hallaron la presencia de microalbuminuria en el 40
% (duración de la DM 2, media 1,5 años). En indios Pima con DM 2 diagnosticados
durante la niñez, el 22 % tenía microalbuminuria al momento del diagnóstico. Estos
hallazgos se han relacionado con una asociación entre la la insulinorresistencia y la
disfunción glomerular y tubular temprana, por lo que se plantea que la
insulinorresistencia constituye un marcador de riesgo de microalbuminuria en
jóvenes y adultos con DM.78,83 El desarrollo de microalbuminuria en jóvenes con DM
2 tiene un origen multifactorial, y, entre estos factores, se pueden señalar:
hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, insulinorresistencia y la predisposición
genética.

Estos resultados hacen pensar, como se ha señalado anteriormente, que estos

niños hayan tenido previamente antes del diagnóstico grados variables de
intolerancia a la glucosa, lo que obliga a la búsqueda activa de este tipo de DM en
niños y adolescentes con alto riesgo de DM 2. Por lo tanto, es de suma importancia
hacer el diagnóstico precoz de la DM 2, antes de la presentación de los síntomas
clásicos, con el propósito de intervenir y evitar el desarrollo de complicaciones
microvasculares y macrovasculares en estas personas.

Eppens y otros76 confirmaron en su estudio que la neuropatía periférica fue común

en personas con DM 1 y DM 2 (27 y 21 % respectivamente) diagnosticadas por test
sensitivos cuantitativos, y confirmaron anomalías pupilares en alto porcentaje de
los diabéticos tipo 1 y 2 (61 % vs. 57 %). Además, observaron elevación de las
enzimas hepáticas en el 49 % de los diabéticos tipo 2. Filho y otros84 publicaron un
caso de amiotrofia diabética en un joven con DM 2.

Se ha descrito que los niños y adolescentes con DM 2 pueden presentar en el

momento del diagnóstico alteraciones neuropsiquiátricas, las que en no pocos casos
anteceden a la DM. La asociación de estas alteraciones con la DM 2 pueden tener
un origen multifactorial.76,85

DIAGNÓSTICO

En la tabla y en la figura se muestran las características clínicas principales que

identifica a la DM 2 en niños y adolescentes. Los criterios diagnósticos de la DM,
atendiendo a los valores de glucemia en ayunas y 2 h después de una sobrecarga
de glucosa, propuesto por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) para el niño
y el adolescente, se muestran a continuación:86

• Glucemia alterada en ayunas (GAA):  6,1 y < 7,0 mmol/L.

• Tolerancia a la glucosa alterada (TGA): glucemia en ayunas < 7 mmol/L y 2 h

después de una sobrecarga con glucosa entre 7,8 y 11,1 mmol/L.

• DM: glucemia en ayunas  7 mmol/L o glucemia 2 h después de una sobrecarga

con la glucosa  11,1 mmol/L.

Tanto en las personas asintomáticas con factores de riesgo o con síntomas y signos
clínico moderados, el estudio complementario incluye, la determinación de glucemia
en ayunas y posprandial, HbA1c, insulinemia, péptido C, determinación algunos
anticuerpos dirigidos contra algunas proteínas de las células ß, como los
anticuerpos contra la célula ß (ICA), descarboxilasa de ácido glutámico (GAD65) y
la tiroxina fosfatasa (IA2), el perfil lipídico y la excreción urinaria de albúmina
(EUA). Si es necesario se indicará cetonemia y cetonuria, en dependencia del
cuadro clínico, ya que un tercio de las personas con DM 2 en estos grupos de
edades pueden presentar cetoacidosis en el momento del diagnóstico. Por otro
lado, se ha descrito que del 20-25 % de los diabéticos tipo 1 en estas edades son
obesos en el momento del diagnóstico.13,15 Todo lo anterior confirma que en
ocasiones se hace muy difícil clasificar a estos pacientes en el momento del
diagnóstico.

