CUESTIONARIO PARA PADRES

ESTE CUESTIONARIO ES ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL. LE SUPLICAMOS CONTESTE CON TODA

VERACIDAD A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS PARA LOGRAR UN DIAGNÓSTICO VERAZ Y COMPLETO.

Entrevistó
Fecha ______________
Explique brevemente su Motivo de consulta

Referido por

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del niño
Edad (años, meses, días)
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento______________________________
Dirección y teléfono_______________________________________________
Año escolar _____________ Nombre del colegio _____________________
Nombre del maestro____________________________________
Dirección y teléfono del colegio______________________________________
Nombre del padre _____________________________Edad_______________
Lugar de origen_________________________
Escolaridad_______________________Ocupación______________________
Domicilio________________________________________________________
Empleo que ha tenido en los últimos 2 años_____________________________
Nombre de la madre___________________________ Edad________________ Lugar de
origen___________________
Escolaridad_____________________Ocupación________________________
Horario de trabajo_______________________________
Domicilio________________________________________________________
Empleo que ha tenido en los últimos 2 años____________________________
Dirección y teléfono del hogar_______________________________________
Fecha y lugar de casamiento de los padres_____________________________
Domicilio de abuelos paternos_______________________________________
Domicilio de abuelos maternos_______________________________________

II. ESTRUCTURA FAMILIAR

Es el primer matrimonio del padre? __________ De la madre?_______
Es hijo de ambos?______ (si contesta negativamente, especifique el número de matrimonio que es
éste)____ Ha tenido hijos se matrimonios anteriores? Padre___madre___cuántos? Padre____
madre____Viven con ustedes?____ edades de los hijos del padre______________________Edades de
los hijos de la madre____________________________ Algún miembro de la familia tiene un
impedimento físico o mental?____cuál?________________Existe algún familiar o amigo que apoya a la
familia en cuestiones de tipo práctico o económico?___quien?_____________
cómo?__________________________
Quienes aportan ingresos al hogar?______________________ quien aporta el ingreso principal para el
mantenimiento de la familia?_____________________
Los miembros de su familia son muy unidos?_______ qué participación tienen los hijos en la toma de
decisiones familiares?___________________________
Como afectan los problemas de los hijos a la
familia?_________________________________________________________
Quien asiste a los eventos escolares?__________________________Quien se responsabiliza de
atender los problemas de los hijos?__________Cómo suele reaccionar la familia cuando se presentan
desacuerdos?____________________________________________________

ACTIVIDADES CULTURALES Y RECREATIVAS DE LA FAMILIA FRECUENCIA

___________________________________________ _____________
___________________________________________ _____________
___________________________________________ _____________
Considera la familia importante evitar discusiones si_____ no_____
COMENTARIOS_____________________________________________________________________
____________________________________________
Si viven separados los padres, especifique con quien vive el niño___________
De cuántos miembros consta esta familia?_______Cuantas personas viven en su casa?________
Enumere cronológicamente el nombre, sexo, edad y escolaridad de los hermanos(as) y anote los
nombres de todos los miembros de la familia:

NOMBRE SEXO EDAD ESCOLARIDAD PARENTESCO

En qué lugar(es) ha radicado esta familia?________________________________

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

Circule el padecimiento que alguien de su familia las haya desarrollado: especifique quien(es):
Tiroides Diabetes Cáncer Epilepsia Daño cerebral Problemas de lenguaje Sordera
Problemas auditivos Problemas de visión Problemas de tipo motor RH negativo
Ha habido algún caso de enfermedad mental o adicción en la familia?__________De qué
tipo?______________Por qué causa?__________
IV. DESARROLLO PRENATAL.
Cuántos embarazos ha tenido la madre?______Cuántos han llegado a término?____Tuvo algún
aborto?_____Cuántos?_____Antes del niño?_____
Después?_____De qué número de embarazo fue producto este niño?_____
Cuál fue su estado de salud físico de la madre durante el embarazo?___________Qué problemas se
presentaron?_________________
Cuál fue su estado emocional durante el embarazo?________________________Recibió la madre
atención médica durante el embarazo?_______En qué consistió?_________________________
Este embarazo fue planeado por la madre?_______El padre?____Si no fue deseado, diga cuáles fueron
los motivos._________________________Qué querían ustedes que fuera, niño o niña?________Ha
muerto alguno de sus hijos?_____A qué edad?_____Cuántos años tenía el niño (paciente) cuando esto
ocurrió?_____

