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E

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD


N ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

R DOCENTE:

LIC. FELIX CHICLAYO


M
ALUMNA:

E KATHERINE INCIO CHAPOÑAN

TEMA:

R PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

Í CHICLAYO – JULIO -2017

A
INDICE

INTRODUCCION ........................................................................................................................ 3
CAPITULO I................................................................................................................................. 4
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA....................................................................................... 4
SITUACION PROBLEMA....................................................................................................... 8
ORGANIZACIÓN DE DATOS................................................................................................ 9
VALIDACION CON TAXONOMIA II NANDA.................................................................. 12
CAPITULO II ............................................................................................................................. 24
ANÁLISIS DE DATOS .......................................................................................................... 24
FORMULACIÓN DE LOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA........................................ 40
CAPITULO III ............................................................................................................................ 42
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ..................................................... 42
CAPITULO IV ............................................................................................................................ 73
EJECUCIÓN ........................................................................................................................... 73
CAPITULO V ............................................................................................................................. 86
EVALUACIÓN....................................................................................................................... 86
BIBLIOGRAFIA......................................................................................................................... 93
PAGINAS DE ELECTRONINCAS ........................................................................................... 95
ANEXOS..................................................................................................................................... 97
MARCO TEORICO ................................................................................................................ 98
FICHAS FARMACOLOGICAS: ......................................................................................... 116
TEORICAS ........................................................................................................................... 125

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 2


INTRODUCCIÓN

El PCE, es un método sistemático,


individualizado, para iniciarlo necesitamos
hacer una valoración, mediante la recogida
de datos del paciente, después en la segunda
fase se realizara los diagnostico de
enfermería que son recogidos por NANDA
que son relacionados con sus
manifestaciones y causas de la paciente. A
continuación se hace una planificación de
las actividades adecuadas , que se van a
llevar a cabo por el personal de enfermería
en colaboración con la paciente y su familia
con el propósito de conseguir objetivos reales que se elaboraran posteriormente al
finalizar el proceso de atención de enfermería. . Las actividades planificadas se
desarrollaran durante la ejecución.

Mediante la elaboración del PCE es la única forma que tiene enfermería para que se
le valore su trabajo debido a que queda registrado.

La calidad del cuidado de Enfermería está orientada a satisfacer las necesidades en


forma integral en el ser humano.

La interacción enfermera-paciente es uno de los aspectos más sensibles del cuidado que
suelen ser determinantes en la percepción positiva o negativa de la atención de Enfermería
en la hospitalización. Las afirmaciones teóricas de la naturaleza de la profesión de
Enfermería sostienen que para que el cuidado sea de calidad es necesario brindarlo dentro
de una efectiva interacción.

En esta oportunidad aplicaremos las 5 etapas del proceso en un caso clínico con
diagnóstico de CIRROSIS DESCOMPENSADA- ENCEFALOPATIA HEPATICA–
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. Con el objetivo de proporcionar un tema dentro
del cual se puede cubrir las necesidades básicas del paciente, brindándole la atención
necesaria para satisfacer sus necesidades con los cuidados de enfermería.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 3


VALORACIÓN EN EL CUIDADO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1.-DATOS DE LA PERSONA:

Datos generales:

 Nombre: Cayatopa Cubas Maria

 Edad: 69 años

 Sexo : Femenina

 Dirección: Chiclayo

 Fecha de Ingreso:

 Hora de Ingreso: am

 Fecha de Nacimiento :

 Ocupación:

 Estado civil:

 Grado de Instrucción:

 Religión : Católica

2.-ANTECEDENTES PERSONALES:

a). Generales:

 Aspectos socioeconómicos:

1. Vivienda: Propia

2. Vestimenta: Inadecuada

3. Alimentación: Regular

4. Hábitos nocivos:

 Alcohol
 Tabaco

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 4


c). Patológicos:

* Enfermedades eruptivas: Ninguna

* Enfermedades anteriores:

2014 Cirrosis Hepática

2015- Varices Gástricas y Gastritis Moderada Difusa

4.-HISTORIA CLINICA:

En análisis documental registra.

-Hemograma: 10/05/2017

 Hemoglobina: 10 gr/dl VN: 14-18 gr/dl


 Hematocrito: 29 % VN: 42-52%
 Segmentados: 78 %
 Bastonados: 02%
 Linfocitos: 14%
 Monocitos: 06%
 Neutrófilos: 80%
 Glóbulos blancos: 4400 mm3
 Plaquetas: 108 000 mm3 VN: 150000 – 400000mm3
 Tiempo de Coagulación: 5m 30seg
 Tiempo de sangría: 2m 15 seg.
 Grupo y Factor RH: O positivo

-Examen de orina: 10/05/17

 Células epiteliales: Escasas


 Gérmenes: Escasos
 Leucocitos: 0 -1 x campo
 Hematíes: 0-1 x campo

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 5


-Perfil Lipídico: 10/05/2017

 Creatinina: 0.49 mg/dl VN: 0.60 – 1.40


 Tiempo de Protrombina: 5.62 g/dl VN: 6.60 – 8.30
 Albumina: 2.91 g/dl VN: 3.80 – 5.10
 TGO: 73 IU/l VN: 8 - 33
 TGP: 29 IU/L VN: 3 -35

- Examen de Bilirrubina Totales y Fraccionados 10/5/17

 Bilirrubina Total: 8.28 VN: 0.3 -1.2


 Bilirrubina Directa: 1.78 VN: HASTA 0.20
 Bilirrubina Indirecta: 6.50 VN:HASTA 1.0

-Examen de Suero de la sangre

 Fosfatasa Alcalina: 218 IU/L VN:34 - 114

-Examen Investigación de Antígeno Australiano (hepatitis B)

 HBsAg: No Reactivo

-Examen de Hepatitis C

 HVC: No Reactivo

Análisis por Imágenes

Ecografía Abdominal Completa

 ESTEATOSIS HEPATICA
 ESPLENOMEGALIA
 METEORISMO INTESTINAL INCREMENTADO

Endoscopia Digestiva Alta

 VARICES GASTRICA IGV I


 GASTRITIS MODERADA DIFUSO

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 6


Con tratamiento.

 Reposo + cabecera 45 º
 Nada por vía oral
 Control de funciones vitales
 Realizar Balance Hídrico
 NaCl 0.9 % 1000cc
 Dextrosa 5% 1000cc + (H) 2 + (K) 1 a 45 gts
 Omeprazol 10 mg (5 amp) 10 cc / hr
NaCl 0.9 % 250 cc
 Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs
 Ceftriaxona 2 gr EV c/ 24 hrs
 Aspiración de secreción a demanda
 Enema de Lactulosa
o 350 ml de agua Aplicar c/12 hrs
o 150 ml de lactulosa
 Vitamina k 10 mg EV c/ 24 hrs
 Omeprazol 40 mg (2 amp) EV STAT

VALORACION CLINICA DEL ADULTO MAYOR - VACAM

 Actividades Básica de la Vida Diaria (ABVD) :Dependiente Total


 Valoración Mental
Estado Cognitivo (Pfeiffer): Deterioro Cognitivo Severo
Estado Afectivo (Yesavage): ----------------
 Valoración Socio Familiar

 Valoración Física
- Ruidos adventicios de tipo roncantes en ambos campos pulmonares
- Piel y conjuntivas ictéricas ++/+++
- Dentadura deteriorada
- MMSS Y MMII edematizados
- Micosis en MMII (dedos)

CATEGORIA DEL ADULTO MAYOR: P.A.M. GERIATRICO

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 7


SITUACION PROBLEMA

Adulto mayor de iníciales C-C-M de 69 años de edad, sexo femenino.

Se encuentra hospitalizado en la cama Nª 0– Servicio de Geriatría del Hospital


Almanzor Aguinaga Asenjo.

Persona se le encuentra en su unidad en posición decúbito dorsal a un ángulo de 30º,


soporoso, despertando solo a estimulo doloroso, desorientado en tiempo, espacio y persona,
a la verbalización responde con sonidos inapropiados. A la auscultación presencia de
ruidos adventicios de tipo roncantes en ambos campos pulmonares, ausencia de reflejo
tusígeno. Sin compañía de familiares.

Al examen físico se evidencia en REG, cabellos desarreglados con presencia de caspa,


piel y conjuntivas ictéricas ++/+++, presenta un hematoma en el pómulo izquierdo,
además de una cicatriz a nivel de pabellón auricular izquierdo de 7 cm, en la cavidad bucal
se observa dentadura deteriorada, con decoloración de la misma además de rastros
de sangre y la lengua edematizada.

Miembros superiores e inferiores edematizados, micosis en uñas en miembros inferiores


(dedos). Con catéter periférico en miembro superior derecho perfundiendo Cloruro de
Sodio al 9% x 1000 a 20 gts, con micción espontanea en pañal con diuresis de 1400 cc
en 24 horas de las características color amarillo, aspecto transparente, 1 deposición de
350 gr.

Hemodinamicamente estable PA: 120/70. FC: 78 X´, FR: 16 X´, T°: 36.8C°.

Al control de medidas antropométricas: Peso: 63 kg. Talla: 1.65cm. IMC 23.14.

Con diagnóstico médico:

 Trastorno del Sensorio (Encefalopatía hepática)


 Cirrosis descompensada
 Hemorragia Digestiva Alta

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 8


RECOLECCIÓNDE DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO ALTERADO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO 01: Consume alcohol


PROMOCION DE LA
SALUD
CLASE 2: GESTION DE
LA SALUD

DOMINIO 02:  Ictericia generalizada


NUTRICION ++/+++ Refiere a la verbalización
CLASE 4:  Edema en MMII Y sonidos inapropiados.
METABOLISMO MMSS.
 Bilirrubina Total: 8.28
 Bilirrubina Directa: 1.78
 Bilirrubina Indirecta: 6.50
 Albumina: 2.91 g/dl
 Fosfatasa Alcalina: 218
IU/L

CLASE 05:  Estado de sopor profundo


HIDRATACION  Presencia de edemas en
MMII Y MMSS
 Hemoglobina 10 gr/dl
 Hematocrito 29%

DOMINIO 04:  Estado soporoso


ACTIVIDAD/ REPOSO  Se encuentra en decúbito
CLASE 2: ACTIVIDAD dorsal
/EJERCICIO  No se puede girar

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 9


DOMINIO 05:  Estado soporoso
PERCEPCION/  Responde solo a
COGNICION estimulo doloroso
CLASE 03: SENSACION/
PERCEPCION

CLSE 05:  Estado soporoso  Responde con


COMUNICACIÓN  No habla sonidos
inapropiados

 Presencia de catéter periférico


DOMINIO 11: en MSD
SEGURIDAD /
PROTECCION
CLASE 1: INFECCION

CLASE 2: LESION FISICA  Estado soporoso


 Sin presencia de reflejo
tusígeno
 Lengua edematizada

 Ruidos adventicios de tipo


roncante

 Higiene oral deficiente

 Dientes desgastados

 Dientes careados

 Decoloración dental

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 10


 Plaquetas 108 000 mm3

 Hemoglobina 10 gr

 Tiempo de protrombina 2,92


gr/dl

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 11


VALIDACIÓN CON TAXONOMÍA II NANDA.

Dominio01: Promoción de la salud


Clase2: Gestión de la salud

Etiqueta: Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud (00188)

Definición: Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida o las conductas de


forma que mejore el estado de salud.

PERSONA TAXONOMÍA II NANDA


DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
 Consume alcohol  Demuestra falta de aceptación del
cambio en el estado de salud.

FACTORES RELACIONADOS
.  Ingesta excesiva de alcohol

00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c ingesta excesiva de
alcohol m/p demuestra falta de aceptación del cambio en el estado de salud.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 12


Dominio02: Nutrición
Clase5: Hidratación

Etiqueta: Exceso de volumen de líquidos (00026)

Definición: Aumento de la retención de líquidos isotónicos

PERSONA TAXONOMÍA II NANDA


DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
 Estado soporoso  Cambios en el estado mental
 Presencia de edemas en MMII  Disminución del hematocrito
Y MMSS , signos fóvea 0.70  Disminución de la hemoglobina
cm
 Hg: 10 gr/dl
 Hto: 29 %
FACTORES RELACIONADOS
.  Compromiso de los mecanismos
reguladores
 Exceso de aportes de líquidos

0026 Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores


m/p cambios en el estado mental, estado soporoso, presencia de edemas en MMII Y
MMSS, Hg: 10 gr/dl, Hto: 29%

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 13


Dominio02: Nutrición
Clase 4: Metabolismo

Etiqueta: Deterioro de la función hepática (00178)

Definición: Disminución de la función hepática que puede comprometer la salud.

PERSONA TAXONOMÍA II NANDA


DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
 Ictericia generalizada ++/+++  Ictericia generalizada
 Edema en MMII Y MMSS.  Edema
 Bilirrubina Total: 8.28
 Bilirrubina Directa: 1.78
 Bilirrubina Indirecta: 6.50
 Albumina: 2.91 g/dl
 Fosfatasa Alcalina: 218 IU/L

FACTORES RELACIONADOS
.  Aumento de los niveles de bilirrubina
 Disminución de la producción de
albumina

00178 Deterioro de la función hepática r/c aumento de los niveles de bilirrubina,


disminución de la producción de albumina m/p ictericia generalizada, edema en MMII
Y MMSS

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 14


Dominio04: Actividad/ Reposo
Clase2: Actividad / Ejercicio

Etiqueta: Deterioro de la movilidad física (00085)

Definición: Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o


de una o más extremidades.

PERSONA TAXONOMÍA II NANDA


DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
 Persona acostada en decúbito  Limitación de la amplitud de
dorsal movimientos.
 Dificultad para girarse

FACTORES RELACIONADOS
.  Deterioro cognitivo

00085 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo m/p limitación de la


amplitud de movimiento, persona acostada decúbito dorsal, dificultad para girarse

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 15


Dominio 05: Percepción/ cognición
Clase5: Comunicación

Etiqueta: Deterioro de la comunicación verbal (00051)

Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar,


transmitir y/o usar un sistema de símbolos

PERSONA TAXONOMÍA II NANDA


DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
 Sonidos inapropiados  Dificultad para hablar y comunicarse

FACTORES RELACIONADOS
.  Deterioro perceptual

00051 Deterioro de la comunicación verbal r/c deterioro perceptual m/p dificultad


para hablar y comunicarse, solo interacciona con sonidos inapropiados.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 16


Dominio 05: Percepción/ cognición
Clase 3: Sensación/percepción

Etiqueta: Trastorno de la percepción sensorial (00122)

Definición: Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que percibe


acompañado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada a los
mismos

PERSONA TAXONOMÍA II NANDA


DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
 Responde solo a estimulo  Alteración de la recepción sensorial
doloroso.

FACTORES RELACIONADOS
.  Desequilibrio bioquímico

00122 Trastorno de la percepción sensorial r/c desequilibrio bioquímico m/p alteración


de la recepción sensorial responde solo a estimulo doloroso

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 17


Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 2: Lesión física

Etiqueta: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)

Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto


respiratorio para mantener las vías aéreas permeable

PERSONA TAXONOMÍA II NANDA


DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
 Ruidos adventicios tipo  Sonidos respiratorios adventicios
roncantes
 Ausencia de reflejo tusígeno

FACTORES RELACIONADOS
.  Lesión neurológica

00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c lesión neurológica m/p presencia de
ruidos adventicios de tipo roncantes, ausencia de reflejo tusígeno.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 18


Dominio11: Seguridad / protección
Clase 1: Infección

Etiqueta: Riesgo de infección (00004)

Definición: Riesgo de ser invadido por organismo patógenos

PERSONA TAXONOMÍA II NANDA


DATOS SIGNIFICATIVOS FACTORES DE RIESGO
 Catéter periférico en
miembro superior derecho  Procedimientos invasivo

00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, colocación de catéter


periférico en miembro superior derecho.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 19


Dominio11: Seguridad / protección
Clase 2: Lesión física

Etiqueta: Riesgo de aspiración (00039)

Definición: Riesgo de que penetren en el árbol traqueo bronquial secreciones


gastrointestinales, oro faríngeas, solidos o líquidos.

