El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune

multisistémica en la que los órganos, tejidos y células se dañan por la

adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios.
Es un enfermedad de causa multifactorial y patogenia autoinmune: se
caracteriza por la inflamación de diversos órganos,
Las afecciones del aparato locomotor y la piel son muy comunes, pero puede
haber manifestaciones clínicas en cualquier sistema del organismo (riñón,
pulmón)
El LES afecta, sobre todo, al género femenino, con una relación mujer:
hombre de 9 a 1(las que mas predisposición tienen son aquellas mujeres
jóvenes en edades reproductivas en un 90% de los casos)
Hay unos factores para desarrollar lupus:
- Factor genético
- Factor ambiental
- Factor inmunológico
- Factor hormonal
Sin embargo no todos los pacientes que tienen autoanticuerpos tienen la
enfermedad, la gran mayoría tenemos los anticuerpos antinucleares
positivos, pero no esto indica que todos tengamos la enfermedad. Por lo
tanto se considera una enfermedad MULTIFACTORIAL.
EPIDEMIOLOGIA
 Su mayor incidencia se da entre la 2° y la 5 ° década de la vida, sobre
todo en mujeres jóvenes.
 Su incidencia y prevalencia varían según las poblaciones estudiadas, la
edad y el año de realización del estudio, no es común él LES en
africanos, distinta también lo es en caucásicos, es más elevado en
latinoamericanos.
En estudios realizados en estados unidos:
EE.UU: incidencia 1.8 - 7.6 casos X 100 000 personas X año.
EE.UU: prevalencia 15 - 50 X 100 000 habitantes.
No existen datos epidemiológicos sobre estos aspectos en poblaciones
latinoamericanas.
La enfermedad es más común en poblaciones afroamericanas que en
poblaciones caucásicas. Los primeros tienen una incidencia
aproximadamente cinco veces mayor que los últimos.
En población hispana hay dos estudios:
Estudio LUMINA:
De pacientes hispanos con LES 80% murieron por la actividad de la
enfermedad; mientras que 50% de pacientes afronorteamericanos murieron
por infección secundaria.
Estudio GLADEL:
Pacientes con LES de América Latina: raza mestiza y afrolatinoamericanos
tuvieron mayor presentación de enfermedad renal, pericarditis y lesiones
discoides que los pacientes de raza blanca.
Fisiopatología
 hay unos factores que provocan la formación anormal de autoanticuerpos
contra antígenos propios, esto genera una activación del complemento en
un tejido sano, cada individuo tiene una predisposición genética a
desarrollar la enfermedad, sobre todo las anormalidades especificas del
complemento C1q, C2 C4, relacion con el complemento.
Hay factores ambientales como la exposición a luz ultravioleta, infección
por el virus de Epstein-Barr, infecciones virales que aun no se han
descrito , y el consumo de anticonceptivos orales.
La inflamación consecuente a los autoanticuerpos es lo que se va a
manifestar en la sintomatología de la enfermedad, esto conduce a
daño en el órgano y un aumento en la mortalidad

Hay dos mecanismos para generar la anormalidad celular

La célula presentadora de antígenos (CPA) se une al antígeno (Ag) en un

complejo con una molécula del complejo mayor de histocompatibilidad
(CMH) en su superficie. Este complejo interactúa con el receptor de cél. T
(TCR). El efecto en la cél. T depende de la interacción entre otras moléculas
en la superficie de las 2 células. Por lo tanto no logra diferenciar si se trata de
un antígeno exógeno o endógeno, esto lleva a una anormalidad en la
activación celular(lo normal es que cuando se presente un antígeno del
cuerpo, no se va a desencadenar una marcada respuesta inmune.
La celula B también se comporta como celula presentadora de antígeno,
mediante el CD40 y CD40ligando, se producen mas citocinas
proinflamatorias, esto conduce a un aumento de los autoanticuerpos., estos
pacientes tienen una mayor sintomatología.

LES: enfermedad multisistémica por excelencia, caracterizada por un amplio

espectro de manifestaciones clínicas, que varían en frecuencia de aparición y
severidad entre pacientes. El compromiso puede ir desde condiciones tan
severas que ponen en riesgo la vida como la nefritis o el compromiso
neurológico, hasta trastornos menos severos que comprometen la piel o las
articulaciones.

Esto van a presentar estos pacientes:

1. Síntomas constitucionales: 95% de los pacientes

2. Compromiso músculoesquelético:95% de los pacientes
3. Compromiso hematológico: 85% de los pacientes
4. Compromiso cutáneo: 80% de los pacientes
5. Compromiso renal: 30 - 50% de los pacientes

1. Síntomas constitucionales
LES es una enfermedad que compromete virtualmente todos los
componentes del sistema inmune y puede ser acompañado por síntomas
constitucionales similares a los que se ven en cuadros de infecciones
microbianas.
Sintomas:
* Fatiga
* Cefaleas
* Pérdida de peso
* Fiebre
* Mialgias generalizadas
* Artralgias
* Linfadenopatías

2. Compromiso músculoesquelético:
Artritis lupicia: Episódica, oligoarticular, simétrica, migratoria. Puede simular
una artritis reumatoide, rara vez causa erosiones óseas y deformidades.
Una forma particular de deformidades por compromiso del tejido de soporte
de las estructuras articulares es conocida también como artropatía de
Jaccoud (5%-10%).
Síntomas:
- Mialgias (25%)
- Fibromialgia (20% )
- Necrosis avascular: más en la cabeza femoral y humeral, secundaria a
la enfermedad de base o al manejo con corticoesteroides.
Parecen imágenes de un artritis reumatoidea, pero en realidad se trata de
LES que no fue tratado a tiempo, por lo que genero estas deformidades( no
son frecuentes)
3. Compromiso cutaneo
Estas lesiones se pueden dividir en lesiones agudas, subagudas y crónicas.
Lesiones agudas:
ERITEMA MALAR (40%) Es lo que mas se ve en la practica clinica
ÚLCERAS ORALES: son mas dificles de encontrar
Lupus cutáneo subagudo:
Son lesiones anulares y papuloescamosas, las cuales tienen por lo general
una distribución simétrica en hombros, cuello y espalda, y son lesiones
fotosensibles. Estas lesiones por lo general no dejan cicatriz.
Lesiones crónicas
Lupus discoide: lesiones circulares, con bordes eritematosos,
hiperpigmentados, escamosos y ligeramente elevados con centros atróficos
y despigmentados donde existe destrucción permanente de los apéndices
dérmicos. Son cicatrizales. El problema es que se puede confundir con
cualquier patología
Otro diferencial es que en el LES se respeta el surco nasogeiano, que se
podría diferenciar con una dermatopolimiositis que no lo respecta.

Eritema malar en alas de mariposa” que es fotosensible, plano o elevado. No

deja cicatriz, aunque pueden aparecer telangiectasias. Se puede localizar
también en mejillas, puente nasal, mentón y pabellones auriculares,
respetando los surcos nasogeniano, OJO esto lo diferencia a una
dermatopolimiositis(esta no lo respeta)
Lupus cutáneo subagudo (LCS): lesiones cutáneas eritematosas,
fotosensibles, de forma anular o papuloescamosa. Se suelen localizar en
hombros, brazos, cuello y tronco, y curan sin dejar cicatriz. Aprox. un 50% de
los pacientes con LCS desarrollan LES y un 10% de los LES tienen LCS. Están
relacionadas con la presencia de anticuerpos anti-Ro.

