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MINISTÉRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
Nos termos da alínea “c”, inciso V, do art. 6 o da Instrução Normativa SRF no 672, de 30 de
agosto de 2006, ____________________________________________________________________
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(nome completo, nacionalidade, estado civil, grau de parentesco ou afinidade, ou vínculo legal com a pessoa falecida)
residente _________________________________________________________________________
(endereço completo do requerente - logradouro, cidade, estado e CEP)
O declarante está ciente de que a presente declaração é feita sob as penas da Lei e de que,
em caso de falsidade desta ou dos documentos fornecidos e apresentados, ficará sujeito às sanções
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(local e data)
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(assinatura e número de inscrição no CPF do declarante)