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REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 5 . Núm. 12.

Diciembre 2017 La cooperación entre las Clínicas de ITS,


los Centros de Atención Primaria y las ONG, logra
reducir el diagnóstico tardío de la infección por el VIH
Vera García, María del Mar1; Rodríguez Martín, Carmen1; Ayerdi Aguirrebengoa, Oskar1; Pérez García, Jorge2; Puerta
López, Teresa1; Del Romero Guerrero, Jorge1.
1
  Centro Sanitario Sandoval IdISSC, Madrid.
2
  Hospital Virgen de la Luz, Cuenca

E-mail de correspondencia: maruxiveragarcia@gmail.com

RESUMEN

Introducción
La reducción del tiempo entre la infección y el diagnóstico del VIH es una prioridad de todos los programas de
prevención. El diagnóstico tardío (DT) supone un riesgo tanto para la salud de cada individuo como para la
salud pública.

Objetivos
Determinar la prevalencia de presentación tardía de los pacientes diagnosticados del VIH (2007-2012), algunos
procedentes de los Servicios de “prueba rápida” de atención primaria y de varias ONG u otros dispositivos, y
calcular el riesgo de los posibles factores relacionados con el diagnóstico tardío del VIH.

Material y métodos
Estudio descriptivo transversal. Se incluyeron todos los pacientes con nuevo diagnóstico de infección por el
VIH entre 2007-2012 detectados en un centro de referencia de las infecciones de transmisión sexual de la
Comunidad de Madrid. Se recogieron las características sociodemográficas, clínicas y conductuales en un
cuestionario estructurado. Se definió como diagnóstico tardío <350 CD4+ cel/μL, enfermedad avanzada
CD4+<200 cel/μL y/o Sida1.
Se realizó un análisis descriptivo, bivariante y multivariado de regresión logística para evaluar los factores aso-
ciados al DT. La medida de asociación utilizada fue la odds ratio y su intervalo de confianza al 95%.

Resultados
A 1.373 de los 1.629 pacientes diagnosticados se les pudo realizar la primera determinación de linfocitos T
CD4+. La prevalencia de diagnóstico tardío fue del 22% y de enfermedad avanzada del 6,7%.
El DT fue más frecuente en mujeres y en transexuales que en los hombres (37,5%, 35% y 21,4%, respectiva-
mente) y aumentó al incrementarse la edad (50% mayor riesgo los pacientes con más de 31,52 años).
En el análisis multivariante, los factores asociados con DT fueron: tener por encima de la media de edad (31,52
años) (OR:1,47; IC95%:1,13-1,92), no presentar síndrome retroviral agudo (OR:2,94; IC95%: 1,79-4,83) y no
consumir drogas en el último año (OR:1,52; IC95%:1,16-2,01). Aquellos pacientes que referían haber cursado
estudios secundarios (OR:0,55; IC95%: 0,37-0,82) tenían menor riesgo de presentación tardía de la infección
por el VIH (p=0,004).

Conclusiones
Las prevalencias de diagnóstico tardío y enfermedad avanzada del VIH en el Centro Sanitario Sandoval, coor-
dinado con otros dispositivos, son muy inferiores a las observadas en la Comunidad de Madrid, España y
Europa.
El DT es más frecuente en aquellos con mayor edad y con bajo nivel de estudios.

Palabras clave: Diagnóstico tardío, Enfermedad avanzada, VIH.

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clinics and other assistive devices can reduce late
diagnosis of HIV

ABSTRACT

Introduction
Reducing the time between infection and diagnosis of HIV is a priority in all preventing programs of HIV/AIDS.
Late diagnosis (LD) carries a risk for both the individual and society.

Objectives
To evaluate the prevalence of late presentation at the time of diagnosis of HIV infection (2007-2012), some of
them from primary care, NGOs or other assistive devices and calculate the risk of possible factors related to the
late diagnosis of HIV.

Material and methods


Cross-sectional descriptive study. We included all patients with a new diagnosis of HIV infection between 2007-
2012 detected in a referral center for sexually transmitted infections in the community of Madrid. Sociodemo-
graphic, clinical and behavioral characteristics were collected in a structured questionnaire. Late diagnosis was
defined as <350 CD4 + cells/μL, advanced disease as CD4 + <200 cells/μL and / or AIDS1.
A descriptive, bivariate and multivariate logistic regression analysis was performed to evaluate the factors asso-
ciated with LD. The measure of association was the odds ratio and its 95% confidence interval.

Results
The first determination of CD4 + T cells was performed to 1,373 of 1,629 diagnosed patients. Late diagnosis
prevalence was 22% and 6.7% advanced disease.
LD was more frequent in women and in transsexuals than in men (37.5%, 35% and 21.4%, respectively) and
increased with increasing age (50% higher risk patients with more than 31.52 years).
In multivariate analysis, the factors positively associated with late HIV diagnosis were: being older than the ave-
rage age at diagnosis (31.52) (OR: 1.47; 95% CI: 1.13-1.92), those without acute retroviral syndrome (OR: 2.94,
95% CI: 1.79-4.83) and those who didn´t use drugs during last year (OR: 1.52, 95% CI: 1.16-2.01).
Those patients who reported having completed secondary education (OR: 0.55; 95% CI: 0.37-0.82) had lower
risk of late presentation of HIV infection (p = 0.004).

