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Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 55: 152-155
Estudio del ganglio centinela en tumores de labio
y cavidad oral
C. López Mollá, M. J. Ferrer Ramírez, E. Estellés, A. Villanueva**, R. Sopena Monforte**, R. López Martínez,
J. Dalmau Galofre
Servicio de ORL. *Servicio de Medicina Nuclear. **Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Peset. Valencia.
Resumen: Objetivos: Este estudio muestra los resultados ob-
tenidos mediante la aplicación del ganglio centinela en tu-
mores de labio y cavidad oral; elaboramos un mapa linfo-
gráfico de dichos tumores. Material y método: Estudiamos
prospectivamente 14 pacientes con tumores de labio y cavi-
dad oral N0 clínicos. Inyectamos de forma peritumoral, 1
mCi de nanocoloides de albúmina marcada con Tc99 preo-
peratoriamente, para posteriormente localizar el ganglio
centinela. Una vez localizado éste, se envía separadamente
del resto de cadenas ganglionares para su estudio anatomo-
patológico. Resultados: En todos los pacientes se identificó el
ganglio centinela. En 11 casos el ganglio centinela fue nega-
tivo para metástasis prediciendo correctamente el estadio
cervical. En 3 casos el ganglio centinela fue el único ganglio
que contenía metástasis. No hubo ningún caso de falso ne-
gativo. La sensibilidad de la técnica fue del 100%. Conclusio-
nes: Los resultados muestran esta técnica como un método
fiable en esta localización que podría evitar los vaciamien-
tos cervicales en pacientes N0 clínicos.
Palabras clave: Ganglio centinela. Cáncer cavidad oral.
Linfoescintigrafía. Metástasis ocultas.
Sentinel node in tumours of the lip and the oral cavity
Abstract: Objectives: This study shows the results obtained
by the application of the sentinel node (SN) in oral and lip
cancer and performs a lymphatic map of these tumours. Pa-
tients and method: We prospectively studied 14 patients with
lip and oral tumours, all of them N0. We injected colloidal
particles of serum albumin labeled with Tc-99 peritumoraly
and we located the SN intraoperatively. The SN was then
sent for anatomopathological study. Results: Sentinel node
was identified in all of the patients. In 11 of them the senti-
nel node was negative for metastases and correctly predic-
ted the status of the neck. In 3 patients the sentinel node
Correspondencia: Celia López Mollá
Servicio de Otorrinolaringología
Hospital Universitario Dr. Peset
Avenida Gaspar Aguilar nº 90 - 46017 Valencia
Fecha de recepción: 8-1-2005
Fecha de aceptación: 2-2-2005
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INVESTIGACIÓN CLÍNICA
was the only node that contained metastases. There were no
false negatives. The sensibility of the technique was 100%.
Conclusions: The results showed that this technique is a fea-
sible method for tumours in these locations and can avoid
neck dissections in N0 patients.
Key words: Sentinel node. Oral cancer. Lymphoscintigraphy. Occult
metastases.
INTRODUCCIÓN
Las metástasis cervicales representan el factor pronósti-
co más importante y un dato crucial para el planteamiento
quirúrgico de pacientes con carcinomas de cabeza y cuello.
El papel de la disección cervical electiva en pacientes con
cuellos N0 clínicos es un tema controvertido debido a la alta
incidencia de metástasis ocultas que van de un 15 a un 60%1.
Actualmente se acepta que pacientes con más del 20%
de riesgo de presentar metástasis subclínicas, basándose en la
localización y el tamaño del tumor primario, deberían some-
terse a un vaciamiento cervical. Esta práctica implica que que
posiblemente el 80% de estos pacientes sufran un sobretrata-
miento2. Un abordaje hacia este problema de la disección cer-
vical y su asociada morbilidad es restringir la biopsia de los
ganglios linfáticos a un pequeño número de ganglios; es la
técnica conocida como la biopsia del ganglio centinela (GC)3.
El éxito del GC reside en la creencia de que las metástasis
viajan primero desde el tumor primario hacia el ganglio "es-
tación" y posteriormente lo hace hacia el resto de los ganglios
linfáticos regionales. Por tanto, si el ganglio puede ser identi-
ficado y biopsiado, la decisión de realizar una linfadenecto-
mía completa estaría basada en la existencia documentada de
presencia de metástasis en el GC. Por tanto en aquellos pa-
cientes con GC patológicamente negativo podría, teóricamen-
te, evitarse la morbilidad de una linfadenectomía regional.
