Rev Esp Anestesiol Reanim.

2017;64(4):223---232

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

REVISIÓN

Náuseas y vómitos postoperatorios: fisiopatología,

factores de riesgo, profilaxis y tratamiento!
L. Veiga-Gil a,∗ , J. Pueyo b y L. López-Olaondo b

a
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
b
Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

Recibido el 18 de julio de 2016; aceptado el 10 de octubre de 2016

Disponible en Internet el 29 de diciembre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen Reconocer la importancia de prevenir y tratar precozmente las náuseas y los vómitos
Náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) es fundamental para evitar complicaciones postoperatorias, mejorar la
postoperatorios; satisfacción del paciente y permitir el desarrollo de la cirugía mayor ambulatoria y de la cirugía
Factores de riesgo; fast-track. El tema de las NVPO podría parecer estancado, pero seguimos avanzando. Aparecen
Antieméticos; nuevos conceptos y problemas como las náuseas y vómitos postalta, nuevos factores de riesgo
Escala de riesgo; y nuevos fármacos. Por otro lado, siguen existiendo ideas erróneas, como asociar las NVPO
Emesis con la estancia en la unidad de recuperación postanestésica o asumir como factores de riesgo
características del paciente, de la anestesia o de la cirugía que realmente no lo son. Debemos
enfrentarnos a las NVPO de otro modo, implementando el uso de las guías clínicas en nuestros
centros y apostando por una profilaxis más agresiva en determinados grupos de pacientes.
Presentamos a continuación una amplia revisión del tema.
© 2016 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Postoperative nausea and vomiting: physiopathology, risk factors, prophylaxis

Postoperative nausea and treatment
and vomiting;
Risk factors; Abstract Recognising the importance of the prevention and early treatment of postoperative
Antiemetics; nausea and vomiting (PONV) is essential to avoid postoperative complications, improve patient
Risk score; satisfaction and enable the development of major outpatient surgery and fast-track surgery.
Emesis The topic of PONV might seem to have become stagnant, but we are moving forward. New
concepts and problems like post-discharge nausea and vomiting, new risk factors and new

! Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas

de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web:
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∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: noraveigagil@gmail.com (L. Veiga-Gil).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.001
0034-9356/© 2016 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
224 L. Veiga-Gil et al.

drugs are appearing. However, there continue to be mistaken notions about PONV, such as the
association between PONV and post-anaesthesia care unit stays, or assuming that it is a risk
factore characteristic of the patient, anaesthesia or surgery when it is not. Perhaps, now is
the moment to tackle PONV in a different manner, implementing guidelines and going for more
aggressive prophylaxis in some groups of patients. We present an extensive review of this topic.
© 2016 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción caso del droperidol. Además, algunos de los fármacos usados

Son muchos los artículos científicos publicados desde la
década de los 90 en el campo de las náuseas y vómitos
postoperatorios (NVPO), y aun así es frecuente leer que
no hemos hecho progresos en los últimos 20 años. Pero los
múltiples trabajos realizados han permitido crear concien-
cia del problema, desarrollar escalas pronósticas, protocolos
e incluso sistemas de aviso automático en la historia clí-
nica para recordarnos que el paciente es de alto riesgo. Por
primera vez en nuestro país, un grupo de expertos de la
Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación publica
unas «recomendaciones para la prevención y tratamiento de
las NVPO»1 . Tampoco debemos olvidar que siguen surgiendo
nuevos fármacos antieméticos que ofrecen un mejor perfil
de seguridad y es posible que en los próximos años se deter-
mine su aplicabilidad en el control de las NVPO. Si ponemos
atención a lo que nuestros pacientes nos cuentan en la con-
sulta, vemos como muchos refieren NVPO severas tras sus
primeras experiencias anestésicas, pero no en cirugías más
recientes.
Con base en esto, debemos aceptar que sí estamos avan-
zando en el campo de las NVPO. ¿Dónde están entonces los
problemas actuales? En primer lugar, en el control de pacien-
tes de alto riesgo y cirugías altamente emetógenas o en las
que la arcada o el vómito pueden suponer una complicación
grave: simplemente no nos podemos permitir que algunos
pacientes las sufran. En la población quirúrgica general la
incidencia de NVPO se sitúa en torno al 25-30%, pudiendo
aumentar hasta un 80% en poblaciones de alto riesgo que
no reciben profilaxis2 . La incidencia en pacientes de alto
riesgo es todavía muy elevada (60%), afectando a su recupe-
ración en cuanto a que interfiere con el sueño y el inicio de
la ingesta3 . Las NVPO «clínicamente importantes» (3 o más
episodios eméticos o náuseas severas o de larga duración) se
asocian a un mayor número de complicaciones y a una peor
recuperación tras la cirugía4 . En segundo lugar, tenemos el
problema del control de las NVPO tardías o las náuseas y
vómitos postalta (NVPA) tras cirugía ambulatoria, con una
incidencia de alrededor del 45% el primer día y hasta del 6%
al séptimo día5,6 , y en las que encontramos limitaciones en
su manejo. Los factores de riesgo y las escalas pronósticas
que conocemos no son válidos en el caso de las NVPA/NVPO
tardías y muchos de los antieméticos parecen ineficaces a
largo plazo para prevenirlas6 . Tercero, nuestra especialidad
se ve especialmente afectada por decisiones de la indus-
tria farmacéutica y agencias del medicamento, como fue el
como antieméticos (neurolépticos, antihistamínicos, corti-
coides, etc.) no surgieron inicialmente como tales, sino que
esta propiedad se descubrió a posteriori y, por tanto, pocas
veces está incluida en la ficha técnica del producto, lo cual
dificulta enormemente la investigación clínica. Pero el pro-
blema más importante actualmente es cómo conseguir que
nuestros pacientes se beneficien de la enorme cantidad de
evidencia científica que existe. La dificultad de implementa-
ción de las guías clínicas es una realidad. Este y otros motivos
han llevado al debate actual: profilaxis liberal y universal
en todos los pacientes vs. profilaxis proporcional al riesgo
del paciente según la aplicación de las escalas pronósticas7 .
Nuestro objetivo es resumir y ordenar la evidencia científica
existente en el campo de las NVPO con la idea de ayudar a
dar un paso más en el conocimiento de este problema tan
«nuestro», y estar así más cerca de hospitales «libres» de
NVPO.
Fisiopatología de las NVPO
La fisiopatología de las náuseas y los vómitos es compleja y
no completamente conocida. La primera dificultad radica en
la diferente fisiopatología de las náuseas respecto a la de los
vómitos. En el caso de las náuseas, nuestro conocimiento es
muy escaso. Sabemos que las náuseas constituyen una sen-
sación consciente en la que intervienen áreas corticales y,
en cambio, el vómito es un reflejo complejo a nivel medu-
lar. El acto del vómito implica integrar diferentes aferencias
emetógenas y coordinar la musculatura respiratoria, abdo-
minal y gastrointestinal involucrada en el acto motor del
vómito/arcada. Todo este proceso es controlado por lo que
antiguamente se conocía como centro del vómito. Actual-
mente se defiende la existencia de un grupo organizado de
neuronas localizadas en el bulbo raquídeo que son activa-
das secuencialmente por el generador central de patrones,
coordinador de la respuesta motora del vómito. Lo distintivo
del acto del vómito es que estas neuronas deben ser acti-
vadas en la secuencia apropiada, por eso se entiende mejor
el concepto de «generador de patrones» que el de «centro
del vómito»8 . Aunque los principales grupos neuronales que
estimulan el generador central de patrones no están bien
definidos, el núcleo del tracto solitario (NTS) y otros núcleos
específicos de la formación reticular (incluyendo los núcleos
respiratorios) parecen lugares fundamentales para generar
la emesis9 . El NTS activa el generador central de patrones
NVPO: fisiopatología, factores de riesgo, profilaxis y tratamiento 225

Aferencias Integración Eferencias

GCP Náuseas
? Sudor frío
Sistema vestibular Salivación
MCVL Vasoconstricción
N. Liberación de vasopresina
Vest
NRVL
Corteza y Disritmias gástricas
sist, límbico Relajación gástrica proximal
Contracción retrógrada
Gigante

NMDV N. Vago
Esófago : acortamiento
AP NTS

Diafragma: ↑ P torácica
Ambiguo y
retrofacial Musc. Abdominales: ↑ P Abd

Aferencias
Grupos Arcada/Vómito
vagales respiratorios
adbominales

Figura 1 Fisiopatología de la arcada/vómito.

AP: área postrema; GCP: generador central de patrones; MCVL: médula caudal ventrolateral; MRVL: médula rostral ventrolateral;
NTS: núcleo del tracto solitario; NMDV: núcleo motor dorsal del vago; N. vest: núcleos vestibulares.

y grupos neuronales circundantes desde donde se desenca-
dena la respuesta motora y autonómica del vómito (fig. 1).
Las vías por las que se estimula el NTS son 4: 1) fibras
aferentes vagales del tracto gastrointestinal (TGI); 2) sis-
tema vestibular; 3) corteza cerebral, tálamo e hipotálamo, y
4) área postrema (AP). Las fibras aferentes vagales del
TGI son estimuladas por la serotonina (5-HT) liberada por
las células enterocromafines cuando detectan sustancias
circulantes o toxinas en la luz del TGI. Los núcleos vesti-
bulares reciben aferencias relacionadas con el movimiento.
La activación de la corteza cerebral y áreas del tálamo y el
hipotálamo desencadena el vómito psicógeno y el secundario
a estímulos visuales u olfativos.
Con el paso del tiempo se ha ido confirmando la impor-
tancia del AP y su zona quimiorreceptora gatillo. El AP es
una estructura medular localizada en la base del iv ven-
trículo, ricamente vascularizada y que carece de barrera
hematoencefálica. Debido a estas características, sus qui-
miorreceptores son sensibles a los agentes emetógenos
circulantes en la sangre y en el líquido cefalorraquídeo y, por
tanto, tiene un papel fundamental en la emesis inducida por
fármacos. Hay varias vías a través de las cuales las aferencias
emetógenas llegan al AP: 1) aferencias viscerales directas a
través del nervio vago; 2) flujo sanguíneo, y 3) estímulos
descendentes desde las principales áreas autonómicas del
hipotálamo.
En última instancia, las aferencias activan el nervio
vago y los grupos neuronales relacionados con las náu-
seas y los vómitos a través de distintos neurotransmisores.
Se han identificado hasta el momento: 5-HT, dopamina
(D), histamina (H), sustancia P, acetilcolina y opioides. Sus
correspondientes receptores se sitúan en las aferencias
vagales (receptores de 5-HT3 ), núcleo vestibular (receptores
muscarínicos de acetilcolina tipo M3 /M5 y receptores H1 ), AP
(receptores de opioides tipo !, 5-HT3 y D2 ) y NTS (receptores
!; 5-HT3 ; neuroquinina-1 [NK-1], receptor de la sustancia P).
Factores de riesgo, escalas pronósticas
y patrón de aparición
Debido al origen multifactorial de las NVPO, el estudio de
un posible factor de riesgo debe realizarse ajustado por
otros posibles factores de riesgo coexistentes o el análisis
será erróneo. Es en la década de los 90 cuando apare-
cen los primeros trabajos que estudian múltiples factores
de riesgo mediante modelos de regresión logística. Hasta
ese momento las investigaciones se habían centrado en el
estudio de factores de riesgo de forma aislada sin estar con-
trolados por otras variables, de modo que la influencia real
del factor era incierta y llevó a creencias erróneas.
226
La limitación más importante en el estudio de los
factores de riesgo es la dificultad para diferenciar entre
factores de riesgo y factores de confusión de NVPO. Al no
conocer bien la fisiopatología es fácil confundir causalidad
y asociación: ¿es la cirugía ginecológica un factor de riesgo
independiente de NVPO o es un factor de confusión y el fac-
tor de riesgo verdadero es ser mujer? ¿Es el uso de opioides
un factor de riesgo independiente o es el dolor asociado
a cierto tipo de cirugías lo que provoca NVPO y mayores
requerimientos de opioides? Con toda la evidencia científica
que existía hasta ese momento, Apfel et al. publicaron en
2012 un metaanálisis sobre los factores de riesgo de NVPO
y demostraron cuáles constituyen realmente predictores
independientes de NVPO y cuáles no10 . De todos los factores
de riesgo que se postulaban hasta ese momento, solo
hay evidencia suficiente para afirmar que son predictores
independientes de NVPO los siguientes:
Para las náuseas postoperatorias/NVPO:
• Relacionados con el paciente: ser mujer (odds ratio [OR]
2,57), historia de NVPO/cinetosis (OR 2,09), estado no
fumador (OR 1,82), historia de cinetosis (OR 1,77) y edad
(OR 0,88 por década).
• Relacionados con la anestesia: uso de anestésicos volá-
tiles (OR 1,82), duración de la anestesia (OR 1,46 por
hora), uso de óxido nitroso (OR 1,45) y uso de opioides
postoperatorios (OR 1,39).