En general, parece ser que los niños y adolescentes con DM 2 presentan menores
niveles de hiperglucemia y niveles significativamente mayores de insulinemia y
péptido C, cuando se comparan con los afectados de DM 1, y que desarrollan con
menos frecuencia cetonuria, y cuando se presentan estados de acidosis, estos son
menos intensos. 8,29,87 No parece que los niños y adolescentes afectados de DM 2,
tengan evidencias serológicas de autoinmunidad pancreática.8,29,87 En las
adolescentes que se sospeche un SOP se indicarán los estudios necesarios para
confirmar el diagnóstico. En todos los pacientes debe realizarse determinación de
EUA para descartar una nefropatía diabética incipiente, así como examen
oftalmológico para descartar la presencia de retinopatía diabética, complicaciones
que pueden estar presentes en el momento del diagnóstico clínico.13,76,78,82,83 Se
debe realizar perfil lipídico, ya que se ha descrito en algunos casos al inicio de la
DM 2 hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.76 Se debe identificar la presencia
de trastornos emocionales para brindar una asesoría psicosocial en estos casos. Se
impone brindar una asesoría nutricional y de las actividades físicas individualizada.

El seguimiento a partir del diagnóstico, en aquellos que están asintomáticos y que

logran un buen control (HbA1c < 7 %) será con dieta y ejercicio, y se le realizará
glucemia en ayunas y posprandial y HbA1c cada 3 meses. En los que presentan
síntomas moderados, sin cetonuria y cetonemia, el seguimiento será similar a lo
señalado anteriormente. Si se confirman valores de glucemia > 15 mmol/L en
aquellos con hiperglucemia > 15 mmol/L, el seguimiento será mensual hasta lograr
un buen control metabólico, continuando posteriormente con controles cada 3
meses. En los adolescentes se debe erradicar el hábito de fumar y la ingestión de
bebidas alcohólicas.

La meta del tratamiento, independientemente de la modalidad terapéutica (dieta,

ejercicio, compuestos orales o insulina) será lograr y mantener los niveles de
glucemia lo más cercano a la normalidad y los de HbA1c < 7 %. Anualmente se
determinará glucemia en ayunas y posprandial, los niveles de EUA, creatinina,
filtrado glomerular, perfil lipídico y examen oftalmológico para descartar la
presencia de retinopatía. Si se constatan anomalías en el perfil lipídico y en los
niveles de EUA ( 30 mg/24 h), se repetirán estas determinaciones cada 3 meses,
lo que permitirá evaluar el resultado de la intervención terapéutica en los mismos.

Es importante realizar una evaluación clínica completa insistiendo en la presencia

de signos clínicos de insulinorresistencia (por ejemplo, Acantosis nigricans),
hipertensión arterial u otras complicaciones o comorbilidades.

TRATAMIENTO

Prevención. En los niños y adolescentes se puede intentar prevenir la DM 2

actuando sobre los factores de riesgo modificables. Evidentemente, la vida moderna
ha determinado, en gran medida, el fomento de la inactividad física, al prestarle
mayor interés (largas horas) en estos grupos de edades a la televisión, los videos-
juegos y la computadora, al tiempo que disminuye la educación física en las
escuelas y la práctica de ejercicio individual. Por tanto, es muy importante
incorporar la actividad física a la vida de estas personas, la que no tiene que ser
necesariamente la práctica organizada de un deporte en particular. Estos
programas pueden incluir: ir y regresar de la escuela caminando, andar en
bicicleta, usar las escaleras en vez del ascensor y limitar el uso de video juego,
televisión y la computadora a 1-2 h diarias. Es recomendable la práctica de ejercicio
sistemático durante 30-60 min diariamente.

Deben erradicarse los malos hábitos nutricionales, eliminando el consumo excesivo

de alimentos hipercalóricos, los carbohidratos refinados, y las grasas saturadas.
Aconsejar el consumo de grasas no saturadas, fibra dietética, frutas, vegetales y un
aporte adecuado de proteínas, para lograr una nutrición más balanceada y sana
que permita una maduración sexual y un crecimiento y desarrollo normal. En los
planes de alimentación deben participar el paciente, los familiares, la dietista y/o
nutricionista, la enfermera, el educador, el trabajador social, el psicólogo y el
médico. Debemos insistir en la importancia del papel de la alimentación en el
control del peso corporal, de la glucemia y del perfil lipídico. La dieta debe ser
individualizada, en dependencia de la edad, sexo, actividad física y eventos
fisiológicos.

Es importante el desarrollo de programas de prevención dirigidos a fomentar la

práctica de ejercicios, con un concepto multidisciplinario, como se señaló en el
párrafo anterior. El ejercicio físico, además de influir positivamente en el control del
peso, mejora la sensibilidad a la insulina.86,88 Las actividades grupales y los
campamentos de convivencia son de gran ayuda en obtener las metas trazadas.

Actualmente es motivo de discusión cuál debe ser el tratamiento ideal para los
niños y adolescentes portadores de DM 2. Si tenemos en consideración que la
mayoría de estas personas son obesas, se impone modificar los hábitos y estilos de
vida, siempre con un enfoque multidisciplinario para lograr el cumplimiento del
tratamiento y elevar su nivel de educación diabetológica. Si con las acciones antes
citadas no se logran conseguir niveles de glucemia en ayunas 120 mg/dL y de
HbA1c < 7 %, se debe recurrir al tratamiento farmacológico. Por lo general, menos
del 10 % de los pacientes tratados solamente con dieta y ejercicio, logran un
control estricto de los niveles de glucemia.

Tratamiento farmacológico. El tratamiento estará dirigido a mejorar la

sensibilidad a la insulina, proporcionar al paciente una maduración sexual y un
crecimiento y desarrollo normal, así como educarlo para que sean capaces
(paciente y familiares) de desarrollar las habilidades necesarias para su
autocontrol.

Aquellas personas con hiperglucemia severa (> 15 mmol/L), sin o con cetosis o
cetoacidosis deben ser hospitalizadas y se debe iniciar tratamiento con insulina o
análogos de la insulina, adaptando las dosis a las necesidades individuales de cada
caso en particular. A veces es necesario mantener esta terapia por un tiempo
prolongado (meses o años), antes de valorar el cambio a la terapia con fármacos
orales, que mejoren la sensibilidad a la insulina o los reguladores prandiales. Por lo
general, la administración de 2 dosis de insulina de acción intermedia o mezclada
con insulina de acción corta logra controlar la hiperglucemia. Si es necesario, se
indicará tratamiento con dosis múltiple de insulina, siempre monitoreando los
niveles de glucemia pre-prandiales y antes de acostarse. El objetivo es lograr
niveles de glucemia lo más cercano posible a lo normal sin causar hipoglucemia. 89,90
La ADA recomienda como metas del tratamiento, las siguientes:86

• Glucemia en ayunas: 80-120 mg/dL (4,5-6,7 mmol/L).

• Glucemia al acostarse: 100-140 mg/dL (5,5-7,8 mmol/L).

• HbA1c: < 7 %.

En aquellos pacientes con síntomas clínicos y niveles de glucemia moderados, la

metformina será la terapia farmacológica oral de elección, teniendo en
consideración la amplia experiencia que existe en el tratamiento de la DM 2 y del
síndrome metabólico en los adultos. Se indicará cuando se logre un control óptimo
de la glucemia y el paciente esté libre de síntomas. Este medicamento tiene entre
sus ventajas el retardo de la hidrólisis y la absorción de los carbohidratos
complejos, no ocasionar hipoglucemias, no aumentar el peso corporal, mejorar en
parte el perfil lipídico (disminuye los niveles de LDL y de triglicéridos), no inducir a
la ganancia de peso3,91-93 y actuar sobre la resistencia insulínica. Su seguridad y
efectividad ha sido suficientemente evaluada. Jones y otros94 comunican que los
adolescentes responden a esta terapia de forma similar a lo que ocurre en los
adultos, mejorando los niveles de HbA1c y de glucemia en ayunas, opinión que es
compartida por otros autores.95 Puede valorarse la terapia con metformina en
aquellos que no logren mantener un buen control metabólico con la dieta y el
ejercicio, si son obesos (en particular a predominio abdominal), y si además se
comprueba la presencia de resistencia insulínica. Como efectos indeseables se han
comunicado síntomas gastrointestinales, los que suelen desaparecer con el tiempo
de uso.

El tratamiento con sulfonilureas aumenta la secreción de insulina endógena en los

diabéticos tipo 2, pero tiene el inconveniente de la posibilidad de ocasionar
hipoglucemia, estimular el apetito y aumentar el peso corporal. Esta modalidad
terapéutica es menos atractiva, si tenemos en consideración que la mayoría de
estas personas están en sobrepeso o son obesos. Algunos pediatras y
endocrinólogos la utilizan como drogas de segunda línea, en aquellos que no
toleran la metformina. Otros asocian las sulfonilureas a la metformina, cuando esta
última no es capaz, conjuntamente con la dieta y el ejercicio, de obtener un buen
control metabólico (HbA1c < 7 %).

