UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTÉTRICIA Y GINECOLOGÍA
MATERNIDAD CONCEPCIÓN PALACIOS
CATEDRA DE OBSTETRICIA

FORCEPS Y OTROS INSTRUMENTOS

OBSTÉTRICOS

Dra. Olga Gottberg

Dr. Raúl Brito M.
Coordinador:
Dr. Juan Fajardo

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 Septiembre 2.001

ASPECTOS HISTÓRICOS

La palabra fórceps, probablemente derive de las palabras formus, que significa

caliente y de capere, que significa para tomar. Es decir, que la palabra fórceps proviene de
un instrumento creado para agarrar cosas calientes. (1) Existen pruebas de instrumentos
únicos o pares de los escritos sánscritos alrededor de 1500 a. C. Los escritos griegos,
romanos y árabes muestran o se refieren al fórceps, aunque se supone que la mayor parte se
utilizaban para la extracción de un feto muerto. (2) La primera mención del uso del fórceps
en un feto vivo fue, probablemente hecha por Jacques Jacob Rueff en Zurich, en 1554, pero
no existe registro del tamaño, ni de las características del instrumento. (1)

La creación y desarrollo del fórceps se le atribuye a la familia Chamberlen, a Peter

Chamberlen se la atribuye la invención del fórceps alrededor de 1598, pero el instrumento
se mantuvo como un secreto familiar durante cuatro generaciones y fue Hugo Chamberlen
quién en los últimos años de su vida permitió que el secreto se divulgara. (1)

El primer fórceps con curvatura pélvica fue inventado por Benjamín Pugh, en 1754,
quien hace una descripción detallada de cual debe ser el grado de la curvatura de las
cucharas para evitar las lesiones maternas. Hasta ese momento los fórceps se conformaban
por dos ramas que no se articulaban entre ellas, lo que hacia la toma difícil, fue Edmund
Chapman quién crea un fórceps con una articulación que une y cruza las ramas del fórceps,
lo que se conoció primero como la articulación de Chapman y luego con el nombre de
articulación inglesa. (1) Mientras que a André Levret se le atribuye el desarrollo de la
articulación francesa. (2)
El primer obstetra en entender y aplicar los principios mecánicos para una adecuada
tracción a través de la pelvis materna fue Etienne Stephane Tarnier, quién en 1877 crea el
fórceps con tracción en el eje e inicia el concepto de tracción axial, para evitar lesiones
maternas y facilitar la extracción del feto. (1,2) En 1915, Christian Caspar Gabriel Kielland,
diseña un fórceps sin curvatura pélvica con el fin de usarlo exclusivamente como rotador en
los casos de variedades de posición posteriores y transversas. (1)
La introducción del fórceps en Venezuela se atribuye al Dr. José María Vargas,
quién a su regreso a Venezuela en 1825 proveniente de Inglaterra introdujo entre los
profesores de la época el uso del fórceps. La primera publicación sobre este instrumento
parece corresponder al Dr. Carlos Arvelo en 1857 y al Dr. Tejera en 1881 la primera
publicación de una serie de casos (7 casos), en ambos casos sin identificar el instrumento
utilizado. La primera mención del fórceps utilizado se debe al Dr. Luís Pérez Carreño en
1901 y la primera serie grande es analizada por Capecchi en su tesis doctoral de 1942 (392
fórceps hechos en la Maternidad Concepción Palacios entre 1939 y 1941). (3)

Las invenciones, modificaciones, nuevas invenciones y variedades han llevado a la

descripción de más de 700 fórceps obstétricos, pero el diseño básico del instrumento ha
variado muy poco. Sin embargo, no se ha creado el fórceps ideal porque depende mucho

2
del momento en que se va a usar, de las características de la pelvis materna y de la
experiencia y de la subjetividad del operador.
ASPECTOS GENERALES

El fórceps es un instrumento destinado a tomar la cabeza fetal y hacer que cumplas

los tiempos del mecanismo del parto. (1) Existen muchos factores que han limitado y
restringido el uso del fórceps con el paso de los años con una tendencia decreciente
mundial en el uso del fórceps y un incremento relativo de las cesáreas y el uso del extractor
al vacío, lo que se explica por el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, de anestesia, la
introducción de los antibióticos y el uso eficaz de productos sanguíneos. Además hay una
disminución de la enseñanza del uso del fórceps, ya sea debido a ordenes de directores de
programas o a presiones del consumidor, que ha resultado en operadores inexpertos, cuya
única opción segura es el parto por vía abdominal. (2)
A pesar de esto hay quienes trabajan afanosamente en la creación del fórceps ideal y
siguen apareciendo nuevos modelos como los de Hay y Salas Cisneros. (4) Por todo lo
anteriormente dicho, la frecuencia del uso del fórceps varia dependiendo del país que se
tome como referencia, por ejemplo en Estados Unidos el uso del fórceps tiene una
frecuencia del 7 % para la década de los setenta y del 14 % en la década de los noventa, (5)
mientras que en Finlandia para 1997 represento el 0,3 % de todos los partos. (6)

En Venezuela, la información publicada varia dependiendo si se trata de

instituciones públicas o de la experiencia de varios autores con pacientes privadas, la
frecuencia en el Hosp. General del Oeste (1977-85) fue de 12,32 %, (7) en los boletines de la
Maternidad Concepción Palacios (MCP) se reporta una frecuencia de 11,7 % para 1988 y
de 13,5% para 1989 (8) y de 1.01 % en el Hosp.. A. Prince Lara de Pto. Cabello (1969-96).
(9) Mientras que en el ámbito privado, Agüero reporta una frecuencia de 58,8 %, (3)
Zighelboim y Suárez de 46,91 % (10) y Canache reporta una frecuencia de 20,4%. (4)

En el departamento de archivos la MCP, los últimos datos correspondientes al año

1997 reportan una frecuencia de 18 % de partos instrumentales, de los cuales 99,2 %
corresponden a fórceps clásicos, 0,7 % al fórceps de Piper y 0,1 % al uso de espátulas.
Mientras que para el año 2000 los registros de sala de partos reporta una frecuencia de
19,6%.

CARACTERÍSTICAS DEL FÓRCEPS

El fórceps es un instrumento metálico constituido por dos ramas o piernas, una

izquierda y otra derecha, según el lado de la pelvis materna donde se aplique. En cada una
de sus ramas se distinguen tres partes o porciones; cuchara, rama intermedia y mango.

1.- Cuchara:
La cuchara constituye la parte del fórceps que se acerca a la cabeza fetal. Se
presentan incurvadas en dos sentidos; lateralmente en sentido plano que es la curvatura
cefálica destinada a adaptarse a las convexidades del ovoide cefálico y verticalmente en

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sentido del borde que es la curvatura pelviana donde el borde superior cóncavo
corresponde a la arcada pubiana y el borde inferior convexo corresponde a la excavación de
la pelvis. La cuchara está a su vez formada por tres porciones:
a) Pico: es el extremo distal de bordes redondeados y romos (para no traumatizar los
tejidos maternos durante la introducción).
b) Cuerpo: es la cuchara propiamente dicha, puede ser de tres tipos:
 Sólidas o Macizas; son las más pesadas, dejan menos marcas en el feto y son
buenas rotadoras, pero presentan con mayor frecuencia el problema del
deslizamiento al realizarse la tracción.
 Fenestradas; presentan una escotadura o ventana que permite disminuir el peso y
un mejor agarre de la cabeza fetal, y por lo tanto, menor deslizamiento de tracción,
pero tienden a marcar más al feto y hay más posibilidades de lesión materna al
realizar una rotación.
 Pseudofenestradas; presentan una pequeña escotadura en la cara interna de la
cuchara y marcan poco al feto sin sacrificar la prensión.
c) Pedículo: es la porción más proximal de la cuchara y por medio de la cual se une
con las ramas intermedias.

2.- Ramas Intermedias:

Unen a las cucharas con el mango, su forma determina la amplitud para acomodar
los grados de moldeamiento de la cabeza fetal. En ellas se encuentran el sistema de
articulación del fórceps, existen varios tipos de articulaciones, y las más usadas son:

 Tipo Inglés: consta de dos ranuras colocadas en dirección contraria y limitadas por
dos salientes, de tal forma que las ramas quedan cruzadas y estas salientes limitaran
el movimiento de las ramas del fórceps.
 Tipo Francés: tiene una rama macho donde hay un perno o tronillo de fijación
(rama izquierda) y una rama hembra provista de una escotadura para dicho tornillo
(rama derecha) y al articularse fijan la toma. Este tipo de articulación tiene un
límite.
 Tipo Alemán: es una combinación de la inglesa y la francesa, tiene además un
tornillo con una turca mariposa, que fija las dos ramas.
 Tipo Deslizable: una de sus ramas presenta una escotadura en la cual se va a apoyar
la otra rama, que no presenta ningún elemento, las ramas se mantienen juntas por un
sistema de encaje reciproco (mortaja), que a pesar de ser menos firme que la
articulación de tornillo es más ventajosa por la menor compresión que desarrolla
sobre la cabeza fetal. Además está articulación permite deslizar las ramas luego de
colocar el fórceps y así corregir el asinclitismo.

