Universal Dual o Plural Modelos y Dilemas de Atenc

See
discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/239597859
¿UNIVERSAL, DUAL O PLURAL? MODELOS Y

DILEMAS DE ATENCION DE LA SALUD EN
AMERICA LATINA
Article · January 2002
CITATIONS READS
8 202
1 author:
Sonia Fleury
Fundação Getulio Vargas
118 PUBLICATIONS 397 CITATIONS
SEE PROFILE
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
Democracy and innovation in local health managment View project
Social Policies and Welfare State View project
All content following this page was uploaded by Sonia Fleury on 12 March 2014.
The user has requested enhancement of the downloaded file.

¿UNIVERSAL, DUAL O PLURAL?
MODELOS Y DILEMAS DE ATENCIÓN DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA
Sonia Fleury
• Introducción
• El patrón histórico de desarrollo
• El contexto de las reformas
• El modelo dual chileno
• El modelo universal de Brasil
• El modelo plural colombiano
• Conclusión
Introducción
En los últimos veinte años, América Latina ha atravesado por un proceso de transformación
progresiva de las previas disposiciones institucionales, responsables de las políticas sociales
así como de los sistemas sociales de entrega de servicios de educación, salud y seguridad
social.
Si bien las reformas de los servicios de salud en América latina tienen los mismos objetivos
que en otras regiones -aumentar la eficiencia, controlando al mismo tiempo los precios
inflacionarios y la demanda creciente- la gran diferencia es que en la región este proceso se
lleva a cabo en una situación peculiar. Se puede observar que gran parte de la población
carece de una fuente regular de atención de la salud y, paradójicamente, no tiene derecho a los
beneficios de algunos de los Sistemas de Seguridad Social más antiguos y con raíces más
profundas.
Este contexto se ve agudizado por la demanda creciente de acceso a los servicios de salud,
puesto que la región atraviesa por un período especialmente democrático. Pero por otra parte,
existe una fuerte presión sobre los gobiernos nacionales para que restrinjan los gastos
públicos, con el fin de estabilizar la economía. Otro elemento nuevo de contradicción en este
escenario lo constituye la dinámica expansión de los proveedores privados de servicios y las
compañías de seguros, que dependen en gran medida de incentivos gubernamentales, aunque
sin ninguna regulación.
Los intentos recientes de ajustar las economías de la región a un mercado más internacional y
competitivo han hecho cambiar profundamente el papel que tenía el estado como conductor
Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)
"Diseño y gerencia de políticas y programas sociales
© INDES 2002
del proceso de industrialización, así como de proveedor de políticas sociales. Siguiendo este
movimiento general, en varios países se han iniciado intentos de reformar los sistemas de
cuidado de la salud. Todos ellos se enfrentan al desafío de aumentar la equidad en lo referente
a los beneficios, la eficiencia en la administración y la efectividad, buscando al mismo tiempo
satisfacer las necesidades de salud de la población. Las autoridades gubernamentales tienen
que manejarse con una reducción del gasto público y a la vez, con una participación más
amplia de los proveedores privados. Descentralizar, privatizar, aumentar la competitividad y
delegar poder a los usuarios, son algunas de las herramientas de los procesos de reforma.
El objetivo de este documento es analizar de qué manera esas reformas están cambiando la
estructura de poder del sector salud, mediante el surgimiento de nuevos modelos de políticas
sociales, y entender además sus consecuencias en términos de equidad y gobernabilidad en los
diferentes países de la región. En otras palabras, el propósito es señalar el actual dilema
existente entre eficiencia e integración social, que parece ser el meollo del problema del
autogobierno democrático en América Latina.
1
El patrón histórico de desarrollo
A pesar de las múltiples diferencias existentes entre los países de América Latina, la región
presentó un patrón de desarrollo económico social desde los años 50 hasta los 80, que se
caracterizó por una presencia fuerte y activa del estado, impulsada por el modelo de
industrialización por substitución de importaciones.
En cuanto al sistema político, la autoridad en la región se rige de manera oligárquica,