La biopsia del GC ha sido aplicada en diferentes tipos
de tumores, incluyendo melanoma, cáncer de mama, cáncer
urogenital, cáncer colorrectal, carcinoma gástrico, e incluso
en tumores oftalmológicos; actualmente esta técnica se em-
plea fundamentalmente para el melanoma y el cáncer de
mama, donde ha sustituido a la linfadenectomía clásica en
los pacientes cN0 y con GC negativo, lo que permite selec-
cionar a los candidatos a la disección ganglionar y evitar
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ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA EN TUMORES DE LABIO Y CAVIDAD ORAL
procedimientos innecesarios en pacientes que no tienen me-
tástasis ganglionares ocultas.
El concepto del ganglio centinela fue postulado por
primera vez por Gould en 19604 y revisado posteriormente
en 1977 por Cabanas5. Cabanas usó linfangiogramas preope-
ratorios en 80 pacientes con carcinoma escamoso de pene
para identificar los ganglios linfáticos inguinales con riesgo
de presentar metástasis antes de la disección linfática.
Morton et al6 en el John Wayne Cancer Center en Califor-
nia desarrollaron y refinaron la técnica para la identificación
selectiva del ganglio centinela en pacientes con melanoma
en los años 90. Describieron 237 pacientes con melanoma a
los que se les realizó una biopsia del ganglio centinela antes
de la linfadenectomía. El ganglio centinela fue identificado
en el 82% de los casos y la tasa de falsos negativos compa-
rando el ganglio centinela con el resultado de la linfadenec-
tomía fue < 1%.
Animados por el éxito obtenido en el melanoma y en
el cáncer de mama, varios investigadores aplicaron la técni-
ca a carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Teuri et al7
utilizaron linfoscintigrafía en 21 pacientes con tumores de
cabeza y cuello antes del tratamiento del cuello para delimi-
tar los grupos linfáticos de riesgo. Koch el al8 realizaron la
biopsia del ganglio centinela en 5 pacientes con carcinoma
escamoso de cabeza y cuello. En 1996 Alex y Krag9 descri-
bieron con éxito por primera vez la radiolocalización del
ganglio centinela en el tracto aerodigestivo en un paciente
con carcinoma escamoso supraglótico. Las tempranas expe-
riencias con el ganglio centinela en el campo de cabeza y
cuello sugerían que la técnica podía ser fiable. Desde enton-
ces se han publicado multitud de estudios donde se emplea
la técnica del ganglio centinela en pacientes con carcinomas
de cabeza y cuello, tanto para pacientes con carcinomas de
cavidad oral, que son los más numerosos, como para pa-
cientes con carcinomas de faringe y laringe.
En el presente trabajo pretendemos mostrar los resulta-
dos obtenidos con la aplicación de este método en tumores
de labio y cavidad oral así como determinar el drenaje lin-
fático de este tipo de tumores.
MATERIAL Y MÉTODO
Presentamos un estudio prospectivo con 14 pacientes
con carcinomas de labio y cavidad oral desde enero de 2001
hasta junio de 2004. Los criterios de inclusión para el estu-
dio fueron pacientes N0 clínicos, con tumores de cavidad
oral y labio, que no hubieran sufrido cirugía previa en el
área de cabeza y cuello. Todos los enfermos recibieron infor-
mación detallada del procedimiento y aceptaron participar
en el estudio.
Entre una hora y media y dos horas antes de la cirugía a
todos los pacientes se les realiza una linfogammagrafía pre-
via. La linfogammagrafía se realiza en la sala de medicina
nuclear. Para ello se inyecta en cuatro puntos, de forma sub-
mucosa y peritumoralmente, previa aplicación de anestesia
tópica sobre la zona, aproximadamente 1 mCi (37 MBq) de
nanocoloides de albúmina marcados con Tc99 en un volumen
inferior a 1 ml. Inmediatamente se adquieren imágenes diná-
micas en proyección lateral con el cuello hiperextendido.
