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TEMA:
A
INDICE
INTRODUCCION ........................................................................................................................ 3
CAPITULO I................................................................................................................................. 4
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA....................................................................................... 4
SITUACION PROBLEMA....................................................................................................... 8
ORGANIZACIÓN DE DATOS................................................................................................ 9
VALIDACION CON TAXONOMIA II NANDA.................................................................. 12
CAPITULO II ............................................................................................................................. 24
ANÁLISIS DE DATOS .......................................................................................................... 24
FORMULACIÓN DE LOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA........................................ 40
CAPITULO III ............................................................................................................................ 42
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ..................................................... 42
CAPITULO IV ............................................................................................................................ 73
EJECUCIÓN ........................................................................................................................... 73
CAPITULO V ............................................................................................................................. 86
EVALUACIÓN....................................................................................................................... 86
BIBLIOGRAFIA......................................................................................................................... 93
PAGINAS DE ELECTRONINCAS ........................................................................................... 95
ANEXOS..................................................................................................................................... 97
MARCO TEORICO ................................................................................................................ 98
FICHAS FARMACOLOGICAS: ......................................................................................... 116
TEORICAS ........................................................................................................................... 125
Mediante la elaboración del PCE es la única forma que tiene enfermería para que se
le valore su trabajo debido a que queda registrado.
La interacción enfermera-paciente es uno de los aspectos más sensibles del cuidado que
suelen ser determinantes en la percepción positiva o negativa de la atención de Enfermería
en la hospitalización. Las afirmaciones teóricas de la naturaleza de la profesión de
Enfermería sostienen que para que el cuidado sea de calidad es necesario brindarlo dentro
de una efectiva interacción.
En esta oportunidad aplicaremos las 5 etapas del proceso en un caso clínico con
diagnóstico de CIRROSIS DESCOMPENSADA- ENCEFALOPATIA HEPATICA–
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. Con el objetivo de proporcionar un tema dentro
del cual se puede cubrir las necesidades básicas del paciente, brindándole la atención
necesaria para satisfacer sus necesidades con los cuidados de enfermería.
1.-DATOS DE LA PERSONA:
Datos generales:
Edad: 69 años
Sexo : Femenina
Dirección: Chiclayo
Fecha de Ingreso:
Hora de Ingreso: am
Fecha de Nacimiento :
Ocupación:
Estado civil:
Grado de Instrucción:
Religión : Católica
2.-ANTECEDENTES PERSONALES:
a). Generales:
Aspectos socioeconómicos:
1. Vivienda: Propia
2. Vestimenta: Inadecuada
3. Alimentación: Regular
4. Hábitos nocivos:
Alcohol
Tabaco
* Enfermedades anteriores:
4.-HISTORIA CLINICA:
-Hemograma: 10/05/2017
HBsAg: No Reactivo
-Examen de Hepatitis C
HVC: No Reactivo
ESTEATOSIS HEPATICA
ESPLENOMEGALIA
METEORISMO INTESTINAL INCREMENTADO
Reposo + cabecera 45 º
Nada por vía oral
Control de funciones vitales
Realizar Balance Hídrico
NaCl 0.9 % 1000cc
Dextrosa 5% 1000cc + (H) 2 + (K) 1 a 45 gts
Omeprazol 10 mg (5 amp) 10 cc / hr
NaCl 0.9 % 250 cc
Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs
Ceftriaxona 2 gr EV c/ 24 hrs
Aspiración de secreción a demanda
Enema de Lactulosa
o 350 ml de agua Aplicar c/12 hrs
o 150 ml de lactulosa
Vitamina k 10 mg EV c/ 24 hrs
Omeprazol 40 mg (2 amp) EV STAT
Valoración Física
- Ruidos adventicios de tipo roncantes en ambos campos pulmonares
- Piel y conjuntivas ictéricas ++/+++
- Dentadura deteriorada
- MMSS Y MMII edematizados
- Micosis en MMII (dedos)
Hemodinamicamente estable PA: 120/70. FC: 78 X´, FR: 16 X´, T°: 36.8C°.
Dientes desgastados
Dientes careados
Decoloración dental
Hemoglobina 10 gr
FACTORES RELACIONADOS
. Ingesta excesiva de alcohol
00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c ingesta excesiva de
alcohol m/p demuestra falta de aceptación del cambio en el estado de salud.
