STATUS UJIAN

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Disusun Oleh :
Farenthya Jessica Ramadhini
1102012083

Pembimbing :
dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
DESEMBER 2017
 STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 36 tahun
Agama : Islam
Alamat : Guwa Kidul
Status perkawinan : Duda
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Belum pernah bekerja
Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal : 18 Desember 2017
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. ALLOANAMNESIS
Nama : Ny. I
Hubungan : Ibu pasien tinggal dalam 1 rumah
Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya

Pasien dibawa ke poli jiwa RSUD Arjawinangun oleh ibu dan kakak pasien
dengan keluhan pasien sulit tidur dan suka berbicara sendiri. Keluhan dirasakan sejak
kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien sulit tidur karena menurutnya kyai selalu
berbicara dengan nya, tetapi kyai yang pasien maksud sudah meninggal sejak 4 bulan
yang lalu. Pasien juga suka berbicara sendiri seolah-olah sedang menjawab pertanyaan
kyai. Pasien 2 minggu terakhir ini suka mengamuk dirumah. Menurut ibu pasien, pasien
sejak SMP sudah dimasukkan ke dalam pesantren dan mempunyai guru yang
memberinya ilmu, yang selama ini disebut kyai. Selama 1 tahun ini pasien hanya
diobati ke dukun, menurut dukun tersebut pasien harus dinikahkan agar penyakitnya
hilang. Maka pasien dinikahkan oleh ibunya, namun 4 bulan kemudian bercerai, dan

1
pasien menjadi mudah marah dan emosi yang tidak dapat dikontrol. Menurut ibu
pasien, sebelum sakit seperti ini pasien memiliki banyak teman dan suka bermain bola
bersama teman-temannya, namun semenjak sakit pasien tidak ingin bertemu dengan
temannya, jika pasien melihat temannya maka pasien akan mengamuk. Riwayat
penggunaan alkohol dan penyalahgunaan zat pada pasien disangkal.

III. KELUHAN
Utama : Sulit tidur
Tambahan : berbicara sendiri dan suka marah-marah

IV. WAWANCARA PSIKIATRI

Autoanamnesis
1. Assalamualaikum mas *senyum*
2. Perkenalkan nama saya Farenthya, nama B
mas siapa?
3. Umur mas sekarang berapa? 36 tahun
4. Tempat tanggal lahirnya dimana mas? Gatau *senyum*
5. Agamanya apa mas? Islam
6. Pendidikan terakhirnya apa mas? SMP
7. Di rumah tinggal sama siapa? Di rumah sama Ibu, sama
kakak. *senyum*
8. Apakah mas sudah menikah? Belum *bicara sendiri*
9. Apa yang membuat mas datang kesini? Ini tangannya sakit
*memegang tangan kanan*
10. Kenapa itu tangannya mas? Gatau, sakit
11. Dari kapan sakit tangannya mas? ....
12. Mas ? Iya
13. Mas sedang ada dimana sekarang ini? RS Arjawinangun
*Pasien bicara sendiri*

2
14. Kenapa mas? *senyum*
15. Tadi kesini sama siapa mas? Sama ibu sama kakak
16. Mas tau sekarang berada dimana ? Di RS Arjawinangun
17. Tadi pagi sudah sarapan mas? Sarapan apa? Sudah, sarapan nasi
18. Hari ini hari apa mas? Senin ya? *senyum* tadi
katanya kalo hari senin saya
mau diajak jalan-jalan
19. Akhir-akhir ini ada hal aneh yang dirasakan Ngga ada
oleh mas?
20. Bagaimana pola tidur sehari-hari mas? Susah tidurnya
21. Kenapa susah tidurnya mas ? Iyaa soalnya kyainya
ngomong terus. Kyai itu baik
beliau suka sekali mengajari
saya memberi saya ilmu-ilmu
22. Kyai siapa mas? Itu kyai yang ngajar di
pesantren
23. Kyai nya ngomong apa mas? Yaa gitu, ngomong aja terus-
terus an kyai nya katanya saya
harus tetep mencari ilmu
(HALUSINASI)
24. Apakah bisikan itu berisi mengancam mas? Hmm tidak
25. Apakah ibu dan adik mas di rumah Tidak, mereka tidak
mendengar mendengar suara kyai? mendengar, cuma saya yang
bisa dengar, karena saya ini
punya ilmu yang sudah kuat
dari kyai
26. Ilmu apa yang diajari sama kyai mas ? Ilmu gitu deh dok, Ilmunya
kuat sekali waktu itu saya di
transfer oleh kyai dari luar

3
 angkasa, jadi Ilmu ini sangat
kuat (WAHAM)
27. Apakah mas percaya Ilmu itu benar ada? Iyaa bener dong dok, kan saya
yang bisa merasakannya
*senyum*
28. Sudah sejak kapan mas mendegar bisikkan Sudah lama ada 3 bulan
dari kyai?
29. Apakah mas pernah bertemu langsung Engga pernah, kan saya
dengan kyai dalam waktu 3 bulan dibisikkin aja seringnya dok
belakangan ini? *senyum*
30. Bagaimana perasaan mas saat ini? Biasa aja dok
31. Mas ingat dulu SMP nya dimana? ….
32. Mas dulu SMP nya dimana? Gatau
33. Sebelumnya saya ingin bertanya mas, kalau Kalau jeruk bundar ada
jeruk dan bola persamaanya apa? perutnya, kalau bola bulat
seperti bola pingpong
34. Kalau disini ada kebakaran apa yang akan Lari
mbak lakukan?
35. Apa mbak tau siapa presiden sekarang ? Presiden Jokowi *pasien
berbicara sendiri*
36. Mbak, coba sebutkan angka 1- 10 lalu 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,-
angkanya di balik 10- 1 ,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1
37. Baiklah, kalau begitu apa ada hal lain yang Ini tangannya mau sembuh,
ingin mbak sampaikan? soalnya sakit *memegang
tangan *
38. Baik mas, terimakasih ya atas waktu dan Iya dok, waalaikumsalam
informasinya, wassalamualaikum

4
V. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Onset : 1 tahun yang lalu
Faktor presipitasi : Kyai meninggal
Faktor stressor : Cerai dengan istri

VI. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan, dan ditolong bidan.
Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizinya baik.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien diurus oleh orang tua pasien dan diberi ASI. Pasien tidak pernah
mengalami kejang atau trauma kepala. Bermain secara normal dan tidak
ada gangguan tingkah laku.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-7 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya. Pasien memiliki
interaksi dengan teman baik dan bermain secara normal.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga SMP, hubungan guru dan teman sekolah baik
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Belum pernah bekerja
b. Riwayat pernikahan
Menikah satu kali
c. Agama
Islam
d. Aktivitas sosial
Sosialisasi baik
e. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal dalam rumah bersama Ibu dan adiknya
f. Riwayat hukum

5
 Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat psikoseksual
Pasien belum mempunyai anak
7. Riwayat Keluarga
Pasien anak keempat dari 5 bersaudara. Riwayat gangguan jiwa pada
anggota keluarga disangkal.
8. Impian
Pasien ingin tangannya sembuh

VII. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pskiatrik dan terapi : Tidak ada
 Medis dan terapi : Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala,
demam tinggi, kejang, hipertensi dan penyakit
neurologis lain
 Penyalahgunaan zat : Tidak ada
 Alergi : Tidak ada

VIII. RIWAYAT KELUARGA

 Psikiatrik : tidak ada riwayat keluarga yang menderita atau
mengalami sakit seperti pasien
 Medik : tidak ada riwayat keluarga yang mengalami DM
tidak ada riwayat keluarga yang mengalami hipertensi

 Genogram :

6
Keterangan:

: Pasien

: Perempuan

: Laki – laki

IX. PSIKODINAMIKA
Pra morbid : pasien aktif berkegiatan bersama teman-teman
Durante morbid : sulit tidur, suka berbicara sendiri dan suka marah-marah

7
 STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan : 18 Desember 2016

I. DESKRIPSI UMUM
1. Kesan umum
Sakit sedang
2. Penampilan
Pasien berpakaian rapih, rambut berantakan, kuku jari tangan dan kaki
kotor.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normo aktif, tenang.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

II. KONTAK DAN RAPPORT

Kontak adekuat dan rapport baik

III. SENSORIUM DAN KOGNISI

8
 1. Kesadaran
Composmentis

2. Orientasi dan Memori

a. Waktu : Baik, menjawab hari senin
b. Tempat : Baik, menjawab dimana dia berada
c. Orang : Baik, menjawab dengan siapa pasien datang
d. Jangka pendek : Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi
e. Jangka segera : Baik, menjawab urutan angka yang diperintah
f. Jangka menengah : Baik, pasien ingat beberapa hal yang
terjadi dalam beberapa bulan ke belakang
g. Jangka panjang : Tidak Baik, pasien tidak ingat SMP dimana

3. Konsentrasi dan Perhatian

Kurang baik, bisa menjawab pertanyaan tetapi terdapat pengalihan. Kontak
mata normal, atensi baik.
4. Pikiran Abstrak
Baik, dapat mengetahui persamaan jeruk dan bola
5. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Baik, pasien menjawab presiden sekarang.
6. Kemampuan Menolong Diri
Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon
normal

IV. PERSEPSI
Halusinasi (+) Auditorik

V. PEMBICARAAN
Gaya bicara dengan kelancaran normal, volume suara normal kadang meninggi

9
VI. PIKIRAN
a. Proses pikir : koheren, flight of ideas, blocking
b. Isi pikir : Waham Bizzare (+)

VII. EMOSI
a. Mood : Eutimik
b. Afek : Meningkat
c. Keserasian afek : Tidak serasi

VIII. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.
IX. WAWASAN DIRI/INSIGHT
Tilikan derajat 2

X. DAYA NILAI
Daya Nilai Sosial: Terganggu
Uji Daya Nilai: Baik

10
 PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Internus
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah : 120/70 mmHg
ii. Nadi : 88 x/menit
iii. Suhu : 36,8 C
iv. Respirasi : 22 x/menit
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-), luka skabies
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II
AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
AKSIS IV : Riwayat masalah dengan “primary support group” (keluarga)
AKSIS V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

III. Diagnosis Banding

 F20.0 Skizofrenia Paranoid
 F20.3 Skizofrenia tak terinci (undifferentiated)

11
IV. Rencana Terapi
1. Farmakoterapi
Risperidone 2 x 3 mg

2. Non-farmakologi
 Memberikan motivasi kepada pasien dalam menghadapi masalah dan
selalu berikan dorongan agar hidup lebih baik.
 Intervensi psikososisal
Pelatihan ketrampilan sosial dan perilaku sosial
 Terapi berorientasi keluarga
membantu keluarga pasien dan pasien untuk mengetahui dan
memahami skizofrenia, dan mengenai gejala psikotik yang terjadi,
serta dukungan untuk ketaatberobatan. Mengurangi stress yang akan
terjadi pada kehidupan pasien.

V. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Nama pemeriksa : Helena Azhar Ainun

Tanda Tangan :

12