V. PERINATAL
A los cuántos meses de embarazo nació el niño?_____ cesarea o vía natural?___________Si no llegó
a término, por qué motivo?______________________________Qué tipo de anestesia tuvo durante el
parto?____________________Fue psicoprofiláctico el parto?_______ Tuvo atención médica durante el
parto?_____Tuvo problemas debido al factor RH negativo que afectaran la salud del niño?_____Padeció
la madre preclampsia o eclampsia durante el embarazo?_______________Hubo sufrimiento fetal
durante el parto?______Por qué?___________________________________Se presentó meconio
durante el nacimiento del niño?_____Utilizaron fórceps?_____Hubo problema de asfixia al
nacer?_____Cual fue el APGAR del niño al nacer?_____ peso:_____ talla: _________Presentó
problemas de bilirrubina al nacer?______Le cambiaron sangre?_____A qué tiempo de
nacido?______________Por qué?____________________________________
Presentó el niño al nacer algún problema de tipo
cardiaco?_____Pulmonar_____Hepàtico_____Renal_____Intestinal _____
Cuál fue su reacción cuando vio por primera vez al niño?
Padre:_________________________________________________________
Madre:__________________________________________________________

VI. POSTNATAL
Tuvo algún problema el niño para succionar el pezón o el chupón?_____Por
qué?_______________________________________________Qué se hizo al
respecto?_________________________________________Si se le dio chupón, cómo se le
quitó?______________________________Se chupó el dedo? _____Hasta qué edad? _____Cómo lo
dejó? ________________Cómo era el niño de bebé? Descríbalo (inquieto, tranquilo,
etc.)_______________________________________________________________________________
____________________________________________
Considera que su hijo lloraba demasiado?________Cómo era su
llanto?_________________________________A qué edad empezó a sonreir a las personas?_____A
que edad empezó a protestar cuando se le separaba de su mamá o papá?_____A qué edad sostuvo la
cabeza?_______Actualmente se le caen las cosas con frecuencia? Proporcione un
ejemplo_________________________________________________________
A qué edad se sentó?_____A qué edad gateó?_____A qué edad caminó?_____Se le colocó en un
corral?_____Cuánto tiempo del día permanecía en él?_____Hasta qué edad?_____Se caía con
demasiada frecuencia?_______Tuvo algún problema de tipo
ortopédico?_____Especifique____________________________________
Cómo camina y corre en la actualidad___________________________________Es torpe?_____Se
cansa mucho al caminar?_____Ha sido revisado por algún ortopedista?_____Sabe andar en bicicleta
sin las ruedas auxiliares?_____Patinar?_____Nadar?_____Practica algún
deporte?_____Cuál?________________________este deporte fue sugerido por el niño o por los
padres?___________Con qué frecuencia lo practica?_______________Cuánto tiempo tiene practicando
este deporte?__________Le gusta mucho?_____Regular?_____Poco?_____Le gustan las actividades
de tipo físico?_____Cuándo comenzó a enseñarle a no orinarse en la ropa?__________Desde qué edad
se le comenzó a entrenar para ir al baño?_____Quien lo hizo y
cómo?__________________________________________Cómo respondió el
niño?______________________________Cómo reaccionan los padres cuando el niño se orina en la
ropa?___________________________________________________________Cómo reacciona el niño
ante la actitud de los padres?____________________
Cuándo dejó de obrar en la ropa?____________Cuándo se le empezó a enseñar a no
hacerlo?__________________Cómo se le enseño?____________________________________Cómo
respondió el niño?___________________________________________Era estreñido?_____
Diarreas frecuentes?______Por qué?______________________________Qué se hacía al
respecto?__________________________________Jugaba frecuentemente con sus
excrementos?_________En la actualidad obra en su ropa?_______________Elimina las heces fecales
en alguna parte que no sea el baño?______________Cómo se siente el niño cuando esto
ocurre?_______________________________________________________
Cómo reaccionan el niño y los
padres?________________________________________________________