FACTORES RELACIONADOS
. Aumento de los niveles de bilirrubina
Disminución de la producción de
albumina
FACTORES RELACIONADOS
. Deterioro cognitivo
FACTORES RELACIONADOS
. Deterioro perceptual
FACTORES RELACIONADOS
. Desequilibrio bioquímico
FACTORES RELACIONADOS
. Lesión neurológica
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c lesión neurológica m/p presencia de
ruidos adventicios de tipo roncantes, ausencia de reflejo tusígeno.
00039 Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia, depresión del
reflejo tusígeno.
FACTORES RELACIONADOS
Higiene oral ineficaz
00048 Deterioro de la dentición r/c higiene oral ineficaz m/p dientes desgastados con
decoloración de la dentadura.
5) Comunicación verbal es el uso de las palabras para la interacción entre los seres
humanos, el lenguaje propiamente dicho, expresado de manera hablada o escrita.
Constituye un nivel primario de comunicación y se centra en "lo que se dice". La
base de este tipo de comunicación está en la utilización de conceptos.
El sistema nervioso central (SNC) comprende el cerebro y la médula espinal y
está constituido por unos 10.000 millones de neuronas. Percibimos el mundo a
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c lesión neurológica m/p
presencia de ruidos adventicios de tipo roncantes, ausencia de reflejo
tusígeno.
8) La piel, el órgano más extenso del cuerpo, es nuestra primera y mejor defensa
frente a las agresiones externas. Cuando la piel está sana, sus capas externas
trabajan con fuerza para protegernos pero cuando su estado se ve comprometido,
su capacidad para trabajar como barrera efectiva se reduce. Funciona por medio de
la regeneración de células en periodos de 28 días aproximadamente. Este proceso
se realiza en la dermis y epidermis gracias los nutrientes que le proporciona la
hipodermis.
La dermis produce constantemente células, las cuales se mueven hacia arriba a
las células que se encuentran encima de ellas y en la capa siguiente o epidermis.
Desde allí siguen subiendo hasta llegar a la superficie. Este proceso se realiza
durante ciclos de 14 días.
En este ciclo las células pierden agua y sufren cambios químicos. Cuando llegan
a la superficie mueren y se aplanan conformando la textura que podemos tocar y
ver. Las células permanecen en la superficie durante un segundo ciclo de 14
días, completando el periodo de 28 días. Luego son descartadas a medida que
llegan nuevas células.
Las necesidades de seguridad y protección, se refiere a mantener al paciente
libre de cualquier complicación que se le podría presentar por la presencia de
medios invasivos que podría ser de reservorio para la proliferación de
microorganismos. Infección es la colonización de un organismo huésped por
especies exteriores, el organismo colonizador es perjudicial para el funcionamiento
normal y supervivencia del huésped, por lo que se califica al microorganismo como
patógeno. En este caso el señor se le ha colocado catéter endovenoso en miembro
superior derecho, al penetrar el catéter se rompe la barrera de la piel.
11) La caries dental es la destrucción de los tejidos de los dientes causada por la
presencia de ácidos producidos por las bacterias de la placa depositada en las
superficies dentales. Este deterioro de los dientes está muy influenciado por el
estilo de vida, es decir influye lo que comemos, la forma cómo cuidamos
nuestros dientes (nuestros hábitos de higiene), la presencia de flúor en la sal y la
crema dental que utilizamos. La herencia también juega un papel importante en
la susceptibilidad de sus dientes a las caries.
.
00178 Deterioro de la función hepática r/c aumento de los niveles de
bilirrubina, disminución de la producción de albumina m/p ictericia
generalizada, edema en MMII Y MMSS.
00122 Trastorno de la percepción sensorial r/c desequilibrio bioquímico m/p
alteración de la recepción sensorial responde solo a estimulo doloroso
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c lesión neurológica m/p
presencia de ruidos adventicios de tipo roncantes, ausencia de reflejo tusígeno
0026 Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos
reguladores m/p cambios en el estado mental, estado soporoso, presencia de
edemas en MMII Y MMSS, Hg: 10 gr/dl, Hto: 29%
Xxxxx Deterioro de la comunicación verbal r/c deterioro perceptual m/p
dificultad para hablar y comunicarse, solo interacciona con sonidos
inapropiados.
00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c ingesta
excesiva de alcohol m/p demuestra falta de aceptación del cambio en el estado
de salud.
00048 Deterioro de la dentición r/c higiene oral ineficaz m/p dientes
desgastados con decoloración de la dentadura.
