TUTORIA 1- GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

OBJETIVO: ENDOMETRIOSE

DEFINIÇÃO

A endometriose é uma afecção ginecológica benigna definida pelo implante de estroma e/ou
epitélio glandular endometrial em localização extrauterina, podendo comprometer diversos
locais, entre eles ovários, peritônio, ligamentos uterossacros, região retrocervical, vagina,
septo retovaginal, retossigmoide, íleo terminal, apêndice, bexiga e ureteres.

A suspeita da endometriose surge em pacientes com queixa de dor pélvica e infertilidade. No

entanto, muitas mulheres com endometriose são assintomáticas e outras com quadros
dolorosos sugestivos de endometriose não apresentam a doença macroscópica, fazendo com
que seu diagnóstico seja dificultado.

CLASSIFICAÇÃO

A classificação mais utilizada atualmente é a da American Society of Reproductive Medicine –

revisada em 1996.

Essa classificação gradua a endometriose em mínima, leve, moderada ou grave pela extensão
da doença no peritônio e ovários, bem como pela presença de aderências tubo-ovarianas e
bloqueio do fundo de saco de Douglas.

EPIDEMIOLOGIA

A endometriose chega a acometer 10% a 15% das mulheres em idade fértil. Entre 6% e 10% da
população feminina sofre desta doença e em mulheres com dor, infertilidade ou ambas, a
frequência é de 35% a 50%. Cerca de 25% a 50% das mulheres inférteis têm endometriose e
30% a 50% das mulheres com endometrioses são inférteis.

Obs: Evidencias epidemiológicas sugerem que a Endometriose é fator de risco independente

para Câncer de Ovário epitelial.
FISIOPATOLOGIA

A teoria, mais aceita até o momento, é a do refluxo de células endometriais pelas trompas,
durante o período menstrual, que seria a fonte dos focos ectópicos no peritônio pélvico –
menstruação retrógrada. A disseminação de células endometriais pelas vias linfática ou
hemática pode explicar a presença de focos de endometriose em órgãos distantes, e a
disseminação iatrogênica pode explicar a presença de endometriose em cicatrizes de
cesariana, histerectomias e episiotomias. A possibilidade de malignização não foi confirmada e
é descrita em menos de 1%.

QUADRO CLÍNICO

A suspeita para o diagnóstico da endometriose inicia com o quadro clínico da paciente. As

queixas mais frequentes de mulheres com endometriose são:

o Dismenorreia
o Dispareunia de profundidade
o Dor pélvica acíclica ou crônica
o Infertilidade
o Alterações urinárias e intestinais cíclicas , disúria, hematúria, dor à evacuação e
sangramento nas fezes durante o fluxo menstrual.

No exame físico algumas alterações podem ser encontradas, sendo válido levar em
consideração a queixa da paciente para direcionar o exame físico.

o Espessamentos e nódulos em fórnice vaginal posterior com eventual dor à palpação

o Espessamento ou dor de ligamentos uterossacros,
o Aumento do volume dos anexos uterinos

Obs: Podem ocorrer sintomatologia em outras regiões diferentes da região pélvica como trato
gastrointestinal e tórax(pulmão).

No pulmão podem cursar com: Pneumotórax, Hemotórax, Hemoptise e Nódulos pulmonares.

EXAMES COMPLEMENTARES

Ultrassom

Permite distinguir diversos tipos de massa pélvica de acordo com a sua ecorrefringência,
textura, limites, tamanhos, divisões e níveis líquidos. Para endometriose, a sensibilidade pode
chegar a 80% e a especificidade de 90%.

CA125

O CA125 é um antígeno de superfície celular, expresso a partir de linhagem de células

derivadas do epitélio celômico. Por ter baixa sensibilidade e especificidade, tem sido utilizado
para a monitorização do tratamento e suas recorrências.

Laparoscopia

O diagnóstico definitivo da endometriose só é realizado através do estudo histopatológico,

após biópsia. A forma menos invasiva para a biopsia é a via laparoscópica. A visão direta dos
endometriomas ou implantes de endometriose, entretanto, seja por via laparoscópica ou
laparotômica, é suficiente para iniciar o tratamento. Permite ainda realizar o estadiamento e o
tratamento no mesmo tempo cirúrgico. O estadiamento ou classificação tem como objetivo
tornar comparáveis todos os diferentes tipos de tratamentos propostos para a endometriose.
A mais utilizada é a proposta pela sociedade americana de medicina reprodutiva.

Citoscopia, Urografia excretora e Uroressonância

Servem para avaliação do aparelho urinário

Retossigmoidoscopia e Colonoscopia

Avaliação de Endometriose Intestinal.

TRATAMENTO

MEDICAMENTOSO

O tratamento hormonal tem por objetivo a inibição da produção de estrogênio que é um

indutor do crescimento de tecido endometrioide.

Danazol

É indicado para casos de dor pélvica e no pré ou pós-operatório, em mulheres sem desejo de
gravidez. É um androgênio sintético derivado da 17-etiniltestosterona que inibe o
desenvolvimento endometrial, levando a uma regressão dos implantes endometriais. Suprime
a função ovulatória e a produção dos esteroides sexuais, inibe a síntese e liberação do LH e
FSH, além de provavelmente atuar em receptores hormonais em tecidos alvo. Pode levar a
supressão imunológica auxiliando na remissão dos implantes.

A dose inicial do Danazol, para endometriose moderada ou grave é de 400 mg, de 12 em 12

horas, podendo ser reduzida a um nível suficiente para manter o estado de amenorreia, de
acordo com a resposta de cada paciente, para diminuir os efeitos colaterais. Para os casos de
endometriose leve ou moderada, a dose inicial poderá ser de 200 a 400 mg ao dia. Os
resultados do tratamento são variáveis, a taxa de gestação após 12 meses de descontinuidade,
varia de 30% a 55% e o alívio da sintomatologia atinge até 80%. Sua taxa de recorrência é de
50% em um ano.
Os principais efeitos colaterais estão relacionados aos efeitos androgênicos e antiestrogênicos.
Os mais comuns são a acne, sangramento de escape, ondas de calor, aumento de peso,
hirsutismo, mudança de voz e diminuição da libido. Além dos efeitos colaterais, o uso do
Danazol leva a alterações no metabolismo das lipoproteínas, com redução do HDL e elevação
do LDL. Devido seu efeito sobre o metabolismo hepático, é importante fazer uma prova de
função hepática periodicamente.

Progesterona

É indicado para casos de dor pélvica, em mulheres sem desejo de gravidez. Sua ação cria uma
pseudo-gestação com posterior atrofia do foco. O acetato de medroxiprogesterona é o mais
utilizado. Por via oral a dose é de 10 a 30 mg ao dia, por 3 a 6 meses, e intramuscular, de 200
mg ao mês, pelo mesmo período. A sua eficácia é bastante variável, sendo mais indicado nas
formas leve e moderada. Os efeitos colaterais são o edema, mastalgia e depressão.

Contraceptivos orais

Também indicado para casos de dor pélvica, em mulheres sem desejo de gravidez. Sua ação
cria uma pseudo-gestação e, deve ser utilizado de forma contínua por um período de seis a
nove meses. Leva à anovulação e amenorreia com posterior decidualização do endométrio e
consequente necrose. Seus efeitos colaterais são os descritos para contracepção.

Gestrinona

Também indicado para mulheres sem desejo de gravidez, é um esteroide derivado do 19-nor,
que leva a inibição das gonadotrofinas, possui efeito antiestrogênico e androgênico, com
diminuição da ligação entre a testosterona e o SHBG. Por possuir uma vida média longa, a
administração por via oral pode ser feita a cada dois ou três dias (duas ou três vezes por
semana) na dose de 2,5 a 5 mg ao dia, por um período não inferior a seis meses. Apresenta
melhora dos sintomas em 80% dos casos e recorrência em 50% após doze meses. Os efeitos
colaterais são hirsutismo, acne, ganho de peso e alteração de voz. A vantagem terapêutica é a
facilidade posológica.

Análogos do GnRH

Determinam uma hipofisectomia medicamentosa, com consequente anovulação e

hipoestrogenismo, que levam a atrofia do endométrio ectópico. Pode ser usado por via
subcutânea diária na dose de 0,5 a 1,0 mg. A via intranasal deve ser feita com duas a seis
instilações diárias de 200 microgramas. As vias intramuscular e subdérmica (depósito),
apresentam a vantagem posológica de uma aplicação única, com dosagens que variam de 3,75
mg a 10,2 mg. O tempo de administração deve ser de seis meses. A supressão da
sintomatologia ocorre em aproximadamente 90% dos casos, durante o período de tratamento.
Os efeitos colaterais são fogachos e secura vaginal. Para uso prolongado, pode-se associar o
uso de estrogênios para minimizar o risco de osteoporose.

Analgésicos

Todos analgésicos podem ser usados para alívio da dor pélvica ou dismenorreia associada à
endometriose. Como a dor é consequente ao efeito das prostaglandinas, os mais adequados
são os anti-inflamatórios não esteroides, com efeito antiprostaglandinas. Devem ser iniciados
quando dos primeiros sinais de dor. A melhora clínica pode ser observada em até 80% dos
casos. Os efeitos adversos são associados à ação gástrica dos anti-inflamatórios.
DIU de progesterona

O sistema intrauterino de liberação programada de progesterona tem sido utilizado

recentemente como alternativa para o tratamento da endometriose associada à dor pélvica
para mulheres sem desejo de gravidez. Determina a amenorreia ou redução do fluxo
menstrual e, paralelamente a redução dos focos de endometriose com consequente remissão
da dor.

CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico da endometriose deve ser realizado preferencialmente por via

laparoscópica e de forma conservadora, em que as lesões da doença são excisadas, deixando
os órgãos reprodutivos intactos

A excisão dos focos de forma completa deve ser o objetivo do tratamento cirúrgico, o que
permite diferenciar a persistência das lesões após a cirurgia incompleta da recorrência da
doença. Como são diversos os sítios que podem estar acometidos pela doença, as cirurgias
devem contar com equipe multidisciplinar, conforme a indicação prévia fornecida pelos
exames de imagem. Os locais mais comumente afetados pela doença são região retrocervical e
ligamentos uterossacros (69% dos casos), ovários, vagina (14,5%), bexiga (4,5%) e intestino
(9,9%), sendo que nesta última o retossigmoide é o local mais afetado

Os focos superficiais peritoneais devem ser excisados de forma completa e os endometriomas

com diâmetro superior a 3 cm devem ter sua cápsula retirada. A retirada da cápsula de cistos
menores de 3 cm pode trazer risco de exérese de tecido ovariano sadio, pois, em geral, essas
cápsulas se encontram firmemente aderidas ao estroma ovariano. A opção cirúrgica, nesses
casos, remete à drenagem do cisto, aspiração do conteúdo e cauterização da cápsula.

As lesões retrocervicais, de fórnice vaginal posterior e septo retovaginal, assim como lesões
próximas ao ureter e lesões vesicais também devem ser retiradas em toda sua extensão. Nos
casos das pacientes sintomáticas, em que os exames de imagem pré-operatórios e a
observação intraoperatória mostram lesões maiores de 2 cm infiltrando a parede intestinal,
considerando-se envolvimento da camada muscular profunda submucosa ou mucosa, o
tratamento indicado é a ressecção do segmento acometido. Lesões menores de 2 cm podem
ser retiradas com ressecções nodulares, utilizando-se técnica com grampeadores circulares
introduzidos por via anal, que permitem realização de exérese apenas da parede retal anterior
englobando o nódulo da doença.
OBJETIVO: MIOMA

DEFINIÇÃO

Designa toda neoplasia benigna da musculatura lisa uterina de aspecto nodular. É o tumor
pélvico mais comum nas mulheres e sua incidência está em torno de 70% das mulheres que se
submetem a histerectomia e em 20% das mulheres em idade reprodutiva.

Tem uma frequência maior na população negra, em nulíparas e nas mulheres obesas e com
história de hiperestrogenismo ou com história familiar de miomas. Na raça negra, aparecem
mais precocemente e tendem a serem maiores do que nas demais raças. Quanto menor a
paridade, maior é a frequência.

Responsável por 1/3 das histerectomias realizadas.

FATORES DE RISCO/PROTEÇÃO

• Paridade: uma ou mais gestações superando 20 semanas diminuiem a chance de formação

de miomas. Mulheres com 5 ou mais filhos tem uma chance 4 vezes menor de desenvolver
miomas do que nulíparas. Esta relação, entretanto, pode ser atribuída à associação de
infertilidade a miomatose.

• Anticoncepcional oral (ACO): de uma maneira geral o uso de ACO protege contra o
desenvolvimento de miomatose. O uso precoce – entre 13 e 16 anos –, entretanto,
correlacionou-se com aumento da incidência em uma análise. Alguns estudos associam o uso
de ACO a uma maior prevalência de miomatose, entretanto esse aumento pode ser
decorrente de uma maior taxa de diagnósticos uma vez que pacientes que utilizam hormônios
são, frequentemente, monitorizadas mais intensamente.

• Tabagismo: diminui o risco de desenvolvimento de miomatose por mecanismo não

compreendido.

• Dieta: consumo de grandes quantidades de carnes vermelhas associa-se a aumento do risco

de miomatose enquanto que consumo de vegetais verdes diminui; não há evidências,
entretanto, que intervenções sobre dieta ofereçam benefício terapêutico.

• Obesidade: mulheres com mais de 70 kg apresentam um risco 3 vezes maior de desenvolver

miomas do que mulheres com menos de 50 kg.

• Etnia: mulheres negras têm um risco 2-3 vezes maior de desenvolver miomatose do que
brancas.

• História familiar: parentes de 1º grau apresentam uma prevalência 2,2 vezes maior de
miomatose do que indivíduos da população geral.

• Genética: o desenvolvimento de miomatose já foi relacionada a alterações genotípicas

específicas, assim como miomas com genótipos específicos apresentam características
particulares.

• Hipertensão: Associada ao aumento do risco.

CLASSIFICAÇÃO

Volume

• Pequeno — Fundo uterino não ultrapassa a púbis;

• Médio — Fundo uterino localiza-se até o ponto médio umbilicopúbico;

• Grande — Quando o fundo uterino ultrapassa este ponto médio.

Porção uterina

• Cervicais;

• Ístmicos;

• Corporais.

Camada

• Subseroso — Localizado entre o miométrio e o revestimento peritoneal;

• Intramural — Localiza-se completamente circunscrito ao miométrio;

• Submucoso — Inicia-se no miométrio e invade a cavidade endometrial.

Quantidade

• Único;

• Múltiplos (mais frequentes).

Localizações anômalas

• Interligamentos;

• Pediculado

FISIOPATOLOGIA

Admite-se que os miomas sejam originários de uma única célula miometrial que cresce
desordenadamente, O seu crescimento está sob influência direta dos estrogênios e da
progesterona. O estrogênio exerce sua ação através dos fatores de crescimento. A
progesterona também pode estar associada com o estímulo do crescimento desses tumores.

Das diversas teorias propostas, uma das mais aceites postula que as células miometriais
somáticas sofram perda da regulação do crescimento, originando um grupo de células
monoclonais que irá constituir o nódulo de mioma. Rein, em 2000, sugere que níveis
aumentados de estrogénios e progesterona resultariam num aumento da taxa de mitoses, o
que, por sua vez, poderia contribuir para a formação de miomas, ao aumentar a probalidade
de ocorrência de mutações somáticas
Obs: Outras Teorias

o Ação sinergista do Hormonio GH com estrogênio – Exerce Influencia no Crescimento

tumoral
o Ação sinergista do Hormonio lactogenico placentário
o Alteração da 17-beta-OH- desidrogenase – ocorre aumento do estradiol que é um
hormônio biologicamente mais ativo.

o Ação da AROMATASE- Enzima aumentaria a produção de estradiol, aumentando o

crescimento do mioma.

QUADRO CLÍNICO

Aproximadamente 15% a 50% das mulheres são assintomáticas.

Os principais sintomas são as alterações menstruais, com aumento da perda sanguínea, dor
pélvica, dismenorreia secundária, infertilidade e abortamento de repetição. Outras queixas
estão associadas a aumento do volume intra-abdominal como disúria, retenção urinária,
incontinência urinária, urgência miccional, constipação intestinal e varizes hemorroidárias.
Mais raramente observa-se a hidronefrose e insuficiência renal. Alguns sinais e sintomas são
secundários como anemia, hipertermia, náuseas e vômitos. A transformação sarcomatosa é
bastante rara, ocorrendo em aproximadamente 0,1% dos casos.

EXAMES COMPLEMENTARES

Histerosalpingografia

É útil para avaliar o contorno da cavidade interna do útero. Oferece poucas informações a
respeito do restante do miométrio, sendo útil especialmente na avaliação de infertilidade
pelas informações a respeito da patência tubária que oferece. Avaliação da mucosa da trompa
de Falópio pode também ser realizada.

Histeroscopia

Envolve a inserção de um telescópio na cavidade endometrial. Embora possa ser realizado

sem anestesia, algumas pacientes necessitam de anestesia local, e outras, de anestesia geral. A
utilização de solução salina para distensão do útero oferece visualização semelhante àquela
oferecida por dióxido de carbono, com menos desconforto para a paciente e menor tempo de
procedimento. Estudos comparando histeroscopia com ultrassonografia transvaginal e com
histerossonografia demonstram achados similares

Ultrassonografia

Pode ser realizada por via transabdominal ou transvaginal. A primeira ainda representa um
importante meio diagnóstico em centros menores. O método transvaginal apresenta alta
sensibilidade (95%-100%) para detectar miomas em úteros com tamanho menor ao
equivalente a 10 semanas de gestação. Localização dos miomas em úteros muito grandes ou
quando os tumores são múltiplos pode ser difícil. Em um estudo prospectivo envolvendo 770
pacientes pré-menopáusicas, a sensibilidade e especificidade da ultrassonografia transvaginal
para detectar mioma submucoso foram de 80% e 69%, respectivamente. Em outro estudo, o
uso de ultrassonografia transvaginal demonstrou ser capaz de poupar 40% de exames
adicionais mais invasivos

Histerossonografia

Melhora a caracterização da extensão da invasão para a cavidade endometrial dos miomas

submucosos. Envolve a injeção de solução salina intrauterina durante a realização de
ultrassonografia (transabdominal ou transvaginal). Os valores preditivos positivo e negativo
são otimizados em relação à ultrassonografia simples.

Tomografia Computadorizada (TC)

Apesar de oferecer visualização completa da pelve feminina, incluindo estruturas não

ginecológicas, tem baixa resolução para avaliar a arquitetura interna dos órgãos pélvicos,
sendo superada pela ultrassonografia transvaginal

Ressonância Magnética (RM)

É exame adequado para a visualização do tamanho e localização dos tumores, podendo

distinguir entre leiomiomas, adenomiose e adenomiomas, além de diferenciar
leiomiossarcoma.

TRATAMENTO

Clínico

O tratamento clínico é realizado por tempo programado e tem como objetivo melhorar as
condições clínicas e a sintomatologia da paciente, por meio da diminuição dos miomas.

Os medicamentos de eleição são os análogos do GnRH que provocam uma “ooforectomia

química”.

O danazol tem efeito antigonadotrófico, antiandrogênico e antiprogestagênico, e pode ser

usado por pouco tempo devido aos efeitos colaterais.

A gestrinona tem efeito semelhante ao danazol, assim como os efeitos colaterais.

Os progestagênios levam à amenorreia, porém sem alterar o tamanho dos miomas. O mais
utilizado é o acetato de medroxiprogesterona.

Tratamentos coadjuvantes diminuem a sintomatologia. Antiinflamatórios não esteroides

determinam a diminuição da dor, dismenorreia e das perdas sanguíneas. O sulfato ferroso é
importante na melhora do quadro de anemia
Cirúrgico

Indicado quando existe sintomatologia importante, perda sanguínea seguida de anemia,

compressão dos órgãos pélvicos, aumento crescente de volume ou quando está associado a
perdas gestacionais.

Miomectomia

Indicado quando houver desejo de preservar o útero. Quando os miomas forem de pequeno
tamanho, subserosos ou pediculados, a laparoscopia, ou a histeroscopia (miomas submucosos)
são excelentes opções.

Histerectomia

Indicado quando a paciente tiver prole definida, miomas numerosos e em localização de difícil
remoção e nos casos de miomas que apresentam aumento do volume. É importante descartar
patologias malignas da cavidade endometrial antes da cirurgia, para não haver interferências
com o estadiamento e o tratamento.

Outros procedimentos cirúrgicos:

o Ablação Endometrial – uso de laser, balões térmicos, micro-ondas..

o Miólise - Coagulação térmica videolaparoscopica do mioma
o Embolização de Artéria uterina – uso de substancias embolizadoras como álcool
polivinil para interromper o fluxo sanguíneo para o mioma e por conseguinte reduzir
seu tamanho.