FOR701GA03 SOLICITUD DE AFILIACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE COMERCIO - PERSONA NATURAL

Versión 8.0
Vinculación de clientes

Afiliación Actualización Fecha de diligenciamiento: Año Mes Dia

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre o Razon Social Nombre Comercial del Establecimiento

Documento de Identificación - NIT Tributario Teléfono Fijo Establecimiento Código Actividad (CIIU) Actividad Economica

N° - Teléfono Fijo Residencia R. Común R. Simplificado Otro

País

Dirección del Establecimiento Teléfono Celular Departamento

______________________________________ Ciudad o Municipio

Teléfono Celular 2 Barrio

Dirección de correspondencia

______________________________________ Estrato

E-mail ___________________________________ Posee datafono

Años Antigüedad Tipo de Establecimiento Numero de Nombre de la red

del Establecimiento Principal Sucursal Sucursales Código único

Numero de Empleados Horario de Servicio L-V H HH M M H H M M S H H M M H H M M D-F H H M M H H M M

DATOS DEL PROPIETARIO Y REPRESENTANTES

Información General del Propietario
Nombre del propietario Dirección de residencia Telefono de residencia

Documento del propietario

Cedula de Ciudadanía Cédula de Extranjería Tarjeta de Identidad NUIP / Registro Civil Otro Cual: _________ Es PEP?: ____ Tipo de PEP: _______________

N° Lugar de Expedición _____________________ Fecha de Expedición A A A A M M D D

Ocupación,
A A AA A M M D D
oficio o profesión: __________________ Nivel
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento __________________ Sexo M F Estado Civil __________________
educativo

Tipo de persona: Independiente Dependiente o Empleado Si es dependiente dilingencie los campos descritos a continuación con relación a la empresa donde labora:

Entidad donde labora/Cargo: _____________________________________________________________________ Dirección ___________________________________________ Telefono ___________

Si __ Datos del familiar o persona cercana con calidad de PEP

Algún familiar o persona
cercana ostenta la calidad
de PEP ? No __ Nombre: ______________________________ Vinculo: ________________________ Número de identificación: ___________ Tipo de PEP: _______________
Información General del Representante o Apoderado (Si el propietario no solicita directamente la vinculación)

El propietario del comercio utiliza un representante o apoderado para la vinculación? Si ___ No ____ (En caso afirmativo diligencie los campos descritos a continuación).
Nombre del representante Dirección de contacto Telefono

Documento del representante

Cedula de Ciudadanía Cédula de Extranjería Tarjeta de Identidad NUIP / Registro Civil Otro Cual: _________ Es PEP?: ____ Tipo de PEP: _______________

N° Lugar de Expedición _____________________ Fecha de Expedición A A A A M M D D

A A A A M M D D Ocupación, oficio
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento _______________________ Sexo M F _______________________
Estado Civil _______________________
o profesión:

Tipo de persona: Independiente Dependiente Si es dependiente: Entidad donde labora/Cargo: _____________________________________________________________________

Si __ Datos del familiar o persona cercana con calidad de PEP

Algún familiar o persona
cercana ostenta la calidad
de PEP ? No __ Nombre: ______________________________ Vinculo: ________________________ Número de identificación: ___________ Tipo de PEP: _______________
Nota: En la pregunta de "Es PEP" registre como respuesta "Si" en caso que la persona actualmente o en el pasado haya manejado o administrado recursos del estado, detentado un grado de poder público o tenido reconocimiento del
público en general. En la pregunta tipo PEP indique el motivo por el cual es PEP, por ejemplo: Si es Alcalde de un pueblo en especifico, si actualmente lo es o cuando lo fue. Este mismo ejercicio se debe considerar si algún familiar o
persona cercana del sujeto analizado es PEP y en el campo Vinculo debe colocar el tipo de relación que tiene con el sujeto analizado.

INFORMACION FINANCIERA
Información Bancaria

Con la firma de este formulario autorizo a consignar en la siguiente cuenta bancaria los pagos que su compañía tenga a nuestro favor:

Banco Número de cuenta Ahorros Corriente Moneda Ciudad

Información Económica

Con la firma de este formulario declaro que los ingresos relacionados a continuación son legales y comprobables, los cuales se detallan a continuación:

Ingresos Mensuales $ Egresos Mensuales $ Otros Ingresos $

Total Activos $ Total Pasivos $ Patrimonio $

Valor Activos fijos del establecimiento $ Valor Inventario del establecimiento $ Metraje del punto de venta (Mts2)

Describa el origen de sus otros ingresos:

__________________________________________________________
Información tributaria
Responda Sí o No a las siguientes preguntas: Si su empresa es exenta de Renta o es acreedora a otros benificios tributarios de ley, por favor tenga en cuenta adjuntar certificados que así lo
Gran contribuyente? _____ Autorretenedor? _____ acrediten:

Información de ICA Ley 1429 en colombia: ___

Actividad principal Otra actividad Ley del Libro: ___
Código Act. Ley del Sector Hotelero: ___
Ciudad tirbutación Otros ¿Cual?: __________________________________
Tarifa

REALIZA TRANSACCIONES INTERNACIONALES O EN MONEDA EXTRANJERA: SI NO

EN CASO QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA SI, POR FAVOR CONTESTE LO SIGUIENTE:

¿Que tipo de operaciones en moneda extranjera normalmente realiza? ______________________________________________________________________________

¿ Que productos financieros tiene en moneda extranjera?

Tipo de producto Identificación del producto Entidad Monto Ciudad Pais Moneda

DATOS DEL CONTACTO

Nombre Telefonos Cargo Municipio Departamento

NOMBRE: TEL. FIJO TEL. MOVIL E-MAIL:

REFERENCIA PERSONAL

REFERENCIA NOMBRE: PARENTESCO TEL. FIJO TEL. MOVIL E-MAIL

FAMILIAR

OBSERVACIÓNES
Indique aquí la a informacional que desee reportar para su vinculación, en caso que no disponga de algún dato solicitado en este formulario por favor indiquelo a continuación:

DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
Tratamiento de datos personales

Actuando en nombre y representación legal de la persona jurídica o en nombre propio y representación en caso de ser persona natural, declaro que cuento con la autorización de los titulares para el tratamiento de los datos personales que
deba suministrar en este formato y autorizo de forma libre, consciente, expresa e informada a la empresa en calidad de responsable del tratamiento de mi información personal, a utilizar los datos personales contenidos en el presente
formato con la finalidad de mantenerme informado sobre el estado de mis facturas o las de la persona jurídica de la cual soy representante legal y demás fines comerciales relativos a las transacciones realizadas conmigo o con la persona
jurídica en cuyo nombre y representación legal actúo, así como para el uso y almacenamiento de los mismos en una base de datos de propiedad de la empresa y, en general, para el desarrollo de las funciones propias de la sociedad de
conformidad con lo establecido en sus estatutos sociales y el Código de Comercio. Igualmente autorizo la transmisión de mis datos personales o los que en virtud de este formato deba suministrar, a otras empresas filiales, vinculadas o
subordinadas de la Organización Carvajal, ubicadas en Colombia o en cualquier otro país, para los fines aquí indicados o a otras entidades de carácter público o privado con las cuales la empresa establezca acuerdos o celebre contratos o
que tengan relación con la actividad desarrollada por ambas partes. Adicionalmente de manera expresa y libre autorizo a Assenda Red S.A. para que solicite, recolecte, procese, almacene, use, circule, divulgue y/o reporte ante las
centrales de riesgo o ante cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos, toda la información y referencias relativas a mi y/o a mi representada. Los datos personales serán tratados conforme a la Constitución Política, la
Ley Estatutaria 1581 de 2012 y demás leyes concordantes, cualquier otra disposición que la complemente, adicione o sustituya y el Manual de Políticas de Protección de Datos Personales adoptado por Assenda Red S.A, el cual podrá
consultar en la página web www.assendared.com.

Le informamos que usted como titular de datos de carácter personal, podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, prueba de autorización y oposición en cualquier momento, en la forma establecida en nuestra Política de
Tratamiento de Datos Personales que puede consultar en nuestra página web.

Otras declaraciones

Con la presente, declaro:

1. Que la información consignada y anexa a este formulario es veraz y admito que cualquier omisión o inexactitud en estos documentos podrá ocasionar el rechazo de esta solicitud y la devolución de la documentación, como también la
cancelación de la inscripción.
2. Me comprometo igualmente a actualizar la información aquí consignada, por lo menos una vez al año, contado a partir de la fecha de diligenciamiento de este formulario.
3. Dentro de los términos de la Ley y sus decretos reglamentarios, autorizo a Assenda Red para consultar y verificar los datos en centrales de información y/o base de datos nacionales colombianas, extranjeras o internacionales,
correspondiente a la persona jurídica que represento, a sus representantes legales, revisores fiscales, miembros de junta directiva y/o socios.
4. De igual manera autorizo a consignar en las cuentas bancarias, registradas en este formulario, los pagos que su compañía tenga a nuestro favor.

Declaración de origen de fondos y recursos (Circular Básica Jurídica Superintendencia Financiera de Colombia)
1. Los bienes que poseo y/o tiene la empresa que represento, han sido adquiridos por el desarrollo de las actividades licitas antes descritas.
2. El país de origen de mis recursos y/o los de la empresa que represento es: Colombia___ , Otro, cuál? __________________.
3. Los bienes y recursos que poseo, así como los ingresos que genera la actividad descrita anteriormente, no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano, ni se destinarán a la financiación del terrorismo,
grupos terroristas o actividades terroristas.
4. No permitiré que terceros utilicen mis bienes o recursos o los de la empresa que represento, para la realización de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano.

Assenda Red podrá dar por finalizado el contrato en cualquier momento en caso que el propietario del establecimiento de comercio, representante legal, administradores, accionistas o socios se encuentren involucrados, relacionados o
vinculados en procesos de investigación por delitos asociados al Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo o inclusión en listas restrictivas o notas de prensa relacionadas con delitos de LA/FT, sin necesidad que exista sentencia
judicial.

Firma del Representante Legal Huella

Para uso exclusivo de Assenda Red

Código Assenda No Terminales asignadas Operador movil:

Servicios ofrecidos

* No se aceptan formularios con rayones, tachones o enmendaduras.