CLÍNICA MÉDICA I – DERRAME PLEURAL

I. Introdução

O líquido pleural é produzido pela pleura parietal e depende da força hidrostática e osmótica nos capilares das
pleuras parietal e visceral. Todos nós temos líquido pleural porque se não uma superfície da pleura estaria arrastando na
outra. Normalmente todos nós que não temos doença pleural temos 15 ml de líquido entre as pleuras e esse líquido não é
detectado pelo raio-x. Qualquer alteração nesse equilíbrio vai provocar o aparecimento do derrame pleural, que pode ser:
 Transudato: *insuficiência cardíaca, insuficiência renal, insuficiência hepática.
 Exsudato: processos infecciosos, exemplo: TB, neoplasia, processo de doença auto-imune.
 Hemotórax: traumatismo.
 Quilotórax.

II. Mecanismos para formação do derrame pleural:

1º - Aumento da pressão hidrostática da circulação microvascular. Um exemplo disso é a insuficiência cardíaca.

Então se você aumenta a pressão hidrostática você vai ter derrame pleural e se você diminui a pressão osmótica da
circulação microvascular você também vai ter derrame pleural.
2º - Diminuição da pressão oncótica. Exemplo: desnutrição severa, câncer.
3º - Diminuição da pressão do espaço intrapleural. Isso ocorre no caso do pneumotórax e da atelectasia severa.
4º - Aumento da permeabilidade vascular. Exemplo: pneumonia.
5º - Drenagem linfática obstruída no espaço pleural. Isso ocorre nas neoplasias.
6º - Fluido vindo do espaço peritonial (ascite). Essa é uma causa de derrame pleural que não tem necessariamente
haver com problemas de pressão entre as pleuras. É um derrame pleural que vem debaixo para cima, é uma contigüidade,
então é um líquido que transuda do espaço peritonial e que vai lá para cima causando derrame pleural. É o que acontece
nas ascites.

III. Manifestações clínicas:

Pequeno derrames são assintomáticos. Depende da posição do paciente.

Pergunta: A partir de quantos ml o paciente começa a ter sintomas? A partir de 300 ml.
Quando ele for ter sintoma geralmente ele vai ter tosse seca, dor pleurítica (dor que piora quando a pessoa inspira
fundo) e muitas vezes o derrame pleural vai enchendo, enchendo, enchendo tanto no pulmão que o paciente acaba tendo
dispnéia.
Você só consegue auscultar o derrame pleural quando já tem pelo menos 300 ml de líquido, então quando tem 300
ml de líquido no costofrênico é que já dá pra dizer que dá pra auscultar uma redução de murmúrio vesicular naquela área.
Temos redução do frêmito tóraco-vocal, redução do murmúrio vesicular e muitas vezes o derrame pleural é tão grande
que ele faz o abaulamento das costelas.

No exame radiológico, no raio-x em PA o derrame pleural só vai aparecer se tiver pelo menos de 250 a 300 ml de
líquido naquele espaço costofrênico. Tem uma posição chamada de Hjelm-Laurell que você deita o seu paciente e você
faz raios horizontais naquele decúbito lateral, e aí o que acontece? Isso aqui vai espalhar e quando cria mais de 1 cm já
pode ser chamado de derrame pleural. Então na posição de Hjelm-Laurell basta ter 150 ml e o paciente deita de lado, o
líquido vai escorregar e vai fazer uma lâmina d’água e essa lâmina d’água tendo mais de 1 cm você já consegue
visualizar no raio-x.
Resumindo: raio x de PA você só vai ver derrame pleural se tiver mais de 250 ml e deitando o seu paciente em
decúbito lateral na posição de Hjelm-Laurell já dá pra visualizar com 150 ml.

Muitas vezes o paciente tem derrame pleural na fissura, que é aquela separação de um lobo para o outro, e às vezes
você tem no raio –x como se fosse uma bolota e isso se chama pseudo-tumor e nada mais é do que acúmulo de líquido. A
gente vê muito isso na insuficiência cardíaca.

Na tomografia computadorizada é uma beleza. Na tomografia você vai ver até o que a gente chama de derrame
intrapulmonar, que é aquele derrame que fica entre a pleura e o diafragma.

Na ultrassonografia, muitas vezes você lança mão desse método quando você quer ver aquele derrame pleural que é
localizado. Então no empiema, que vamos ver mais a frente, a gente tem que fazer US para poder localizar onde é o
derrame pleural.

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 A toracocentese nada mais é do que você colocar uma agulha aqui dentro para poder retirar esse líquido. Não
devemos esquecer que quando a pessoa vai com uma agulha na toracocentese tem que pegar a borda superior da costela
inferior, então nunca devemos entrar com a agulha na porção inferior da costela porque é onde está nervo, veia e artéria.
Retira-se mais ou menos de 30 a 50 ml e então se manda para o laboratório.
Geralmente em um vidro você vai ter citologia e citometria, porque você quer saber que tipo de células estão lá, por
exemplo, células polimorfonucleadas falam a favor de infecção, linfócitos fala a favor de tuberculose, hemácias fala em
favor de neoplasia e a gente vai vendo tudo isso.
Em um outro vidrinho você vai pedir a parte de bacterioscopia, cultura para tuberculose, pesquisa de BAAR no
líquido pleural, cultura para anaeróbio e aeróbio.
E no terceiro vidro você vai ver a parte de bioquímica e aí tem uma série de coisas, com dosagens de proteínas,
dosagem de glicose, amilase, triglicerídeos, colesterol, DHL e mais um monte de coisas.
Tem uma coisa que é muito importante que eu queria chamar atenção de vocês: às vezes o paciente vem com um
derrame pleural enorme, mas você não pode tirar mais do que 1000 ml na primeira vez porque você está retirando
proteínas e então pode haver um desequilíbrio oncótico e provocar um edema agudo de pulmão. Portanto, na primeira
vez que você for fazer uma drenagem de líquido pleural não tirar mais do que 1000 ml para você evitar o risco do
desequilíbrio oncótico provocando um edema agudo de pulmão.

Tem vezes que não dá para fazer toracocentese, então quais são as contra-indicações absolutas da toracocentese?
 Paciente com diátese hemorrágica (sangramento espontâneo sem causa aparente ou sangramento mais
intenso ou prolongado seguinte a um traumatismo) porque colocando uma agulha ali ele vai ficar sangrando até
morrer.
 Paciente fazendo uso de anticoagulante porque o anticoagulante vai provocar uma diátese hemorrágica.
 Paciente no respirador porque a toracocentese pode criar uma fístula.

A biópsia de pleura é feita com uma agulha especial chamada agulha de Cope, tendo cuidado com aquilo que eu
falei para vocês que é com a entrada. A agulha aumenta muito mais a positividade, por exemplo, na toracocentese para
pesquisar BAAR a positividade é de 20%, mas quando você faz a biópsia de pleura associada, a positividade aumenta, no
caso da tuberculose, para 75 e às vezes até 88%. No caso da neoplasia também sobe de 25 para 60%. Então se puder, faça
a biópsia da pleura junto com a toracocentese.
E no caso que você já fez de tudo, já fez toracocentese, biópsia e nada de fazer o diagnóstico, você vai ter que fazer
a toracoscopia ou videotoracoscopia.

IV. Tipos de derrame pleural:

 Transudato:

90% dos casos de transudato são as 3 grandes insuficiências: insuficiência cardíaca, insuficiência renal e
insuficiência hepática. Claro que também temos o paciente que está em diálise, o paciente que está com hipotireoidismo
com mixedema (estado devido à deficiência do hormônio da tireóide), que tem atelectasia aguda, pericardite constritiva,
obstrução de vias aéreas superiores, obstrução por urinotórax, mas a grande maioria é aquele paciente cirrótico que está
com ascite, aquele paciente com insuficiência renal, aquele paciente que tem insuficiência cardíaca e está caminhando
para o edema agudo de pulmão.
O que a gente acha no transudato? A proteína normalmente está abaixo de 3 g/dl. Às vezes o paciente tem um
transudato a longo prazo, tipo um renal crônico, e a proteína fica tanto tempo que às vezes sobe, então a proteína
sozinha não dá para dizer que é transudato. Se for abaixo de 3 gramas com certeza é transudato, mas lembrar que a
proteína há muito tempo lá pode aumentar. O DHL geralmente está abaixo de 200, a glicose está acima de 60 e os
leucócitos estão abaixo de 1000 com predomínio de mononucleares.

