Ureteral Injury From External Trauma: Missed Diagnosis Despite Extensive Initial

Radiologic Investigation
Rameshdo Yuanda1, Tarmono1
1
Departemen Urologi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RS Dr Soetomo, Surabaya

ABSTRACT
Ureteral injury from external trauma is a rare condition, comprising less than 1% of all
urogenital injuries. Patient with ureteral injury generally sustains trauma with high energy,
resulting in multiple associated injuries, including those injuries that is rarely happen, such
as vertebral column or intestinal injury.
In the majority of cases, ureteral injury was detected during exploration. But in the era of
non-operative management for blunt abdominal injury, contrast-enhanced helical CT scan
remains the goldstandard for the diagnosis of ureteral injury. Nevertheless, delayed or missed
diagnosis is still approximately 8-20%, despite application of this modern radiologic
technology.
We report 1 case of ureteral injury due to blunt abdominal trauma, with multiple concomitant
injury. The diagnosis of ureteral injury is missed at presentation, though complete urinary
tract imaging had been done. Application of special imaging technique, for example delayed
image, is recommended to detect ureteral injury more accurately in highly suspicious case.
Keywords : ureteral injury, external trauma, contrast-enhanced CT scan

PENDAHULUAN 2009, didapatkan 67 kasus trauma urogenital.

Trauma ureter akibat kekerasan dari luar Diantara jumlah tersebut, belum pernah
sangat jarang terjadi, meliputi kurang dari didapatkan adanya kasus trauma ureter(2). Hal
4% kasus trauma tembus dan kurang dari 1% ini menunjukkan bahwa trauma ureter sangat
trauma tumpul. Secara keseluruhan, trauma jarang terjadi, meskipun di pusat pelayanan
ureter terjadi kurang dari 1% dari seluruh kesehatan yang banyak menangani kasus
trauma sistem urogenital. Kebanyakan trauma.
penderita juga mengalami trauma yang Penderita dengan trauma ureter
signifikan pada organ lain, dengan angka umumnya mengalami cedera berenergi tinggi
mortalitas mencapai sepertiganya. 10-28% yang diterima di seluruh tubuhnya. Besarnya
penderita dengan trauma ureter juga energi tersebut berakibat pada terjadinya
menderita trauma ginjal, dan 5% diantaranya trauma lain, yang umumnya juga jarang
menderita trauma buli(1). Di rumah sakit terjadi, seperti fraktur pada processus
umum Dr. Soetomo, selama tahun 2007- vertebrae lumbal, atau dislokasi vertebra

1
torakolumbal(1). Oleh karena
ditemukannya trauma semacam ini pada
penderita dengan trauma tumpul harus
meningkatkan kewaspadaan kita terhadap
terjadinya trauma ureter.
Dilaporkan 1 kasus trauma ureter akibat
trauma tumpul, yang disertai dengan trauma
pada berbagai organ (multitrauma), meliputi
otak, toraks (fraktur costa), lien, pelvis
(fraktur ramus pubis dan iliac wing), serta
vertebra (fraktur processus spinosus).
Trauma tersebut ditemukan secara kebetulan
sebagai kebocoran urine melalui track fiksasi
eksternal yang dilakukan untuk stabilisasi
fraktur pelvis. Penatalaksanaan
dikerjakan meliputi pencitraan
endoskopik (Retrograde Pyelography/RPG)
di kamar operasi, yang dilanjutkan dengan
operasi eksplorasi dan penyambungan ureter
dengan teknik end to end anastomoseatau
ureteroureterostomi. Meskipun
penatalaksanaan trauma ureter tersebut
berhasil dengan baik, tantangan masih timbul
dalam hal deteksi dini dari trauma ureter
pada penderita dengan trauma tumpul,
terutama pada kasus multitrauma.
LAPORAN KASUS
Seorang perempuan berusia 25 tahun
dibawa ke Instalasi Rawat Darurat (IRD)
Rumah Sakit Dr. Soetomo (RSDS), setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas 6 jam
sebelumnya. Kecelakaan berupa tabrakan
frontal antara sepeda motor yang ditumpangi
pasien dengan sebuah truk dari
itu, berlawanan. Terdapat 2 penumpang lain di
motor tersebut, dan keduanya meninggal
dunia di tempat kejadian. Didapatkan riwayat
pingsan dan tidak ingat kejadian. Saat datang
di rumah sakit, pasien dalam kondisi
hemodinamik stabil dengan Glasgow Coma
Scale (GCS) 4-5-6. Pada exposure
didapatkan adanya ekskoriasi luas, mulai dari
regio hemithorax inferior sampai dengan
regio femur kiri penderita (foto
1).Didapatkan juga unstable pelvis pada
pasien ini. Tidak didapatkan jejas di regio
flank kanan. Didapatkan gross hematuria
pada pasien ini. Pemeriksaan laboratorium
yang saat datang menunjukkan adanya anemia
secara dengan kadar hemoglobin 3,3 g/dL, dengan
kadar leukosit sebesar 10200 sel/cmm. Tes
fungsi ginjal tidak menunjukkan adanya
kelainan dengan kreatinin serum 0,7 mg/dL.
Foto 1. Kondisi klinis pasien. Tampak ekskoriasi
dengan defek kulit yang luas di regio thorax inferior,
abdomen sampai femoris kiri (sebagian besar tertutup
kasa). Tidak tampak jejas yang berarti di regio flank
kanan maupun suprapubik
arah
2
 Evaluasi dengan Focused Abdominal
Sonography on Trauma (FAST)
menunjukkan adanya cairan bebas di
Morrison’s pouch, yang mengindikasikan
adanya kecurigaan suatu internal bleeding,
sehingga pada pasien dikerjakan Computed
Tomography Scan (CT scan) abdomen
dengan kontras, sekaligus dengan one shoot
Intra Venous Pyelography (one shoot IVP)
atas indikasi adanya trauma tumpul abdomen
dengan gross hematuria. Dari hasil
pemeriksaan CT scan abdomen dengan
kontras serta one shoot IVP didapatkan
adanya trauma lien derajat I dan trauma
ginjal kanan derajat IV (foto 2). Pada
pemeriksaan CT scan tersebut tampak
adanya gambaran laserasi parenkim ginjal
kanan yang mengenai sistem pelvikaliseal.
Sementara dari one shoot IVP tidak tampak
gambaran sistem pelvikaliseal yang intak
dengan didapatkan juga adanya ekstravasasi
kontras. Dari kedua pemeriksaan tersebut
kemudian ditegakkan diagnosis trauma ginjal
kanan derajat IV dengan hemodinamik stabil.
Evaluasi pelvic ring dengan foto polos pelvis
proyeksi AP dan CT scan pelvis dengan
rekonstruksi 3 dimensi menunjukkan adanya
fraktur four rami pubis (straddle fracture)
dengan fraktur iliac wing kanan serta disrupsi
dari sacroiliac joint sebelah kanan (foto 3).
Selain itu juga didapatkan fraktur processus Foto 2. Imaging traktus urinarius saat pasien datang.
CT scan abdomen irisan axial dan sagital
transversus vertebrae lumbalis IV dan V kiri
menunjukkan adanya laserasi parenkim ginjal yang
(foto 4), dan fraktur processus spinosus
mencapai sistem pelvikaliseal. Sedangkan pada IVP
vertebrae lumbalis II sampai V (foto 5). one-shoot tampak gambaran ekstravasasi kontras di
sebelah kanan, dengan visualisasi sistem pelvikaliseal

3
ginjal kanan yang tidak jelas. Tampak juga adanya
hematoma subkapsuler lien (tanda panah).

Foto 5 Dengan pemeriksaan yang sama, tampak

adanya fraktur processus spinosus vertebrae lumbalis
II-V.
Berdasarkan pemeriksaan tersebut
diatas, pada pasien ini ditegakkan diagnosis
cedera otak ringan + trauma lien derajat I
+ trauma ginjal kanan derajat IV +
fraktur four rami pubis + fraktur iliac
wing kanan + disrupsi sacroiliac joint
Foto 3. Foto polos pelvis proyeksi AP dilanjutkan
kanan + fraktur processus transversus
dengan CT scan pelvis dengan rekonstruksi 3 dimensi
vertebrae lumbalis IV-V kiri + fraktur
menunjukkan adanya fraktur four rami pubis serta
fraktur iliac wing kanan dengan disrupsi sacroiliac processus spinosus vertebrae lumbalis II-
joint kanan. V.
Penatalaksanaan non-operatif dipilih
untuk pasien ini, meliputi tirah baring total,
pemberian antibiotika, analgetika dan
antifibrinolitik parenteral, serta observasi
ketat tanda vital, produksi dan kualitas urine,
serta parameter laboratorium dan urinalisis.
Bagian bedah saraf dan bedah digestif juga
memilih penanganan konservatif. Untuk
Foto 4 Fraktur processus transversus vertebrae stabilisasi pelvis, bagian orthopedi
lumbalis IV dan V kiri tampak pada CT scan pevis memasang pelvic sling, sambil
dengan rekonstruksi 3 dimensi.
mengoptimalkan kondisi pasien untuk
tindakan reduksi terbuka dan fiksasi
eksternal pelvis secara elektif.

4
 Operasi reduksi terbuka dan fiksasi (foto 7). Atas dasar hasil RPG tersebut
eksternal pelvis dikerjakan pada hari ke-7 ditegakkan diagnosis ruptur ureter proksimal
perawatan. Selama masa perawatan tersebut kanan dan operasi dilanjutkan dengan
belum didapatkan kecurigaan adanya ruptur eksplorasi ureter.
ureter, oleh karena nyeri pinggang dan Eksplorasi ureter tersebut dikerjakan
hematuria yang dialami penderita sudah melalui insisi Gibson, karena pasien tidak
didiagnosis sebagai trauma ginjal kanan memungkinkan untuk diposisikan miring.
derajat IV. Kecurigaan adanya trauma ureter Namun demikian, dengan sedikit ekstensi ke
baru muncul pada hari ke-2 setelah kranial (foto 8), cavum retroperitoneal serta
pemasangan fiksasi eksternal, setelah ureter dapat diakses dengan baik hingga
ditemukan rembesan urine pada track fiksasi mencapai pelvis renalis dan melakukan
eksternal yang terpasang. Tidak didapatkan evaluasi pada ginjal.
tanda-tanda sepsis, maupun penurunan fungsi
ginjal pada pasien.
Dengan adanya kecurigaan trauma ureter
tersebut, pasien kembali menjalani
pemeriksaan radiologi berupa CT scan pelvis
dengan kontras dan IVP one-shoot. Pada
pemeriksaan yang kedua ini baru didapatkan
adanya ekstravasasi kontras yang tampak
jelas berasal dari ureter proksimal kanan,
setinggi corpus vertebrae lumbalis III-IV
(foto 6). Hal yang menarik adalah bahwa
pada pemeriksaan tersebut, yang dilakukan
dalam kurun waktu hanya 2 minggu setelah
trauma, tidak didapatkan lagi gambaran
adanya laserasi parenkim ginjal, seperti yang
terlihat pada CT scan yang pertama.
Setelah ditegakkan diagnosis trauma
ureter kanan, pasien direncanakan untuk
menjalani operasi eksplorasi, dengan
didahului retrograde pyelography (RPG) di
kamar operasi. RPG menunjukkan kontras
terhenti setinggi corpus vertebra lumbalis III Foto 6. Re-imaging traktus urinarius atas indikasi
kebocoran urine melalui track fiksasi eksternal pelvis.
kanan, dengan gambaran ekstravasasi kontras
Dari CT scan dan IVP one-shoot tersebut tampak

