PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Disusun Oleh :
Fajri Rozi Kamaris
1102012081

Preseptor :
dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
Agustus 2017
 STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 20 tahun
Agama : Islam
Alamat : Serang Kulon
Status perkawinan : Tidak Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Buruh

Dilakukan Alloanamnesa dan Autoanamnesis

Tanggal : 15 Agustus 2017
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan
Utama : Mengamuk sejak 2 bulan SMRS
Tambahan : Sulit tidur, berbicara aneh.

III. Alloanamnesis
Sumber : Tn. R
Hubungan : Ayah Kandung
Kualitas Kepercayaan : Dapat dipercaya

Pasien laki-laki 20 tahun datang dengan keluhan mengamuk tanpa sebab sejak
2 Minggu yang lalu dan dibawa ke Poli RSUD Arjawinangun. Keluhan mengamuk
berupa merusak benda dirumah dan milik warga sekitar disertai pasien sulit tidur dan
sering berbicara aneh seperti berkhayal mempunyai uang banyak dan merupakan
seorang bos yang akan segera menikah dan pasien merasa memiliki jin yang
merasuki tubuh pasien. Saat pasien marah ayah pasien sudah coba mencoba membuat
pasien tidak marah tetapi ayah pasien tidak mengerti apa yg membuat pasien marah.

1
Pasien sudah sering mengamuk seperti ini sejak 2 bulan yang lalu namun tidak setiap
hari, saat ini pasien semakin sering marah dan merusak dan mengganggu warga
sekitar. Pasien juga pernah mengatakan ingin meminum racun dan pergi ke rel kereta
api. Pasien sudah pernah dibawa ayahnya untuk diobati dengan metode ruqiyah oleh
orang japura namun tidak ada perbaikan dari pasien.

Pasien berperilaku seperti ini setelah ditinggal meninggal oleh ibunya sejak 1
tahun 3 bulan yang lalu karena mengidap penyakit tumor payudara. Sejak saat itu
pasien lebih mudah marah dan sifatnya berubah sebelumnya pasien merupakan anak
yang pendiam dan menurut kepada orang tua. Pasien hanya tinggal dirumah bersama
ayah dan adiknya terkadang saat ayah pasien bekerja, pasien pergi keluar rumah dan
tidak pulang sehingga setiap hari ayah pasien harus mencari pasien dirumah tetangga
atau di sekitar kampung. Untuk melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi dan
makan pasien harus diingatkan terlebih dahulu oleh keluarga pasien.

Sebelumnya pasien pernah bekerja buruh pabrik di palembang dan dahulunya

pasien memiliki hobi bermain bola dan memancing dengan teman sebayanya. Pasien
berhenti bekerja semenjak ibunya meninggal dan sempat diajak bekerja bersama
kakak iparnya kemudian dipulangkan karena merasa dirinya bos punya banyak uang
dan dianggap memiliki gangguan jiwa. Pasien sempat ingin menikahi seorang wanita
dan mengatakan kepada wanita tersebut bahwa pasien memiliki uang banyak dan
wanita tersebut menolak untuk menikahi pasien, ayah pasien merasa malu dan
meminta maaf kepada keluarga wanita tersebut. Pasien tidak memiliki riwayat
terbentur di kepala dan tidak memiliki riwayat obat-obatan terlarang.