3.- Mango:
Es generalmente cilíndrico, recto y acanalado para adaptarse mejor a la mano del
operador, además tienen una saliente en su inicio y una escotadura al final que permite un
mejor agarre, para evitar que estas se deslicen. La misión del mango es indicar la
orientación de las cucharas cuando el fórceps se encuentra aplicado en los diferentes
diámetros pelvianos.

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 TIPOS DE INSTRUMENTOS

1.- Fórceps Clásicos:

Los fórceps se pueden clasificar en dos grupos en cuanto a la disposición de sus
ramas intermedias
Tipo Simpson: se caracterizan por ser de ramas intermedias paralelas y de larga
curvatura cefálica, lo que los hace ideal para cabezas moldeadas por el trabajo de parto.
Debido a su disposición, la distensión perineal es mayor y puede causar mayor incidencia
de lesiones perineales. Ejemplos de este tipo son: * Simpson *DeLee * Haws-Dennen
* Smith
Tipo Elliot: se caracterizan por tener sus ramas intermedias superpuestas, lo que
hace que su curvatura cefálica sea corta y más aguda, haciéndolo ideal para aplicaciones en
cabezas no moldeadas por el trabajo de parto, generalmente en el fórceps profiláctico.
Además disminuyen la distensión o la ceración vulvar en pacientes con un introito estrecho.
Ejemplos de este tipo de fórceps son: * Elliot * Tucker-Mc Lane * Gillespie

2.- Fórceps Especiales:

Aquí se agrupan una serie de fórceps que reúnen algunas características de los
fórceps clásicos, pero tienen otras características más importantes que los hacen ideales
para usos especiales.

3.- Características de los Fórceps Clásicos:

a) Fórceps Tipo Simpson: (Ramas intermedias paralelas y menor curvatura cefálica)

Fórceps Cuchara Articulación Mango Tracción Funciones Observaciones

Simpson Fenestrada Inglesa Con aletas Tracción *Profiláctico
(18 cms) laterales y no en el *Cabeza
escotaduras bajo eje moldeada
la articulación *Rotación
<45°
Simpson Fenestrada Inglesa Lisos Tracción *Profiláctico
Se diferencia en tener
DeLee no en el *Cabeza las ramas intermedias
eje moldeada más largas para alejar
*Rotación las manos del ano
<45°
Smith *Pseudofenestrada Inglesa Escotaduras Tractor *Profiláctico
*La c. cefálica es laterales en el eje *Cabeza *Pesa 1021 grs y mide
47 cms.
más estrecha y la c. moldeada *La forma de las
pélvica es larga y * Cabeza cucharas le permite
poco profunda ultima realizar rotaciones en
un arco pequeño.
Hawks- Fenestrada Inglesa Con aletas Tractor *Profiláctico
Dennen laterales bajo la en el eje *Cabeza
articulación sin moldeada
escotadura *Rotación
>45°

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 Dewees Fenestrada Alemana Mango especial Tracción *Cabeza Mango: la rama izq. se
le adapta una barra
(17 cms) no en el moldeada tractora y la der.
eje termina en curvatura

b) Fórceps Tipo Elliot: (Ramas intermedias superpuestas)

Fórceps Cuchara Articulación Mango Tracción Funciones

Elliot Fenestradas Inglesa Con escotaduras No en el eje *Profiláctico
*Cabeza no
moldeada
*Rotación
<45°
McLane Macizas Inglesa Con escotaduras No en el eje *Profiláctico
*Prematuros
*Cabeza no
moldeada
*Rotación
<45°
Tucker- *Seudofenestradas Inglesa Con escotaduras No en el eje *Profiláctico
McLane *La curvatura *Prematuros
cefálica es más *Cabeza no
acentuada moldeada
*Rama intermedia *Rotación
más larga <45°
Gillespie Fenestradas Inglesa Con escotaduras Tractor en el eje *Profiláctico
*Cabeza no
moldeada
*Rotación
>45°

c) Fórceps Especiales:
 Luikart
Es un fórceps especial que presenta cucharas pseudofenestradas, ramas intermedias
superpuestas, articulación deslizable y mangos finos tipo francés. No posee tracción en el
eje. Con él se pueden realizar:
 Aplicaciones bajas y variedades anteriores con cabeza no moldeada.
 Corregir el asinclitismo.

 Kielland
Tiene un peso de 540 grs y mide 40 cms, la cuchara (mide 15 cms) es fenestrada con una
cara interna biselada y su curvatura pélvica es poco pronunciada, tiene una articulación
deslizable, las ramas intermedias son superpuestas, es tractor en el eje y los mangos rectos
y aplanados, con ganchos de Bus, tienen salientes en el mango que identifican la cara
anterior. Se usa para:
 Variedades posteriores.
 Presentaciones de cara y de vértice.
 Fórceps rotador.
 Corregir el asinclitismo.

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  Contraindicado en pelvis plana, androide y en sínfisis muy bajas.

 Leff
Tiene cucharas fenestradas pequeñas, articulación inglesa y ramas intermedias
paralelas, es tractor en el eje, mangos con ganchos laterales y posee en el mango una barra
para trabar el fórceps una vez aplicado sobre la cabeza evitando compresiones y
deslizamientos. Se usa para realizar:
 Rotador por excelencia.

 Piper
Este fórceps mide 31,5 cms y pesa 590 grs, posee cucharas fenestradas (15 cms) con
curvaturas cefálica y pélvica pequeñas, y ramas intermedias paralelas. Sus tallos son largos
con una curvatura posterior a la mitad de su trayecto, lo que lleva a los mangos por debajo
de las cucharas y su parte intermedia presenta dos niveles, el primero de 5 cms. de la
articulación y el segundo en el mismo plano de los mangos. La articulación es tipo inglesa
y los mangos finos y lisos. Tiene la ventaja que sus mangos descendidos permiten su
colocación sin elevar el cuerpo del recién nacido, lo que evita lesiones cervicales. Es un
tractor en el eje. Se usa para:
 Cabeza ultima del parto podálico.

 Laufe
Es el resultado de una modificación realizada por Laufe al fórceps de Piper,
caracterizada principalmente por la disminución de tamaño y un cambio de articulación,
por lo que también se le conoce como Short Piper.
Sus cucharas son pseudofenestradas, con movilidad lateral de gran apertura para
cualquier tamaño de la cabeza fetal. Las ramas son cortas y paralelas con una curvatura de
concavidad posterior en su porción intermedia, la articulación es de tipo pivote y los
mangos terminan con dos ganchos laterales para tracción con tres dedos. Es tractor en el
eje. Se utiliza en:
 Cabeza ultima del parto podálico.
 Profiláctico en la presentación de vértice.

La selección de un instrumento con respecto a otro depende de la indicación,

entrenamiento del obstetra, instrumentos disponibles y de la situación que se trate. Algunas
consideraciones generales ayudan al momento de elegir el fórceps más adecuado:

 Profiláctico con cabeza no moldeada, emplearse instrumentos macizos como Luikart,

Smith, Tucker-McLane, Laufe.
 Fórceps medio-bajos, usar instrumentos con tracción en el eje como Smith, Hawks-
Dennen, Simpson con tractor y Dewees.
 Cabezas moldeadas, emplear cucharas fenestradas como el Hawks-Dennen y Simpson
o pseudofenestrado como el Smith.

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 Necesidad de rotación o corrección de asinclitismo, se prefieren el Kielland, Barton o
Luikart.
 Nacimiento de la cabeza última en el podálico, se aconsejan Piper, Laufe, Smith.
 Presentaciones de cara variedades mentoanteriores, se usan el Kielland o Simpson.
 Presentaciones de cara variedades mentoposteriores, se usa el Kielland para rotarlo.

FUNCIONES DE LOS FÓRCEPS

El fórceps ha de cumplir tres grandes funciones. Prensión, tracción y rotación. Se

considera que el fórceps ideal es aquel que pueda hacer una tracción efectiva con un
mínimo de prensión.

1.- Fijación o Prensión:

Es el resultado de una toma correcta sobre la cabeza fetal y al hacerlo se ejerce
presión sobre está, lo cual debe tener las siguientes características:
 La presión que actúa sobre la cabeza debe ser uniforme.
 Debe actuar sobre las áreas menos vulnerables de la cabeza.
 Las cucharas deben coincidir con el eje mayor o longitudinal de la cabeza fetal.