00085 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo m/p limitación
de la amplitud de movimiento, persona acostada decúbito dorsal, dificultad para
girarse
00206 Riesgo de Sangrado r/c deterioro de la función hepática (Cirrosis
descompensada, varices esofágica) m/p plaquetas de 108 000 mm3, Hb 10 gr/dl,
Tiempo de Protrombina 2,91 g/dl
00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, colocación de catéter
periférico en miembro superior derecho.
00039 Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia, depresión
del reflejo tusígeno.
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c cambios en la
pigmentación (ictericia), presencia de edema en MMSS Y MMII
OBJETIVO: Persona restablecerá los niveles séricos, disminuirá el edema, con ayuda de los cuidados.
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
0803 Función hepática .6650 Vigilancia
Definición: Capacidad del hígado para fabricar, almacenar,
alterar y secretar sustancias esenciales para el metabolismo y Comprobar el estado Estado en el cual el sujeto tiene
otras funciones corporales neurológico conocimiento de sí mismo y su
Escala de medición: Gravemente comprometido a levemente entorno, debido a que hay un
comprometido deterioro de la función hepática
Puntuación diana: 4 entonces ocurre un
empeoramiento de la función
indicadores grave sustancial moderado leve ninguno cerebral que ocurre cuando el
44
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
45
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00122 Trastorno de la percepción sensorial r/c desequilibrio bioquímico m/p alteración de la recepción sensorial
responde solo a estimulo doloroso
46
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
mismo y del medio, es la que mejor
nos indica la función cerebral. En la
mayoría de los casos nos
proporciona la primera clave de un
posible deterioro neurológico. (
Harvey Richard Editor Limusa
Wiley Segunda edición)
47
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
ambiente y tomar acción eficaz de
protección contra los estímulos
perjudiciales. La capacidad de
protección se afecta por el estado
sensorial, mental, emocional, de
movilidad y comodidad, reposo,
sueño.( www.minsalud.gov.co/)
48
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
49
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00031 limpieza Ineficaz De Las Vías Aéreas r/c lesión neurológica m/p presencia de ruidos adventicios de tipo
roncantes, ausencia de reflejo tusígeno.
50
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
0840 Cambio de posición Se colocara al paciente en
posición semifowler para
Colocar en posición que pueda facilitar la
semifowler respiración. (doenges
2008).
51
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 0026 Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores m/p cambios en el estado
mental, estado soporoso, presencia de edemas en MMII Y MMSS, Hg: 10 gr/dl, Hto: 29%
OBJETIVO: Paciente disminuirá edemas y se evitara que incremente después de las intervenciones de enfermería.
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
0601 Equilibrio hídrico La presencia de la albúmina en la
• Definición: Equilibrio de agua en los compartimientos 2020 Monitorización de
sangre es el principal responsable
intracelulares y extracelulares del organismo electrolitos
de que se mantenga la presión
• Escala de medición: Gravemente comprometido hasta Monitorizar los niveles de
osmótica de ésta. Por esta razón,
levemente comprometido albumina y proteínas
si llega a disminuir por diversas
• Puntuación diana: 4 totales.
razones, el líquido que se
indicadores Grave Sustanci Moderad Leveme No
encuentra en los vasos
mente almente amente nte comp
sanguíneos, se desplaza fuera de
compr compro compro compr romet
este e invade el espacio tisular,
ometid metido metido ometid ido
haciendo que las personas o los
o o
tejidos se vean hinchados, es
060119 1 2 3 4 5
decir, edematizados.
Hematocrito
(www.minsalud.gov.co/)
060112 Edema 1 2 3 4 5
060114 1 2 3 4 5 4130 Monitorización de líquidos Se debe realizar Balance hídrico
Confusión Control estricto de para llevar el control de los
balance hídrico líquidos que ingresan y egresan de
su organismo y equilibrar
normalmente su balance. (David
Zieve, 2011)
52
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
La monitorización de signos
4120 Manejo de líquidos
Monitorización de signos vitales son indicadores que nos
vitales indica el estado del paciente.
Expresan de manera inmediata los
cambios funcionales que suceden
en el organismo. (SOZWISS, G.
2001)
Vigilar el grado de
edemas El edema (o hidropesía) es la
acumulación de líquido en el
espacio intercelular o intersticial,
además de las cavidades del
organismo. Es por eso importante
vigilar, mediante el signo de
fóvea. (www.minsalud.gov.co/)
53
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
consciencia determina la
percepción y el conocimiento del
mundo psíquico individual y del
mundo que nos rodea.
