Casos Clínicos, Anatomía I
Casos Clínicos, Anatomía I
Néstor G. Martínez Danes. Ciudad Universitaria de Caracas, Julio de 2009
Unidad I: Miembro Superior
Caso I
El señor Bruno Tovar de 42 años de edad,
comerciante ha presentado dolor en el
hombro derecho de manera recurrente y con
intervalos de acalmia de más o menos 2
meses, desde hace 3 años. Cuando se inicia
el dolor el refiere que no puede separar su
brazo del cuerpo a mas de 30 grados, por lo
cual no puede ponerse la camisa ni peinarse.
Fue a consultar al médico y este después que
lo examina le indico un estudio radiológico
de hombro.
Estudio radiológico de hombro.
Diagnóstico
La articulación del hombro está formada
por los huesos de la escápula y el húmero y
recubiertos por cartílago que permiten un
movimiento de la articulación suave e
indoloro, comprende unos ligamentos que
refuerzan a la cápsula y dan estabilidad al
hombro: el ligamento coracohumeral o
superior y los ligamentos glenohumeral
superior, medio e inferior.
Sobre la cabeza del húmero se sitúa el
espacio subacromial, formado por las
siguientes estructuras: la articulación
acromioclavicular, el acromion, el ligamento
coracoacromial y la apófisis coracoides.
En el interior de este espacio
encontramos el manguito de los tendones
rotadores y la porción larga del tendón del
bíceps. El manguito de los rotadores está
formado por los tendones de cuatro
músculos que tienen su origen en la escápula
y se insertan en humero. Estos músculos son
el subescapular, el supraespinoso, el
infraespinoso y el redondo menor.
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La función los músculos del manguito
rotador es estabilizar la articulación del
hombro al elevar el brazo y a su vez realiza la
flexión y la rotación externa del brazo.
En este espacio tenemos una bursa (bolsa
subacromial) situada entre la escápula y
manguito de los rotadores para evitar que
éste roce contra el acromion.
La causa más frecuente de dolor de
hombro es la inflamación de los tendones
que forman el manguito de los rotadores
(tendinitis) y la inflamación de la bursa
subacromial (bursitis), suelen ser los
causantes del llamado síndrome
subacromial, el cual se produce como
consecuencia del roce y la irritación
mecánica del manguito de los tendones
rotadores por una disminución del espacio
subacromial (espacio entre el acromion y la
cabeza del humero donde discurren dichos
tendones).
Las fases por las que pueden pasar las
lesiones del manguito son: primero edema e
inflamación del manguito, especialmente
frecuente en el tendón supraespinoso, en
una segunda fase fibrosis y engrosamiento
del tendón para al final producirse si no se
trata adecuadamente una rotura del
manguito.
A través de los estudios radiológicos
realizados y la sintomatología del paciente
se puede llegar a la conclusión de que su
afección es producto de la inflamación de la
bolsa subacromial. Las bursas son cavidades
llenas de líquido sinovial situadas en sitios
tisulares donde tendones o músculos pasan
sobre prominencias óseas cerca de las
articulaciones. Su función es facilitar el
movimiento y reducir la fricción entre las
partes en movimiento.
Cuando una bursa se infecta, sufre un
traumatismo o se lesiona, la condición
resultante se llama bursitis. Así pues
encontrando la presencia en la radiografía de
una estructura blanquecina cercana al
espacio subacromial, se puede inferir que el
paciente presenta una anomalía a nivel de la
bolsa subacromial. La reducción del espacio
subacromial puede ser estática o dinámica.
El mejor ejemplo de la reducción estática
de este espacio es la aparición de osteofitos
acromiales (deformidad o excrecencia ósea
que se produce en la proximidad de las
articulaciones) que se proyectan hacia la
cabeza humeral. Cuando hay una debilidad
de los músculos del manguito rotador, que
normalmente funcionan domo depresores
de la cabeza humeral en la abducción, hay
una reducción dinámica de este espacio al
abducir el brazo.
Inflamación de bolsa subacromial o
subdeltoidea.
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Casos Clínicos, Anatomía I
Preguntas orientadoras sobre
el caso clínico
1.- ¿Qué estructuras anatómicas se pueden
identificar en el estudio radiológico?
 Húmero: Diáfisis, epífisis, tubérculo
mayor, cuello anatómico, cuello
quirúrgico.
 Escapula: Cavidad glenoidea, apófisis
coracoides, acromion, fosa
subescapular.
 Clavícula.
 Arcos y espacios intercostales.
2.- ¿Qué nervios participan en la
información del dolor que refiere el
paciente?
 Nervio Axilar: Ramo cutáneo braquial
lateral superior.
 Nervio Supraclavicular
3.- ¿Qué palabras les ayudan a aumentar su
léxico médico?
Bursitis, tendinitis.
4.- ¿Qué elementos anatómicos participan
en los movimientos del hombro?
 Articulación Escapulohumeral.
 Articulación Acromioclavicular
 Articulación Esternoclavicular
 Músculos: Supraespinoso,
Infraespinoso, teres menor, teres
mayor, subescapular,
coracobraquial, pectoral mayor y
menor
5.- ¿Cómo clasifica la articulación del
hombro (Escapulohumeral)?
La articulación escapulo humeral es una
articulación del tipo:
 Sinovial o Diartroidea
 Simple, ya que posee dos superficies
articulares
 Compleja, por la presencia de un
labrum glenoideo que permite
ampliar y estabilizar las superficies
articulares
 Esférica, y multiaxial
 Sus superficies articulares son: la
cabeza del húmero y la fosa o
cavidad glenoidea.
 Sus medios de unión son: una
capsula laxa y los ligamentos
glenohumeral y coracohumeral.
 El complejo articular del hombro
incluye a las articulaciones
acromioclavicular y
esternoclavicular.
6.- ¿Qué función tiene el músculo
supraespinoso?
Es el principal músculo responsable del
movimiento de abducción y a la vez es
rotador lateral
7.- ¿Comparado el estudio radiológico con
el de un paciente que no refiera dolor, que
diferencias se pueden encontrar?
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Casos Clínicos, Anatomía I

En un paciente que no refiere dolor no se 3.- ¿En dicha región, qué podemos
observaría dicha mancha blanquecina identificar como contenido y continente?
correspondiente a la afección de la bursa
subacromial o subdeltoidea.

Caso II
El joven L. Medina de 25 años de edad,
estudiante, al intentar brincar una pared
perdió el equilibrio ocasionándose herida
punzo penetrante en la base de la axila
izquierda con elementos cortantes que
protegían el borde superior de la pared.
Ingresa por emergencia y el interno de Continente:
guardia se ve en la necesidad de recordar la
anatomía de la región a fin de presentarle el  Pared Anterior: Músculos pectoral
caso al cirujano. mayor y menor
 Pared Posterior: Músculos
subescapular, teres mayor y dorsal
ancho.
Preguntas Orientadoras sobre  Pared Lateral: Músculo
el caso clínico coracobraquial
 Pared Medial: Músculo serrato
1.- ¿Qué estructuras anatómicas pueden anterior, costillas y espacios
estar lesionadas? intercostales.
 Base cuadrangular: Piel, tejido
Piel de la región axilar, tejido subcutáneo,
subcutáneo, fascia axilar.
fascia axilar, vena axilar, terminaciones de
los fascículos del plexo braquial o inicio de Contenido:
sus ramos terminales, pectoral menor.
 Plexo Braquial
2.- Si el paciente no puede flexionar la  Vena Axilar
mano, ¿Qué elemento anatómico es posible  Arteria Axilar
que esté lesionado?  Ganglios linfáticos axilares
El nervio mediano, y el nervio ulnar,
nervios que inervan a los músculos flexores 4.- ¿Cómo se puede abordar dicha región en
radial y ulnar del carpo, respectivamente así el cadáver para su estudio?
como al musculo palmar largo (mediano).