Conclusions
Prevalences of late diagnosis and advanced HIV disease in Sandoval clinic are much lower than those seen in
the Madrid´s Community, Spain and Europe.
Late diagnosis is more frequent in those with older age and low level of education.

Key words: Late diagnosis, Advanced disease, HIV infection.

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INTRODUCCIÓN estado serológico frente al VIH, que entre los ya diag-
nosticados6.
Desde la aparición en 1981 de casos de SIDA en
Dependiendo del grado de supresión de la carga
hombres homosexuales se han sucedido importantes
viral del VIH y del número de parejas sexuales que
avances en la comprensión del virus de la inmunode-
tengan las personas con VIH no diagnosticadas, la
ficiencia humana2,3.
transmisión, por parte de quienes desconocen su in-
Históricamente, el diagnóstico temprano de la in-
fección, es entre 3 y 7 veces mayor que la de quienes
fección por el VIH no suponía un beneficio, por el po-
sí la conocen7.
bre pronóstico en ausencia de un tratamiento efectivo.
Algunos estudios indican que entre un 25 y un
Desde mediados de los 90, los beneficios de la terapia
30% de las personas con VIH desconoce su estatus
antirretroviral han sido extensamente documentados.
serológico y que éstas son responsables del 54% de
El acceso a un tratamiento efectivo ha reducido drás-
las nuevas infecciones, en línea con las cifras que se
ticamente la morbimortalidad asociada al VIH 4.
barajan para el conjunto de la Unión Europea8. El TAR
Sin embargo, el retraso en el diagnóstico de la in-
reduce drásticamente los casos de transmisión del
fección por el VIH tiene consecuencias negativas,
VIH en parejas serodiscordantes9,10.
tanto individuales como de salud pública:
Por ello, el diagnóstico precoz es la clave para
Desde la perspectiva del beneficio individual está
prevenir la progresión de la infección por el VIH a SI-
aceptado por la comunidad científica que el diagnos-
DA y poner freno a la posterior trasmisión del virus.
tico precoz de la infección por el VIH reduce la morbi-
Disminuir el DT de la infección por el VIH es uno de
mortalidad de los pacientes, pues el inicio tardío de la los principales retos de la respuesta a la epidemia
terapia antirretroviral repercutirá negativamente en el mundial de esta infección viral11,12.
grado de recuperación inmunológica alcanzado y los También éste es el reto de las clínicas de ITS, co-
pacientes presentarán mayor riesgo de desarrollar SI- mo es el Centro Sanitario Sandoval, clínica monográ-
DA. Además, el coste del tratamiento antirretroviral y fica de enfermedades venéreas y centro de referencia
el cuidado de los enfermos con diagnóstico tardío de las infecciones de transmisión sexual, situado en
(DT) es superior a los que son diagnosticados del VIH la Comunidad de Madrid, que cuenta con una gran
precozmente. tradición, desde 1928, y que trata de reflejar la reali-
En la Cohorte de la Red de Investigación en SIDA dad epidemiológica de las diferentes ITS, que son
(CoRIS) los pacientes con CD4 inferiores a 200 cel/μl
+
claros marcadores de las relaciones sexuales despro-
o una enfermedad definitoria de SIDA en el momento tegidas, que facilitan la transmisión del VIH y otras
del diagnóstico del VIH presentaban un riesgo de ITS y que cuenta con unas peculiaridades asistencia-
muerte 5,22 veces superior al de los que no presenta- les que permiten identificar las prácticas sexuales y
ban retraso, sin que se encontraran diferencias en las hábitos tóxicos de los pacientes.
respuestas inmunológicas y virológicas al TAR . 5
Por lo que, el objetivo principal de este trabajo es
Desde la perspectiva de la prevención poblacio- determinar la prevalencia de presentación tardía entre
nal, se sabe que las personas con infección por el los nuevos diagnosticados de la infección por el VIH,
VIH, que desconocen su estado serológico, tienen entre 2007 y 2012 en un centro de referencia de la
más prácticas sexuales de riesgo que las que ya han comunidad de Madrid, en el que existe una coopera-
sido diagnosticadas, siendo la tasa de transmisión ción de diferentes dispositivos asistenciales, así como
del VIH 3,5 veces mayor entre los que desconocen su identificar los factores de riesgo asociados al mismo.

