Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Identitas penderita :
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Polisi
Mataraman
Pendidikan : SMA
Mataraman
II. ANAMNESIS
17
Dengan Diagnosa : Observasi Pansitopenia dd Anemia Aplastik
Enam bulan sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengeluhkan mimisan
Ratu Zaleha ibu pasien mengeluhkan demam, Setalah itu MRS Ratu
namun ibu pasien meminta pulang atas permintaan sendiri. Lima hari
merah di bagian putih mata sebelah kiri. Keesokan harinya setelah bangun
tidur ibu menemukan mata anak merah di seluruh bagian mata kiri.
lidah pasien sejak masuk rumah sakit sampai 4 hari setelah masuk rumah
18
sakit. Ibu pasien juga mengeluhkan bab berwarna hitam disertai muntah di
mimisan terjadi dua kali, setelah pasien berolahraga dan main sepeda.
Riwayat Antenatal :
Riwayat Natal :
Sakit Mutia dengan pertolongan dokter, lahir spontan, berat lahir: 3500
cukup bulan, tidak ada riwayat ketuban pecah dini. Panjang badan saat
Riwayat Neonatal:
19
6. Riwayat Perkembangan
perkembangan normal.
7. Riwayat Imunisasi :
8. Makanan
pendamping asi dan bubur diberikan bersama asi sampai umur 2 tahun.
9. Riwayat Keluarga
Ikhtisar keturunan
Ket : Laki-laki
20
Perempuan
Sakit
Susunan keluarga :
orang adik di rumah yang terbuat dari kayu berukuran 10x6 m2satu lantai,
dengan pintu, jendela, ventilasi cukup. Dalam satu rumah tinggal 5 orang,
dengan 3 kamar tidur. MCK air sumur dan PAM, WC didalam rumah.
Kesadaran : Letargi
2. Pengukuran :
Respirasi : 23 x/menit
Suhu : 38,3o C
Panjang badan : cm
21
Sianosis : (-)
Pucat : (-)
Kelembaban : normal
Petekie : (+)
Tebal/tipis : tebal
22
Hidung : Bentuk : simetris
3. Leher :
23
Tortikolis : tidak ada
4. Thorak :
a. Dinding dada/paru :
Pernafasan : thorakoabdominal
b. Jantung :
Auskultasi :
5. Abdomen
24
Lien : (-)
Perkusi : timpani
6. Ekstremitas :
+ +
+ +
Lengan Tungkai
Tanda
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Gerakan Gerakan Gerakan bebas Gerakan bebas
bebas bebas
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus (-) (-) (-) (-)
Refleks BPR (+) N BPR (+) N KPR (+) N KPR (+) N
Fisiologis TPR (+) N TPR (+) N APR (+) N APR (+) N
Refleks Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-), Babinsky (-),
patologis Tromner (-) Tromner (-) Chaddock (-), Chaddock (-),
Oppenheim (-) Oppenheim (-)
Sensibilitas Sde Sde Sde Sde
Tanda
Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), kernig (-)
meningeal
9. Susunan sarafkranial :
25
N. IV (trochlearis) : dalam batas normal
Darah :
26
23- 01- 02- 04- 06- 12-
01- 02- 02- 02- 02- 02- Rujukan Satuan
Hasil
2015 2015 2015 2015 2015 2015
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.7 8.6 9.9 14.8 12.9 6.8 11.0-14.0 g/dl
Leukosit 3.19 3.3 2.6 2.0 1.4 0.8 4.0-10.5 Ribu/µl
Eritrosit 3.6 2.94 3.66 4.97 4.32 2.49 4.5-6.00 Juta/µl
Hematokrit 23.9 23.6 28.8 35.8 31.4 20.4 40-50 Vol%
Trombosit 20 14 29 34 22 11 150-450 Ribu/µl