 Exsudato:

É a grande maioria do resto das patologias. Você tem, por exemplo, pneumonia, que é aquele exsudato infeccioso, é
o chamado derrame parapneumônico. Outro exemplo é a neoplasia, que geralmente vem com muitas hemácias.
Você tem embolia pulmonar e tem também varias causas infecciosas, como empiema, tuberculose, doenças auto-
imunes, chamando atenção para o LUPUS, que é a doença auto-imune que mais dá derrame pleural. Outros casos
infecciosos são as infecções por vírus, por fungos, por parasitas, por ricketsias, síndrome de Meigs, doença pancreática,
quilotórax, sarcoidose, síndrome pós-infarto do miocárdio que é a síndrome de Dressier.
Então vocês vão ver o seguinte: tirando quilotórax que é uma coisa específica, e hemotórax que pode ser
traumatismo, tuberculose ou neoplasia, e tirando as 3 grandes insuficiências (insuficiência cardíaca, insuficiência
hepática e insuficiência renal) a grande maioria das doenças das causas de derrame pleural é por exsudato.

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 Então vocês viram que as causas infecciosas tem exsudato, as doenças auto-imunes tem exsudato, as doenças
granulomatosas tem exsudato, as neoplasias tem exsudato e todas as infecções (vírus, bactérias, ricketsias, fungos), tudo
isso dá exsudato.

Como a gente diz o que é exsudato? Existe o que a gente chama de TRÍADE DE LIGHT.
E o que é a tríade de Light? Dizer que é um exsudato quando você tem a dosagem da proteína do líquido pleural
sobre a dosagem da proteína do sangue maior ou igual a 0,5 e obviamente se for menor que 0,5 é um transudato.
Outra coisa que faz parte da tríade de Light é a relação do DHL no líquido pleural sobre o DHL no sangue maior ou
igual a 0,6 é exsudato e menor que 0,6 é transudato.
E por último o DHL do líquido pleural acima de 2/3 do valor do DHL no sangue é exsudato.
Então o que é a tríade de Light?
1 – Relação da proteína do líquido pleural sobre a proteína do sangue maior ou igual a 0,5 = exsudato.
2 – Relação do DHL do líquido pleural sobre o DHL do sangue maior ou igual a 0,6 = exsudato.
3 – Relação do DHL do líquido pleural acima de 2/3 do valor do DHL do sangue = exsudato.
Essa é a tríade de Light que separa o que exsudato do que é transudato.

O pH também é visto e quando o pH está abaixo de 7.2 são doenças sérias, como empiema, neoplasia, doenças
auto-imunes, tuberculose. Normalmente no exsudato o pH está baixo.
A glicose no exsudato está abaixo de 70, principalmente nos casos das doenças infecciosas, principalmente a
tuberculose. Quando você tem no exsudato uma amilase acima de 200? Neoplasia de pâncreas, ruptura de esôfago,
pancreatite. No exsudato a gente procura também a presença de comprovação de doença auto-imune. Um exsudato com
muitas hemácias (mais que 5000 hemácias) geralmente ocorre com trauma, neoplasias ou embolias pulmonar. O
colesterol acima de 50 é exsudato. A glicoproteína acida alfa 1 acima de 63 é exsudato também.

OBS: Toda vez que vocês tiverem quilotórax o triglicerídeo desse derrame pleural estará acima de 1000. Tem umas
patologias muito especificas que dão isso com alteração no ducto torácico, normalmente por causa de linfoma e
traumatismo ou outras neoplasias que tenham metástases para o pulmão.

Vamos falar agora de umas situações bem específicas de exsudato que você vai se deparar no dia-a-dia e que você
precisa saber para tomar decisões. Eu vou puncionar? Eu vou deixar um dreno? Eu só vou entrar com antibiótico? Eu
tenho que fazer o que? Vamos aprender isso agora.
O derrame pleural que acompanha a pneumonia pode ser complicado ou pode ser não complicado.
O derrame pleural que a gente considera parapneumônico não complicado o aspecto do líquido está claro a turvo, o
paciente tem mais ou menos de 5.000 a 25.000 leucócitos, o pH está alto acima de 7.3, menos de 5.000 hemácias, a
glicose não está baixa e sim está igual a do sangue. Então nessa situação não precisa colocar dreno, basta antibiótico.
Então o paciente tinha um derrame pleural, você puncionou e agora? Eu tenho que deixar o dreno ou passo a dar
antibióticos? Se tiver nessa situação que acabamos de falar não é preciso deixar o dreno e sem dúvida nenhuma é a causa
mais freqüente de exsudato.
No empiema a conversa é outra porque é obrigatória a colocação de dreno e o que a gente encontra no empiema
normalmente? O líquido está turvo a purulento, os leucócitos estão de 25.000 a 100.000, tem menos de 5.000 hemácias, a
glicose está abaixo de 40, o pH está abaixo de 7.2, o DHL está acima de 1.000. Então em uma situação dessa não tem
conversa, tem mesmo é que colocar o dreno. Quando você tem uma situação de empiema o líquido está tão grosso que
você deve evitar a biópsia porque ao fazer a biópsia corre o risco de abrir uma fístula nesse paciente, então na presença
de empiema procure não biopsiar.
Existem outras causas infecciosas que você pode ter um exsudato como, por exemplo, abscesso no andar superior
do abdômen (abscesso no fígado ou abscesso no baço) ou uma úlcera perfurada que você pode ter a possibilidade de ter
um exsudato.
Eu falei para vocês em relação à tuberculose, que na região amazônica é uma causa importante de exsudato, de ter
derrame pleural. O que a gente acha normalmente no derrame pleural da tuberculose? Você encontra um líquido sero-
sanguinolento, leucócitos de 5.000 a 10.000 com predominância de linfócitos, geralmente não tem mais de 10.000
hemácias, a glicose está abaixo de 60, o pH pode estar de 7 a 7.3, o BAAR positivo em menos de 10% (quando faz a
biópsia associada melhora esse índice, indo para 70 ou 88%, e por isso é importante tentar fazer a biópsia na
tuberculose). Nos ainda temos uma grande ajuda que é o exame da ADA, então se a ADA estiver acima de 45 e esse
paciente não tiver nem linfoma, nem artrite reumatóide, nem empiema e nem mesotelioma de pleura você fecha o
diagnóstico de tuberculose. Podemos fazer também a PCR titulada, e se ela tiver acima de 4,5 é tuberculose, se ela tiver
entre 2 e 0,9 fala em favor de neoplasia, e ela está normal se ela estiver abaixo de 0,8.
Então a PCR titulada serve para fazer o diagnóstico entre neoplasia e tuberculose no derrame pleural. Na neoplasia
você pode ter uma gama muito grande porque o líquido pode estar turvo, pode ter muito sangue, os leucócitos e hemácias
variam muito, a glicose geralmente está igual a do sangue.

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 Então se vocês têm um líquido pleural com sangue e a glicose estiver baixa pensem em tuberculose, e se você tiver
um líquido pleural sanguinolento e a glicose estiver igual a do sangue pensem mais em neoplasia.
Você pode também fazer o CEA que pode estar positivo em 60% dos casos. Geralmente naquele derrame pleural do
idoso você pensa mais em neoplasia.
Vamos falara agora do mesotelioma de pleura que é um tumor super agressivo. A mortalidade em 2 anos é altíssima
e o diagnóstico é dado pela biópsia. Geralmente está relacionado à exposição a asbestos, geralmente ele é sangue puro,
geralmente o pH está baixo e o diagnóstico é feito através da biópsia.
Quando você tem doença auto-imune, e lembrem que o LUPUS é a mais freqüente que tem derrame pleural das
doenças auto-imunes, então você vai encontrar o que? O líquido é turvo, os leucócitos estão de 1.000 a 20.000, tem
poucas hemácias, a glicose está abaixo de 40.
A glicose abaixo de 40 você pensa em tuberculose, pensa em doença auto-imune (lúpus). A neoplasia não dá glicose
tão baixa no líquido pleural. Geralmente nesses paciente o FAN está positivo, o complemento está baixo e o fator
reumatóide também está positivo.