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Por la pared anterior, disecando al
músculo pectoral mayor y menor.
5.- ¿Qué importancia tienen los nódulos
linfáticos de ésta región?
Estos drenan la linfa del miembro
superior, de la región axilar y de la mama.
Caso III
El señor A. Cardozo tiene 56 años de edad, es
economista y trabaja en la Bolsa de Caracas.
Todos los jueves en la mañana va al Valle Arriba
Country Club a jugar golf. El refiere que tiene
dolor en la región interna del codo izquierdo por
lo que se ha distanciado de su práctica deportiva.
Preguntas Orientadoras sobre
el caso clínico
1.- ¿Qué elementos anatómicos participan
en el movimiento del jugador de golf?
Participan todos los elementos del
miembro superior.
2.- ¿Cómo denominamos la región interna
del codo?
Epicóndilo medial o Epitróclea.
3.- ¿Cómo podemos explicar el dolor que
refiere el señor Cardozo?
El codo del golfista se produce por uso
excesivo de los músculos que flexionan los
dedos y la articulación de la muñeca.
La epicondilitis medial, ocurre por
desgarro del origen de los músculos flexores
de la muñeca: flexor radial del carpo, flexor
ulnar del carpo, lo que provoca una tendinitis
en el tendón de origen de estos músculos
ubicado en el epicóndilo medial del húmero.
4.- ¿Cómo clasificamos la articulación del
codo?
Articulación húmero-radial:
 Superficies articulares: Fosa radial y
cóndilo humeral.
 Medios de Unión: Cápsula y
ligamento colateral radial.
 Sinovial o Diartroidea.
 Simple, dos superficies articulares.
Articulación húmero-ulnar:
 Superficies articulares: Tróclea
humeral y escotadura troclear.
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Casos Clínicos, Anatomía I
 Medios de unión: Cápsula y
ligamento colateral ulnar.
 Sinovial simple o Diartroidea.
 Simple, dos superficies articulares.
 Bisagra o troclear, uniaxial.
Articulación radio-ulnar proximal.
 Superficies articulares: Escotadura
radial de la ulna, cúpula radial y
ligamento anular.
 Medios de unión: Cápsula y
ligamentos cuadrado y anular.
 Sinovial o Diartroidea.
 Compuesta, tres superficies
articulares.
 Pivote o trocoide, uniaxial.
5.- ¿Cómo está asegurada la irrigación de
dicha zona?
Por el circuito arterial del codo,
anastomosis de las arterias colateral ulnar y
recurrente ulnar, de la colateral radial con la
recurrente radial, y de la recurrente
interósea con los circuitos anteriores.
6.- ¿Qué participación tiene el nervio radial?
El nervio radial inerva a todos los
músculos extensores y del compartimiento
posterior del miembro superior así como al
músculo supinador y braquiorradial.
7.- ¿Si el Sr. Cardozo tuviera una lesión del
nervio ulnar en la región axilar, qué
impedimento presentaría?
Presentaría perdida de inervación y
movilidad de los músculos de la región
hipotenar de la mano, del músculo flexor
ulnar del carpo, así como de la porción
medial del músculo flexor profundo de los
dedos y del aductor del pulgar.
Caso IV
El señor C. Tálamo de 38 años, ingeniero
mecánico que trabaja en la Ford de Valencia,
juega tenis desde que tenia 16 años, pero en
los últimos 4 meses practica 2 veces por
semana porque se esta preparando para un
campeonato. El refiere que ha tenido
molestias en el codo cuando hace el revés,
pero manifiesta que en los últimos tres días
no ha podido practicar porque tiene dolor en
la región externa del codo derecho lo cual le
impide el movimiento.
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Casos Clínicos, Anatomía I
Preguntas Orientadoras sobre
el caso clínico
1.- ¿Qué elementos anatómicos tienen
relación con el lado externo del codo?
 Músculos: Extensor Ulnar del Carpo,
Supinador, Extensor Radial largo del
Carpo, Extensor Radial corto del
Carpo, Braquiorradial, Ancóneo,
Extensor Común de los Dedos,
Extensor del Meñique.
 Arterias: Braquial Profunda y
Recurrente Radial.
 Vena Cefálica.
 Nervios: Radial y Musculocutáneo
2.- ¿Cómo explicar el dolor que refiere el
Ing. Tálamo?
El dolor que refiere el paciente es una
inflamación de los tendones musculares que
presentan inserción en el epicóndilo lateral,
producto de la actividad intensa realizada
por el individuo.
3.- ¿Qué estructuras anatómicas participan
cuando hace el revés?
En el movimiento de revés hay dos
movimientos, estos son el de supinación y el
de extensión.
En la supinación participan la articulación
Radio-Ulnar Proximal y el músculo supinador,
braquiorradial y bíceps braquial.
En la extensión participan los músculos:
extensor radial largo del carpo, extensor
ulnar del carpo, extensor del meñique,
extensor común de los dedos, ancóneo y
extensor radial corto del carpo.
4.- Al disecar la región del codo ¿Qué
elementos identificaría?
Músculos epicondileos laterales y
mediales, bíceps braquial, arteria braquial
bifurcándose, nervio mediano, venas cefálica
y basílica, “M” venosa del antebrazo.
Caso V
El atleta M. Muñoz de 20 años,
estudiante de ingeniería perteneciente a la
selección de fútbol de su universidad.
Presenta una caída aparatosa como se ve en
la foto tomada por un aficionado (futbolista
de camisa azul). Al recuperarse le manifiesta
al médico que le duele la muñeca derecha y
no puede realizar movimientos de extensión.
El médico que lo examino noto que Muñoz
manifestaba dolor al palpar el fondo de la
tabaquera anatómica en la mano derecha.
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Casos Clínicos, Anatomía I
Preguntas Orientadoras sobre
el caso clínico
1.- ¿Qué elementos anatómicos explican la
aparición de dolor y la dificultad de realizar
movimientos de extensión?
En la región dorsal de la mano se
encuentran las estructuras interóseas y los
ligamentos radio-Ulnar, carpometacarpianos
y intermetacarpianos. También se encuentra
el ligamento radiocarpiano dorsal y el
ligamento ulnarcarpiano dorsal.
En la región palmar de la mano se
encuentran los ligamentos radiocarpiano
palmar y el ligamento ulnarcarpiano palmar.
La mayoría de los músculos extensores de
la mano se originan en el epicóndilo lateral,
entiéndase músculos extensores del carpo y
extensores de los dedos, debido al
traumatismo es posible que estos elementos
anatómicos involucrados sean los causantes
del dolor del individuo.
2.- ¿Qué entendemos por tabaquera
anatómica?
La Tabaquera Anatómica es la depresión
que se localiza en la extensión del dedo
pulgar, limitada anteriormente por el tendón
del abductor largo del pulgar y del extensor
corto del pulgar, y posteriormente por el
extensor largo del pulgar.
3.- ¿Qué estructuras anatómicas
constituyen el contenido y continente de la
tabaquera anatómica?
Limitada anteriormente por el tendón del
abductor largo del pulgar y del extensor
corto del pulgar, y posteriormente por el
extensor largo del pulgar. Contiene a la
arteria Radial.
4.- ¿A qué se puede deber el dolor que
aparece al palpar el fondo de la tabaquera
anatómica?
En el fondo de la Tabaquera Anatómica se
encuentra el Hueso Escafoides, se puede
decir que el dolor que el paciente refiere es
una fractura de dicho hueso, ya que es la
fractura más común en esta zona de la
mano.
5.- ¿Qué elementos óseos podemos
identificar en un estudio radiológico de la
mano?
Radio, ulna, huesos del carpo: escafoides,
semilunar, pisiforme, piramidal, ganchoso,
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Casos Clínicos, Anatomía I
grande, trapezoide y trapecio, huesos
metacarpianos y falanges.
6.- ¿Qué diferencias encontraríamos entre
un estudio radiológico de un niño de 5 años
y el Sr. Muñoz?
La osificación de los huesos de la mano
sigue un patrón para cada edad es por eso
que encontramos grandes diferencias entre
un niño de 5 años y el Sr. Muñoz.
La apófisis estiloides del radio aún no está
soldada a los huesos del carpo, es por eso
que en una radiografía de un niño se puede
observar una separación, en esta separación
se localiza un cartílago el cual es un poco
Unidad II: Miembro Inferior
Caso I
La señora Cárdenas, de 78 años de edad
es encontrada por su nieto tumbada en el
suelo, boca arriba, con un dolor muy intenso
que se produjo al resbalar sobre el suelo
pulimentado del recibidor. Ella le cuenta al
nieto que escuchó un chasquido claro al caer.
Lo primero que le llamó la atención al nieto
es la rotación lateral y el acortamiento
notable del miembro inferior derecho con
relación al izquierdo. La abuela no se puede
transparente. Además la apófisis estiloides
de la ulna aún no se ha formado.
Al nivel de los huesos del Carpo se puede
observar el Hueso Grande, el Ganchoso, el
Piramidal y el Trapecio, el Escafoides y el
Trapezoide puede que no sean observables.
El Pisiforme nunca se observaría en una
radiografía de un niño de 5 años porque se
desarrolla entre los 8 y 10 años d vida.
A nivel de los Metacarpianos se puede ver
que el Primer Metacarpiano gira su núcleo
de osificación proximal mientras que los
últimos cuatro metacarpianos tienen sus
núcleos de osificación distal. En las falanges
se observa que los núcleos de osificación son
distales.
levantar ni tampoco mover el pie del suelo, y
al tratar de hacerlo nota un dolor
insoportable. El nieto llamó a una
ambulancia a fin de trasladarla a un centro
de hospitalario de emergencias.
El médico de guardia observó un
acortamiento llamativo del miembro inferior
derecho con relación al izquierdo, aparte de
la rotación lateral. Durante la palpación de la
zona se desencadena dolor, pero no se
advierte una tumefacción clara. El
movimiento pasivo del muslo induce un
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Casos Clínicos, Anatomía I

