BOCIO MULTINODULAR.
tación somática que presentan las células
ADENOMA TÓXICO.
ENFERMEDAD DE GRAVES
F. Carral San Laureano, G. Olveira Fuster* y M. Aguilar Diosdado
Sección de Endocrinología. Hospital Puerta del Mar. Cádiz. *Servicio de Endocrinología.
Hospital Carlos Haya. Málaga.
Introducción
El término tirotoxicosis hace referencia a
las manifestaciones clínicas, fisiológicas y
bioquímicas que tienen lugar tras la ex-
posición y respuesta de los tejidos al apor-
te excesivo de hormonas tiroideas. Cada
una de las enfermedades asociadas a la ti-
rotoxicosis posee su cuadro clínico carac-
terístico, aunque las manifestaciones del
estado tirotóxico son bastantes similares.
Las causas más frecuentes de hiperfunción
de la glándula tiroidea son la enfermedad
de Graves (EG) y los adenomas tiroideos
tóxicos. En este capítulo se describirán las
principales características de estos proce-
sos.
Bocio multinodular tóxico
(enfermedad de Plummer)
El término bocio multinodular tóxico
(BMNT), desde el punto de vista clínico,
corresponde a un espectro de entidades
clínicas diferentes, que puede englobar
desde un solo nódulo hiperfuncionante en
un tiroides hiperplásico con otros nódulos
no funcionantes, hasta la existencia de
múltiples áreas hiperfuncionantes entre-
mezcladas y difícilmente diferenciables del
parénquima tiroideo extranodular.
Epidemiología
La presencia de bocio en la población es
relativamente frecuente, variando su pre-
valencia en función del grado de defi-
ciencia de yodo, predisposición genética
y definición de bocio. El BMNT represen-
ta la fase final en la evolución temporal
Medicine 2000; 8(18): 939-946
del bocio y constituye una causa frecuen-
te de tirotoxicosis en una amplia propor-
ción de pacientes en todo el mundo. Al
igual que en el nódulo tóxico, la inciden-
cia del BMNT parece estar incrementán-
dose en los últimos 20 años, pasando del
5,4 al 16,0 por 100.000 personas/año 1.
Probablemente los programas de suple-
mentación yódica sean los principales res-
ponsables de los cambios en la incidencia
del BMNT, ya que diversos estudios de-
muestran que existe un aumento de la in-
cidencia del hipertiroidismo en las fases
iniciales de la suplementación, con un de-
clive posterior fundamentalmente en re-
lación con la disminución en la incidencia
del bocio multinodular2,3.
Teorías de autonomía
Diversos factores etiológicos están impli-
cados en la formación del bocio multino-
dular con tendencia a la autonomía y fi-
nalmente la toxicidad. Se incluyen la
heterogeneidad funcional de los folículos
tiroideos, factores de crecimiento y bo-
ciógenos, presencia o déficit de yodo y
anormalidades genéticas. Recientes evi-
dencias sugieren que el sistema inmune
pudiera desempeñar un rol en la patogé-
nesis del BMNT, como apoya el hecho de
la presencia de elevados niveles de inmu-
noglobulinas estimuladoras del tiroides
(TSI) en algunos pacientes con BMNT4.
Los nódulos tiroideos autónomos desa-
rrollan su hiperfunción a través de altera-
ciones en la biología celular de las células
foliculares. Aunque aún está en investiga-
ción, las células foliculares autónomas pa-
recen presentar una mutación somática
que activa la cascada del AMPc intracelu-
lar, resultando en un incremento en el ta-
maño y función de dichas células. Existen
diversas hipótesis acerca del tipo de mu-
© DOYMA 2001
autónomas. Entre estas teorías se inclu-
yen las mutaciones en el gen del receptor
de tirotropina (TSH) o en la proteína Gs
de las células del tejido adenomatoso 5.
Aunque algunos estudios han demostrado
la presencia de mutaciones que producen
una “estimulación de la función” o “pér-
dida de inhibición” en nódulos tiroideos,
en la mayoría de los casos la causa de la
autonomía es desconocida. En estas si-
tuaciones existe un irreversible incremento
de la masa celular, las cuales cuando fun-
cionan, pueden llevar a hiperfunción o ti-
rotoxicosis.
El yodo desempeña un papel inicial en la
formación del bocio cuando aquél es de-
ficiente y contribuye a su toxicidad cuan-
do es aportado en grandes cantidades. El
fenómeno de Job-Basedow o tirotoxicosis
inducida por yodo está bien descrito en
áreas de bocio endémico y no endémico3.
La tirotoxicosis transitoria ocurre durante
el período inicial tras la suplementación
del yodo en áreas del mundo donde éste
es deficiente. En áreas no endémicas, este
problema es más común con fármacos
que contienen yodo o contrastes yodados.
Clínica
La historia natural del BMNT conlleva las
mismas complicaciones crónicas de la ti-
rotoxicosis de la EG. En pacientes no tra-
tados existe un incremento en el riesgo de
taquiarritmias, enfermedad cardíaca hi-
pertrófica y disminución en la densidad
mineral ósea. Sin embargo, la sobrepro-
ducción de hormonas tiroideas en el BMNT
es generalmente inferior que en la EG, por
lo que las manifestaciones clínicas suelen
ser menos flagrantes. En el BMNT las ma-
nifestaciones cardiovasculares tienden a
predominar, posiblemente por la edad de
los pacientes, e incluyen fibrilación auricu-
lar y otras taquiarritmias con o sin insufi-
ciencia cardíaca asociada. De hecho, un re-
ciente estudio mostró que la TSH estaba
suprimida en el 28% de los pacientes an-
cianos con fibrilación auricular6. La aste-
nia y debilidad muscular son comunes.