Se entiende por aplicación a la relación entre el fórceps y los principales diámetros y

planos de la pelvis, según los diámetros se tienen aplicaciones directas, oblicuas y antero-
posteriores, según si los diámetros transversos de las cucharas coincidan con los ejes
transversos, oblicuos o antero-posteriores de la pelvis. (1)

Se entiende por toma de fórceps a la forma de hacer presa el ovoide fetal de acuerdo
con el eje y los meridianos de la cabeza. Existen diferentes tipos de tomas, a saber:

 Toma Parietomalar o Ideal: Estando la cabeza bien flexionada, donde al colocar las
cucharas los picos coinciden con el mentón, los pedículos al occipital quedando las
eminencias malares y las apófisis zigomáticas dentro del marco de las cucharas. El
borde superior de la curvatura pelviana se relaciona con el pabellón de las orejas y el
borde inferior con la pared de la orbita.
 Toma Ideal Invertida: en este caso la curvatura pelviana mira hacia el macizo facial,
como sucede en las variedades posteriores.
 Toma Oblicua o Frontomastoidea: las cucharas toman la cabeza oblicuamente, una
colocada sobre la eminencia frontal y la otra sobre la apófisis mastoidea del lado
opuesto. Es una toma asimétrica que origina lesiones fetales (parálisis facial, lesión de
orbita y apófisis mastoides).
 Toma Fronto-Occipital: sigue el diámetro sagital de la cabeza, es incorrecta y muy
traumatizante (los picos pueden lesionar los huesos frontales y occipitales).
 Toma Biauriculobregmática: la toma incluye dentro de las ventanas a los pabellones
auriculares, los picos cerca del ángulo maxilar y los pedículos cerca del bregma. Se
produce generalmente al tratar de realizar una toma ideal en las variedades posteriores
flexionadas. (11)

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2.- Tracción:
La acción de tracción no debe modificar la buena toma y debe hacer transitar la
cabeza fetal en coincidencia con los diferentes diámetros del conducto del parto, por lo que
la tracción debe respetar la relación entre el eje del ovoide cefálico y el eje del conducto
pelviano (línea de Carus). Para no producir lesiones maternas ni fetales, la fuerza tractora
no debe sobrepasar los 25 Kgs. (11)

Existen tres formas, que se han ideado para que al realizar la tracción con el fórceps,
las cucharas y por lo tanto el ovoide fetal transite siguiendo el eje de la pelvis, estas son:

 Sistemas Tractores: son instrumentos que complementan al fórceps (tractor de Barton,

tractor de Bill, etc.) o están incorporados al fórceps (DeWees, Tarnier, Dewey, etc.), en
estos casos una vez aplicado adecuadamente el fórceps la tracción no se realiza por los
mangos del instrumento, sino a través de estos tractores permitiendo a las cucharas
recorrer el eje de la pelvis. (1)

 Fórceps Tractores en el Eje: en estos casos los instrumentos son diseñados para que al
realizar simple tracción por sus mangos las cucharas sigan el eje de la pelvis, se
caracterizan por presentar en las ramas intermedias una curvatura o angulación hacia
debajo de tal forma que coincide con la curvatura pélvica. Estos fórceps son: * Smith
* Hawks-Dennen * Gillespie * Kielland * Luikart-Kielland * Leff * Piper *
Laufe (1)
 Maniobra de Saxtorph-Pajot: En ausencia de las opciones anteriores se debe realizar
esta maniobra para hacer coincidir las cucharas del fórceps (y el ovoide fetal) con el eje
de la pelvis, consiste en colocar la mano derecha para tracción en sentido horizontal
sobre el mango y la izquierda sobre las ramas intermedias haciendo presión hacia abajo,
de manera que ambas fuerzas deben ir cambiando según la altura y descenso de la
presentación y siguiendo el eje longitudinal del canal del parto, por lo tanto cuando la
cabeza este en la parte alta de la excavación, el eje de tracción debe coincidir con el
del estrecho superior y la fuerza debe dirigirse hacia abajo en dirección a los pies del
operador. En cambio, cuando la cabeza este en la parte media y baja de la excavación,
el eje de tracción se modifica para coincidir con el eje del estrecho inferior, entonces la
tracción debe horizontalizarse y luego ascender en dirección a la cara del operador. (11)
3.- Rotación:
Tiene la finalidad de colocar los diámetros cefálicos en la posición más adecuada
con respecto a los diámetros pélvicos maternos, según como va descendiendo para
favorecer su desprendimiento. Esta acción es secundaria a la buena presa y en teoría es fácil
cuando la cabeza es pequeña, está bien flexionada y las partes blandas son complacientes y
elásticas. (11)
Aunque se puede cumplir esta función con cualquier fórceps, aquellos que presentan
curvatura pélvica no son los ideales, porque si el mango da una vuelta sobre su eje las
cucharas describirán un gran circulo dentro de la pelvis (que puede producir extensas
lesiones en la vagina), por lo tanto para hacer que las cucharas giren sobre su eje es
necesario describir con los mangos un gran circulo fuera de la pelvis. (1)

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 Los fórceps ideales para rotar, por no tener curvatura pélvica, son el Leff que está
diseñado exclusivamente para rotación y el Kielland que es ideal para rotar y además sirva
para tracción, con ambos instrumentos la rotación se logra sin tener que realizar grandes
rotaciones externas con los mangos. (1) Sin embargo, Agüero recomienda que antes de
realizar grandes rotaciones instrumentales, se debe realizar la rotación digital precoz de la
presentación (antes de que se produzca un expulsivo prolongado) evitándose en muchos
casos la necesidad de realizar amplias rotaciones con los fórceps y los consecuentes
traumatismos en el canal del parto y sobre el feto. (3, 9)
CLASIFICACIÓN DE LOS FÓRCEPS

1.- Clasificación según el Plano de Aplicación:

Una de las formas más sencilla es la clasificación de Dennen, basada en la relación
del diámetro biparietal con los cuatro planos de la pelvis. (2) Así tenemos:
 Fórceps Altos: es aquel que se aplica cuando el diámetro biparietal se encuentra a nivel
del estrecho superior de la pelvis y el punto óseo fetal más prominente se encuentra por
arriba del plano de las espinas ciáticas. No es compatible con los principios de
obstetricia moderna.
 Fórceps Medios: es aquel que se aplica cuando el diámetro biparietal se encuentra por
debajo del estrecho superior de la pelvis y el punto óseo fetal más prominente está al
mismo nivel o un poco por debajo de las espinas ciáticas. La cabeza casi llena la
concavidad sacra.
 Fórceps Medio-Bajo: es aquel que se aplica cuando el diámetro biparietal se encuentra
a nivel de las espinas ciáticas o por debajo de ellas, y el punto óseo fetal más
prominente está a un través de dedo (1,5 cms.) del introito vulvar en ausencia de
contracciones y se ve solo durante las contracciones. La cabeza llena por completo la
concavidad sacra.
 Fórceps Bajos: es aquel que se aplica cuando la cabeza está en el periné, y su punto
más prominente se observa en el introito vulvar en ausencia de contracciones. Se
considera que el diámetro biparietal está en el punto de salida cuando la sutura sagital
se observa en la línea media o casi en ella.

Además de lo anterior, el ACOG en 1988, toma como los dos parámetros

principales que determinan el resultado exitoso y la morbilidad vinculada con el parto
instrumental a: 1) la altura de la presentación en que se realiza el procedimiento y 2) e
grado de rotación que se requiere. (12) Con base en estos dos parámetros, las aplicaciones de
los fórceps fueron reclasificadas por la ACOG en 1988 en:
Fórceps en plano de salida:
1. Se ve el cuero cabelludo en el introito sin separar los labios.
2. La cabeza fetal alcanza el piso pélvico.
3. La sutura sagital está en la dirección del diámetro anteroposterior o una posición
cefálica de vértice derecha o izquierda anterior o posterior.
4. La cabeza fetal está en el perineo o apenas sobre él.
5. La rotación necesaria no es mayor de 45°.
Fórceps Bajo:
1. El punto más avanzado del polo fetal se encuentra a 2 cms o más por debajo de las
espinas ciáticas, no en el piso pélvico.

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 a. Rotación de 45° o menos.
b. Rotación mayor de 45°.
Fórceps Medio: Altura de la presentación 2cm o más por debajo de las espinas ciáticas,
pero con cabeza encajada.