Otras alternativas terapéuticas teóricas serían el uso de las tiazolidinedionas

(rosiglitazona y pioglitazona), los inhibidores de las alfas-glucosidasas (acarbosa,
meglitone) y la terapia basada en las incretinas. Estos fármacos no están exentos
de efectos secundarios, y las experiencias de su uso en edades pediátricas son muy
escasas, por lo que no lo recomendamos en este grupo de edades.

Debe tenerse presente el tratamiento de las comorbilidades acompañante de la DM

2, como son, la dislipidemia y la hipertensión arterial, condiciones que coexisten
con frecuencia con la DM 2 y constituyen factores de riesgo cardiovascular. Las
metas a alcanzar en relación con los lípidos son las siguientes: lipoproteínas de baja
densidad (LDL) < 100 mg/dL (2,60 mmol/L), lipoproteínas de alta densidad (HDL)
> 35 mg/dL (0,90 mmol/L) y de triglicéridos < 150 mg/dL (1,7 mmol/L). Estas
determinaciones se deben realizar al momento del diagnóstico de la DM 2, y
posteriormente cuando el paciente esté controlado metabólicamente. De
confirmarse valores normales se determinará anualmente. Si los valores de LDL son
> 100 mg/dL (2,60 mmol/L) se recomienda como tratamiento una dieta saludable
individualizada y la práctica sistemática de ejercicios. Si después de 6 meses con
estos procedimientos no se logra un control óptimo de la dislipidemia, debe
valorarse el uso de los inhibidores D3-hidroxi-3-metilglutaril CoA reductasa
(estatinas) si los niveles de LDL están entre 130-159 (3,35-4,10 mmol/L). Cuando
los valores son  160 mg/dL (4,15 mmol/L) debe comenzarse el tratamiento con
estatinas.96

Se considera la presencia de hipertensión arterial sistólica y diastólica, cuando los

valores de presión arterial sean > 95 percentil para la edad y sexo, medidas en 3
días diferentes.61 Es de obligatorio cumplimiento la medición de la presión arterial
en cada visita médica, y en caso de confirmarse hipertensión arterial, tratarla
agresivamente, preferentemente con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, o con los bloqueadores de los canales de calcio.96,97 El control de la
hipertensión arterial puede disminuir la progresión de las complicaciones
microangiopáticas (retinopatía y nefropatía), y las neuropáticas y las
macroangiopáticas que pueden aparecer en la edad adulta

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA DM 2 EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES

Si tenemos en consideración que aproximadamente un tercio de los niños y

adolescentes que padecen DM 2 son asintomáticos, ello nos obliga a la búsqueda
activa de esta afección en poblaciones de riesgo. En el Consenso de la Asociación
Americana de Diabetes sobre la DM 2 en niños y adolescentes, 86 se recomendó que
aquellos que posean 2 o más factores de riesgo (antecedentes familiares de 1ro. y
2do. grado de DM 2, raza/etnia de riesgo, signos de resistencia insulínica o
condiciones asociadas con la resistencia insulínica), deben ser examinados cada 2
años en particular, a partir de los 10 años de edad o el comienzo de la pubertad. El
examen debe incluir glucemia en ayunas y 2 h después de una sobrecarga oral de
glucosa, y glucemias al azar. Durante la pubertad hay un período de resistencia
insulínica inducido particularmente por el aumento de la secreción de GH y IGF-1
que contribuye al desarrollo de DM 2 en estos grupos de edades.

A pesar de lo antes señalado, se han descrito casos de DM 2 en niños menores de

10 años de edad, por lo que se recomienda que los niños y niñas con < 10 años de
edad con factores de alto riesgo de DM 2 deben ser estudiados. En esta evaluación
se deben incluir otros factores que podrían influir en el desarrollo de la DM 2, como
son: presión sanguínea, obesidad, distribución del tejido adiposo, antecedentes
familiares de 1er. grado de DM 2, nivel socioeconómico, acantosis nigricans y
SOP.96,97

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