 Hemotórax:

É sangue. Tem que pensar em neoplasia, em embolia pulmonar, traumatismo, tuberculose, mas geralmente o
diagnóstico você vai separando pela biópsia e pela dosagem de glicose (já comentado).

 Quilotórax:

A gente já até falou, inclusive sobre a presença de linfomas ou neoplasia mediastinais obstruindo os ductos
torácicos.

O que interessa é a consistência do derrame pleural, e não necessariamente o volume.

Insuficiência cardíaca → derrame pleural principalmente do lado direito.

Doenças gastrointestinais → derrame pleural principalmente do lado esquerdo.

Quando você tem derrame pleural nas doenças gastrointestinais, a amilase na pancreatite geralmente está elevada.
Então teve pancreatite, amilase elevada, derrame pleural da esquerda; pelo amor de Deus não vão botar uma agulha aí
porque é pancreatite e você tem que tratar a pancreatite do paciente.
A perfuração de úlcera e abscesso hepático causam derrame pleural à esquerda. Asbestose geralmente causa
derrame pleural e daquelas pessoas que trabalham em minas e o diagnóstico também é dado pela biópsia.

Existem algumas drogas que podem causar derrame pleural e tem dois grupos: um grupo que causa como se fosse o
mecanismo do lúpus e essas drogas são a isoniazida (para tuberculose), a procainamida, a hidralazina e a quinidina (as 3
são drogas para tratamento cardíaco), então essas drogas podem dar uma doença parecida com o lúpus causando derrame
pleural. Outras drogas, que a maioria são imunossupressoras, dão derrame pleural puro e elas são nitrofurantoina,
metotrexato, amiodarona, minoxidil.
OBS: Cuidado com a amiodarona. Saber as drogas que causam derrame pleural.

Vários vírus podem causar derrame pleural, como o citomegalovírus, vírus sincicial respiratório, herpes vírus,
mononucleose. Alguns fungos também causam derrame pleural, como o criptococose, histoplasmose,
paracoccidioidomicose. Temos que lembrar também das parasitoses como a ameba que com seu abscesso no fígado e por
continuidade acaba causando derrame pleural. E claro, devemos lembrar do Pneumocistys carinii que é a manifestação de
pneumonia no HIV e também pode cursar com derrame pleural.

V. Tratamento

Normalmente no transudato você não deixa o dreno.

Você, por exemplo, não vai pegar um paciente que tem uma cardiomegalia com uma fração de injeção super baixa
no coração, cheio de derrame pleural bilateral, com insuficiência cardíaca e botar um dreno nele. O que você tem que
fazer? Você tem que tratar a base, então você tem que melhorar a função de bomba com diuréticos, inibidor de ECA,
betabloqueador, tudo isso para melhorar o quadro de insuficiência cardíaca, e com isso o coração vai bombeando melhor
e vai retirando aquele quadro de derrame pleural. Mesma coisa na insuficiência renal, naquele paciente que está com uma
insuficiência renal importante, com uma creatinina de 6, todo edemaciado com ascite, então você vai ter que colocar o
paciente na diálise para tentar trabalhar e aí você vai melhorar o derrame pleural e a insuficiência renal desse paciente.
Na insuficiência hepática é mais complicado porque o único tratamento que existe é o transplante de fígado num paciente
cirrótico, por exemplo.

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 Resumindo, no transudato se trata a causa do derrame pleural, e as 3 causas principais são insuficiência cardíaca,
insuficiência renal e insuficiência hepática.