2.- Clasificación según la Indicación:

Fórceps Profiláctico: Son casos que dejados a su evolución espontánea parirían sin
complicaciones, pero la aplicación del fórceps permite acelerar el proceso expulsivo y
evitar posibles complicaciones como el sufrimiento fetal, el agotamiento materno y los
expulsivos prolongados (en los casos de uso de anestesia peridural). Se practica en cefálicas
de vértice, variedades anteriores o en el que la rotación necesaria sea menor de 45°, deben
estar coronando. (1)

Fórceps Indicación: Se practica por una indicación materna, fetal o combinación de las
mismas. (1) Entre las indicaciones más frecuente se encuentran:
Indicaciones Maternas
1. Intervenciones sobre el útero
2. Hemorragia del parto con dilatación completa
3. Agotamiento físico por parto laborioso
4. Cardiopatías
5. Afecciones broncopulmonares
6. Enfermedad hipertensiva del embarazo
7. Enfermedades terminales
8. Enfermedades neurológicas
9. Efectos anestésicos

Indicaciones Fetales
1. Distocia de Rotación
2. Expulsivo prolongado
3. Trabajo de parto prolongado
4. Sufrimiento fetal
5. Prematuridad
6. Feto voluminoso
7. Procidencia de cordón con dilatación completa
8. Algunas presentaciones viciosas

Al revisar las publicaciones venezolanas con respectos al uso del fórceps,

encontramos que la frecuencia de uso del fórceps profiláctico es alta encontrándose entre
56,7 % al 70, 62% de las aplicaciones realizadas, mientras que al observar las indicaciones
de fórceps las más frecuentes son distocia de rotación, expulsivo prolongado, cesárea
anterior, HIE, sufrimiento fetal agudo y la prematuridad. (3,7,8,10,13)

CONDICIONES PARA LA APLICACIÓN DEL FÓRCEPS

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 Antes de realizar la aplicación del fórceps se deben llenar las siguientes
condiciones:
1. Tener una sala de parto con condiciones quirúrgicas adecuadas.
2. Paciente en posición ginecológica o de litotomía.
3. Anestesia regional o general adecuada.
4. Rectos y vejiga deben estar vacíos.
5. Dilatación cervical completa y membranas ovulares rotas.
6. Pelvis suficiente y tener conocimiento clínico o radiológico del tipo de pelvis.
7. La cabeza fetal debe estar en el tercer plano de Hodge o por debajo de él, no debe
ser muy voluminosa (hidrocefalia), ni muy pequeñas (microcefalia o anencefalia).
8. Tener conocimiento exacto de la variedad de posición y el grado de encajamiento.
9. El feto debe estar vivo o si está muerto que sea reciente (no macerado).
10. Selección adecuada del instrumento.
11. Destreza y conocimiento de la técnica.

REGLAS DE APLICACIÓN DEL FÓRCEPS

La introducción del fórceps se puede realizar siguiendo dos reglas diferentes: la

clásica y la americana.

1.- Regla Americana:

Siempre se introduce primero la rama izquierda, de esta manera el fórceps siempre
articula y se evita el trauma materno-fetal que puede ocurrir cuando se sigue la otra regla.
(1)

2.- Regla Clásica:

Se introduce primero la rama posterior, según esto tenemos:
 Variedades posteriores se introduce primero la rama antónima a la presentación, en las
variedades derechas primero se introduce la rama izquierda y en las variedades
izquierdas primero se introduce la rama derecha.
 Variedades anteriores y transversas, se introduce primero la rama homónima a la
presentación.

El problema es que cuando se sigue esta regla el fórceps no articula siempre, por lo
que se hace necesario realizar una maniobra con el fin de poder articular el instrumento, lo
cual puede producir trauma del canal del parto y del feto. Por esta razón, se prefiere realizar
la técnica americana. (1, 11)

TÉCNICAS PARA LA APLICACIÓN DEL FÓRCEPS

1.- Variedades Anteriores:

a) Occipito-Púbica
Una vez confirmada la variedad de posición, se lubrica la parte externa de las
cucharas y se orienta el fórceps en el espacio, en la forma como quedará una vez

12
introducido. Se toma la rama izquierda con la mano izquierda, mediante oposición del
pulgar con los otros cuatros dedos (como si fuera una pluma), colocando el fórceps de
manera que el plano de las ramas intermedias esté perpendicular al piso y paralelo a
diámetro transversal materno, se dirige hacia abajo la curva pélvica de la hoja y la curva
cefálica hacia adentro a la vulva.
El operador se coloca con la espalda cerca de la rodilla derecha de la paciente e
introduce los dedos índice y medio de la mano derecha en la vagina para guiar la cuchara
que quedará en el parietal izquierdo. La introducción debe ser suave sin forzar el paso del
instrumento el pico de la cuchara descansa sobre la palma de la mano haciendo coincidir el
eje de ambas y, se coloca el pulgar derecho contra el talón de la hoja, a medida que la
curvatura cefálica se ajusta a la curva del cráneo. La fuerza se aplica principalmente con el
pulgar y no con la mano izquierda en el mango. La mano izquierda simplemente guía el
mango hacia abajo en un arco, primero para fuera hacia el muslo derecho, después hacia la
línea media en la medida que la hoja penetra en la vagina ,de manera que la rama
intermedia se vaya acercando al plano horizontal materno y paralelo al piso,
desapareciendo la cuchara en la profundidad, manteniéndose siempre la concordancia entre
el eje de la cuchara y el eje de la mano guía. Al ejercer la fuerza por el pulgar es menos
probable que la cuchara se desvíe de su curso adecuado. Se hace una operación similar con
la rama derecha colocándola al mismo nivel que la primera, es sostenida con la mano
derecha.
Una vez introducidas ambas ramas, se articula el fórceps (lo cual debe ocurrir sin
inconvenientes) y se verifica la toma según los parámetros que mencionaremos más
adelante. Posteriormente se realiza una prueba de tracción, se realiza una suave tracción
para valorar si la presentación se ha tomado de modo correcto y no hay deslizamiento de las
ramas del fórceps y si existe descenso de la presentación.
Se practica la episiotomía, lo suficientemente amplia como para evitar su
prolongación o los desgarros perineales (algunos autores la realizan antes de introducir las
ramas). Se realiza la tracción propiamente dicha, haciendo recorrer al feto el canal del
parto como lo hubiese obligado a realizar un trabajo de parto normal y en forma que
coincida con el eje de la pelvis, para lo cual se utilizara la maniobra de Saxtorph-Pajot o de
un fórceps con tracción en el eje como se discutió anteriormente.
Una vez que la cabeza se encuentra coronando se pueden seguir varias técnicas para
completar la expulsión:
1. Retirar ambas ramas en orden inverso a como se colocaron y se completa la extracción
con la maniobra de Ritgen modificada.
2. Extraer la cabeza conjuntamente con ambas ramas del fórceps.
3. Se extrae la rama derecha y con la rama izquierda introducida, se realizan pequeños
movimientos laterales dirigidos hacia el muslo izquierdo de la paciente (lo cual actúa
forzando el deslizamiento de la cabeza sobre la cuchara), simultáneamente con la mano
izquierda se hace una maniobra similar a la de Ritgen, para evitar desgarros o
prolongación de las episiotomías. (1,2,11,12)

b) Verificar la Toma
Después de la articulación satisfactoria de los mangos, se debe revisar o verificar la
toma o la aplicación. Esto se lleva a cabo de tres formas:
1) La fontanela posterior debe encontrarse a la mitad entre los lados de las hojas y a
un través de dedo arriba del plano de los tallos.

13
 2) La sutura sagital debe estar perpendicular al plano de los tallos en toda su longitud.
3) Las fenestraciones de las hojas, deben sentirse apenas, sí acaso. No debe ser
posible insertar más que la punta de un dedo entre ellas y la cabeza. En cada lado
debe sentirse la misma fenestración.

A menos que se satisfagan estas condiciones, la aplicación no es una toma biparietal,

verdadera y en consecuencia es necesario reajustar las hojas. (2)

c) Occipito Anterior Izquierda

Esta técnica es bastante similar a la descrita anteriormente, en este caso al introducir
la mano derecha que servirá de guía para la introducción de la primera rama (izquierda), se
debe localizar la oreja izquierda ubicada posteriormente, sobre la cual debe quedar la rama
del fórceps. Al aplicar la rama izquierda, el plano del mango debe ser paralelo al diámetro
oblicuo izquierdo de la pelvis, en ángulos rectos con la sutura sagital, o coincidiendo
aproximadamente con una línea que une los números 10 y 4 horas.
La rama derecha se aplica de manera similar excepto que la punta se inserta adelante
en el lado derecho a un nivel más alto de tal forma que quede adyacente al hueso frontal
anterior y debe ser llevada hasta el nivel de la oreja derecha, porque si se introduce hacia
atrás como la izquierda al tratar de llevarla a su posición final se puede hacer que la cabeza
rote a una posición occipitotransversa izquierda (OTI), perdiéndose la aplicación ideal.
Una vez articulado el fórceps, se procede a realizar la rotación de la cabeza a OP
antes de comenzar la tracción, la rotación debe ser antihoraria, otros prefieren hacer la
rotación simultáneamente con la tracción. (2,12)

d) Occipito Anterior Derecha

La técnica es similar a la de OAI, con la diferencia que la rama izquierda al ser
llevada a la oreja izquierda es la que debe recorrer un mayor trayecto y luego se inserta la
derecha que tiene el trayecto más corto. Luego de realizar la articulación, se realiza la
rotación a OP , la cual debe realizarse en sentido horario, luego se inicia la tracción. (2,12)

2.- Variedades Posteriores:

a) Rotación Digital
En lo casos de variedades posteriores, se debe primero intentar la rotación digital a
variedad anterior, de la siguiente forma; con dilatación completa o que se pueda completar,
presentación en segundo plano o por debajo de él y analgesia o anestesia peridural (que
conserva los esfuerzos expulsivos maternos), se apoyan los dedos índice y medio sobre el
borde superior de la sutura interparietal o de la parieto-occipital. En las variedades
izquierdas, se utilizan los dedos de la mano derecha y en las variedades derechas, los de la
mano izquierda. Se inserta la mano con la palma hacia arriba en la vagina y se movilizan
los dedos hasta que hagan contacto con el costado de la cabeza fetal mientras se coloca el
pulgar en el lado opuesto de la cabeza fetal, al iniciar la rotación puede ser útil desalojar la
cabeza levemente hacia arriba en el canal del parto, pero no hay que desencajarla. En cada
contracción se trata de llevar el occipucio hacia una variedad de posición más favorable ya
sea anterior, o mejor aún, púbica.
Una vez que el occipucio ha llegado a la posición anterior puede permitirse que
continúe el trabajo de parto o puede usarse un fórceps para llevar a cabo el parto, lo que es