intenso dolor. Se solicitaron estudios Caso II

radiológicos.

El Sr. A. Fermín de 54 años de edad al

Explicación de síntomas: trasladarse como pasajero entre el
aeropuerto de Maiquetía y la ciudad de
El paciente refiere una serie de síntomas
Caracas, recibe traumatismo en miembros
los cuales comprometen la porción proximal
inferiores al chocar el vehículo donde
fémur, estos síntomas son dolor agudo y
viajaba. Logra bajarse del carro y al intentar
limitación del movimiento en la parte
caminar descubre que no puede mover la
afectada. Además, dichos síntomas pueden
pierna derecha y menos apoyarse en la
venir acompañados en la mayoría de los
misma. Es atendido por el servicio de
casos de: hinchazón, piel enrojecida, calor
emergencia vial colocando inmovilización
alrededor del área afectada y movimiento
con férula neumática y es traslado a un
disminuido cercano a la articulación.
centro asistencial donde es atendido y
operado a las 24 horas.

Diagnóstico Un estudio radiológico realizado en el post

operatorio demuestra cómo quedó su
Luego de la realización de los miembro inferior derecho.
exámenes correspondientes: físicos y
radiológicos, y el estudio de los síntomas
antes descritos, se puede derivar que la
lesión esta a nivel de la epífisis proximal del
fémur, específicamente en el macizo
trocanterico, el cual está comprendido por
los trocánteres y el cuello anatómico del
fémur. Si el cuello anatómico es el que esta
afectado, es probable que esto ocasione una
tracción en los músculos pelvitrocantericos
ocasionando el acortamiento de la pierna.
Una posible razón por la que no se observa
una tumefacción clara podría deberse a al
ubicación intraarticular del cuello anatómico
evitando así la observación de algún tipo de
sangrado, si lo hubiera.

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Casos Clínicos, Anatomía I

Diagnóstico inmovilización de la pierna y la incapacidad

de apoyarse en ella debido a la perdida de
Luego de la realización de los exámenes continuidad ósea.
correspondientes, se puede determinar que
la lesión es a nivel de la epífisis distal del
fémur, ya que la radiografía revela una
fractura a este nivel, provocando así la

Unidad III: Cabeza y Cuello

Caso I Diagnóstico
El paciente presenta:
El joven A. Mejía de 18 años de
edad, estando disfrutando de unas fiestas de  Dolor en la zona afectada.
carnaval en la ciudad de Carúpano, es  Aumento de volumen a las 24 horas.
agredido con vidrio de botellas rotas en la  Rubor y calor en la zona afecta.
región lateral de la cara, ocasionándole una
 Secreción acuosa por la herida a las
herida punzo penetrante en la mejilla
48 horas.
izquierda a 1 cm. por debajo del hueso
malar. Debido a la ubicación de la herida
pudieran estar afectadas entonces las
Acude al hospital de la localidad
siguientes estructuras anatómicas:
donde es atendido por el médico de guardia
quien luego de hacer asepsia y antisepsia, El músculo masetero, que se ubica en la
procede a suturar la herida. región lateral de la cara, anterior y
externamente a la glándula parótida, éste se
El joven Mejía, además del dolor en
inserta en el hueso cigomático por lo que se
la zona afectada, comienza a notar a las 24
encuentra en la región afectada, siendo la
horas aumento de volumen, rubor, calor, y a
herida un centímetro por debajo del hueso
las 48 horas secreción acuosa por la herida.
cigomático. Se encuentra inervado
sensitivamente por ramos del nervio
Dicha clínica fue aumentando al
trigémino que en este caso serían los
pasar las horas ameritando consultar a un
receptores del dolor que refiere el paciente.
cirujano máxilo facial en la ciudad de
Caracas, quien hizo el diagnóstico y el
tratamiento adecuado.

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Casos Clínicos, Anatomía I
El músculo buccinador en un plano más
profundo constituye el plano muscular de la
mejilla. Éste músculo se encuentra
atravesado por el conducto parotídeo o
conducto de Stenon, por lo que dicho
elemento se podría ver también afectado.
Glándula Parótida, contenida en una
celda limitada por el borde posterior del
músculo masetero, el músculo
esternocleidomastoideo y la articulación
temporo-mandibular por arriba. Es la más
voluminosa de las glándulas salivares y está
atravesada por el Nervio Facial que si llegara
a estar comprometido en la herida se verían
afectados los músculos de la mímica a los
cuales presta inervación.
El Conducto parotídeo (de Stenon) es el
elemento excretor de la glándula que se
origina de los lóbulos de la Glándula
Parótida. El seccionamiento de este, podría
explicar la secreción acuosa que presenta el
paciente que no es más que saliva que se
aloja en el tejido de la región afectada y
podría producir alguna infección que
explicaría el rubor y calor presentados.
Caso II
Una paciente femenina de 40 años de edad,
consulta al médico por presentar aumento
de volumen en el espacio submandibular
derecho, así mismo, el médico la examina y
evidencia un nódulo renitente doloroso a la
palpación y el cual se exacerba con la
ingesta de alimentos cítricos.
Diagnóstico
El paciente presenta:
 Aumento de volumen en el espacio
submandibular
 Nódulo renitente doloroso a la
palpación
Por lo que se pueden ver afectadas las
siguientes estructuras:
La Glándula submandibular que se
encuentra ubicada en el triángulo
submandibular contenida en una celda
aponeurótica que se adhiere al músculo
milohioideo formando su pared
superomedial; al platisma y tejido celular
subcutáneo formando su pared inferior y a la
mandíbula formando su pared lateral. Este
elemento posee una prolongación anterior
que da origen al conducto excretor salival
(conducto de Wharton).
El conducto de Wharton pasa por un
hiato formado entre los músculos hiogloso y
milohioideo y desemboca en la cavidad oral
en las papilas sublinguales formadas por la
glándula sublingual y a los lados del frenillo
lingual. Dicho conducto pudiera llegar a
obstruirse ocasionando una acumulación de
saliva en la glándula, lo que explicaría el
aumento del volumen en la región.
El Nervio hipogloso pasa contra la pared
superointerna de la celda submaxilar y luego
al pasar por el triángulo de Pirogoff está
cubierto por fuera por la glándula
submandibular, por lo que si hay un aumento
de volumen a este nivel, éste se puede ver
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Casos Clínicos, Anatomía I

afectado al estar presionado. Este nervio Al examen físico se palpa nódulo de 2 cm

posee ramas anastomóticas con el Nervio de diámetro a nivel del grupo yugular medio
de consistencia dura, fija a los planos
lingual quien emite filetes a la glándula
profundos y que permite el desplazamiento
submandibular por medio del ganglio lateral. La masa central de unos 4 cm de
submaxilar, siendo responsable entonces de diámetro, permite el desplazamiento
la recepción del dolor. lateral, pero despierta dolor en el paciente y
el traquido traqueal ha desaparecido.
La arteria y vena facial están muy
relacionadas con la glándula submandibular,
la arteria pasa medial a la glándula y la vena
superficial a ésta. Estos importantes
elementos podrían comprometer la
irrigación y drenaje de las regiones
superficiales de la cara y de la misma
glándula (también por las arterias profundas
submentoniana y submandibular) debido al
aumento de tamaño de la glándula. La vena
lingual atraviesa la celda submandibular y el Imagen obtenida de la laringoscopia indirecta
hiato del músculo hiogloso en compañía del
conducto de Wharton por lo que se vería
comprometido.

