PROCESO F1.MO13.

PP
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 1
FORMATO DE ENTREGA COMPLEMENTOS NUTRICIONALES MF 16/01/2017
1de1
Clasificación de la Información
Pública

ENTREGA DE PAQUETES DE ALIMENTOS MODALIDAD FAMILIAR

REGIONAL: __________________________________ CENTRO ZONAL: ____________________________ MUNICIPIO: __ARJONA_____________________________

TIPO DESERVICIO: DIMF ( ) HCB - FAMI ( ) FECHA DE ENTREGA:_________________________ MES DE ENTREGA:___FEBRERO___________________________________________

NOMBRE DE LA EAS:_____________________________________________________________________________ NOMBRE DE LA

UDS:____________________________________________________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA BIENESTARINA :. ___________________________________________ CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA BIENESTARINA:____________________________

NOMBRE DEL GRUPO DE ATENCION (CUANDO APLIQUE):_____________________________________________

GRUPO
POBLACIONAL PAQUETE DE ALIMENTOS

ALIMENTO INFANTIL A
AVENA EN HOJUELAS
GALLETAS (sal, leche,

COMPOTA DE FRUTA
madre en periodo de

BIENESTARINA MAS
BIENESTARINA MÁS
FORMULA INFANTIL
LECHE ENTERA EN
4 años a 5 años 11

FORTIFICADA CON
ACEITE VEGETAL
1 año a 3 años 11

ATÚN EN ACEITE
HARINA DE MAIZ
Mujer gestante y

N° LOTE (s) DE
ATÚN EN AGUA
FORTIFICADAS

N° LOTE (s) DE
6 - 11 MESES

NUTRIGEST
NUTRIGEST
0 - 6 meses
Nº ORDEN

LENTEJA

BASE DE
FIRMA O HUELLA DE QUIEN

PANELA
PASTAS

HIERRO
ARROZ

HUEVO

OTROS
FRIJOL
POLVO
NOMBRE COMPLETO DEL
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION Nº CEDULA RECIBE EL PAQUETE
RESPONSABLE DEL USUARIO
ALIMENTARIO

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó

1
DANIELA MICHEL ZULETA MENDOZA 1201263115 SAIMY MENDOZA CASTAÑO 1044907205

2
KANER CASTRO HERNANDEZ 1044932467 YULEISY HERNANDEZ HIDALGO 1044933773

3
LILETH SOFIA MARTINEZ CASTRO 1042610554 DARY LUZ CASTRO PEREZ 1002391570

4
WANDY RAFAEL ZAMBRANO QUINTERO 1044938045 GEORGINA QUINTERO MATSON 1044924777

5
SHIARA ISABEL HERRERA VARON 1044936530 LILIAM JOHANA VARON 1044911038

6
JORDAN DAVID PEREZ PEREZ 1051451044 ERIKA PATRICIA PEREZ JULIO 1050965097

7
JOSE ANGEL MARRUGO CARABALLO 1044922704 ROSANDY CARABALLO VELASQUEZ 1001834777

8
MANUEL ORLANDO SIMANCAS ECHEVERRIA 1044937097 CLAUDIA ECHEVERRIA 30839113

9
VALENTINA CABALLERO MORENO 1044936482 AURI CABALLERO MORENO 1044907830

10
LUISA FERNANDA FERNANDEZ CEDEÑO 1044610372 KATTY LUZ CEDEÑO RIOS 1044925578

11
ISMAEL DE JESUS MORALES SIMANCAS 1044935932 MERY ELEN SIMANCAS MATOS 33357341

12
DULSANI CEDEÑO RIOS 1042610307 MARY LUZ CEDEÑO RIOS 1044917568
4

Observaciones:
Firma:_____________________
___________________
Firma:________________________________________
Nombre legible de quien Representante Legal EAS

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