5
adanya ekstravasasi kontras setinggi corpus vertebra
lumbalis III kanan, mengesankan suatu ruptur ureter.
Tampak juga bahwa kontur ginjal tampak normal pada
pemeriksaan ini, berbeda dengan gambaran
sebelumnya yang menunjukkan adanya ruptur ginjal
derajat 4.
Pada eksplorasi didapatkan ureter yang
mengalami ruptur total, dengan stump distal
ditemukan kurang lebih setinggi vertebra
lumbalis III dan stump proksimal tepat di
distal ureteropelvic junction (UPJ) (foto 9).
Parenkim ginjal tampak utuh, tidak
Foto 8. Lokasi insisi operasi. Pada pasien ini
didapatkan tanda adanya laserasi parenkim
eksplorasi ureter proksimal dilakukan melalui insisi
seperti gambaran CT scan awal. Setelah
Gibson yang diperlebar ke kraniolateral karena
dilakukan debridement dan freshening dari pasien tidak dapat diposisikan miring.
tepi-tepi stump ureter, dilakukan
penyambungan dengan teknik end to end,
dengan spatulasi, dan dilakukan pemasangan
double J stent (DJ stent). Hasil akhir dari
operasi ini adalah anastomosis yang tension-
free, seperti tampak pada foto 10 dan 11.

Foto 7. Retrograde Pyelography (RPG) durante

operasi, menkonfirmasi adanya ekstravasasi kontras
dengan kecurigaan lokasi ruptur ureter berada setinggi Foto 9. Eksplorasi durante operasi menunjukkan

corpus vertebra lumbalis III, menegakkan diagnosis adanya ruptur total ureter proksimal kanan, dengan

ruptur ureter proksimal kanan. stump distal berada setinggi vertebra lumbalis III dan
stump proksimal berada tepat di distal UPJ, gambaran

6
cedera yang sesuai dengan trauma ureter akibat cedera seringkali merupakan trauma iatrogenik
akselerasi-deselerasi.
intraoperatif (80%) dibandingkan akibat
Perjalanan paska operasi berjalan tanpa
trauma eksternal (20%). Diantara trauma
komplikasi. Kateter uretra dipertahankan
ureter iatrogenik tersebut, 52-82% terjadi
selama 1 minggu untuk mencegah terjadinya
pada operasi ginekologi. Radiasi, batu ureter,
refluks serta karena pasien belum dapat
dan adanya riwayat instrumentasi merupakan
mobilisasi dengan baik. Redon drain dilepas
beberapa penyebab trauma ureter “kronik”,
pada hari ke-4, dan tidak ada tanda-tanda
yang seringkali muncul sebagai fistula atau
kebocoran urine setelah itu. Pasien masih
hidroureteronefrosis sekunder akibat striktur
menjalani beberapa operasi lanjutan oleh
ureter(3).
bagian orthopedi untuk revisi fiksasi pelvis
Diantara seluruh kasus trauma ureter,
dan penutupan defek kulit, dan dipulangkan
90,7% diantaranya terjadi akibat luka
1 bulan setelah operasi dalam kondisi yang
tembak, 5,2% akibat luka tikam, dan hanya
baik, serta tanpa keluhan urologi.
4,1% terjadi akibat trauma tumpul. Meskipun
begitu, ureter hanya mengalami trauma pada
kurang dari 3% kasus luka tembak daerah
abdomen.
Trauma tumpul ureter dapat terjadi
setelah jatuh dari ketinggian, atau akibat
kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan
Foto 10 Hasil akhir operasi menunjukkan anastomosis tinggi, seperti pada kasus ini. Deselerasi yang
ureter yang tension-free. terjadi secara cepat dan mendadak
menyebabkan terjadinya disrupsi ureter pada
titik yang relatif fixed sepanjang
perjalanannya. Titik tersebut adalah
ureterovesical junction, dan yang lebih
sering lagi, ureteropelvic junction(3). Pada
kasus ini, disrupsi ureter juga ditemukan
tepat dibawah ureteropelvic junction, yang
Foto 11 (kanan) menunjukkan DJ stent kanan yang
menunjukkan bahwa trauma ureter pada
terpasang dengan baik.
kasus ini terjadi akibat trauma deselerasi
DISKUSI
cepat.
Trauma ureter dapat diklasifikasikan
Hematuria, baik gross maupun
menjadi trauma yang bersifat akut, serta
mikroskopik (lebih dari 5 eritrosit per
trauma dengan onset yang lebih perlahan.
lapangan pandang besar), dapat ditemukan
Trauma ureter akut jarang terjadi, dan
7
pada 74% kasus trauma ureter(3). Pada 25- terlihat pada one-shot IVP dapat dijelaskan
45% kasus trauma ureter, tidak ditemukan oleh adanya ruptur ginjal derajat 4 yang
adanya hematuria, sekalipun mikroskopis(4). ditemukan pada CT scan, sehingga tidak
Hematuria dapat tidak terjadi pada kasus memunculkan kecurigaan akan adanya
transeksi ureter secara total, maupun trauma ureter. Lebih menarik lagi, tidak
transeksi parsial yang adynamic. Armenakas ditemukan adanya trauma ginjal saat
menunjukkan bahwa 93% kasus trauma eksplorasi. Penggunaan CT scan helical, dan
ureter dapat dikenali secara dini, 57% pengambilan gambar secara delayed (5
diantaranya diidentifikasi intraoperatif(5). sampai 20 menit setelah injeksi bahan
Kunkle dkk menyatakan bahwa eksplorasi kontras) dapat membantu mengidentifkasi
operatif memiliki sensitivitas sebesar 88,9% adanya ekstravasasi dari ureter secara lebih
untuk mendeteksi trauma ureter(6). Pada akurat(8).
kasus dimana trauma ureter tidak ditemukan Pada kasus ini dilakukan repair ureter
saat presentasi, beberapa hal dapat dijadikan dengan teknik end to end anastomose
penanda akan adanya trauma ureter, meliputi (ureteroureterostomy), dengan sebelumnya
demam, lekositosis, sampai tanda iritasi melakukan spatulasi, dan dengan
peritoneum lokal. Adanya tanda tersebut menggunakan DJ stent. Hal ini sesuai dengan
merupakan indikasi untuk segera melakukan prinsip penanganan trauma ureter seperti
evaluasi dengan CT scan. Namun demikian, yang dikemukakan oleh Palmer dkk, 1983.
berbeda dengan saat kondisi ‘akut’, trauma Prinsip tersebut meliputi: Mobilisasi dengan
ureter yang ‘terlewatkan’ (terdeteksi lebih preservasi adventitia, debridement dari
dari 48 jam setelah kejadian) memerlukan jaringan nonviabel sampai mendapatkan tepi
RPG sebagai sarana diagnostik terbaik(1). yang berdarah, spatulasi, tension-free,
IVP seringkali tidak membantu, dengan penggunaan stent, anastomosis yang
angka kesalahan berkisar antara 33-100%(7). watertight, pembesaran optik untuk
Presti dkk mendapatkan angka keterlambatan menjamin aposisi antar-urothelium, serta
deteksi trauma ureter sebesar 8-20%, dan hal penggunaan drain retroperitoneal setelah
ini berkaitan dengan kurang sensitifnya operasi(7) (3)
. Interposisi dengan omentum
berbagai perangkat diagnostik yang biasa juga dianjurkan untuk melapisi lokasi
digunakan(4). Pada kasus ini trauma ureter anastomosis jika memungkinkan(1).
tidak terdeteksi sejak awal meskipun Angka komplikasi setelah repair ureter
(9)
ditemukan adanya hematuria makroskopis akibat trauma kurang lebih sebesar 25% .
dan telah dikerjakan evaluasi dengan CT Komplikasi dini yang paling sering terjadi
scan dan one-shot IVP. Hal ini mungkin adalah kebocoran urine yang berkepanjangan
terjadi karena ekstravasasi kontras yang pada lokasi anastomosis. Komplikasi ini

8
dapat tampil sebagai urinoma, abses, sampai
peritonitis. Komplikasi lambat meliputi
striktur ureter bahkan tertinggalnya stent
dalam waktu yang berkepanjangan akibat
sulitnya follow-up dalam setting trauma.
Angka kematian pasien dengan trauma ureter
juga cukup tinggi, dan hal ini biasanya
berkaitan dengan beratnya trauma penyerta
yang terjadi, bukan akibat trauma ureter itu
sendiri(3). Pada kasus ini, pasien juga
mengalami berbagai trauma mulai dari otak
sampai pelvis. Namun penanganan yang baik
dengan mengandalkan kerjasama
multidisiplin yang baik dapat mencegah
terjadinya mortalitas pada pasien tersebut.
KESIMPULAN
Trauma ureter akibat trauma eksternal
jarang ditemukan, terutama bila pada trauma
tumpul abdomen. Kita perlu meningkatkan
kecurigaan akan adanya trauma ureter jika
didapatkan riwayat trauma tumpul abdomen
dengan adanya trauma deselerasi cepat, serta
pada kasus trauma yang melibatkan multi
organ, terutama pada organ-organ yang
umumnya jarang mengalami trauma, seperti
columna vertebralis atau trauma intestinal.
Pada kecurigaan trauma ureter modalitas
radiologi yang dianjurkan adalah CT scan
abdomen dengan contrast-enhanced, dengan
pengambilan gambar yang delayed, sehingga
turunnya kontras pada ureter dapat diikuti
dengan baik. Dengan pengambilan gambar
secara delayed, diharapkan misdiagnosis
seperti yang terjadi pada kasus ini dapat
dihindari.
Penanganan trauma ureter dengan
memperhatikan prinsip-prinsip rekonstruksi
ureter akan memberikan outcome yang
sangat baik. Pada kasus ini semua prinsip
rekonstruksi ureter meliputi debridement
sampai jaringan viabel, anastomosis yang
watertight dan tension free, spatulasi serta
pemasangan stentdan drainasedapat dipenuhi,
dan hasil akhirnya adalah kesembuhan yang
memuaskan baik tim dokter maupun
penderita.
DAFTAR PUSTAKA
1. McAninch JW, Santucci RA. Renal and
Ureteral Trauma. In: Wein: Campbell-
Walsh Urology, 9th Ed. 2007. Saunders
Elseviers, Philadelphia
2. Kristyantoro B, Soebadi DM:Profil dan
Penatalaksanaan Trauma Urogenital di
RSU Dr. Soetomo Surabaya Tahun
2007-2009: penelitian retrospektif.
Previously Unpublished
3. Elliott SP, McAninch JW:Ureteral
Injuries: External and Iatrogenic.Urol
Clin N Am2006;33(1):55-66
4. Presti Jr JC, Carroll PR, McAninch
JW: Ureteral and renal pelvic injuries
from external trauma: Diagnosis and
management. J Trauma 1989; 29:370-
374
5. Armenakas NA: Current methods of
diagnosis and management of ureteral
injuries. World J Urol 1999; 17:78-83
6. Kunkle DA, Kansas BT, Pathak A,
Goldberg AJ, Mydlo JH:Delayed
Diagnosis of Traumatic Ureteral
Injuries. J Urol 2006;176: 2503-7
7. Palmer JK, Benson GS, Corriere Jr
JN: Diagnosis and initial management
of urological injuries associated with
200 consecutive pelvic fractures. J
Urol 1983; 130:712-714
8. Kawashima A, Sandler CM, Corl FM, et
al: Imaging of renal trauma: A
comprehensive
review. Radiographics 2001; 21:557-
574
9
9. Elliott SP, McAninch JW:Ureteral General Hospital. J Urol 2003;170(4 Pt
injuries from external violence: the 25- 1): 1213–6
year experience at San Francisco

10
11