Caso III
El señor P. Lara, de 50 años de edad,
fumador desde los 18 años de edad (3
cajetillas/días), consulta por presentar dolor
de oído (otalgia) de manera persistente
desde hace un año, lo cual ha motivado
múltiples consultas sin mejoría con los
tratamientos indicados. En los últimos dos
meses notó la aparición de una masa latero-
cervical derecha, de 2 cm, y otra en la
región anterior del cuello de 4 cm de
diámetro, refiere además que ha presentado
ronquera (disfonía) durante el último año de
manera intermitente, la misma se ha hecho
permanente en el último mes.
Diagnóstico
El paciente presenta:
 Otalgia.
 Disfonía.
 Nódulo de 2cm de consistencia dura
latero-cervical.
 Masa central de 4cm.
De acuerdo con la información que se
refiere pudieran estar afectados los
siguientes elementos:
Principalmente la Laringe que se
encuentra ubicada en la parte anterior y
medial del cuello. Este órgano cumple
funciones de fonación y respiración y consta
de estructuras cartilaginosas, ligamentosas,

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Casos Clínicos, Anatomía I
musculares y mucosas de las cuales se verían
afectadas:
Los Pliegues vocales y los pliegues
vestibulares (cuerdas vocales superiores
falsas) dividen la cavidad laríngea en tres
niveles. Los pliegues vocales o cuerdas
inferiores son las llamadas cuerdas
verdaderas y limitan lateralmente a la
glotis, único espacio para la entrada de aire
a la tráquea, al encontrarse nódulos
aumentados de tamaño se ven presionados
impidiendo la movilidad necesaria para la
fonación, lo que explicaría la disfonía del
paciente. Estos pliegues están revestidos por
una mucosa inervada sensitivamente por el
nervio laríngeo superior, responsable de la
recepción del dolor al movilizar el nódulo
central.
Los ventrículos laríngeos son
evaginaciones formadas entre los dos
pliegues, también revestidas por mucosa
sensible. Éstos también se encuentran en
estrecha relación con los nódulos
encontrados.
Los ganglios linfáticos yugulares
superficiales y profundos son los encargados
de drenar la linfa de los vasos linfáticos de
los pliegues vocales, éstos se ven
directamente afectados ya que se pueden
observar en una laringoscopia en caso de
que se encuentren aumentados de tamaño.
El forámen faríngeo de la trompa
faríngeo timpánica o auditiva se encuentra
en una estrecha relación con la laringe por
encontrarse en la pared lateral de la faringe
(la cual se comunica con la laringe),
probablemente al verse afectada las
estructuras de la laringe es posible que se
vea afectado este elemento que comunica
con el meato acústico, explicando así la
otalgia que refiere el paciente.
Mediante la laringoscopia indirecta se
puede inferir que se trata de una masa de
células ubicadas cercanas a la glotis, la
formación de células cancerosas se ubica en
la glotis, en donde se encuentran las cuerdas
vocales, a esto puede atribuírsele la disfonía,
y los ganglios linfáticos aumentados de
tamaño; la disfonía es, entonces, el principal
síntoma que puede indicar el cáncer, a pesar
de esto, la disfonía es también un signo
presente en diferentes patologías de
naturaleza benigna, pero en personas
fumadoras si podría indicar la presencia de
un cáncer de laringe.
Caso IV
La Señora N. Trillado de 47 años de edad,
consulta por haberse palpado un nódulo en
la cara anterior del cuello, no doloroso, de
pocos días de aparición. El médico al
examinarla confirma la presencia de dicho
nódulo en la región infrahioidea, hacia el
lado izquierdo de la línea media, de 2 x 2 cm
de diámetro, de consistencia dura, el cual se
mueve al mandar a deglutir a la paciente.
Una laringoscopia indirecta demuestra buena
movilidad de las cuerdas vocales
Se realizó una captación y cintilograma a
la paciente.
La paciente fue tratada quirúrgicamente.
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Casos Clínicos, Anatomía I
Diagnóstico
El paciente presenta:
 Captación de I-131 a las 24 horas en los
límites inferiores de la normalidad.
 Glándula aumentada de tamaño, nodular.
Directamente está afectada la Glándula
Tiroides que cumple con una función
endocrina y se encuentra en la parte
anterolateral del compartimiento del cuello,
en la región infrahioidea. En la cara
posteromedial de sus lóbulos se encuentran
las glándulas paratiroides que podrían verse
afectadas en caso de la intervención
quirúrgica de la tiroides, afectando así el
metabolismo del calcio. Se encuentra
irrigada por las arterias tiroideas superiores
e inferiores (la arteria tiroidea IMA es
inconstante) y su drenaje venoso por venas
tiroideas superior, media e inferior las
cuales crecen de tamaño cuando la glándula
ha aumentado. Estos elementos vasculares
junto con los ganglios linfáticos podrían
verse afectados en caso de que alguno de los
nódulos, probablemente el no captante de
Unidad IV: Columna Vertebral y Tórax.
Caso I
La joven E. Córdova de 20 años de edad
consulta por presentar deformación a nivel
de la región superior de la espalda.
Deformación que ha ido apareciendo y
progresando desde hace 6 años con
disminución de su estatura. Lleva consigo un
estudio radiológico reciente solicitado para
un certificado de salud, el cual se anexa.
 Nódulo hipocaptante en el lóbulo
derecho.
 Nódulo no captante en la mitad superior
del lóbulo izquierdo.
Se encuentran afectadas las siguientes
estructuras:
consistencia dura, haga compresión en
estructuras adyacentes. La glándula Tiroides
puede ser estudiada por un gammagrama
tiroideo (cintilograma tiroideo) que permite
obtener una imagen acerca de la
distribución del material radioactivo dentro
del órgano. Se puede inferir que la paciente
posee restos del conducto tirogloso, el cual
persiste y es móvil al deglutir o sacar la
lengua.
Los nervios laríngeos recurrentes, ramos
del nervio vago, podrían verse afectados por
el aumento de tamaño de la Tiroides que
podría presionarlos contra las paredes
traqueales. El nervio laríngeo recurrente
derecho se encuentra más anterior que el
izquierdo, por lo que tiene más
probabilidades de verse afectado.
15
Casos Clínicos, Anatomía I
Preguntas orientadoras sobre
el caso clínico
1.- ¿Cuáles son las curvaturas fisiológicas de
la columna vertebral?
 Curvatura Cervical
 Curvatura Torácica
 Curvatura Lumbar
 Curvatura Sacra
2.- ¿Qué son las curvaturas primarias y
secundarias? ¿Cuándo se forman?
Las curvaturas se clasifican en primarias o
secundarias dependiendo del momento en
que se forman.
Las curvaturas primarias son las que se
desarrollan en la etapa del desarrollo
embrionario y en el proceso embrionario,
que es cuando el organismo todavía se
encuentra en estado de feto. Estas
curvaturas son la curvatura torácica y la
curvatura Sacra. Estas curvaturas presentan
la misma dirección y concavidad anterior.
Las curvaturas secundarias son las que, a
pesar que comienzan su formación en el
período embrionario, se desarrollan luego
del nacimiento.
Estas curvaturas son:
 Curvatura Cervical: Se comienza a
desarrolla definitivamente cuando el
niño comienza a mantener la posición
erguida de la cabeza, por lo tanto se
hace prominente esta curvatura.
 Curvatura Lumbar: Se desarrolla
definitivamente cuando comienza el
Proceso de Bipedestación, es decir,
cuando el niño comienza a caminar.
3.- ¿Qué nombre reciben las curvaturas
patológicas de la columna vertebral?
 Xifosis: Es la acentuación de la
Curvatura normal de las Vértebras
Torácicas. También es conocida
comúnmente como joroba.
 Escoliosis: Curvatura lateral que va
acompañada por rotación vertebral.
 Lordosis: Aumento anómalo de la
Curvatura Lumbar, caracterizada por
una rotación anterior de la Pelvis.
4.- ¿Qué medios de fijación intervienen en
la columna vertebral?
 Ligamento Longitudinal Anterior:
Recubre los cuerpos y discos de las
Vértebras en su porción anterior.
 Ligamento Longitudinal Posterior:
Recubre la porción posterior de los
cuerpos y discos vertebrales, pasa a lo
largo del Agujero Vertebral.
 Ligamento Amarillo: Este ligamento se
extiende desde la Lámina de la Vértebra
Superior hasta la Lámina de la Vértebra
Inferior, integra la pared posterior del
Agujero Vertebral.
 Ligamento Interespinoso: Ligamento que
une las Apófisis Espinosas entre sí
16
Casos Clínicos, Anatomía I
 Ligamento Supraespinoso: Ligamento
que une las Apófisis Espinosas desde la
Vértebra C7 hasta el Sacro.
 Ligamento Intertransverso: Une las
Apófisis Transversas adyacentes.
 Ligamento Nucal: Ancho y fuerte se
extiende desde la Protuberancia Occipital
Externa y el borde posterior del Foramen
Magno hasta las Apófisis Espinosas de la
7° vértebra cervical.
5.- ¿Qué características tienen
vértebras?
 Hay de 33 a 34 Vértebras, dividas en 5
porciones o segmentos, los cuales con:
 Siete (7) Vértebras Cervicales
 Doce (12) Vértebras Torácicas
 Cinco (5) Vértebras Lumbares
 Cinco (5) Vértebras Sacras, fusionadas
formando el Hueso Sacro
 De Cuatro (4) a Cinco (5) Vértebras
Coccígeas, fusionadas formando el
Hueso Cóccix
Las Características Generales de las
Vértebras son:
 Cuerpo Vertebral
 Conducto Medular o Agujero Vertebral
 Apófisis Articulares
 Apófisis Espinosas
 Apófisis Transversas
 Lámina
 Pedículo
6.- ¿Qué tipo de curvatura presenta el
jorobado de Notre Dame?
La curvatura patológica que presenta
el Jorobado de Notre Dame es una Xifosis, la
cual es una deformación de la Columna
Vertebral a nivel de las Vértebras Torácicas,
ya que a este nivel de la columna, esta
adopta una concavidad anterior muy
pronunciada, produciendo la denominada