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MATERIAL Y MÉTODOS excesivo de alcohol y otras drogas recreacionales
Las variables sobre conductas sexuales y consumo
1.  Diseño y población de estudio
de tóxicos hacían alusión a los últimos 12 meses.
-  DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio descriptivo trans-
3.  Técnicas diagnósticas
versal.
-  ÁMBITO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO: Pobla- -  De las 34.627 personas que se realizaron de forma

ción asistente de forma voluntaria, por decisión pro- voluntaria la prueba del VIH, la detección de anticuer-

pia o por recomendación, al Centro Sanitario Sando- pos frente al VIH en plasma o suero se realizó median-

val y diagnosticada de infección por el VIH. te inmunoanálisis quimioluminiscente de micropartícu-

- PERIODO DE ESTUDIO: Del 1 de enero de las (CMIA) de cribado de cuarta generación (HIV 1/2 Ag

2007 al 31 de Diciembre de 2012. Ab Architect Abbott Laboratories, S.A.) que detecta an-
ticuerpos del VIH-1/VIH-2 y antígeno p24 del VIH-1. Se
2.  Criterios de inclusión y recogida de datos
confirmó el resultado positivo en 1.629 pacientes me-
-  Pacientes con diagnóstico confirmado de infección diante la técnica del Western blot (BIO-RAD®).
por el VIH durante el período de estudio: del 1 de ene- -  La determinación de la carga viral del VIH se
ro de 2007 al 31 de Diciembre de 2012. efectuó mediante kPCR en tiempo real (Versant® kP-
-  Entre los nuevos diagnosticados del VIH se se- CR Siemens) para cuantificar la carga viral plasmática
leccionaron los que presentaron retraso en este diag- (CVP) en valor absoluto y escala logarítmica.
nóstico: diagnóstico tardío o enfermedad avanzada. -  El recuento de CD4+: Cifra de linfocitos T CD4+ y
La definición establecida de “diagnóstico tardío T CD8+ en la primera determinación que se obtuvo
del VIH” se refiere a personas que tienen un recuento tras el diagnóstico del VIH. Se realizó por citometría
de CD4 inferior a 350 cel/μl, o que presentan un
+
de flujo (Epics® XL Beckman Coulter) mediante la de-
evento definitorio de SIDA, independientemente del terminación con monoclonales CD45/CD3/CD8/CD4.
recuento de células CD4 . Se considera que la “en-
+
Se consideró Diagnóstico Tardío (DT) a niveles de
fermedad es avanzada” cuando el recuento de linfo- CD4 inferiores a 350 cel/µl y Enfermedad Avanzada
citos CD4 es inferior a 200 cel/μl.
+ 10
(EA) inferiores a 200 cel/µl.
-  Recogida de datos: Se incluyeron los dos cues- -  Se realizaron pruebas específicas de otras ITS
tionarios epidemiológicos estructurados y validados entre los años 2007 y 2012 en el Centro Sanitario
(A y B) (Anexos I y II) que fueron cumplimentados por Sandoval:
el personal sanitario del Centro de forma sistemática. -  Chlamydia trachomatis: Para su detección se em-
La utilidad de cada cuestionario es diferente, como se pleó una PCR a tiempo real (ABBOTT m2000rt). Y para
detalla en los anexos: la identificación de los genotipos L1, L2 y L3 de la
En ambos cuestionarios se recogen variables, tan- Chlamydia trachomatis en el diagnóstico del linfogra-
to en primera visita como en consultas sucesivas, nuloma venéreo se realizó PCR a tiempo real basada
que se clasifican en los siguientes bloques: caracte- en la deleción en pmpH y los resultados positivos se
rísticas sociodemográficas, antecedentes de otras confirmaron por PCR y secuenciación del gen ompA.
ITS e ITS concomitantes al diagnóstico del VIH y si- -  Neisseria gonorrhoeae: Se utilizó la tinción de
tuación clínica frente a la infección por el VIH. Tam- Gram y el cultivo en agar Thayer Martin, incubado a
bién se detalla en estos cuestionarios los hábitos tó- 37º C en atmósfera de CO2, durante 48 horas.
xicos del paciente, especificando el consumo -  Diagnóstico de la sífilis:

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A) Primaria: Visualización de Treponema pallidum 4.2.  Análisis multivariante
de material biológico del chancro de inoculación a La variable dependiente principal (diagnóstico tardío)
través de microscopía de campo oscuro. se estudió como variable dicotómica. Se ha ajustado
B) Secundaria y Latente: Diagnóstico serológico a un modelo teórico explicativo de regresión logística
través de prueba inmunoenzimática indirecta para de- para cada una de las variables independientes que en
terminar anticuerpos frente a Treponema pallidum en análisis crudo mostraron una p de contraste inferior a
suero/plasma humano: Enzimoinmunoensayo (ELISA) 0,05 y/o fueron clínicamente relevantes.
(Vircell). Y prueba de aglutinación de partículas para el Este modelo permite identificar y evaluar la rela-
Treponema pallidum (TPPA) de Serodia. ción entre un conjunto de variables explicativas y la
-  Virus herpes simplex tipo I y II: PCR a tiempo ocurrencia de un evento (IR). Se presentan las odds
real (Abbott m2000rt). ratio (OR) ajustadas junto a sus intervalos de confian-
-  Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum: za al 95%.
mediante Micofast , Revolution Para la prueba se aceptó un valor de significación
-  Trichomonas vaginalis: cultivo en medio Roiron. del 5%.
-  Virus de la hepatitis A, B y C: Imunoanálisis qui-
5.  Centros colaboradores
mioluminiscente de micropartículas (CMIA) Abbott.
El Centro Sanitario Sandoval colabora, desde hace
4.  Análisis estadístico
años, con varias ONG (COGAM, Imagina+, Fundación
Para el análisis de los datos se utilizaron: el sistema Triángulo, Madrid Positivo, Apoyo Positivo, Karibu,
de gestión de bases de datos Microsoft Access 2010, etc.); con el Servicio de Prueba Rápida de Atención Pri-
la aplicación para hojas de cálculo Microsoft Excel maria de la Comunidad de Madrid, Cruz Roja y con el
2007, el programa estadístico informático IBM SPSS Centro de Transfusiones de la Comunidad de Madrid.
Statistics 18.0 y el paquete de software estadístico Estos dispositivos han derivado a sus pacientes al Cen-
STATA 11 (2009). tro para confirmación de una prueba rápida del VIH.