2
IV. Wawancara pskiatri
Autoanamnesis
1. Assalamualaikum mas Waalaikumsalam
2. Perkenalkan saya dokter muda yang sedang Saya S
bertugas di Ruangan Jiwa ini, nama saya Fajri,
nama mas siapa?
3. Umur mas berapa? 20 tahun
4. Alamat rumahnya dimana mas? Serang Kulon
5. Maaf mas, pendidikan terakhirnya apa? SMP
6. Mas saat ini pekerjaannya apa ya? Saya bos PT. BJB gaji saya
seminggu 1000 milyar
7. Mas sudah menikah? Belum
8. Mas tau ini lagi dimana pak? Di rumah sakit Arjawinangun
9. Mas kesini dianter sama siapa? Sama Bapak saya
10. Tadi kesini naik apa? Naik mobil desa, saya mau jadi
bupati setelah bupati mau jadi camat
trus jadi lurah (asosisasi longgar).
11. Kenapa mas katanya diajak kesini? Katanya nemenin ayah saya buat
diperiksa karena sakit lambung
12. Mas tau ini hari apa? Hari selasa
13. Kalau sekarang sedang siang atau malam mas? Siang hari lagi panas-panasnya
14. Mas ada keluhan apa saat ini? Saya sering marah marah
15. Udah brapa lama mas marah-marah? Sudah 2 minggu
16. Mas Marah marah kenapa? Karena ada yang ngusik saya ngajak
berantem didalam badan saya ada
jin prabu siliwangi jagain saya
(waham Bizzare)
17. Siapa yang ngusik mas? Orang orang biasanya rese suka
gangguin
18. Mas udah berapa lama ada jin di dalam Sudah lama, ada di depan samping
badannya? Jinnya jagain mas disebelah mana? sama dalam badan saya. Darah saya
golongan O kaya kiansantang, prabu

3

19. Jadi jinnya ada 3 dan 1 didalam badan mas?
20. Menurut mas siapa yang memberikan jinnya
kepada mas?
21. Menurut mas saya bisa melihat jin yang jagain
mas?
22. Menurut mas jinnya bisa berbica dengan mas?
23. Mas yakin jinnya bisa jagain mas?
24. Mas yakin jinnya ga bakal pergi ninggalin mas?
25. Mas, pernah medengar bisikan-bisikan?
26. Bisikannya dari siapa mas?
27. Bisikannya ke telinga mas?
28. Jinnya berbisik sama mas kaya saya ngomong
ke mas sekarang?
29. Terus mas beneran pergi ke rel kereta api?
30. Mas pernah mencoba untuk bunuh diri?
31. Mas pernah ngerasa ada sesuatu didalam pikiran engga
mas seperti ada orang yang mau bunuh mas?
32. Mas kalau malam hari bisa tidur?
33. Udah berapa lama mas minum jamunya?
34. Mas kenapa minum jamu?
35. Siapa yang nyaranin mas minum jamu?
siliwangi (berbicara dalam bahasa
jawa)
iya
(diam)
engga
bisa
iyaa
yakin
Pernah ada yang ngebisikin saya
buat nolong anak di rel kereta api
Bisikan dari suara jin penjaga saya
iyaa
Engga
Engga karna dilarang sama bapak
Engga
Engga bisa kan saya abis minum
jamu sama di ruqiyah ama orang
japura.
Udah 6 hari tiap pagi sama abis
sholat magrib pantangannya muntah
disuruhnya 7 hari, BAB saya jadi
mencret sama berubah warna.
Buat kesembuhan jadinya sekarang
ngerasa enakan seperti bayi baru
lahir
Pak haji Kyai Ahmad Dahlan dari
youtube katanya biar ga emosi terus
dan biar pandangan mata cerah
4
36. Jamu bahannya apa aja mas?
37. Mas sekarang ngerasa sakit?
38. Mas sekarang perasaannya gimana?
39. Mas Pernah merasa sedih?
40. Kenapa ibu mas meninggal?
41. Kenapa mas merasa sedih pas ibu meninggal?
42. Waktu mas sedih apa yang mas lakuin?
43. Mas punya cita cita?
44. Mas sehari-hari kegiatannya apa aja?
45. Hobbynya mas apa?
46. Mas dulu udah pernah belum kesini?
47. mastahu gak bapak sakit apa?
48. semangat mas berkurang gak mas?
49. Mas merasa kepercayaan diri bapak menurun
gak?
50. Mas bisa baca pikiran orang ga? Atau pikiran
Mas bisa dibaca orang lain?
Daun srikaya, sirsak untuk
pengobatan saraf sama otak
biasanya disamping rumah ada
daunnya tinggal di jus ama blender.
Engga ada sakit apa apa.
Saya ingin cepat cepat kerja lagi, ya
pengen nikah.
Pernah pas ibu saya meninggal saya
hampir gila
Gara ada tumor di payudara trus di
operasi di Gunung Jati abis itu
meninggal 1 tahn 3 bulan yang lalu
Ya saya ga bisa berbakti ke ibu saya
dulunya suka ngabisin uang sama
temen temen, sekarang mau doain
gabisa pengen ikut ama ibu tapinya
gaboleh ama bapak.
Stress tapi saya nyesel gabisa
berbakti mau ngajakin ibu naik haji
mau doain juga
Ingin jadi bupati, cincin saya ini aja
7 Milyar
Dirumah aja
Dulunya main bola sama temen
temen sekarang udah engga
Belum
Tidak tahu
Tidak
Nggak
Nggak
5
 51. Mas pernah merasa ada yang ngikutin Mas atau Engga
mengancam bapak gak?
52. Mas pernah minum minuman keras atau pakai Engga
narkoba gak?
53. Waktu dulunya pernah kejang-kejang gak mas? Gak pernah

