SECRETARÍA DE EDUCACIÓN DISTRITAL

INSTITUCION EDUCATIVA DISTRITAL TAGANGA

FORMATO DE MATRICULA 2018

SEDE QUE MATRICULA: _____JORNADA_____MODELO EDUCATIVO: TRADICIONAL SI____ NO____ OTRO: _________ SIMAT_________

GRADO CURSADO: __________ GRADO A CURSAR: ____________ REPITENTE: SI _____ NO______

PRIMER APELLIDO: _________________________________SEGUNDO APELLIDO: _________________________________ ___

PRIMER NOMBRE: ___________________________SEGUNDO NOMBRE: _________________ GENERO F_____ M_____

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: R.C. Serial _____ T.I. _____ C.C. ______ NUIP______ No.: ________________________DE:______________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: DIA: _____MES:_____AÑO:___________DPTO:__________________ MUN: ____________________

DIRECCIÒN: _________________________________BARRIO___________________TEL:__________________CEL:________________________
ESTRATO: ______NIVEL DE SISBEN: ______ PUNTAJE ______CARNET SISBEN No.________________________TIPO DE SANGRE: __________
NOMBRE DE LA ARS: _____________________________EPS:____________________________IPS:________________________________
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA: ___________________________________________________

MARQUE CON X SEGÙN EL CASO POBLACIÒN VICTIMA DEL CONFLICTO: SI ______ NO______
DESPLAZADO: _____HIJO DE DESMOVILIZADO ______DPTO.EXPULSOR:______________________________
MUNI.EXPULSOR:_____________________________FECHA DE EXPULSION____________________________
ESPECIFIQUE SI EL ALUMNO SUFRE DISCAPIDAD DIAGNOSTICADA POR EL MEDICO ASÌ:
FISICA O MOTRIZ: PARALISIS CEREBRAL_______ ALBINISMO: ________ PRESIÒN NEUROMUSCULAR_______
SENSORIAL: SORDERA PROFUNDA______BAJA AUDICIÓN_______BAJA VISIÒN_______ MENTAL O COGNITIVA: SINDROME DE DOWN________
RETARDO MENTAL______ AUTISMO _______ PROBLEMAS DE APRENDIZAJE: LENGUAJE________ HABLA____________ OTROS__________
ESPECIFIQUE SI EL ALUMNO TIENE CAPACIDADES EXCEPCIONALES.
SUPERDOTADO: ______CON TALENTO CIENTIFICO: ______CON TALENTO TECNOLÒGICO: ______CON TALENTO SUBJETIVO______
ESPICIFIQUE SI EL ALUMNO PERTENECE A UN GRUPO ETNICO
ARHUACO_____CHIMILA_____WAYÙU______KOGUI______WIWA______NEGRITUDES______ RAIZALES______ ROM______
OTROS_________RESGUARDO________
ESPICIFIQUE SI EL ALUMNO TIENE HERMANOS EN ESTA INSTITUCIÒN:
SI________ NO________ CUANTOS________ GRADOS: ______, _______, _______
DATOS DEL ACUDIENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES: _____________________________________________________PARENTESCO:______________________
C.C. No: ____________________________DPTO:______________________________MUNICIPIO:______________________________
DIRECCIÒN: _________________________BARRIO:______________________TEL; ___________________CEL:_______________________
DATOS DE LOS PADRES:
Apellidos y Nombres de la Madre: __________________________________________________________________________
No.C.C.___________________________Expedida:________________________Ocupaciòn:_________________________________
ESTADO CIVIL: Casada Católico Casada Civil Unión Libre Separada Viuda Soltera
DIRECCIÓN RESIDENCIA: _____________________________________BARRIO:__________________ESTRATO No. _________
No. TELEFONO FIJO: ______________________________ No. CELULAR ________________________
Apellidos y Nombres del Padre: ____________________________________________________________________________
No.C.C.______________________Expedida:_________________________Ocupaciòn:_____________________________________
ESTADO CIVIL: Casado Católico Casado Civil Unión Libre Separado Viudo Soltero
DIRECCIÓN RESIDENCIA: _____________________________________BARRIO:__________________ESTRATO No. ___________
No. TELEFONO FIJO: _________________________________ No. TEL. CELULAR.____________________________

FECHA DE
MATRICULA GRADO FIRMA ESTUDIANTE FIRMA ACUDIENTE APROBO REPROB RETIRADO FIRMA ACUDIENTE
D - M - A