PERSONA TAXONOMÍA II NANDA


DATOS SIGNIFICATIVOS FACTORES DE RIESGO
 Ausencia de reflejo tusígeno
 Estado de sopor profundo  Depresión del reflejo tusígeno
 Disminución del nivel de conciencia

00039 Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia, depresión del
reflejo tusígeno.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 20


Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 2: Lesión física

Etiqueta: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)

Definición: Riesgo de alteración en la epidermis y/o dermis

PERSONA TAXONOMÍA II NANDA


DATOS SIGNIFICATIVOS FACTORES DE RIESGO NANDA
 Escleróticas y piel con ictericia  Cambios en la pigmentación
generalizada  Edemas
 Edemas en MMII Y MMSS

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c cambios en la pigmentación


(ictericia), presencia de edema en MMSS Y MMII

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 21


Dominio 11: Seguridad/ Protección
Clase 2: Lesión física

Etiqueta: Deterioro de la dentición (00048)

Definición: Alteración de los patrones de desarrollo/ erupción de los dientes o de la


integridad estructural de cada uno de ellos

PERSONA TAXONOMÍA II NANDA


DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
 Dientes desgastados  Desgaste dental
 Decoloración de los dientes  Decoloración dental
 Dientes careados

FACTORES RELACIONADOS
 Higiene oral ineficaz

00048 Deterioro de la dentición r/c higiene oral ineficaz m/p dientes desgastados con
decoloración de la dentadura.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 22


Dominio11: Seguridad / protección
Clase 2: Lesión física

Etiqueta: Riesgo de sangrado (00206)

Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre que pueda comprometer


la salud

PERSONA TAXONOMÍA II NANDA


DATOS SIGNIFICATIVOS FACTORES DE RIESGO
 Plaquetas 108 000 mm3
 Hb: 10 gr/dl  Deterioro de la función hepática
 Tiempo de protrombina: (Cirrosis descompensada)
2.91 gr/dl  Trastornos gastrointestinales (varices
esofágicas)

00206 Riesgo de Sangrado r/c deterioro de la función hepática (Cirrosis descompensada,


varices esofágica) m/p plaquetas de 108 000 mm3, Hb 10 gr/dl, Tiempo de
Protrombina 2,91 g/dl

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 23


PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
24

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA


1) El alcohol es un depresor del Sistema Nervioso Central, que pertenece al grupo
de sedantes junto con los barbitúricos y las benzodiacepinas. El alcohol es un
tóxico que, circulando por la sangre, alcanza todos los órganos y sistemas del
organismo, por lo que se pueden producir importantes y múltiples problemas
relacionados con su consumo: afecta a la respiración intracelular, la producción de
neurotransmisores y el metabolismo. El hígado es el órgano encargado de
metabolizar el alcohol, que es transformado por las enzimas del hígado primero en
acetaldehído y después en acetato y otros compuestos. Este proceso es lento y no
está exento de daños (el acetaldehído despolariza las proteínas, oxida los lípidos,
consume vitaminas del grupo B y daña los tejidos).
Al irritarse la célula hepática es posible que se produzca hepatitis alcohólica,
debido a la destrucción celular e inflamación tisular. Con el tiempo, el hígado
evoluciona (hígado graso o esteatosis) para adaptarse a la sobrecarga metabólica,
pudiendo llegar a hepatitis y más tarde a la cirrosis hepática, producto de la muerte
celular y la degeneración del órgano. Esta grave enfermedad puede degenerar
finalmente en cáncer de hígado, insuficiencia hepática, y producir la muerte. Las
conductas de riesgo se refieren a la búsqueda repetida del peligro, en la que la
persona pone en juego su vida, reflejan una atracción por el riesgo y, en especial,
por las sensaciones fuertes relacionadas con el enfrentamiento con el peligro y la
muerte. Las principales conductas de riesgo son la conducción arriesgada,
favorecida por la ingestión de drogas y/o de alcohol.
En nuestro paciente se evidencia falta de aceptación del cambio en el estado de
salud, estando relación con el consumo excesivo de alcohol, el cual le podría
traer complicaciones como sangrado de estómago o esófago (el conducto a
través del cual viaja la comida de su garganta a su estómago), inflamación y
daños en el páncreas. Su páncreas produce sustancias que el cuerpo necesita para
funcionar bien. Daño al hígado. Cuando es grave, a menudo lleva a la muerte.
Desnutrición. Cáncer de esófago, hígado, colon.

Por lo que concluyo con el siguiente diagnóstico:

00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c ingesta


excesiva de alcohol m/p demuestra falta de aceptación del cambio en el estado
de salud.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 25


2) El líquido corporal se divide en dos reservorios principales: Intracelular,
extracelular. El líquido intracelular conocido como líquido celular es el que se
encuentra en las células; se subdivide en dos comportamientos: intravascular e
intersticial. El plasma es el líquido que se encuentra en el sistema vascular, en
cambio el líquido intersticial es el que rodea a las células. Los líquidos
extracelulares constituyen entre 1/3 y ¼ del líquido total del cuerpo. El líquido
extracelular está en constante movimiento a través del cuerpo, sirve como
sistema de transporte para los nutrientes y los productos de desecho desde y
hacia las células. El edema es la acumulación de líquido en el
espacio tisular intercelular o intersticial, además que en las cavidades del
organismo, se considera un signo clínico.
El funcionamiento corporal normal necesita que el volumen de cada
comportamiento permanezca relativamente constante. Las enfermeras/os deben
de ser conscientes de las cantidades anormales de secreción y excreción. Las
pérdidas excesivas pueden variar seriamente primero el volumen de líquido
extracelular y el intracelular. Clínicamente, esto se manifiesta en una creatinina
del suero elevada. Se debe a la disminución de proteínas en la sangre y a
alteraciones en los vasos capilares, que permite la salida de líquidos a los tejidos y
también la eliminación de proteínas por la orina. En el caso de estudios las
alteraciones se presentan por: cambios en el estado mental y presencia de
edemas en miembros superiores e inferiores con fóvea de 0.70 cm.
Las etiologías posibles son la acumulación de metabolitos y, quizás, el
desequilibrio en los neurotransmisores excitatorios e inhibitorios. También pueden
ser factores contribuyentes la Insuficiencia renal, Cirrosis hepática, malnutrición,
inflamación., insuficiencia cardíaca, disfunción Renal. Los niveles de
fluidos en el cuerpo se regulan apretados a través de los mecanismos homeostáticos
que implican los riñones y a otras partes del cuerpo.
La producción de líquido intersticial es regulada por las fuerzas de la ecuación
del Estornino. La presión Hidrostática que se acumula dentro de los vasos
sanguíneos hace el agua fluir de los vasos sanguíneos y en el tejido circundante.
Esto aumenta la concentración de proteína en el plasma, que hace más fluido ser
extraída nuevamente dentro de los vasos del tejido.
Como complicaciones tenernos la hipertensión arterial o muerte produciendo en
el paciente una descompensación en todo su sistema nervioso central.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 26


Por lo que concluyo con el siguiente diagnóstico:

0026 Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos


reguladores m/p cambios en el estado mental, estado de soporoso, presencia
de edemas en MMII Y MMSS, Hg: 10 gr/dl, Hto: 29%

3) El hígado es el órgano de mayor tamaño dentro del cuerpo, regula la mayoría de


los niveles de sustancias químicas de la sangre y secreta una sustancia denominada
bilis, que ayuda a transportar los desechos desde el hígado. Toda la sangre que sale
del estómago y los intestinos pasa por el hígado. El hígado procesa, descompone
y equilibra esta sangre, además crea los nutrientes y metaboliza los medicamentos
de forma que el cuerpo pueda usarlos sin que resulten tóxicos.
Por su situación estratégica en el cuerpo el hígado es el primer órgano que recibe
los nutrientes absorbidos del tracto intestinal a través de la circulación portal y
realiza una gran variedad de funciones metabólicas de vital importancia para el
mantenimiento de la homeostasis. Entre las funciones metabólicas del hígado
encontramos el procesamiento y la redistribución de la glucosa y los ácidos grasos,
principales combustibles metabólicos del cuerpo. Además posee una maquinaria
enzimática para la modificación y detoxificación de compuestos absorbidos desde
el tracto gastrointestinal. No sorprende por lo tanto que las lesiones hepáticas,
agudas o crónicas puedan alterar su capacidad biosintética y metabólica,
produciendo diversos trastornos clínicos.
La bilirrubina es un pigmento amarillento que se encuentra en la bilis, un líquido
producido por el hígado. Una pequeña cantidad de glóbulos rojos viejos es
reemplazada por nuevos glóbulos cada día. La bilirrubina queda después de
eliminar estos glóbulos viejos. El hígado ayuda a descomponer la bilirrubina
para que el cuerpo la pueda eliminar en las heces. Las grandes cantidades de
bilirrubina en la sangre pueden llevar a que se presente ictericia, una coloración
amarilla en la piel, membranas mucosas o esclerótica en los ojos. La albúmina
es una proteína producida sólo por el hígado. En el torrente sanguíneo,
transporta bilirrubina, ácidos grasos, metales, hierro, hormonas y drogas. La baja

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 27


albúmina también causa edema o inflamación de los tejidos. La fosfatasa
alcalina (FA) es una proteína que se encuentra en todos los tejidos corporales.
Los tejidos con cantidades más altas de FA abarcan el hígado, las vías biliares y
los huesos. Cuando existe daño hepático, las células lesionadas liberan
cantidades importantes de fosfatasa alcalina hacia la sangre. Por este motivo,
esta prueba a menudo se utiliza para detectar obstrucciones de los conductos
biliares, ya que la fosfatasa alcalina se encuentra a concentraciones elevadas en los
márgenes de las células que limitan los conductos.
En la persona de estudio se encuentra alterado ya que presenta aumento de los
niveles de bilirrubina total, disminución de la producción de albumina, aumento
de la fosfatasa alcalina y una ictericia generalizada ++/+++.
Dentro de las complicaciones que puede llevar el deterioro hepático es una cirrosis
hepática, hepatitis, cáncer.
Por lo que concluyo con el siguiente diagnóstico:

00178 Deterioro de la función hepática r/c aumento de los niveles de


bilirrubina, disminución de la producción de albumina m/p ictericia
generalizada, edema en MMII Y MMSS

4) La movilidad es la capacidad de moverse libremente, con facilidad, con ritmo y


con un fin determinado en el entorno, es un componente esencial de la vida.
El movimiento es necesario para protegerse de traumatismos y cubrir las
necesidades básicas. Fundamental para mantener la independencia. Esencial para
el funcionamiento adecuado de los huesos y los músculos. El movimiento sin
dolor influye en la autoestima y la imagen corporal. Alteraciones en la
movilidad hacen que las personas se sientan indefensas y una carga para los demás.
Es necesario para una vida satisfactoria.
La estructura del cuerpo está conformada por músculos, estructura ósea,
ligamentos y tendones. Todos ellos son elementos biológicos vivos, irrigados
por capilares, y por tanto responden de la misma forma que el músculo al estímulo
del ejercicio. Todos los sistemas del cuerpo funcionan mejor cuando están activos,
el desuso del sistema neuromuscular causa rápidamente degeneración y pérdida
funcional.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 28


El movimiento corporal coordinado implica el funcionamiento integrado del
sistema esquelético, muscular y nervioso. Debido a que estos tres sistemas
cooperan tan íntimamente con frecuencia se consideran una unidad funcional
única. Sistema esquelético da las funciones apoyo, protección movimiento, cúmulo
de minerales y hematopoyesis. En el movimiento, los huesos junto con las
articulaciones constituyen las palancas para la inserción muscular, Cuando los
músculos se contraen y se acortan, tiran de los huesos, produciendo el movimiento
articular, Las articulaciones es la conexión entre huesos ligamentos,
tendones y cartílago. Músculos esqueléticos realizan las acciones de caminar,
hablar, correr, respirar o participar en alguna actividad física, se realizan
mediante la contracción de los músculos esqueléticos. Al presentar una alteración
produce que una persona tenga dificultad para movilizarse de manera
independiente por lo que presenta una deterioro en la movilidad. Las órdenes
para estos movimientos proceden del cerebro y llegan a los músculos a través de
los nervios.
El factor que genera el deterioro de la movilidad física en el caso de estudio es
porque hay un deterioro cognitivo el cual no le permite movilizarse por sí
mismo.
El deterioro de la movilidad puede causar muchas complicaciones como, ulceras
por decúbito (por presión), contracturas, disminución de la elasticidad y movilidad
articular, estreñimiento, trombosis y embolia.
Por lo que concluyo con el siguiente diagnóstico:

00085 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo m/p limitación


de la amplitud de movimiento, persona acostada decúbito dorsal, dificultad
para girarse

5) Comunicación verbal es el uso de las palabras para la interacción entre los seres
humanos, el lenguaje propiamente dicho, expresado de manera hablada o escrita.
Constituye un nivel primario de comunicación y se centra en "lo que se dice". La
base de este tipo de comunicación está en la utilización de conceptos.
El sistema nervioso central (SNC) comprende el cerebro y la médula espinal y
está constituido por unos 10.000 millones de neuronas. Percibimos el mundo a

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 29


través de nuestros cinco sentidos: la percepción sensorial es el proceso activo,
selectivo e interpretativo de registrar el mundo exterior o tomar conciencia del
mismo. Puesto que la percepción sensorial es una dimensión importante de nuestra
comprensión del mundo.
En el caso de estudio nuestro paciente emite sonidos inapropiados al interrogatorio
debido a que hay una dificultad en la articulación de palabras para poder
comunicarse de la manera correcta.
La percepción lleva a la comunicación. En toda comunicación, simple o
compleja se realiza una secuencia. Para que la comunicación sea eficaz se necesita
la actividad del receptor; que reacciona contestando, preguntando o actuando
mental o físicamente. Hay una respuesta del receptor al comunicador que completa
el ciclo, es la retroalimentación.
Dentro de las posibles comunicaciones tenemos una disartria, afasia, dislalias,
disfemia, mutismo
Por lo que concluyo con el siguiente diagnóstico:
00051 Deterioro de la comunicación verbal r/c deterioro perceptual m/p
dificultad para hablar y comunicarse, solo interacciona con sonidos
inapropiados.