14
más habitual. Si se fracasa con la cabeza alta, se espera a que descienda más en la pelvis y
se intenta de nuevo y así sucesivamente hasta lograr la rotación. En los casos donde la
paciente haya pérdido la fuerza de contracción abdominal por efecto de la anestesia se
puede recurrir a la rotación digital acompañada de la maniobra de Kristeller. Si no es
posible llevar a cabo la rotación manual de una cabeza posterior más allá de la posición
transversa, debe completarse instrumentalmente aplicando el fórceps como una detención
transversa. (1,12)
b) Partos con Fórceps en Variedades Posteriores
Existen algunas situaciones en donde es mejor realizar una extracción en occipito-
sacra, ya sea antes de intentar cualquier maniobra de rotación o por persistencia del
occipucio en posición posterior por ser este procedimiento más seguro, estas situaciones
son:
 Falla en la rotación digital.
 No tratar la rotación digital cuando:
 Cabeza profundamente encajada en OS.
 Presencia de una bolsa serosanguínea importante.
 Pelvis androide o antropoide (sobretodo cuando existe una estrechez a nivel del
estrecho medio).
 Se carece de una buena experiencia para realizar la rotación de una variedad
posterior a anterior.

Por diversas razones, el parto en posición posterior no es sencillo, se requiere de

mayor fuerza para terminar el descenso de una occipitoposterior, la cabeza se mueve en una
dirección delicada (opuesta a lo normal) siendo crítica la fuerza de la tracción para evitar
lesionarla, además se requiere de mucho más espacio de tejido blando, así como de una
episiotomía más amplia.
Para que la tracción siga la dirección del eje de la pelvis, se recomienda la maniobra
de Saxtorph-Pajot o mejor aún, se prefiere el uso de un instrumento en el que se emplee el
principio de tracción axial. Antes de articular los mangos, se deprimen contra el perineo
hasta que los tallos están cerca del nivel de la fontanela posterior, recordando que se
requiere de un mayor esfuerzo de tracción para lograr la extracción, después que aparece la
fontanela anterior bajo la sínfisis, la cabeza fetal nace por flexión en lugar de extensión.
Muchos casos se maneja con mayor eficiencia y menor manipulación y esfuerzo si el
operador utiliza un instrumento especial, como los fórceps de Kielland, de Barton, de
Laufe o un fórceps clásico como el de Hawks-Dennen.

Cuando se sigue el criterio de extracción en posterior, la técnica de aplicación y

rotación a OS depende de la variedad de posición. Entonces tenemos que:
1. Si la variedad es una OIIP, la aplicación se hace como si fuera una OIDA y la
rotación a OS será horaria.
2. Si se trata de una OIDP, la aplicación se hace como si fuera una OIIA y la rotación
a OS será antihoraria.
3. Si se trata de una OS, la aplicación se hace como si fuera una OP.

En los partos en variedades posteriores, la extracción es más difícil con respecto a las
variedades anteriores, existen además una mayor incidencia de desgarros perineales,

15
vaginales, prolongación de la episiotomía y de parálisis de Erb y del nervio facial en los
recién nacidos al compararlo con los casos de variedades anteriores. Se considera que el
parto en variedad posterior es un factor de riesgo independiente para presentar desgarros de
tercer grado y fallo del parto vaginal instrumental. (1,2,6,12)

c) Rotación Instrumental:
Existen varias técnicas para la rotación instrumental de las variedades posteriores:

Maniobra de Scanzoni Modificada (Scanzoni-Smellie): Consiste en la rotación

instrumental completa, con un fórceps tipo Elliot, de la posición occipitoposterior a la
anterior. Se lleva a cabo una sola maniobra, pero es necesario reaplicar el fórceps para
terminar el parto.
Al aplicar el fórceps se debe tener presente que:
 Variedad posterior izquierda, las ramas se aplican como si se tratara de una variedad
anterior derecha y la rotación se realiza en sentido contrario a las manecillas del
reloj.
 Variedad posterior derecha, las ramas se aplican como si se tratara de una variedad
anterior izquierda y la rotación se realiza en sentido de las manecillas del reloj.
 OS se aplican las ramas como si se tratara de una OP.

Una vez realizada la toma se verifica ( la fontanela posterior se debe encontrar justo
abajo del plano de los tallos y la sutura sagital perpendicular), se procede a realizar la
rotación recordando que por la curva pélvica del fórceps es necesario cubrir un amplio
círculo con los mangos del instrumento y así conservar sus hojas en el centro de la pelvis,
se debe verificar constantemente la toma porque es frecuente el deslizamiento de las
cucharas sobre la cabeza sin que ocurra la rotación.
Si la cabeza se encuentra extendida se debe realizar primero su flexión (lo que se
logra elevando los mangos del fórceps), así la rotación será mucho más fácil al disminuir
las resistencias, la cabeza debe encontrarse a nivel de las espinas isquiáticas o por debajo de
ellas (no se recomienda la rotación en el estrecho superior) y se debe evitar desencajar la
cabeza porque el cordón umbilical puede prolapsarse.
Luego de terminada la rotación, el fórceps queda invertido (sus puntas señalan hacia
atrás) de tal forma que la curva pélvica da de frente al sacro, por lo que hay que extraerlo
tirando para abajo los mangos hacia el piso, invertirse y aplicarse nuevamente como una
variedad anterior.
En la descripción original de la maniobra, se retiraban las dos ramas del fórceps
para volver a introducirlas, pero cuando se realizaba esto generalmente la cabeza volvía a
una variedad posterior o transversa, por lo cual la modificación actual de la técnica consiste
en retirar la rama izquierda (se encuentra en la pelvis derecha) manteniendo la otra rama
como “hoja férula” (mantiene fija la cabeza fetal) y se aplica la rama izquierda en la pelvis
izquierda y luego es que se retira la rama derecha para aplicarla en la pelvis derecha. Para
realizar esta maniobra se prefiere usar el fórceps de Leff (rotador exclusivo) o los fórceps
de Tucker-McLane, de Kielland o Hawks-Dennen. (1,2,12)

16
Maniobra de DeLee o de “Llave en Cerradura”: Es una rotación gradual de una
occipitoposterior a una anterior mediante múltiples reajustes del fórceps. Se lleva a cabo
realizando la aplicación como si se tratara de una OP y se usa un fórceps de DeLee-
Simpson, se rota la cabeza en un arco de 15 a 20° en la dirección adecuada. A continuación
se desarticula y reajusta el instrumento y se repite el movimiento, la cabeza fetal se rota en
etapas hasta cumplir los 180°. Esta maniobra no se usa actualmente, se presenta sólo por
interés histórico. (2)
3.- Variedades Transversas:
En estos casos, también se intenta la rotación digital previa a variedad anterior y si
se falla se procede a una rotación instrumental de la siguiente manera:

Variedad Occipito-Ilíaca-Derecha-Transversa (OIDT), se toma la rama izquierda y

se introduce hasta colocarla en el lado izquierdo de la pelvis como si se tratara de una
aplicación en OS. Luego se lleva la cuchara hacia el pubis por delante de la cara del feto
hasta colocarla en el parietal anterior, es decir, que esta rama quedara debajo del pubis. La
rama derecha se introduce deslizándola en la concavidad sacra. Una vez introducidas ambas
ramas, se articula el fórceps, se verifica la toma y se practica una rotación horaria a OP,
para luego proceder a la extracción en la forma ya descrita. (1,2,12)

Variedad Occipito-Ilíaca-Izquierda-Transversa (OIIT),En este caso la técnica es

similar a la anterior, sólo que la rama izquierda será la que quedará por delante de la
concavidad del sacro y la derecha debajo del pubis. En estos casos la rotación a OP será
antihoraria. (1,2,12)

Nota: En los casos de pelvis platipeloides (aplanadas en sentido anteroposterior), no debe

intentarse la rotación hasta que la cabeza se haya aproximado o llegado al piso de la pelvis,
de lo contrario se puede lesionar al feto y la madre.