54
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: Xxxxx Deterioro de la comunicación verbal r/c deterioro perceptual m/p dificultad para hablar y comunicarse,
solo interacciona con sonidos inapropiados.
OBJETIVO: Mediante las intervenciones de enfermería se ayudara a que el paciente paulatinamente recupere la forma de comunicarse
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
0902 Comunicación Un lenguaje es un sistema de
• Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad Utilizar palabras simples y
comunicación estructurado para el
para recibir, procesar, trasmitir y usar un sistema de símbolo frases cortas.
• Escala de medición: Gravemente comprometido hasta que existe un contexto de uso y
levemente comprometido ciertos principios combinatorios
• Puntuación diana: 4 formales.
indicadores Grave Sustanci Moderad Leveme No Lenguaje articulado. Forma más
mente almente amente nte comp evolucionada de comunicación
compr compro compro compr romet oral; sonidos estructurados que
ometid metido metido ometid ido dan lugar a las sílabas, palabras y
o o oraciones con las que nos
090201 Utiliza 1 2 3 4 5 comunicamos con los demás.
el lenguaje (http://bernal.pro/fisio/elgoniomet
escrito ro/80)
090202 Utiliza 1 2 3 4 5
el lenguaje
verbal
090208 1 2 3 4 5 Hablar con el paciente en La comunicación interpersonal es
Intercambia todo la actividad humana mediante la
mensajes con momento.(Comunicación cual un sujeto manifiesta sus
55
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
los demás Interpersonal) contenidos de conciencia
mediante una forma perceptible
por los sentidos, a un sujeto
receptor, con el objeto de que éste
tenga acceso a esos mismos
contenidos de conciencia, de esta
manera esos contenidos pasan a
ser de ambos o comunes
intencionalmente
A pesar de que la persona no
pueda comunicarse
adecuadamente se le debe siempre
hablar porque si logra escuchar,
realizando esto ayudara a que el
paciente disminuya la ansiedad, y
poco a poco se vaya recuperando.
(https://www.ecured.cu)
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c ingesta excesiva de alcohol m/p demuestra falta
de aceptación del cambio en el estado de salud.
OBJETIVO: Paciente al termino de las intervenciones se concientizara en mejorar los estilos de vida y pondrá en práctica.
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
1903 Control de riesgo: Consumo de alcohol Las fortalezas y debilidades de
• Definición: Acciones personales para comprender, evitar, 4360 Modificación de la
una persona son las cualidades
eliminar o reducir las amenazas para la salud asociadas al conducta
consumo de alcohol Ayudar al paciente a que definen el comportamiento
identificar sus puntos humano. La fortaleza se describe
• Escala de medición: Nunca demostrado hasta a veces
débiles. como la virtud que da valor al
demostrado
alma para poder afrontar con
• Puntuación diana: 3 coraje y vigor los riesgos,
indicadores Nunca Rarame A veces Frecuen Siem moderando el ímpetu de la
demost nte demostr tement pre audacia. Su fin es ordenar el apetito
rado demostr ado e demo a la razón, de modo que la voluntad
ado demost strad siga la razón ante los peligros o
rado o dificultades.(
190319 http://www.seeo.org/)
identifica los
factores de
riesgo del 1 2 3 4 5 Fomentar la sustitución de La modificación de la conducta de
abuso de hábitos indeseables por salud implica un cambio en el
alcohol otros deseables.
estilo de vida de las personas, en
57
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
190304 especial respecto de sus actitudes.
Controla los Incluye sustituir por hábitos
patrones 1 2 3 4 5 deseables, y que sumen a la salud.
personales de (http://ocw.um.es/gat/contenidos/
consumo de palopez)
alcohol
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00048 Deterioro de la dentición r/c higiene oral ineficaz m/p dientes desgastados con decoloración de la dentadura.
OBJETIVO: Adulto alcanzara una mejor salud oral, al término de las intervenciones.
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
0308 Autocuidado : higiene oral Si consume demasiados refrescos
Definición: Acciones personales para cuidarse la boca y dientes 1100 Manejo de la nutrición
azucarados, bebidas frutales
independientemente con o sin dispositivo de ayuda. Proporcionar la selección endulzadas y aperitivos poco
Escala de medición: gravemente comprometido a de alimentos adecuados.
moderadamente comprometido nutritivos, podría correr el riesgo
Puntuación diana: 1 a 3 de sufrir caries dental. Los
alimentos que se consumen en el
marco de una comida resultan
indicadores Grave Sustanci Moderad Leveme No menos nocivos porque se libera
mente almente amente nte comp más saliva durante la comida, que
compr compro compro compr romet ayuda a eliminar los alimentos de la
ometid metido metido ometid ido boca y contribuye a reducir los
o o efectos de los ácidos. Siga
siempre una dieta equilibrada.