6) La percepción sensorial es el proceso activo, selectivo e interpretativo de


registrar el mundo exterior o tomar conciencia del mismo. Puesto que la percepción
sensorial es una dimensión importante de nuestra comprensión del mundo, su
función y su alcance deben examinarse y evaluarse críticamente.
El sistema sensorial es parte del sistema nervioso, responsable de procesar la
información sensorial. El cual está formado por receptores sensoriales y partes
del cerebro involucradas en la recepción sensorial. Los principales sistemas
sensoriales son: la vista, el oído, el tacto, el gusto y el olfato.
El campo receptivo es la parte específica del mundo a la que un órgano y unas
determinadas células del receptor responden.
Cada estímulo tiene cuatro aspectos: tipo (modalidad), intensidad, localización,
y duración. Ciertos receptores son sensibles a ciertos tipos de estímulos (por
ejemplo, diversos mecanorreceptores responden lo mejor posible a diversas
clases de estímulos al tacto). Los receptores envían impulsos siguiendo ciertos

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 30


patrones para enviar la información sobre la intensidad de un estímulo. La
localización del receptor será lo que dará la información al cerebro sobre la
localización del estímulo (por ejemplo, estimular un mecanorreceptor en un
dedo enviará la información al cerebro sobre ese dedo). La duración del estímulo
(cuánto tiempo dura) es transportada hasta los receptores.
Una célula receptora sensitiva está especializada para transformar la energía del
estímulo en una señal nerviosa. Podría ser una neurona u otra célula que excita a
una neurona sensitiva por medio de una comunicación sináptica. Estas células
están especializadas para detectar una única clase de estímulo.
Un estímulo es una forma de energía proveniente del exterior capaz de despertar
una respuesta sensitiva. Éste tipo de energía puede ser de diversos tipos, ya sea
química (quimiorreceptores), mecánica (mecanorreceptores) o electromagnética
(fotorreceptores).
En el caso de estudio el paciente solo responde a estimulo doloroso. Existen
receptores especializados en la sensación de dolor. Esta sensación es muy útil
para la supervivencia del individuo pues actúa como un mecanismo de alarma que
detecta situaciones anormales posiblemente nocivas. La finalidad del dolor es
prevenir al cuerpo de un posible daño. El dolor, es una estimulación sensorial
extrema de cualquier tipo, porque en el delicado ecosistema de nuestro cuerpo,
un exceso de cualquier cosa podría perturbar el equilibrio. Cuando sentimos dolor,
suele doler el sitio localizado, pero responde el cuerpo entero
Las células receptoras sensitivas forman, en organismos multicelulares, distintos
tejidos que se organizan en órganos sensitivos.
Las células receptoras pueden dividirse en dos grandes grupos: los
interorreceptores y los exterorreceptores. Los primeros responden a estímulos en
el interior del organismo y los segundos responden a estímulos externos y
ajenos. Existen además los llamados propioceptores, que detectan la postura y la
posición de nuestro cuerpo.
Dentro de las posibles complicaciones tenemos hiperafia, hipoestesia, hipoafia,
alodinia, hiperalgesia, agrafoestesia.
Por lo que concluyo con el siguiente diagnóstico:

00122 Trastorno de la percepción sensorial r/c desequilibrio bioquímico


m/p alteración de la recepción sensorial responde solo a estimulo doloroso

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 31


7) La vía aérea comprende la totalidad del camino por donde fluye el aire desde los
labios o nariz hasta los sacos alveolares. Las vías aéreas de conducción incluyen la
oro-nasofaringe, la laringe, la tráquea, los dos bronquios principales, los cinco
bronquios lobares (tres a la derecha y dos izquierdos), y de quince a veinte
divisiones de bronquios y bronquiolos hasta el nivel de los bronquiolos terminales.
La parte de la vía aérea que participa en el intercambio gaseoso con la sangre
capilar pulmonar incluye los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, y lo
mismos alveolos.
El aparato respiratorio está en permanentemente expuesto a agentes patógenos
que pueden llegar por las vías aéreas a través de la inhalación de partículas,
aerosoles y gases o mediante la aspiración de contenido bucofaríngeo
La acumulación de moco, supone la proliferación de colonias microbianas, con
la consiguiente infección e inflamación, esto nos llevará a la destrucción de las
estructuras de bronquios y bronquiolos, formándose cavidades que se rellenan
indebidamente de moco (bronquiectasias).
El deterioro del estado mental influye en la capacidad de expectorar
determinadas secreciones además de tener una retención de las mismas.
La tos es el reflejo involuntario del cuerpo para mantener despejadas las vías
respiratorias. Si se respiran de forma involuntaria partículas de polvo, humo, los
sensores en las mucosas de la tráquea y los bronquios se irritan y se produce el
reflejo tusígeno. Además de esta reacción involuntaria, también se puede toser
de forma consciente. El estímulo tusígeno esta provocado por la presencia de
mucosidad o de un cuerpo extraño en las vías respiratorias. La tos es un acto reflejo
de protección que constituye el principal mecanismo de defensa del aparato
respiratorio, garantiza que el aire inhalado llegue hasta los alveolos pulmonares en
óptimas condiciones. Es necesaria una tos eficaz para eliminar las obstrucciones
respiratorias y mantener los pulmones limpios.
En el caso de estudio, el nivel de ventilación espontánea que los músculos
respiratorios pueden proporcionar es insuficiente aparece con sonidos respiratorios
como roncus, evidenciándose acumulo de secreciones en cavidad oro faríngea,
además de tener ausencia de reflejo tusígeno. Los músculos de la caja torácica
tienen una doble función: producir los cambios de presión necesarios para
mantener una adecuada ventilación alveolar y generar una tos capaz de expulsar
las secreciones bronquiales

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 32


Entre los riesgos que podría causar la limpieza ineficaz de vías aéreas:
Aspiración de secreciones, arritmias, neumonía, incremento de la presión intra
craneana, aparición de las lesiones en la mucosa traqueal.
Por lo que concluyo con el siguiente diagnóstico:

00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c lesión neurológica m/p
presencia de ruidos adventicios de tipo roncantes, ausencia de reflejo
tusígeno.

8) La piel, el órgano más extenso del cuerpo, es nuestra primera y mejor defensa
frente a las agresiones externas. Cuando la piel está sana, sus capas externas
trabajan con fuerza para protegernos pero cuando su estado se ve comprometido,
su capacidad para trabajar como barrera efectiva se reduce. Funciona por medio de
la regeneración de células en periodos de 28 días aproximadamente. Este proceso
se realiza en la dermis y epidermis gracias los nutrientes que le proporciona la
hipodermis.
La dermis produce constantemente células, las cuales se mueven hacia arriba a
las células que se encuentran encima de ellas y en la capa siguiente o epidermis.
Desde allí siguen subiendo hasta llegar a la superficie. Este proceso se realiza
durante ciclos de 14 días.
En este ciclo las células pierden agua y sufren cambios químicos. Cuando llegan
a la superficie mueren y se aplanan conformando la textura que podemos tocar y
ver. Las células permanecen en la superficie durante un segundo ciclo de 14
días, completando el periodo de 28 días. Luego son descartadas a medida que
llegan nuevas células.
Las necesidades de seguridad y protección, se refiere a mantener al paciente
libre de cualquier complicación que se le podría presentar por la presencia de
medios invasivos que podría ser de reservorio para la proliferación de
microorganismos. Infección es la colonización de un organismo huésped por
especies exteriores, el organismo colonizador es perjudicial para el funcionamiento
normal y supervivencia del huésped, por lo que se califica al microorganismo como
patógeno. En este caso el señor se le ha colocado catéter endovenoso en miembro
superior derecho, al penetrar el catéter se rompe la barrera de la piel.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 33


En los diferentes tipos de infecciones, se observa que en la cadena infecciosa
intervienen: agente causal, reservorio, fuente de infección, mecanismo de
transmisión y puerta de entrada. El paciente presenta condiciones de riesgo y es
porque está en un ambiente hospitalario y está en edad avanzada, donde el
estado inmunológico disminuye .Las infecciones son provocadas por microbios
que invaden el organismo y se multiplican y difunden en él de diferentes maneras.
Estos, para reproducirse, utilizan diversas sustancias nutritivas y, algunos de ellos,
oxígeno, que sustraen a las células del organismo invadido. Los microbios pueden
obstruir los vasos sanguíneos o los conductos, y producen materiales de desecho
que son tóxicos para el organismo infectado. Los microbios que producen
enfermedades se denominan "patógenos".
Entre los síntomas inespecíficos se encuentran los siguientes: fiebre: Es el signo
principal y más característico de la presencia de una infección. Dolor de cabeza
o cefalea, dolores musculares o mialgias, pérdida del apetito o anorexia, cansancio,
sudoración, eritema en la zona, dolor, trombosis, ulcera en la piel.
Por lo que concluyo con el siguiente diagnóstico:

00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, colocación de


catéter periférico en miembro superior derecho.

9) La tos es un acto reflejo, que también puede ser provocado voluntariamente;


provoca la salida de aire a gran velocidad y presión, arrastrando el exceso de
moco, o cualquier materia extraña o partícula depositada en los bronquios o
tráquea, manteniendo así las vías aéreas de los pulmones libres.
El mecanismo de la tos está regulado por un centro nervioso específico, situado
en el bulbo raquídeo y se desarrolla en tres fases, que se suceden rápidamente:
Inspiración o carga: se efectúa una inspiración profunda y se cierra la glotis
(abertura superior de la laringe). Compresión: se contraen los músculos
respiratorios (encargados de expulsar el aire durante la respiración),
manteniéndose la glotis cerrada; de este modo, se aumenta la presión del aire
contenido en los pulmones. Expulsión: la glotis se abre bruscamente,
produciendo un sonido característico por la expulsión a gran velocidad de aire,
que arrastra al exterior el contenido de las vías respiratorias (secreciones de la
mucosa bronquial, sangre, humo, polvo, cuerpos extraños inhalados).

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 34


Las necesidades de seguridad y protección, se refiere a mantener al paciente
libre de cualquier complicación que se le podría presentar por la presencia de
secreciones en la cavidad oro faríngea. El cual llevaría a una aspiración de las
mismas. En el caso de estudios del paciente, se encuentra ausente el reflejo
tusígeno, además de encontrarse en estado de sopor profundo.
Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un
procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones, ya
sea a nivel naso traqueal y oro traqueal, o bien la aspiración traqueal en pacientes
con vía aérea artificial. De esta manera favorecer la ventilación mecánica, prevenir
las infecciones y atelectasias ocasionadas por el acumulo de secreciones.
El paciente presenta condiciones de riesgo y porque está en un ambiente
hospitalario y está en edad avanzada, donde el estado inmunológico disminuye
mediante la eliminación de las secreciones producidas se logra mantener la
permeabilidad de la vía aérea para favorecer el intercambio gaseoso pulmonar y
evitar neumonías causadas por la acumulación de las mismas. Una óptima
aspiración de secreciones resulta de vital importancia.
Los síntomas de una aspiración son: sibilancias, tos, cianosis, edema pulmonar,
shock, hipoxemia.
Por tanto, cuando existe alguna posibilidad de que se haya producido una
aspiración, está indicado comprobar la oxigenación arterial por pulsioximetría o
determinación de la tensión de oxígeno en la sangre arterial.
Dentro de las complicaciones tenemos, hipoxemia, atelectasia, broncoespasmo,
arritmias, aumento de la presión intracraneal, traumatismo de árbol traqueo
bronquial.

Por lo que concluyo con el siguiente diagnóstico:


00039 Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia, depresión
del reflejo tusígeno.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 35


10) La piel es el principal órgano del cuerpo humano ocupa, aproximadamente unos
2 metros cuadrados, resulta ser de vital importancia a la hora de proteger y
mantener intactas sus estructuras de las agresiones que a veces infligen algunos
agentes externos y como sistema de comunicación con su entorno más próximo.
Dentro de la piel nos encontramos con que coexisten y conviven tres capas,
epidermis, dermis e hipodermis.
La Ictericia o coloración amarilla de la piel y los ojos es una coloración amarilla
en la piel, las membranas mucosas o los ojos. El color amarillo proviene de la
bilirrubina, un subproducto de los glóbulos rojos viejos. La ictericia puede ser
un signo de otros problemas de salud.
Un edema es la inflamación o hinchazón causada por la retención de líquido.
Una acumulación excesiva de líquido en las células que puede darse en distintas
zonas del cuerpo. Los edemas en tobillos, piernas, pies y manos son los más
comunes. Los edemas pueden ser localizados o generalizados, pueden aparecer
de repente aunque suelen hacerlo de forma paulatina.
Ambos signos entran en juego para surge en un deterioro de la integridad
cutánea.
En el paciente se observa piel ictérica generalizada, además de edemas en
miembros superiores e inferiores.

Por lo que concluyo con el siguiente diagnóstico:

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c cambios en la


pigmentación (ictericia), presencia de edema en MMSS Y MMII

11) La caries dental es la destrucción de los tejidos de los dientes causada por la
presencia de ácidos producidos por las bacterias de la placa depositada en las
superficies dentales. Este deterioro de los dientes está muy influenciado por el
estilo de vida, es decir influye lo que comemos, la forma cómo cuidamos
nuestros dientes (nuestros hábitos de higiene), la presencia de flúor en la sal y la
crema dental que utilizamos. La herencia también juega un papel importante en
la susceptibilidad de sus dientes a las caries.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 36


En nuestro adulto se evidencia presencia dientes careados, además de
encontrarse degastados y cambios en la coloración.
Los factores que generan un deterioro de la dentición en el caso de estudio son
los siguientes: Higiene oral deficiente: favorece el depósito y acumulación de
placa bacteriana sobre el esmalte de las piezas dentales y, por tanto, su actividad.
Dieta rica en azúcares y carbohidratos: Especialmente si se ingiere fuera de las
comidas, favorece la actividad de las denominadas bacterias cariogénicas,
facilitando la liberación de ácidos que desmineralizan el esmalte y la dentina y,
por tanto la formación de caries.
Falta de información: Sobre la salud dental .Sequedad bucal: La saliva ayuda a
eliminar la bacteria de la cavidad oral, por lo que los factores que promueven la
pérdida de flujo salival o sequedad de boca (tabaco, alcohol) aumentan la actividad
bacteriana que acaba en la formación de caries.
Entre las complicaciones que podría causar el deterioro de la dentición: Dolor
que interfiere con su vida diaria, absceso dental, en raras ocasiones, pueden causar
infecciones graves o incluso mortales. Pus alrededor de un diente, dientes rotos o
pérdida de dientes; que pueden afectar su confianza y autoestima. Problemas al
masticar o de nutrición que pueden derivar en una pérdida de peso. Por lo que
concluyo con el siguiente diagnóstico:

00048 Deterioro de la dentición r/c higiene oral ineficaz m/p dientes


desgastados con decoloración de la dentadura.