Debido a su frecuente extensión retroes-
ternal, los síntomas obstructivos son más
frecuentes que en la EG. El BMNT no se
acompaña casi nunca de oftalmopatía in-
filtrativa y, cuando ambas coexisten, sue-
le representar la presencia de una EG sub-
yacente.
939
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV)
Adenoma tóxico
El adenoma tóxico se define como un nó-
dulo tiroideo solitario que produce mayo-
res cantidades de lo normal de T3 o T4.
Como consecuencia de la sobreproducción
autónoma de hormona tiroidea, se pro-
duce un feedback negativo a nivel del hi-
potálamo e hipófisis que suprime la pro-
ducción de TSH y, por tanto, la normal
estimulación y función de la glándula ti-
roidea.
Epidemiología
El adenoma tóxico tiene una prevalencia
variable a lo largo del mundo, probable-
mente en relación con la diferente preva-
lencia y grado de déficit de yodo existen-
te entre diferentes áreas geográficas. Un
estudio europeo realizado en 1986 reveló
que el 9% de los pacientes hipertiroideos
tenían nódulos autónomos7. La incidencia
anual de hipertiroidismo en pacientes con
adenomas solitarios autónomos varía en-
tre el 3,4% y el 4,1%8. Esta incidencia es
mucho mayor entre pacientes mayores de
60 años y en mujeres. En el sexo feme-
nino los nódulos tiroideos son seis veces
más frecuentes que en hombres. Una am-
plia mayoría de los nódulos tiroideos
autónomos son mayores de 3 cm de diá-
metro y prácticamente todos son supe-
riores a 2,5 cm9.
Patogénesis
Diversos estudios apoyan la teoría de que
los adenomas morfológicamente homogé-
neos, bien delimitados, tienen un origen
monoclonal, mientras que los nódulos he-
terogéneos pueden ser monoclonales o po-
liclonales 5. Las células foliculares tiroi-
deas del nódulo autónomo presentan una
capacidad inherente de atrapar yodo y,
por tanto, producir hormonas tiroideas in-
dependientemente de la estimulación de
TSH. Diversos estudios consideran que
el crecimiento e hiperfunción de estas
células independientemente de la TSH es
debido a una activación crónica de la cas-
cada del AMPc8. En el caso de los adeno-
mas tóxicos existen dos posibilidades de
activación autónoma determinadas gené-
ticamente: a) mutaciones en el gen del re-
ceptor de TSH, y b) mutaciones en el gen
de la subunidad α de la proteína estimu-
ladora Gs10.
940
Clínica
Al igual que en el BMNT, las manifesta-
ciones clínicas del adenoma tóxico son ge-
neralmente menos graves que en aquellos
pacientes con EG. El paciente no necesa-
riamente va a tener síntomas o signos
debidos a la tirotoxicosis, sobre todo si el
hipertiroidismo es subclínico. Las mani-
festaciones cardiovasculares suelen ser
predominantes y prácticamente nunca pre-
sentan oftalmopatía. El adenoma tóxico
suele identificarse como un nódulo solita-
rio de consistencia elástica y de diámetro
igual o superior a 3 cm. Es inusual que los
adenomas produzcan hipertiroidismo has-
ta que no alcancen un diámetro de 2,5-3
cm. Los adenomas pueden presentar ne-
crosis central y hemorragias, como resul-
tado de lo cual el hipertiroidismo puede
resolverse y el resto de la glándula tiroi-
dea puede recuperar su función.
Enfermedad de Graves
Epidemiología
La EG es la causa más frecuente de hi-
pertiroidismo en la población general. La
incidencia de EG varía notablemente en
los diversos estudios. En población cau-
cásica oscila entre el 0,15 y el 0,8 /1.000
habitantes y año para las mujeres y alre-
dedor del 0,09/1.000 habitantes y año en
los hombres1,11-13. La incidencia parece ha-
ber aumentado en los últimos años1. Este
aumento puede estar favorecido por un
diagnóstico mejor y más precoz, aunque
también se postulan otras causas, no su-
ficientemente confirmadas, como por
ejemplo el consumo de tabaco, la ingesta
de yodo u otros 1. La prevalencia de hi-
pertiroidismo en Wickham (Inglaterra) en
un período de 20 años (considerando ca-
sos nuevos y antiguos) fue del 3,9% en las
mujeres y del 0,2% en hombres; en apro-
ximadamente dos tercios de los casos se
debían a EG13.
La distribución por sexo es claramente su-
perior en mujeres que en hombres (entre
cuatro y diez veces más). La presentación
de la EG puede ocurrir a cualquier edad si
bien es más frecuente en edades medias
de la vida (entre los 20 y 50 años)1,12. La
aparición en la edad pediátrica es rara, au-
mentando su incidencia con la edad, con
un pico en la adolescencia. La prevalencia
por sexos se mantiene unas cuatro a cin-
co veces más en niñas que en niños.
© DOYMA 2001
Etiopatogenia
La EG es de etiología autoinmune12-17. Des-
tacan en este sentido por un lado la pre-
sencia en suero de inmunoglobulinas es-
timulantes dirigidas frente al receptor de
TSH y, por otro, la existencia de un infil-
trado linfocítico tiroideo formado predo-
minantemente por linfocitos T (fig. 1). Las
características específicas de la etiopato-
genia serán referidas en otro capítulo de
esta serie.
Tiroidopatía e hipertiroidismo
La EG es un proceso de origen autoinmu-
ne que se caracteriza por bocio difuso, hi-
pertiroidismo, oftalmopatía infiltrativa y,
ocasionalmente, dermopatía infiltrativa.
En un paciente individual la enfermedad
tiroidea y el fenómeno infiltrativo pueden
ocurrir bien de forma aislada o bien de
forma concomitante. No obstante la evo-
lución de ambos fenómenos se comporta
independientemente.
El bocio es la manifestación más frecuen-
te de la EG. Ocurre en la mayoría de los
pacientes, aunque en personas mayores
de 60 años puede estar ausente hasta en
el 20% de los casos16. El tamaño del bo-
cio suele ser moderado. En nuestra expe-
riencia en el Hospital Carlos Haya de Má-
laga, en el 32% de los casos el bocio era
sólo palpable (grados O y IA), en el 61%
era palpable y visible (grados IB y II) y sólo
en el 7% era de gran tamaño (grado III,
visible a distancia). A la palpación suele
ser difuso, generalmente simétrico y de
superficie lisa. Es frecuente palpar el ist-
mo e incluso el lóbulo piramidal. En raras
ocasiones se detectan nódulos a la palpa-
ción. A la auscultación puede detectarse,
en más de la mitad de los casos, un soplo
sistólico debido a la hipervascularización.
Fig. 1. Anatomía patológica de la enfermedad de Graves. Ima-
gen de gran aumento de la hiperplasia tiroidea difusa en la
que se observa una ausencia casi total de coloide y la protru-
sión de las células de revestimiento hacia los espacios folicu-
lares.

Las manifestaciones clínicas del hiperti-
roidismo en la EG son similares a las co-
mentadas en el número anterior de esta
serie. La clínica suele instaurarse de for-
ma gradual en el transcurso de varias se-
manas. No obstante el diagnóstico puede
demorarse en ocasiones meses o incluso
años. Existen formas clínicas especiales,
preferentemente en ancianos, en las que
predominan uno o varios síntomas como,
por ejemplo, los cardiovasculares (fibrila-
ción auricular, insuficiencia cardíaca),
musculares (afectación miopática severa),
o la forma “apática”, en la que el pacien-
te aparece sin los síntomas típicos del hi-
pertiroidismo, predominando la apatía.
Existe además una presentación singular
en relación a la edad: la EG neonatal tran-
sitoria. La prevalencia de EG en mujeres
embarazadas es del 0,2%. El hipertiroi-
dismo neonatal ocurre en el 1% al 1,4%
de los hijos de estas pacientes y se debe
al paso transplacentario de anticuerpos an-
tirreceptor de TSH estimuladores (TSI), por
lo que los síntomas suelen mantenerse
aproximadamente durante dos a tres me-
ses. Previo al nacimiento es frecuente la
taquicardia fetal en el tercer trimestre y
la prematuridad. Tras el parto los hallaz-
gos típicos son bocio, exoftalmos, taqui-
cardia, diarrea, falta de medro o pérdida
ponderal, rubeosis, hipertensión, irritabi-
lidad, temblor y edad ósea avanzada. Ge-
neralmente son evidentes transcurridas
pocas horas tras el nacimiento, aunque
pueden demorarse unos cuatro a díez días,
si la madre tomaba fármacos antitiroi-
deos, o incluso hasta pasadas seis sema-
nas, cuando predominan los anticuerpos
bloqueadores del receptor de TSH (EG neo-
natal de comienzo tardío).
Oftalmopatía
La afectación oftálmica en la EG puede cla-
sificarse en dos tipos: a) no infiltrativa (no
específica de la EG y que se debe al esta-
do de hipertiroidismo), y b) infiltrativa
(oftalmopatía u orbitopatía de Graves,
[OG]) que es una afección autoinmune del
tejido retroorbitario. La oftalmopatía no
infiltrativa (ONI) se caracteriza por la re-
tracción palpebral. En condiciones nor-
males, el párpado superior cubre aproxi-
madamente 1 mm del iris y el inferior se
sitúa justo en el limbo esclerocorneal. En
pacientes con EG es frecuente observar
una banda de esclerótica entre el párpa-
BOCIO MULTINODULAR. ADENOMA TÓXICO. ENFERMEDAD DE GRAVES
do superior y el limbo, cuando el pacien-
te mira de frente. Cuando el individuo di-
rige su mirada hacia abajo el párpado su-
perior no desciende o lo hace retrasado
respecto al globo ocular (signo de Graefe)18.
La etiopatogenia de la OG no se conoce
bien. El volumen de los músculos extra-
oculares, así como del tejido conectivo y
adiposo orbitario, aumenta debido a la
existencia de un proceso inflamatorio y Fig. 2. Exoftalmos en paciente con enfermedad de Graves.
por la acumulación de proteoglicanos en
ambos tejidos19,20.
Además del componente genético común
bos ojos y, más raramente, unilateral. En
a la EG (mayor riesgo de presentar otras
la oftalmopatía congestiva se objetiva un
enfermedades autoinmunes y agregación
gran edema palpebral asociado, con mu-
familiar), se han descrito ciertos haploti-
cha frecuencia, a conjuntivitis severa, ul-
pos HLA asociados a OG. El hábito tabá-
ceración corneal y oftalmoplejía. Acom-
quico es un claro factor de riesgo para el
pañando a estos signos el paciente suele
desarrollo de OG y también se correlacio-
presentar síntomas variados. Los más fre-
na con la severidad de la misma20. El tra-
cuentes, y relativamente leves, son la sen-
tamiento de la EG con radioyodo parece
sación de irritación ocular y de cuerpo ex-
ser un factor que favorece el desarrollo o
traño, quemazón, lagrimeo o fotofobia
el empeoramiento de la OG21.
(debido a la hiperexposición de la córnea
La orbitopatía infiltrativa es evidente en
al aire). Otros síntomas menos frecuentes
aproximadamente la mitad de las perso-
son el dolor, diplopia (los músculos más
nas con EG, no obstante, casi todos los pa-
frecuentemente afectados son el recto in-
cientes evaluados mediante técnicas más
ferior e interno), disminución de la agu-
sensibles, como la ecografía, tomografía
deza visual, de la visión de los colores e
computadorizada (TAC) o resonancia mag-
incluso amaurosis. En algunos casos pue-
nética (RM), muestran cierto grado de afec-
de existir compresión del nervio óptico sin
tación orbitaria. En raras ocasiones la of-
exoftalmos (especialmente si la órbita es
talmopatía ocurre en ausencia de bocio e
estrecha y existe fibrosis importante)18.
hipertiroidismo, acuñándose el término de
La Asociación Americana del Tiroides ha
“enfermedad de Graves eutiroidea”16. La
propuesto una clasificación para valorar
oftalmopatía clínica aparece antes del diag-
objetivamente el grado de OG denomina-
nóstico del hipertiroidismo en el 20% de
da con el nemónico “NO SPECS” (tabla 1).
los casos, en el 40% de forma concomi-
No obstante esta clasificación no parece
tante y en el 40% restante en la evolución
útil para valorar prospectivamente los
posterior. En los pacientes en los que se
cambios oculares por lo que se han pro-
corrige el hipertiroidismo, la oftalmopa-
puesto otras que han sido utilizadas para
tía mejora en la mayoría (64%), perma-
valorar la evolución, la terapia a elegir y
nece estable en el 22% y empeora en el
la respuesta ulterior al tratamiento, como
resto22.
el “CAS” (Clinical Activity Score) (tabla 2)
Los signos característicos de la OG son, en
o el “Orbitopathy Activity Score”16,23.
grado variable, la proptosis ocular, que-
mosis conjuntival e hiperemia, lagrimeo,
edema periorbitario, oftalmoplejía y oftal-
mopatía congestiva (fig. 2). El exoftalmos
Dermopatía infiltrativa
se debe a que la órbita es una estructura También llamado “mixedema localizado”
ósea cónica no distensible; al aumentar de o “mixedema pretibial”, ocurre aproxi-
volumen los músculos extraoculares y/o la madamente en el 5% de los pacientes con
grasa, el globo ocular sólo puede despla- EG. Prácticamente todos los pacientes pre-
zarse anteriormente. Si la proptosis ocu- sentan también hipertiroidismo y orbito-
lar es importante puede impedir que los patía infiltrativa severa y, generalmente,
párpados cubran completamente el globo aparece después que las otras dos mani-
durante el sueño (lagoftalmos), favore- festaciones.
ciendo la ulceración corneal. El exoftalmos La piel aparece engrosada y endurecida,
suele ser bilateral, aunque con cierta asi- con aspecto edematoso (sin dejar fóvea),
metría (alrededor de 1-2 mm) entre am- de color rojo-violáceo o levemente pig-
941
© DOYMA 2001
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV)

TABLA 1 ción adecuada de los síntomas y una ob-

Clasificación “NOSPECS” de los cambios en la oftalmopatía de Graves servación cuidadosa de los signos. En pa-
(Asociación Americana del Tiroides)
cientes con clínica compatible, la deter-
Clase Grado Cambio minación de TSH y T4 libre nos confirmará
0 No signos ni síntomas o descartará el diagnóstico de hipertiroi-
dismo.
1 Only signs (sólo signos)
La determinación de la TSH-s (“sensible”
2 Soft tissue (afectación de tejidos blandos, con signos y síntomas) o “ultrasensible”) es la medición que, re-
O Ausente
A Mínima alizada de forma aislada, mejor clasifica a
B Moderada los pacientes a la hora de evaluar la fun-
C Marcada
ción tiroidea. Desde la introducción de las
3 Proptosis TSH de segunda (detectan niveles en el
O < 23 mm
A 23-24 mm rango 0,1 a 0,2 mUI/L) y sobre todo de
B 25-27 mm tercera generación (0,01 a 0,02 mUI/L), no
C ≥ 28 mm
es necesario realizar el estímulo con TRH
4 Extraocular muscle (afectación de músculos extraoculares) en el diagnóstico del hipertiroidismo. La
O Ausente
A Limitación de los movimientos extremos de la mirada prueba de estímulo de TSH con TRH tan
B Evidente limitación de los movimientos oculares sólo mantiene su utilidad para el diag-
C Mirada fija unilateral o bilateral
nóstico del hipotiroidismo secundario y
5 Corneal (afectación corneal) del adenoma secretor de TSH (no hay res-
O Ausente
A Punteado corneal puesta). La medición de las fracciones li-
B Ulceración bres (T4L y T3L) se ha generalizado en la
C Necrosis, perforación u opacidad (turbidez)
mayoría de los laboratorios sustituyendo
6 Sight loss (agudeza visual, expresado decimalmente) a la determinación de T4 y T3 totales, ya
O > 0,67
A 0,67-0,33 que las concentraciones totales se modi-
B 0,33-0,10 fican por muchas circunstancias (sobre
C < 0,10
todo en situaciones que afectan a proteí-
nas plasmáticas).
mentada y con un tacto “en piel de na- colágeno. Su etiopatogenia no se conoce Algunos autores consideran que el incre-
ranja”. Ocasionalmente se objetiva un bien, aunque se formulan hipótesis simi- mento en los valores séricos de T4 libre
aspecto nodular o en placas y, excepcio- lares a las descritas en la orbitopatía in- (T4L) y la supresión de TSH (<0,05 µU/ml)
nalmente, aspecto polipoide o con ele- filtrativa. Se ha propuesto como antígeno está presente en el 95% de los pacientes
fantiasis. Generalmente las lesiones son responsable de la activación de los linfo- con tirotoxicosis clínicamente evidente,
asintomáticas, aunque pueden ser pruri- citos que infiltran la dermis, y que de- por lo que sólo estas pruebas son reque-
ginosas o dolorosas. Asientan usualmente sencadenarían el proceso autoinmune, el ridas en la mayoría de los pacientes25. La
a nivel pretibial y en el dorso de los pies receptor de TSH. tirotoxicosis por T3 (con T4L normal) ocu-
y, excepcionalmente, en los miembros su- rre en menos del 5% de los pacientes hi-
periores o cara. En el 7% de los casos se pertiroideos. Además, una concentración
asocia a acropaquia tiroidea24. Diagnóstico inicialmente elevada de T3 libre (T3L) en
Estas lesiones resultan de la acumulación de hipertiroidismo un paciente hipertiroideo puede disminuir
en la dermis de glucosaminoglicanos que a rangos normales si se desarrolla una en-
atraen agua. Ulteriormente se comprimen El diagnóstico del hipertiroidismo debe ba- fermedad no tiroidea. Si la TSH y la T4L
los linfáticos y se fragmentan las fibras de sarse fundamentalmente en una valora- están elevadas el diagnóstico será de se-
creción inadecuada de TSH por resisten-
cia a las hormonas tiroideas o por un tu-
TABLA 2 mor secretor de TSH.
CAS (Clinical Activity Score) para la valoración de la actividad en la oftalmopatía de Graves Una vez que el diagnóstico del hipertiroi-
Dolor 1 Dolor opresivo sobre o tras el globo ocular durante las últimas cuatro semanas dismo está confirmado, los clínicos de-
2 Dolor al fijar la mirada lateralmente o hacia abajo durante las últimas cuatro bieran en primer lugar determinar su etio-
semanas
logía y, en función de ello, plantear un
Enrojecimiento 3 Enrojecimiento del/los párpado/s adecuado plan de tratamiento (tabla 3).
4 Enrojecimiento difuso de la conjuntiva que ocupa al menos un cuadrante
Remitimos al lector al protocolo diagnós-
Edema 5 Edema palpebral (uni o bilateral)
6 Quemosis tico del hipertiroidismo donde se desa-
7 Edema del lagrimal rrolla el enfoque diagnóstico etiológico.
8 Incremento de la proptosis ≥ 2 mm durante un período de uno a tres meses
Los anticuerpos antitiroglobulina y anti-
Impotencia funcional 9 Disminución de la movilidad ocular en cualquier dirección ≥ 5.o durante un tiroperoxidasa son empleados como mar-
período de uno a tres meses
10 Disminución de la agudeza visual ≥ 1 línea (medido por la “escala de Snellen”) cadores de enfermedad tiroidea auto-
durante un período de uno a tres meses inmune (tiroiditis linfocitaria crónica
Cada ítem presente se contabiliza como 1, independientemente de cuál sea el ítem. La suma de estos puntos es el “CAS”. atrófica, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis

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© DOYMA 2001
 BOCIO MULTINODULAR. ADENOMA TÓXICO. ENFERMEDAD DE GRAVES

TABLA 3
Etiología del hipertiroidismo

Etiología Características

TSH baja
Captación tiroidea del radioyodo normal o alta
Enfermedad de Graves
Bocio multinodular tóxico
Adenoma tóxico
Mola hidatiforme/coriocarcinoma
Captación tiroidea del radioyodo disminuida
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis linfocítica (silente)*
Tirotoxicosis facticia
Metástasis de carcinoma folicular
Struma ovarii (teratoma)
TSH normal o elevada
Adenoma hipofisario secretor de TSH
Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas
*Tiroiditis postparto si se presenta los primeros seis meses tras el parto. TSH: tirotropina; hCG: gonadotrofina coriónica; VSG: velocidad de sedi-
mentación globular; Ac anti-TPO: anticuerpos antimicrosomales.
silente, enfermedad de Graves-Basedow).
Los anticuerpos antirreceptor de TSH tie-
nen una utilidad más limitada en la clíni-
ca rutinaria. Pueden desempeñar un pa-
pel en mujeres embarazadas hipertiroideas
como predictor del hipertiroidismo neo-
natal, predicción de recidiva de hiper-
tiroidismo en enfermedad de Graves-
Basedow al final del tratamiento, en el
diagnóstico de la oftalmopatía tiroidea en
pacientes eutiroideos y en el diagnóstico
diferencial del Graves-Basedow con otros
hipertiroidismos26. En el hipertiroidismo
con baja captación de yodo, la determi-
nación de tiroglobulina se emplea en el
diagnóstico diferencial de las tiroiditis o la
ingesta de hormona tiroidea.
