Gabbard, G. (2002). Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica (pp. 32-34). Argentina: Ed.

Médica Panamericana

Freud reconoció la existencia de otros mecanismos de defensa, pero dedicó su mayor atención a la represión. Anna
Freud expandió su trabajo describiendo nueve mecanismos de defensa individuales: regresión, formación reactiva,
anulación, introyección, identificación, proyección, vuelta contra sí mismo, transformación en lo contrario y
sublimación. Al trasladar el énfasis del psicoanálisis desde las pulsiones hacia las defensas del yo, Anna Freud anticipó
el movimiento del psicoanálisis y la psiquiatría dinámica alejándose de la formación neurótica de los síntomas y
acercándose a la patología del carácter.

Todas las defensas tienen en común la protección del yo frente a las demandas pulsionales del ello. Algunos de los
principales mecanismos de defensa neuróticos son: la represión, el desplazamiento, la formación reactiva, el
aislamiento, la somatización y la conversión.

1. Represión. Opera inconscientemente expulsando de la conciencia los deseos, sentimientos o fantasías

inaceptables. Caracteriza a la personalidad histérica de nivel superior.
2. Desplazamiento. Es un proceso inconsciente por el cual sentimientos adheridos a una fuente son redirigidos
hacia otra. Esto pueden apreciarse en la transferencia, las fobias y el sueño.
3. Formación reactiva. Se caracteriza por el alejamiento de un deseo o impulso inaceptable adoptando un rasgo
de carácter que es diametralmente opuesto a éste. Es habitual en el trastorno obsesivo-compulsivo.
4. Aislamiento. Separa el afecto de la idea. Por lo general, opera junto con la intelectualización, cuya función es
similar en cuanto a la evitación del afecto. También típico de los pacientes obsesivos-compulsivos.
5. Anulación. Se refiere a hacer y deshacer, involucra el pensamiento mágico, con una acción simbólica llevada a
cabo para revertir o anular un pensamiento o acción inaceptables ya consumados. Típico en el trastorno
obsesivo-compulsivo.
6. Somatización. Implica la transferencia de sentimientos dolorosos a partes del cuerpo. Característico de los
pacientes hipocondríacos.
7. Conversión. Se caracteriza por la representación simbólica de un conflicto intrapsíquico en términos físicos. Es
común, aunque no siempre, que se lo asocie con la histeria.

Ninguno de nosotros carece de mecanismos de defensa, lo cual avala el principio dinámico de que la salud mental y la
enfermedad forman parte de un continuum. Vaillant destacó cuatro defensas maduras en particular: 1) supresión: la
expulsión consciente (a diferencia de la represión, que es inconsciente) de la mente de pensamientos o sentimientos
inaceptables; 2) altruismo: la subordinación de las propias necesidades e intereses a las necesidades e intereses de los
otros; 3) sublimación: un proceso inconsciente por el cual las pulsiones o deseos conscientemente aceptables son
canalizados a través de alternativas socialmente aceptables; 4) humor: la habilidad para reírse de sí mismo y de la
situación en la que uno se encuentra.

Gabbard, G. (2002). Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica (pp. 42-47). Argentina: Ed. Médica Panamericana

Estos son los mecanismos de defensa más primitivos característicos de los trastornos de personalidad y de la psicosis:
escisión, identificación proyectiva. Introyección y negación.

Escisión
Es un proceso inconsciente que separa activamente los sentimientos contradictorios, las representaciones del self o
las representaciones de objeto. La escisión puede ser vista como un modo biológico básico de ordenar la experiencia,
por el cual lo amenazante es separado de lo amenazado; y es secundariamente elaborado en una defensa psicológica.
Es también una causa fundamental de la debilidad del yo. La integración de derivados pulsionales libidinales y agresivos
asociados con los introyectos “buenos” y “malos” sirve para neutralizar la agresión. La escisión previene esta
neutralización y priva al yo de una fuente esencial de energía para el crecimiento.

Identificación proyectiva
Es un proceso inconsciente de tras pasos por el cual aspectos inaceptables de uno son atribuidos a otro y son los
siguientes:
1
 1. El paciente proyecta una representación del self o del objeto sobre el terapeuta.
2. El terapeuta inconscientemente se identifica con aquello que es proyectado y comienza a sentirse o
comportarse como la representación del objeto o del self proyectado en respuesta a la presión interpersonal
ejercida por el paciente.
3. El material proyectado es “procesado psicológicamente” y modificado por el terapeuta, quien lo devuelve al
paciente vía reintroyección. La modificación del material proyectado modifica la correspondiente
representación del self o del objeto y el patrón de relación interpersonal.