A gente tem exsudato na grande maioria das infecções, na grande maioria das neoplasias, nas doenças auto-imunes
(a que mais dá derrame pleural é o Lúpus), nas doenças granulomatosas (saber essas 4).
E onde a gente vê exsudato na maior parte dos quadros infecciosos? Nos exsudatos parapneumônicos (pneumonia +
derrame pleural), chamados não significativos, que são aqueles pequenos. Você faz uma Hjelm-Laurell (raio-x em
decúbito lateral com raios horizontais) e se ele tiver menos que 1 cm você vai só tratar com antibióticos.
Agora, aquele derrame parapneumônico chamado de título (não tenho certeza), que é aquele que está com mais de 1
cm de espessura no Hjelm-Laurell, mas a glicose está acima de 40, o pH está acima de 7.2, o DHL não está elevado,
estando abaixo de 1.000, você fez a bacterioscopia e o esfregaço está negativo para bactérias. Nessa situação você pode
se sentir seguro e fazer somente a antibioticoterapia e não botar dreno.
Mas se começar a complicar um pouquinho com um paciente com pH baixo (de 7 a 7.2), o DHL já está elevado
acima de 1.000, a glicose está acima de 40, você fez a bacterioscopia pelo gram e não apareceu bactéria. Nesse caso você
pode drenar 1.000 ml e ver qual vai ser a evolução do paciente.
Entretanto, se o paciente tem um derrame parapneumônico que a gente chama de complicado, com pH abaixo de 7 a
7.2, a glicose está abaixo de 40 e você faz a bacterioscopia e começa a ter bactéria, nesse caso não tem jeito, e você tem
que dar antibiótico e colocar o dreno.

OBS: pH abaixo de 7.2 é transudato.

OBS: Hoje em dia, já se considera que o COLESTEROL acima de 50 no líquido pleural já é patognomônico de
exsudato (saber).
OBS: Hemácias acima de 5.000 geralmente é hemotórax. Causas: traumas, neoplasias e embolia pulmonar.
OBS: O achado do quilotórax é dado pelo encontrar do triglicerídeo muito elevado (acima de 1.000). ocorre quando
há alteração do ducto torácico geralmente por linfoma. Também por traumatismos e linfoma.
OBS: A bactéria que mais causa derrame pleural é o pneumococo (mais freqüente). Estafilococo, Haemophilus e
Klebsiela também causam uma boa parte dos casos. Estafilococos e Haemophilus provocam pneumatocele (cisto de ar no
parênquima pulmonar).

Quando você tem empiema, não tem discussão, pois empiema = dreno. O empiema às vezes vem de um lugar só, e
ai é beleza, mas o problema é que às vezes você tem bolsas de empiema, e aí não pode ficar botando 3 ou 4 drenos em
cada bolsa de empiema do paciente.
Então quando tem um empiema multiloculado você faz a estreptoquinase (trombolítico) e aquela fibrina dissolve e
fica tudo uma grande loja de empiema e é bem mais fácil de você botar o dreno.
Então antigamente fazia a decorticação (tira a pleura parietal), mas hoje, antes de fazer isso, você pode fazer o uso
de trombolítico, no caso a estreptoquinase, que você coloca pelo dreno 250.000 unidades em 100 ml de soro todo dia e
você vê se consegue ficar tudo uma grande loja de empiema. A estreptoquinase é preferível porque se fizer a decorticação
vai virar fibrose.

Em derrames pleurais malignos, ou seja, de neoplasia, você faz só aquelas toracocenteses. Então você vai e tira
1.000 ml e depois de 4 a 5 dias volta a encher de novo e você tira de novo e a partir da terceira drenagem você já está
autorizado a considerar o uso do talco para provocar uma pleurodese química.
A pleurodese química a gente usa naqueles derrames pleurais recorrentes por neoplasia. E como se faz isso? O
paciente faz uma toracoscopia, ou seja, ele faz uma drenagem, e é colocado o dreno e através desse dreno é jogado talco
lá para dentro. Alem do talco pode ser jogado a doxiciclina e essa pleurodese vai acarretar uma fibrose pleural,
impedindo de refazer o líquido pleural. É um tratamento extremo naqueles pacientes que com tumor malignos. O
professor disse que nunca viu um paciente que faz uma pleurodese durar mais de 6 meses porque é uma método extremo
e quando é feito a doença já está muito avançada.
Numa fase mais avançada ainda pode fazer até uma pleurectomia, mas é mais extremo ainda.