combinando mecanismos de ‘patrimonialismo ’, populismo y exclusión. Entendemos por
patrimonialismo cualquier tipo de apropiación de bienes públicos por parte de una elite, por
populismo , el intercambio de privilegios por parte de los gobiernos, a cambio del apoyo de
los trabajadores; y como exclusión, el proceso de denegarle la condición de ciudadano y los
derechos sociales a la gente más pobre. Por consiguiente, la región presenta una fuerte
cultura política autoritaria y la peor distribución del ingreso a nivel mundial.
De acuerdo al informe del BID de 1999, sólo el 5 por ciento de la población recibe una cuarta
parte del ingreso nacional y el 10 por ciento superior se queda con el 40 por ciento, dejándole
al 30 por ciento más pobre de la población únicamente el 7,5 por ciento del ingreso total.
Durante la segunda mitad del siglo, se pudo observar en todos los países un proceso intenso,
aunque desigual, de urbanización. Sin embargo, el período de rápido crecimiento de la región
- de 1945 a 1973- no condujo a un mejoramiento importante de la distribución del ingreso.
Este resultado es atribuido a las instituciones generadas por las estructuras políticas, sociales y
económicas.
Por lo tanto, la modernización de la vida económica no permitió extender las relaciones del
mercado de trabajo a la totalidad de la clase trabajadora. Por el contrario, el desarrollo
económico de la región es particularmente conocido por la heterogeneidad estructural de la
inserción de la fuerza de trabajo en el proceso productivo. Debido a ello, la mitad de la fuerza
1
Los países angloparlantes del Caribe no fueron considerados en el estudio, debido a que poseen un patrón de
desarrollo distinto, que dio como resultado sistemas de protección más amplios.
© INDES 2002
de trabajo se encuentra permanentemente en el mercado informal, lo que significa, además,
que está excluida del sistema de seguridad social.
La crisis económica y el proceso inflacionario en los años 1980, así como las medidas
económicas de ajuste en los años 1990, fueron responsables de que se le diera la espalda a la
tendencia de distribuir el ingreso y así, una vez más, la brecha se amplió y el mejoramiento en
la distribución, previo a la crisis de la deuda, quedó simplemente borrado.
Entre 1995 y 1998, el puntaje de América Latina en el Indice de Desarrollo Humano cayó de
0,823 a 0,737. Este registro - que varía de 0,340 en Haití a 0,889 en Chile - se ubica entre el
puntaje de los países industrializados, según la clasificación del PNUD, y el de todos los
países en desarrollo. (Anexo 1, cuadros 1 y 2).
De acuerdo al informe del Banco mundial, la pobreza extrema (vivir con menos de $1 por día)
representa el 15%, y la pobreza (vivir con menos de $2 por día) alcanza al 36% de la
población total. Pero "tanto la distribución, como los números referidos a la pobreza, se
mantienen tercamente estables, aparentemente inmunes al crecimiento de los años 1990,
debido a los altos niveles de desigualdad”.
Además, la agencia internacional concluyó en la cumbre de Okinawa - Informe del G8- que
"los pobres son a menudo los que se ven más severamente afectados por los ajustes adversos
de origen macro y micro ... "y que "muchos países de América Latina y el Caribe no tienen
mecanismos para suavizar el impacto que esas medidas adversas producen en los pobres”.
Esta situación afecta la calidad de vida de diferentes grupos de la población regional, como
puede verse en algunos indicadores básicos.
A fines de los años 1980, la expectativa de vida al nacer en América Latina y el Caribe era de
70 años, lo que representa un importante aumento en relación a los 62 años que se calculaban
en 1975. Al mismo tiempo, la región pierde anualmente alrededor de 233 años cada mil
personas, en años de vida por ajuste correspondiente a la incapacidad (DALY, disability-
adjusted life years), colocándose a medio camino entre los países industrializados y los países
en desarrollo. La mortalidad infantil presenta una gran variación que va de 68,0 a 9,0, cada
mil nacimientos.
A comienzos de los años 1990, los gastos en salud per capita en América Latina y el Caribe
estaban alrededor de los US$122 y representaban el 6% del PIB, distribuidos en una escala de
US$9 a US$564. A través de la región, se pueden observar diferencias más importantes en lo
referente al acceso de la población a sistemas de salud: los porcentajes nacionales promedio
de hospitalización van del 2.3% al 14.2% de la población, y el promedio de cobertura
nacional de consultas médicas por habitante, por año, del 0.5% al 6.3%.