Habitualmente, en la evaluación diagnós-
tica del hipertiroidismo no es necesario
realizar de forma rutinaria una gamma-
grafía tiroidea. Sin embargo, en pacientes
hipertiroideos sin oftalmopatía infiltrativa
evidente, la gammagrafía tiroidea nos ayu-
dará a determinar la etiología del hiperti-
roidismo (figs. 3, 4 y 5).
Generalmente el diagnóstico de la oftal-
mopatía de Graves es evidente en el con-
texto del hipertiroidismo. En los casos en
los que existe duda puede ser útil realizar
pruebas de imagen de la órbita. La TAC o
RM orbitaria suele revelar agrandamiento
de la musculatura ocular en la mayoría de
los pacientes con EG, incluso cuando no
existe clínica evidente de oftalmopatía (fig.
6). Recientemente se ha propuesto el uso
Bocio, oftalmopatía, mixedema pretibial
Captación del radioyodo por varios nódulos
Captación del radioyodo por nódulo palpable
hCG aumentada
Dolor tiroideo, incremento VSG
No dolor tiroideo, Ac anti-TPO elevados
Tiroglobulina sérica disminuida
Captación del radioyodo por las metástasis
Captación del radioyodo por el teratoma
Tumor hipofisario
No tumor hipofisario
Fig. 3. Gammagrafía tiroidea de paciente con enfermedad de
Graves.
Fig. 4. Gammagrafía tiroidea de paciente con bocio multino-
dular tóxico.
Fig. 5. Gammagrafía tiroidea de pacientes con adenoma tóxi-
co.
Fig. 6. Resonancia magnética nuclear en una oftalmopatía de
Graves.
de la gammagrafía con octreótide marca-
do con Indio111 para detectar la presencia
de actividad y predecir la respuesta al tra-
tamiento27.
Tratamiento
Para controlar la excesiva secreción de
hormonas tiroideas se dispone en la ac-
tualidad de tres posibilidades terapéuticas:
el tratamiento médico con antitiroideos de
síntesis (ATS), la cirugía y el empleo de ra-
dioyodo. En la tablas 4 y 5 se describen
las alternativas terapéuticas disponibles
para el tratamiento del hipertiroidismo y
las ventajas e inconvenientes de cada uno
de estos tratamientos.
Tratamiento médico
Fármacos antitiroideos
Los ATS (propiltiouracilo [PTU], carbima-
zol y metimazol) son fármacos que blo-
quean la organificación del yoduro y en
consecuencia reducen la biosíntesis hor-
monal tiroidea. En la EG se utilizan para
la inducción de la remisión (definida como
eutiroidismo clínico y bioquímico durante
al menos un año) y en otras circunstan-
cias para el control del hipertiroidismo. En
general, se inicia la terapia con 10-30 mg
de metimazol o equivalente al día. La ra-
pidez de respuesta depende de numero-
sos factores que incluyen la gravedad de
la enfermedad, el tamaño de la glándula
tiroides y la dosis y frecuencia de la ad-
ministración del fármaco. En la mayoría
de los pacientes se consigue el eutiroidis-
mo en seis a doce semanas. Este período
parece aún más prolongado para el PTU a
pesar de sus reconocidos efectos inhibi-
torios sobre la conversión de T4 a T328.
Tanto el metimazol como el PTU son efec-
tivos en el tratamiento del hipertiroidis-

943
© DOYMA 2001
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV)
TABLA 4
Medidas terapéuticas disponibles para el tratamiento del hipertiroidismo*
Corrección de la descompensación homeostásica
Fluidoterapia, glucosa y suplementos vitamínicos
Oxigenoterapia, diuréticos, digoxina
Tratamiento de la hipertermia
Antitérmicos centrales y medidas periféricas
Uso de fármacos bloqueadores beta
Propranolol: 40-80 mg/6 h vo; iv: 1-2 mg/6 h
Atenolol: 50-100 mg/24 h vo
Esmolol: dosis de 250-500 µg/kg seguido de perfusión 50-100 µg/kg/min
Reserpina: 2,5-5 mg/4-6 h im
Bloqueo de la síntesis de hormonas tiroideas
Metimazol o carbimazol: 20 mg/4-6 h (dosis diaria total de 120 mg)
Propiltiouracilo: 200-250 mg/4-6 h (dosis diaria total 1.200-1.500 mg)
Bloqueo de la liberación de la hormona preformada
Solución de yoduro potásico saturada: cinco gotas cada 6-8 h vo
Solución de lugol: 10 gotas/8 h vo
Yoduro o ipodato (Oragrafin): 1 g al día vo
Ioduro sódico: 1 g iv cada 12 h
Inhibición de la conversión periférica de T3 en T4
Corticoides: dexametasona: 2 mg/6 h o hidrocortisona: 50 mg/6 h iv
Propiltiouracilo, propanolol, ipodato
Disminución directa de los niveles de hormona circulante
Plasmaféresis, diálisis peritoneal, colestiramina (4 g vo/6 h)
Tratamiento definitivo
Cirugía tiroidea, yodo radioactivo
*La mayoría de los tratamientos indicados en la tabla 5 se utilizan en casos de hipertiroidismo severo o crisis tirotóxica. vo: vía oral; iv: intrave-
nosa; im: intramuscular.
