TEMA : HISTORIA CLINICA

1.-CONCEPTO : La historia médica es la historia de la enfermedad de la vida pasada del

paciente. Es el punto de partida para el diagnóstico y un médico hábil generalmente llega a
un diagnóstico por lo menos tentativo al obtener la historia clínica. Se debe seguir un plan
ordenado para no pasar por alto datos pertinentes.

La historia clínica puede definirse desde diferentes puntos de vista: desde el punto de vista
gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose
desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento
médico-legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente,
todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a
su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta
su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.1

1.2- Finalidad: La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado
de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce
al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo,
es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente. Puede
considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario,
porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión
completa y global de la salud del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden

ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clínica:
A.- DOCENCIA E INVESTIGACIÓN: a partir de las historias clínicas pueden realizarse
estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

B.- EVALUACIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL: la historia clínica es considerada

por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado
del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que trata de un fiel reflejo de la
relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al
paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

C.- ADMINISTRATIVA: la historia clínica es elemento fundamental para el control y

gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

D.- MÉDICO-LEGAL:

 Se trata de un documento público porque cualquier trabajador del ámbito de salud o

legal lo puede revisar y semipúblico por que la historia no puede ser extraída del
centro de salud en la q haya sido realizada; estando teniendo un acceso limitado.
 Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
 Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de
Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código
Deontólogico Médico, Normas Internacionales.
 Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un
extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al
convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de
responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médicolegal
fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el
elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración
de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar,
de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial,
puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de
responsabilidad profesional.
 Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos
clínicos y conducta profesional.
  Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes
médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo
informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a
través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los
documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis
individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que
intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes

repercusiones:

 Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

 Defecto de gestión de los servicios clínicos
 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la
administración
 Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por malpraxis médica.2

1.3 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

1.3.1 CONFIDENCIALIDAD

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen
remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La
obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada
la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica
pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de
beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad. El secreto
médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se
implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental
 biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento
más privado que existe una persona.

El problema médicolegal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la

intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso,
favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

1.3.2.- SEGURIDAD : Debe constar la identificación del paciente así como de los
facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

1.3.3 DISPONIBILIDAD : Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad

de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose
en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

1.3.4.- ÚNICA : La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia
de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y
economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley
General de Sanidad.

1.3.5.- Legible : Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a
todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores
que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la
historia clínica.3

1.4.- REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

1.4.1- VERACIDAD :La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz,
constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un
delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.

1.4.2.- EXACTA
 1.4.3.- RIGOR TÉCNICO DE LOS REGISTROS : Los datos en ella contenida deben
ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin
afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro profesional o bien hacia la institución.

1.4.4- COETANEIDAD DE REGISTROS : La historia clínica debe realizarse de forma

simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.

1.4.5- COMPLETA : Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del
paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden todo
acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la
historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe
de asistencia, protocolos especiales, etc.

1.4.6- IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL : Todo facultativo o personal

sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con
nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.4

1.5.- PARTES DE LA HISTORIA CLINICA:

Existen diferentes tipos de fichas o historias clínicas según la especialidad del odontólogo,
sin embargo una historia clínica médica odontológica debe constar de:

1.5.1 Hoja de ingreso: en la que se indicarán todas las generales del paciente
incluyendo su dirección así como la del familiar responsable.

 Es importante anotar la fecha y hora de ingreso.

  Legalmente es importante el nombre y número de matrícula del médico
que ha ordenado su ingreso.

Historia Clínica propiamente dicha que incluye la anamnesis y el examen físico.

 ANAMNESIS: Serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin de investigar

hechos, circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o de
la enfermedad tanto del paciente como de sus parientes, puede ser un
interrogatorio directo o indirecto, debe ser adecuado, ordenado, prudente,
amable y completo, se debe usar un lenguaje claro, se deja hablar primero al
paciente (tribuna libre), y se desarrolla el interrogatorio según el orden y las
partes establecidas.
 Hoja de Grafica de Funciones Vitales : Es el registro diario realizado por enfermería en
base a las medidas terapéuticas prescritas,la representación gráfica de los signos vitales, el
balance hídrico y los tipos de sondas o catéteres de cada paciente que ingresa en la
Unidad.
 Hoja de Evolución : Se anota la evolución diaria del paciente, hay que ir expresando en
forma cronológica la evolución del proceso, sin omisiones y sin interrupciones
prolongadas. Es necesario ir anotando el resultado de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
Hoja de Ordenes Medicas : Es importante cuando se pueda que el paciente sepa que
medicamento está tomando. Se tiene que plantear al enfermo de forma serena pero
enérgica y clara las posibilidades terapéuticas del medicamento y sus consecuencias
secundarias para que decida si quiere o no que se le administre
 Hoja de Examenes de Laboratorio y otros exámenes : Se obtienen datos a partir de
laboratorios clínicos, radiografías, ecografías, etc.
 Hoja de enfermería Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca
de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y
emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados. El cuidado de enfermería
diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función, las notas de
enfermería están constituidas por dos tipos de datos: Subjetivos y Objetivos
 Epicrisis : Es el resumen de todo el proceso médico, que queda en el expediente médico
(historia clínica) y que también es entregado al paciente cuando éste se va de alta o es
derivado.
TEMA : Admision y EGRESO DEL PACIENTE
Perfil del Técnico de Enfermería