4.- Fórceps en Cabeza Última:

El fórceps de Piper o de Smith debe aplicarse en la presentación podálica una vez
que han nacido los hombros y los brazos, y la cabeza se encuentra en la pelvis con el
mentón posterior. Se realiza la maniobra de Savage que consiste en colocar al niño en un
cabestrillo hecho con compresas que es sostenido por el ayudante, de esta forma se sostiene
al niño y se quitan sus extremidades del campo, siempre debe evitarse elevar el niño por
encima del plano horizontal ni extenderse excesivamente sobre la sínfisis púbica porque
puede producir lesiones cervicales (a menos que esté de “cara al pubis”). Para permitir
introducir las ramas el ayudante lleva el cuerpo del niño hacia el lado derecho de la madre
manteniéndolo siempre en el plano horizontal.
El operador se arrodilla o se sienta bajo enfrente la paciente, se introduce la rama
izquierda en el lado izquierdo de la pelvis sobre la oreja derecha, el mango se sostiene en
ángulo recto con la paciente, debajo de su muslo y del cuerpo del niño, mientras se guía la
punta de la hoja dentro de la vagina con la punta de los dedos de la mano derecha. Se
desliza el mango en un arco hacia abajo y la línea media mientras la hoja pasa por un
costado de la cabeza fetal hacia la oreja derecha.

17
 A continuación el ayudante lleva al niño hacia el muslo izquierdo de la paciente,
exponiendo la vía de entrada hacia el lado derecho de la pelvis. La hoja derecha se
introduce de manera similar sostenida con la mano derecha en la mitad derecha de la pelvis
hacia la oreja izquierda del niño. Una vez que se hallan articulado los tallos, se verifica la
toma que debe haber quedado en el diámetro parieto-malar (en este caso no se cuenta con
los parámetros que ayudan para verificar la toma como en las cefálicas de vértice), mientras
el lactante puede mantenerse a horcajadas en el fórceps y los mangos descansan en la palma
de la mano derecha girada hacia arriba con el dedo medio entre los tallos.
Si después de aplicado el fórceps la cabeza no se encuentra en posición anterior se
gira con el instrumento y, estando el operador arrodillado, se tracciona hacia abajo en
dirección a los mangos hasta que aparece el mentón en la salida, luego se elevan los
mangos con tracción a fin de ajustarlos a la curvatura de la pelvis, promover y conservar la
flexión de la cabeza durante el parto. En tanto se hace tracción, con el pulgar derecho se
toma el muslo del niño sobre las ramas del fórceps, de tal modo que cuando se extrae la
cabeza no caerá a través de las hojas. Los dedos índice y medio de la mano izquierda
presionan en la región suboccipital, fijando el cuello y ayudando a llevar al occipucio bajo
el arco. Si se encuentra resistencia durante la tracción después de realizar la episiotomía,
durante la tracción suave se bajan y suben los mangos con una maniobra de bomba de
mano, lo cual favorece el parto de la cabeza sobre el perineo con menos esfuerzos y una
menor lesión. Por último, se extrae con los mangos cerca de la horizontal, naciendo la
cabeza con el fórceps aún colocado.
En los casos de cabeza última con la cara hacia arriba, suele evitarse el parto
vaginal, pero si estamos ante esta situación se aplicara el fórceps sólo si fracasa una
maniobra bimanual para extraer la cabeza. Se aborda de abajo hacia arriba, debajo de la
espalda del niño, directamente a los lados de la cabeza, cuyo punto guía será el occipucio.
Luego de la tracción, el occipucio nace sobre el perineo de la madre con el mentón hacia el
pubis y de manera simultanea se llevan las piernas y el cuerpo sobre la sínfisis.

Al momento de comparar el fórceps de Piper versus el de Smith, en cuanto a cual es

mejor para la extracción de la cabeza ultima, ambos instrumentos cumplen los requisitos
necesarios para cumplir tal tarea, aunque se ha referido cierta ventaja del Smith por ser sus
cucharas pseudofenestradas (el Piper las tiene fenestradas), lo cual disminuyen la
posibilidad de dejar marcas del instrumento en la cabeza fetal y además se puede aplicar
tanto para fetos a término como de bajo peso. (1,2,12,14,15)

5.- Fórceps en Presentaciones Cefálicas Deflejadas:

En los casos de presentaciones de bregma o de frente, se deben convertir en
cefálicas de vértice o en una de cara lo cual ocurre de manera espontánea en la mayoría de
los casos.
La aplicación de fórceps está reservada para las presentaciones de cara en variedad
mento-anterior, las hojas se aplican sobre los lados de la cabeza a lo largo del diámetro
occipito-prementoniano, con la curvatura pélvica dirigida hacia el cuello fetal, de forma
similar a como se aplica en las presentaciones cefálicas de vértice variedad anterior, sólo
que los puntos de referencia son diferentes; así, el mentón sustituye al occipucio y la boca
sustituye a la fontanela anterior. Se prefiere el fórceps de Kielland para este fin. (1,12)

18
 COMPLICACIONES DE LOS FÓRCEPS

La morbilidad materno-fetal en el parto instrumental está aumentada en las

rotaciones amplias, presentaciones altas, distocias de rotación, pelvis inadecuadas, cefálicas
deflejadas, asinclitismo y fetos macrosómicos. Las complicaciones pueden ser maternas o
fetales.

1.- Maternas:
Al realizar una evaluación ginecológica al inicio del trabajo del parto y más
específicamente al realizar la evaluación clínica de la pelvis existen una serie de hallazgos
clínicos que la hace desfavorable a la aplicación de un fórceps, que son los siguientes:
 Conjugado diagonal corto.
 Espinas ciáticas prominentes (diámetro biciático estrecho).
 Sacro plano (reducción del segmento anteroposterior de la pelvis).
 Paredes pélvicas convergentes.
 Diámetro bituberoso de salida estrecho.

Las complicaciones maternas de la aplicación de fórceps varían dependiendo del

momento en que se presentan, a saber:
Complicaciones Inmediatas
 Laceraciones del cuello uterino (aplicaciones sin dilatación completa).
 Desgarros vaginales (rotaciones con cucharas fenestradas).
 Prolongación de la episiotomía.
 Lesiones del esfínter y mucosa rectal.
 Lesiones uretrales y periuretrales.
 Sangrado excesivo (consecuencia de los desgarros y lesiones periuretrales).
 Estallido vaginal.
 Rotura uterina.

Complicaciones del Puerperio y Tardías

 Síndrome anémico.
 Dehiscencia de la episiotomía.
 Edema e infección de la episiotomía.
 Endometritis puerperal.
 Hematomas perineales y vaginales.
 Debilidad e incompetencia del esfínter rectal.
 Fístulas rectales y uetro-vesicales.
 Prolapsos genitales.

19
 Al revisar la bibliografía venezolana publicada hasta la fecha se observa una
frecuencia variable de complicaciones maternas, Agüero reporta una frecuencia de 9,8%,
Fleitas y col 9,4 %, Fernández y Kízer 16%, Méndez Ríos y col 16,1%, Martínez y
Marcano 18%, Zighelboim y Suárez 22% y Canache y Canache 33%. Es constante al
evaluar estos trabajos que las principales complicaciones son las lesiones de del tracto
genital como desgarros cervicales, vaginales (de primer grado principalmente) y la
prolongación de la episiotomía, siendo complicaciones más graves como las lesiones del
esfínter y la mucosa rectal, el estallido de la vagina y la rotura uterina poco frecuentes y se
presentan en trabajos de años pasados donde todavía se realizaban fórceps altos, siendo su
reporte actual situaciones anecdóticas. (3,4,8,10,13,14,15,16)
Si se considera que el paso del feto normal a través del tracto genital es un acto
traumatizante para las partes blandas maternas y lesiones de variable severidad pueden
ocurrir aún en las condiciones aparentemente más normales, es de esperarse cierto aumento
en este tipo de lesiones durante un parto instrumental debido a que se añade la introducción
de un instrumento rígido, su rotación amplia dentro de la vagina, la compresión de las
partes blandas sobre la pelvis ósea y las distensiones brusca de los tejidos causadas por las
tracciones.(3)
Por todo lo expuesto antes, se concluye que existe un aumento de las lesiones de
partes blandas durante el parto instrumental cuando se compara con el parto normal, pero
este riesgo es independiente del tipo de instrumento utilizado, de la experiencia del
operador ni de realizar una episiotomía mediolateral (en cambio la episiotomía media si se
asocia con un mayor riesgo de laceraciones perineales), sino que esta influenciado por la
altura de la presentación y de la necesidad de rotación de la cabeza fetal. (17,18) No existe
evidencia contundente que sustente la presencia de incontinencia urinaria ni rectal posterior
a un parto instrumental en donde no ha existido lesiones perineales evidentes, más aún
Meyer et al en un trabajo reciente del 2000, concluyen que el parto instrumental no es
responsable de la alta incidencia alteraciones en el piso pélvico ni de grandes cambios a
nivel del cuello vesical ni de la función del esfínter uretral. (12,19)
Al analizar la controversia de realizar una cesárea antes de aplicar un fórceps, no
existe dudas de los beneficios de la cesárea cuando se compara con las aplicaciones medias
y altas de los fórceps, pero cuando se compara con fórceps aplicados cuando se cumplen
todos los requisitos y condiciones, se observa que en la cesárea la morbilidad materna es
mayor (más endometritis y complicaciones febriles, hemorragia y anemia). (1,12)

2.- Fetales:
Una de las grandes preocupaciones del médico, así como de los padres, es la
posibilidad de lesiones fetales ocasionadas por el fórceps. En la bibliografía venezolana
publicada revisada se reporta una incidencia relativamente baja de complicaciones fetales
menor del 2% en los trabajos de Agüero, Zighelboim y Suárez, Fleitas y col, Canache y
Canache, mientras que presentan una frecuencia del 6% y 18% en los trabajos de Fernández
y Kízer, Martínez y Marcano respectivamente. (3,4,8,10,13,14,15,16)

Morbilidad Perinatal
 Laceraciones en la cabeza.
 Equimosis en cara.