mo. El primero tiene la ventaja de menos
efectos secundarios graves con dosis me-
nores de 20 mg/día y aporta el beneficio
de su mejor cumplimiento mediante la uti-
lización de una sola dosis al día. El coste
de ambos fármacos es similar. Aunque el
PTU parece ser más útil cuando se utiliza
en la mujer embarazada y lactando por su
mayor unión a proteínas, no hay eviden-
cia de repercusión clínica significativa. Asi-
mismo, tampoco su influencia sobre el
Comparación de las distintas modalidades de tratamiento del hipertiroidismo
Tratamiento Ventajas
131
I Seguro, definitivo y sencillo
ATS Habitualmente, durante un
largo período de tiempo
Cirugía Definitiva y rápida
Elimina bocios grandes
ATS: antitiroideos de síntesis.
944
paso de T4 a T3 parece ser definitiva para
su elección29.
La frecuencia de efectos secundarios sue-
le ser baja y afecta a menos del 5% de los
pacientes tratados. Los más frecuentes son
reacciones alérgicas que suelen manifes-
tarse como exantema papular urticarial.
Otras complicaciones menos frecuentes
son las artralgias, parestesias, leucopenia,
trombocitopenia, hepatitis tóxica o sín-
drome lupus-like. El efecto secundario más
TABLA 5
Desventajas
Hipotiroidismo
No aplicable a niños, embarazadas o lactantes
Efectos secundarios
Escasas remisiones
Revisiones frecuentes
Requiere anestesia general y equipo
experto. Riesgo de parálisis
recurrencial, hipoparatiroidismo
e hipotiroidismo
© DOYMA 2001
grave es la agranulocitosis, que ocurre en
el 0,3% de los tratados y no se asocia cla-
ramente con las dosis ni con los niveles
previos de leucocitos en sangre. Suele cur-
sar con fiebre y dolor faríngeo y requiere
el cese inmediato del tratamiento, anti-
bioterapia de amplio espectro y en oca-
siones el uso de factor estimulante de co-
lonias granulocíticas (G-CSF)28.
Tras la instauración del tratamiento con
ATS, los pacientes deben ser evaluados, al
menos inicialmente, cada cuatro a seis se-
manas, incluyendo las determinaciones de
TSH, T4L y T3L. Los niveles de TSH pue-
den permanecer suprimidos durante va-
rios meses después de alcanzarse el euti-
roidismo y pueden mostrarse inapropiados
ante la presencia de hipotiroidismo indu-
cido.
Parece razonable la propuesta de admi-
nistrar ATS durante 12 a 24 meses, te-
niendo en cuenta el efecto beneficioso de
la duración del tratamiento. Dosis muy ele-
vadas no proporcionan un beneficio evi-
dente y parecen ser potencialmente per-
judiciales, aunque inicialmente permiten
un mejor y más rápido control del hiper-
tiroidismo. La utilización de terapia com-
binada con ATS y tiroxina no parece apor-
tar beneficios adicionales de interés.
En general, la mayoría de los autores re-
comiendan un descenso paulatino en la
dosificación de los ATS tras una adminis-
tración continuada durante 12 a 24 me-
ses hasta un nivel equivalente de 2,5-5 mg/
día de metimazol. Posteriormente, el pa-
ciente debe ser vigilado estrechamente
puesto que las recidivas suelen ocurrir
pronto, habitualmente en los siguientes
seis meses.
La utilización de una segunda pauta de tra-
tamiento prolongado con ATS suele ser ha-
bitual en niños y adolescentes, sin em-
bargo, en adultos parece preferible la
opción de un tratamiento definitivo con
Indicaciones
Gran número de pacientes
Previo a cirugía y 131I
Embarazo, jóvenes con bocio e hipertiroidismo leve
Nódulo tóxico en jóvenes
Bocios grandes o compresivos
Embarazo con hipertiroidismo no controlado
Sospecha de malignidad

cirugía o radioyodo. No obstante, el tra-
tamiento prolongado con ATS parece ser
seguro y permite realizarse sin grandes in-
convenientes de forma indefinida en aque-
llos pacientes que precisan dosis bajas
(<10 mg de metimazol al día o equiva-
lente) y no desean o no pueden ser trata-
dos con radioyodo o cirugía. Por último,
como la aparición de hipotiroidismo pue-
de aparecer en hasta un 20% de los pa-
cientes de forma espontánea, el segui-
miento en los pacientes en remisión ha de
realizarse de por vida.
Por todo lo expuesto, los pacientes con
hipertiroidismo leve y bocio pequeño se-
rían candidatos ideales para el trata-
miento con ATS; también los niños y
adolescentes en los que el efecto de ra-
dioyodo a largo plazo aún no se conoce
lo suficiente e incluso los candidatos a
tratamiento con radioyodo que presentan
oftalmopatía grave activa que podría agra-
varse con tal administración. En cuanto
a la relación coste-beneficio, el trata-
miento con ATS es más barato que el ra-
dioyodo pero resulta más caro en un 50%
de los pacientes, puesto que la presen-
cia de recidiva obliga a una dosis de ra-
dioyodo adicional.