030801 Se
(http://www.mouthhealthy.org/)
cepilla los 1 2 3 4 5
dientes
030803 Se lava 1710 Mantenimiento de la Para conservar siempre limpia la
la boca, las salud bucal boca y mantener fresco el aliento,
encías y la 1 2 3 4 5 Facilitar cepillado de se recomienda utilizar siempre el
dientes, uso de hilo dental trío infalible: cepillo de dientes,
lengua
hilo dental y enjuague bucal. De
y enjuague.
manera que la boca está libre de
bacterias.
(http://vidayestilo.terra.com/)
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Mejorar técnica de El cepillado dental es el método
cepillado de higiene que permite quitar la
placa bacteriana de los dientes
para prevenir problemas de caries
dentales o de encías. Para la
eficacia del cepillado dental es
importante que este forme parte
de la rutina de cada día. Debido a
que un buen cepillado por arrastre
va eliminar la gran cantidad de
bacterias presentes en la cavidad
oral.( http://gsdl.bvs.sld.cu/)
60
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00085 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo m/p limitación de la amplitud de movimiento,
persona acostada decúbito dorsal, dificultad para girarse
OBJETIVO: Al término de la hospitalización paciente mejorara movilidad física
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
0208 movilidad
61
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
encuentra
comprometida a
62
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
020805 1 2 3 4 5 evitar lesiones al realizar conocer estas posturas facilitara
realización cualquier actividad física su aprendizaje(consulta: 21 de
del traslado según su tolerancia al noviembre del 2104)
dolor.
63
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
conocimientos deficientes o
erróneos, así ayudara seguir la
rutina para la rehabilitación del
paciente (consulta: 22de
noviembre del 2014)
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00206 Riesgo de Sangrado r/c deterioro de la función hepática (Cirrosis descompensada, varices esofágica) m/p plaquetas
de 108 000 mm3, Hb 10 gr/dl, Tiempo de Protrombina 2,91 g/dl
64
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
1913 severidad de la lesión
• Definición: gravedad de los signos y síntomas de las lesiones 5618 enseñanza Permite indagar el proceso y la
corporales procedimiento/tratamiento experiencia de la enfermedad de cada
• Escala de medición: de grave hasta leve
paciente, así como las estrategias que
• Puntuación diana: 4 Determinar experiencias ha puesto en marcha para afrontarla.
Indicadores grave sustancial moderado leve ninguno anteriores del paciente y el (GERARDO BRISH ,2009)
nivel de conocimientos
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, colocación de catéter periférico en miembro superior
derecho.
OBJETIVO DE ENFERMERIA: Persona se mantendrá sin signos de infección después de las intervenciones de enfermería durante su
estancia hospitalaria
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
1908 detección de riesgo 6608 Monitorización de los
• Definición: Acciones personales para identificar las amenazas signos vitales :
contra la salud personal Al controlar los signos vitales nos
Monitoriza la presión permitirá evaluar el estado físico
• Escala de medición: nunca demostrado hasta siempre arterial, pulso, temperatura
demostrado de la paciente y determinar la
y estado respiratorio según
• Puntuación. diana: 5 corresponda presencia de alguna alteración en
Indicadores Nunc Raram A veces Frecuente Siempr el organismo. (SOZWISS, G.
a ente demost mente e 2001).
demo demost rado demostra demost Una temperatura elevada, piel
strad rado do rado más caliente, facie febril (ojos
o brillosos, mejillas eritematosas),
taquicardia, taquipnea, postración.
190801 1 2 3 4 5
El paciente puede estar algo
reconoce los
sudoroso y presentar la orina más
signos y
oscura, más concentrada.
síntomas que
indican el riesgo
190802 1 2 3 4 5
identifica los
posibles riesgos
66
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
para la salud 6540. Protección contra las
infecciones. Principalmente educar al paciente
y familia en la prevención reside
Enseñar al paciente y a la en una adecuada limpieza y
familia a evitar las eliminación de cuerpos extraños,
infecciones. la limpieza de la zona de
inserción con una solución
antiséptica ayuda a reducir la
presencia de bacterias en la
superficie cutánea disminuyendo
de esta manera el riesgo de
infección local. (SOZWISS, G.
2001)
67
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Irrigar la vía de cada uso Se debe tener en cuenta la
con una solución adecuada seguridad del paciente como
según el protocolo del prioridad por lo tanto seguir las
centro indicaciones según corresponda
como usar las medidas de
bioseguridad, asegura que el
paciente no presente
complicaciones en su
tratamiento. (SOZWISS, G.
2001)
68
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00039 Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia, depresión del reflejo tusigeno.
69
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
través de las grandes vías
respiratorias.
70
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c cambios en la pigmentación (ictericia), presencia de edema
en MMSS Y MMII
OBJETIVO: Paciente recuperara y mantendrá su integridad cutánea, mediante las intervenciones de enfermería.
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
• Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica 3590 Vigilancia de la piel
normal de la piel y las membranas mucosas. Vigilar el color y la La piel es un órgano exclusivo e
• Escala de medición: Sustancialmente comprometido a temperatura de la piel inherente a cada persona. En su
levemente comprometido estado normal es firme, flexible,
• Puntuación diana: 4 fina, de tacto suave y es el resultado
de un equilibrio entre los procesos
indicadores Grave Sustanci Moderad Leveme No
de queratinización, descamación.
mente almente amente nte comp
Pero la piel experimenta
compr compro compro compr romet
importantes variaciones ante
ometid metida metida ometid ido
diversas circunstancias tales como
a a
la edad, la raza, el clima, el sexo, el
110105
estado de salud. La melanina es
Pigmentación 1 2 3 4 5
un pigmento producido
anormal
exclusivamente por unas células
110104 1 2 3 4 5
especializadas llamadas
Hidratación
melanocitos. (
(edema)
http://www.noviderm.com/)
71
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Observar y verificar la Edema significa hinchazón
presencia de edemas causada por la acumulación de
líquido en los tejidos del cuerpo.
Suele ocurrir en los pies, los
tobillos y las piernas, pero puede
afectar todo el cuerpo. La
presencia de este edema afecta la
integridad de la piel ya que altera su
estado normal de la misma.
(http://www.noviderm.com/)
72
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
EJECUCIÓN
I 6650 Vigilancia
8:30 am Comprobar el estado neurológico …………………………K.R.I.CH
KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN
KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN
00031 limpieza Ineficaz De Las Vías Aéreas r/c lesión neurológica m/p
A
presencia de ruidos adventicios de tipo roncantes, ausencia de reflejo
tusígeno.
0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías aéreas
P
Escala de medición: Gravemente comprometido a moderadamente
comprometido
Puntuación diana:4
041012 Capacidad de eliminar secreciones de 1 lleva a 4
041007 Ruidos respiratorios patológicos de 1 llevar 4
041019 tos de 1 llevar a 4
041020 Acumulación de esputo de 1 llevar a 4
KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN
8:00 am O Presencia de edemas en MMII Y MMSS, Hg: 10 gr/dl, Hto: 29%, estado
soporoso
KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN
I
Utilizar palabras simples y frases cortas.…………………K.R.I.CH
8:30 am
Hablar con el paciente en todo momento.(Comunicación
Interpersonal)……………………………………………..K.R.I.CH
KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN
KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN
KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN
8:00 am O persona acostada decúbito dorsal, dificultad para girarse, estado soporoso
KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN
8:00 am O Plaquetas de 108 000 mm3, Hb 10 gr/dl, Tiempo de Protrombina 2,91 g/dl
8:30 am
Monitoriza la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio
según corresponda. …………………………………………K.R.I.CH
KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN
KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN
KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN
Manual de Enfermería-Océano
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Conn HO, Lieberthal MM. The hepatic coma síndromes and lactulosa. Williams and
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado que provoca la muerte
progresiva del tejido hepático normal y sustitución por tejido fibroso.
La cirrosis es una enfermedad crónica del hígado, la cual tiene como características el
ser progresiva, difusa, irreversible y de causa variada. Se identifica por la presencia de
fibrosis en el parénquima hepático, acompañado de nódulos de regeneración.
ETIOLOGIA:
SINTOMAS
Hipoalbuminemia
Hipocolesterolemia
Disminución del TP
Hipergammaglobulinemia
Hipebilirrubinemia
Hipertransaminasemia
Aumento de la GGT
Aumento de Fosfatasa alcalina.
Pancitopenia
DIAGNOSTICO
Ecografía abdominal
Resonancia nuclear magnética de abdomen
Biopsia hepática
Conteo sanguíneo completo
Tiempo de protrombina
FISIOPATOLOGIA
El hígado intenta
Lesión de las células Hígado se inflama y
regenerar los
del parénquima aumenta de tamaño
hepatocitos dañados
hepático
Fibrosis
Pierde su estructura
normal así como la El hígado se hace
Insuficiencia hepática estructura de los pequeño, duro
vasos sanguíneos y
linfáticos
TRATAMIENTO
No beber alcohol.
Consumir una dieta saludable que sea baja en sal.
Vacunarse contra enfermedades como la influenza, la hepatitis A y B, y la
neumonía por neumococo.
Hablar con el médico acerca de todos los medicamentos que toma, incluso
hierbas y suplementos, al igual que medicamentos de venta libre.
MEDICAMENTOS
COMPLICACIONES
Trastornos de sangrado
Acumulación de líquidos abdominales (ascitis) e infección del líquido
(peritonitis bacteriana)
Venas dilatadas en el esófago, el estómago o los intestinos que sangran
fácilmente (várices esofágicas)
Aumento en la presión de los vasos sanguíneos del hígado (hipertensión portal)
Insuficiencia renal (síndrome hepatorrenal)
Cáncer hepático (carcinoma hepatocelular)
Confusión mental o cambio del nivel de conciencia o coma (encefalopatía
hepática)
CAUSAS
Una de las funciones principales del hígado es transformar las sustancias tóxicas que se
producen dentro, o no, del organismo, para convertirlas es sustancias inofensivas. Pero,
cuando el hígado está dañado, esto compuestos perjudiciales pueden acumularse en el
torrente sanguíneo y causar daños en el sistema nervioso.
Deshidratación
El consumo de demasiada proteínas
Anomalías electrolíticas del vómito, especialmente una reducción de potasio, o
por tratamientos como la paracentesis o el consumo de diuréticos
Sangrado de los intestinos, el estómago o el esófago
Infecciones
Problemas renales
Niveles bajos de oxígeno en el cuerpo
Cirugías
El uso de medicamentos que inhiben el sistema nervioso central, como los
barbitúricos o los tranquilizantes benzodiacepínicos
SINTOMAS
Los pacientes con encefalopatía hepática pueden perder el conocimiento, la capacidad para
responder o entrar en estado de coma. A menudo no son capaces de cuidar de sí mismos
debido a estos síntomas.
El hígado segrega entre 250-1000ml de bilis al día. Tiene un color amarillento debido a
su contenido de bilirrubina y biliverdina. La bilis se libera después de la comida
(esfínter de Oddi) en el duodeno.
Entre otras características vasculares, el hecho de que el hígado sea un órgano grande,
venoso, con gran capacitancia, le permite formar parte de los grandes reservorios de sangre
del organismo; ya que es capaz de almacenar el 10% del volumen total de sangre;
de modo que puede albergar hasta un litro de sangre en casos en los que la volemia se
vuelve excesiva y también le permite suplir sangre extra cuando la volemia disminuye.
FISIOPATOLOGIA:
TRATAMIENTO
A los pacientes con casos repetitivos y severos de encefalopatía se les puede solicitar
que reduzcan la proteína en la dieta por la producción de amoníaco, sin embargo, es
importante que reciban asesoramiento dietético, ya que muy poca proteína en la dieta
puede causar desnutrición.
Se les puede administrar la lactulosa para evitar que las bacterias intestinales produzcan
amoníaco y como laxante para eliminar la sangre de los intestinos. La neomicina y la
rifaximina también son medicamentos efectivos para tratar la encefalopatía hepática.
Hernia cerebral
Inflamación del cerebro
Aumento del riesgo de padecer un colapso cardiovascular, insuficiencia renal,
insuficiencia respiratoria y sepsis
Daño permanente al sistema nervioso
Estado de coma irreversible y progresivo
Efectos secundarios de los medicamentos
DEFINICION
CAUSAS
Una variedad de condiciones pueden causar sangrado en el tracto digestivo. Los casos
de hemorragia digestiva alta son:
Debilidad
Mareos o desmayos
Falta de aliento
Dolor abdominal tipo cólico
Diarrea
Palidez
Una persona con hemorragia aguda puede entrar en shock, experimentando un rápido
ritmo cardíaco, un descenso de la presión arterial.
TRATAMIENTO:
EXÁMENES:
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
Dextrosa Las soluciones 5% y 10 % Se puede -vigilar las
inyectables de presentar reacciones del
DEXTROSA al 5 y tromboflebitis, medicamento.