joroba o xifosis.
las
Diagnóstico
La paciente presenta una deformación a
nivel de la región superior de la espalda. Lo
que puede explicarse según el estudio
radiológico debido a una curvatura lateral
anormal (patológica) en la columna vertebral
(escoliosis), probablemente formada por
malas posturas. Anatómicamente esto
ocasiona un desplazamiento lateral de cada
uno de los núcleos pulposos de los discos
intervertebrales que unen a una vértebra
con otra, dependiendo del lado hacia donde
se proyecte la curvatura, así como una
posible elongación de los ligamentos
intertransversos y músculos espinales del
lado opuesto a la proyección de la curvatura.
Caso II
La joven J. Neuman de 23 años de edad,
desde hace 72 horas presenta tos húmeda
productiva con escalofríos y fiebre de 39º C.,
dificultad para respirar (disnea). Actualmente
presenta acentuación de la disnea y aparece
17
Casos Clínicos, Anatomía I
dolor en hemitórax derecho que aumenta
con la inspiración.
Estudios radiológicos realizados
Preguntas orientadoras sobre
el caso clínico
1.- ¿Qué estructuras anatómicas se pueden
ver involucradas en ésta paciente?
El lóbulo inferior del pulmón derecho,
pleura visceral y parietal y receso
costodiafragmático.
2.- ¿Qué es la tos? ¿Qué nervios participan
en la tos?
La tos es un mecanismo reflejo para
mantener la permeabilidad de la vía aérea
cuya finalidad es limpiar el árbol tráqueo-
bronquial de las partículas extrañas,
sustancias tóxicas y secreciones mucosas,
completando el limpiado mucociliar.
Los nervios que participan en la tos son:
vago, frénico e intercostales.
Sin embrago se sabe que la tos tiene 2
vías nerviosas:
La vía aferente, que comprende al nervio
vago y ramas del glosofaríngeo que llegan al
centro de la tos, ubicado en el sistema
nervioso central, a nivel de la médula
oblonga.
La vía eferente, que comprende los
nervios vago, frénico y espinales motores,
que van a inervar faringe, diafragma,
músculos de la pared torácica, músculos de
la pared abdominal y del piso pélvico.
3.- ¿Cómo explicaría usted la presencia de
dolor en hemitórax derecho que aumenta
con la inspiración?
Debido al colapso de parte del pulmón
derecho, de alguna manera la presión
intratorácica se encuentra aumentada, lo
cual genera dolor, que se intensifica al
inspirar ya que esto incrementa aun más la
presión para el alojamiento de mayores
cantidades de aire.
4.- ¿Qué se ve en un estudio radiológico
normal?
Se aprecian con claridad las siluetas
pulmonares sin presentar ningún tipo de
opacidad, costillas, silueta del corazón,
clavícula, esternón, escapula, etc.
5.- ¿Qué es fiebre?
La fiebre (también llamada pirexia) se
define como una temperatura del cuerpo
mayor que la normal en una determinada
persona. Es decir cuando es mayor a los
18
Casos Clínicos, Anatomía I
37,8ºC si se mide en algún punto externo del
cuerpo, y mas de 38ºC cuando se mide por
vía rectal. Generalmente indica que existe
algún proceso infeccioso en el cuerpo.
6.- ¿Qué es la segmentación pulmonar que
importancia tiene?
Tiene gran importancia, debido a que
gracias a que los pulmones presentan áreas
individualizadas donde realizar la hematosis,
en caso de existir algún colapso de sus
segmentos, puede seguirse dando el
intercambio gaseoso por parte de los otros
segmentos no afectados, así mismo tiene
importancia quirúrgica ya que la
segmentación le da una individualidad a las
regiones del pulmón permitiendo la
intervención sin afectar otros segmentos.
7.- ¿Qué son los senos costodiafragmáticos?
Son espacios que se originan por la reflexión
de la porción costal y la porción
diafragmática de la pleura parietal. Ellos
suelen llenarse parcialmente durante la
inspiración pero normalmente se les observa
vacíos.
Diagnóstico
La paciente presenta:
 Tos húmeda productiva
 Escalofríos fiebre 39º C
 Disnea y dolor en hemitórax derecho.
Se ven afectadas las siguientes estructuras:
El lóbulo inferior pulmonar derecho
presenta una afección inflamatoria causada
probablemente por agentes bacterianos. Al
estar inflamado estos segmentos
pulmonares pertenecientes al lóbulo inferior,
se pone en contacto la pleura visceral con la
parietal quien esta inervada sensitivamente,
lo que explica el dolor en el hemitórax.
Los bronquíolos se ven afectados al estar
llenos de esputo (moco), imposibilitando la
buena respiración y causando así disnea.
Esto provoca un reflejo de tos para liberar las
vías respiratorias, por medio de nervios
intercostales y del nervio frénico, quien
inerva al músculo diafragma, principal
músculo de la inspiración.
Por los síntomas y la opacidad en la base
del pulmón derecho, que se observa
radiografía se puede diagnosticar neumonía
basal derecha, la neumonía es más frecuente
en el pulmón derecho debido a la disposición
mas vertical del bronquio derecho.
Caso III
El Señor H. Medina de 53 años de edad,
consulta por presentar desde hace tres
semanas febrículas, tos, disnea, disfagia. Un
estudio radiológico reveló signos de
atelectasias en pulmón derecho. Se le
practicó una broncoscopia a fin de buscar la
causa de sus síntomas. Días después
comenzó a presentar signos de estasis
venosa de la cava superior.
19
Casos Clínicos, Anatomía I
Imagen localizada en el bronquio derecho a
través de una broncoscopia
Preguntas orientadoras sobre
el caso clínico
1.- ¿Qué es atelectasia?
Es el estado de colapso, y falta de aire en
un área ó en todo el pulmón.
2.- ¿Qué estructuras anatómicas se pueden
ver a través de una broncoscopia?
La tráquea, la carina, los bronquios
principales.
3.- ¿Qué se entiende por éstasis venoso de
la cava superior?
Es el estancamiento de la sangre a nivel
de este vaso, por múltiples causas que
afectan a los mecanismos que permiten el
retorno de la sangre no oxigenada al
corazón.
4.- ¿Cómo explicaría usted la presencia de
éstasis venoso de la cava superior?
Pues sin duda puede deberse a que la
presencia de esta estructura obstructiva a
nivel del bronquio principal derecho, está
ocasionando cierta inflamación del mismo, y
al estar estrechamente relacionado con la
V.C.S en su parte anterior, puede estar
comprimiéndola lo que origina si éxtasis
venoso.
5.- ¿Qué relación anatómicas debe
contemplar el médico en este caso?
Los elementos Vasculares y Nerviosos que
se encuentran cerca del bronquio derecho e
incluso los que están en relación con la
tráquea.
Diagnóstico
El Señor H. Medina, presenta una
obstrucción al inicio del bronquio principal
derecho.
El paciente presenta fiebre, debido a que
está desarrollando un cuadro infeccioso, a
causa de la estructura ó elemento
obstructivo que presenta en el bronquio
principal derecho. La tos se debe a un
intento del organismo por despejar las vías
respiratorias, mientras que la disnea existe
en favor de que presenta un impedimento
para el paso normal del aire por la totalidad
20
Casos Clínicos, Anatomía I
de las vías respiratorias. Además la dificultad
para deglutir (disfagia) se debe a la gran
relación que guarda el bronquio principal
derecho (que en este momento ha de estar
inflamado) con el esófago, pudiendo
comprimirlo un poco, lo que dificulta el paso
de los alimentos y por ende su deglución.
Caso IV
Mientras sostenía una discusión
acalorada con un cliente, una ejecutiva de 48
años experimentó un dolor retroesternal
repentino y opresivo en el tórax, que se
irradió por la cara medial del brazo izquierdo.
El cliente le ayudó a acomodarse en un sofá,
mientras la mujer trataba de aliviar el dolor
retorciéndose, estirándose y eructando. La
secretaria la encontró pálida, sudorosa y
retorcida de dolor, por lo que llamó al
médico y a una ambulancia. El equipo de la
ambulancia le administró oxigeno y la
trasladó de inmediato al hospital, donde
ingresó en la unidad de cuidados intensivos
(UCI). Se mantuvo bajo observación, con
monitorización del ECG, para la detección de
posibles arritmias mortales. La presión
arterial era baja (signos de shock).
Durante la anamnesis, el residente
encontró que la paciente había sufrido
ataques previos de dolor retroesternal
durante el estrés, que se resistía a describir
como dolor. Ella indicaba que la molestia
solía desaparecer con el reposo. Cuando el
médico residente le pidió que describiera el
dolor actual, dijo que era el dolor más
intenso que había sentido jamás, y cerró el
puño para indicar su naturaleza torturante.
Afirmó que cuando notó el dolor tuvo una
sensación de debilidad y náuseas. En la
auscultación, el médico encontró una
arritmia ocasional. El ECG también era
anormal.
A la paciente se le diagnóstico: infarto
agudo del miocardio, causado por
aterosclerosis coronaria.
Preguntas orientadoras sobre
el caso clínico
1.- ¿Defina el infarto agudo del miocardio y
la ateroesclerosis coronaria?
Se denomina infarto del miocardio a la
muerte celular de las miofibrillas causada por
falta de aporte sanguíneo a una zona del
corazón que es consecuencia de la oclusión
aguda y total de la arteria que irriga dicho
territorio.
La ateroesclerosis coronaria, es un
trastorno producido por el endurecimiento y
estrechamiento de las paredes de las arterias
coronarias, a causa de cúmulos de colesterol.
Disminuyendo o dificultando completamente
el riego sanguíneo del territorio del corazón
que cubre la arteria coronaria en específico.
2.- Explique la base anatómica del dolor
referido por esta paciente en el lado
izquierdo del tórax, hombro y cara medial
de brazo.
Pues la paciente refiere dolor del
lado izquierdo del tórax a causa de los
21
Casos Clínicos, Anatomía I