Lupus cutáneo crónico discoide (LCC): lesiones con atrofia central, dejan
cicatriz, con pérdida permanente de apéndices. Pueden ser circulares, con
un anillo eritematoso elevado y se sitúan, generalmente sobre cuero
cabelludo, pabellones auriculares, cara, zonas de los brazos expuestas al sol
y tronco. Menos del 5% de pacientes con LCC aislado desarrollan LES

4. Hematológicas
- Anemia se presenta en un 50%
- Anemia hemolítica (5% -10%)
- Linfopenia (<1000 /mm3) Neutropenia (<2500/mm3). OJO
- Trombocitopenia (25% - 50%) Anticoagulante lúpico (30% )
- Velocidad de sedimentación globular (VSG): acelerada en periodos de
actividad,
- los niveles de proteína C reactiva (PCR), generalmente no están
aumentados, si lo están , se debe pensar en un padecimiento adicional,
debido a que este es un reactante de fase aguda
5. Cardiopulmonares
- Pericarditis: manifestación más frecuente y menos severa.
 - Endocarditis verrugosa atípica o de Libman-Sacks: se observa con
mayor proporción en las válvulas mitrales y aórticas. Esta lesión se
asocia con la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (es muy poco
frecuente)
- Pleuritis y derrame pleural (40%).
Manifestaciones cardíacas:
* Pericarditis
* Miocarditis
* Endocarditis
* Enfermedad valvular
* Arritmias
* Lesiones ateromatosas

Manifestaciones pulmonares:
* Pleuritis es la mas
* Derrame pleural
* Neumonitis: no es frecuente
* Hemorragia pulmonar: no es frecuente, pero representa alta
mortalidad
* Compromiso secundario a infecciones: debido a la terapia
inmunosupresora necesaria en LES.

Derrame pleural.

La manifestación de la
pleuritis va a ser un derrame
pleural generalmente
escaso, localizado en un
lado del hemotorax y que
puede simular a una falla
cardiaca descompensada.
 El corazón se ve como un balón,
esto indica la severidad de la
enfermedad.

Pericarditis

Clasificación de la nefritis lupicia

La nueva clasificación de la sociedad española es mucho mas especifica, nos

indica si esta activa, si es agudas o crónicas, esto va de la mano con la posible
respuesta del tratamiento inmunosupresor. De esta tabla va a salir la
pregunta referente a nefritis lupica, no va a preguntar muy especifico, solo lo
mas general, son aspecto que el patólogo describe, asi que es importante
conocer la clasificación.
El tratamiento tiene evidencia 1 A en la clase III y IV de la nefritis lupica.
En la clase II tiene una evidencia tipo 2 ?(no se escucha), el paciente tiene
una patología renal y no es secundario a lupus.
En la clase V tiene tratamiento siempre y cuando el paciente orine, si el lupus
se debe tratar.
Siempre se trata la III y IV a menos que el patólogo diga que el compromiso
inflamatoria es demasiado extenso mayor al 90%, y los fármacos no sirvan de
mucho.
Como es el tratamiento? ..Hay dos esquemas:
- micofenolato de mofetilo: de 2 a 3 gramos
- ciclofosfamida: pueden ser dosis bajas o alta dosis a partir de 500mg
Lo anterior es como terapia de inducción.
Siempre preguntan en los orales acerca de las RAM de la ciclofosfamida,
estas son:
- Cistitis hemogragica, la cual se puede prevenir con la administración de
liquidos.
- Fibrosis ovárica: importante mencionárselo una paciente que no ha
tenido hijos y que debe consumir el medicamento.
Como saber cual de los dos debo administrar?
- Los estudios de los usos ciclofosfamida se hizo en personas europeas.
- Los estudios del micofenolato si incluyeron población hispana, por lo
tanto se acerca mas a nuestra realidad.
- A pesar de lo anterior, los dos son recomendados por las guias.
Dosis de mantenimiento
Azatioprina(tiene menor evidencia): son 2mg/Kg
Micofenolato: 1-2 gramos/dia
Si por ejemplo se incia con ciclofosfamida y el paciente no mejora, pues se
inicia el Micofenolato como dosis de inducción y luego se continua el
tratamiento.
Hace poco salió un meta análisis con el calcineurin que se puede usar como
alteraniva(no dijo nada mas)
6. Neuropsiquiatrías: Esta es una presentación severa.
* Depresión
* Psicosis
* Corea
* Convulsiones
* Encefalopatía
* Meningitis aséptica (asociada a azatioprina o AINEs)
* Mielitis
* En las formas de mielitis, corea o trombosis predomina la presencia de
anticuerpos antifosfolipídicos.
Los pacientes con LES pueden desarrollar una vasculitis severa a nivel del
SNC que es bastante grave y puede verse manifestada a partir lo
mencionado anteriormente .