Puede ser necesario ocultar la actividad del punto de inyec-
ción con plomo. Tras finalizar la fase dinámica se obtienen
imágenes estáticas anterior y lateral del lado problema (o bi-
laterales). Tras adquirir las imágenes, en aquellos casos en los
que se visualicen depósitos focales se realizará su localiza-
ción aproximada con la ayuda de una fuente puntual (lápiz
óptico), que será posteriormente confirmada con la gamma
sonda sobre la piel del paciente y se marcará la zona con tin-
ta china. Tras esta fase se traslada al paciente a quirófano pa-
ra su intervención. Una vez en quirófano se procede a la rea-
lización del vaciamiento cervical que será uni o bilateral
según la proximidad del tumor a la línea media. Se emplea
entonces la gamma sonda para localizar el GC buscando en
primer lugar en la zona indicada en la linfogammagrafía.
Una vez identificado el GC, que será el que mayor radioacti-
vidad muestre, comprobamos de nuevo su radioactividad
una vez disecado el ganglio, fuera del campo quirúrgico.
Puede darse el caso de que exista más de un GC, lo que de-
nominaremos GC 2 ó 3 según la radioactividad que muestre
respecto a la de fondo. Una vez localizado/s el GC prosegui-
mos con la disección cervical, separando el vaciamiento por
cadenas ganglionares, de manera que cada cadena ganglio-
nar se introducirá en un frasco distinto para su estudio ana-
tomopatológico. Finalmente se comprueba que no quedan
restos de radioactividad y se da por concluido el procedi-
miento. Por último se procede a resecar el tumor primario en
el mismo acto quirúrgico. Posteriormente se envía para estu-
dio anatomopatológico el/ los GC y el resto de las cadenas
linfáticas cervicales. En el GC debidamente etiquetado y fija-
do en formol, se realizan secciones transversales al eje menor,
paralelas, con un espesor de 2 mm de la totalidad del gan-
glio. Cada una de las secciones es incluida en un bloque de
parafina. De cada uno de los bloques se preparan 5 laminillas
que incluyen de 3 a 5 cortes, según el diámetro de la sección,
numerados del 1 al 5. Los cortes impares se tiñen con hema-
toxilina eosina y los pares se reservan para inmunoperoxida-
sa que se procesan si los cortes de hematoxilina eosina resul-
tan negativos para micrometástasis. En el resto del
vaciamiento ganglionar se incluyen todos los ganglios identi-
ficados; los mayores de 2,5 mm se biseccionan por el eje ma-
yor y se incluyen una de las dos mitades, los ganglios de 2,5
mm o menos se incluyen en su totalidad.
RESULTADOS
El estudio se realizó en 14 pacientes, de los cuales 2
eran mujeres y 12 hombres, con una edad media de 58 años
(rango 23- 78). De todos ellos 7 eran T1 (50%), 3 eran T2
(21,4%) y 4 eran T3 (28,5%). Todos ellos N0 clínicos. En
cuanto a la localización, 10 asentaban a nivel de la lengua
móvil, 3 a nivel del suelo de boca y 1 en labio (Tabla 1). El
número de vaciamientos realizados fue de 16, con un total
de 332 ganglios estudiados y una media de 23,71 ganglios
estudiados por vaciamiento. El número total de ganglios
centinelas encontrados fue de 26.
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C. LÓPEZ MOLLÁ ET AL.