12) El sistema digestivo es el conjunto de órganos (boca, faringe, esófago,


estómago, intestino delgado e intestino grueso) encargados del proceso de la
digestión. La digestión es el proceso de transformación de los alimentos para
que puedan ser absorbidos y utilizados por las células del organismo. La función
que realiza es la de transporte (alimentos), secreción (jugos digestivos),
absorción (nutrientes) y excreción (mediante el proceso de defecación).
En el proceso de digestión se transforman los glúcidos, lípidos y proteínas en
unidades más sencillas, gracias a las enzimas digestivas, para que puedan ser
absorbidas y transportadas por la sangre. El sangrado digestivo es un síntoma

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 37


causado por diversas condiciones posibles. Algunas de las causas de sangrado
son: Úlcera péptica: una lesión en el revestimiento del estómago o la porción
superior del intestino delgado. Várices esofágicas: venas hinchadas de manera
anormal dentro del revestimiento del esófago. Gastritis: inflamación y úlceras en
el revestimiento del estómago. Tumores benignos: bultos de tejido anormales
que no son cancerígenos. Los factores que influyen para que una persona tenga
hemorragia digestiva puede ser por rotura de varices gastroesofágicas, ulcera,
Hernia Hiatal que puede acompañar hemorragias ocultas, Neoplasias entre otros
factores: edad > 60 – 65 años, antecedentes de enfermedad, sangrado anterior.
El paciente presenta condiciones de riesgo y porque tiene antecedentes de HDA,
edad avanzada. En nuestro paso se evidencia resultados de Plaquetas 108 000
mm3, Hb: 10 gr/dl, tiempo de protrombina 2,91 gr/dl. Teniendo en cuenta que tiene
como enfermedad cirrosis descompensada. Síntomas de sangrado del tracto
digestivo superior: Sangre en el vómito, vómitos que parecen granos de café, heces
alquitranosas, sangre en las heces. Síntomas de sangrado del tracto digestivo
inferior: Heces alquitranosas, sangre en las heces. Algunas veces, el sangrado
puede ocurrir de repente y ser grave. Puede experimentar los siguientes síntomas:
Debilidad, mareos o desmayo, falta de aliento, dolor abdominal, diarrea, palidez.
El sangrado leve y que se produce durante un período prolongado puede hacerlo
sentir cansado y que le falta el aire.
Por lo que concluyo con el siguiente diagnóstico:

00206 Riesgo de Sangrado r/c deterioro de la función hepática (Cirrosis


descompensada, varices esofágica) m/p plaquetas de 108 000 mm3, Hb 10
gr/dl, Tiempo de Protrombina 2,91 g/dl.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 38


PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
39

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA


FORMULACIÓN DE LOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS
DOMINIOS

 00188 TENDENCIA A ADOPTAR CONDUCTAS DE RIESGO PARA LA


SALUD
 00026 EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
 00178 DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA
 00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS
 00004 RIESGO DE INFECCIÓN
 00039 RIESGO DE ASPIRACIÓN
 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
 00048 DETERIORO DE LA DENTICIÓN
 00206 RIESGO DE SANGRADO
 00122 TRASTORNO DE LA PERCEPCIÓN SENSORIAL
 XXXXX DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 40


PRIORIZACION DE DIAGNOSTICO

.
 00178 Deterioro de la función hepática r/c aumento de los niveles de
bilirrubina, disminución de la producción de albumina m/p ictericia
generalizada, edema en MMII Y MMSS.
 00122 Trastorno de la percepción sensorial r/c desequilibrio bioquímico m/p
alteración de la recepción sensorial responde solo a estimulo doloroso
 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c lesión neurológica m/p
presencia de ruidos adventicios de tipo roncantes, ausencia de reflejo tusígeno
 0026 Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos
reguladores m/p cambios en el estado mental, estado soporoso, presencia de
edemas en MMII Y MMSS, Hg: 10 gr/dl, Hto: 29%
 Xxxxx Deterioro de la comunicación verbal r/c deterioro perceptual m/p
dificultad para hablar y comunicarse, solo interacciona con sonidos
inapropiados.
 00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c ingesta
excesiva de alcohol m/p demuestra falta de aceptación del cambio en el estado
de salud.
 00048 Deterioro de la dentición r/c higiene oral ineficaz m/p dientes
desgastados con decoloración de la dentadura.
 00085 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo m/p limitación
de la amplitud de movimiento, persona acostada decúbito dorsal, dificultad para
girarse
 00206 Riesgo de Sangrado r/c deterioro de la función hepática (Cirrosis
descompensada, varices esofágica) m/p plaquetas de 108 000 mm3, Hb 10 gr/dl,
Tiempo de Protrombina 2,91 g/dl
 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, colocación de catéter
periférico en miembro superior derecho.
 00039 Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia, depresión
del reflejo tusígeno.
 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c cambios en la
pigmentación (ictericia), presencia de edema en MMSS Y MMII

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 41


42
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00178 Deterioro de la función hepática r/c aumento de los niveles de bilirrubina, disminución de la producción de
albumina m/p ictericia generalizada, edema en MMII Y MMSS.

OBJETIVO: Persona restablecerá los niveles séricos, disminuirá el edema, con ayuda de los cuidados.
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
0803 Función hepática .6650 Vigilancia
Definición: Capacidad del hígado para fabricar, almacenar,
alterar y secretar sustancias esenciales para el metabolismo y  Comprobar el estado Estado en el cual el sujeto tiene
otras funciones corporales neurológico conocimiento de sí mismo y su
Escala de medición: Gravemente comprometido a levemente entorno, debido a que hay un
comprometido deterioro de la función hepática
Puntuación diana: 4 entonces ocurre un
empeoramiento de la función
indicadores grave sustancial moderado leve ninguno cerebral que ocurre cuando el

hígado ya no es capaz de eliminar


080305 1 2 3 4 5
las sustancias tóxicas de la
Cociente sangre.(
albumina http://www.reeme.arizona.edu/)
080308 1 2 3 4 5
Aumento 2080 Manejo de líquidos/
de la electrolitos
bilirrubina La albumina es la proteína en
total sérica mayor proporción en la sangre, se
 Controlar los valores de
080315 1 2 3 4 5 encuentra en la parte plasmática
laboratorio relevantes para
Ictericia el equilibrio de líquidos de esta. Es en consecuencia la
(albumina) presencia de la albúmina en la
sangre es el principal responsable
de que se mantenga la presión
43
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
osmótica de ésta, si llega a
disminuir por diversas razones, el
líquido que se encuentra en los
vasos sanguíneos, se desplaza
fuera de este e invade el espacio
tisular, haciendo que las personas
o los tejidos se vean edematizados.(
http://www.saludplena.com/)

 Administración de La lactulosa evita que las


medicamentos: bacterias en los intestinos
lactulosa produzcan amoníaco. También
causa diarrea y ayuda a eliminar
la sangre de los intestinos.(
http://www.reeme.arizona.edu)
Se aplican enemas de limpieza
 Enemas
para acelerar el paso de los
alimentos y eliminar toxinas.

 Dieta: por lo general, se Durante la digestión de las


aconseja que se limite el proteínas de origen animal, sobre
consumo de carne y otras
todo carne roja, se forman tóxicos
proteínas animales.
(como el amoníaco). (
http://www.msdmanuals.com/)

44
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
45
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00122 Trastorno de la percepción sensorial r/c desequilibrio bioquímico m/p alteración de la recepción sensorial
responde solo a estimulo doloroso

OBJETIVO: Al término de las intervenciones, mejorara su orientación y percepción.


Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
0913 Estado neurológico: Función sensitiva/ motoras
• Definición. 2550 Mejora de la perfusión
• Escala de medición: Gravemente comprometido hasta Es el suministro de sangre al
cerebral
levemente comprometido cerebro en un momento dado. El
• Puntuación diana: 4 cerebro en el humano representa
indicadores grave sustancial moderado leve ninguno el 2% de su peso corporal total,
sin embargo recibe del 12% al
091307 1 2 3 4 5
15% del gasto cardíaco (GC) y
Movimiento
consume el 20% del oxígeno (O2)
muscular
total. Reducción del aporte de
091317 1 2 3 4 5
oxígeno que provoca la
Habla
incapacidad para nutrir los tejidos
a nivel capilar, y ocurre una falla
sistémica. ( doenges 2008)

Proceso complejo y ordenado,


2620 Monitorización basado en la recogida de datos
Neurológica sobre el funcionamiento del
sistema neurológico, a través de la
observación, la interrogación y la
exploración. La conciencia es el
conocimiento que se tiene de sí

46
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
mismo y del medio, es la que mejor
nos indica la función cerebral. En la
mayoría de los casos nos
proporciona la primera clave de un
posible deterioro neurológico. (
Harvey Richard Editor Limusa
Wiley Segunda edición)

 Monitoria de la percepción Los estímulos captados por los


sensorial órganos de los sentidos
proporcionan información sobre
el ambiente externo. La integridad
de los órganos de los sentidos es
esencial para la percepción
sensorial. El daño de los tejidos
cerebrales proporciona
enfermedades o limitaciones que
pueden alterar la percepción
sensorial.( Harvey Richard Editor
Limusa Wiley Segunda edición)

6654 Vigilancia: Seguridad


La seguridad del paciente es un
 Vigilar el ambiente que
principio fundamental de la
puedan conducir a una
atención sanitaria. Hay un cierto
conducta insegura
grado de peligrosidad inherente a
cada paso del proceso de atención
de salud. La edad de una persona
afecta su capacidad para percibir
estímulos sensoriales del

47
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
ambiente y tomar acción eficaz de
protección contra los estímulos
perjudiciales. La capacidad de
protección se afecta por el estado
sensorial, mental, emocional, de
movilidad y comodidad, reposo,
sueño.( www.minsalud.gov.co/)

48
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
49
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00031 limpieza Ineficaz De Las Vías Aéreas r/c lesión neurológica m/p presencia de ruidos adventicios de tipo
roncantes, ausencia de reflejo tusígeno.

OBJETIVO: El paciente al término de las intervenciones mejorará su estado respiratorio.


Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías aéreas 6680 Monitorización de signos
Definición: Vías traqueo bronquiales abiertas, despejadas vitales
y limpias para el intercambio de aire.  Al controlar los signos
Escala de medición: Gravemente comprometido a  Control de signos vitales vitales periódicamente nos
moderadamente comprometido cada 2 horas. ayudara a saber cuál es su
Puntuación diana:4 estabilidad del
paciente.(JABARBERA Y
indicadores grave sustancial moderado leve ninguno M.G , NEUMOLOGIA
041012 1 2 3 4 5 2012)
Capacidad
de eliminar
 Monitorizar los ruidos  Los ruidos respiratorios
secreciones pulmonares. son los producidos por las
041007 1 2 3 4 5 estructuras de los
Ruidos pulmones durante la
respiratorios respiración. y debemos
patológicos mantener vigilados para
ver el estado del paciente
041019 tos 1 2 3 4 5
(medline plus)
041020
Acumulación 1 2 3 4 5
de esputo

50
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
0840 Cambio de posición  Se colocara al paciente en
posición semifowler para
 Colocar en posición que pueda facilitar la
semifowler respiración. (doenges
2008).

3120 Estabilización de las vías  La maniobra de


aéreas inclinación de cabeza
ayudara que El paciente
 Utilizar la maniobra de
tenga una buena
inclinación de la cabeza o
inspiración e expiración
empuje de la mandíbula para
de
mantener una vía aérea.
oxígeno.(JABARBERA Y
M.G , NEUMOLOGIA
2012)

51
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 0026 Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores m/p cambios en el estado
mental, estado soporoso, presencia de edemas en MMII Y MMSS, Hg: 10 gr/dl, Hto: 29%

OBJETIVO: Paciente disminuirá edemas y se evitara que incremente después de las intervenciones de enfermería.
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
0601 Equilibrio hídrico La presencia de la albúmina en la
• Definición: Equilibrio de agua en los compartimientos 2020 Monitorización de
sangre es el principal responsable
intracelulares y extracelulares del organismo electrolitos
de que se mantenga la presión
• Escala de medición: Gravemente comprometido hasta  Monitorizar los niveles de
osmótica de ésta. Por esta razón,
levemente comprometido albumina y proteínas
si llega a disminuir por diversas
• Puntuación diana: 4 totales.
razones, el líquido que se
indicadores Grave Sustanci Moderad Leveme No
encuentra en los vasos
mente almente amente nte comp
sanguíneos, se desplaza fuera de
compr compro compro compr romet
este e invade el espacio tisular,
ometid metido metido ometid ido
haciendo que las personas o los
o o
tejidos se vean hinchados, es
060119 1 2 3 4 5
decir, edematizados.
Hematocrito
(www.minsalud.gov.co/)
060112 Edema 1 2 3 4 5
060114 1 2 3 4 5 4130 Monitorización de líquidos Se debe realizar Balance hídrico
Confusión  Control estricto de para llevar el control de los
balance hídrico líquidos que ingresan y egresan de
su organismo y equilibrar
normalmente su balance. (David
Zieve, 2011)

52
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
La monitorización de signos
4120 Manejo de líquidos
 Monitorización de signos vitales son indicadores que nos
vitales indica el estado del paciente.
Expresan de manera inmediata los
cambios funcionales que suceden
en el organismo. (SOZWISS, G.
2001)

 Vigilar el grado de
edemas El edema (o hidropesía) es la
acumulación de líquido en el
espacio intercelular o intersticial,
además de las cavidades del
organismo. Es por eso importante
vigilar, mediante el signo de
fóvea. (www.minsalud.gov.co/)

2620 Monitorización neurológica El estado de consciencia es aquel


 Vigilar el nivel de en que se encuentran activas las
consciencia. funciones neurocognitivas
superiores. El estado de

53
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
consciencia determina la
percepción y el conocimiento del
mundo psíquico individual y del
mundo que nos rodea.

54
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: Xxxxx Deterioro de la comunicación verbal r/c deterioro perceptual m/p dificultad para hablar y comunicarse,
solo interacciona con sonidos inapropiados.

OBJETIVO: Mediante las intervenciones de enfermería se ayudara a que el paciente paulatinamente recupere la forma de comunicarse
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
0902 Comunicación Un lenguaje es un sistema de
• Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad  Utilizar palabras simples y
comunicación estructurado para el
para recibir, procesar, trasmitir y usar un sistema de símbolo frases cortas.
• Escala de medición: Gravemente comprometido hasta que existe un contexto de uso y
levemente comprometido ciertos principios combinatorios
• Puntuación diana: 4 formales.
indicadores Grave Sustanci Moderad Leveme No Lenguaje articulado. Forma más
mente almente amente nte comp evolucionada de comunicación
compr compro compro compr romet oral; sonidos estructurados que
ometid metido metido ometid ido dan lugar a las sílabas, palabras y
o o oraciones con las que nos
090201 Utiliza 1 2 3 4 5 comunicamos con los demás.
el lenguaje (http://bernal.pro/fisio/elgoniomet
escrito ro/80)
090202 Utiliza 1 2 3 4 5
el lenguaje
verbal
090208 1 2 3 4 5  Hablar con el paciente en La comunicación interpersonal es
Intercambia todo la actividad humana mediante la
mensajes con momento.(Comunicación cual un sujeto manifiesta sus

55
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
los demás Interpersonal) contenidos de conciencia
mediante una forma perceptible
por los sentidos, a un sujeto
receptor, con el objeto de que éste
tenga acceso a esos mismos
contenidos de conciencia, de esta
manera esos contenidos pasan a
ser de ambos o comunes
intencionalmente
A pesar de que la persona no
pueda comunicarse
adecuadamente se le debe siempre
hablar porque si logra escuchar,
realizando esto ayudara a que el
paciente disminuya la ansiedad, y
poco a poco se vaya recuperando.
(https://www.ecured.cu)

56
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c ingesta excesiva de alcohol m/p demuestra falta
de aceptación del cambio en el estado de salud.

OBJETIVO: Paciente al termino de las intervenciones se concientizara en mejorar los estilos de vida y pondrá en práctica.
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
1903 Control de riesgo: Consumo de alcohol Las fortalezas y debilidades de
• Definición: Acciones personales para comprender, evitar, 4360 Modificación de la
una persona son las cualidades
eliminar o reducir las amenazas para la salud asociadas al conducta
consumo de alcohol  Ayudar al paciente a que definen el comportamiento
identificar sus puntos humano. La fortaleza se describe
• Escala de medición: Nunca demostrado hasta a veces
débiles. como la virtud que da valor al
demostrado
alma para poder afrontar con
• Puntuación diana: 3 coraje y vigor los riesgos,
indicadores Nunca Rarame A veces Frecuen Siem moderando el ímpetu de la
demost nte demostr tement pre audacia. Su fin es ordenar el apetito
rado demostr ado e demo a la razón, de modo que la voluntad
ado demost strad siga la razón ante los peligros o
rado o dificultades.(
190319 http://www.seeo.org/)
identifica los
factores de
riesgo del 1 2 3 4 5  Fomentar la sustitución de La modificación de la conducta de
abuso de hábitos indeseables por salud implica un cambio en el
alcohol otros deseables.
estilo de vida de las personas, en

57
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
190304 especial respecto de sus actitudes.
Controla los Incluye sustituir por hábitos
patrones 1 2 3 4 5 deseables, y que sumen a la salud.
personales de (http://ocw.um.es/gat/contenidos/
consumo de palopez)
alcohol

 Animar al paciente a El seguimiento de las conductas


participar en el de riesgo hace que la persona sea
seguimiento y el registro
de las conductas consciente del riesgo que puede
estar presente si permanece con el
mismo hábito. Animarlo en el
punto de que opte por otras
conductas saludables para la vida.
(http://ocw.um.es/gat/contenidos/
palopez)

58
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00048 Deterioro de la dentición r/c higiene oral ineficaz m/p dientes desgastados con decoloración de la dentadura.

