PROGRAMA NIPAL

ENTREVISTA DE INGRESO
fecha de entrevista Dirección:
nombre: fecha de Nac. escolaridad
lugar de nac. edad sexo
no. De hermanos lugar que ocupa persona que proporciona los datos
Esc. Primaria: grado escolar teléfono:
nombre del padre ocupacion edad:
estado civil:
nombre de la madre ocupacion edad
estado civil:
el trabajo de los pdres es de planta eventual por su cuenta
servicio medico: IMSS ISSSTE SSP DIF Particular
vivienda propia renta arrendamiento prestada
servicios agua luz electrica drenaje pavimentacion telefono
OBSERVACIONES ¿toma algún medicamento?

necesidades educativas especiales exploraciones anteriores medicas: pedadogicas:

escolaridad asistencia cambios de centros fracasos escolares
deficiencias observadas sensoriales organicas motoras intelectuales otras:
que es lo que mas preocupa de este niño (a):
adaptacion al medio personalidad comprension gral y razonamiento:
lengua oral lengua escrita matematicas ambiente familiar

HISTORIA DEL DESARROLLO

desarrollo prenatal embrazado fue deseado si no
¿Qué edad tenia la madre en el embarazo?
amenaza de aborto ¿en que mes de gestacion y porque?
¿ingirio algun medicamento, droga, alcohol otros? especifique
¿en que mes de gestacion? por cuanto tiempo padre alcoholico o adicto
¿exposicion a rayos X ¿Cuánto y porque motivo?
¿padecio alguna enfermedad durante el embarazo? ¿Cuál y por cuanto tiempo?
¿tuvo alguna emocion fuerte o problema durante el embarazo? si no cual
¿asistio al ginecologo periodicamente si no ¿Cuánto meses?
PROCESO PERINATAL
el nac. Del bebe fue: termino prematuro posmaduro via natural provocado
cesarea motivo de la cesarea
uso de forceps motivo de empleo de forceps
fue atentida por medico partera otros el bebe lloro al nacer
lo tuvieron que ayudar ¿Cómo?
peso talla

DESARROLLO POSNATAL ¿se ha enfermado alguna vez? SI NO ¿a que edad?

¿de que? ¿ha habido necesidad de hospitalizar? SI / NO tiempo edad:
condiciones durante la hospitalizacion
medicamento suministrados
¿actualmente se encuentra en buen estado fisico? padece gripes ocasionales
infecciones en el oido si no observaciones
infecciones de la vista si no observaciones
alguna enfermedad seria si no observaciones
ALIMENTACION ¿con que alimento al niño? tiempo
de no verse alimentado con leche materna especifique
problemas para succionar SI / NO
lloraba cuando tenia hambre SI / NO a que edad comenzo el destete SI / NO alimentacion posterior
dificultad para masticar SI / NO si apetito actual es BUENO / MALO
¿Cuántas veces por semana come los siguienetes alimentos? Mariscos: pan: cereales: dulces: legunimosas
carne: huevo: leche: vegetales: frutas: refresco: agua de frutas naturales: pescado: pollo:
¿a que edad empezaron a aparecer los dientes? ¿Qué molestias presento?

DESARROLLO PSICOMOTOR ¿a que edad sostuvo la cabeza erguida? se sento

se arrastro camino utilizo andadera se caia frecuentemente
ACCION DIESTRO AMBIDIESTRO ZURDO OBSERVACIONES
¿Qué mano usa para comer? OBSERVACIONES
¿para escribir? OBSERVACIONES
¿para jugar? OBSERVACIONES
¿a intentado modificar?
¿en comparacion con otros niños fue mas rapido o mas lento en su desarrollo?
ASPECTOS SENSORIALES NEUROMOTORES ¿es torpe con sus manos? si no
¿se le caen las cosas de las manos? SI / NO ¿tiene dificultad para correr? si no
¿emplea algun auxiliar ortopedico? SI / NO ¿Cuál?
¿hace algun deporte? si cual no porque
VOCALIZACION ¿el bebe balbuceo? SI / NO ¿a que edad empezo a emitir monosilabos?
¿el niño fue estimulado y motivado para que emitiera sonidos? SI / NO ¿era un bebe callado en los primeros meses?SI/NO
COMUNICACIÓN ¿actualmente el niño tartamudea? SI / NO ¿No pronuncia bien alguna palabra? SI / NO
¿Cuáles?
¿se le entiende bien lo que dice? si no
como reacciona cuando no logra hacerse entender: insiste se molesta no le importa llora
¿usa gestos para pedir las cosas? si no ¿actualmente habla claro? si no
¿actualmente tiene algun problema de comunicación? si no cual
¿el niño entiende lo que le dicen? si no ¿puede entablar una conversacion? Si / no
¿pide que le digan que pasa? si no
AUDICION ¿el niño escucha si se le habla de una habitacion a otra? si no
¿puede entender instrucciones si se le dan de una distancia considerable 3 -- 4 mts si no
¿usa algun auxiliar auditivo? si no
¿desde cuando y que tipo? ¿se siente bien?
VISION ¿se acercamucho el cuaderno para hacer las tareas? si no
¿ve bien de lejos? si no ¿y de cerca? si no
¿le lloran los ojos? si no ¿le duelen o le arden? si no
¿trae los ojos rojos muy seguido? si no usa lentes SI / NO ¿desde cuando?
INDEPENDENCIA PERSONAL ¿el niño se baña? SI / NO ¿se cambia sin ayuda? SI / NO
¿se asea sin ayuda? SI / NO ¿Quién es responsable de el ? papa mama otro
¿tiene alguna tarea dentro de la casa? SI / NO ¿Qué? ¿si no diga porque?
¿hace actividades con agrado? SI / NO ¿Cómo logra que lo haga?
¿hace mandados? SI / NO
MANERISMOS ¿el menor tiene alguna conducta que repita constantemente? si no a veces
especifique
¿desdecuando? ¿lo corrigen? ¿Quién lo corrige?
¿modifica su conducta?
PERSONALIDAD
alegre triste
tranquilo inquieto
infantil mayor
obediente desobediente
pacifico agresivo
cariñoso arisco
sociable solitario
sincero mentiroso
ordenado desordenado
trabajador perezoso
temerario miedoso
CONTROL DE ESFINTERES ¿a que edad controlo esfinteres durante el dia? 1 año 2 años
¿y durante la noche? ¿se le enseño?
¿actualmente se orina en la cama ? ¿desde cuando? ¿ud. Que hace?
HABITOS DE SUEÑO ¿Cuánta horas duerme ? duerme tranquilo SI / NO
¿se mueve mucho durante el sueño? SI / NO ¿duerme solo? SI / NO Duerme con: luz obscuras
¿tiene algun objeto para dormir? SI / NO ¿Cómo se despierta?
ESCOLARIDAD ¿asistio a preescolar? ¿Qué decia la maestra?
¿le gusta hacer tarea? en que materia va mejor en que materia va mal
EXPECTATIVAS DE LOS PADRES
¿Qué expectativas tiene sobre la evolucion de su hijo estando en este programa?

¿esta dispuesto (a) a participar y colaborar en las actividades de este programa?

En cd. Lerdo, Dgo a ___ de _____ de 20___

EL PADRE O TUTOR ENTREVISTA

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