7. Gastrointestinales
No hay una relación directa entre LES y el sistema gastrointestinal. Algunos
pacientes se quejan por una reactivación de sus enfermedades
gastrointestinales.
Hasta el 50% de los pacientes tienen alguna manifestación gastrointestinal
durante el curso de su enfermedad.
* Úlceras orales
* Náuseas
 * Vómito
* Dolor abdominal
* Síndrome de intestino irritable (20%)
* Enteropatía perdedora de proteínas
* Pseudoobstrucción intestinal crónica
* Pancreatitis
* Hepatitis lúpica

Estas son lesiones mucho más características del LUPUS.

Anticuerpos
- Anticuerpos antinucleres(ANA) : Es muy frecuente que los pacientes
antes de tener la enfermedad, ya tengan los anticuerpos positvios
inclusive hasta 5 años antes, aunque tener negativo estos
anticuerpos no descartar la presencia de lupus, mas adelante el
paciente puede desarrollarlos, por eso este examen no es especifico
de la enfermedad, pero si es muy sensible.
- Anti-Sm: son los anticuerpos específicos, según el : en los nuevos
criterios si se tiene una nefritis lupica mas estos anticuerpos +, ya
esto indiciaria el diagnostico de lupus.
- Anti-Histona: relaciona a lupus inducido por fármacos
Menciono estos pero no los explico:
- Anti ds-DNA
- Anti-Ro (SS-A)
- Anti-La (SS-B)

Diagnostico
Se identificaron 17 criterios que se dividieron en dos categorías:
- Criterios clínicos(11)
- Criterios inmunológicos (6)
Se deben cumplir 4 criterios de forma simultaneo o en el tiempo pero
siempre incluyendo al menos 1 criterio clínico y 1 criterio inmunológico
Si el paciente tiene nefritis lupica (confirmada por biopsia) en presencia de
ANA o anti-DNAds no necesita mas criterios para el diagnostico
Estos criterios fueron validados (los de 1997 no) y tienen una sensibilidad del
94% y una especificidad del 92%
Es algoritmo de la Harrison, es muy básico y se puede quedar corto, pero es
que les van a evaluar :v

Tratamiento

Para pacientes que tienen una manifestación leve o moderada el tratamiento

de primera línea es
- Cloroquina
- Hidroxicloroquina
La diferencia entre estas dos es que la cloroquina se usa para la población
general y la hidroxicloroquina es la que más evidencia tiene de menor
riesgo teratógeno y por tanto se usa en mujeres embarazadas
Esto va de la mano con el uso de esteroides (en embarazadas la
hidroxicloroquina + esteroides a dosis bajas podría ser seguro para el tto de
LES)
Ya como segunda línea tenemos
- Azatioprina
- Metotrexate
- Micofenolato mofetilo
Estos tienen un menor nivel de evidencia
Y por ultimo tenemos el belimumab, que es el medicamento biológico que
mas evidencia tiene para LES sin compromiso renal (El estudio de este
medicamento se hizo en pacientes sin afeccion renal)

Ahí esta la dosis y el tiempo de tto

Luego pone la tabla que no se ve, para decir que existen múltiples escalas
para medir la actividad de la enfermedad y saber si está o no respondiendo al
tto (creo de todos esos el mas importante y el que mas se usa es SLEDAI,
pero igual busquen :v)
Se pueden usar otros biológicos?
- Rituximab: No tiene evidencia para LES, en estudio LUNAR desmostro
que disminuia los niveles de autoanticuerpos pero esto no se relaciono
con mejoría clínica de la enfermedad
- Inhibidores del TNF como el infliximab o el etanercept no sirvieron