VII. SUEÑO
A qué edad empezó a dormir toda la noche? __________Cómo era su sueño?
_________________Tranquilo _____Intranquilo_____Necesita de algún objeto especial para
dormirse?_________Hasta qué edad durmió en la recámara de los padres?_______Necesitaba de
alguna persona para dormirse?_______Con quien duerme?_____________________Cómo es su sueño
actualmente?___________________Tiene pesadillas?______Despierta llorando?_______Se lamenta
frecuentemente durante la noche?__________Qué hace la familia al respecto?_________Es
sonámbulo?_____

VIII. LENGUAJE
Durante el primer año el niño fue silencioso_____Quieto_______Platicador_____A que edad dijo sus
primeras palabras?______A qué edad empezó a nombrar la mayoría de las cosas?______A qué edad
empezó a usar combinaciones de palabras como: “quiero galleta”?_____A qué edad utilizó oraciones
completas, por ejemplo”papá come galleta”? _____Ha habido algún cambio en el proceso de adquisición
del lenguaje?________________El niño tiene alguna dificultad para entender el
lenguaje?_________Hablan otros idiomas en casa?___________________Describa la comunicación
del niño____________________________________________________________

IX. SALUD
Recibe el niño atención pediátrica con regularidad?_____Ha padecido el niño alguna enfermedad
importante?_____Cual?____________________________
A qué edad?_____Qué tipo de tratamiento recibió?____________________________Ha estado
hospitalizado alguna vez?_______Cuanto tiempo?________Cuál fue el
motivo?___________________________Quien permaneció con él en el
hospital?_______________________Como reaccionó?________________Ha sufrido algún golpe o
caída fuerte?_______________________Se presentaron vómitos después del
golpe?_______________Hubo pérdida del conocimiento?______Fue revisado por el
médico?__________Cuál fue el diagnóstico?_______________________Ha sufrido
desmayos?________Convulsiones?______Pérdida de consciencia?_________En cuántas
ocasiones?_______A qué se debe?_________________________Gripas frecuentes_______Dolores
de cabeza_________Dolores estomacales__________Otros______________
Con qué frecuencia?_____________________________A qué se
debe?______________________________________________Qué tipo de tratamiento ha
recibido?___________________________________Ha sufrido algún
accidente?__________Especifique______________________________

Ha recibido durante su vida grandes dosis de

antibióticos?_________Cortisona____________Tranquilizantes__________Otros_________________
__________________En la actualidad toma algún medicamento?________________Cuál
es?____________________________
Dosis_______________Desde cuando?____________________Por qué
motivo?__________________________________________Presenta el niño problemas
neurológicos?________________________________De qué
tipo?________________________________________________________Se le ha practicado algún
electroencefalograma?____Por
qué?_______________________________________________________Cuál fue el
diagnóstico?___________________________________Cuál es el estado de salud del
padre?___________________________________Madre_____________________________________
________Hermanos____________________________
Se cansa demasiado el niño?____________Se muestra
irritable___________________Nervioso?____________Somnoliento________
Otros_________________________________________________________
COMENTARIOS__________________________________________________
_______________________________________________________________
Considera usted que su hijo es
tímido?__Miedoso?_____Alegre?_____Agresivo?_____Irritable?_____Nervioso?_Travieso?_____Dom
inante?_____Dócil?_____Extrovertido?_____Introvertido?___Rebelde?_____Obediente?_____A qué
medidas han recurrido para modificar esta conducta?_________________Muestra el niño miedo a
algo?____A qué o a quién?___________________Qué hace la familia al
respecto?________________________________________De pequeño, era frecuente que hiciera
berrinches?______________Los sigue haciendo?___________________Qué hacen ustedes al
respecto?______________________________________Como acostumbra
castigarlo?____________________________________Cómo responde el niño al
castigo?____________________________________Resulta efectivo el castigo que se le
impone?______________________________Cumplen los padres los castigos que ofrecen? A
veces____________Nunca______Siempre_______Se apoyan mutuamente cuando castigan al
niño?_____________Siempre ____________A veces_________Nunca_________Se le premia cuando
se porta bien o cumple con sus deberes?________________En qué
forma?________________________________________Encuentran que tienen problemas para
comunicarse con su hijo?__________________________________________________________
Va solo a la casa de sus amigos, a la tienda o con familiares que viven cerca?____
Tiene que cuidar de otros niños?_____A
quienes?________________________________________Porque?____________________________
_______________________Qué tipo de distracciones tiene el
niño?__________________________________Qué hace el niño durante las
tardes?____________________________________Qué actividades recreativas y sociales realiza con
los demás miembros de la
familia?_________________________________________________________
Pertenece a algún grupo o
club?____________Especifique______________________________________
COMENTARIOS_____________________________________________________________________
____________________________________________