Estos aspectos no son realmente lineales, sino que deben ser conceptualizados como una dialéctica en la que el
paciente y el analista entran en una relación en la cual están simultáneamente separados, pero también “en relación
uno” con el otro. Una subjetividad única se crea a través de esta dialéctica de interpenetración de subjetividades. La
transferencia y la contratransferencia pueden ser correlacionadas con los pasos 1 y 2, respectivamente. La
identificación proyectiva tiene una dimensión interpersonal además de su rol como mecanismo de defensa
intrapsíquico. La escisión y la identificación proyectiva son mecanismos interrelacionados que trabajan en forma
conjunta para mantener separados “lo bueno” y “lo malo”.

Los analistas kleinianos contemporáneos ven la identifiación proyectiva un tanto diferente. Ellos están inclinados a
conceptualizar la defensa como involucrando la proyección, no como una parte del paciente, sino más bien como una
fantasía de una relación de objeto. No obstante, está emergiendo un consenso creciente entre los kleinianos de que
el analista está siempre influenciado hasta cierto grado por lo que el paciente está proyectando y que cierto grado de
repuesta a los “codazos” del paciente para actuar de acuerdo con sus proyecciones puede ayudar al analista a estar
conscientemente alerta de lo que está siento proyectado.

Analistas de una orientación más clásica han reconocido que las actuaciones contratransferenciales son inevitables.
También han reconocido que las actuaciones son frecuentemente evocadas por el esfuerzo del paciente para
transformar al analista en el objeto u objetos de la transferencia. En realidad, tanto los kleinianos como los psicólogos
del yo coinciden en que la contratransferencia es una creación conjunta que involucra contribuciones tanto del
paciente como del terapeuta. El paciente evoca ciertas respuestas en el terapeuta, pero son los conflictos personales
del terapeuta y sus representaciones internas del self y del objeto lo que determinan la forma final de la respuesta
contratransferencial.

Debido al componente interpersonal, también puede considerarse a la identificación proyectiva como 1) un medio de
comunicación, en el cual los pacientes obligan al terapeuta a experimentar sentimientos similares a los de ellos; 2) un
modo de relación de objeto; y 3) un camino para el cambio psicológico, en el sentido de que la reintroyección de los
contenidos proyectados luego de que ellos han sido modificados por el terapeuta provoca una modificación del
paciente. La identificación proyectiva también ocurre en situaciones no terapéuticas.

Introyección
Es un proceso inconsciente por el cual un objeto externo es tomado simbólicamente dentro de sí y asimilado como
parte de uno mismo. Este mecanismo puede existir como una parte de la identificación proyectiva.

Negación
Es una desautorización directa de datos sensoriales traumáticos. Aunque es asociado en primera instancia con la
psicosis y los trastornos severos de la personalidad, este mecanismo también lo pueden usar personas sanas, sobre
todo frente a eventos catastróficos.

Gabbard, G. (2002). Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica (pp. 71-83). Argentina: Ed. Médica Panamericana

La evaluación psicodinámica del paciente no está apartada de la evaluación minuciosa de la historia, los signos y los
síntomas, provenientes de la tradición médico-psiquiátrica. Sin embargo, su abordaje para la obtención de esa
información difiere del abordaje para el diagnóstico puramente descriptivo.

2
La entrevista clínica

Desde el abordaje psicodinámico, la relación médico-paciente es fundamental para el interrogatorio clínico. El

establecimiento del rapport y la comprensión compartida deben ser siempre la primera orden del día en la entrevista
psicodinámica. La primera tarea del entrevistador es dar a conocer al paciente que es aceptado, valorado y validado
como una única persona con problemas únicos.

Los entrevistadores que intentan sumergirse empáticamente en la experiencia de sus pacientes promocionarán un
lazo entre ellos basado en el obvio intento del entrevistador para comprender el punto de vista del paciente. Los
entrevistadores pueden construir un mejor entendimiento con comentarios como, “entiendo cómo puede sentirse
considerando lo que usted ha atravesado”. Desafiar de entrada afirmaciones del paciente simplemente confirmará
cualquier temor preexistente acerca de que los psiquiatras son figuras parentales críticas.