Otros fármacos antitiroideos
Ioduro potásico. El yodo tiene múltiples
efectos inhibitorios sobre la función glan-
dular. Los pacientes con EG parecen ser
aún más sensibles a estos efectos. El des-
censo de los niveles de hormonas tiroi-
deas es rápido pero puede observarse un
fenómeno de escape sobre los quince días.
La utilización del yodo se reserva prácti-
camente sólo para la preparación quirúr-
gica de pacientes con EG, como parte del
tratamiento de las crisis tirotóxicas y, oca-
sionalmente, tras la administración de ra-
dioyodo.
Iodanato. Tiene escaso valor por la alta
concentración de yodo en el interior de la
glándula y el fenómeno de escape poste-
rior.
Litio. Sus efectos son similares a los del
yodo. Los efectos terapéuticos se hallan
próximos a los tóxicos y puede obser-
varse, como con el yodo, el efecto de es-
cape. Se ha descrito su utilidad en con-
junción con ATS en el tratamiento del
hipertiroidismo inducido por amioda-
rona.
BOCIO MULTINODULAR. ADENOMA TÓXICO. ENFERMEDAD DE GRAVES
Perclorato potásico. Inhibe los mecanis-
mos de atrapamiento del yodo. Su utili-
zación se circunscribe a los pacientes con
hipertiroidismo inducido por amiodarona
resistentes a ATS.
Tratamiento con 131I
La emisión de radiación beta y gamma por
el 131I permite la destrucción de las célu-
las tiroideas que concentran el isótopo30.
No existe un acuerdo acerca de la dosis a
utilizar para conseguir tal efecto, aunque
se conoce que depende del tamaño de
glándula, índice de captación de 131I y uti-
lización previa de antitiroideos de sín-
tesis.
La fórmula del cálculo de dosis de milicu-
rios (mCi) sería:
80 µCi × peso
glandular
en gramos × 100
Dosis en µCi=
Captación de 131I
en 24 horas
Las dosis recomendadas por gramo de te-
jido glandular oscila entre 80 y 120 µCi,
que generalmente se traducen en una
dosis final de 5-25 mCi. Mientras que
en pacientes con bocios pequeños e in-
tensa captación del radiotrazador se uti-
lizan dosis de 5-10 mCi, en aquellos con
bocios grandes y disminución en el índi-
ce de captación se emplean dosis de 20-
25 mCi.
131
Indicaciones del tratamiento con
Las indicaciones más aceptadas para la
elección de 131I como tratamiento del hi-
pertiroidismo son:
1. Bocio pequeño e inadecuada respuesta
o intolerancia a ATS.
2. Contraindicación o alto riesgo quirúrgico.
3. Tirotoxicosis con manifestaciones de
cardiotoxicidad en pacientes ancianos.
Contraindicaciones del tratamiento
con 131I
1. Embarazo.
2. Lactancia.
3. Infancia.
La presencia de oftalmopatía activa ha sido
considerada como contraindicación rela-
tiva aconsejándose en estos casos la ad-
ministración previa de corticoides que dis-
minuye la exacerbación del cuadro
inducido por el 131I.
© DOYMA 2001
Medidas recomendadas tras el trata-
miento con 131I
1. Consentimiento informado e informa-
ción sobre efectos secundarios (sialoade-
nitis, hipotiroidismo) y sobre la necesidad
de evitar el embarazo.
2. Evitar el contacto con menores de quin-
ce años y embarazadas. Evitar relaciones
sexuales y contacto con saliva, cubier-
tos, etc.
3. Evitar lactancia.
Tratamiento quirúrgico
Aunque la utilización de ATS y 131I ha re-
legado la alternativa quirúrgica a un se-
gundo plano, ésta sigue considerándose
una elección adecuada, rápida y segura
–en manos expertas– para la consecución
del eutiroidismo y eliminación del bocio.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
Las indicaciones más aceptadas para la
elección del tratamiento quirúrgico son:
1. Alergia y/o intolerancia al radioyodo y
ATS.
2. Bocio grande con clínica compresiva.
3. Hipertiroidismo de difícil control en em-
barazo que requiere curación.
4. Preferencia del paciente.
La técnica quirúrgica más recomendada es
la tiroidectomía subtotal bilateral, dejan-
do un remanente de tejido tiroideo de
3-5 g en cada lóbulo. Las complicaciones
más frecuentes oscilan entre el 1%-3% y
son:
I 1. Hemorragia.
2. Obstrucción de la vía aérea.
3. Lesión del nervio recurrente.
4. Crisis tirotóxica.
5. Hipotiroidismo (>50%; dependiente de
la amplitud de la resección y tipo de hi-
pertiroidismo).
6. Hipoparatiroidismo.
7. Hipertiroidismo recurrente.
En resumen, el arsenal terapéutico dispo-
nible para el tratamiento del hipertiroi-
dismo incluye la utilización de ATS y otros
fármacos que ejercen su acción a distin-
tos niveles, como son la conversión de T4
a T3 y la síntesis, liberación y acción de
las hormonas tiroideas. Ello permite el
control a corto y medio plazo del hiperti-
roidismo y, en determinados casos, la po-
sibilidad de remisión clínica. En pacientes
con hipertiroidismo de difícil control o en
los casos de intolerancia farmacológica, se
945
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV)
proponen como medidas definitivas la ci-
rugía tiroidea y el tratamiento con 131I. Su
elección dependerá tanto de las caracte-
rísticas clínicas del caso como de las pre-
ferencias de médicos y pacientes y dis-
ponibilidad de recursos necesarios para su
aplicación.
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