X. SOCIAL
Con quien se relaciona mejor el niño? Padre_____Madre_____A qué lo
atribuyen?_________________________________________Cómo se lleva con sus hermanos?
bien________mal_______regular_____A cuál de ellos prefiere?_____________________A qué
consideran que se debe?______________________________________Prefiere jugar solo?_____
Con sus hermanos?_____Con otros niños?_____Con adultos?_____Del sexo opuesto?_________De
su misma edad?__________Menores?____________A qué le gusta
jugar?________________________________________Qué papel le gusta representar cuando juega
con otros niños?_________Es agredido por otros?______________Ha robado alguna cosa el niño en la
escuela?___________________Otro lugar?___________________________
Con qué frecuencia?_______________________________Que se ha hecho al
respecto?___________________________________________Por lo general, les regala o les compra
cosas a sus amigos?_________________Le regalan a
él(ella)?______________________________________Generalmente juega por periodos
cortos?____________________Prolongados?________Termina las actividades que
inicia?_______________Qué juegos o actividades le
interesan?________________________________Animales____Libros___Tv______Deportes_______
_Música_____Pintura______
Él es quien propone el juego o espera que otros lo hagan?_____________Lo quieren sus amigos y
compañeros?_____________________Lo ridiculizan?________________
COMENTARIOS_____________________________________________________________________
____________________________________________

XI. RELIGION
Cuál es su religión?_____________________________La practican en casa?_________Se le inculcan
valores religiosos?_____________________Asiste el niño a prácticas religiosas con
regularidad?_________________Le hablan de Dios?______________________Del
diablo?__________________

XII. TRAUMATISMOS EMOCIONALES Y/O FÍSICOS

Ha presenciado o sufrido el niño algún accidente? Especifique (situación y edad del
niño)___________________________________________________
Cuál fue su reacción?_____________________________________________
Ha presenciado la muerte de alguien?__________________________Especifique (situación y edad del
niño)___________________________________Ha habido alguna persona muy enferma viviendo en la
casa? _____Quien?______________________________Ha tenido que ausentarse de la madre o el
padre de la casa por periodos prolongados?________Sabía el niño a qué se debía su
ausencia?_________________________________Quien cuidaba de él mientras
tanto?__________________Alguna vez ha presenciado relaciones sexuales entre sus padres o entre
otros adultos?_____________________Cuál fue la reacción de
ellos?__________________________________________Cuál fue la reacción del
niño?__________________________________________
COMENTARIOS_____________________________________________________________________
____________________________________________

XIII. SEXO
Ha hecho preguntas referente a la sexualidad?___________
De un ejemplo___________________________________________________
Cómo se le contestó?_____________________________________________
A qué edad considera usted que se le debe dar información referente a la sexualidad al
niño?______________Qué sabe el niño acerca de cómo se conciben los
bebés?________________________Qué sabe acerca de cómo
nacen?__________________________________________Qué sabe acerca de las relaciones
sexuales?__________________________________Qué sabe acerca de la
menstruación?____________________________Con qué frecuencia manipula sus órganos
genitales?____________________Les preocupa que lo haga?____________Qué hacen al
respecto?______________________________
Presenta el niño juegos de tipo sexual con sus hermanos?_______Amigos_____Otros_____Qué hacen
al respecto los padres?_________________________________________________________
Ha visto a sus padres o a otros adultos desnudos?_____Les preocupa a los padres?_____________
COMENTARIOS_____________________________________________________________________
____________________________________________

