1

FORMATO DE ENTREVISTA EXPLORATORIA

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________

2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________

3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________

4. Dirección y teléfono: ___________________________________________

5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________

6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________

________________________________________________________________
________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicación.

2. Madre: ________________________________________ Edad: __________

Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicación.

3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,

divorciados, abandono total de un miembro.

Especificar razones: ____________________________________________

4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________

________________________________________________________________
 2

Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable,

conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________

Psiquiátricos: ___________________________________________________

Tóxicos: ________________________________________________________

6. Reacción de los padres ante el problema del niño:

________________________________________________________________
________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Período perinatal: Parto: _______________________________________

(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación),
(ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón
hasta ____________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________
Tipos de sólidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades médicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
________________________________________________________________
 3

2. Antecedentes Escolares:

Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________

Escuela: _______________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________
________________________________________________________________
¿Qué le gusta más de la escuela?: ______________________________
________________________________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________
________________________________________________________________

3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,

participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿De que edad son los niños con los que se relaciona?
________________________________________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________
________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________

________________________________________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________
________________________________________________________________
¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________
¿Qué lo entristece?: ___________________________________________
¿Qué lo enoja?: ________________________________________________
¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
 4

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

4. Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

___________________________________________________________________
¿Qué hace cuando está solo?
___________________________________________________________________
¿Qué no le gusta hacer?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor,
mamá y papá?
___________________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira?
___________________________________________________________________

5. Desarrollo Psicosexual:

Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?:

__________________________________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical
nocturno: _____________ técnica: __________________________
__________________________________________________________________
¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo,
agrado, desagrado)
___________________________________________________________________
Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________
¿Con quien duerme?: _____________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
___________________________________________________________________

¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?

___________________________________________________________________
Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________
___________________________________________________________________

Preadolescencia y adolescencia:

Menarquia: ______________ experiencia: __________________________

Polución: ________________ experiencia: __________________________
¿Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 5

Noviazgo: _________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
_________________________________________________________________

6. Síntomas Neuróticos:

Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________

Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________

7. Castigos:

¿Quién es el responsable de la disciplina?:

___________________________________________________________________
¿Qué comportamientos le molestan del niño?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
___________________________________________________________________

8. Observaciones finales:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________