4.1. Análisis descriptivo y comparación entre los


grupos de estudio RESULTADOS

Las variables cualitativas se presentan con su distri- Se incluyeron 1.373 pacientes de los 1.629 diagnosti-

bución de frecuencias y porcentaje. Las variables cados del VIH en el período de estudio que disponían

cuantitativas se resumirán con su media, desviación de valores de CD4 tras la primera determinación. La

estándar (DE), e intervalo de confianza al 95%, si las tasa de diagnóstico tardío fue del 22% y de enferme-

variables siguieran una distribución normal. Las varia- dad avanzada del 6,7%.

bles que muestran una distribución asimétrica se pre- 1.  Análisis univariado
sentan con mediana y rango intercuartílico (P25-75).
Las diferencias sociodemográficas, epidemiológicas
El análisis univariado de los diferentes factores de
y clínicas entre los pacientes con o sin diagnóstico
riesgo se realizará mediante regresión logística. La
tardío (< 350 cel/μ o ≥ 350 cel/μl) se muestran en las
variable principal del estudio fue el diagnóstico tardío
tablas 1 y 2:
tratado como variable dicotómica. Se calcularon las
OR crudas, con sus correspondientes intervalos de 1.1.  Categoría de transmisión

confianza del 95%. Se consideró significativo si este Al analizar las tres categorías de transmisión: HSH
intervalo no incluía la unidad. (Hombres que tienen sexo con hombres); HEP (Hom-

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TABLA 1. FACTORES DE RIESGO SOCIODEMOGRÁFICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS PARA
EL DIAGNÓSTICO TARDÍO DEL VIH
N total N CD4<350 %CD4<350 OR* IC95% p
HSH
253 21,60 1,00
1.174
UDI
  3 30,00 1,56 0,40-6,08 <0,518
Categoría 10
de transmisión HEP y MEP
 19 17,43 0,76 0,45-1,28 <0,314
101
HTX
 27 37,00 2,13 1,29-3,51 <0,002
73
Hombres
277 21,30 1,00
1.297
Mujeres
Sexo  21 37,50 2,20 1,26-3,86 <0,004
56
TSX
  7 35,00 1,98 0,78-5,02 <0,141
20
<19 años
  2 20,00 1,00
10
20-29 años
 77 16,14 0,77 0,16-3,70 <0,743
477
30-39 años
Edad 131 21,94 1,12 0,23-5,36 <0,883
597
40-49 años
 76 32,07 1,88 0,38-9,15 <0,422
237
>49 años
 18 35,29 2,18 0,40-11,68 <0,350
51
≤31,52 años
127 18,46 1,00
688
Edad según media
>31,52 años
177 25,95 1,54 1,19-2 <0,001
682
Primarios
 58 30,30 1,00
191
Secundarios
Nivel de estudios  84 17,70 0,49 0,33-0,73 <0,001
473
Superiores
163 23,06 0,68 0,48-0,98 <0,037
707
España
166 21,04 1,00
789
Europa
 17 19,77 0,92 0,52-1,61 <0,783
86
País de origen
África
  5 21,74 1,04 0,38-2,85 <0,935
23
Latinoamérica
111 25,00 1,25 0,95-1,64 <0,109
444
*OR e IC95% calculados mediante regresión logística
HSH: Hombres que tienen sexo con hombres; UDI: Usuarios de drogas inyectadas; HEP: Hombres que ejercen la
prostitución; MEP: mujeres que ejercen la prostitución; HTX: heterosexuales; TSX: transexuales.

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TABLA 2. FACTORES DE RIESGO CLÍNICOS Y CONDUCTUALES PARA EL DIAGNÓSTICO
TARDÍO DEL VIH

N total N CD4<350 %CD4<350 OR* IC95% p


SI
 19  9,60 1,00
198
SRA
NO
277 23,90 2,95 1,80-4,85 <0,001
1.159

SI
235 20,89 1,00
1.125
PPN
NO
 69 28,16 1,48 1,08-2,03 ,<0,013
245

SI
190 19,57 1,00
971
Consumo drogas
NO
115 28,61 1,64 1,25-2,15 <0,001
402

SI
111 21,31 0,91 0,7-1,19 <0,526
Otras ITS 521
concomitantes NO
194 22,77 1,00
852

SI
221 22,71 1,10 0,83-1,46 <0,487
Antecedentes de 973
ITS NO
 84 21,00 1,00 1,80-4,85
400
*OR e IC95% calculados mediante regresión logística
SRA: Síndrome retroviral agudo; PPN: Pruebas previas negativas del VIH; ITS: Infecciones de transmisión sexual.