XIV. HÁBITOS
El niño requiere de ayuda para atender sus necesidades personales, por ejemplo, para comer, bañarse,
hacer las
tareas?_______Explique___________________________________________________________Se
le ha asignado alguna responsabilidad como por ejemplo, el arreglo de su cuarto?
Explique_____________________________________________________
COMENTARIOS_____________________________________________________________________
____________________________________________

XV. HISTORIA ESCOLAR

A qué edad ingresó por primera vez a la escuela?_________A qué grado?________Cuál fue la reacción
del niño al entrar a la escuela?________________________________________________________
Qué tipo de orientación tiene la escuela:
tradicional_____Activo_____Montessori_____Bilingüe_____Otros_____
Por algún motivo el niño no ha cursado algún grado?______Cuál?_____________
Por qué motivo?___________________________________________
En general, cómo han sido sus reportes escolares?_________________________
Se consideró al terminar la pre-primaria que el niño tenía la suficiente madurez motora, emocional, social
y/o cronológica para iniciar la primaria?______________
Explique________________________________________________________
Cómo ha sido su rendimiento académico en primaria?_______________________
Secundaria?________________________________Preparatoria?__________
A qué escuelas ha asistido? Anotar edades y grados escolares cursados en dichas escuelas
EDAD GRADO ESCUELA

Qué promedio de calificaciones ha tenido en el último año?____________Qué materias se le

facilitan?__________________________Qué materias se le
dificultan?_____________________________________Cuál fue su último reporte escolar y la
apreciación de la(s) maestra(s) sobre el
niño(a)?____________________________________________________________________________
____________________________________________
Qué grado cursa en la actualidad?_____En qué colegio?_____________________
Asiste con regularidad?_____________Llega a tiempo a la escuela?___________
Asisten los padres a las actividades de la escuela?________Siempre______Algunas
veces_____Nunca_____Con qué frecuencia se comunican los padres con los
maestros?______________________Tiene el niño problemas con los
maestros?_________________Participa en las actividades escolares?____________________Con qué
frecuencia?___________Participa en las competencias?______________En los
deportes?______________
Participan los padres en las actividades escolares?_____________________
Cómo se porta en la escuela? Bien _____Mal__________Regular_____
Considera usted que su hijo está al mismo nivel que sus demás
compañeros?____________________________________________________
Cumple con las tareas escolares?________________Hacen las tareas solo?_____Quien le
ayuda?__________________Necesita que se le vigile para que haga la
tarea?____________________Es un niño distraído?_______Pierde los útiles
escolares?___________Olvida el material escolar con frecuencia?_________Sigue el niño
correctamente las instrucciones de los adultos?______________________Obedece
órdenes?____________
COMENTARIOS_____________________________________________________________________
____________________________________________
Ha sido el niño o la familia evaluado(a) con anterioridad?________Por qué
motivo?_________________________________________________________
Cuándo?_______________________Cuál fue el
diagnóstico?_____________________________________________________
Qué tiempo de tratamiento se le sugirió?___________________________________
Ha sido el niño tratado por algún psiquiatra, psicólogo, terapeuta?_________________
Nombre del especialista:___________________________________________
Por qué?________________________________________________________
Por cuánto tiempo?______________________________Cuáles fueron los resultados
observados?__________________________________Recibe tratamiento de tipo psicológico,
psiquiátrico o psicoeducativo en la actualidad?______Por qué
motivo?___________________________________
A partir de qué fecha?________________________________Autoriza ud. a esta Clínica comunicarse
con los maestros de la escuela, cuando se juzgue conveniente?_____________________
COMENTARIOS_____________________________________________________________________
____________________________________________

FIRMA DE AUTORIZACIÓN_______________________________________