nervios intercostales de la región, a nivel del La palidez también se debe a la falta de

hombro a causa de los nervios un inadecuado riego sanguíneo, en este caso
supraclaviculares que además inervan parte del suministrado a la piel. Por otra parte la
de la región anterosuperior del tórax y sudoración es una reacción del organismo
finalmente en la cara medial del brazo, producto del temor propio de la situación. Y
mediante el nervio cutáneo braquial medial, finalmente el hecho de que el dolor
debido a que éste se comunica en la axila retroesternal se irradie a la cara medial del
con el nervio intercostobraquial, que es un brazo izquierdo, obedece al hecho de que los
ramo cutáneo lateral del segundo nervio nervios intercostales que conducen la
intercostal, uno de los cuales ya venía sensación dolorosa del lado izquierdo del
conduciendo la sensación dolorosa. tórax, tienen comunicaciones con el Nervio
cutáneo braquial medial (que inerva
sensitivamente la cara medial del brazo),
específicamente a nivel de la axila, cuando
Diagnóstico este recibe un ramo cutáneo del segundo
nervio intercostal que es el nervio
La paciente, tuvo algún tipo de afección a
intercostobraquial.
nivel de alguna de las estructuras que se
encuentran en la parte media de la cavidad
torácica, que sin duda le genero gran dolor,
especialmente del lado izquierdo del tórax,
incluso hasta la cara medial del brazo
izquierdo. Lo que aunado a los otros
síntomas presentados (que han sido
explicados mas adelante) permite decir que
dicha estructura es el corazón, y que éste
pudo verse afectado por algún problema en
su irrigación la cual esta a cargo de las
arterias coronarias, coincidiendo así con el
diagnóstico aportado por el residente que la
atendió al diagnosticar que presentó infarto
agudo del miocardio, causado por
aterosclerosis coronaria.

Presenta debilidad y náuseas, a causa del

déficit del riego sanguíneo del organismo
debido al bombeo inadecuado del corazón
por falta de irrigación de uno de sus
territorios por colapso de una arteria
coronaria. Los eructos se producen en un
intento del organismo por aliviar las náuseas.

22
Casos Clínicos, Anatomía I
Unidad V: Abdomen.
Caso I
El joven A. Neuman de 22 años de edad,
ingresa a la emergencia presentando una
herida por arma blanca en epigastrio. Al
examen se encuentra estable aunque ha
presentado un episodio de vómito con
sangre y en la radiografía de abdomen
(tomografía) se evidencia neumoperitoneo.
Imagen radiológica
Preguntas orientadoras sobre
el caso clínico
1.- ¿Dentro del léxico médico, como se
denomina el vómito de sangre?
Es denominado hematemesis. Y es un
flujo retrógrado (regurgitación) de sangre a
través del tracto digestivo superior. Éste
abarca el intestino delgado, el estómago, la
boca, la garganta y el esófago.
2.- ¿Qué es un neumoperitoneo?
Es la presencia de gas en la cavidad
peritoneal, que puede ser patológica cuando
es causada por una perforación estomacal o
intestinal, o por insuflación médica
(laparoscopia, etc.)
3.- ¿Qué estructuras anatómicas pueden
estar involucradas en este caso?
El estómago, parte del duodeno, los
vasos y nervios que a ellos irrigan e inervan,
los músculos de la pared anterior del
abdomen.
4.- ¿Cómo explicaría usted el vómito de
sangre?
Este podría deberse a que el estómago,
que es una víscera hueca ha sido lesionado y
por ende el paciente presenta una pérdida
de sangre en el tracto gastrointestinal
superior, que es expulsada por vía bucal.
5.- ¿Cómo explica que se haya formado un
neumoperitoneo?
Se formo un neumoperitoneo a favor de
que el paciente presenta una herida de arma
blanca a nivel del epigastrio, en donde al
estar recubiertas por peritoneo las
estructuras a este nivel, el mismo es
lesionado y por ende la cavidad peritoneal
que es un espacio que se encuentra entre sus
23
Casos Clínicos, Anatomía I
dos hojas (parietal y viceral) contiene una
pequeña cantidad de fluido lubricante
(alrededor de 50 ml) que permite a ambas
capas deslizarse entre sí, ésta deja de estar al
vacío y se llena de aire.
Diagnóstico
El joven Neuman, presenta una herida a
nivel de epigastrio que lesiono parte del
estómago (órgano intraperitoneal), y al estar
recubierta dicha víscera hueca por peritoneo,
el mismo es lesionado y por ende la cavidad
peritoneal deja de estar al vacío y se llena de
aire, provocando el neumoperitoneo que se
observa en los estudios radiológicos.
Caso II
El señor P. Ulciano, de 30 años de edad,
ingresa a la emergencia refiriendo dolor en
epigastrio de poco tiempo de aparición. Al
examen se encuentra estable aunque ha
presentado un episodio de vómito con
sangre y en la radiografía de abdomen
(tomografía) se evidencia neumoperitoneo.
Preguntas orientadoras sobre
el caso clínico
1.- ¿Qué diferencia encuentra con el caso
anterior?
La diferencia principal que se puede
observar es que en el caso anterior las
lesiones fueron provocadas por un agente
externo (arma blanca) y en este caso la
naturaleza de las lesiones puede ser de
origen interno, por ejemplo bacteriano o
causado por las secreciones internas propias
de las vísceras que se hayan dentro de la
cavidad peritoneal.
2.- ¿Qué estructuras anatómicas pueden
estar comprometidas en este caso?
Podrán estar comprometidas aquellas
estructuras que se hayan ubicadas en la
24
Casos Clínicos, Anatomía I

