HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE INTERNADO

I. ECTOSCOPIA
Paciente femenina de edad aparente de 16 años en regular estado de gravedad. Con
facie compuesta.

II. ANAMNESIS
Directa
1. Filiación
Edad: 24 años
Sexo: femenino
Raza: mestizo
Lugar de procedencia: Lima
Estado civil: soltera
Grado de instrucción: secundaria completa
Religión: católica
Idioma: castellano

2. Enfermedad Actual
Síntomas principales
Dolor en la parte inferior del abdomen y sangrado vaginal
Relato cronológico
La paciente refiere haber ingresado el día sábado 03/09 por emergencia por motivo de
encontrarse con dolor agudo tipo cólico en la parte inferior del abdomen en escala de 8 a
10 acompañados de sangrado vaginal y mareos.
La paciente refiere tener el dolor abdominal y sangrado vaginal desde el 11/08 en el cual
acude a un policlínico, el cual le diagnostican poliquistes y embarazo ectópico en la
trompa izquierda de 2 a 3 semanas. Acude a un hospital, donde le diagnostican embarazo
ectópico, en el cual le aplican metrotexato y luego de 2 días le dan de alta.
La paciente refiere volver el día 17/08 al hospital con los mismos síntomas; donde le dicen
que tiene que realizarse una operación, además le recetan método anticonceptivo para
regularizar sus hormonas y luego de 2 días le dan de alta.
La paciente refiere volver el día 24/08 al hospital con los mismos síntomas; donde le dicen
que no era necesaria una operación ya que el metrotexato haría su efecto, luego de 2
días le dan de alta.
La paciente refiere que por eso el día sábado 03/09 acude por emergencia donde le
colocan un suero y analgésicos; además le indican reposo absoluto.
Funciones biológicas
Apetito: conservado, come las 3 comidas diarias
Sed: conservada, bebe 1 vaso diario de agua al día
Orina: conservada, 4 veces al día
Deposiciones: conservada, 1 vez al día, sin olor fétido.
Sueño: hipersomnia
3. Antecedentes
A. Antecedentes Generales
Vivienda: material noble y cuenta con los servicios básicos.
Crianza de animales: perro
Alimentación: mixta, 3 veces al día
Vestimenta: acorde a la hospitalización
Hábitos nocivos: Refiere que no consume drogas, ni tabaco, ni bebidas alcohólicas
Residencias anteriores: niega
Ocupaciones anteriores: No refiere
Situación económica: Clase media con ingreso de 2mil soles mensuales.
Inmunizaciones: refiere tener todas
Alergias: Pescado y algún componente de las bebidas alcohólicas.
Transfusiones sanguíneas: refiere no haber recibido transfusiones sanguíneas
B. Antecedentes personales fisiológicos
Prenatales: sin complicaciones
Natales: 9 meses
Tipo de parto, lugar: Parto eutócico en el hospital de Jesús María
Lactancia y ablactancia: No refiere
Menarquia: refiere que comenzó a la edad de 16 años
Régimen catamenial: 5/28 dias
FUR: 5 de agosto
Relaciones sexuales, inicio frecuencia: Inicio a los 16 años, 4 parejas sexuales
Gravidez: 0 partos
Paridad: gestaciones0 , partos a término 0, preterminos 0, natimuertos 0, abortos 1, hijos
vivos 0.
C. Antecedentes personales patológicos: Niega
D. Antecedentes familiares: niega

III. EXAMEN FISICO

1. Examen general
A. Control de signos vitales:
Temperatura: 37 °C
Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones por minuto
Frecuencia de pulso: 90 latidos por minuto
Presión arterial: 132/70 mmHg
Peso: 52 kg
Talla 1.57 m
B Aspecto general
Estado de gravedad: regular estado de gravedad
Facie: compuesta
Tipo constitucional: mediolineo
Actitud: decúbito dorsal activo
Estado de nutrición: IMC: 21 normal
Estado de hidratación: conservado
Estado mental: Glasgow de 15/15
Grado de colaboración: paciente colaborador
Equipos de sostén: ninguno
C. Examen de piel y faneras:
Color: mestiza
Temperatura: tibia
Humedad: hidratada
Consistencia: suave
Hallazgos anormales: ninguno
D. Tejido Celular Subcutáneo: Conservado
E. Sistema linfático. Ganglios linfáticos: No se palpan adenopatías
F. Aparato locomotor:
Columna cervical: sin presencia de tumoraciones, dolor, ni limitaciones funcionales
Dorso lumbar, sacro iliaco, cadera: sin dolor al palpar
Rodillas, pie, hombro, codo, muñeca, dedos: movimientos articulares conservados
G. Examen regional
a. Cabeza
Movimientos: conservados
Cráneo: normocefalico, sin presencia de lesiones con abundante cabello
Frente, parpados, región nasal, auricular: sin presencia de lesiones
Fondo de ojo: reflejos corneales, fotomotor, acomodacion y consensual sin alteración
Región oral: mucosas hidratadas, sin presencia de lesiones, conserva piezas dentarias
b. cuello
Alargado, sin presencia de lesiones, ni adenopatias (palpación con maniobra de quervain)
c. región mamaria
Simétricos, sin presencia de lesiones, ni tumoraciones en los cuadrantes mamarios. Sin
ningún hallazgo patológicos.