20
  Hematomas en cara.
 Huellas del fórceps.
 Hundimientos del cráneo.
 Fractura de cráneo.
 Parálisis facial.
 Lesión del nervio motor ocular externo.

De las complicaciones reportadas, las lesiones en la cara (laceraciones, equimosis,

hematomas, huellas del fórceps, etc.) son las más frecuentemente observadas y
generalmente se asocian con aplicaciones medias y distocias de rotación que ameritan la
rotación de la presentación. (1,12) En un trabajo realizado por Carmona et al, donde se
comparan la aplicación profiláctica de los fórceps con los partos vaginales normales, se
reporta una mayor incidencia de pH bajo en la sangre del cordón en el grupo de parto
espontáneo comparado con el grupo de fórceps, lo cual se trata de explicar por el hecho que
en estos casos donde no existen compromiso fetal antes de aplicar el fórceps se logra
reducir el segundo estadio del parto y por lo tanto el tiempo de exposición fetal a la acidosis
metabólica leve materna que se desarrolla durante el parto, además no existieron
diferencias entre ambos grupos con respecto a las complicaciones neonatales inmediatas.
(17) Además, otros autores también concluyen que no existen diferencias significativas en la
presencia de complicaciones fetales al aplicar o no el fórceps. (6,12)

Morbilidad Infantil en el Largo Plazo

Existe una gran controversia en cuanto a la existencia de asociaciones entre el parto
con fórceps y la morbilidad del neonato a largo plazo. El consenso de la mayoría de los
estudios es que la probable etiología de las secuelas neurológicas a largo plazo es
multifactorial, que eventos anteriores al embarazo o del comienzo del embarazo, tienen más
que hacer con estos déficit que el trabajo y el parto; que la asociación entre los fórceps
medios y los déficit a largo plazo no puede ser separada de los efectos perturbadores de las
indicaciones de los fórceps, y que los factores ambientales son sumamente importantes. (7)
Más aún tampoco se han encontrado diferencias estadísticas en el coeficiente intelectual de
los niños nacidos con fórceps en comparación a los nacidos por parto normal. (1)

VENTOSA OBSTÉTRICA

La ventosa obstétrica consiste en un sistema de succión al vacío que se une al cuero

cabelludo fetal y es utilizado para acelerar la expulsión fetal, se le conoce como ventosa en
Europa (del francés cazoleta blanda), mientras que en los Estados Unidos se le conoce
como vacuum extractor. (12)
La primera descripción de este tipo de sistema fue hecha por Younge en 1706, sin
embargo, se considera que la idea de la ventosa fue de Simpson quien, en 1848, en
Edimburgo, utiliza un instrumento con la forma de una inyectadora de cobre con una doble
válvula, unido a una copa de metal recubierta con goma vulcanizada. A mediados del
presente siglo Malmstron, en 1954, diseña una copa rígida que adquiere gran popularidad

21
por tener la capacidad de usarse como tractor, generalizándose su uso en Europa, en el
Reino Unido, y posteriormente en Estados Unidos. (1)
En los últimos años se han introducido en el mercado dos ventosas flexibles, una
hecha de Silastic, no descartable, diseñado por Kobayashi, en 1973, y una de polietileno, el
Mitivac, diseñada como una ventosa descartable. (1)

En la actualidad el uso de la ventosa se ha popularizada en Europa y en Estados

Unidos, debido al elevado número de problemas médicos legales, al abandono del fórceps
medio y a la pérdida de destreza para la aplicación del fórceps. En Finlandia a partir de la
década de los sesenta con la disminución en la frecuencia del uso del fórceps, el uso de la
ventosa se ha hecho más frecuente, llegando a representar para 1997 el 99,7% de todos los
partos instrumentales realizados, en Holanda para 1987 el 10,5% de todos los partos se
realizaron con ventosas mientras sólo el 5,4% fueron realizados con fórceps. (6,20)

1.- Condiciones para la Aplicación de la Ventosa:

Las condiciones mínimas indispensables para la aplicación de la ventosa obstétrica
en general son las mismas que para el fórceps, pero con algunas diferencias, los requisitos
son:
 Dilatación completa.
 Membranas ovulares rotas.
 Vejiga urinaria vacía.
 Analgesia o anestesia adecuada.
 Embarazo a término con feto >2.800 grs.
 Conocimiento de la variedad de posición.
 Cabeza fetal profundamente encajada (IV plano).
 Ausencia o mínima bolsa serosanguínea.
 Conocimiento de la pelvis materna.
 Conciencia sobre la limitación del procedimiento.

El uso de la ventosa es de gran utilidad en los casos de distocias de cuarto plano,

pelvis pequeña y espinas ciáticas prominentes. Las contraindicaciones relativas incluyen la
presentación de cara u otra presentación que no sea cefálica de vértice, la prematurez
extrema, las coaugolopatías fetales, una macrosomía conocida y luego de haber tomado una
muestra reciente de sangre del cuero cabelludo. (1)

2.- Técnica de Aplicación:

Se procede a colocar la cazoleta de manera que esté centrada en la fontanela
posterior para que no quede asinclítica, manteniéndose sobre la sutura sagital, la colocación
adecuada de la cazoleta es el determinante más importante del éxito en la extracción de la
ventosa, su colocación anterior (sobre la fontanela anterior) o la colocación asimétrica
complicarían la extracción al aumentar la extensión de la cabeza fetal y el asinclitismo,
respectivamente. Al colocar la ventosa se debe palpar alrededor de la copa antes y después
de que se ha creado el vacío y antes de la tracción, para esta seguro que la toma no esté

22
incluyendo ningún tejido materno (lo que predispone a desgarros, hemorragia y
virtualmente asegura el desprendimiento de la copa). (1,12)

Luego de confirmada la toma, se procede a ejercer presión negativa creándose

gradualmente un vacío aumentando la aspiración en 0,2 kg/cm 2 cada dos minutos hasta
llegar a una presión negativa de 0,8 kg/cm2, la presión negativa durante las contracciones
que no sea superior a 250 mmHg porque, de esta forma, la tracción sobre el cuero cabelludo
nunca será exagerada. La tracción debe ser intermitente y estar coordinada con los
esfuerzos expulsivos maternos colocando una mano sobre la copa y otra sobre el mango del
instrumento y se realiza de una forma similar a la que se realiza con un fórceps con tracción
en el eje, se debe practicar la episiotomía cuando la cabeza esté coronando y no antes. (1,12)

La mayoría de los trabajos de la literatura sugieren que la cabeza debe haber salido
luego de 3 a 5 intentos de tracción y que el tiempo de aplicación no debe ser superior a los
15 minutos. Se debe abandonar el procedimiento si han ocurrido dos despegamientos,
intentado 5 episodios de tracción y transcurrido más de 15 minutos desde la aplicación sin
que se haya producido la expulsión y si se forma una bolsa serosanguínea que disminuye la
calidad de la presión negativa. (1)

3.- Complicaciones:
Maternas
 Desgarros del cuello uterino.
 Desgarros de vagina.
 Desgarros perineales.
 Sangrado severo

Las lesiones maternas, generalmente se originan por no supervisas la toma y se

pueden presentar laceraciones del cuello uterino, la pared vaginal y el periné. En general, se
reconoce que con el uso de la ventosa la incidencia de desgarros y laceraciones es menos
frecuente que con el uso de fórceps. (1) En un trabajo reciente Robinson et al concluyen que
cuando se realiza un parto con la ventosa, el uso de le episiotomía se asocia con un mayor
riesgo de trauma perineal importante. (18)

Fetales
 Laceraciones en el cuero cabelludo.
 Bolsa serosanguínea (más frecuente con la copa rígida de Malmstron).
 Cefalohematomas.
 Ictericia neonatal.
 Hemorragias subgaleales.
 Hemorragias intracraneales.
 Hemorragias retinianas.