• Relacionados con la cirugía: colecistectomía (OR 1,90),
procedimientos laparoscópicos (OR 1,37) y cirugía gine-
cológica (OR 1,24).
Para los vómitos postoperatorios: los predictores fueron
similares a los de náuseas postoperatorias/NVPO, desta-
cando: ser mujer (OR 2,73), historia de NVPO/cinetosis (OR
2,32), estado no fumador (OR 1,78). En el caso de los vómitos
postoperatorios, ni la edad ni ninguno de los tipos de cirugía
analizados mostró nivel de significación para considerarlo
predictor.
En las guías clínicas de 2014 se confirman los factores de
riesgo que hemos comentado. Además, aparecen como fac-
tores de riesgo demostrados la edad < 50 años y la anestesia
general (incidencia de NVPO 9 veces mayor que la anestesia
regional2 ), y la última evidencia demuestra un efecto eme-
tógeno del óxido nitroso dependiente del tiempo, con un
aumento del riesgo de NVPO del 20% por hora a partir de los
primeros 45 min de exposición11 .
En estos últimos años se está avanzando en el estudio
de la predisposición genética y las NVPO. Existe un patrón
familiar de aparición de NVPO y de resistencia a los anti-
eméticos que parece deberse a polimorfismos en los genes
que codifican algunos receptores, como las subunidades A
y B del receptor de la 5-HT (5-HT3A y 5-HT3B ), receptores
muscarínicos M3 o el receptor NK-1. Otro factor de riesgo
demostrado recientemente son las náuseas y vómitos pos-
quimioterapia (NVPQ). La historia de NVPO es un predictor
de NVPQ y en 2015 se publicó un trabajo que demostraba
que aquellos pacientes oncológicos que eran intervenidos y
que habían presentado NVPQ tenían una mayor probabilidad
de tener NVPO12 .
Los factores de riesgo de NVPO, NVPA y NVPO tardías
no son exactamente los mismos. Los estudios de Apfel
L. Veiga-Gil et al.
Tabla 1 Factores de riesgo de náuseas y vómitos postope-
ratorios y postalta en las primeras 48 h y hasta el séptimo
día del postoperatorio
Factores de riesgo Factores de Factores de riesgo
NVPO riesgo NVPA NVPA (días 3-7)
(48 h)
Mujer Mujer Duración de la
cirugía
Historia de Historia de NVPO Historia de NVPO
NVPO/cinetosis
No fumador < 50 años Uso de
ondansetrón en
URPAa
Opioides Opioides en URPA Dolor días 3-7
postoperatorios Náuseas en URPA
NVPA: náuseas y vómitos postalta; NVPO: náuseas y vómitos pos-
toperatorios; URPA: unidad de reanimación postanestésica.
a Refleja la presencia de náuseas y vómitos postoperatorios en
la unidad de reanimación postanestésica.
et al.6 y de Odom-Forren et al.5 nos han ayudado a tener un
mayor conocimiento sobre los factores de riesgo de NVPA
(tabla 1). Sabemos incluso que las causas de NVPA son dife-
rentes en las primeras 48 h que a partir del tercer día. Hasta
la fecha, han demostrado ser predictores independientes
para las NVPA los siguientes factores de riesgo6 : ser mujer,
menor de 50 años, historia de NVPO, uso de opioides en
la unidad de reanimación postanestésica (URPA), náuseas
en la URPA. El dolor es el factor de riesgo más importante
asociado a la aparición de NVPA tardías, entre el día 3 y
7 tras la cirugía mayor ambulatoria (CMA). Es importante
destacar que ni el tipo de cirugía ni el estado no fumador
son predictores independientes de NVPA. Los pacientes que
tienen náuseas en la URPA tienen un riesgo 3 veces mayor
de NVPA. Cabe destacar también que el uso de ondansetrón
en el intraoperatorio disminuye la incidencia de NVPO en la
URPA pero no tras el alta, y lo contrario ocurre con el uso de
corticoides, que no parecen tener un efecto protector en la
URPA pero sí ante las NVPA. La anestesia total intravenosa
solo tiene un efecto antiemético durante las primeras horas
del postoperatorio y, por tanto, en CMA, su utilización no
debería sustituir a la administración de un antiemético6,13 .
El ciclo menstrual, la ventilación con mascarilla facial y
la experiencia del anestesiólogo, el uso de neostigmina, el
IMC, el grado de ansiedad, la fracción inspirada de oxígeno,
el uso de sonda nasogástrica, el estado físico según la clasi-
ficación de la American Society of Anesthesiologists (ASA),
el ayuno preoperatorio y las migrañas han sido descartados
como factores de riesgo2,10 .
Los factores de riesgo encuentran su aplicación clínica en
las escalas pronósticas del riesgo, que permiten clasificar a
los pacientes según su riesgo de presentar NVPO y decidir
si prevenir o tratar y cómo. En la década de los 90 se des-
arrolló la escala simplificada de Apfel (tabla 2). Esta escala
resultó ser igualmente eficaz que sus predecesoras, y al ser
simplificada y darle el mismo peso a cada factor de riesgo, es
fácilmente aplicable y es la más utilizada en la actualidad14 .
Es importante recordar que estas escalas pronósticas fueron
diseñadas y validadas en adultos sometidos a cirugía bajo
NVPO: fisiopatología, factores de riesgo, profilaxis y tratamiento 227

es la profilaxis proporcional al riesgo según las escalas

Tabla 2 Comparativa de la clásica escala pronóstica del
pronósticas1 , pero parece que este planteamiento no
riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios de Apfel para
favorece la disminución de la incidencia actual de NVPO
adultos y la nueva escala pronóstica del riesgo de Apfel para
(20-30%), sobre todo en pacientes de alto riesgo. La poca
náuseas y vómitos postalta tras cirugía ambulatoria
adherencia a las recomendaciones de las guías clínicas en la
Escala de Apfel Puntos Suma de Riesgo de práctica diaria y el modesto poder predictivo de las escalas
Factores de riesgo puntos NVPO, % pronósticas7 tampoco ayudan a reducir esta incidencia. Para
0 10 solucionar este problema de implementación hay autores
Ser mujer 1 1 20 que defienden la realización de una profilaxis liberal y uni-
Estado no fumador 1 2 40 versal en todos los pacientes debido al escaso coste de los
Historia de NVPO 1 3 60 antieméticos actuales y a su excelente perfil de seguridad18 .
y/o cinetosis Otros autores proponen una solución intermedia y probable-
Uso de opioides 1 4 80 mente más sensata: aplicar los modelos predictivos junto
postoperatorios con una recomendación terapéutica sobre la profilaxis a
administrar, lo cual aumenta el número de antieméticos
Escala de Apfel Puntos Suma de Riesgo de administrados y disminuye la incidencia de NVPO, sobre todo
para NVPA puntos NVPA, % en los pacientes de alto riesgo. Este método, junto con una
Factores de riesgo disminución del umbral del riesgo a partir del cual aplicamos
0 10 la profilaxis, nos llevará a disminuir la incidencia actual19 .
Ser mujer 1 1 20 A continuación resumimos las recomendaciones de la
Edad < 50 años 1 2 30 ASA2 y de la Sociedad Española de Anestesiología y
Historia de NVPO 1 3 50 Reanimación1 , ligeramente adaptadas para poder aplicarlas
Uso de opioides en 1 4 60 a los casos de CMA y cirugía con riesgo de complicación en
URPA caso de vómito o arcada.
Náuseas en URPA 1 5 80 Paso 1: revisar el riesgo del paciente de presentar NVPO
aplicando la escala pronóstica de Apfel. La profilaxis debe
NVPA: náuseas y vómitos postalta; NVPO: náuseas y vómitos pos-
administrarse cuando el riesgo del paciente sea suficiente-
toperatorios; URPA: unidad de reanimación postanestésica.
mente elevado. Se puede realizar una profilaxis más liberal
en cirugía ambulatoria y en aquellos pacientes en los que
anestesia general balanceada, de modo que son predictoras la arcada o el vómito conllevan un riesgo médico nada des-
del riesgo solo en estas circunstancias. preciable (mandíbulas suturadas tras cirugía maxilofacial,
Para población pediátrica utilizamos la escala de Eber- neurocirugía con riesgo de sangrado con el aumento de
hart y recientemente se ha descrito la escala de Bourdaud, presión intracraneal asociado a la arcada o cirugía esofa-
con un alto valor predictivo pero pendiente de validación gogástrica).
externa15 . Paso 2: disminuir el riesgo basal mediante medidas gene-
Como hemos comentado, ni los factores de riesgo ni las rales. Mostramos las recomendaciones de las últimas guías
escalas pronósticas clásicas han demostrado ser predictoras clínicas con su nivel de evidencia (sistema de graduación de
de NVPA. En 2012, Apfel et al. publicaron una escala pro- evidencia utilizado por la ASA en anteriores guías clínicas
nóstica para las NVPA6 basada en los siguientes factores de para dolor perioperatorio y NVPO)2 :
riesgo: ser mujer, edad < 50 años, historia de NVPO, uso de
opioides en la URPA y náuseas en la URPA (tabla 2). • Elección de anestesia regional antes que anestesia general
Además de conocer el riesgo de presentar NVPO, es (A1).
importante saber cuándo ocurrirán. La idea generalizada de • Uso de propofol en la inducción y en el mantenimiento
las NVPO como una complicación del postoperatorio inme- ---TIVA--- (A1). Su administración disminuye la incidencia
diato es errónea. Pueden aparecer en cualquier momento de NVPO durante las 6 primeras horas.
durante las primeras 72 h del postoperatorio. En los pacien- • Evitar el uso de óxido nitroso (A1) y anestésicos volátiles
tes hospitalizados, el pico de incidencia se da entre las 2 y las (A2).
12 h del postoperatorio, siendo por tanto una complicación • Minimizar el uso de opioides intraoperatorios (A2) y pos-
que ocurre con más frecuencia en la planta de hospitaliza- toperatorios (A1).
ción y no en la URPA, como pensamos16 . En los pacientes de • Hidratación adecuada (A1). Una hidratación de 20-
CMA se han descrito NVPA hasta en el séptimo día del posto- 30 ml/kg/h en cirugías con pérdidas hemáticas mínimas
peratorio, siendo el traslado al domicilio un factor clave en disminuye la incidencia de NVPO de manera global, inde-
su aparición: el pico de incidencia se da durante el traslado pendientemente del tipo de fluidoterapia utilizada.
y tras llegar al domicilio el día de la cirugía5 .

Paso 3: administrar profilaxis proporcional al riesgo cal-

Prevención y tratamiento
Actualmente hay distintas corrientes en la profilaxis de
NVPO: profilaxis liberal y universal en todos los pacientes
vs. profilaxis proporcional al riesgo del paciente17 . Según
las guías clínicas, la medida más segura y coste-eficaz
culado, como indica la tabla 3.
Paso 4: tratar las NVPO si aparecen y valorar la nece-
sidad de profilaxis o tratamiento antiemético al alta en
CMA. Se han publicado trabajos con diferentes combina-
ciones de antieméticos para profilaxis de NVPA, pero falta
evidencia y en España no disponemos de algunos de los
228
Tabla 3 Resumen de la profilaxis recomendada según el riesgo del paciente y el tipo de cirugía
Nivel de riesgo Reducir el riesgo basal
Muy bajo o bajo Solo en cirugía con riesgo
0-1 puntos de complicaciones si NVPO
≤ 20% incidencia o en CMA
Moderado Sí: medidas generales
2 puntos
≤ 40% incidencia
Alto o muy alto Sí: medidas generales.
3-4 puntos Valorar TIVA
> 40% incidencia
CMA: cirugía mayor ambulatoria; NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios; TIVA: total intravenous anaesthesia («anestesia total
intravenosa»).
antieméticos estudiados. Debemos tener en cuenta que
las NVPO y/o el requerimiento de opioides en la URPA son
factores de riesgo de NVPA, y una de las pautas estudiadas
que puede ser aplicable en nuestro país es ondansetrón
8 mg oral inmediatamente antes del alta y la mañana del
primer y segundo día postoperatorio, además de realizar un
seguimiento telefónico diario2,20 .
Medidas farmacológicas
Múltiples estudios demuestran una mayor eficacia de las
combinaciones de antieméticos vs. monoterapia. La com-
binación de antieméticos con distinto mecanismo de acción
tiene un efecto aditivo en cuanto a la reducción de la apa-
rición de NVPO y cada intervención que aplicamos reduce la
incidencia en un 25-30%21 .
Antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3 )
o setrones
Bloquean los receptores de 5-HT en el AP, NTS y aferencias
vagales del TGI. Pertenecen a este grupo: ondansetrón,
granisetrón, dolasetrón, tropisetrón, ramosetrón y palo-
nosetrón. El ondansetrón es el más estudiado y el «patrón
oro», ya que ha demostrado ser el más coste-eficaz de todos
(nivel de evidencia A1). La dosis recomendada es de 4 mg
iv al final de la cirugía y su vida media es de 4 h. Se tiende
a considerar que su eficacia es mayor ante los vómitos que
ante las náuseas, aunque la evidencia es controvertida. Su
número necesario para tratar (NNT) es de 6 para vómitos
y 7 para náuseas22 . Las reacciones adversas más frecuentes
son cefalea (número necesario para dañar [NND] 36),
elevación de las enzimas hepáticas sin repercusión clínica
(NND 31) y estreñimiento (NND 23). Los setrones (excepto
palonosetrón) bloquean in vitro los canales de sodio y
pueden prolongar el intervalo QT. En la práctica clínica,
ondansetrón, tropisetrón y granisetrón pueden provocar
esta prolongación y una disminución de la frecuencia
cardiaca de manera dependiente de dosis, aunque cada vez
existe más evidencia que demuestra la escasa prolongación
del QT y su repercusión clínica23 . El uso de antagonistas de
L. Veiga-Gil et al.
Profilaxis farmacológica
Cirugía sin riesgo de Cirugía con riesgo de
complicación si NVPO complicación si NVPO/CMA
No Monoterapia
Monoterapia Biterapia
Biterapia Terapia triple
la 5-HT en combinación con dexametasona o droperidol se
ha demostrado igualmente seguro que la monoterapia24 .
El palonosetrón a dosis de 0,075 mg iv es eficaz, bien tole-
rado y está aprobado por la Food and Drug Administration
(FDA). Comparado con ondansetrón 8 mg resultó ser más
eficaz en la profilaxis de NVPO a las 24 y 72 h, con menor
incidencia de cefalea y menos requerimientos de antieméti-
cos de rescate25 . En España está aprobado únicamente para
las NVPQ. El reciente interés en el palonosetrón radica en
que no prolonga el intervalo QT, su vida media es más larga
(40 h) y presenta una especial unión al receptor de 5-HT que
provoca cambios conformacionales en dicho receptor26 , por
lo que es una de las opciones recomendadas por algunos
autores para la profilaxis de NVPA27 .
Corticoides
La dexametasona ha demostrado su eficacia como antiemé-
tico en múltiples estudios clínicos28 . La dosis habitualmente
utilizada es de 8 mg iv (NNT = 4), pero algunas guías clí-
nicas recomiendan 4-5 mg tras el estudio multicéntrico
IMPACT y revisiones sistemáticas21 (nivel de evidencia A1).
Un metaanálisis reciente ha demostrado la misma eficacia
antiemética de 4-5 vs. 8-10 mg, aunque dexametasona 8 mg
mejora la calidad de la recuperación postoperatoria29 . La
dosis en niños es de 0,15 mg/kg (máximo de 5 mg). El meca-
nismo de acción como antiemético no se conoce con certeza,
pero algunas de las teorías que se barajan son la inhibición
del ácido araquidónico y prostaglandinas, la disminución de
la liberación de 5-HT del TGI, la disminución del precur-
sor de 5-HT en el sistema nervioso central, cambios en la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica al paso de
proteínas séricas, la liberación de endorfinas, o la potencia-
ción del efecto de otros antieméticos por sensibilización de
receptores y acción directa sobre el NTS mediante la activa-
ción de receptores de glucocorticoides. Sí hay unanimidad
en cuanto al momento de administración, y este debe ser
en la inducción anestésica debido a su inicio de acción lento
(2 h). La duración de su efecto es prolongada (72 h) y no
se han descrito efectos adversos tras una dosis antiemé-
tica. Tan solo existe una contraindicación relativa y es la
administración de dexametasona en pacientes diabéticos u
NVPO: fisiopatología, factores de riesgo, profilaxis y tratamiento
obesos2 . En cuanto a la hiperglucemia secundaria, parece
que el aumento de glucemias es similar entre diabéticos
tipo 2 y no diabéticos, y se debe principalmente a la res-
puesta al estrés quirúrgico30 . Tampoco se ha asociado su
uso a un aumento de infección de herida quirúrgica ni a
un mayor sangrado. Su administración iv provoca escozor
perineal. Debido a su duración de acción y a su perfil de
seguridad es un fármaco muy recomendable en el paciente
de CMA. También la metilprednisolona ha demostrado ser un
antiemético eficaz en dosis de 40 mg iv31 .
Antagonistas dopaminérgicos D2
El droperidol bloquea los receptores D2 ubicados en el AP.
La dosis recomendada es de 0,625-1,25 mg iv y su NNT, de
5 (nivel de evidencia A1), aunque un metaanálisis reciente
demuestra que dosis bajas (≤ 1 mg) son eficaces32 . Se reco-
mienda su administración al final de la cirugía. Su vida media
es de 2-3 h. La FDA lanzó una alerta en 2001 por el riesgo
de arritmias asociado a su uso y se retiró de los hospitales
en España. En 2009 se reintrodujo para la prevención y el
tratamiento de las NVPO y de las náuseas y vómitos asocia-
dos al uso de mórficos (NNT = 3). Según la recomendación de
la FDA su uso requiere monitorización electrocardiográfica
durante las 2-3 h siguientes a su administración. El efecto
del droperidol sobre el QT no aumenta al administrarlo en
combinación con ondansetrón33 . Si no fuera por la alerta de
la FDA, las guías clínicas de la ASA afirman que recomen-
darían este antiemético como primera línea en la profilaxis
de NVPO. Las guías de la Sociedad Española de Anestesio-
logía y Reanimación sí lo recomiendan como fármaco de
primera línea, para reservar el ondansetrón como fármaco
de rescate. Se ha demostrado que las dosis profilácticas uti-
lizadas actualmente no se asocian a eventos cardiológicos
severos34 .
El fármaco más recomendado para NVPO asociadas a
opioides es el droperidol, y es el único con esta indicación en
nuestro país. Se recomienda añadir droperidol a la infusión
de morfina controlada por el paciente en dosis de 0,1 mg por
cada miligramo de morfina, con un máximo de 4 mg al día
de droperidol, aunque la dosis mínima eficaz está pendiente
de confirmar. Estas dosis reducen la incidencia de NVPO y
también los requerimientos de morfina35 .
El haloperidol a dosis bajas (0,5-2 mg iv o im) está
recomendado como antiemético, con una NNT de 4 y 6
para náuseas y vómitos, respectivamente. Su efectividad es
comparable a la de droperidol u ondansetrón36 . Tiene una
vida media más larga que el droperidol (16 h), pero mues-
tra menos especificidad por el receptor D2 y falta evidencia
para saber cuál es el mejor momento de administración y la
dosis mínima eficaz, ya que algunos estudios han demos-
trado escasa eficacia del haloperidol a dosis bajas16 . Su
uso también está asociado a una prolongación del inter-
valo QT, aunque la evidencia muestra que a dosis bajas es
seguro37 . La incidencia de reacciones adversas a los neu-
rolépticos es proporcional a la dosis. El droperidol es tan
bien tolerado como los setrones, aunque con más sedación
(de manera dependiente de dosis). Con el uso de los neu-
rolépticos a dosis más altas que las recomendadas pueden
aparecer ansiedad, inquietud, síntomas extrapiramidales e
incluso síndrome neuroléptico maligno.
229
Antagonistas colinérgicos muscarínicos
El parche transdérmico de escopolamina, originalmente
diseñado para tratar la cinetosis, reaparece con renovado
interés. Se aplica el parche (1,5 mg) 4 h antes de la cirugía
debido a su inicio de acción lento (2-4 h), consiguiendo una
liberación continuada durante 72 h. Teóricamente provoca
una alta incidencia de reacciones adversas de tipo colinér-
gico (boca seca, visión borrosa, agitación, disforia, vértigo,
confusión, etc.), aunque no se describe tal frecuencia en
los últimos estudios realizados38 . Las reacciones adversas
pueden aparecer con más facilidad en niños y ancianos.
Antagonistas histaminérgicos H1 : dexclorfeniramina,
dimenhidrinato, difenhidramina, ciclizina, meclizina
Son fármacos menos empleados debido a la sedación que
producen. Han mostrado eficacia en algunos estudios, pero
no han sido suficientemente estudiados como en el caso de
otros antieméticos39 . No son fármacos de primera línea en
la profilaxis de NVPO según las guías actuales2 . Las reaccio-
nes adversas más frecuentes son sequedad de boca, visión
borrosa, sedación y retención de orina.
Antagonistas de la neuroquinina: aprepitant, casopitant,
rolapitant, fosaprepitant y vestipitant
La sustancia P es un neuropéptido involucrado en la fisio-
patología de las náuseas y vómitos debido a su unión a
receptores NK-1 en el sistema nervioso central y periférico.
Estos fármacos inhiben de forma competitiva la acción de
la sustancia P y previenen las náuseas y los vómitos a nivel
central (detienen la neurotransmisión en el NTS) y también
actúan a nivel periférico (bloqueando los receptores NK-1
de las terminaciones vagales intestinales) disminuyendo así
la intensidad de las aferencias emetógenas40 . El único fár-
maco de este grupo aprobado por la FDA para las NVPO es el
aprepitant. Su vida media es de 40 h y la dosis recomendada
para profilaxis es de 40 mg vo 1-3 h antes de la cirugía. Este
tipo de fármacos son muy bien tolerados y no provocan seda-
ción ni prolongación del QT. El aprepitant tiene una eficacia
comparable a la del ondansetrón, siendo más eficaz en la
disminución de la intensidad de las náuseas en las primeras
48 h y para la profilaxis de los vómitos a las 24 y 48 h del
postoperatorio40 . Los inhibidores de la NK1 podrían tener un
especial interés en el control de las NVPO tardías/NVPA y en
aquellos pacientes que no han respondido a otros fármacos
antieméticos27 . En España solo disponemos de aprepitant 80
y 125 mg, dosis recomendadas para NVPQ.
Medidas no farmacológicas
Existen técnicas no farmacológicas para la prevención de las
NVPO como la acupuntura, la electroacupuntura, la acupre-
sión, la estimulación eléctrica transcutánea y la hipnosis41 .
Varios estudios han evaluado la eficacia de la estimulación
del punto P6 en la prevención de NVPO, con resultados dis-
pares. En algunos de ellos se consigue una reducción de
la incidencia e intensidad de las NVPO durante las prime-
ras 6 h del postoperatorio comparado con placebo, y es tan
eficaz como cualquiera de los antieméticos comúnmente
utilizados42 . Aunque fáciles de aplicar, estas medidas no se
usan en la práctica clínica posiblemente porque no esta-
mos familiarizados, las recomendaciones son poco claras,
230
no hay suficiente evidencia y los fármacos son más fáciles
de administrar. Pero por el hecho de ser medidas que han
demostrado su eficacia en algunos casos, deberíamos tener-
las en cuenta dentro de la terapia multimodal de control de
NVPO43 .
Medidas que han demostrado falta de eficacia,
sin suficiente evidencia o que necesitan ser más
ampliamente estudiadas
Dentro de este grupo merece la pena comentar el uso de
3 fármacos: metoclopramida, midazolam y gabapentina.
A pesar de lo frecuente que es su uso como antiemético,
la evidencia muestra que la metoclopramida 10 mg iv no es
eficaz para la profilaxis de NVPO porque la dosis utilizada es
demasiado baja y dosis más altas aumentan el riesgo de efec-
tos secundarios, sobre todo de síntomas extrapiramidales44 .
El midazolam y la gabapentina son fármacos que requieren
una mención especial ya que hasta la fecha los hemos
considerado dentro de este grupo de medidas sin suficiente
evidencia. Recientemente se han publicado metaanálisis y
ensayos clínicos en los que se demuestra que gabapentina
600 mg vo preoperatoriamente y midazolam 2-5 mg iv perio-
peratoriamente son eficaces en la profilaxis de NVPO45,46 .
Tratamiento de NVPO
La recurrencia de NVPO tras un primer episodio que no se
trata puede ser tan alta como el 84%47 , de modo que si la
profilaxis falla y el paciente presenta NVPO debemos ser
agresivos en su tratamiento. En general, se podrían utili-
zar para el tratamiento de las NVPO los mismos fármacos
que usamos para la profilaxis; también las combinaciones. Lo
importante es saber elegir el antiemético de rescate según
la profilaxis que se ha administrado, es decir, el fármaco
que usamos como primera línea de rescate debe pertene-
cer a un grupo farmacológico diferente de los utilizados
para la profilaxis si han transcurrido menos de 6 h desde
su administración, a excepción de dexametasona, parches
de escopolamina, aprepitant y palonosetrón, que, debido
a su larga vida media, no deben ser repetidos. Si no se ha
administrado profilaxis antiemética se recomienda tratar las
NVPO con dosis bajas de antagonistas 5-HT3 ; de hecho, el
fármaco más estudiado como tratamiento de las NVPO es el
ondansetrón. Su dosis para tratamiento es de 1 mg iv48 . El
droperidol a dosis entre 0,625-1,25 mg iv también es útil.
No hay datos suficientes acerca de la dexametasona. Su efi-
cacia como primera opción en el tratamiento de NVPO es
dudosa debido a su inicio de acción lento, pero podría ser
un fármaco útil como coadyuvante28 . El propofol a dosis
bajas (20 mg iv) parece útil, pero con una duración de acción
más corta que la de antieméticos habituales2 . Una práctica
que no utilizamos con frecuencia pero que podríamos plan-
tearnos en algunos casos es cambiar de antagonista 5-HT3 .
Debido a que el metabolismo de los distintos setrones no
depende siempre de la misma isoenzima, existen pacientes
resistentes al ondansetrón pero que han mostrado responder
al tratamiento con granisetrón49 .
Aunque no parece haber encontrado su lugar como trata-
miento de las NVPO, existe evidencia ---y nuestra experiencia
lo confirma--- de la eficacia del midazolam (2-5 mg iv)50 , sobre
L. Veiga-Gil et al.
todo en pacientes especialmente nauseosos y refractarios a
los antieméticos convencionales. No debemos olvidar tam-
poco los antihistamínicos (como la dexclorfeniramina) como
grupo farmacológico con propiedades antieméticas, aunque
con efectos adversos frecuentes como la sedación.
Conclusiones y recomendaciones
Las NVPO no constituyen un problema vital, pero sí fre-
cuente y de difícil control, especialmente en pacientes de
alto riesgo y CMA. En nuestro país no disponemos de los anti-
eméticos de nueva generación y larga duración de acción
sobre los que se está publicando recientemente y que se
están recomendando para el manejo de las NVPA/NVPO tar-
días (aprepitant, palonosetrón o parches de escopolamina).
Que los fármacos estén a nuestra disposición en un futuro
está en manos de la industria farmacéutica. Mientras tanto,
debemos saber hasta qué punto se conocen y se aplican
las guías clínicas y qué incidencia de NVPO, NVPO tardías
y NVPA tenemos en nuestros hospitales. Así podremos traba-
jar para implementar las guías de la mejor manera según las
características de cada centro. A nivel individual, debería-
mos conocer las preferencias del paciente y su riesgo basal,
disminuirlo con nuestro manejo anestésico y realizar una
profilaxis antiemética proporcional al riesgo, sin olvidar que
prevenir siempre es mejor y más coste-eficaz que tratar.
Cada paciente es único y diferente, de modo que conociendo
su riesgo de NVPO y las recomendaciones de las guías clíni-
cas, está en nuestra mano realizar una profilaxis liberal o
más agresiva en determinadas circunstancias (pacientes de
muy alto riesgo o con posibilidad de complicaciones en caso
de arcada o vómito), sobre todo teniendo en cuenta el bajo
coste de los antieméticos más utilizados actualmente y su
perfil de seguridad.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores tiene nada que declarar sobre aspec-
tos de financiación o de cualquier otro tipo que pudieran
llevar a un conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Gómez-Arnau JI, Aguilar JL, Bovaira P, Bustos F, de Andrés
J, de la Pinta JC, et al. Recomendaciones de prevención y
tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios y/o aso-
ciados a las infusiones de opioides. Rev Esp Anestesiol Reanim.
2010;57:508---24.
NVPO: fisiopatología, factores de riesgo, profilaxis y tratamiento
2. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA,
et al. Consensus guidelines for the management of postopera-
tive nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014;118:85---113.
3. White PF, O’Hara JF, Roberson CR, Wender RH, Candiotti KA,
POST-OP Study Group. The impact of current antiemetic prac-
tices on patient outcomes: A prospective study on high-risk
patients. Anesth Analg. 2008;107:452---8.
4. Wengritzky R, Mettho T, Myles PS, Burke J, Kakos A. Develop-
ment and validation of a postoperative nausea and vomiting
intensity scale. Br J Anaesth. 2010;104:158---66.
5. Odom-Forren J, Jalota L, Moser DK, Lennie TA, Hall LA, Holtman
J, et al. Incidence and predictors of postdischarge nausea and
vomiting in a 7-day population. J Clin Anesth. 2013;25:551---9.
6. Apfel CC, Philip BK, Cakmakkaya OS, Shilling A, Shi YY, Leslie
JB, et al. Who is at risk for postdischarge nausea and vomiting
after ambulatory surgery? Anesthesiology. 2012;117:475---86.
7. Eberhart LH, Morin AM. Risk scores for predicting postoperative
nausea and vomiting are clinically useful tools and should be
used in every patient: Con–’life is really simple, but we insist
on making it complicated’. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:155---9.
8. Hornby PJ. Central neurocircuitry associated with emesis. Am J
Med. 2001;111 Suppl 8A:106S---12S.
9. Horn CC, Wallisch WJ, Homanics GE, Williams JP. Pathophysio-
logical and neurochemical mechanisms of postoperative nausea
and vomiting. Eur J Pharmacol. 2014;722:55---66.
10. Apfel CC, Heidrich FM, Jukar-Rao S, Jalota L, Hornuss C, Whelan
RP, et al. Evidence-based analysis of risk factors for postopera-
tive nausea and vomiting. Br J Anaesth. 2012;109:742---53.
11. Peyton PJ, Wu CY. Nitrous oxide-related postoperative nausea
and vomiting depends on duration of exposure. Anesthesiology.
2014;120:1137---45.
12. Da Silva HB, Sousa AM, Guimaraes GM, Slullitel A, Ashmawi
HA. Does previous chemotherapy-induced nausea and vomiting
predict postoperative nausea and vomiting? Acta Anaesthesiol
Scand. 2015;59:1145---53.
13. Apfel CC, Kranke P, Katz MH, Goepfert C, Papenfuss T, Rauch S,
et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but
not delayed postoperative vomiting: A randomized controlled
trial of factorial design. Br J Anaesth. 2002;88:659---68.
14. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simpli-
fied risk score for predicting postoperative nausea and vomiting:
Conclusions from cross-validations between two centers. Anest-
hesiology. 1999;91:693---700.
15. Bourdaud N, Devys JM, Bientz J, Lejus C, Hebrard A, Tirel O,
et al. Development and validation of a risk score to predict the
probability of postoperative vomiting in pediatric patients: The
VPOP score. Paediatr Anaesth. 2014;24:945---52.
16. Veiga-Gil L, Lopez-Olaondo L, Pueyo J, Callejas R, Duque P,
Carrascosa F. Low doses of haloperidol combined with ondanse-
tron are not effective for prophylaxis of postoperative nausea
and vomiting in susceptible patients. Cir Esp. 2015;93:110---6.
17. Kranke P. General multimodal or scheduled risk-adopted posto-
perative nausea and vomiting prevention: Just splitting hairs?
Br J Anaesth. 2015;114:190---3.
18. Kranke P, Diemunsch P. The 2014 consensus guidelines for the
management of postoperative nausea and vomiting: A leapfrog
towards a postoperative nausea and vomiting-free hospital. Eur
J Anaesthesiol. 2014;31:651---3.
19. Kappen TH, Moons KG, van Wolfswinkel L, Kalkman CJ, Ver-
gouwe Y, van Klei WA. Impact of risk assessments on prophylactic
antiemetic prescription and the incidence of postoperative nau-
sea and vomiting: A cluster-randomized trial. Anesthesiology.
2015;120:343---54.
20. Pan PH, Lee SC, Harris LC. Antiemetic prophylaxis for postdis-
charge nausea and vomiting and impact on functional quality
of living during recovery in patients with high emetic risks:
A prospective, randomized, double-blind comparison of two
231
prophylactic antiemetic regimens. Anesth Analg. 2008;107:
429---38.
21. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder
I, et al. A factorial trial of six interventions for the preven-
tion of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med.
2004;350:2441---51.
22. Jokela RM, Cakmakkaya OS, Danzeisen O, Korttila KT,
Kranke P, Malhotra A, et al. Ondansetron has similar clini-
cal efficacy against both nausea and vomiting. Anaesthesia.
2009;64:147---51.
23. Agámez Medina GL, González-Arévalo A, Gómez-Arnau JI,
García del Valle S, Rubio JA, Esteban E, et al. Effects of droperi-
dol and ondansetron on dispersion of ventricular repolarization:
A randomized double-blind clinical study in anesthetized adult
patients. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62:495---501.
24. Leslie JB, Gan TJ. Meta-analysis of the safety of 5-HT3 antago-
nists with dexamethasone or droperidol for prevention of PONV.
Ann Pharmacother. 2006;40:856---72.
25. Park SK, Cho EJ. A randomized, double-blind trial of palono-
setron compared with ondansetron in preventing postoperative
nausea and vomiting after gynaecological laparoscopic surgery.
J Int Med Res. 2011;39:399---407.
26. Rojas C, Stathis M, Thomas AG, Massuda EB, Alt J, Zhang J,
et al. Palonosetron exhibits unique molecular interactions with
the 5-HT3 receptor. Anesth Analg. 2008;107:469---78.
27. Melton MS, Klein SM, Gan TJ. Management of postdischarge
nausea and vomiting after ambulatory surgery. Curr Opin
Anaesthesiol. 2011;24:612---9.
28. Ormel G, Romundstad L, Lambert-Jensen P, Stubhaug A.
Dexamethasone has additive effect when combined with ondan-
setron and droperidol for treatment of established PONV. Acta
Anaesthesiol Scand. 2011;55:1196---205.
29. Murphy GS, Szokol JW, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS,
Nisman M, et al. Preoperative dexamethasone enhances quality
of recovery after laparoscopic cholecystectomy: Effect on in-
hospital and postdischarge recovery outcomes. Anesthesiology.
2011;114:882---90.
30. Abdelmalak BB, Bonilla AM, Yang D, Chowdary HT, Gottlieb
A, Lyden SP, et al. The hyperglycemic response to major
noncardiac surgery and the added effect of steroid adminis-
tration in patients with and without diabetes. Anesth Analg.
2013;116:1116---22.
31. Miyagawa Y, Ejiri M, Kuzuya T, Osada T, Ishiguro N, Yamada K.
Methylprednisolone reduces postoperative nausea in total knee
and hip arthroplasty. J Clin Pharm Ther. 2010;35:679---84.
32. Schaub I, Lysakowski C, Elia N, Tramèr MR. Low-dose droperidol
(≤ 1 mg or ≤ 15 !g kg-1) for the prevention of postopera-
tive nausea and vomiting in adults: Quantitative systematic
review of randomised controlled trials. Eur J Anaesthesiol.
2012;29:286---94.
33. White PF, Song D, Abrao J, Klein KW, Navarette B. Effect
of low-dose droperidol on the QT interval during and after
general anesthesia: A placebo-controlled study. Anesthesiology.
2005;102:1101---5.
34. Nuttall GA, Malone AM, Michels CA, Trudell LC, Renk TD,
Marienau ME, et al. Does low-dose droperidol increase the risk
of polymorphic ventricular tachycardia or death in the surgical
patient? Anesthesiology. 2013;118:382---6.
35. Lamond CT, Robinson DL, Boyd JD, Cashman JN. Addition of
droperidol to morphine administered by the patient-controlled
analgesia method: What is the optimal dose? Eur J Anaesthesiol.
1998;15:304---9.
36. Rosow CE, Haspel KL, Smith SE, Grecu L, Bittner EA. Haloperidol
versus ondansetron for prophylaxis of postoperative nausea and
vomiting. Anesth Analg. 2008;106:1407---9.
37. Meyer-Massetti C, Cheng CM, Sharpe BA, Meier CR, Guglielmo
BJ. The FDA extended warning for intravenous haloperidol and
232
torsades de pointes: How should institutions respond? J Hosp
Med. 2010;5:E8---16.
38. Apfel CC, Zhang K, George E, Shi S, Jalota L, Hornuss C, et al.
Transdermal scopolamine for the prevention of postoperative
nausea and vomiting: A systematic review and meta-analysis.
Clin Ther. 2010;32:1987---2002.
39. Habib AS, Gan TJ. Evidence-based management of posto-
perative nausea and vomiting: A review. Can J Anaesth.
2004;51:326---41.
40. Diemunsch P, Joshi GP, Brichant JF. Neurokinin-1 receptor anta-
gonists in the prevention of postoperative nausea and vomiting.
Br J Anaesth. 2009;103:7---13.
41. Rowbotham DJ. Recent advances in the non-pharmacological
management of postoperative nausea and vomiting. Br J
Anaesth. 2005;95:77---81.
42. Majholm B, Møller AM. Acupressure at acupoint P6 for pre-
vention of postoperative nausea and vomiting: A randomised
clinical trial. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:412---9.
43. Yang XY, Xiao J, Chen YH, Wang ZT, Wang HL, He DH, et al.
Dexamethasone alone vs in combination with transcutaneous
electrical acupoint stimulation or tropisetron for prevention of
postoperative nausea and vomiting in gynaecological patients
undergoing laparoscopic surgery. Br J Anaesth. 2015;115:883---9.
44. Henzi I, Walder B, Tramèr MR. Metoclopramide in the pre-
vention of postoperative nausea and vomiting: A quantitative
L. Veiga-Gil et al.
systematic review of randomized, placebo-controlled studies.
Br J Anaesth. 1999;83:761---71.
45. Ahn EJ, Kang H, Choi GJ, Baek CW, Jung YH, Woo YC. The effec-
tiveness of midazolam for preventing postoperative nausea and
vomiting: A systematic review and meta-analysis. Anesth Analg.
2016;122:664---76.
46. Grant MC, Lee H, Page AJ, Hobson D, Wick E, Wu CL. The effect
of preoperative gabapentin on postoperative nausea and vomi-
ting: A meta-analysis. Anesth Analg. 2016;122:976---85.
47. Eberhart LH, Frank S, Lange H, Morin AM, Scherag A, Wulf H,
et al. Systematic review on the recurrence of postoperative
nausea and vomiting after a first episode in the recovery room
- Implications for the treatment of PONV and related clinical
trials. BMC Anesthesiol. 2006;6:14.
48. Tramèr MR, Moore RA, Reynolds DJ, McQuay HJ. A quan-
titative systematic review of ondansetron in treatment of
established postoperative nausea and vomiting. BMJ. 1997;314
1088---92.
49. Gan TJ. Selective serotonin 5-HT3 receptor antagonists for pos-
toperative nausea and vomiting: Are they all the same? CNS
Drugs. 2005;19:225---38.
50. Unlugenc H, Guler T, Gunes Y, Isik G. Comparative study of
the antiemetic efficacy of ondansetron, propofol and mida-
zolam in the early postoperative period. Eur J Anaesthesiol.
2003;20:668---73.