DOENÇAS DESMIELINIZANTES

CENTRAIS
Thiago Felizardo
 Doenças desmielinizantes do SNC
• Distúrbios imunologicamente mediados
• Destruição preferencial da mielina do SNC
• SNP é poupado
• Esclerose múltipla – doença mais comum
– Segunda maior causa de incapacidade neurológica
(1ª: traumatismo)
 Doenças desmielinizantes

• Esclerose Múltipla

• Variantes Clínicas
– Doença de Devic

– Doença de Marburg

• Encefalomielite disseminada aguda

Esclerose Múltipla
 Esclerose Múltipla
• Doença desmielinizante autoimune
• Episódios distintos de instalação de déficits
neurológicos
– Lesões de substância branca
– Separadas no tempo e no espaço
• Crônica
 Esclerose Múltipla

Inflamação
Desmielinização Perda neuronal
Gliose
Cicatrização

• EVOLUÇÃO
– Recidivas-remissões
– Progressiva
 Esclerose Múltipla
• EPIDEMIOLOGIA
– Idade de início: 20-40 anos, mas pode surgir em
qualquer extensão da vida
–  3:1 
– ↑Latitude →↑risco de EM (sol, vitamina D)
– Prevalência tem aumentado
 Patogenia
• Resposta imune contra os componentes da bainha
de mielina
• Fatores genéticos e ambientais
– Incidênciax15 quando parentes de 1º grau
– Incidênciax150 quando gêmeo monozigótico afetado
– Alteração no complexo de histocompatibilidade maior
– Polimorfismos em genes dos receptores de citocinas
– Infecção viral (EBV) ?
• Início da reação autoimune ?
 Patogenia
• Células T CD4+, Th1 e Th17
• Reagem contra antígenos da própria mielina
– Proteína básica da mielina (MBP)
• Secretam citocinas
• Th1 → INFγ → ativam macrófagos → TNFα, NO
• Th17 → recrutamento de leucócitos → produtos
lesivos → desmielinização
Patogenia
 Patogenia
• Barreira Hematencefálica é afetada
– Parede do vaso é preservada
• Proliferação dos astrócitos (gliose)
• Remielinização parcial dos axônios desnudos
remanescentes pelos oligodendrócitos
sobreviventes ou diferenciados de células
precursoras
– Placas-fantasmas
• Aparecimento de folículos linfocíticos ectópcos
– Regiões perivasculares e perimeníngeas
• Neurodegeneração
– Perda axônica cumulativa
– Incapacidade neurológica progressiva e
irreversível
– Lesão axonal é mediada por células inflamatórias
residentes e invasoras
• Doença da substância branca
• Placas escleróticas
• Tamanho variável
• Adjacência dos ventrículos
laterais
• Nervo óptico, quiasma, tronco
encefálico