región donde se refiere el dolor, como lo es el consumo de medicamento en

principalmente el grupo de vísceras huecas gran cantidad, especialmente los de tipo
de la región (estomago, esófago, intestino, antiinflamatorio.
etc.)

Diagnóstico
El paciente presenta dolor localizado en la
pared abdominal anterior, además a
presentado episodios de vómitos con sangre
también podríamos encontrar síntomas
como: sudoración fría, debilidad general, se
podría observar sangre en la materia fecal,
dolores súbitos y severos, entre otros
síntomas.
Caso III
Infante de 18 meses de nacido cuyos
padres lo llevan al pediatra por observar la
presencia de tumefacción a nivel de los
genitales externos y un bulto a nivel del
ombligo que aumenta de tamaño con el
llanto. Los padres informan que el niño no ha
tenido fiebre ni vómitos. El médico tratante
lo refiere al servicio de cirugía pediátrica
para su tratamiento.

En los estudios también se puede

observar la presencia de un neumoperitoneo
causado probablemente por la perforación
de algunas de las vísceras huecas que se
encuentra en la región.

Con el conocimiento de los síntomas que

presenta nuestro paciente y la observación
de los exámenes necesarios podemos
diagnosticar que existe una posible
perforación de una de las vísceras huecas Foto del niño en quirófano
que se hallan en el interior de la cavidad
abdominal, razón por la cual se ha
desarrollado el neumoperitoneo que
presenta el paciente. Ya que no se observan Preguntas orientadoras sobre
evidencias de un traumatismos podemos
suponer que dicha perforación fue causada
el caso clínico
por agentes internos, ya sean patológicos
(bacterias), agentes propios existentes en el
interior de la víscera afectada (ácidos) O bien 1.- ¿Cuál es su diagnóstico anatómico?
por el deterioro del tejido de revestimiento
del tracto digestivo, lo cual es causado El paciente presenta dos tumefacciones o
mayoritariamente por agentes externos bultos ubicados, uno en la región umbilical,

25
Casos Clínicos, Anatomía I
la cual se ubica en la línea media a la altura
de disco intervertebral entre la tercera y
cuarta vértebra lumbar, la segunda
tumefacción la podemos observar en la
región inguinal, inferior al ligamento inguinal.
En la región umbilical encontramos la
cicatriz umbilical, estructura por la cual en el
periodo prenatal el feto en desarrollo se
comunica con la placenta de la madre a
través del cordón umbilical. Este cordón se
abre paso a través de una pequeña abertura
en los músculos abdominales para poder
comunicar el feto con la madre. Luego del
nacimiento dicha abertura tiende a cerrarse
por completo, en situaciones en las cuales
esta abertura no cierra por completo debido
al aumento de la presión intraabdominal y la
debilidad de la pared abdominal puede
producirse un brote de piel umbilical
acompañada de vísceras abdominales
(intestinos) con su respectiva capa da grasa
que la recubre (omento mayor), lo cual
determina el aumento de tamaño presente
en la región, esto se le conoce como hernia
umbilical.
En la región inguinal sucede un proceso
similar, en el periodo prenatal A medida que
el feto varón crece y madura durante el
embarazo, los testículos se desarrollan en el
abdomen y después se desplazan al escroto a
través de la zona denominada canal o
trayecto inguinal. Luego del nacimiento, el
trayecto inguinal se cierra, impidiendo que
los testículos regresen de nuevo al abdomen.
Si esta zona no se cierra completamente,
parte del contenido de la cavidad abdominal
(intestinos) puede desplazarse al interior de
dicho trayecto a través de la zona debilitada
de la pared abdominal inferior, produciendo
una tumefacción o aumento de tamaño
como la que se observa en el estudio, en este
paciente se observa una hernia inguinal
indirecta, ya que las vísceras salen por el
anillo inguinal profundo y se desplazan hacia
la bolsa escrotal por el conducto inguinal.
2.- ¿Qué estructuras anatómicas pueden
están comprometidas?
En primer lugar respecto a la tumefacción
que se puede observar en los genitales
externos la principal estructura que puede
estar comprometida es el trayecto inguinal o
conducto inguinal, esto se debe a la
ubicación de la patología y a que representa
una de las zonas débiles de la pared
abdominal, y por el cual puede emerger
cierto contenido de la cavidad abdominal
(intestinos, etc.). El contenido principal de
este conducto es el cordón espermático, en
los hombres y el ligamento redondo en las
mujeres junto con las ramas nerviosas
genitofemoral y Ilioinguinal en ambos casos.
Con respecto a la tumefacción presente
en la región umbilical podríamos encontrar
comprometido los diferentes planos que
conforman la pared abdominal la cual consta
de piel y de tejido subcutáneo, vaina de los
músculos rectos, y músculo recto del
abdomen, fascia profunda, grasa
extraperitoneal y peritoneo parietal.
3.- ¿Qué conceptos anatómicos debe tener
en cuenta el cirujano tratante?
En primer lugar la constitución y el
contenido del conducto inguinal que es una
26
Casos Clínicos, Anatomía I

de las regiones donde se presenta la En segundo lugar es necesario conocer la

patología. Este conducto es una abertura región umbilical asiento de una de las dos
oblicua en la pared abdominal entre los tumefacciones que presenta el paciente. En
anillos inguinales interno y externo, situado esta región encontramos la cicatriz umbilical
un poco por arriba y paralelo al ligamento la cual se situada aproximadamente en la
inguinal. La pared anterior esta formada por línea media a nivel del disco intervertebral
la aponeurosis del oblicuo externo reforzada que separa la tercera y la cuarta vértebra
hacia fuera, por delante del anillo interno, lumbar. En esta región podemos encontrar la
por la inserción de origen del oblicuo línea blanca o alba, banda media vertical y a
interno. El techo es constituido por las fibras vascular formada por las aponeurosis
arqueadas del oblicuo interno y el fusionadas de los músculos rectos del
transverso. El tendón conjunto forma la abdomen, en la cara profunda se aprecian
parte principal de la pared posterior del los restos obliterados de la vena umbilical,
conducto detrás del anillo inguinal externo, las arterias umbilicales, el uraco, entre otras
pero por delante del tendón se halla la estructuras.
porción refleja del ligamento inguinal, y por
detrás la fascia transversalis, que forma el
resto de la pared posterior. La fascia
transversalis limita al conducto hacia abajo al
unirse al ligamento inguinal, pero parte de la
porción interna del suelo está formada por la
porción pectínea del ligamento inguinal. Por
el conducto pasan el cordón espermático o el
ligamento redondo del útero, que llevan
consigo envolturas que continúan las de la
pared abdominal; a saber, fascia espermática
interna o túnica fibrosa, procedente de la
fascia transversalis en el anillo interno; fascia
cremastérica o túnica muscular, derivada del
tendón conjunto, y fascia espermática
externa o túnica celulosa, procedente de la
aponeurosis del oblicuo externo en el anillo
externo. Incluidos en la fascia cremastérica
se encuentran los fascículos del cremáster,
festoneado sobre el cordón espermático
entre el oblicuo menor y la espina del pubis;
recibe su inervación de la rama genital del
genitofemoral.