Tabla 1
Localización Estadio Ganglio centinela AP GC AP vaciamiento
1. Lengua lado izquierdo T1 Espinal izquierdo Negativo tumor Negativo tumor
2. Suelo boca línea media T1 Submentoniano izquierdo Positivo tumor Negativo tumor
3. Labio izquierdo T1 Submentoniano Izq y Derecho (GC1) Negativo tumor Negativo tumor
Submaxilar Izq (GC2)
Yugulodigástrico Izq (GC3)
4. Lengua izquierdo T1 Yugulodigástrico izquierdo Negativo tumor Negativo tumor
5. Lengua izquierdo T1 Yugulodigástrico izquierdo Negativo tumor Negativo tumor
6. Lengua derecho T2 Yugulodigástrico derecho Negativop tumor Negativo tumor
7. Lengua derecho T3 Yugulodigástrico derecho (GC1) Negativo tumor Negativo tumor
Yugular alto derecho (GC2)
8. Lengua derecho T2 Yugular medio derecho (GC1) Positivo tumor (GC1) Negativo tumor
Submaxilar derecho (GC2)
Yugulodigástrico derecho (GC3)
Espinal derecho (GC4)
9. Suelo de boca derecho T3 Submentoniano derecho (GC1) Negativo tumor Negativo tumor
Yugular medio derecho (GC2)
Espinal derecho (GC3)
Yugulodigástrico derecho (GC4)
10. Lengua derecho T1 Yugulodigástrico derecho Negativo tumor Negativo tumor
11. Lengua izquierdo T2 Yugulodigástrico izq (GC1) Negativo tumor Negativo tumor
Yugular medio izq (GC2)
Submaxilar izq (GC3)
12. Suelo boca línea media T3 Submaxilar izquierdo Negativo tumor Metástasis por ca. papilar tiroides
13. Lengua derecho T1 Yugular medio derecho (GC1) Negativo tumor Negativo tumor
Yugulodigástrico derecho (GC2)
Yugular alto derecho (CG3)
14. Lengua derecho T3 Yugulodigástrico derecho Positivo tumor Negativo tumor
(micrometástasis)

En todos los pacientes fue posible identificar en la lin-
fogammagrafía al menos un sitio de relevo (ganglio centine-
la). A nivel intraoperatorio fue posible identificar el GC en
todos los pacientes (100%). En 6 pacientes se identificó un
solo GC (42,8%), en 1 paciente se identificaron 2 (7,14%), en
2 pacientes se identificaron 3 (21,4%), y en 2 pacientes se
identificaron hasta cuatro. En 11 casos el GC fue negativo
para metástasis prediciendo correctamente el estatus del res-
to del cuello. En uno de esos casos se encontraron metástasis
por carcinoma papilar de tiroides pero ninguna metástasis
por el tumor de cavidad oral (Tabla 1, paciente 12). En tres
casos el GC fue positivo para metástasis, siendo el único
ganglio metastático del resto del vaciamiento cervical. Por
tanto no se encontró ningún caso de falso negativo. Así, la
sensibilidad de la técnica en este estudio fue del 100% (3/3).
En todos los casos los hallazgos de la linfoescintigrafía coin-
cidieron con los ganglios centinelas encontrados intraopera-
toriamente. La tasa de metástasis ocultas fue de 21,4%.
En cuanto al drenaje de estos tumores observamos que
en los tumores de lengua se produjo drenaje al ganglio yu-
gulodigátrico homolateral (nivel II) como GC 1 en 7 de los
10 pacientes con tumores de lengua (70%), en 2 casos se en-
contró a nivel yugular medio (nivel III) (20%) y en un caso
a nivel espinal (nivel V). En los tumores de suelo de boca el
drenaje del GC1 se produjo a nivel submentoniano (nivel I)
en 2 pacientes y a nivel submaxilar (nivel I) en otro. En el
único paciente con tumor de labio de nuestro estudio, el
drenaje de GC1 se produjo a nivel submentoniano bilateral
y a nivel submaxilar y yugulodigástrico homolateral el GC
2 y 3 respectivamente.
DISCUSIÓN
En el área de cabeza y cuello la presencia de metástasis
ganglionares es el factor pronóstico más importante. La pre-
sencia de metástasis linfáticas puede acortar hasta en un
50% la supervivencia a los 5 años10.
La teoría de que ciertos ganglios linfáticos son pronós-
tico de la diseminación regional tumoral tiene varios prece-
dentes. Un estudiante de cuarto año de la universidad de
Harvard, Raimond H. Randal, advirtió, en 1948, la potente
relación entre el ganglio prelaríngeo y el comportamiento
clínico de los tumores laríngeos. Este ganglio se apodó el
"ganglio Delfiano", como el oráculo de Delphi11. Del mismo
modo, el concepto del ganglio centinela es crucial para en-
tender la relación de un tumor primario con sus ganglios
linfáticos regionales. El ganglio centinela, siendo el recipien-
te inicial de las células tumorales metastásicas, predice las

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ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA EN TUMORES DE LABIO Y CAVIDAD ORAL
características histológicas del resto de los ganglios linfáti-
cos regionales. En melanoma cutáneo, los ganglios centinela
predicen correctamente si han ocurrido metástasis regiona-
les con una tasa de falsos negativos del 4% y un valor pre-
dictivo del 98,55%12,13.