Diferencias entre el interrogatorio médico y el psicodinámico

En el interrogatorio médico, el profesional parte del motivo de consulta hacia su etiología y patogénesis. Por lo general
los pacientes cooperan con este proceso porque están deseosos de eliminar el dolor o los síntomas asociados con su
enfermedad. Los psiquiatras que intentan dirigir la entrevista clínica con un curso lineal similar, se encuentran con
baches y desvíos en cada momento. Los psiquiatras suelen creer que sus pacientes rara vez son capaces de llegar al
punto de cuestión por su inhabilidad de precisar lo que realmente los está perturbando. Pueden estar muy
ambivalentes acerca de confiar sus síntomas porque la enfermedad psiquiátrica es siempre un trabajo adaptativo. Los
pacientes psiquiátricos suelen sentir vergüenza por sus síntomas y pueden esconder la información para causar una
buena impresión.

Otra gran diferencia entre el interrogatorio médico y la entrevista psicodinámica es la interrelación del diagnóstico y
tratamiento. El facultativo evalúa a sus pacientes con un hecho claro en su mente: el diagnóstico precede al
tratamiento. En una entrevista psicodinámica, cualquier distinción entre el diagnóstico y el tratamiento sería artificial.
El psiquiatra dinámico encara la entrevista sabiendo que el modo como se toma la historia clínica puede ser
terapéutico en sí mismo. La visión dinámica, que liga íntimamente el diagnóstico y el tratamiento, es empática en el
sentido que toma en consideración la perspectiva del paciente.

Una tercera distinción entre la entrevista médica y psicodinámica yace en las dimensiones de la actividad y la pasividad.
Los pacientes son participantes pasivos en el proceso del diagnóstico médico. El paciente obedece a la evaluación del
médico por responder las preguntas en forma cooperativa. El médico debe juntar las piezas del rompecabezas
diagnóstico para arribar a un diagnóstico definitivo. El psiquiatra dinámico trata de evitar esta división de roles. El
abordaje dinámico implica un compromiso activo con el paciente como colaborador en el proceso exploratorio. El
paciente es visto como alguien capaz de contribuir a la comprensión final diagnóstica.

En una entrevista dinámica productiva, el psiquiatra recabará información acerca de los síntomas y la historia para
lograr un diagnóstico descriptivo. Para promover una mayor apertura por parte del paciente, el profesional deberá ser
cauteloso en cuanto a insistir en el rótulo diagnóstico ya que esto impide el despliegue de la compleja relación entre
médico y paciente.

Una cuarta diferencia entre la orientación médica y dinámica de la entrevista clínica gira alrededor de la selección de
los datos relevantes. Un diagnóstico basado en el DSM es sólo un aspecto del proceso diagnóstico. La falta de interés
en comprender al paciente como una persona constituye un obstáculo para el establecimiento de la relación
terapéutica. Para los psiquiatras dinámicos, la vida intrapsíquica del paciente es una parte esencial de la fuente de
datos.

Otro aspecto único de la entrevista psicodinámica es el énfasis en los sentimientos del médico durante el proceso. El
médico típico suprime sus sentimientos de enojo, envidia, furia, tristeza, odio o admiración al servicio de mantener la
objetividad y proceder con el examen. Para el psiquiatra dinámico, estos sentimientos aportan al clínico algo acerca
de las reacciones que produce el paciente en los otros.

3
Transferencia y contratransferencia

La transferencia se encuentra activa en cada relación significativa, razón por la cual los elementos de la transferencia
existen desde el primer momento entre el médico y el paciente. La transferencia puede también desarrollarse antes
del contacto inicial. Luego de convenir la primera entrevista, el paciente puede atribuirle al psiquiatra cualidades
basadas en experiencias previas con psiquiatras, información mediática acerca de los psiquiatras o actitudes generales
hacia las figuras de autoridad.

La transferencia es una dimensión crítica de la evaluación porque afecta profundamente la cooperación del paciente
con el médico. Los psiquiatras que abordan las distorsiones de la transferencia en forma temprana en la entrevista
pueden remover los obstáculos a la obtención de la historia clínica.

La transferencia es una repetición. Los sentimientos asociados a una figura del pasado son repetidos con el psiquiatra
en la situación presente. Los patrones de transferencia en una entrevista clínica proveen pantallazos de relaciones
significativas del pasado del paciente. Lo que el paciente ve y siente respecto del examinador son repeticiones. Estas
repeticiones revelan una buena cantidad de material acerca de las relaciones corrientes significativas del paciente.
Como la transferencia es omnipresente, los mismos patrones se repiten una y otra vez en todas las relaciones del
paciente.

