Perihal :

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSIA Khalishah Palimanan

Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Palimanan

Pemohon, 22 Februari 2018

dr.Jauharul Alam, Sp.An

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah diajukan
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di RSIA Khalishah Palimanan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Jauharul Alam., Sp.An

Kualifikasi : SPESIALIS ANESTHESI

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
Memberikan anestesia,
1 sedasi dan analgesia
2 Menunjang fungsi vital
tubuh
3 Reanimasi dan resusitasi
jantung, paru, otak
4 Jaga keseimbangan cairan,
elektrolit, metabolisme
5 Mengatasi nyeri akut
6 Menanggulangi nyeri kronik
dan membandel
7 Memberikan bantuan terapi
pernafasan
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Palimanan, 22 Februari 2018

Pemohon,

dr. Jauharul Alam., Sp.An

 JL. DR. Setiabudi No. 8, Pegagan, Palimanan, Cirebon, Telpon. 0231-342440, 0231-342441

Nomor : 173/ DIR/RSIAKP/II/2018

Lampiran : 1 Berkas
Hal : Rekomendasi untuk di Kredensial a.n dr.Jauharul Alam, Sp.An

Kepada Yth :
Komite Medis RSIA Khalishah - Palimanan
Di Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan permohonan dr.Jauraul Alam, Sp.An untuk bekerja di RSIA Khalishah
Palimanan, maka Komite Medis agar melakukan kredensial sesuai dengan kompetensi dan rincian
yang telah terlampir.
Demikian untuk dilaksanakan dan atas kerja samanya disampaikan terima kasih

Palimanan,23 Februari 2018

Direktur RSIA Khalishah Palimanan

Dr. Jenny Hendrajani K

JL. DR. Setiabudi No. 8, Pegagan, Palimanan, Cirebon, Telpon. 0231-342440, 0231-342441

Nomor : 071/KOMED/RSIAKP/II/2018
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Kredensial an. dr. Jauharul Alam Sp.An

Kepada Yth:
dr. H.K.A Halim Luthfi, Sp.OG
(Sub Komite Kredensial)
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan permohonan dr. Jauharul Alam, Sp.An sebagai staf medis Rumah Sakit Ibu dan
Anak Khalishah Palimanan untuk melakukan proses kredensial dalam menentukan kelayakan
pemberikan Rincian Kewenangan klinis kepada yang bersangkutan. Atas perhatian dan
kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Palimanan, 26 Februari 2018

Ketua Komite Medik RSIA Khalishah

dr. Ruby satria Nugraha, Sp.An.M.Kes

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di RSIA Khalishah Palimanan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Jauharul Alam, Sp.An

Kualifikasi : SPESIALIS ANESTHESI
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
Memberikan anestesia,
1 sedasi dan analgesia
2 Menunjang fungsi vital
tubuh
3 Reanimasi dan resusitasi
jantung, paru, otak
4 Jaga keseimbangan cairan,
elektrolit, metabolisme
5 Mengatasi nyeri akut
6 Menanggulangi nyeri kronik
dan membandel
7 Memberikan bantuan terapi
pernafasan
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

( dr. Ruby Satria Nugraha, Sp.An.M.Kes ) ( dr.H.K.A Halim Lutfi, Sp.OG)

 JL. DR. Setiabudi No. 8, Pegagan, Palimanan, Cirebon, Telpon. 0231-342440, 0231-342441

Nomor : 072/KOMED/RSIAKP/II/2018
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth,
Direktur RSIA Khalishah Palimanan
Di tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur rumah sakit No. 173/ DIR/RSIAKP/II/2018 tanggal 23
Februari 2018 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RSIA Khalishah Palimanan
setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan
nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama : dr. Jauharul Alam, Sp.An
Keahlian : SPESIALIS ANESTHESI
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Palimanan, 28 Februari 2018

Ketua Komite Medis RSIA Khalishah Palimanan

Dr. Ruby Satria Nugraha, Sp.An.M.Kes

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di RSIA Khalishah Palimanan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Jauharul Alam, Sp.An

Kualifikasi : SPESIALIS ANESTHESI
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Memberikan anestesia,
1 sedasi dan analgesia
2 Menunjang fungsi vital
tubuh
3 Reanimasi dan resusitasi
jantung, paru, otak
4 Jaga keseimbangan cairan,
elektrolit, metabolisme
5 Mengatasi nyeri akut
6 Menanggulangi nyeri kronik
dan membandel
7 Memberikan bantuan terapi
pernafasan
KETERANGAN:
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Palimanan, 28 Februari 2018

Ketua Sub Komite Medis Ketua Komite Medis
RSIA Khalishah Palimanan RSIA Khalishah Palimanan

dr. H.K.A Halim Lutfi., Sp.OG dr. Ruby Satria Nugraha, Sp.An.M.Kes
 JL. DR. Setiabudi No. 8, Pegagan, Palimanan, Cirebon, Telpon. 0231-342440, 0231-342441

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN
Nomor : /DIR/RSIAKP/III/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLIIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. JAUHARUL ALAM., Sp.An

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat :Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011
tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama dr. Jauharul Alam., Sp.An Kualifikasi : DOKTER SPESIALIS

mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di

lingkungan RSIA Khalishah Palimanan

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkuta
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSIA Khalishah
Palimanan sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medik bagian Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Palimanan
Pada Tanggal :
Direktur RSIA Khalishah Palimanan

Dr.Jenny Hendrajani K