profesional competente poseedor de conocimientos científicos, habilidades y destrezas, actitudes

y valores positivos que le permitan tomar decisiones en la solución de problemas de manera multi
e interdisciplinaria; capaz de influir en su entorno social ambiental e histórico; aplicar y generar el
auto cuidado, nuevos conocimientos y el uso de tecnología que incidan en la salud del individuo y
familia en las diversas etapas de la vida, así como en la comunidad y en condiciones de desastres,
en el ámbito de su ejercicio profesional.

De los derechos y obligaciones

Artículo 6.- Derechos

Los Técnicos y Auxiliares Asistenciales de Salud tienen los siguientes derechos:

a) Desempeñar las funciones correspondientes al cargo del Técnico y Auxiliar Asistencial.

b) Contar con un ambiente de trabajo que reúna las condiciones de bioseguridad suficiente
compatible con el nivel de complejidad y peligro a que se encuentren expuesto, adoptando las
medidas preventivas necesarias para cautelar su Salud.

c) Recibir los bienes necesarios y adecuados para cumplir con sus obligaciones, sin poner en riesgo
su Salud ni la de las personas que reciban sus servicios.

d) Percibir una remuneración equitativa y suficiente, determinada en función a criterios objetivos,

tales como nivel académico, desempeño, rendimiento o productividad y responsabilidades
asumidas.

e) Recibir orientación legal de parte de su empleador en los procesos judiciales iniciados como
consecuencia del debido ejercicio de sus funciones.
f) Gozar de licencias para el ejercicio de cargos internacionales, nacionales y regionales en las
entidades representativas que deriven de sus actividades y cargos públicos por el periodo que
dure su gestión de acuerdo a la normativa legal vigente, siempre y cuando haya sido designado
por la institución donde trabaja y de acuerdo a las condiciones que regule el reglamento.

g) Someterse a exámenes médicos de Salud preventiva cada seis meses, de forma obligatoria y a
cargo del empleador.

algunas las responsabilidades generales de los técnicos en enfermería son:

 -La realización de los diferentes procedimientos de limpieza, desinfección y esterilización

tanto de los pacientes como de los instrumentos
 -Ejecutar los principios de asepsia, antisepsia y normas de bioseguridad para los
procedimientos.
 -Ofrecer cuidados paliativos a los pacientes que así lo requieran
 -Acatar las instrucciones e indicaciones de los médicos y enfermeras.
 -Ayudar a los pacientes a tomar su medicación en los tiempos y cantidades sugeridas por
el médico.
 -Hacer uso adecuado de los equipos e instrumentales médicos
 -Detectar y comunicar los síntomas de muerte del paciente

FUNCIONES GENERALES DE TÉCNICO DE ENFERMERÍA DE NIVEL SUPERIOR

Las funciones generales de los TENS, entre otras son:

1. Recepcionar, evaluar integralmente, controlar parámetros protocolizados, realizar la

preparación de pacientes y todos los procedimientos en general.

2. Administrar medicamentos y efectuar procedimientos indicados por el profesional

apoyar la atención de primeros auxilios en caso de urgencias, cumplir con las

instrucciones de los profesionales o la jefatura, apoyando la labor en general

3. Realizar todas las acciones de apoyo correspondientes a vacunación, tratamiento,

toma de muestras etc., garantizando los registros fidedignos.

4. Realizar entrega a usuarios los medicamentos, fármacos y/o los alimentos de los

usuarios beneficiarios.

5. Participar activamente en la atención domiciliaria de pacientes (procedimientos en

general), de postrados u otros.

6. Registro y manejo de información, sobre pacientes, tratamientos, recetas, patologías,

estadísticas, en los plazos y en los formatos y medios dispuestos para eso.

7. Contribuir a mantener un ambiente y clima laboral de buenas relaciones humanas.

8. Realizar las labores administrativas de su cargo y participar activamente en las

reuniones que le corresponda.

9. Mantener y preparar el espacio físico, materiales, arsenal de equipos e instrumental,

necesario para su labor.

10. Cumplir con los protocolos y normas sanitarias en general y las particulares de su

labor y cumplir con las formalidades del cargo determinadas por su jefatura.

11. Atender las consultas del público y familiares del paciente con alto sentido de

empatía.

12. Colaborar en la atención del paciente, en presencia o por indicación del profesional.

Ejecutar procedimientos de enfermería, asistir al paciente, reforzar y explicar al

paciente o sus familiares las indicaciones médicas y de enfermería.

13. Participar en forma activa en todas las actividades de capacitación ya sean Formales o

informales

14. Cautelar por los bienes del servicio.

15. Informar cualquier situación anormal a su jefatura, manteniendo estricto apego al

conducto regular, respetando la jerarquía explicitada en la estructura del ente

administr