Para evitar rotular todas las reacciones hacia el médico como transferenciales, los psiquiatras deben tener en mente
que la relación médico-paciente es siempre una mezcla de transferencia y una relación real. La evaluación
psicodinámica requiere un monitoreo continuo de uno mismo a lo largo del proceso diagnóstico.

Estas consideraciones son asuntos de la contratransferencia. El marco conceptual de la entrevista dinámica es que
ésta incluye a dos personas. Cada una trae el pasado personal al presente y proyecta aspecto de representaciones de
objeto y del self internos, en el otro.

Una tarea corriente para los psiquiatras dinámicos es atender a sus propias actuaciones y sentimientos
contratransferenciales a medida que emergen en la entrevista con el paciente. La contratransferencia es una creación
conjunta que involucra contribuciones de ambos miembros de la diada. Realizar la distinción entre la variedad de
contratransferencia inducida y aquella traída a la situación por los propios conflictos inconscientes del terapeuta es
generalmente una tarea desafiante. Dado que la habilidad de realizar esta distinción depende de la familiaridad con
el mundo interno propio, la mayoría de los psiquiatras dinámicos encuentran que una experiencia terapéutica personal
es de enorme valor para monitorear y comprender la contratransferencia.

La familiaridad con las respuestas típicas de uno es de gran ayuda para descubrir las contribuciones relativas.

Abordaje para la obtención de la historia

El aspecto de la toma de datos para la confección de la historia clínica debe involucrar dos objetivos en forma
simultánea: el diagnóstico descriptivo y el diagnóstico dinámico. Para llevar a cabo estos objetivos, el psiquiatra debe
mantener un estilo de entrevista flexible que pueda virar desde la pesquisa estructurada de hechos específicos hacia
una postura no estructurada de escucha a la cadencia y flujo del proceso del pensamiento natural del paciente. A lo
largo de porciones estructuradas y no estructuradas, el examinador realiza una evaluación con fina sintonización de la
interacción médico-paciente.

Al principio el entrevistador debe crear una atmósfera en la que el paciente se sienta libre para hablar. El entrevistador
asegurará mucho más convirtiéndose en un participante activo en la relación, por la búsqueda cálida y empática de
comprender el punto de vista del paciente.

El psiquiatra podría aprender mucho al permitirle al paciente divagar libremente por un tiempo. Más allá de evocar
datos históricos esenciales y del estado mental del paciente, los entrevistadores pueden discernir patrones de
asociación capaces de revelar conexiones inconscientes significativas.

Aunque los pacientes puedan estar conscientemente preocupados por sus síntomas, el orden de sus asociaciones
puede proveer claves hacia las conexiones inconscientes.

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Dado el rol central de la teoría del desarrollo en la psiquiatría dinámica, la historia del desarrollo debe ser parte de la
cuidadosa evaluación dinámica. La obtención de tal información es altamente valiosa y por lo general requiera la
entrevista de los padres y otros miembros de la familia. Obviamente, los pacientes serán incapaces de recordar algunos
eventos significativos de su niñez y distorsionarán otros.

A pesar de la memoria imperfecta acerca de los eventos históricas, los pacientes deben ser comprometidos en una
revisión del desarrollo de la niñez y adolescencia. Un principio fundamental de la entrevista dinámica es que el pasado
se repite a sí mismo en el presente. Para alistar al paciente como un colaborador en el proceso diagnóstico, el
entrevistador pude alentar la curiosidad del paciente acerca de los lazos entre eventos históricos y sentimientos
presentes. A medida que el paciente comienza a colaborar en la búsqueda de lazos entre el pasado y el presente, el
examinador debe notar eventos históricos particulares y períodos que puedan ser importantes para el paciente. De
manera similar, omisiones conspicuas de la historia del desarrollo son dignas de atención.

Luego de varios minutos de preguntas abiertas destinadas a facilitar la historia de la enfermedad actual y las cuestiones
familiares y del desarrollo de forma de asociación libre, el psiquiatra puede luego, llenar los baches con preguntas más
específicas y directas. Éstas pueden estar acopladas al diagnóstico descriptivo o puede ser dirigido hacia un diagnóstico
dinámico más completo. A medida que el paciente llena los baches, el psiquiatra dinámico puede comenzar a formular
hipótesis que vinculen las relaciones pasadas del paciente con las relaciones presentes y con los paradigmas
transferenciales emergentes.

El Eje IV del DSM-IV acuerda que los factores estresantes deben ser considerados durante la evaluación del paciente.
Los eventos que precipitan un episodio de enfermedad son vitales tanto para el diagnóstico descriptivo como para el
diagnóstico dinámico. La obtención cuidadosa de la historia es esencial cuando se evalúa el Eje IV porque los pacientes
pueden distorsionar su recuerdo del tiempo de un factor estresante en un esfuerzo por explicar retrospectivamente
su enfermedad o problemas como atribuibles directamente a un evento externo. También los psiquiatras dinámicos
deben siempre estar atentos a los sentidos idiosincráticos otorgados por los pacientes a eventos estresantes de la
vida. Un factor estresante menor puede tener una significación extraordinaria para un paciente en particular,
causando un gran impacto en la capacidad del paciente para funcionar.

Los pacientes pueden proveer información dinámica importante acerca de su percepción de las conexiones entre los
eventos y los síntomas. De nuevo el examinador debe pensar en términos de cómo las cuestiones del pasado son
evocadas por los factores estresantes en el presente.

El examinador debe tener presente también que algunos factores estresantes pueden operar en un nivel inconsciente,
impidiendo al paciente identificar cualquier evento precipitante cuando se le pida. Una función de la entrevista puede
ser la de trabajar en conjunto para determinar si algún factor estresante ha sido omitido.

La evaluación del estado mental

Como los psiquiatras descriptivos, los psiquiatras dinámicos están interesados en los datos del estado mental, pero su
aproximación es diferente. Primero, siempre que sea razonable y posible, prefieren formular las preguntas referidas
al estado mental durante la entrevista más que agregarlas al final en una lista de preguntas formales acerca del estado
mental. Cuando estas preguntas se formulan en la entrevista, el paciente ve las distorsiones de la percepción, el
pensamiento y el afecto en un contexto significante, y se siente más un colaborador que como alguien que responde
pasivamente a las preguntas.

 Orientación y percepción: La orientación del paciente en cuanto al lugar, tiempo y persona suele ser clara
durante la toma de la historia clínica. El estado de hiperalerta es un hallazgo del estado mental que también
se revelará a sí mismo sin el interrogatorio directo. Los síntomas perceptuales significativos como las
alucinaciones visuales y auditivas con frecuencia se hacen evidentes al comienzo de la entrevista. Pero el
psiquiatra dinámico está interesado en saber qué es lo que las voces dicen, en qué circunstancias hablan, qué
voces se asemejan, y qué significan las voces para el paciente.

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 Cognición: Un trastorno del pensamiento formal se hará evidente cuando se tomen datos de la historia. Aun
las asociaciones libres están conectadas de modo idiosincrásico en la mente del paciente. La tarea del
examinador es comprender la naturaleza de esas asociaciones. Los delirios son también evocados por las
preguntas abiertas acerca de la historia. La presencia o ausencia de delirios es sólo una parte de la evaluación
dinámica; sus sentidos y funciones tienen igual relevancia.
Debido a que la cognición afecta el lenguaje y la comunicación, el psiquiatra debe también escuchar los actos
fallidos.
La manera de contestar las preguntas puede revelar cómo es el estilo inconsciente del carácter.
Es esencial determinar la presencia o ausencia de ideación suicida en cualquier evaluación psiquiátrica. Los
pacientes suicidas deben ser interrogados directamente de si tienen un plan suicida y si cuentan con un
sistema de sostén de personas a quienes puedan hablar antes de actuar impulsivamente. La evaluación
psicodinámica debe discernir el sentido de la contemplación del suicidio.
 Afecto: Las observaciones acerca de los estados emocionales del paciente proveen información acerca de los
mecanismos de defensa. El manejo del afecto es una de las funciones más importantes de las defensas. El
humor, una subcategoría del afecto que envuelve una tonalidad de sentimiento interno sostenido, debe ser
evaluado. La exploración de los humores con un paciente con frecuencia revela que están ligados a
representaciones significativas del self y del objeto.
 Acción: Una riqueza de información se comunica a través del comportamiento no verbal en la entrevista
clínica. A pesar del hecho de que los pacientes intentan guardar datos esenciales del psiquiatra examinador,
sus conductas no verbales los delatan.
Para Freud, una de las “vías regias” para observar el inconsciente era el comportamiento no verbal. Lo que se
despliega en la relación con el terapeuta es el modo habitual de las relaciones de objeto del paciente
modeladas por aquellas relaciones de apego temprano, y mucho de ese modo de relación es no verbal.