ARTRITIS REUMATOIDE

Definicion
Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y crónica de etiología
desconocida que afecta principalmente grandes y pequeñas articulaciones
en forma simétrica, produciendo engrosamiento sinovial, destrucción de
cartílago articular y la aparición de erosiones óseas que llevan a deformidad
articular permanente
Epidemiologia
La prevalencia mundial no es alta (0.8%) pero puede variar dependiendo de
la población estudiada (0.3-2.1%) (M 3:1 H)
La prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre sexos disminuyen
a edades avanzadas
Existe predisposición genética: 4 veces mas en ptes con AR familiar
Genetica
El principal factor de riesgo es el HLA-DR4 y es más frecuente que el HLA-DR1
Aunque puede variar de acuerda al grupo poblacional
Fisiopatologia
Predisposicion genética + el factor ambiental que esta claramente
establecido: Tabaquismo
Existe una respuesta inmunológica anormal mediada por células
presentadoras de antígenos que después toda la cascada se va a activar al
osteoclasto y esto produce daño oseo y daño articular
Criterios clasificatorios

Estos se evalúan con una puntuación >6 lo que nos indica que el pte tiene
actividad de la enfermedad
Estos criterios no son diagnosticos, son clasificatorios y me determinan
cuando iniciar el tratamiento modificador de la enfermedad (>6)
Manifestaciones clínicas
Estas son la manifestaciones extrarticulares, el cuadrito les resume todo y
esta en la Harrison
Hay algo que de pronto les pueden preguntar y es el síndrome de Felty
(AR+neutropenia+Esplenomegalia) manifestación hematológica de la
enfermedad
A nivel pulmonar y cardiaca se parecen mucho a las del lupus (por eso es el
dx diferencial)
Tratamiento
Estos son los fármacos modificadores de la enfermedad:
Sinteticos:
- Metotrexate
- Cloroquina
- Sulfasalazina
- Leflunomida
Los no modificadores de la enfermedad
- Esteroides
- AINEs
Son solamente para tratamiento sintomático
Y estos son los biológicos, que cambiaron completamente le paradigma del
tratamiento de la artritis reumatoide
Pero llegaron nuevas complicaciones a tener en cuenta, porque los pacientes
con esta terapia están en inmunosupresión, entonces hay que pedir PPD,
serología y rx de torax, descartar que tenga una TBC latente o alguna
infección por que esta se puede reactivar (como le paso al Dr Alarcon :v)
Recordar que el tofacitinib se usa antes de cualquier otro biológico porque
este se da por via oral, es un inhibidor de la Jak quinasa
Como los uso?
El medicamento de elección es el metotrexate, de 20 30 mg semanal pero
recuerden que se debe empezar con dosis bajas de 5 a 7.5 mg semanal
Dependiendo de la actividad (se mide con DAS28, una escala como SLEDAI en
LES) se podrian iniciar mezclas de fármacos sintéticos
La guía menciona la mezcla de 3 medicamentos: sulfasalazina, metotrexate y
cloroquina, de ahí en adelante hay que tener en cuenta que cuando se da
leflunomida no se puede dar cloroquina (aumentan los efectos adversos)
entonces se puede suspender cloroquina y dar leflunomida para ver si hay
mayor respuesta
Si al pte no le puedo dar tto sintético se va a tto biológico (pte embarazada o
con estomatitis por el metotrexate)
Lo otro que se debe tener en cuenta es el uso crónico de esteroides, la guía
dice que el paciente debe iniciar con el sintetico y estorides los cuales se
deben bajar paulatinamente cuando se estabiliza la enfermedad
Se puede determinar fallo terapéutico con los biológicos luego de 6 dosis
aplicadas y el pte no mejora y se puede cambiar por otro biológico con el
mismo mecanismo de acción o diferente
Existe gran evidencia del uso combinado de tto sintético y biológico por lo
que no se debe suspender el tto sintético si el pte esta estable y no ha
presentado RAM
Y estos son los criterios para determinar que el pte esta controlado