Existen diversas críticas y consideraciones respecto al
empleo del ganglio centinela en tumores de cabeza y cuello,
como por ejemplo el tema de las skip metástasis. Particular-
mente, como demuestran las skip metástasis, las metástasis
linfáticas no se diseminan siempre de una manera predeci-
ble y secuencial. La aparente contradicción entre el éxito del
ganglio centinela y la ocurrencia de skip metástasis puede
ser explicado por el hecho de que el primer ganglio linfático
de drenaje (GC) no es necesariamente el mismo que el pri-
mer ganglio linfático pronosticado por mapas anatómicos.
Estudios recientes, en 1989 por Woods JE y en 1991 por
Norman JE, empleando linfoescintigrafía, han desafiado la
exactitud de los mapas linfáticos tradicionales y ofrecen una
nueva visión sobre las skip metástasis. Según estos
estudios14,15, un patrón exclusivo e individual de drenaje lin-
fático determinado por linfoescintigrafía puede ser diferente
de los mapas anatómicos aceptados hasta en un 60% de las
veces. Por tanto, puede ser que el GC no represente el pri-
mer ganglio linfático de un mapa linfático generalizado, si-
no más bien, el primer recipiente linfático fisiológico único
para cada paciente. De acuerdo con la teoría del GC, inde-
pendientemente de cómo pueda ser el sistema de drenaje
linfático exclusivo de cada persona, el GC será siempre el
lugar inicial de las micrometástasis16.
Los resultados observados en este grupo de pacientes
sugieren que la linfoescintigrafía previa a la cirugía puede
dirigir al cirujano hacia niveles ganglionares que por la loca-
lización y estadio del tumor primario no hubieran sido dise-
cados. Dado que los niveles ganglionares que son disecados
en el vaciamiento funcional están basados en descripciones
anatómicas clásicas de patrones de drenaje linfático, la linfo-
escintigrafía preoperatoria podría proporcionar información
más precisa del drenaje linfático individual de cada paciente
y usarse para planificar la cirugía en cada paciente.
Los estudios realizados en cáncer de cavidad oral pare-
cen demostrar que la técnica puede identificar con exactitud
los GC; sin embargo existen ciertas dificultades técnicas que
conviene destacar. Por ejemplo, la proximidad de los tumo-
res de cavidad oral a los niveles I y II puede dificultar la lo-
calización del GC debido a que la radioactividad del tumor
primario puede enmascarar al GC en dichas localizaciones.
Para solucionar tales dificultades puede angularse la gam-
masonda alejándola del tumor primario. En otras ocasiones
puede cubrirse el tumor primario con placas de plomo. Por
otro lado, la práctica totalidad de los estudios recientes sobre
esta técnica, identifican el ganglio centinela después de ha-
ber realizado el colgajo dermoplatismal. Esto puede influir
en los resultados de identificación del ganglio centinela. Pa-
ra ser mínimamente invasivos sería necesario identificar el
ganglio sin la necesidad de elevar el colgajo dermoplatismal.
Ello obligaría a la identificación de pequeños ganglios locali-
zados en planos profundos del cuello a través de una peque-
ña incisión cervical lo cual dificultaría la identificación y
puede que la tasa de identificación decreciera notablemente.
Es importante destacar que esta técnica requiere de un
trabajo multidisciplinario entre distintas especialidades. Así,
será necesario contar con la colaboración y coordinación del
servicio de Medicina Nuclear que realizan la linfoescintigra-
fía e indican al cirujano los ganglios linfáticos que pueden
resultar ser centinelas. Así mismo, el servicio de Anatomía
Patológica deberá emplear el protocolo del GC para la de-
tección de metástasis y micrometástasis. Todo ello requiere
una comunicación entre todos los especialistas para que la
técnica sea lo más estandarizada posible.
Nuestros resultados muestran que la técnica del GC en
tumores del labio y cavidad oral puede ofrecer muy buenos
resultados y que es técnicamente fiable en esta localización. Se
necesitan, sin embargo, estudios a largo plazo y con mayor
número de pacientes para poder emplearla como una técnica
que nos permita evitar la disección cervical en aquellos pa-
cientes sin adenopatías palpables. Así mismo es importante
estandarizar la técnica entre los hospitales para poder realizar
comparaciones fiables de los resultados obtenidos.
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