Las lesiones fetales más comunes se deben a una tracción inadecuada (no se hace en
el eje de la pelvis), incrementando el riesgo de laceraciones y cefalohematomas. Sin
embargo, las hemorragias retinianas y las hemorragias subgaleales (ocurren fuera de la
aponeurosis) no parecen estar relacionadas con la forma de tracción, sino con el uso de

23
ventosas en neonatos de bajo peso y el despegamiento de la copa más de dos veces durante
la tracción. (1) Cuando se comparan la copa rígida con la flexible, se concluye que son la
flexible se logra un expulsivo más rápido pero con mayor frecuencia de fracasos, mientras
que con la rígida la frecuencia de fracasos es menor, pero son más frecuentes las lesiones
fetales menores. (20)

4.- Comparación de la Ventosa Obstétrica con el Fórceps:

Tratar de comparar ambos instrumentos es difícil porque la información disponible
no hace distinción del plano de aplicación y existen otros factores que promueven el
desarrollo de especulaciones. Al revisar múltiples trabajos de la literatura (1,5,12,21), se puede
llegar a las siguientes conclusiones:
 La morbilidad materna es mayor con el fórceps (mayor frecuencia de laceraciones
maternas, infecciones postparto y estadía hospitalaria), pero en la mayoría de los
casos las pacientes a las que se le aplicó el fórceps tenían más complicaciones de
parto y más riesgo intrínseco de complicaciones.
 No existen diferencias importantes en cuanto a las lesiones fetales cuando la ventosa
se usa en casos seleccionados, con una presión baja y se abandona el procedimiento
cuando está indicado.
 La incidencia de laceraciones, cefalohematoma, ictericia neonatal, hemorragia
intracraneal, subgaleal y retiniana es mayor con la ventosa.
 No existen diferencias en las secuelas neurológicas a largo plazo con los dos
métodos.
 La fuerza necesaria para la extracción es mayor con el fórceps.,
 En los casos donde la extracción del neonato debe ser realizada rápidamente, se
logra mayor éxito cuando se usa el fórceps.

ESPÁTULAS

Las espátulas son instrumentos obstétricos que han sido diseñados para extraer el
producto de la gestación por vía vaginal con el menor riesgo posible para el binomio
materno-fetal. Están conformadas por dos palancas independientes, no articulables y con
escasa curvatura pélvica, la curvatura cefálica es lo suficientemente pronunciada como para
poder adaptarse al macizo facial del feto, de esta forma, la presa o toma es de tipo facial y
no parieto-malar como en el fórceps. (1)

1.- Principio o Teoría de las Espátulas:

Las espátulas son palancas de primer género en las que la cabeza fetal constituye la
resistencia, la pelvis materna representa el punto de apoyo y la potencia esta constituida por
la fuerza de tracción que el operador imprime a los mangos del instrumento. La fuerza
ejercida para lograr la extracción del feto sólo produce flexión, rotación y descenso de la

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cabeza fetal, y no repercute peligrosamente en la forma de compresión craneana, como la
del fórceps. (1,22,23)
La presa o toma no es cráneo-facial como el fórceps, sólo se aplica en el macizo
facial a nivel de los malares, una vez colocadas las espátulas, sus ejes deben corresponder
al diámetro supraoccipitomentoniano del feto de forma simétrica y paralela. La pared
interna de la pelvis constituye el punto de apoyo, pero el punto de contacto varia a medida
que progresa la cabeza. La acodadura que presentan los pedículos impide lesionar las
paredes laterales de la pelvis, aunque cuando se retira y se coloca varias veces el
instrumento (sobretodo la segunda cuchara tratando de imprimirle cierta rotación), se
lesiona la pared vaginal a nivel de las espinas ciáticas. (22)
Al traccionar los mangos el eje de ellos se prolonga en el diámetro
supraoccipitomentoniano, pero manteniendo siempre el más complejo paralelismo entre las
ramas. La tracción realizada sobre los mangos tiende a separar las cucharas del
instrumento, las cuales se encuentran sobre la cara fetal. Se presume que la compresión
ejercida por las espátulas es mínima, debido a su mecanismo de acción por tracción facial,
lo cual coloca este instrumento en una posición privilegiada para lograr la extracción fetal,
con el menor riesgo posible. (1,22)

2.- Espátulas de Thierry:

Este instrumento fue diseñado por Thierry en 1956, en Francia y consiste en dos
palancas independientes de 40 cms de longitud. Cada rama consta de dos partes; las
cucharas o espátulas propiamente dichas y los mangos. Las cucharas miden 16cm de largo
por 5,5 cms de ancho, son lisas y disponen de una curvatura facial suave, así como de una
pequeña curvatura pélvica, su borde anterior es rectilíneo y su borde posterior es
ligeramente curvo. Los mangos miden 24 cms de largo, son angostos en la zona donde se
unen a las cucharas y se amplían hacia su extremidad posterior o distal, en su borde inferior
poseen unas depresiones para el apoyo de los dedos del operador. (1,22)

Técnica de Aplicación:
Las espátulas de Thierry se denominan derecha e izquierda, según la mano del
operador que las tome y no según el lado materno en el cual quedan aplicadas (a diferencia
del fórceps). Sus indicaciones de uso son similares a la del fórceps, para su aplicación
correcta es necesario saber:
 La toma debe ser transversa o directa, no se deben hacer tomas transversas ni antero-
posteriores.
 Una vez aplicadas deben mantenerse paralelas en un plano sagital y los mangos nunca
deben aproximarse entre sí, la pérdida del paralelismo es signo de anormalidad, por lo
que la aplicación debe ser rectificada.
 Al realizar la tracción en el diámetro supraoccipitomentoniano se evita la deflexión
cefálica.
 La introducción del instrumento no debe ser muy profunda y siempre debe quedar una
porción del mismo entre 2 y 4 cms por debajo del punto más inferior de la presentación.

Se introduce primero la rama derecha tomándola por el mango con la mano

izquierda, manteniéndola casi verticalmente, y con la mano derecha se guía haciéndola
progresar por delante de la oreja fetal para dejarla colocada a nivel malar, luego se coloca la

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rama izquierda de manera contraria, la aplicación se realiza a nivel de las espinas ciáticas o
por debajo de ellas. Se debe realizar episiotomía una vez colocadas las ramas, al estar
seguros de extraer el feto. (1,22)
La tracción se realiza mediante un movimiento de suave balanceo antero-posterior,
manteniendo el paralelismo de las cucharas y la separación de los mangos, si las cucharas
se separan se puede lesionar el feto al cerrarse su extremo anterior, mientras que si se
cierran los mangos se pueden herir las paredes vaginales. Al realizar la tracción, se tendrá la
sensación de que el polo cefálico desciende libremente en la excavación pelviana. (1,22)
La rotación se realiza mediante una toma directa y dirigiendo los mangos desde su
posición original hasta el pubis recorriendo un arco de grado variable (45°, 90°, etc.) según
sea el caso. Otra forma de realizar la rotación es con la maniobra del Tobogán, donde
después de una toma directa en variedad de posición oblicua, se cruzan los mangos de las
espátulas en unos 30° , luego se desplaza una rama hacia el extremo opuesto del diámetro
transverso de la pelvis manteniendo la otra cuchara fija, posteriormente se reestablece el
paralelismo de las cucharas, al llevar a la cuchara fija al otro extremo del diámetro
transverso pelviano. (1)

Complicaciones:
Las complicaciones maternas más frecuentes son los desgarros vaginales de primer
y segundo grado, así como los desgarros leves del cuello uterino con una frecuencia entre
10 y 24%, mientras que las complicaciones perinatales se presentan en 1 a 2% de los casos,
siendo generalmente benignas (equimosis y cefalohematomas). (1)

3.- Espátulas de Velasco:

Fueron diseñadas en Colombia por Velasco en 1975, son dos palancas iguales de 25
cms de largo por 5 cms de ancho a nivel de las cucharas, la zona intermedia es recta con un
grosor de 2 cms y los mangos tienen 5 cms de ancho, no posee escotaduras y pesa 450 grs.
Las cucharas son macizas, no poseen curvatura pélvica, pero si tienen una curvatura
cefálica que es más acentuada en la porción facial. (1)
Al ser iguales las ramas, se pueden aplicar indistintamente en la pelvis materna y no
tienen denominación derecha o izquierda. Debido a su longitud, no se pueden aplicar en
presentaciones altas y la toma siempre será directa y de tipo facial. El autor recomienda que
se introduzca el instrumento hasta la marca de su nombre (escrito en su cara interna a nivel
de la porción intermedia). Para lograr una mejor tracción, se deben adosar los dedos de
ambas manos del operador en las caras externas. (1)

Las características del instrumento permiten realizar:

 Aplicaciones profilácticas.
 Aplicaciones medio-bajas en tercer plano de Hodge.
 Corregir el asinclitismo.
 Rotaciones anteriores de la presentación (sin necesidad de cambiar el instrumento).

Para realizar las rotaciones se puede realizar la maniobra de Ramírez-Merchán

modificada, que consiste en colocar una cuchara del instrumento frente al occipucio fetal y
luego girarla en cuartos de vuelta de espiral hasta colocar la presentación en variedad
anterior o se puede realizar la maniobra de Quiñónez donde se coloca una cuchara del

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instrumento detrás del parietal posterior del feto y luego girarla en cuartos de vuelta de
espiral hasta colocar la presentación en variedad anterior, en ambos casos se debe
aprovechar la fuerza de las contracciones uterinas. (1,23)
Las complicaciones maternas son comparables en frecuencia y tipo con las
producidas por las espátulas de Thierry e indudablemente inferiores a las producidas por el
fórceps. Mientras las lesiones neonatales son raras y de poca importancia. (1)

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