RDW-CV - 14.3 14.6 12.9 12.6 14.7 11.5-14.7 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 75 78.8 72.1 72.8 82 80-97 Fl
MCH 27.3 27.0 29.8 29.9 27.3 27-32 Pg
MCHC 36.4 34.3 41.3 41.1 33.3 32-38 %
HITUNG JENIS
- Basofil % - - - 0.4 0.4 - 0.0-1.0 %
- Eosinofil % - - - 2.4 0.3 - 1.0-3.0 %
- Gran % - - - 0.3 8.0 - 3.0-9.0 %
- Limfosit % - - - 95.0 90.0 - 50-70 %
- Monosit % - - - 1.9 1.3 - 25-40 %
- Basofil # - - - 0.01 0.01 - 4-11 %
- Eosinofil #MID% - - - 0.05 0.00 - <1 ribu/µl
- Gran # - - - 0.00 0.11 - <3 ribu/µl
- Limfosit # - - - 1.9 1.2 - 0.3-1.0 ribu/ul
- Monosit # - - - 0.04 0.02 - 2.50-7.00 ribu/µl
GINJAL
Ureum - 32 - - - 57 10-50 mg/dl
Creatinin - 0.5 - - - 1.8 0.7-1.4 mg/dl
Asam Urat - - - - - 3.4-7.0 mg/dl
Hati - - - - - - - -
SGOT - - - - - - - -
SGPT - - - - - - - -
Imunoserologi - - - - - - - -
CRP - - - - - 12.8 <1.35 mg/l
muda (+)
27
- Trombosit : kesan jumlah menurun, morfologi dbn
anemia aplastik)
Saran : BMA
Partikel : ada
28
Limfosit 86,5 11,0-29,0
Histiosit
V. FOLLOW UP
Tanggal S, O, A P
1 Februari 2015 S: Mata bengkak (-/+)& IVFD D5 ½ NS 80
merah, BAB hitam (+),
demam (+)
O: E4V5M6
N: 122x/menit
RR: 28x/menit
T: 38,30C
TD: 100/80 mmHg
Sklera merah (-/+),
palpebra hematom (-
/+), bibir berdarah (+),
A : Observasi pan-
sitopenia dd ITP dd
anemia aplastik
2 Februari 2015 S: Nyeri perut (+), BAB IVFD D5 ½ NS 20 tpm
hitam (-), mata bengkak Inj. Ampicilin 3x 100 mg
(+), demam (+) Inj. Paracetamol 3 x 200 mg
O: E4V5M6 Apusan darah tepi
N: 122x/menit
RR: 34x/menit
T: 380C
TD: 100/80 mmHg
sklera merah (-/+),
palpebra hematom (+),
bibir berdarah(-)
A : Observasi pan-
sitopenia dd ITP dd
anemia aplastik
3 Februari 2015 S: Nyeri perut (+), BAB IVFD D5 ½ NS 20 tpm
hitam (-), mata bengkak Inj. Ampicilin 3x 100 mg
(+), demam (+) Inj. Paracetamol 3 x 200 mg
O: E4V5M6 Pro transfusi PRC 1 kolf
29
N: 108x/menit Post transfuse TC 4 kolf
RR: 28x/menit
T: 38,40C
TD: 110/70 mmHg
Konjungtiva anemis
+/sde, sklera merah (-
/+), palpebra hematom
(-/+)
A : Observasi pan-
sitopenia dd ITP dd
anemia aplastik
4 Februari S: Nyeri perut (-), mata IVFD D5 ½ NS 20 tpm
bengkak (+), gusi Inj. Ampicilin 3x 100 mg
berdarah (+), muntah Inj. Paracetamol 3 x 200 mg
darah (+), Pro transfusi PRC 2 kolf
O: E3V5M6 Post transfuse TC 4 kolf
N: 116x/menit
RR: 32x/menit
T: 37,60C
TD: 100/80 mmHg
Konjungtiva anemis -
/sde, sklera merah (-
/+), palpebra hematom
(-/+)
A : Observasi pan-
sitopenia dd ITP dd
anemia aplastik
5 Februari 2015 S: perdarahan hidung Inj. Ceftriaxon 50 mg/kgBB
(+/+), nyeri perut (+), /jam(H1)
mata bengkak (+), nyeri Inj. Paracetamol 3x200mg
kencing (+), Post transfuse 4 kolf TC
O: E4V5M6
N: 100x/menit
RR: 32x/menit
T: 38,70C
TD: 130/100 mmHg
Konjuntiva anemis
(+/sde), sclera merah
(-/+), palpebra
hematom
A : Observasi pansito-
penia dd ITP dd anemia
aplastik
6 Februari 2015 S: perdarahan hidung Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450
(+/+), nyeri perut (+), mg (H2)
mata bengkak (+), nyeri Paracetamol 3x200mg