54. Kepalanya pernah terbentur gak mas? Gak pernah

55. Kalau misalnya disini ada kebakaran, apa yang Kabur nelfon polisi
akan Mas lakukan?
56. Mas tau gak persamaan jeruk dan bola? Sama-sama bulat

57. Kalau nemu dompet di jalan mau diapain Mas? Dikasi tukang becak suruh cari yang
punya
58. Apakah Mas tau presiden yang sekarang siapa? Jokowi

59. Mas merasa sulit berkonsentrasi gak? Iya

60. Mas anak keberapa pak? Saya anak pertama

61. Ya sudah, ada lagi yang mas mau tambahkan? Engga

62. Yaudah mas terimakasih ya mas Iya sama-sama

V. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : 1 tahun
Faktor presipitasi : ibu pasien meninggal karena penyakit.
Faktor stressor : rasa bersalah dan ingin memperbaiki keadaan.

VI. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan. Pasien
tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan pasien

6
 tidak memiliki fobia dan penyakit berat.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga SMP di Serang Kulon, hubungan guru dan teman sekolah
baik
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai Buruh
b. Riwayat pernikahan
Tidak Menikah
c. Agama
Islam
d. Aktivitas sosial
Aktifitas dan berinteraksi dengan warga yang tinggal di daerahnya
e. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama Ayah dan adiknya, dengan
ekonomi taraf menengah ke bawah
f. Riwayat hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat psikoseksual
Tidak Menikah
7. Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal.
8. Impian
Tidak diketahui

VII. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pskiatrik dan terapi :
Pasien pernah tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya.
 Medis dan terapi :
Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, demam tinggi, kejang, hipertensi
dan penyakit neurologis lain
 Penyalahgunaan zat :
Riwayat penggunaan alkohol dan zat lainnya disangkal.

7
  Alergi :
Tidak diketahui

VIII. RIWAYAT KELUARGA

 Psikiatrik : tidak ada riwayat keluarga yang menderita atau mengalami
sakit seperti pasien
 Medik : tidak ada riwayat keluarga yang mengalami DM tidak ada
riwayat hipertensi

 Genogram :

Keterangan:

: Laki-laki sakit : Anak Laki-laki

: Perempuan Meninggal

XI. PSIKODINAMIKA
Pra morbid : pasien masih bersosialisasi, masih merawat diri.
Durante morbid : Sering mengamuk, berbicara aneh, merusak barang-barang dirumah
dan milik warga

8
 STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan : 15 Agustus 2017

I. Deskripsi Umum
1. Kesan umum
Sakit Sedang
2. Penampilan
Pasien laki-laki terlihat sesuai dengan usianya, postur tubuh normal, warna kulit
sawo matang, berpakaian rapih, menggunakan kemeja, celana panjang hitam,
rambut tertata rapi.
3. Perilaku dan aktivitas :
Pasien tampak tidak tenang dan menggetarkan sebelah kakinya saat wawancara
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kurang Kooperatif dalam menjawab pertanyaan dan jawaban terkadang
ditambahkan statement yang tidak dibutuhkan dalam menjawab pertanyaan.

II. Kontak dan Rapport

Kontak kurang adekuat dan rapport buruk.

III. Sensorium dan Kognisi

1. Perhatian
Ada Kontak mata, Atensi baik
2. Orientasi dan Memori
a. Waktu : Baik, tahu hari apa dan tahu sedang gelap atau terang
b. Tempat : Baik, menjawab dimana dia berada dengan benar
c. Orang : Baik, bisa menjawab diantar oleh siapa.
d. Jangka pendek : Baik, menjawab berangkat menggunakan apa
f. Jangka menengah : baik, pasien ingat beberapa hal yang
terjadi dalam beberapa bulan ke belakang
g. Jangka panjang : Baik , pasien ingat pendidikan terakhirnya
3. Konsentrasi
Sulit Dinilai
4. Pikiran Abstrak

9
 Baik, tahu persamaan jeruk dan bola sama sama bulat
5. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Baik, bisa menjawab presiden sekarang.
6. Kemampuan Menolong Diri
Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal

IV. Persepsi

a. Halusinasi
 Auditorik : ada
 Visual : ada
 Taktil : Tidak ada
 Olfaktorik : Tidak ada
 Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak Ada
c. Derealisasi : Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak ada

V. Pembicaraan

Volume : Sedang
Irama : Teratur
Kelancaran : Artikulasi dan intonasi jelas
Kecepatan : Sedang

VI. Pikiran
a. Proses pikir : disorganisasi

Blocking : Tidak ada

Asosiasi longgar : Ada

Inkoherensi : Tidak ada

Flight of Idea : Tidak ada

Word Salad : Tidak ada

Neologisme : Tidak ada

10
 b. Isi pikir :

 Waham Bizzare : ada

 Waham Nihilistik : Tidak ada
 Waham Somatik : Tidak ada
 Waham Paranoid
 Waham Kejar : Tidak ada
 Waham Kebesaran : Tidak ada
 Waham Rujukan : Tidak ada
 Waham dikendalikan : Tidak ada
 Thought of Insertion : Tidak ada
 Thought of Broadcasting : Tidak ada
 Thought of Withdrawal : Tidak ada
 Thought of Control : Tidak ada

VII. Emosi
a. Mood : Eutimik
b. Afek : Dangkal
c. Keserasian afek : Tidak serasi

VIII. Pengendalian Impuls

Pasien memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.

IX. Wawasan Diri/ Insight

Tilikan derajat 1

X. Pertimbangan/Penilaian : Sulit dinilai

11
 PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Internus
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah : 120/80 mmHg
ii. Nadi : 88 x/menit
iii. Suhu : 36,5 C
iv. Respirasi : 20 x/menit
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (+)
Ekstremitas
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)
e. Ekstrapiramidal Syndrome (-)

II. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
AKSIS II : Tidak ada
AKSIS III : Tidak ada
AKSIS IV : Tidak ada
AKSIS V : GAF scale 45 (saat masuk RS)

III. Diagnosis Banding

 F25.0 Skizoafektif Tipe Manik
 F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik

12
IV. Rencana Terapi
1. Farmakoterapi
 Clorpromazine 0-1-1 (per Oral)

2. Non-farmakologi
 Memberikan motivasi kepada pasien dalam menghadapi masalah dan selalu
berikan dorongan agar hidup lebih baik.
 Terapi psikososisal
Pelatihan keterampilan sosial dan perilaku sosial
 Terapi berorientasi keluarga
membantu keluarga pasien dan pasien untuk mengetahui dan memahami
skizofrenia, dan mengenai gejala psikotik yang terjadi. Mengurangi stress
yang akan terjadi pada kehidupan pasien.

V. Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Nama pemeriksa : Fajri Rozi Kamaris

Tanda Tangan :

13