27
Casos Clínicos, Anatomía I
Unidad VI: Pelvis y periné.
Caso I
Mujer de 40 años, inconsciente, que es
trasladada inmediatamente al hospital tras
haber sufrido múltiples traumatismos
durante un accidente de tráfico. En primer
lugar se aseguró la permeabilidad de la vía
aérea, introduciendo un tubo endotraqueal;
luego se iniciaron medidas de emergencia
para controlar la hemorragia y combatir el
shock. Una vez estabilizada la situación
clínica general de la paciente, se efectuaron
radiografías de las regiones traumatizadas. Al
no haber orinado la enferma desde el
ingreso, se efectuó un cateterismo vesical. La
presencia de sangre junto con la orina
(hematuria) sugería la rotura de la vejiga
urinaria. Por este motivo se inyectó una
solución de contraste diluida en la vejiga a
través del catéter y se efectuaron
radiografías de la pelvis y del abdomen.
Informe del radiólogo. Fractura de los
ramos púbicos de ambos lados. El
cistograma muestra extravasación del
material de contraste por la cara superior de
la vejiga.
Diagnóstico
Fractura de pelvis y rotura de la vejiga
urinaria.
Preguntas orientadoras sobre
el caso clínico
1.- ¿Hacia dónde se dirige la orina
extravasada?
Hacia la cavidad peritoneal, ya que la
fractura de pelvis ocasionó rotura de las
paredes vesicales y del peritoneo
suprayacente, esto se confirma ya que el
líquido de contraste se extravasó por la cara
superior de la vejiga
2.- ¿Qué estructura recubre la cara superior
de la vejiga urinaria?
El peritoneo que recubre la cavidad
abdominal, en caso del sexo femenino el
útero generalmente están en contacto en la
parte posterosuperior de la vejiga
delimitando el fondo de saco uterovesical.
3.- Con sus conocimientos anatómicos,
indique qué vía abordaría el cirujano para
reparar la vejiga rota.
Abordaje por la cavidad abdominal con el fin
de cerrar la cúpula vesical y reparar el
peritoneo.
Caso II
Varón de 49 años que consulta por dolor
espontáneo y a la palpación en el lado
derecho del ano. Este dolor aumenta con la
defecación y al sentarse. Este enfermo
refiere antecedentes de hemorroides y
sospecha que se trata de una recidiva de este
problema. Después de explicar sus síntomas
y efectuar la historia clínica, el médico
inspecciona el recto y el conducto del ano. Al
solicitar al paciente que haga fuerzas como
para defecar, aparecen las hemorroides
internas prolapsadas, Durante una
28
Casos Clínicos, Anatomía I
exploración digital cuidadosa del conducto
anal y del recto, el médico aprecia cierta
tumefacción de la fosa isquioanal derecha. Al
comprimir esta zona edematosa se produce
un intenso dolor.
Diagnóstico
Hemorroides internas prolapsadas y humano por el hecho de estar de pié y por el
absceso isquional.
Tratamiento. El absceso, el problema
más importante, fue drenado a través de una
incisión en la piel entre el ano y la
tuberosidad isquiática.
Preguntas orientadoras sobre
el caso clínico
1.- Diferencia entre hemorroides internas y
externas.
Son plexos vasculares que se encuentran
normalmente en el ano del ser humano, no
son várices como algunos creen. Son parte
de la anatomía normal y se pueden
identificar incluso desde que el feto está en
el vientre materno. Ejercen un papel
importante tanto en la continencia de las
heces como en el reconocimiento del tipo de
material que se encuentra dentro del recto
(sólido, líquido o gas).
Se clasifican en hemorroides internas y
externas, las primeras localizadas en el
interior del ano cubiertas de una superficie
suave y flexible llamada mucosa y las
segundas por fuera del mismo, cubiertas de
piel. Así mismo, las hemorroides están
localizadas principalmente en tres sitios
anatómicos en el ano, que son: anterior
derecho, posterior derecho y lateral
izquierdo, a esto suele llamarsele
"paquetes o hemorroides principales".
Como hemos explicado las hemorroides
son un elemento anatómico normal, sin
embargo debemos recordar que el ser
efecto de la gravedad es mas susceptible de
sufrir síntomas por ellas. En ciertas
circunstancias, bien sea por esfuerzo al
evacuar, estreñimiento, episodios de diarrea,
embarazo, envejecimiento, ciertas
profesiones que ameritan estar sentado
mucho tiempo, ciertas actividades físicas o
en algunos casos sin ninguna causa aparente,
éstas hemorroides pueden "enfermarse" y
producir síntomas. En este caso hablamos de
enfermedad hemorroidal. La enfermedad
hemorroidal puede clasificarse en interna,
externa o mixta.
La enfermedad hemorroidal interna se
caracteriza porque el plexo hemorroidal
interno (hemorroides internas) se empieza a
dilatar y prolapsar progresivamente al
interior del ano como consecuencia del
estiramiento de fibras musculares
responsables de su fijación normal al esfínter
del ano. Esta dilatación y prolapso, así como
el adelgazamiento de la mucosa y de las
paredes de los vasos hace que sean
traumatizados por el paso de las heces a
través del ano, pudiéndose producir diversos
síntomas que varían desde sangramiento,
picazón, sensación de ano húmedo,
sensación de masa anal o dolor por la
formación de coágulos en su interior
(trombosis).
29
Casos Clínicos, Anatomía I
La enfermedad hemorroidal interna puede
clasificarse en:
Grado I: cuando la dilatación y el prolapso se
producen exclusivamente en el interior del
ano.
Grado II: cuando la dilatación y el prolapso se
producen hasta la parte externa del ano y se
introducen espontáneamente.
Grado III: cuando la dilatación y el prolapso
se producen hasta la parte externa del ano,
teniendo el paciente que reintroducirlas
digital o manualmente.
Grado IV: : cuando la dilatación y el prolapso
se producen hasta la parte externa del ano y
no se pueden introducir, permaneciendo
siempre expuestas.
La enfermedad hemorroidal externa se
caracteriza porque al estar el plexo
hemorroidal externo fuera del ano, cubierto
de piel poco elástica, éste puede ser
traumatizado, produciéndose inflamación
(edema) o formación de coágulos en su
interior (trombosis). Esto usualmente
produce una o varias masas muy dolorosas
que pueden ser confundidas con
hemorroides internas prolapsadas que
preocupan al paciente por no poder
introducirlas nuevamente al interior del ano.
Se habla de enfermedad hemorroidal mixta
cuando el paciente presenta enfermedad
hemorroidal interna y externa
simultáneamente.
2.- ¿Qué es un absceso isquioanal?
El absceso anorrectal se origina en una
cripta anal, la cual se traumatiza e infecta y
por los canales anales llega al espacio
interesfinteriano y de allí se propaga a los
diferentes espacios perirrectales dando lugar
al absceso, el cual puede ser isquioanal,
submucoso, supraelevador y perianal, siendo
este último el más frecuente (75 - 80%).
El cuadro clínico de un absceso anorrectal
se caracteriza por dolor local intenso,
constante y progresivo. Generalmente es de
carácter pulsátil que se acentúa al sentarse,
toser, estornudar y defecar. En algunos
pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto
grado de retención urinaria.
Al examen físico se observa una zona de
tumefacción con los signos propios de la
inflamación; rubor, calor, inflamación y
dolor. El tacto rectal demuestra hipotonía
esfinteriana y la palpación dolorosa de una
prominencia en la zona del canal anal por
encima de la tumefacción visible. En
abscesos pequeños, retroanales e
interesfinterianos es mandatorio la palpación
bidigital.
3.- ¿Qué nervio es más vulnerable a la lesión
durante el tratamiento quirúrgico del
absceso isquiorrectal?
30
Casos Clínicos, Anatomía I

Ramos del nervio pudendo, nervios rectales

inferiores

4.- Si se lesionara este nervio, ¿qué

estructura o estructuras sufrirían una
desnervación parcial?

Periné, esfínter externo del ano, músculo

elevador del ano, etc.

Caso III

En la población de La Esmeralda, en el
alto Orinoco, los organismos policiales están
tratando de aclarar un crimen. Dentro de las
pocas evidencias que han encontrado con
respecto al posible homicida está una
radiografía reciente de la pelvis. Para
escuchar la opinión de un profesional de la
medicina, han solicitado la ayuda del médico
rural.

Imagen radiológica

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