OBJETIVO: Adulto alcanzara una mejor salud oral, al término de las intervenciones.
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
0308 Autocuidado : higiene oral Si consume demasiados refrescos
Definición: Acciones personales para cuidarse la boca y dientes 1100 Manejo de la nutrición
azucarados, bebidas frutales
independientemente con o sin dispositivo de ayuda.  Proporcionar la selección endulzadas y aperitivos poco
Escala de medición: gravemente comprometido a de alimentos adecuados.
moderadamente comprometido nutritivos, podría correr el riesgo
Puntuación diana: 1 a 3 de sufrir caries dental. Los
alimentos que se consumen en el
marco de una comida resultan
indicadores Grave Sustanci Moderad Leveme No menos nocivos porque se libera
mente almente amente nte comp más saliva durante la comida, que
compr compro compro compr romet ayuda a eliminar los alimentos de la
ometid metido metido ometid ido boca y contribuye a reducir los
o o efectos de los ácidos. Siga
siempre una dieta equilibrada.
030801 Se
(http://www.mouthhealthy.org/)
cepilla los 1 2 3 4 5
dientes
030803 Se lava 1710 Mantenimiento de la Para conservar siempre limpia la
la boca, las salud bucal boca y mantener fresco el aliento,
encías y la 1 2 3 4 5  Facilitar cepillado de se recomienda utilizar siempre el
dientes, uso de hilo dental trío infalible: cepillo de dientes,
lengua
hilo dental y enjuague bucal. De
y enjuague.
manera que la boca está libre de
bacterias.
(http://vidayestilo.terra.com/)

59
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
 Mejorar técnica de El cepillado dental es el método
cepillado de higiene que permite quitar la
placa bacteriana de los dientes
para prevenir problemas de caries
dentales o de encías. Para la
eficacia del cepillado dental es
importante que este forme parte
de la rutina de cada día. Debido a
que un buen cepillado por arrastre
va eliminar la gran cantidad de
bacterias presentes en la cavidad
oral.( http://gsdl.bvs.sld.cu/)

 Consejería en salud bucal Proporcionar todo la información


(caries dental – higiene y ayuda posibles a los individuos
bucal) y a sus familias para facilitar la
rápida comprensión sobre higiene
bucal y de esta manera ponerlo en
práctica. ( http://scielo.sld.cu/)

 XXXX Interconsulta con Esto evitará que aparezcan


Odontología enfermedades bucales o a la vez
que se agraven las ya presentes,
como es el caso de caries.. Para
así gozar de una buena salud
bucal. ( http://www.aliviart.com/)

60
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00085 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo m/p limitación de la amplitud de movimiento,
persona acostada decúbito dorsal, dificultad para girarse
OBJETIVO: Al término de la hospitalización paciente mejorara movilidad física
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
0208 movilidad

• Definición. Capacidad para moverse con resolución en el 0840 cambios de posición


entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda El cambio de posición previene
• Escala de medición: Gravemente comprometido hasta  Animar al paciente a lesiones consecutivas a la
participar en los cambios inmovilidad, y su comodidad
levemente comprometido
de posición, según su cuando esta encamado. Para cada
• Puntuación diana: 4 tolerancia al dolor.
posición, se adoptarán diferentes
indicadores Grave Sustanci Modera Leveme No
medidas, como la colación de
mente almente dament nte compro
accesorios, animar al paciente
compr compro e compr metido
permitirá que haya una mejor
ometid metido compr ometid
colaboración (consulta: 21 de
o ometid o
noviembre de 2012)
o
020810 1 2 3 4 5
marcha
020802 1 2 3 4 5 0140 fomentar la mecánica
corporal El uso de una postura adecuada
Mantenimient
evita la fatiga, tensión y lesión de
o de la  Enseñar al paciente a músculos esqueléticos, conocer en
posición utilizar la postura y la
qué cantidad la persona se
corporal mecánica corporal para

61
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
encuentra
comprometida a

62
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
020805 1 2 3 4 5 evitar lesiones al realizar conocer estas posturas facilitara
realización cualquier actividad física su aprendizaje(consulta: 21 de
del traslado según su tolerancia al noviembre del 2104)
dolor.

0200 fomento del ejercicio


La actividad física mejora y
 Realizar el ejercicio con la
mantiene la aptitud física, la salud
persona, según
corresponda según su y el bienestar de la persona. El
tolerancia al dolor. objetivo de estos ejercicios, es
evitar la pérdida de fuerza muscular
durante el tiempo de
inmovilización, y, una vez
retirada ésta, recuperar la
movilidad, dar estabilidad,
prevenir nuevas lesiones y
aumentar la función muscular y
sensitiva (consulta: 22 de
noviembre del 2014)

Incluir y enseñar va a ser un


 Incluir a la
momento decisivo ya que la
familia/cuidadores del
paciente en la planificación aceptación del tratamiento
y mantenimiento del depende, en gran parte, del
programa del ejercicio conocimiento y las habilidades
que el paciente y la familia
tengan. Su finalidad es evitar
temores derivados de

63
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
conocimientos deficientes o
erróneos, así ayudara seguir la
rutina para la rehabilitación del
paciente (consulta: 22de
noviembre del 2014)

64
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00206 Riesgo de Sangrado r/c deterioro de la función hepática (Cirrosis descompensada, varices esofágica) m/p plaquetas
de 108 000 mm3, Hb 10 gr/dl, Tiempo de Protrombina 2,91 g/dl

OBJETIVO: Persona permanecerá sin riesgo de sangrado al término de la hospitalización


Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
0803 Función Hepática 4010 prevención de
• Definición: Capacidad del hígado para fabricar, almacenar, hemorragia
alterar y secretar sustancias esenciales para el metabolismo y La hemorragia es causada por alguna
otras funciones corporales.  Vigilar de cerca al lesión o rompimiento de algún vaso
• Escala de medición: sustancialmente comprometido a paciente por si se sanguíneo y puede ocurrir en
levemente comprometido produce hemorragia cualquier parte del cuerpo interno o
• PUNTUACIÓN diana: 4 externo por lo que es necesario estar
Indicadores Gravem Sustanci Moderada Levement No atentos a cualquier signo que indique
ente almente mente e comprometi un sangrado.( MASSON S.A, 2003)
compro compro comprome compro do
metido metido tido metido
080309 Tiempo 1 2 3 4 5
de protrombina
prolongado  Instruir al paciente y/o Enseñar a los miembros al paciente y
080310 Recuento 1 2 3 4 5
de plaquetas
familia acerca de los signos a la familia acerca de los signos de
080311 1 2 3 4 5 de hemorragia y sobre una de la hemorragia nos permite
Hemoglobina acciones apropiadas si se
produce la hemorragia evitar muchas complicaciones en la
en la salud del paciente (GERARDO
BRISH ,2009)

64
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
1913 severidad de la lesión
• Definición: gravedad de los signos y síntomas de las lesiones 5618 enseñanza Permite indagar el proceso y la
corporales procedimiento/tratamiento experiencia de la enfermedad de cada
• Escala de medición: de grave hasta leve
paciente, así como las estrategias que
• Puntuación diana: 4  Determinar experiencias ha puesto en marcha para afrontarla.
Indicadores grave sustancial moderado leve ninguno anteriores del paciente y el (GERARDO BRISH ,2009)
nivel de conocimientos

191320 relacionados con el


1 2 3 4 5
disminución del procedimiento/tratamiento
nivel de de la enfermedad de HDA.
conciencia
La participación activa del paciente y
191323 1 2 3 4 5 su colaboración con el tratamiento
hemorragia
 Enseñar al paciente como como, mejora la calidad de vida del
cooperar/participar durante de la persona enferma. Es
el procedimiento/ imprescindible dedicar un tiempo
tratamiento de la mínimo necesario en cada consulta para
enfermedad de HDA educar al paciente. (SOZWISS, G.
2001)

 Administración de La vitamina de la coagulación o


vitamina K antihemorrágica ya que interviene en
la formación de numerosos factores que
participan de la coagulación sanguínea
evitando hemorragias.(
http://www.zonadiet.com/)

65
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, colocación de catéter periférico en miembro superior
derecho.

OBJETIVO DE ENFERMERIA: Persona se mantendrá sin signos de infección después de las intervenciones de enfermería durante su
estancia hospitalaria
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
1908 detección de riesgo 6608 Monitorización de los
• Definición: Acciones personales para identificar las amenazas signos vitales :
contra la salud personal Al controlar los signos vitales nos
 Monitoriza la presión permitirá evaluar el estado físico
• Escala de medición: nunca demostrado hasta siempre arterial, pulso, temperatura
demostrado de la paciente y determinar la
y estado respiratorio según
• Puntuación. diana: 5 corresponda presencia de alguna alteración en
Indicadores Nunc Raram A veces Frecuente Siempr el organismo. (SOZWISS, G.
a ente demost mente e 2001).
demo demost rado demostra demost Una temperatura elevada, piel
strad rado do rado más caliente, facie febril (ojos
o brillosos, mejillas eritematosas),
taquicardia, taquipnea, postración.
190801 1 2 3 4 5
El paciente puede estar algo
reconoce los
sudoroso y presentar la orina más
signos y
oscura, más concentrada.
síntomas que
indican el riesgo
190802 1 2 3 4 5
identifica los
posibles riesgos

66
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
para la salud 6540. Protección contra las
infecciones. Principalmente educar al paciente
y familia en la prevención reside
 Enseñar al paciente y a la en una adecuada limpieza y
familia a evitar las eliminación de cuerpos extraños,
infecciones. la limpieza de la zona de
inserción con una solución
antiséptica ayuda a reducir la
presencia de bacterias en la
superficie cutánea disminuyendo
de esta manera el riesgo de
infección local. (SOZWISS, G.
2001)

4220 cuidados del catéter central


de inserción periférica Observar continuamente si hay
presencia de algún signo de
 Observar si hay signos de flebitis ayudara para que no hay
flebitis (dolor más complicaciones que pueden
enrojecimiento piel incluir infección local, formación
caliente edema) de coágulos y la progresión de la
trombosis venosa profunda y
embolia pulmonar. (SOZWISS,
G. 2001)

67
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
 Irrigar la vía de cada uso Se debe tener en cuenta la
con una solución adecuada seguridad del paciente como
según el protocolo del prioridad por lo tanto seguir las
centro indicaciones según corresponda
como usar las medidas de
bioseguridad, asegura que el
paciente no presente
complicaciones en su
tratamiento. (SOZWISS, G.
2001)

68
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00039 Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia, depresión del reflejo tusigeno.

OBJETIVO: Paciente se mantendrá sin riesgo de aspiración durante y después de su hospitalización.


Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
415 Estado Respiratorio
• Definición: Movimiento del aire dentro y fuera de los 3350 Monitorización
pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y respiratoria La tos es un acto reflejo, que
oxigeno  Comprobar la capacidad también puede ser provocado
del paciente para toser voluntariamente; provoca la salida
• Escala de medición: Desviación sustancial del rango normal
eficazmente.
hasta desviación leve del rango normal de aire a gran velocidad y presión,
• Puntuación diana: 4 arrastrando el exceso de moco, o
cualquier materia extraña o
indicadores Desvia Desviaci Desviació Desviaci Sin
partícula depositada en los
ción ón n ón leve desvi
bronquios o tráquea, manteniendo
grave sustanci modera del ación
así las vías aéreas de los
del al del da del rango del
pulmones libres.(
rango rango rango normal rango
https://www.uam.es)
normal normal normal norm
al
041522 3160 Aspiración de las vías
Sonidos 1 2 3 4 5 aéreas
respiratorios Los ruidos respiratorios son los
 Auscultar los sonidos producidos por las estructuras de
adventicios
respiratorios antes y
041532 Vías 1 2 3 4 5 los pulmones durante la
después de aspirar
aéreas respiración. Roncus, son ruidos
permeables que parecen ronquidos y ocurren
041531 Tos 1 2 3 4 5 cuando el aire queda obstruido o
el flujo de aire se vuelve áspero a

69
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
través de las grandes vías
respiratorias.

La oxigenación designa el hecho de


 Monitorizar el estado de oxigenarse, es decir, de alimentar
oxigenación del paciente y
de conciencia al cuerpo en oxígeno. La
oxigenación se divide en varios
tiempos: la inspiración (que lleva
el aire oxigenado a los pulmones),
la penetración del oxígeno en la
sangre y su difusión en el
organismo hasta las células. Si la
oxigenación es insuficiente
(hipoxia) pueden aparecer
diversos síntomas (fatiga,
insomnio, nerviosismo, etc.).

70
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c cambios en la pigmentación (ictericia), presencia de edema
en MMSS Y MMII

OBJETIVO: Paciente recuperara y mantendrá su integridad cutánea, mediante las intervenciones de enfermería.
Resultado de enfermería Intervenciones de enfermería Fundamento científico
NOC NIC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
• Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica 3590 Vigilancia de la piel
normal de la piel y las membranas mucosas.  Vigilar el color y la La piel es un órgano exclusivo e
• Escala de medición: Sustancialmente comprometido a temperatura de la piel inherente a cada persona. En su
levemente comprometido estado normal es firme, flexible,
• Puntuación diana: 4 fina, de tacto suave y es el resultado
de un equilibrio entre los procesos
indicadores Grave Sustanci Moderad Leveme No
de queratinización, descamación.
mente almente amente nte comp
Pero la piel experimenta
compr compro compro compr romet
importantes variaciones ante
ometid metida metida ometid ido
diversas circunstancias tales como
a a
la edad, la raza, el clima, el sexo, el
110105
estado de salud. La melanina es
Pigmentación 1 2 3 4 5
un pigmento producido
anormal
exclusivamente por unas células
110104 1 2 3 4 5
especializadas llamadas
Hidratación
melanocitos. (
(edema)
http://www.noviderm.com/)

71
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
 Observar y verificar la Edema significa hinchazón
presencia de edemas causada por la acumulación de
líquido en los tejidos del cuerpo.
Suele ocurrir en los pies, los
tobillos y las piernas, pero puede
afectar todo el cuerpo. La
presencia de este edema afecta la
integridad de la piel ya que altera su
estado normal de la misma.
(http://www.noviderm.com/)

 Evitar presión en zonas de El evitar la presión de los


prominencias óseas dispositivos ayuda a que la
circulación sea mejor y así se eviten
las úlceras por presión.(
GERARDO BRISH ,2009)

 Cambiar de posición cada Se debe cambiar de posiciones


1 o 2 horas para evitar la por lo menos cada 2 h. para evitar
presión prolongada. la fatiga muscular y la isquemia
celular.( GERARDO BRISH
,2009)

72
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
EJECUCIÓN

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 73


Hora: Nº: 01 EVOLUCION DE ENFERMERIA

8:00 am O Iictericia generalizada, edema en MMII Y MMSS, aumento de los niveles de


bilirrubina, disminución de la producción de albumina

00178 Deterioro de la función hepática r/c aumento de los niveles de


A
bilirrubina, disminución de la producción de albumina m/p ictericia
generalizada, edema en MMII Y MMSS.
0803 Función hepática
P
Escala de medición: Gravemente comprometido a levemente comprometido
Puntuación diana: 4
080305 Cociente albumina de 1 lleva a 4
080308 Aumento de la bilirrubina total sérica de 1 llevar 4
080315 Ictericia de 1 llevar 4

I 6650 Vigilancia
8:30 am  Comprobar el estado neurológico …………………………K.R.I.CH

2080 Manejo de líquidos/ electrolitos


10: 00
 Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de
am
líquidos (albumina) ……………………………………….. K.R.I.CH
 Administración de medicamentos : Lactulosa………………K.R.I.CH
 Enemas……………………………………………………...K.R.I.CH
 Dieta: por lo general, se aconseja que se limite el consumo de carne y
otras proteínas animales…………………………………….K.R.I.CH

E Paciente disminuyo el edema en miembros inferiores, además de lograr


regular los niveles séricos.

KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN

Estudiante de Enfermería UAP

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 74


Hora: Nº: 02 EVOLUCION DE ENFERMERIA

8:00 am O Responde solo a estimulo doloroso.

00122 Trastorno de la percepción sensorial r/c desequilibrio bioquímico m/p


A
alteración de la recepción sensorial responde solo a estimulo doloroso

0913 Estado neurológico: Función sensitiva/ motoras


P
Escala de medición: Gravemente comprometido hasta levemente
comprometido
Puntuación diana: 4
091307 Movimiento muscular de 1 lleva a 4
091317 Habla de 1 llevar 4

I 2550 Mejora de la perfusión cerebral ………………………..K.R.I.CH


8:30 am
2620 Monitorización Neurológica……………………………..K.R.I.CH

10: 00  Monitoria de la percepción sensorial……………………….K.R.I.CH


am
6654 Vigilancia: Seguridad

 Vigilar el ambiente que puedan conducir a una conducta


insegura……………………………………………………..K.R.I.CH

E Paciente mejoro lentamente su orientación con el mundo exterior,


recuperando la percepción

KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN

Estudiante de Enfermería UAP

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 75


Hora: Nº: 03 EVOLUCION DE ENFERMERIA

8:00 am O Presencia de ruidos adventicios de tipo roncantes, ausencia de reflejo


tusígeno.

00031 limpieza Ineficaz De Las Vías Aéreas r/c lesión neurológica m/p
A
presencia de ruidos adventicios de tipo roncantes, ausencia de reflejo
tusígeno.
0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías aéreas
P
Escala de medición: Gravemente comprometido a moderadamente
comprometido
Puntuación diana:4
041012 Capacidad de eliminar secreciones de 1 lleva a 4
041007 Ruidos respiratorios patológicos de 1 llevar 4
041019 tos de 1 llevar a 4
041020 Acumulación de esputo de 1 llevar a 4

I 6680 Monitorización de signos vitales


8:30 am  Control de signos vitales cada 2 horas……………………K.R.I.CH
 Monitorizar los ruidos pulmonares………………………..K.R.I.CH
0840 Cambio de posición
10: 00
am  Colocar en posición semifowler…………………………..K.R.I.CH
3120 Estabilización de las vías aéreas
 Utilizar la maniobra de inclinación de la cabeza o empuje de la
mandíbula para mantener una vía aérea…………………..K.R.I.CH

E El paciente mejoro su estado respiratorio al término de su estancia


hospitalaria

KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN

Estudiante de Enfermería UAP

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 76


Hora: Nº: 04 EVOLUCION DE ENFERMERIA

8:00 am O Presencia de edemas en MMII Y MMSS, Hg: 10 gr/dl, Hto: 29%, estado
soporoso

0026 Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos


A
reguladores m/p cambios en el estado mental, estado soporoso, presencia de
edemas en MMII Y MMSS, Hg: 10 gr/dl, Hto: 29%
0601 Equilibrio hídrico
P
Escala de medición: Gravemente comprometido hasta levemente
comprometido
Puntuación diana: 4
0060119 Hematocrito de 2 lleva a 4
060112 Edema de 1 llevar 4
060114 Confusión de 1 llevar a 4

2020 Monitorización de electrolitos


I
 Monitorizar los niveles de albumina y proteínas totales….K.R.I.CH
8:30 am
4130 Monitorización de líquidos
10: 00  Control estricto de balance hídrico………………………...K.R.I.CH
am 4120 Manejo de líquidos
 Monitorización de signos vitales…………………………..K.R.I.CH
 Vigilar el grado de edemas

2620 Monitorización neurológica


 Vigilar el nivel de consciencia…………………………….K.R.I.CH
E En el paciente no se evidencia edemas al término de la hospitalización

KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN

Estudiante de Enfermería UAP

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 77


Hora: Nº: 05 EVOLUCION DE ENFERMERIA

8:00 am O Interacciona con sonidos inapropiados.

Xxxxx Deterioro de la comunicación verbal r/c deterioro perceptual m/p


A
dificultad para hablar y comunicarse, solo interacciona con sonidos
inapropiados.
0902 Comunicación
P
Escala de medición: Gravemente comprometido hasta levemente
comprometido
Puntuación diana: 4
090201 Utiliza el lenguaje escrito de 1 lleva a 4
090202 Utiliza el lenguaje verbal de 1 llevar 4
090208 Intercambia mensajes con los demás de 1 llevar a 4

I
 Utilizar palabras simples y frases cortas.…………………K.R.I.CH
8:30 am
 Hablar con el paciente en todo momento.(Comunicación
Interpersonal)……………………………………………..K.R.I.CH

E En el paciente logro interactuar y comunicarse con el personal de salud


adecuadamente.

KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN

Estudiante de Enfermería UAP

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 78


Hora: Nº: 06 EVOLUCION DE ENFERMERIA
Demuestra falta de aceptación del cambio en el estado de salud.
S

8:00 am O Ingesta excesiva de alcohol

00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c ingesta


A
excesiva de alcohol m/p demuestra falta de aceptación del cambio en el
estado de salud.
1903 Control de riesgo: Consumo de alcohol
P
Escala de medición: Nunca demostrado hasta a veces demostrado
Puntuación diana: 3
190319 identifica los factores de riesgo del abuso de alcohol de 1 lleva a 3
190304 Controla los patrones personales de consumo de alcohol de 1 llevar 3

4360 Modificación de la conducta


I
8:30 am  Ayudar al paciente a identificar sus puntos débiles……….K.R.I.CH
 Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros
deseables…………………………………………………..K.R.I.CH
 Animar al paciente a participar en el seguimiento y el registro de las
conductas………………………………………………….K.R.I.CH

E Paciente toma conciencia de los estilos de riesgo y trata de eliminar


paulatinamente el consumo de alcohol

KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 79


Hora: Nº: 07 EVOLUCION DE ENFERMERIA

8:00 am O Dientes desgastados con decoloración de la dentadura.

00048 Deterioro de la dentición r/c higiene oral ineficaz m/p dientes


A
desgastados con decoloración de la dentadura.

0308 Autocuidado : higiene oral


P
Escala de medición: gravemente comprometido a moderadamente
comprometido
Puntuación diana: 1 a 3
030801 Se cepilla los dientes de 1 lleva a 3
030803 Se lava la boca, las encías y la lengua de 1 llevar 3

1100 Manejo de la nutrición


I
8:30 am  Proporcionar la selección de alimentos adecuados……...K.R.I.CH

1710 Mantenimiento de la salud bucal


 Facilitar cepillado de dientes, uso de hilo dental y
enjuague……………………………………………………K.R.I.CH
 Mejorar técnica de cepillado………………………………K.R.I.CH
 Consejería en salud bucal (caries dental – higiene bucal)…K.R.I.CH
 XXXX Interconsulta con Odontología…………………….K.R.I.CH

E Paciente mejoro la higiene de su cavidad oral satisfactoriamente

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 80


Hora: Nº: 08 EVOLUCION DE ENFERMERIA

8:00 am O persona acostada decúbito dorsal, dificultad para girarse, estado soporoso

00085 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo m/p limitación


A
de la amplitud de movimiento, persona acostada decúbito dorsal, dificultad
para girarse
0208 movilidad
P
Escala de medición: Gravemente comprometido hasta levemente
comprometido
Puntuación diana: 4
020810 marcha de 1 lleva a 4
020802 Mantenimiento de la posición corporal de 1 llevar 4
020805 realización del traslado de 1 llevar a 4

0840 cambios de posición


I
 Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según su
8:30 am tolerancia al dolor.................................................................K.R.I.CH
0140 fomentar la mecánica corporal
 Enseñar al paciente a utilizar la postura y la mecánica corporal para
evitar lesiones al realizar cualquier actividad física según su
tolerancia al dolor………………………………………….K.R.I.CH
0200 fomento del ejercicio
 Realizar el ejercicio con la persona, según corresponda según su
tolerancia al dolor………………………………………….K.R.I.CH
 Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y
mantenimiento del programa del ejercicio…………………K.R.I.CH

E Paciente colabora con la intervenciones de enfermería y se movilizarse con


ayuda de familiar

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 81


Hora: Nº: 09 EVOLUCION DE ENFERMERIA

8:00 am O Plaquetas de 108 000 mm3, Hb 10 gr/dl, Tiempo de Protrombina 2,91 g/dl

00206 Riesgo de Sangrado r/c deterioro de la función hepática (Cirrosis


A
descompensada, varices esofágica) m/p plaquetas de 108 000 mm3, Hb 10
gr/dl, Tiempo de protrombina 2,91 g/dl
0803 Función Hepática
P
Escala de medición: sustancialmente comprometido a levemente
comprometido
Puntuación diana: 4
080309 Tiempo de protrombina prolongado de 2 lleva a 4
080310 Recuento de plaquetas de 2 llevar 4
080311 Hemoglobina de 2 llevar a 4
1913 severidad de la lesión
Escala de medición: de grave hasta leve
Puntuación diana: 4
191320 disminución del nivel de conciencia de 1 llevar a 4
191323 hemorragia de 3 llevar a 5

I 4010 prevención de hemorragia


8:30 am  Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia….K.R.I.CH
 Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de hemorragia y
sobre acciones apropiadas si se produce la hemorragia……..K.R.I.CH
5618 enseñanza procedimiento/tratamiento
 Determinar experiencias anteriores del paciente y el nivel de
conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento de la
enfermedad de HDA ……………………………………….K.R.I.CH
 Enseñar al paciente como cooperar/participar durante el
procedimiento/ tratamiento de la enfermedad de HDA…….K.R.I.CH

E Paciente se mantiene controlado el riesgo de sangrado

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 82


Hora: Nº: 10 EVOLUCION DE ENFERMERIA

8:00 am O Colocación de catéter periférico en miembro superior derecho.

00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, colocación de


A
catéter periférico en miembro superior derecho.

1908 detección de riesgo


P
Escala de medición: nunca demostrado hasta siempre demostrado
Puntuación. diana: 5
190801 reconoce los signos y síntomas que indican el riesgo de 2 lleva a 5
190802 identifica los posibles riesgos para la salud de 2 llevar 5

I 6608 Monitorización de los signos vitales :

8:30 am
 Monitoriza la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio
según corresponda. …………………………………………K.R.I.CH

6540. Protección contra las infecciones.


 Enseñar al paciente y a la familia a evitar las infecciones…..K.R.I.CH

4220 cuidados del catéter central de inserción periférica


 Observar si hay signos de flebitis (dolor enrojecimiento piel caliente
edema)……………………………………………………….K.R.I.CH
 Irrigar la vía de cada uso con una solución adecuada según el
protocolo del centro………………………………………….K.R.I.CH

E Paciente se mantiene libre infección por rotura de piel

KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 83


Hora: Nº: 11 EVOLUCION DE ENFERMERIA

8:00 am O Depresión del reflejo tusígeno.

00039 Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia,


A
depresión del reflejo tusígeno.

415 Estado Respiratorio


P
Escala de medición: Desviación sustancial del rango normal hasta
desviación leve del rango normal
Puntuación diana: 4
041522 Sonidos respiratorios adventicios de 2 lleva a 4
041532 Vías aéreas permeables de 2 llevar 4
041531 Tos de 2 llevar a 4

3350 Monitorización respiratoria


I
 Comprobar la capacidad del paciente para toser
8:30 am eficazmente………………………………………………….K.R.I.CH

3160 Aspiración de las vías aéreas


 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de aspirar.
………………………………………………………………K.R.I.CH
 Monitorizar el estado de oxigenación del paciente y de
conciencia…………………………………………………...K.R.I.CH

E Paciente se mantiene sin riesgo de aspiración durante y después de su


hospitalización.

KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 84


Hora: Nº: 12 EVOLUCION DE ENFERMERIA

8:00 am O ictericia, presencia de edema en MMSS Y MMII

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c cambios en la


A
pigmentación (ictericia), presencia de edema en MMSS Y MMII

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas


P
Escala de medición: Sustancialmente comprometido a levemente
comprometido
Puntuación diana: 4
110105 Pigmentación anormal de 2 lleva a 4
110104 Hidratación (edema)de 2 llevar 4

3590 Vigilancia de la piel


I
 Vigilar el color y la temperatura de la piel …………………K.R.I.CH
8:30 am  Observar y verificar la presencia de edemas………………..K.R.I.CH
 Evitar presión en zonas de prominencias óseas……………..K.R.I.CH
 Cambiar de posición cada 1 o 2 horas para evitar la presión
prolongada………………………………………………….K.R.I.CH

E Persona se mantiene libre de riesgo del deterioro de integridad cutánea,


mejora pigmentación de la piel

KATHERINE R. INCIO
CHAPOÑAN

Estudiante de Enfermería UAP

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 85


EVALUACIÓN

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 86


DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO
ENFERMERIA ESPERADO DEL NOC LOGRADO NOC
00178 Deterioro de la R1= 080305 Cociente R1= 080305 Cociente
función hepática r/c albumina =4 albumina =3
aumento de los niveles de
bilirrubina, disminución R2= 080308 Aumento de R2= 080308 Aumento de
de la producción de la bilirrubina total sérica la bilirrubina total sérica
albumina m/p ictericia =4 =3
generalizada, edema en R3= 080315 Ictericia =4 R3= 080315 Ictericia =3
MMII Y MMSS.

DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO


ENFERMERIA ESPERADO DEL NOC LOGRADO NOC
00122 Trastorno de la R1= 080305 Cociente R1= 080305 Cociente
percepción sensorial r/c albumina =3 albumina =3
desequilibrio bioquímico
m/p alteración de la
recepción sensorial R2= 091317 Habla =4 R2= 091317 Habla =2
responde solo a estimulo
doloroso

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 87


DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO
ENFERMERIA ESPERADO DEL NOC LOGRADO NOC
00031 limpieza Ineficaz R1= 041012 Capacidad de R1= 041012 Capacidad de
De Las Vías Aéreas r/c eliminar secreciones =4 eliminar secreciones =3
lesión neurológica m/p
presencia de ruidos R2= 041007 Ruidos R2= 041007 Ruidos
adventicios de tipo respiratorios patológicos respiratorios patológicos
roncantes, ausencia de =4 =3
reflejo tusígeno. R3= 041019 tos =4 R3= 041019 tos =3

R4= 041020 Acumulación R4= 041020 Acumulación


de esputo =4 de esputo =3

DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO


ENFERMERIA ESPERADO DEL NOC LOGRADO NOC
0026 Exceso de volumen R1= 080305 Cociente R1= 080305 Cociente
de líquidos r/c albumina =4 albumina =4
compromiso de los
mecanismos reguladores R2= 060112 Edema =4 R2= 060112 Edema =3
m/p cambios en el estado
mental, estado soporoso,
R3= 060114 Confusión =4 R3= 060114 Confusión =3
presencia de edemas en
MMII Y MMSS, Hg: 10
gr/dl, Hto: 29%

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 88


DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO
ENFERMERIA ESPERADO DEL NOC LOGRADO NOC
Xxxxx Deterioro de la R1= 090201 Utiliza el R1= 090201 Utiliza el
comunicación verbal r/c lenguaje escrito =4 lenguaje escrito =2
deterioro perceptual m/p
dificultad para hablar y R2= 090202 Utiliza el R2= 090202 Utiliza el
comunicarse, solo lenguaje verbal =4 lenguaje verbal =2
interacciona con sonidos
R3= 090208 Intercambia R3= 090208 Intercambia
inapropiados.
mensajes con los demás =4 mensajes con los demás =3

DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO


ENFERMERIA ESPERADO DEL NOC LOGRADO NOC
00188 Tendencia a R1= 190319 identifica los R1= 190319 identifica los
adoptar conductas de factores de riesgo del factores de riesgo del abuso
riesgo para la salud r/c abuso de alcohol =3 de alcohol =3
ingesta excesiva de
alcohol m/p demuestra R2= 190304 Controla los R2= 190304 Controla los
falta de aceptación del patrones personales de patrones personales de
cambio en el estado de consumo de alcohol =3 consumo de alcohol =2
salud.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 89


DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO
ENFERMERIA ESPERADO DEL NOC LOGRADO NOC
00048 Deterioro de la R1= 030801 Se cepilla los R1= 030801 Se cepilla los
dentición r/c higiene oral dientes =3 dientes =3
ineficaz m/p dientes
desgastados con R2= 030803 Se lava la R2= 030803 Se lava la
decoloración de la boca, las encías y la lengua boca, las encías y la lengua
dentadura. =3 =3

DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO


ENFERMERIA ESPERADO DEL NOC LOGRADO NOC
00085 Deterioro de la R1= 020810 marcha =4 R1= 020810 marcha =3
movilidad física r/c
deterioro cognitivo m/p
limitación de la amplitud R2= 020802 R2= 020802
de movimiento, persona Mantenimiento de la Mantenimiento de la
acostada decúbito dorsal, posición corporal =4 posición corporal =3
dificultad para girarse R3= 020805 realización del R3= 020805 realización del
traslado =4 traslado =3

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 90


DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO
ENFERMERIA ESPERADO DEL NOC LOGRADO NOC
R1= 080309 Tiempo de R1= 080309 Tiempo de
protrombina prolongado =4 protrombina prolongado =3

00206 Riesgo de R2= 080310 Recuento de R2= 080310 Recuento de


Sangrado r/c deterioro de plaquetas =4 plaquetas =3
la función hepática
R3= 080311 Hemoglobina R3= 080311 Hemoglobina
(Cirrosis descompensada,
=4 =3
varices esofágica) m/p
plaquetas de 108 000
mm3, Hb 10 gr/dl, R4= 191320 disminución del R4= 191320 disminución del
Tiempo de Protrombina nivel de conciencia =4 nivel de conciencia =3
2,91 g/dl
R5= 191323 hemorragia =3 R5= 191323 hemorragia =5

DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO


ENFERMERIA ESPERADO DEL NOC LOGRADO NOC
00004 Riesgo de infección R1= 190801 reconoce los R1= 190801 reconoce los
r/c procedimientos signos y síntomas que signos y síntomas que
invasivos, colocación de indican el riesgo =5 indican el riesgo =4
catéter periférico en R2= 190802 identifica los R2= 190802 identifica los
miembro superior posibles riesgos para la posibles riesgos para la
derecho. salud =5 salud =4

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 91


DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO
ENFERMERIA ESPERADO DEL NOC LOGRADO NOC
R1= 041522 Sonidos R1= 041522 Sonidos
00039 Riesgo de respiratorios adventicios respiratorios adventicios
aspiración r/c =4 =4
disminución del nivel de R2= 041532 Vías aéreas R2= 041532 Vías aéreas
conciencia, depresión del permeables =4 permeables =4
reflejo tusígeno.
R3= 041531 Tos =4 R3= 041531 Tos =3

DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO


ENFERMERIA ESPERADO DEL NOC LOGRADO NOC
00047 Riesgo de deterioro R1= 110105 Pigmentación R1= 110105 Pigmentación
de la integridad cutánea anormal =4 anormal =3
r/c cambios en la
pigmentación (ictericia), R2= 110104 Hidratación R2= 110104 Hidratación
presencia de edema en (edema)=4 (edema)=4
MMSS Y MMII

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 92


BIBLIOGRAFIA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 93


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 Manual de enfermería Zamora

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 96


ANEXOS

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 97


MARCO TEORICO

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 98


CIRROSIS DESCOMPENSADA
DEFINICIÓN

La cirrosis descompensada es una forma avanzada de la cirrosis del hígado. Hablamos


de descompensación cuando los mecanismos para compensar los efectos adversos de
esta enfermedad no son suficientemente eficaces. La cirrosis descompensada representa
una forma avanzada de cirrosis con significativos signos de insuficiencia hepática:
acumulación de líquido en el abdomen (ascitis) que recidiva a pesar de las punciones
evacuadoras, una hipertensión de la vena porta, varices esofágicas que son responsables
de hemorragias gastrointestinales, signos neurológicos como consecuencia de la
cirrosis, agrupados bajo el término encefalopatía hepática. En esta etapa, el trasplante de
hígado debe ser valorado

La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado que provoca la muerte
progresiva del tejido hepático normal y sustitución por tejido fibroso.

La cirrosis es una enfermedad crónica del hígado, la cual tiene como características el
ser progresiva, difusa, irreversible y de causa variada. Se identifica por la presencia de
fibrosis en el parénquima hepático, acompañado de nódulos de regeneración.

El término de cirrosis hepática compensada se aplica cuando la enfermedad no ha


desarrollado ninguna de sus complicaciones mayores: Ascitis, hemorragia digestiva, y
encefalopatía hepática.

ETIOLOGIA:

En la edad adulta la mayoría de las cirrosis hepáticas son causadas por:

 Consumo excesivo de alcohol (30%)


 Por infección crónica por los virus de la hepatitis B (10%)
 La hepatitis C (50%).
 La hemocromatosis idiopática
 La enfermedad de Wilson
 La hepatitis autoinmune
 La esteatohepatitis no alcohólica.

SINTOMAS

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 99


 Anorexia Náuseas
 Astenia
 Calambres musculares
 Impotencia
 Alteración en ciclo menstrual
 Ginecomastia
 Hepatomegalia y esplenomegalia
 Fiebre
 Arañas vasculares
 Eritema palmar
 Hipertrofia parotídea
 Contractura palmar de Dupuytren
 Acropaquia
 Anomalías de la distribución del vello (axilas y pubis)
 Manifestaciones hemorrágicas.

ALTERACIONES ANALÍTICAS FRECUENTES:

 Hipoalbuminemia
 Hipocolesterolemia
 Disminución del TP
 Hipergammaglobulinemia
 Hipebilirrubinemia
 Hipertransaminasemia
 Aumento de la GGT
 Aumento de Fosfatasa alcalina.
 Pancitopenia

DIAGNOSTICO
 Ecografía abdominal
 Resonancia nuclear magnética de abdomen
 Biopsia hepática
 Conteo sanguíneo completo
 Tiempo de protrombina

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 10


 Pruebas de la función hepática
 Nivel de albúmina en la sangre

FISIOPATOLOGIA
El hígado intenta
Lesión de las células Hígado se inflama y
regenerar los
del parénquima aumenta de tamaño
hepatocitos dañados
hepático

Fibrosis

Pierde su estructura
normal así como la El hígado se hace
Insuficiencia hepática estructura de los pequeño, duro
vasos sanguíneos y
linfáticos

TRATAMIENTO

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

 No beber alcohol.
 Consumir una dieta saludable que sea baja en sal.
 Vacunarse contra enfermedades como la influenza, la hepatitis A y B, y la
neumonía por neumococo.
 Hablar con el médico acerca de todos los medicamentos que toma, incluso
hierbas y suplementos, al igual que medicamentos de venta libre.

MEDICAMENTOS

 Diuréticos para eliminar la acumulación de líquido


 Vitamina K o hemoderivados para prevenir el sangrado en exceso
 Medicinas para la confusión mental
 Antibióticos para las infecciones

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 10


OTROS TRATAMIENTOS

 Tratamientos endoscópicos para venas dilatadas en la garganta (várices


sangrantes)
 Extracción de líquido del abdomen (paracentesis)
 Colocación de una derivación porto sistémica intra hepática transyugular (DPIT)
para reparar el flujo sanguíneo en el hígado

COMPLICACIONES

 Trastornos de sangrado
 Acumulación de líquidos abdominales (ascitis) e infección del líquido
(peritonitis bacteriana)
 Venas dilatadas en el esófago, el estómago o los intestinos que sangran
fácilmente (várices esofágicas)
 Aumento en la presión de los vasos sanguíneos del hígado (hipertensión portal)
 Insuficiencia renal (síndrome hepatorrenal)
 Cáncer hepático (carcinoma hepatocelular)
 Confusión mental o cambio del nivel de conciencia o coma (encefalopatía
hepática)

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA 10


ENCEFALOPATIA HEPATICA

La encefalopatía hepática es una pérdida de la función cerebral, que se produce cuando


el hígado ya no es capaz de eliminar las sustancias tóxicas presentes en la sangre.

CAUSAS

La encefalopatía hepática es causada por trastornos que afectan al hígado y reducen la


función hepática, como la cirrosis, la hepatitis y las condiciones en las que la circulación
sanguínea no llega al hígado.

Una de las funciones principales del hígado es transformar las sustancias tóxicas que se
producen dentro, o no, del organismo, para convertirlas es sustancias inofensivas. Pero,
cuando el hígado está dañado, esto compuestos perjudiciales pueden acumularse en el
torrente sanguíneo y causar daños en el sistema nervioso.

De manera general, la encefalopatía hepática se puede desencadenar por:

 Deshidratación
 El consumo de demasiada proteínas
 Anomalías electrolíticas del vómito, especialmente una reducción de potasio, o
por tratamientos como la paracentesis o el consumo de diuréticos
 Sangrado de los intestinos, el estómago o el esófago
 Infecciones
 Problemas renales
 Niveles bajos de oxígeno en el cuerpo
 Cirugías
 El uso de medicamentos que inhiben el sistema nervioso central, como los
barbitúricos o los tranquilizantes benzodiacepínicos

Los trastornos que pueden simular o enmascarar los síntomas de la encefalopatía


hepática son:

 La intoxicación con alcohol


 Abstinencia alcohólica complicada
 Meningitis
 Alteraciones metabólicas tales como la hipoglucemia
 Sobredosis de sedantes

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 Hematoma subdural (sangrado debajo del cráneo)
 El síndrome de Wernicke-Korsakoff

Este tipo de encefalopatía puede presentarse como un trastorno agudo y potencialmente


reversible, o puede ocurrir como un trastorno crónico y progresivo asociado a una
enfermedad hepática crónica.

SINTOMAS

Muchos de sus síntomas comienzan a empeorar lenta y gradualmente, o pueden comenzar


de forma repentina y ser graves desde el principio.

 Aliento con olor a humedad o dulce


 Cambio en los patrones de sueño
 Cambios en el pensamiento, la personalidad y el ánimo
 Confusión leve
 Falta de memoria
 Confusión mental
 Falta de concentración
 Juicio pobre
 Empeoramiento de la escritura o pérdida de otros movimientos de la mano

Los síntomas más graves pueden incluir:

 Movimientos anormales o sacudidas de las manos o los brazos


 Agitación, excitación o convulsiones
 Desorientación
 Somnolencia o confusión
 Comportamiento inapropiado o cambios severos de personalidad
 Dificultad para hablar
 Lentitud en los movimientos

Los pacientes con encefalopatía hepática pueden perder el conocimiento, la capacidad para
responder o entrar en estado de coma. A menudo no son capaces de cuidar de sí mismos
debido a estos síntomas.

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FISIOLOGIA

El hígado segrega entre 250-1000ml de bilis al día. Tiene un color amarillento debido a
su contenido de bilirrubina y biliverdina. La bilis se libera después de la comida
(esfínter de Oddi) en el duodeno.

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La bilis tiene una doble función: Antiemulsionante por que disminuye la tensión
superficial de las grasas y solubilizante por que facilita el proceso de absorción y
haciéndolas más solubles. Su liberación está regulada por una hormona que se segrega
en el intestino delgado denominada colecistoquinina.

El sistema vascular hepático funciona ofreciendo muy baja resistencia al flujo de


sangre, especialmente cuando consideramos que 1,45 litro de sangre sigue este camino
cada minuto. No obstante, hay ocasiones en que la resistencia al flujo de sangre por el
hígado se incrementa, como ocurre en la cirrosis hepática, trastorno éste que se caracteriza
por el desarrollo de tejido fibroso en la estructura hepática que da lugar a la destrucción
de células parenquimatosas y a estrechamiento de los sinusoides por constricción fibrótica
o incluso por bloqueo o destrucción total. Este trastorno aparece como consecuencia de
alcoholismo. También es secundario a afecciones virales hepáticas y a procesos
infecciosos de los conductos biliares.

Entre otras características vasculares, el hecho de que el hígado sea un órgano grande,
venoso, con gran capacitancia, le permite formar parte de los grandes reservorios de sangre
del organismo; ya que es capaz de almacenar el 10% del volumen total de sangre;
de modo que puede albergar hasta un litro de sangre en casos en los que la volemia se
vuelve excesiva y también le permite suplir sangre extra cuando la volemia disminuye.

FISIOPATOLOGIA:

El amoniaco (NH3) como piedra angular en el desarrollo de este trastorno. El NH3


proviene, en su mayor parte, del metabolismo bacteriano de las proteínas y de la glutamina
contenidas en el tracto digestivo inferior y en menor proporción del metabolismo del riñón
y músculo esquelético. En condiciones normales el NH3 circulante es conducido al hígado
donde se transforma en urea excretándose a través de la orina y las heces. En los pacientes
con EH (bien sea por insuficiencia hepatocelular o por la presencia de shunts) el NH3
circulante no es adecuadamente detoxificado, lo que conduce a un incremento de su
concentración plasmática en la mayoría de los pacientes cirróticos. En presencia de un pH
alcalino, el amoniaco en exceso atraviesa la barrera hematoencefálica provocando un
conjunto de alteraciones estructurales y funcionales que explican la mayoría de las
manifestaciones clínicas de la EH.

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El mecanismo por el cual se producen dichas alteraciones hay que buscarlo en el
metabolismo cerebral del NH3, dependiente en su mayor parte de la enzima glutamino-
sintetasa, enzima presente en los astrocitos encargada de sintetizar glutamina a partir de
glutamato y amonio. El acúmulo de glutamina conduce a un desequilibrio osmótico que
genera un edematización de los astrocitos, desencadenando múltiples mecanismos que
podrían estar implicados en la patogénesis de la EH (activación de reguladores
extracelulares de protein-kinasas, fosforilación proteica, producción de neuroesteroides,
etc.). Las alteraciones funcionales incluyen las anomalías en el metabolismo del
oxígeno y glucosa en el cerebro, así como alteraciones en la perfusión sanguínea
cerebral que reflejan una alteración de la actividad neuronal.