bres que ejercen prostitución) y MEP (Mujeres que mente diagnosticados de la infección por el VIH. Se-
ejercen prostitución); HTX (Heterosexuales) en los pa- gún se observa en la Tabla 1, las mujeres presentaban
cientes frente al recuento de linfocitos T CD4+ obser- 2,20 veces más probabilidad de presentar diagnósti-
vamos que los pacientes heterosexuales tenían ma- co tardío que los hombres. Las pacientes transexua-
yor riesgo de presentar diagnóstico tardío de la les también presentaban un mayor riesgo, pero este
infección por el VIH (OR:2,13; IC95%: 1,29-3,51). hecho carecía de significación estadística.
Mientras que los hombres y mujeres que ejercían
1.3.  Edad al diagnóstico del VIH
prostitución presentaban menor riesgo de diagnósti-
Según la mediana de edad al diagnóstico del VIH,
co tardío (OR:0,76; IC95%: 0,45-1,28), no estadística-
los pacientes con valores superiores a 31,52 años
mente significativo (Tabla 1).
tenían un 50% más de riesgo de presentar diagnós-
1.2. Sexo tico tardío del VIH que los que tenían valores inferio-
Se analizó la posible correlación entre los valores de res o iguales a 31,52 años (OR:1,54; IC95%: 1,19-2)
linfocitos T CD4+ y el sexo en los pacientes reciente- (Tabla 1).

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1.4.  Nivel de estudios con los que no tenían antecedentes de ITS, aunque

Aquellos nuevos diagnósticos del VIH que tenían nivel en ningún caso con significación estadística.

de estudios secundarios o superiores tenían menor


2.  Análisis multivariante
riesgo de diagnóstico tardío que los que tenían nivel
El estudio multivariante se aplicó a aquellas variables
de estudios primarios, con significación estadística
que, en el análisis univariado, mostraron capacidad
(Tabla 1).
para modificar los valores de linfocitos T CD4+ y a
1.5.  País de origen aquellos factores que resultaron significativos por el
Tras analizar el recuento de linfocitos T CD4+ por país modelo univariado o que tenían alguna relevancia clí-
de origen no se encontraron diferencias significativas nica. En la tabla 3 se muestran los Odds ratio e IC95%
(Tabla 1). ajustados por las variables a estudio.

1.6.  Síndrome retroviral agudo (SRA) La asociación del riesgo de estos factores para
modificar los valores de linfocitos T CD4+ se realizó
Los que no habían presentado sintomatología com-
dividiendo estos valores en dos grupos claramente
patible con un síndrome retroviral agudo tenían mayor
diferenciados: aquellos valores inferiores a 350 célu-
riesgo de diagnóstico tardío, casi tres veces superior
las/µl (diagnóstico tardío) y aquellos con valores su-
con respecto a los pacientes que sí habían presenta-
periores o iguales a 350 células/µl (diagnóstico pre-
do sintomatología con un SRA, con significación es-
tadística (p<0,001). coz).
Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
1.7.  Pruebas VIH negativas previas (PPN)
Los pacientes que tenían una edad al diagnóstico
Los que no tenían pruebas previas negativas del VIH del VIH por encima de la mediana de edad, es decir
tenían 1,48 veces más riesgo de diagnóstico tardío 31,52 años, tenían mayor probabilidad de tener un re-
(OR:1,48; IC95%: 1,08-2,03) que los pacientes que sí cuento de linfocitos T CD4+ menor de 350 cels/µl
las tenían.
(OR:1,47; IC95%: 1,13-1,92).

1.8.  Consumo de drogas Así mismo, aquellos pacientes que referían haber

Los que no consumían tóxicos tenían 1,6 veces el cursado estudios secundarios tenían menor riesgo de

riesgo superior de diagnóstico tardío (OR:1,64; presentación tardía de la infección por el VIH (OR:0,55;

IC95%:1,25-2,15) que los consumidores de alcohol y IC95%: 0,37-0,82).

otras drogas recreacionales. El no haber consumido tóxicos mostró ser un fac-


tor que incrementaba el riesgo de diagnóstico tardío
1.9.  Otras ITS concomitantes al VIH
del VIH en los pacientes recién diagnosticados de la
Los pacientes que presentaban otras ITS concomi-
infección por el VIH. (OR:1,52; IC95%: 1,16-2,01).
tantes al diagnóstico del VIH tenían menor riesgo de
El no presentar sintomatología compatible con un
diagnóstico tardío comparándolos con los que no te-
SRA en el momento del diagnóstico del VIH se asoció
nían otras ITS concomitantemente, aunque en ningún
con un incremento del riesgo de presentación tardía
caso con significación estadística.
de la infección por el VIH.
1.10.  Antecedentes de ITS El resto de factores estudiados: sexo, categoría de
Los pacientes que tenían antecedentes de ITS tenían transmisión, país de origen y pruebas previas negati-
mayor riesgo de diagnóstico tardío comparándolos vas del VIH fueron eliminados por el propio modelo.

