You are on page 1of 4

Antrag auf Übernahme von

Kinderbetreuungskosten
Kinderkrippe Kindergarten
Der Kreisausschuss
Fachbereich Jugend und Schülerbetreuung Hort
Soziales
Familienförderung
Bitte unbedingt eine Bescheinigung über die
61169 Friedberg, Europaplatz
http://www.wetteraukreis.de Betreuung mit Zeiten und Kosten beifügen!

ab dem Monat der Antragstellung ab:

1. Kind Tochter Sohn

Name
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Anschrift

2. Eltern des Kindes


Mutter Vater
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Telefonnummer
Anschrift (falls
abweichend vom Kind
Wer ist Inhaber/in des Sorgerechts für das Kind?  Mutter  Vater  Beide Elternteile

3. Weitere im Haushalt lebende Personen


(bisher nicht genannte Personen, z. B. Kinder, Lebenspartner, Großeltern)
Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis (Schwester,
Bruder, usw.)

1
vorzulegende aktuelle Mutter Vater
Nachweise
(in Kopie beifügen) Betrag Betrag
☒ Zutreffendes ankreuzen
monatlich monatlich
Jobcenterbescheid sowie
Arbeitslosengeld II (Hartz IV) evtl. Bescheid Kinder-
betreuungskosten
Bescheid des Sozialamts
Eingliederungshilfe/Grundsicherung

Bescheid der
Kinderzuschlag (nicht Kindergeld)
Familienkasse

vorzulegende aktuelle Mutter Vater


Nachweise
(in Kopie beifügen) Betrag Betrag
☒ Zutreffendes ankreuzen monatlich monatlich
Verdienstnachweise der
Erwerbseinkommen
letzten 12 Monate
Letzter Einkommenssteuer-
Einkommen aus einer
bescheid und aktuelle Ge-
Selbständigkeit
winn- und Verlustrechnung
Bescheid der Agentur für
Arbeitslosengeld I Arbeit sowie evtl. Bescheid
Kinderbetreuungskosten
Elterngeld Bewilligungsbescheid
Bewilligungsbescheid der
Kindergeld
Familienkasse
Bewilligungsbescheid der
Kindergeld der Eltern
Familienkasse
aktueller Kontoauszug
Kindesunterhalt

Bewilligungsbescheid
Unterhaltsvorschussleistung

aktueller Kontoauszug
Ehegattenunterhalt

Bewilligungsbescheid
Wohngeld/Lastenzuschuss

Bescheid der Krankenkasse


Krankengeld / Rente
Rentenkasse
Einnahmen aus letzter
Vermietung/Verpachtung Einkommenssteuerbescheid
Bewilligungsbescheid
Leistungen nach dem BaföG

Zuwendungen Dritter (z. B. Kontoauszüge oder


Unterstützung durch Eltern) Bestätigung des Dritten
Einnahmen aus Vermögen (z. B. Vertrag, Kontoauszug,
Zinsen, Dividenden) Sparbuch etc.
Berufsausbildungsbeihilfe Bewilligungsbescheid
2 Stand: März 2017
vorzulegende Nachweise Betrag monatlich
(in Kopie beifügen)
☒ Zutreffendes ankreuzen
Miete – es werden nur Kaltmiete und Mietvertrag
Umlagen berücksichtigt (ohne Strom)
Zinsbelastungen für ein Eigenheim Darlehensvertrag und Zins- und
Tilgungsplan
Grundsteuer/Müll/Wasser/Kanal Bescheid der Stadt/Gemeinde

Schornsteinfeger aktuelle Rechnung

Gebäudeversicherung aktuelle Beitragsforderung der


(Gebäudehaftpflicht, Brandversicherung) Versicherung

vorzulegende Nachweise Mutter Vater


(in Kopie beifügen)
Betrag Betrag
monatlich monatlich
☒ Zutreffendes ankreuzen
aktuelle Beitragsforderung
private Altersvorsorge (z. B.
(anerkennbarer Höchstbetrag =
Riesterrente)
4 % des Bruttoeinkommens)
bei Selbständigen/Beamten: private
aktuelle Beitragsforderung
Krankenversicherung

Für Versicherungen, wie zum Beispiel Hausrat-/Privathaftpflicht-/Unfallversicherung, ziehen wir eine


Pauschale in Höhe von 30,00 Euro vom Einkommen ab. Nachweise sind daher nicht notwendig.

vorzulegende Mutter Vater


Nachweise
(in Kopie beifügen)
☒ zutreffendes ankreuzen

Anschrift der
Fahrtkosten zur Arbeitsstelle
Arbeitsstelle

Fahrkarte,
Öffentliche Verkehrsmittel
Kontoauszug

Tage/Woche Tage/Woche
Nutzung privater PkW
einfache Strecke
km km
aktuelle Betrag monatlich Betrag monatlich
Beiträge an Berufsverbände Beitragsrechnung

Entstehungsgrund Laufzeit monatliche Rate


(bitte Nachweise
beifügen)

3 Stand: März 2017


6. Personen außerhalb des Haushalts, denen Sie Unterhalt zahlen (bitte Nachweis beifügen)
Name, Vorname Geburtsdatum monatlicher Unterhalt

7. Wurden bereits Leistungen von einem anderen Jugendamt gezahlt


(z.B. Kinderbetreuungskosten, Hilfen zur Erziehung)?
 Ja (bisheriges Jugendamt) _______________________________________  Nein

Bitte nur Kopien der Unterlagen beifügen. Originale werden nicht zurückgeschickt.

Ich erkläre/wir erklären, dass die vorstehenden Angaben in allen Punkten wahr und vollständig sind. Die
Hinweise habe ich/haben wir gelesen. Nach §§ 60 – 67 Sozialgesetzbuch – Erstes Buch – (SGB I) bin
ich/sind wir zur Mitwirkung verpflichtet. Komme ich/kommen wir der Mitwirkungspflicht nicht nach, kann dies
zur Ablehnung der Leistungen führen. Mir/uns ist bekannt, dass nach § 263 Strafgesetzbuch bei vorsätzlich
unrichtigen oder unvollständigen Angaben außerdem eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betrugs
möglich ist. Zu unrecht gewährte Leistungen sind an den Sozialleistungsträger zurückzuzahlen.

Ich nehme/wir nehmen zur Kenntnis, dass vom Fachbereich Jugend und Soziales des Kreisausschusses
des Wetteraukreises, Europaplatz, 61169 Friedberg, Sozialdaten von mir/uns erhoben werden.
Die Daten dienen der Leistungsgewährung durch die Fachstelle Familienförderung des Wetteraukreises
sowie der Auswertung zu Statistikzwecken. Die Datenerhebung ist gedeckt durch die §§ 61 – 68 SGB VIII
in Verbindung mit §§ 67 ff SGB X und den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes (BdatSchg).
Die Datenerhebung erfolgt auf Grund meines/unseres Antrags auf Übernahme der Kinderbetreuungskosten
gemäß § 22 und § 90 Sozialgesetzbuch – Achtes Buch – (SGB VIII).
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Wetteraukreis die Antragseingangsbestätigung und den
Bescheid an die Betreuungseinrichtung meines Kindes übermittelt.

Ort, Datum Unterschrift der Mutter Unterschrift des Vaters

4 Stand: März 2017