• Microscópicamente
• Placas ativas são
geralmente perivenulares
Fisiologia
• Pode ocorrer bloqueio de
condução
– Quando impulso nervoso é
incapaz de atravessar o segmento
desmielinizado
– Membrana axonal em repouso
hiperpolarizada devido à
exposição dos canais de potássio
dependentes de voltagem
normalmente ocultos sob a
bainha de mielina
• Bloqueio variável da condução
– Pode advir da temperatura
corporal elevada ou de alterações
metabólicas
– Explica flutuações clínicas em
associação à febre ou ao exercício
 Manifestações clínicas
• Início abrupto ou insidioso
• Sintomas triviais até graves
• RNM por outros motivos → EM assintomática
• Sintomas variados
– Dependem da localidade das lesões e de sua
gravidade
 Manifestações Clínicas
• Fraqueza dos membros
– ↓força, velocidade, destreza, fadiga, distúrbio da marcha
– Fraqueza induzida por exercício – típico da EM
– Padrão de 1º neurônio motor
› Sinais piramidais
› Espasticidade
› Hiper-reflexia
› Sinal de Babinski
• Espasticidade → espasmos musculares
– +30% dos pcts
– Pernas
– Dolorosos
– Interferem na capacidade de deambular
– Espontâneos
– Induzidos por movimento
 Manifestações clínicas
• Neurite óptica
– ↓ acuidade visual
– Falta de nitidez
– ↓ percepção das cores
– Raramente há perda total da percepção da luz
– MONOCULARES, mas podem ser bilaterais
– Dor periorbital
– FO normal ou com papilite, com posterior atrofia óptica (palidez)
• Diplopia
– Oftalmoplegia internuclear (lesão do m. intrínseco do olho)
› Bilateral → sugestivo de EM
– Paralisia do VI NC
 Manifestações clínicas
• Sintomas sensoriais
– Variáveis
– Parestesias (formigamento, agulhadas, etc.)
– Hipoestesia (dormência, perda da parte do corpo, etc.)
– Sensações desagradáveis (partes corporais inchadas,
molhadas, nuas)
– Dor → qualquer área, muda ao longo do tempo
• Ataxia
– Tremor cerebelar
– Disartria (voz)
 Manifestações clínicas
• Disfunção vesical
– +90% pcts
– Incontinência
– Hiperreflexia do detrusor
› Polaciúria, urgência, esvaziamento incontrolável
– Dissinergia do detrusor-esfincter
› Dificuldade de iniciar/interromper jato urinário, hesitação,
retenção urinária, incontinência por transbordamento,
infecção recorrente.
• Constipação
– >30% pcts
 Manifestações clínicas
• Disfunção cognitiva
– Perda da memória
– Desatenção
– Dificuldade nas funções de execução, solução de
problemas, processamento lento das informações, etc.
– Euforia < 20% pcts
• Depressão
– 50% dos pcts
– Reativa, endógena ou parte da própria doença
 Manifestações clínicas
• Fadiga
– 90% dos pcts
– Razão mais comum de incapacidade
– Exacerbada por ↑temperaturas, depressão, esforços
excepcionais, pertubações do sono
• Disfunção sexual
– ↓ libido
– ↓ sensibilidade genital
– Impotência em homens
– ↓ lubrificação vaginal ou espasmos em mulheres
 Manifestações clínicas
• Fraqueza facial
– Assemelha-se paralisia de Bell idiopática

• Vertigem
– Lesão do tronco encefálico
– Simulando labirintite aguda
 Sintomas auxiliares
• Sensibilidade ao calor
• Sintoma de Lhermitte
– Sensação de choque elétrico suscitada por flexão ou outro
movimento do pescoço, a qual se irradia para o dorso até as
pernas
• Sintomas paroxísticos
– Sintoma de Lhermitte, contrações tônicas de um membro,
face ou tronco, disartria e ataxia paroxísticas, pertubações
sensoriais paroxísticas
– Breve duração (10s a 2min) e alta frequência, sem alteração
da consciência, de evolução autolimitada
– Podem ser precipitados por hiperventilação ou movimento
 Sintomas auxiliares
• Neuralgia do trigêmio
• Espasmo hemifacial
• Neuralgia do glossofaríngeo
• Mioquimia facial
– Contrações tremulantes rápidas e persistentes da
musculatura facial
 Evolução da doença
4 tipos clínicos
• EM remitente-recorrente
• EM progressiva secundária
• EM progressiva primária
• EM progressiva/recidivante
 Evolução da doença
• EM remitente-recorrente
– 85% dos casos de EM
– Ataques distintos, que evoluem durante dias a
semanas
– Com frequência há recuperação total
– Quando deambulação é acometida, 50% não
melhoram
 Evolução da doença
• EM progressiva secundária
– Sempre começa com a EMRR
– Em algum momento, a evolução muda
– Pct apresenta deterioração constante da função,
sem episódios agudos
– Produz maior grau de deficiência neurológica fixa
do que a EMRR
 Evolução da doença
• EM progressiva primária
– 15% dos pcts
– Declínio funcional constante desde o início da
doença
– Incapacidade aparece mais rápido
 Evolução da doença
• EM progressiva/recidivante
– 5% dos casos
– Se superpõe à EMPP e EMPS
– Deterioração constante desde o início da doença
– Episódios eventuais superpostos á sua evolução
progressiva
 Diagnóstico
• Critérios de diagnóstico
– 2 ou mais episódios sintomáticos documentados
(+24h, separados por 1 mês ou mais)
– 2 ou mais sinais que reflitam a patologia em tratos
da substância branca do SNC anatomicamente
separados
› Pelo menos um sinal presente ao exame neurológico
 Exames de diagnóstico
• RNM
 Diagnóstico diferencial
• Nenhum sinal clínico ou exame isolado é
diagnóstico de EM
• Diagnóstico é facilmente estabelecido em:
– adulto jovem com sintomas recidivantes e
remitentes envolvendo áreas diferentes da
substância branca do SNC
 Prognóstico
• Em estudos, 15 anos após o início da doença, apenas 20%
dos pcts não tinham nenhuma limitação funcional e 33-50%
evoluíram para a EMPS
• Prognóstico mais favorável
– NO
– Sintomas sensoriais no início
– <2 recidivas no primeiro ano da doença
– Comprometimento mínimo após 5 anos
• Mais propensos a apresentar incapacidades
– Ataxia do tronco
– Tremor de ação
– Sintomas piramidais
– Evolução progressiva
 Tratamento
• Tratamento dos episódios agudos
– Glicocorticoides
• Uso de agentes modificadores da doença
– INFβ1a, IFNβ1b, acetato de glatirâmer, etc.
• Terapia sintomática
Variantes clínicas
 Neuromielite óptica
• A NMO é uma doença que foi descrita dentre as doenças desmielinizantes
do SNC, como variante da EM, acometendo somente a medula espinal e o
nervo óptico. A presença de lesões na medula espinal com extensão maior
que 3 corpos vertebrais, assim como uma ampla extensão transversal
associada a NO, com IRM do encéfalo normal, são elementos fundamentais
para o diagnóstico da NMO (doença de Devic).

• Também conhecida como Síndrome de Devic

• Distúrbio inflamatório agressivo
• Ataques de NO aguda e mielite
• NO
– Bilaterais (raros na EM)
– Unilaterais
• Mielite
– Grave e transversa (rara na EM)
– Longitudinalmente extensa (3 ou + segmentos vertebrais contínuos)
 Neuromielite óptica
• Doença do tronco encefálico
– náusea e vertigem
• Grandes lesões dos hemisférios
– Encéfalopatia ou convulsões

• Síndrome de causas diversas

• Até 40% dos pcts apresentam doença autoimune sistêmica
– LES, Sd. de Sjögren, vasculite associada ao pANCA, Miastenia
Gravis, Tireoidite de Hashimoto ou DMTC.
• Início pode estar associado com infecçõesa agudas
– Vírus varicela-zoster, EBV, HIV.
• Frequentemente idiopática
 Neuromielite óptica
• Incapacitante com o passar do tempo
– Insuficiência respiratória
– Cegueira
– Paralisia permanente de um ou + membros

• Autoanticorpo contra a proteína aquaporina-4

do canal de água dos astrócitos é encontrado
no soro de 60-70% dos pcts.
 EM aguda
• Doença de Marburg
• Processo desmielinizante fulminante
• Morte em 1 a 2 anos
• Sem remissão
• Lesão solitária, cavitária
• Dx estabelecido por biópsia
• Processo mediado por anticorpos
Encefalomielite disseminada
aguda
 EMDA
• Desmielinização monofásica difusa
• Reação autoimune aguda
• Pode seguir uma infecção viral (exantemas virais da infância, ex.: sarampo,
varicela)
• Raramente segue uma imunização viral (5%)
• Sintomas após 1 a 2 semanas do contato
– Febre
– Cefaléia
– Meningismo
– Letargia
– Crises epiléticas
– Coma
• Curso clínico rápido
• Forma explosiva: Leucoencefalite hemorrágica aguda
• Mortalidade de 20%
 Referências
• Harrison – Medicina Interna, 18ªed.
• Robbins & Cotran - Patologia Bases Patologicas da Doencas, 8ª Ed.
• Clínica Médica – USP, Vol. VI
• Up to date
Obrigado