ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

N DENGAN APENDISITIS PERFORASI

DI RUANG ICU RSUD.dr.R GOETHENG TAROENADIBRATA

PURBALINGGA

Nama Mahasiswa : Rostiana WAHIDAH

Nim : 131420130560104

Tanggal Pengkajian : 09 Agustus 2016

Pukul : 19.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
Inisial pasien : An.N
Usia : 8 Tahun
Jenis Kelamin :L
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Karangsari RT 02/02 Purbalingga
Dx.Medis : Appendisitis perforasi
No.RM : 654030

PENANGGUNG JAWAB
Inisial pasien : Ny.T
Usia : 38 Tahun
Jenis Kelamin :P
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Karangsari RT 02/02 Purbalingga
Hub. dengan pasien : Ibu
B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhan Utama
Nyeri luka post Op
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk ke Rumah Sakit tanggal 9 Agustus 2016 dengan keluhan nyeri
abdomen. Riwayat diurut ditukang pijat karena jatuh. Kemudian dibawa
kedokter karena diare dan diberikan obat kemudian diarenya berlendir.
Dibawa kontrl kedokter lagi dan perut sebelah kanan teraba keras. Kemudian
masuk IGD pukul 08.30 WIB. Kemudian dipindah keruang Menur. Di cek
USG dan cek darah ada indikasi untuk dilakukan operasi. Pasien menjalani
operasi laparotomy pkul 14.30 WIB dan setelah pasien selesai operasi pasien
tidak dipindah ke ruangan langsug melainkan ke ICU sekitar pukul 17.00
WIB, dengan Ku : lemah, pasien gelisah,terpasang oksigen 9lt/menit. Pasien
mengeluh nyeri luka post Op.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit seperri ini.
d. Riwayat penyakit keluarga
Didalam keluarga pasien saat ini, tidak ada riwayat penyakit yang sama
dengan yang diderita oleh pasien saat ini.
e. Riwayat pekerjaan
Kesehariannya pasien sekolah, dan sekarang duduk di bangku SD kelas 3.
Lingkungan sekolahnya bersih.
f. Riwayat geografi
Pasien tinggal di pedesaan. Lingkungan tempat tinggalnya bersih, tidak ada
selokan dan tidak dekat dengan TPA. Ada kandang ayam ttapi jauh dari
rumah.
g. Riwayat alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan atau alergi obat-obatan.
h. Kebiasaan sosial
Pasien menyukai semua jenis masakan sayur-sayuran, kebiasaan makan
jajanan disekolah, makan mie instan kurang lebih satu minggu sekali.
i. Kebiasaan merokok
Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Compos Mentis , ku lemah
2. Keluhan nyeri :
P : Luka post Op ( diskontinuitas jaringan )
Q : Seperti disayat-sayat
R : Abdomen sebelah kanan
S : 10
T : Terus – menerus.
3. B1 BREATHING
Inspeksi : Tidak ada tarikan cuping hidung, tidak ada resraksi dinding
dada, tidak terdapat lesi, nafas teratur, dada simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus teraba sama.
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
RR : 20x/menit
Oksigen : terpasang NRM 9lt/menit
4. B2 BLOOD
Inspeksi : ICS teraba, tidak ada distensi vena jugularis.
Palpasi : HR = 119x/menit, irama nadi reguler
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 > S2
HR : 119x/menit
Irama nadi : Reguler
Kualitas nadi : Cepat
Akral : Dingin
5. B3 BRAIN
Tingkat kesadaran : CM
GCS : E4M6V5
Reaksi pupil : +/+ , ishokor , 3/3
6. B4 BLADDER
Distensi Vu : Tidak ada
Urine : 200cc
 Warna urine : kuning pekat
Alat bantu : terpasang selang kateter (DC)
7. B5 BOWEL
Inspeksi : Tidak terjadi asites, ada luka post Op, tidak memar.
Auskultasi : Peristaltik usus 6x/menit
Palpasi : Ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran.
Perkusi : Tympani
Kondisi mulut : Kering
BAB : Belum BAB
Alat Bantu : Terpasang NGT
8. B6 BONE
Kekuatan Otot :
Rom : Aktif
Hemiplegi/parase : Tidak ada
Turgor : Elastis
Kelainan Vertebra : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Radiologi
2. Pemeriksaan Darah

E. PROGRAM TERAPI
Nama Obat Dosis Cara Waktu Fungsi
Pemberian Pemberian
 A. ANALISA DATA
Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

C. INTERVENSI
 Tanggal/ No. Tujuan Intervensi Paraf
Jam Dx
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ....
diharapkan .... dapat berkurang
dengan KH :
Kode awal akhir
indikator
Pain
Control
(1605)

D. IMPLEMENTASI 1
Tanggal/ No. Implementasi Respon Paraf
Jam Dx

E. EVALUASI 1
Tanggal/ No. Evaluasi Paraf
Jam Dx
S:
O:
A:
P:

F. IMPLEMENTASI 2
Tanggal/ No. Implementasi Respon Paraf
Jam Dx
G. EVALUASI 2
Tanggal/ No. Evaluasi Paraf
Jam Dx
S:
O:
A:
P: