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I.- IDENTIFICACION
Nombre:_______________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:__________________________________________________ Edad:______________
Domicilio:______________________________________________________ Fono:__________________
Escolaridad:____________________________________________________________________________
Dirección/Fono:_______________________________________ Profesora:_________________________
Fecha Anamnesis: ____________________ Informante:_______________________________________
Nombre Madre:___________________ Actividad_________________________ Edad: _______________
Nombre Padre: __________________ Actividad__________________________Edad: _______________
Examinador:____________________________________________________________________________
Motivo de consulta:______________________________________________________________________
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C.- Relaciones familiares (dinámica familiar, actitud del padre, madre, hermanos, nana y otros relevantes con
respecto al menor.)
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Anamnesis
Gentileza Centro Audilén
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A.- Embarazo
Estado emocional durante el embarazo (estado de salud física y mental de la madre, hitos familiares
importantes como separaciones, muertes, cambios de casa, depresión post-parto etc)
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Anamnesis
Gentileza Centro Audilén
Antecedentes mórbidos generales durante el embarazo (indicar tiempo de embarazo):
Otros ________________________________________________________________________________
B.- Parto
Anamnesis
Gentileza Centro Audilén
Síndrome de dificultad respiratoria (duración y tratamiento)_______________________________________
Malformaciones congénitas__________________________ Otros__________________________________
Diagnóstico pediátrico recién nacido:_________________________________________________________
LACTANCIA (Describir calidad del vínculo o grado de placer para niño y madre incluso en comparación con otros
hijos; existencia de reflujo, cólicos, estitiquez; duración, destete, bebé muy pasivo o muy irritable, insomne, etc)
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Busca mirada del otro ____(3m) Sonrisa social, solicita a otros ____(5m)
Sentarse sin apoyo ____(6m Angustia al extraño ____ (7m)
Angustia de Separación de la madre ____(8m) Gateó ____(10m)
Camina sin ayuda ____(12m) Control esfínteres diurno ____(2a)
Imita gestos ____ (12m) Control esfínteres nocturno ____(2-3)
Observaciones (eventos familiares que pudieran haber afectado el desarrollo psicológico del niño o familia nuclear,
causando por Ej. regresiones): ______________________________________________________________________
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Anamnesis
Gentileza Centro Audilén
H.- DESCRIPCION PERSONALIDAD DEL NIÑO Y RELACIONES INTERPERSONALES (Con
adultos de la familia, desconocidos, hermanos, otros niños, tipo de juegos, cómo juega, miedos )
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Etapa prelingüística:
Etapa lingüística:
Comunicación actual (es capaz de mantener una conversación atingente y comprensible por otros de acuerdo
a su edad, gestos espontáneos. Cómo son sus conductas comunicativas?, imita?)
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J.- ALIMENTACION
Anamnesis
Gentileza Centro Audilén
Adaptación:____________________________________________________________________________
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Detallar historia de dificultades en el aprendizaje, asignaturas más difíciles, específicamente preguntar por
matemática, lectura-escritura, evaluaciones extraescolares con sus resultados y sugerencias, evaluación
diferencial en qué asignaturas
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Anamnesis
Gentileza Centro Audilén