La hipótesis del GABA o de las benzodiacepinas endógenas sostiene que existe un


aumento de neurotransmisores del sistema neuroinhibidorgabaérgico, ya sea por acción
directa del ácido g-aminobutírico (GABA) o bien por benzodiacepinas endógenas, ya
que algunos estudios han detectado un incremento de receptores benzodiazepínicos
tanto a nivel cerebral como periférico, demostrándose en animales de experimentación y
en pacientes sometidos a una derivación portosistémica. Estos hallazgos podrían
explicar la hipersensibilidad de los pacientes con hepatopatía avanzada frente al efecto
sedante de las benzodiazepinas, así como la respuesta terapéutica favorable a los
antagonistas de los receptores benzodiazepínicos como el flumazenilo que se observa en
algunos pacientes con EH.

Finalmente entre las diversas teorías existentes debe subrayarse la implicación de la


microbiota intestinal, no solo como generadora de NH3 tal como se ha mencionado,
sino como responsable de una respuesta inflamatoria sistémica favorecida por la
translocación bacteriana propiciada por el aumento de la permeabilidad intestinal de los
cirróticos.

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DIAGNOSTICO

 Recuento sanguíneo completo o hematocrito para verificar si hay anemia


 Tomografía computarizada de la cabeza
 EEG
 Pruebas de la función hepática
 Tiempo de protrombina
 Medición de los niveles de amoníaco
 Medición de los niveles sodio en la sangre
 Medición de los niveles de potasio en la sangre
 Pruebas para verificar cómo están funcionando los riñones

TRATAMIENTO

La encefalopatía hepática puede convertirse en una emergencia médica que requiere


hospitalización. El primer paso consiste en identificar y tratar los factores que pueden
haberla causado.

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Las infecciones, la insuficiencia renal y las anomalías electrolíticas necesitan ser
tratadas.

También puede ser necesario ayudar con la respiración o la circulación sanguínea de


soporte vital, sobre todo si la persona está en un estado de coma. El cerebro se puede
inflamar, lo cual puede ser potencialmente mortal.

A los pacientes con casos repetitivos y severos de encefalopatía se les puede solicitar
que reduzcan la proteína en la dieta por la producción de amoníaco, sin embargo, es
importante que reciban asesoramiento dietético, ya que muy poca proteína en la dieta
puede causar desnutrición.

Los pacientes en estado crítico pueden necesitar fórmulas especiales de alimentación


intravenosa.

Se les puede administrar la lactulosa para evitar que las bacterias intestinales produzcan
amoníaco y como laxante para eliminar la sangre de los intestinos. La neomicina y la
rifaximina también son medicamentos efectivos para tratar la encefalopatía hepática.

Los sedantes, tranquilizantes y otros medicamentos que son metabolizados por el


hígado deben evitarse siempre que sea posible, así como los medicamentos que contengan
amonio.

ESTADIOS DE ENCEFALOPATIA HEPATICA

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COMPLICACIONES

 Hernia cerebral
 Inflamación del cerebro
 Aumento del riesgo de padecer un colapso cardiovascular, insuficiencia renal,
insuficiencia respiratoria y sepsis
 Daño permanente al sistema nervioso
 Estado de coma irreversible y progresivo
 Efectos secundarios de los medicamentos

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DEFINICION

La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la pérdida hemática proximal al


ángulo de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque
ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia. Constituye una urgencia
potencial mente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes de hospitalización
en patología digestiva.

CAUSAS

Una variedad de condiciones pueden causar sangrado en el tracto digestivo. Los casos
de hemorragia digestiva alta son:

 La úlcera péptica. Helicobacter pylori (H. pylori) las infecciones y el uso a


largo plazo de los AINE como la aspirina y el ibuprofeno, son causas comunes
de la úlcera péptica.
 Várices esofágicas. Las venas, las venas, que se encuentra en el extremo
inferior del esófago, que pueden sangrar profusamente sin precedentes. La cirrosis
es la causa más común de las várices esofágicas.
 Mallory-Weiss lágrimas. Estos desgarros en el revestimiento del esófago, por
lo general el resultado de vómitos. Aumento de la presión abdominal por la tos,
hernia hiatal, o el parto puede causar también, las lágrimas.

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 Gastritis. medicamentos antiinflamatorios y otros medicamentos, infecciones,
enfermedad de Crohn, puede causar daño, inflamación y ulceración de la
mucosa del estómago.
 Esofagitis. ERGE es la causa más común de esofagitis, inflamación de la
mucosa esofágica y ulceración. En la ERGE, el músculo entre el esófago y el
estómago no se cierra correctamente, y esto permite que los jugos de los alimentos
a fluir hacia el esófago desde el estómago.
 Tumores benignos y cáncer. Un tumor benigno es un crecimiento anormal de
tejido no canceroso. Los tumores benignos y el cáncer del esófago hasta el
estómago, el duodeno puede causar sangrado.

LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Dolor en los calambres de estómago;


 Vómitos con sangre roja brillante o lodos de café aspecto;
 Heces malolientes, llamado científicamente melena muy oscuro;
 Puede haber anemia;
 Puede haber sangre roja brillante mezclada con las heces, si la hemorragia es
grave.

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 El color negro de las heces es debido a la degradación de la sangre en el
intestino.

Los síntomas pueden incluir

 Debilidad
 Mareos o desmayos
 Falta de aliento
 Dolor abdominal tipo cólico
 Diarrea
 Palidez

Una persona con hemorragia aguda puede entrar en shock, experimentando un rápido
ritmo cardíaco, un descenso de la presión arterial.

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RIESGOS:

La pérdida de sangre por hemorragia GI puede empeorar otros problemas de salud,


como problemas cardíacos o respiratorios. Algunas enfermedades o condiciones que
causan hemorragia GI pueden poner en riesgo su vida. Una pérdida de sangre excesiva
también puede poner en riesgo su vida.

TRATAMIENTO:

 Los medicamentos antiúlceras ayudan a disminuir la acidez estomacal.


 Los antibióticos ayudan a tratar o prevenir una infección causada por bacterias.
 Medicamentos antináuseas pueden ser dados para calmar su estómago y
prevenir el vómito.
 Medicamentos para la presión arterial pueden ser administrado a través de
una sonda IV para ayudar a mejorar su presión arterial.
 Medicamentos para el dolor. No espere hasta que el dolor sea severo antes de
pedir más medicamentos.
 Tratamiento durante la endoscopia. Durante la endoscopia, su médico puede
detener ciertos tipos de hemorragias. Como ejemplo se puede mencionar que existe
la posibilidad de aplicar un medicamento en el sitio de la hemorragia. También se
puede aplicar electricidad o calor para sellar un vaso sanguíneo que esté sangrando.
Otros procedimientos, como vendar un vaso sanguíneo, también puede hacerse
durante una endoscopia. Como vendaje, se usa un sujetador (clip) o una banda
metálica o plástica para cerrar el vaso sangrante.
 Transfusión de sangre es un procedimiento usado para darle sangre completa o
partes de la sangre a través de una sonda IV. La sangre donada es analizada para
descartar enfermedades como hepatitis y VIH, y así asegurarse de que es segura.

EXÁMENES:

 Exámenes de sangre para ver si su sangre coagula bien y, para obtener


información sobre su salud general.

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 Radiografías de su estómago e intestinos para buscar la causa de su hemorragia
GI, como por ejemplo un bloqueo en sus intestinos Se le puede dar a tomar un
líquido blanquecino antes de que las imágenes sean tomadas. Este líquido ayuda
a que su estómago e intestinos se vean mejor en las radiografías.

 Ultrasonido abdominal utiliza ondas sonoras para mostrar imágenes de su


abdomen en un monitor.
 Un angiograma es usado para buscar la localización de la hemorragia. Un
medio de contraste es inyectado en una arteria y se toman radiografías del flujo de
su sangre. Informe al médico si alguna vez ha tenido una reacción alérgica a un
medio de contraste.
 Endoscopia es un procedimiento usado para encontrar la causa de su
hemorragia. Un endoscopio es un tubo flexible con una luz y una cámara en el
extremo. Pueden tomar muestras de su tracto digestivo y enviarlas al laboratorio
para que las examinen.
 Tomografía de medicina nuclear puede realizarse si usted tiene una
hemorragia lenta. Se toman radiografías de su tracto digestivo. Antes de tomar
estas imágenes, a usted le aplican una pequeña e inofensiva cantidad de una
sustancia radioactiva como medio de contraste. Este medio de contraste se aplica
por vía intravenosa a través de una cánula que se inserta en su vena. El medio de
contraste sirve para que la hemorragia u otros problemas puedan verse mejor en
las imágenes.
 Una muestra de materia fecal es enviada a un laboratorio para hacerle
exámenes. Este exámen puede mostrar qué germen está causando su enfermedad
Tratamiento:
 Cirugía puede ser necesaria para detener su hemorragia. El tipo de cirugía que
usted pueda necesitar depende de la localización de su hemorragia. Si su
hemorragia es grave, es posible que usted necesite una cirugía de emergencia.

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Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
NaCl (cloruro El Cloruro de 0.9 % Las reacciones  vigilar las
de sodio) Sodio provee de adversas que reacciones
suplementos pueden ocurrir del
electrolíticos. El se deben medicamen
Sodio es el generalmente a to.
principal catión la solución (por  aplicar los
del líquido ejemplo ochos
extracelular y contaminación), correctos
actúa en el o a la técnica de
control de administración
distribución de empleada e
agua, balance incluyen fiebre,
electrolítico y infección en el
presión osmótica sitio de la
de los fluídos inyección,
corporales trombosis
venosa o
flebitis

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Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
Dextrosa Las soluciones 5% y 10 % Se puede -vigilar las
inyectables de presentar reacciones del
DEXTROSA al 5 y tromboflebitis, medicamento.
10% Baxter están irritación -aplicar los
indicadas como una venosa local, ochos correctos
fuente de agua y hiperglucemia
calorías, en casos de y glucosuria
deficiencia del
volumen plasmático
y de la concentración
sérica de electrólitos;
casos de
deshidratación
hipertónica
(hipernatremia).

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
acción administración enfermería
OMEPRAZOL Inhibe la 40 mg EV En general, -vigilar las
secreción de c/12hrs OMEPRAZOL es bien reacciones del
ácido en el tolerado. medicamento.
Entre 1.5 y 3% de los
estómago. Se -aplicar los
pacientes tratados con
une a la bomba ochos
OMEPRA-ZOL
de protones en correctos
experimentan efectos
la célula
gastrointestinales, entre
parietal
ellos, náusea, diarrea y
gástrica,
cólico; se han
inhibiendo el
informado con menor
transporte final
frecuencia efectos en el
de H + al
SNC (cefalalgia,
lumen gástrico.
mareos, somnolencia).
En ocasiones se
observan erupciones
cutáneas e incremento
de la actividad
plasmática de las
aminotransferasas
hepáticas.

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Medicamento Mecanismo de acción Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
administración enfermería
Clindamicina Actúa inhibiendo la 600 mg EV Pueden -vigilar las
síntesis proteica c/8 hrs ocasionar reacciones del
bacteriana al unirse a trombocitopenia, medicamento.
la subunidad 50S del
neutropenia y -Debido a su
ribosoma bacteriano,
impidiendo la eosinofilia. El gran actividad
iniciación de la cadena dolor de alergénica,
peptídica. garganta y / o deberemos
El sitio de unión en el fiebre pueden vigilar
ribosoma es el mismo indicar rigurosamente
que para los neutropenia. -aplicar los
macrólidos y el ochos
cloranfenicol, correctos
inhibiendo sus -detectar
acciones por signos
competencia. precoces de
flebitis o de
lesión tisular
muscular.

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Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
acción administración enfermería
Ceftriaxona Beta-lactámicos es 2 gr EV c/ 24 Diarrea, náuseas, -vigilar las
bactericida, hrs vómitos, reacciones del
inhibiendo la estomatitis, medicamento.
síntesis de la pared glositis; -aplicar los
bacteriana al unirse eosinofilia, ochos correctos
específicamente a leucopenia, -Planificar el
unas proteínas granulocitopenia, horario de
llamadas "proteínas anemia administración.
-Observar la
ligandos de la hemolítica,
aparición de
penicilina (PBPs)" trombocitopenia; efectos
que se localizan en exantema, colaterales y
dicha pared. dermatitis RAM.
alérgica, prurito, -Realizar
urticaria, edema C.S.V
y edema
multiforme.

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Medicamento Mecanismo de acción Dosis y vía de Efectos Cuidados de
administración adversos enfermería
lactulosa La lactulosa se comporta Ads.: inicial, Meteorismo, -vigilar las
como laxante osmótico. 30 ml (20 g) en flatulencia; reacciones del
Es un disacárido de 2 tomas; con dosis medicamento.
galactosa y fructosa. No mantenimiento: elevadas -aplicar los
es degradado por las 15-30 ml (10- dolor ochos
disacaridasas del intestino 20 g)/día en 1 abdominal y correctos
delgado, por lo que llega toma. diarrea. -Administrar
inalterado hasta el colon, lento y diluido
donde la flora bacteriana -Vigilar
lo metaboliza generando sistema
ácidos como el acético, nervioso
láctico y fórmico entre Central
otros. Estos ácidos
orgánicos de cadena corta
incrementan la presión
osmótica en el colon, por
lo que producen un
aumento del contenido de
agua de las heces y de su
volumen. Los efectos
aparecen a las 24-72
horas.

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Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
Vitamina k Factor 10 mg EV c/ Irritación -Proteger de la
procoagulante. 24 hrs venosa, luz
Relacionada con flebitis. Administración
carboxilación riesgo de debe ser lenta
postranslacional de hematomas en -Control
factores de caso de seriado de
coagulación II, VII, síndrome tiempo de
IX y X, así como de hemorrágico protrombina
inhibidores de Aplicar los 8
coagulación proteína correctos
C y proteína S.

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
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Ayudar al individuo llevando a cabo acciones de auto cuidado para conservar la salud y la vida, y así lograr mantener una calidad de vida.

También incluyo a lo largo de mis


intervenciones a la teoría de Virginia
Teorías empleadas en el cuidado del Henderson quien nos habla de que debemos
paciente adulto mayor: Severo Atahualpa TEORÍA DE VIRGINIA
cubrir las NECESIDADES BÁSICAS del paciente,
Villacres Poquioma HENDERSON como es en el caso de estudio Severo
“Definición de enfermería” Atahualpa Villacres Poquioma está pasando
por un estado patológico y debo así logar
cubrir todas sus necesidades básicas, para
logran así mantener y mejorar en cierto modo

Además afirma que la


enfermera puede utilizar TEORÍA DE DOROTEA OREM
cinco métodos de ayuda:
actuar compensando
déficit, guiar, enseñar, “Teoría Del Déficit De Autocuidado”
apoyar y proporcionar un
entorno para el
desarrollo.
Se basa en las relaciones entre el paciente y el
personal de salud, llevando un cuidado que sea
eficaz y a la empatía de la enfermera para logar
TEORÍA DE PEPLAU así su pronta recuperación. Como en el caso de
“Relaciones Interpersonales” estudio se debe logar una relación de confianza
con la paciente para así darle a ella y a su familia
el apoyo que necesita.

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA
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