kencing (+), Post transfuse PRC 1 kolf
O: E4V5M6
N: 104x/menit
RR: 32x/menit
30
T: 37,30C
TD: 110/60 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (+)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Observasi pansito-
penia dd ITP dd anemia
aplastik
7 Februari 2015 S: perdarahan hidung IVFD RL 20 tpm
(+/+), nyeri perut (+), Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450
mata bengkak (+), nyeri mg (H3)
kencing (+), Paracetamol 3x200mg
O: E4V5M6 Post transfuse TC 3 kolf
N: 96x/menit Rencana BMP
RR: 32x/menit Ambroxol 3x1 cth
T: 37,90C
TD: 120/70 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (+)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Observasi pansito-
penia dd ITP dd anemia
aplastik
8 Februari 2015 S: perdarahan hidung IVFD RL 20 tpm
(+/+), nyeri perut (+), Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450
mata bengkak (+), nyeri mg (H4)
kencing (+), Paracetamol 3x200mg
O: E4V5M6 Ambroxol 3x1 cth
N: 98x/menit
RR: 30x/menit
T: 37,90C
TD: 120/70 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (+)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Observasi pansito-
penia dd ITP dd anemia
aplastik
9 Februari 2015 S: perdarahan hidung Metilprednisolon 1x 35 mg (H1)
(+/+), nyeri perut (+), IVFD RL 20 tpm
mata bengkak (+), nyeri Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450
31
kencing (+), mg (H5)
O: E4V5M6 Paracetamol 3x200mg
N: 98x/menit Ambroxol 3x1 cth
RR: 30x/menit
T: 37,90C
TD: 120/70 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (+)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Anemia Aplastik
10 Februari 2015 S: perdarahan hidung (-), Metilprednisolon 1x 35 mg (H2)
Gusi berdarah(+) nyeri IVFD RL 20 tpm
perut (+), mata bengkak Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450
(+), nyeri kencing (-), mg (H6)
O: E4V5M6 Paracetamol 3x200mg
N: 98x/menit Ambroxol 3x1 cth
RR: 30x/menit
T: 37,90C
TD: 120/70 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (+)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Anemia Aplastik
11 Februari 2015 S: perdarahan hidung (-), Metilprednisolon 1x 35 mg(H3)
Gusi berdarah(+) nyeri IVFD RL 20 tpm
perut (+), mata bengkak Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450
(+), nyeri kencing (-), mg (H7)
O: E4V5M6 Paracetamol 3x200mg
N: 97x/menit Ambroxol 3x1 cth
RR: 32x/menit
T: 37,60C
TD: 120/80 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (-)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Anemia Aplastik
12 Februari 2015 S: perdarahan hidung (-), Metilprednisolon 1x 35 mg (H4)
Gusi berdarah(+) nyeri IVFD RL 20 tpm
perut (+), mata bengkak Inj. Ceftriaxon 80mg/kgBB 2x450
(+), nyeri kencing (-), mg (H8)
O: E4V5M6 Paracetamol 3x200mg
32
N: 98x/menit Ambroxol 3x1 cth
RR: 30x/menit O2 Sungkup
T: 37,90C
TD: 120/70 mmHg
Konjuntiva anemis (-
/sde), sclera merah (-
/+), palpebra hematom
Hidung: Epistaksis (+)
Abdomen: Nyeri tekan
(+)
A : Anemia Aplastik
33