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Por lo tanto, en este estudio, los factores que se vention and Control (ECDC), publicaron recomenda-
asociaron a tener niveles de CD4+ inferiores a 350 ciones en relación al diagnostico de la infección por el
células/l, es decir a una presentación tardía en el mo- VIH11,8 Ambos organismos propugnan el acercamien-
mento del diagnóstico del VIH, fueron: edad: por en- to de la prueba a toda la población, haciendo un es-
cima de 31,52 años; nivel de estudios primarios; no
pecial énfasis en las poblaciones más vulnerables,
haber consumido tóxicos en el último año previo al
siendo su objetivo principal fomentar el diagnostico
diagnóstico del VIH y no haber presentado sintoma-
precoz del VIH.
tología compatible con un SRA (Tabla 3).
Pero a pesar de los esfuerzos para promocionar la

DISCUSIÓN realización de la prueba del VIH en Europa, la propor-


ción de HSH sin diagnosticar permanece alta y según
La infección por el VIH normalmente precede en años
diferentes estudios varía desde un 20% en París13
a la primera enfermedad definitoria de SIDA. Por tan-
hasta un 44% en Londres14. En España, se estima
to, la aparición de cualquiera de estas patologías en
que existen unas 150.000 personas (130.000-
personas que desconocen estar infectadas debe ser
considerada como un fallo en las estrategias preven- 160.000) con infección por el VIH, lo que supone una

tivas4. prevalencia global en la población adulta española de

En 2010, tanto la Organización Mundial de la Sa- 4 por 1.000 habitantes15. Los datos apuntan que un
lud (OMS) como el European Centre for Disease Pre- 30% de las mismas desconocen que están infecta-

TABLA 3. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DIAGNÓSTICO TARDÍO DEL VIH EN


EL ANÁLISIS MULTIVARIANTE MEDIANTE REGRESIÓN LOGÍSTICA

N % OR p OR p
IC 95% IC 95%
CD4+<350 CD4+<350 crudo cruda ajustado ajustada
1,13-
> 31,52 177 25,9% 1,54 1,19-2 <0,001 1,47 0,004
1,92
EDAD
≤ 31,52 127 18,5% 1

Primarios  58 30,3% 1

0,33- 0,37-
ESTUDIOS Secundarios  84 17,7% 0,49 <0,001 0,55 0,004
0,73 0,82

0,48- 0,52-
Superiores 163 23,1% 0,68 0,037 0,75 0,134
0,98 1,09

Sí 190 19,6% 1
CONSUMO
DROGAS 1,25- 1,16-
No 115 28,6% 1,64 <0,001 1,52 0,003
2,15 2,01

Sí  19 9,60% 1
SRA*
1,80- 1,79-
No 277 23,9% 2,95 <0,001 2,94 <0,001
4,85 4,83
* SRA: Síndrome retroviral agudo

27
REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 5 . Núm. 12. Diciembre 2017
das, en líneas con las cifras que se barajan para el Se debería ofertar a aquellos pacientes que se
conjunto de la Unión Europea. considere oportuno la realización de la prueba del VIH
Resulta evidente la relevancia de reducir la propor- y ofrecerles llevarlo a cabo de forma rutinaria a los
ción de personas con infección por el VIH sin diag- pacientes considerados de riesgo para la infección
nosticar, sin vulnerar el derecho a la confidencialidad por el VIH. Muchos de los enfermos en los que se
y la voluntariedad de la prueba, objetivo prioritario diagnostica tardíamente el VIH han contactado con el
incluido en el Plan Estratégico de Prevención y Con- sistema sanitario, como ya se ha comentado, en re-
trol de la Infección por el VIH y otras Infecciones de petidas ocasiones antes de ser correctamente diag-
Transmisión Sexual (ITS), en España, 2013-2016. La nosticados19.
reducción del tiempo que pasa entre la infección y el Sin embargo, los estudios de coste-efectividad
diagnóstico del VIH, aumentando el número de per- han demostrado que debería considerarse la implan-
sonas que conocen su estado serológico y la dismi- tación de estrategias rutinarias de tamizaje voluntario
nución del retraso diagnóstico del VIH, han de ser del VIH en aquellas poblaciones con prevalencia ma-
objetivos prioritarios de los programas de prevención yor o igual al 0,1%. Un estudio pretendió estimar la
y control del VIH a nivel mundial. Para ello, es clave prevalencia de infección no diagnosticada por el VIH
normalizar socialmente la prueba, disminuir el excep- en Madrid. Se realizó la prueba a 3.687 personas de
cionalísimo y el estigma del VIH .16
forma aleatoria, resultando 12 diagnósticos positivos,
En 2011, se publicó un artículo en el que se preten- lo que estimó una prevalencia del 0,35%.20
día analizar si los pacientes con nuevo diagnóstico del De hecho, en las últimas recomendaciones de los
VIH habían consultado a un médico en el año previo al CDC, se recomienda ofrecer la prueba del VIH a to-
diagnóstico, si se les había ofrecido una prueba del dos los pacientes que acuden a cualquier dispositivo
VIH y si habían sufrido síntomas o presentaban facto- de salud, previa petición del consentimiento informa-
res considerados de riesgo para la infección por el do. En el caso de los grupos de riesgo se recomienda
VIH. Durante el período de estudio fueron diagnostica- realizarla con periodicidad anual21. En cuanto al nú-
dos de infección por el VIH 51 pacientes. De ellos, 29 mero de pruebas del VIH que se realizan en España,
habían consultado con un médico en el año previo al tanto los datos de las CCAA como los del proyecto
diagnóstico y sólo a 9 de estos se les había ofrecido EPI-VIH muestran un incremento notable en la im-
una prueba del VIH. Todos los pacientes a los que no plantación de la prueba del VIH22,23.
se les ofreció la prueba presentaban factores de ries- En el Centro Sanitario Sandoval el 82,3% de los
go o síntomas compatibles con infección por el VIH . 17
pacientes presentaron pruebas previas negativas, lo
Estos resultados deberían hacernos reflexionar que sucedía en el 87% de los HSH, en el 1% de los
sobre la necesidad de ampliar las campañas de con- UDI y en el 4% de los heterosexuales. Y el 30% inclu-
cienciación en la realización de la prueba del VIH por so presentó prueba previa negativa del VIH documen-
parte del personal sanitario y a la población general. tada en el propio Centro 24.
La pérdida de oportunidades para acceder a esta po- Esto podría deberse a la gran concienciación en la
blación con alta prevalencia del VIH es preocupante realización de la prueba del VIH por parte de los HSH,
y el compromiso urgente de los diferentes dispositi- ante el incremento de conductas de riesgo de este
vos asistenciales para aumentar las pruebas del VIH colectivo, como es el consumo de sustancias recrea-
y prevenir el diagnóstico tardío, debería ser una prio- ciones que alteran posiblemente la percepción del
ridad .18
riesgo y la consecuente exposición y vulnerabilidad al