10% Baxter están irritación -aplicar los
indicadas como una venosa local, ochos correctos
fuente de agua y hiperglucemia
calorías, en casos de y glucosuria
deficiencia del
volumen plasmático
y de la concentración
sérica de electrólitos;
casos de
deshidratación
hipertónica
(hipernatremia).
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
acción administración enfermería
OMEPRAZOL Inhibe la 40 mg EV En general, -vigilar las
secreción de c/12hrs OMEPRAZOL es bien reacciones del
ácido en el tolerado. medicamento.
Entre 1.5 y 3% de los
estómago. Se -aplicar los
pacientes tratados con
une a la bomba ochos
OMEPRA-ZOL
de protones en correctos
experimentan efectos
la célula
gastrointestinales, entre
parietal
ellos, náusea, diarrea y
gástrica,
cólico; se han
inhibiendo el
informado con menor
transporte final
frecuencia efectos en el
de H + al
SNC (cefalalgia,
lumen gástrico.
mareos, somnolencia).
En ocasiones se
observan erupciones
cutáneas e incremento
de la actividad
plasmática de las
aminotransferasas
hepáticas.
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Medicamento Mecanismo de acción Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
administración enfermería
Clindamicina Actúa inhibiendo la 600 mg EV Pueden -vigilar las
síntesis proteica c/8 hrs ocasionar reacciones del
bacteriana al unirse a trombocitopenia, medicamento.
la subunidad 50S del
neutropenia y -Debido a su
ribosoma bacteriano,
impidiendo la eosinofilia. El gran actividad
iniciación de la cadena dolor de alergénica,
peptídica. garganta y / o deberemos
El sitio de unión en el fiebre pueden vigilar
ribosoma es el mismo indicar rigurosamente
que para los neutropenia. -aplicar los
macrólidos y el ochos
cloranfenicol, correctos
inhibiendo sus -detectar
acciones por signos
competencia. precoces de
flebitis o de
lesión tisular
muscular.
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
acción administración enfermería
Ceftriaxona Beta-lactámicos es 2 gr EV c/ 24 Diarrea, náuseas, -vigilar las
bactericida, hrs vómitos, reacciones del
inhibiendo la estomatitis, medicamento.
síntesis de la pared glositis; -aplicar los
bacteriana al unirse eosinofilia, ochos correctos
específicamente a leucopenia, -Planificar el
unas proteínas granulocitopenia, horario de
llamadas "proteínas anemia administración.
-Observar la
ligandos de la hemolítica,
aparición de
penicilina (PBPs)" trombocitopenia; efectos
que se localizan en exantema, colaterales y
dicha pared. dermatitis RAM.
alérgica, prurito, -Realizar
urticaria, edema C.S.V
y edema
multiforme.
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Medicamento Mecanismo de acción Dosis y vía de Efectos Cuidados de
administración adversos enfermería
lactulosa La lactulosa se comporta Ads.: inicial, Meteorismo, -vigilar las
como laxante osmótico. 30 ml (20 g) en flatulencia; reacciones del
Es un disacárido de 2 tomas; con dosis medicamento.
galactosa y fructosa. No mantenimiento: elevadas -aplicar los
es degradado por las 15-30 ml (10- dolor ochos
disacaridasas del intestino 20 g)/día en 1 abdominal y correctos
delgado, por lo que llega toma. diarrea. -Administrar
inalterado hasta el colon, lento y diluido
donde la flora bacteriana -Vigilar
lo metaboliza generando sistema
ácidos como el acético, nervioso
láctico y fórmico entre Central
otros. Estos ácidos
orgánicos de cadena corta
incrementan la presión
osmótica en el colon, por
lo que producen un
aumento del contenido de
agua de las heces y de su
volumen. Los efectos
aparecen a las 24-72
horas.
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
Vitamina k Factor 10 mg EV c/ Irritación -Proteger de la
procoagulante. 24 hrs venosa, luz
Relacionada con flebitis. Administración
carboxilación riesgo de debe ser lenta
postranslacional de hematomas en -Control
factores de caso de seriado de
coagulación II, VII, síndrome tiempo de
IX y X, así como de hemorrágico protrombina
inhibidores de Aplicar los 8
coagulación proteína correctos
C y proteína S.
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Ayudar al individuo llevando a cabo acciones de auto cuidado para conservar la salud y la vida, y así lograr mantener una calidad de vida.
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA