Craneosinostosis e hipofosfatasia

Resumen
La hipofosfatasia (HPP) cuando se diagnostica a una edad temprana puede inducir
fusión prematura de una o varias suturas craneales, lo que resulta en una
desproporción craneoencefálica. Las principales formas de craneosinostosis
asociados con HPP son la pérdida de la sutura sagital (escafocefalia),
solo o asociado con la pérdida de las suturas coronales (oxicefalia)
o asociado con la pérdida de las suturas coronal y lambdoidea
(pansinostosis) La craneosinostosis está acompañada de supuestamente
consecuencias funcionales. El diagnóstico debe ser temprano y conducir a
gestión por un equipo especializado.

1. Introducción

La craneosinostosis se define como deformaciones esqueléticas craneofaciales relacionados con el deterioro del crecimiento y el
cierre prematuro de uno o más suturas craneales. La mayoría de los casos son aislados e idiopáticos. Algunos los casos se incluyen
en los síndromes y causan genes implicados en la morfogénesis craneal han sido identificados. Los genes más frecuentemente
implicados son: Receptor de Factor de Crecimiento de Fibroblastos (FGFR) 1, 2 y 3, TWIST y factor de transcripción (TCF) 12. En otros
casos, la craneosinostosis es secundaria a una enfermedad o síndrome que afecta todo el cuerpo En particular, enfermedades
metabólicas y raquitismo causa craneosinostosis. La asociación entre craneosinostosis y el raquitismo ha sido reconocido desde hace
mucho tiempo desde que fue informado por primera vez por Heschl en 1873 [1]. En ese momento, la deficiencia de vitamina D era la
principal causa del raquitismo Desde entonces, la epidemiología del raquitismo ha evolucionado, La craneosinostosis 'deficiencia de
vitamina D' se ha vuelto excesivamente rara y consiste principalmente en casos excepcionales como los informados por Wang et al.
(niño sometido a una dieta deficiente) o Shetty et al. (niño en el tratamiento antiácido) [2,3]. La mayoría de los casos de
craneosinostosis secundaria al raquitismo son familiares, genéticamente heredados, y ocurren en el contexto de dos enfermedades
principales: HPP y hipofosfatemia ligada a X. [4,5,6]. Las formas de craneosinostosis potencialmente asociadas con HPP se abordan
en este documento [7, 8].
2. Epidemiología y diagnóstico

Dado que la cantidad de casos de raquitismo por deficiencia de vitamina D es disminuyó notablemente en Francia, los casos de
craneosinostosis clasificados como "Secundario" son raros. Solo unas pocas series han sido reportadas. Sin embargo, se puede
estimar que entre uno y dos tercios de los casos de HPP presente con craneosinostosis [9,10]. Las razones fisiopatológicas para el
cual algunos pacientes con HPP desarrollan craneosinostosis no son conocido. Análisis bioquímicos de hueso de pacientes tratados
quirúrgicamente y las diversas mutaciones del gen ALPL no han permitido la identificación de factores de riesgo específicos para esta
complicación esquelética [10]. La edad a la que se diagnostica la craneosinostosis en HPP varía desde un algunos meses a algunos
años. Su reconocimiento generalmente ocurre antes si HPP ha sido diagnosticado en el nacimiento o en la infancia, desde la
craneosinostosis es una de las características muy conocidas de la forma infantil [6,11,12]. Sin embargo, la craneosinostosis a veces
se detecta antes de que se diagnostique HPP y debe desencadenar la medición de la fosfatasa alcalina. El diagnóstico de
craneosinostosis es esencialmente clínico y se basa en reconocimiento de la deformación craneal inducida por la pérdida de uno o
varias suturas y / o la ausencia de crecimiento de la circunferencia craneal. Cabe destacar, en el contexto de HPP, la aparición de
craneosinostosis puede llegar tarde, en una etapa en la cual el grado de deformación del cráneo es limitado, dificultando un
diagnóstico clínico. Imágenes complementarias luego juega un papel esencial. A veces, incluso el radiológico presentación puede ser
impugnada: la sutura aún puede ser visible en Radiografías pero hechas de tejido esclerótico / no activo [13,14].

3. Formas de craneosinostosis
El cierre de sutura en HPP se puede dividir en dos grupos diferentes:
• fusión aislada de la sutura sagital;
• fusión de más de una sutura que conduce a oxicefalia, o incluso
pansinostosis.
En caso de cierre prematuro de la sutura sagital, el cráneo
asume una forma escafocefálica (figuras 1 y 2): se produce crecimiento
en una dirección anterioposterior a expensas del biparietal
diámetro, la frente es apretada y protuberan, y la parte posterior
del cráneo puede formar un "moño" occipital. Sin embargo, si el cierre de la
la sutura sagital ocurre más tarde, en la infancia temprana, la deformación craneal
está limitado. Esto explica por qué, en ciertos casos, la pérdida del sagital
sutura puede no estar asociada con la deformación craneal y solo ser
detectado por imágenes. En otros casos, las suturas sagital y coronal son
cerrado, impartiendo una apariencia oxicefálica (figuras 1 y 3) a la
cabeza. Un bulto bregmático es palpable, o incluso visible, y puede
ser un grado de retrusión de la cresta supraorbital. El lamboidal
las suturas también pueden fusionarse en ciertos casos (pansinostosis). A veces,
mientras que solo la sutura sagital se fusiona inicialmente, las otras suturas
puede cerrarse gradualmente dando como resultado pansinostosis [10].

4. Consecuencias progresivas
Los riesgos asociados con la craneosinostosis son funcionales y
estético. Dado que la deformación es a menudo moderada, la estética
las consecuencias suelen ser leves Sin embargo, el riesgo de desarrollar
las complicaciones funcionales son altas, y probablemente más altas en HPP que
en la craneosinostosis idiopática. El principal riesgo asociado a la craneosinostosis
es la hipertensión intracraneal (ICHT) mediada por la
desproporción craneoencefálica. El crecimiento del cráneo está dañado; sus
el volumen y el cumplimiento son insuficientes para el cerebro. En formas suaves,
los pacientes se quejan de dolores de cabeza recurrentes. ICHT crónico puede tener
repercusiones a largo plazo en la calidad general del desarrollo psicomotor
y en la vista (edema papilar, atrofia del nervio óptico). Sobre el
a largo plazo existe el riesgo de deficiencia cognitiva y ceguera. El riesgo
es proporcional al número de suturas fusionadas. El craneo-cerebral
la desproporción también induce el prolapso de las amígdalas cerebelosas,
tipo 1A Malformación de Chiari y siringomielia. El potencial
Por lo tanto, la lesión no se limita al techo del cráneo, sino que implica la
región de unión craneovertebral o incluso toda la médula espinal.

5. Investigaciones adicionales
La radiografía craneal frontal y lateral estándar es de valor limitado. Evidencia la pérdida de una o más suturas y la presencia de
impresiones digitiformes que reflejan la desproporción craneoencefálica. Tomografía computarizada craneal con reconstrucciones
tridimensionales no solo permite obtener imágenes de todo el sistema de sutura con gran precisión pero también visualiza los
contenidos cerebrales y cerebrales. Debido a la administrada por radiación, la exploración por TC debe ser lo más limitada posible.
La resonancia magnética (MRI) proporciona imágenes claras del cerebro, junto con la unión craneovertebral y la médula espinal
(investigación de la malformación y siringomielia de tipo 1a de Chiari). Sin embargo, la MRI no crea una imagen correcta del sistema
de sutura. Puede requieren sedación o incluso anestesia para niños. Las consecuencias de la craneosinostosis debe investigarse a
través del fondo de ojo examen para buscar ICHT (edema papilar o incluso óptico atrofia nerviosa). Sin embargo, los hallazgos
normales del fondo de ojo no fuera posible ICHT crónica.

6. Tratamiento y gestión El tratamiento de la craneosinostosis asociada a HPP es actualmente quirúrgico mientras se espera que el
progreso farmacológico permita desarrollo de otros enfoques terapéuticos. [15-17] Cirugía permite la cura de complicaciones
funcionales y estéticas de craneosinostosis. La cirugía está indicada como diagnóstico si el paciente es sintomático o si están
involucradas varias suturas, particularmente si hay presencia de oxicefalia debido al alto riesgo de ICHT y ceguera. Cuando solo se
fusiona la sutura sagital (generalmente asintomática), La cirugía "preventiva" se puede considerar para corregir el desproporción
craneoencefálica y prevenir la aparición de ICHT y prolapso de las amígdalas cerebelosas. Sin embargo, la desproporción asociado
con craneosinostosis puede no estar completamente atenuado por la cirugía. Por lo tanto, solo es posible en casos de moderada y
bien tolerado deterioro para abstenerse de intervención quirúrgica. El seguimiento del paciente debe ser extremadamente riguroso
para que no pasar por alto ninguna degradación clínica (neuropsicológica o oftalmológico) o anatómico (aparición de siringomielia)
degradación. En general, la mitad o dos tercios de los pacientes con HPP requieren cirugía correctiva. Varias técnicas quirúrgicas
están disponibles. La elección de la técnica depende de los síntomas, las suturas involucradas, la forma del cráneo y la edad del
paciente. Cuando IHCT motiva la cirugía, la cirugía técnica consiste en la remodelación craneal, ya sea frontal y orbital o parietal y
occipital. El cirujano elimina todo lo anormal áreas del hueso craneal (incluidas las paredes orbitarias cuando están deformadas) y
reconstruye usando material óseo de tamaño y curvatura seleccionados. El principal riesgo asociado con el procedimiento es
sangrado. En general, los resultados son altamente satisfactorios El ICHT se resuelve en casi todos casos, al igual que las
manifestaciones radiológicas y oftalmológicas. Los resultados con radio-respeto al desarrollo cognitivo dependen en la función
cognitiva del desarrollo preoperatorio (cuanto antes cirugía, mejores serán los resultados). Debido a la causa genética / metabólica
de la enfermedad, si la cirugía ocurre temprano en la vida, puede ocurrir recurrencia. Por esa razón, incluso en el caso de una cirugía
'preventiva', es necesario para llevar a cabo el monitoreo craneal hasta la edad de 6-7 años para detectar cualquier señal de ICHT.

7. Conclusión
Dado el daño cognitivo y oftalmológico putativo
consecuencias sobre el futuro de los niños con HPP, la detección temprana de
la craneosinostosis es esencial. La craneosinostosis relacionada con HPP es más
graves que las formas idiopáticas debido al riesgo de progresión, la
las posibles consecuencias para el crecimiento craneal y la alta recurrencia
tarifa. La craneosinostosis requiere una gestión multidisciplinaria y
evaluación por un centro experto en enfermedades raras.

Declaraciones de intereses
F. Di Rocco no tiene conflictos de intereses para informar. A. Rothenbuhler es
co-investigador en un ensayo clínico patrocinado por Alexion Pharmaceuticals.
G. Baujat y V. Cormier-Daire son investigadores de Alexion
Productos farmacéuticos y han recibido honorarios de investigador y subvenciones
para proyectos cooperativos. A. Linglart ha recibido honorarios de Alexion
Productos farmacéuticos para intervenciones ocasionales y revisiones de expertos
y ha sido o es investigador principal o investigador en clínica
ensayos patrocinados por la compañía.