28
REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 5 . Núm. 12. Diciembre 2017
VIH y otras ITS. Puede ser que los consumidores de se debe a la influencia de los HSH sobre el conjunto
drogas tienen menos probabilidad de DT porque tras de los datos. En dicho grupo, el DT disminuyó de for-
ser conscientes de la práctica habitual de conductas ma clara en el periodo 2004-2010, desde el 51% al
de riesgo pueden experimentar la necesidad, con 38%, mientras en otros grupos el descenso fue míni-
mayor frecuencia, de realizarse la prueba del VIH. In- mo o inexistente.25
cluso esto puede ser un arma de doble filo, ya que A pesar de estas evidencias, la evolución del DT
hay pacientes que emplean el hecho de realizarse re- en España se mantiene estable en unos porcentajes
iteradamente la prueba del VIH como un método de muy elevados cercanos al 50% (50,2% en 2009,
prevención .23
45,4% en 2010 y 46,5% en 2011, 47% en 2012,
En Madrid se puede realizar la prueba rápida del 46,6% en 2013 y 46,2% en 2014) 25. En los nuevos
VIH en diferentes dispositivos asistenciales dedica- diagnósticos del VIH, identificados en centros especí-
dos a la promoción en la realización de la prueba del ficos dedicados monográficamente a las infecciones
VIH: clínicas de ITS, ONG, dispositivos móviles que de transmisión sexual, a través del proyecto EPI-VIH,
ofertan la prueba del VIH el día mundial del SIDA, en las cifras de DT son menores que las recogidas por el
el Servicio de Prueba Rápida de la Comunidad de SINIVIH.
Madrid, del que ya disponen diferentes Centros de Por sus características de accesibilidad, gratuidad
Atención Primaria, etc. en la atención sanitaria y la adherencia de las pobla-
Es por esto que la colaboración y cooperación ciones más afectadas por el VIH, los centros especí-
entre diferentes dispositivos asistenciales, como es ficos de diagnóstico del VIH y otras ITS son elemen-
el caso de las clínicas de ITS, como el Centro Sani- tos clave para disminuir el DT27.
tario Sandoval con Atención Primaria y las ONGs ha En el Centro Sanitario Sandoval, las prevalencias
logrado exitosamente reducir el diagnóstico tardío de diagnóstico tardío y de enfermedad avanzada, en-
del VIH. contradas en nuestros pacientes, son mucho más ba-
La situación inmunológica tras el diagnóstico del jas que las observadas en Europa (ECDC), con pro-
VIH, según datos del SINIVIH del año 2014, cuya co- porciones de DT y EA: 49% y 27%26, más bajas que
bertura alcanza ya el 100% de la población española, las de España (registro SINIVIH), que fueron de 46,2%
correspondiente a 17 CCAA, Ceuta y Melilla e indica- y 27,7% respectivamente25, o en la propia Comuni-
ba que el 46,2% de los nuevos diagnósticos presen- dad de Madrid, 44,9% y 26,6% respectivamente22 .
taban diagnostico tardío y el 27,7% enfermedad En el presente estudio el C.S. Sandoval, entre 2007 y
avanzada. 25
2012, el porcentaje de diagnóstico tardío fue del 22%
En Europa, datos similares de 2013 han sido publi- y de enfermedad avanzada del 6,6%.
cados por la ECDC: 49% de los nuevos diagnósticos Esto se debe posiblemente al trabajo que realizan
presentaban DT y el 27% EA.26 conjuntamente las clínicas de ITS en colaboración
La tendencia a lo largo del tiempo del DT en Espa- con Atención Primaria y las ONGs, fomentando la
ña puede analizarse únicamente para 9 CCAA, que promoción del diagnóstico precoz del VIH, especial-
aportan datos al SINIVIH desde 2004 (Baleares, Ca- mente en poblaciones más vulnerables.
narias, Cataluña, Ceuta, Extremadura, Galicia, La El menor retraso diagnóstico del VIH encontrada
Rioja, Navarra y País Vasco). Se observa una tenden- en este estudio en comparación con los datos euro-
cia decreciente del DT en esas 9 CCAA, desde el 56% peos, nacionales o de la propia Comunidad de Ma-
de DT en 2004 al 47% en 2010, pero este descenso drid, puede deberse a la ausencia de barreras admi-

29
REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 5 . Núm. 12. Diciembre 2017
nistrativas, posibilidad de anonimato y mayor En cambio, los pacientes que tenían pruebas previas
accesibilidad que presentan estos dispositivos asis- negativas del VIH presentaron menor tasa de retraso
tenciales. Pero los factores relacionados con la pre- diagnóstico del VIH en comparación con los que no
sentación tardía del diagnóstico del VIH son los mis- tenían serologías del VIH negativas previas: 20,89%
mos que los descritos en la literatura. vs 28,16%.
Al analizar el DT según el sexo, el DT es mayor en En el análisis multivariado tan solo se encontraron
las mujeres (37,5%) seguido por las transexuales como variables de riesgo independientes al diagnós-
(35%). Datos similares se han descrito en la literatura .
28
tico tardío del VIH: la edad mayor de 32 años, nivel de
En nuestro estudio los mayores de 31,52 años estudios primarios, el no presentar sintomatología
(edad media) presentaron mayor tasa de retraso en el compatible con un síndrome retroviral agudo y no
diagnóstico del VIH (25,95%). La asociación entre la consumir drogas en el último año.
edad y el diagnóstico tardío ha sido bien descrita pre-
viamente en diferentes estudios29. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
La posible explicación más aceptada es que la
1)  Sesgo de selección: la población atendida en la
percepción del riesgo y la regularidad en testarse el
clínica de ITS Sandoval acude de forma voluntaria a
VIH decrece a medida que se incrementa la edad.
realizarse pruebas de ITS, en muchos casos en rela-
Otra posible explicación es que, en la historia natural
ción con conductas de riesgo. Nos enfrentamos tam-
de la infección por el VIH, la situación clínica e inmu-
bién a un alto número de pérdidas: muchos pacientes
nológica evoluciona más rápidamente en pacientes
no acudieron a por los resultados de las pruebas so-
con mayor edad30.
licitadas en el centro, lo que hace que exista falta de
Según las categorías de transmisión los pacientes
datos de las variables estudiadas.
heterosexuales y usuarios o ex-usuarios de drogas in-
2)  Limitaciones en el registro: Datos analizados
yectadas son los que presentaron mayores tasas de
basados en cuestionarios epidemiológicos estructu-
diagnóstico tardío: 37% y 30% respectivamente, en
rados sujetos a la veracidad de las respuestas de los
cambio los HSH fueron el grupo con menor porcenta-
pacientes en relación a enfermedades altamente es-
je. Estos datos coinciden con los datos registrados a
tigmatizadas a nivel social (VIH y otras ITS).
nivel nacional: el DT es máximo en el grupo de hom-
3)  Sesgo de tiempo: Datos analizados de forma
bres heterosexuales (58,5%) seguido por el de los UDI
retrospectiva.
(55%) y transmisión heterosexual en mujeres (55%).
En cambio, los HSH presentaron un 40,6% de DT, la
CONCLUSIONES
categoría de transmisión con menor porcentaje25.
En los pacientes con menor nivel de estudios, en Las tasas de diagnóstico tardío y enfermedad avan-

nuestro trabajo entre los que referían estudios prima- zada por el VIH en el C.S. Sandoval son mucho más

rios, se objetivó una mayor tasa de DT (30,3%), coin- bajas que las observadas en la Comunidad de Ma-

cidiendo con los datos del grupo EPI-VIH22. drid, en España y en Europa. Algunas características
En nuestro estudio, los pacientes procedentes de como la edad, el nivel de estudios, el consumo o no
Latinoamérica y aquellos con antecedentes de ITS e de tóxicos, y ciertos síntomas están asociados con
ITS concomitantes al VIH presentaron mayor probabi- un mayor o menor riesgo de diagnóstico tardío.
lidad de presentación tardía de la infección por el VIH, En conclusión, la cooperación entre las clínicas de
al igual que en el estudio publicado por Oliva J et al. .
31
ITS, Atención Primaria y otros dispositivos asisten-

30
REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 5 . Núm. 12. Diciembre 2017
ANEXO I.  CUESTIONARIO A (PARTE I): CUESTIONARIO A (PARTE II):

ANEXO II.  CUESTIONARIO B:

31
REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 5 . Núm. 12. Diciembre 2017
ciales comunitarios se muestran como una herra-   8. ECDC Guidance. HIV Testing: increasing uptake and
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mienta muy útil para disminuir el diagnóstico tardío de
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