© INDES 2002
© INDES 2002
Variación-Países de América Latina
Indicadores Máximo y Minimum y yy y

/ / // /
s s ss s
Económico, Social y Demográfico

B
Población Total (miles) 164.000 (Brasil) 9 2.700 (Panamá) 9 99 9

7 7 77 7
a a aa a
PIB (millones de US$) 820.381 (Brasil) 9 1.971 (Nicaragua) 9 99 9
7 7 77 7
a a aa a
PIB per capita (miles de US$) 9.028 (Argentina) 9 375 (Haití) 9 99 9
7 7 77 7
a a aa a
Esperanza de vida (años) 77,0 (Costa Rica) 9 54,0 (Haití) 9 99 9
7 7 77 7
a a aa a
Tasa de fecundidad global 4,9 (Guatemala) 9 1,6 (Cuba) 9 99 9
8 8 88 8
b b bb b
Tasa de mortalidad infantil (por 1000) 68,0 (Haití) 9 9,0 (Cuba) 9 99 9
8 8 88 8
b b bb b
Tasa de mortalidad materna (por 100,000) 456,0 (Haití) 9 2,4 (Cuba) 9 99 9
3 4 35 6
d c cc c
Ab 97,5 (Uruguay) 9 21,0 (Venezuela) 9 99 9
Analfabetismo (%) 4 7 77 7
d a aa a

© INDES 2002
Acceso a agua potable (% población) 100,0 (Costa Rica) 9 39,0 (Paraguay and Haití) 9 99 9
4 6 66 6
d a aa a
Acceso a cloacas (% población) 95,7 (Costa Rica) 9 14,8 (Paraguay) 9 99 9
4 4 54 5
d d cc c
Gasto en salud
Gasto total en salud (millones de US$) 29.151 (Brasil) 9 65 (Haití) 9 9

5 5 -- 5
c c c
Gasto en salud (% GNP) 13,4 (Uruguay) 9 3,2 (Guatemala) 9 99 9
5 5 55 5
b b bb b
Gasto en salud per capita (US$) 564 (Uruguay) 9 9 (Haití) 9 9
5 5 -- 5
c c c
Gasto público (% gasto total en salud) 74,0 (Costa Rica) 9 32,0 (República Dominicana) 9 99 9
5 5 55 5
b b bb b
Recursos y Servicios
Médicos (por 1000 habitantes) 5,5 (Cuba) 9 0,1 (Haití) 9 99 9

2 2 63 6
d d cc c
Enfermeras (por 1000 habitantes) 6,9 (Cuba) 9 0,1 (Paraguay and Haití) 9 99 9
2 2 63 6
d d cc c
Cobertura de salud (%) 100,0 (Cuba, Costa Rica y Paraguay) 9 40,0 (Bolivia and Haití) 9 99 9
3 3 35 3
d d dc d
Fuente: NAADIR database

© INDES 2002
© INDES 2002
No sólo se observan estas diferencias entre los países, sino también dentro de ellos, que
adquieren una dimensión desproporcionada entre los grupos rurales y urbanos marginalizados,
los grupos indígenas y muchos otros grupos en condición desventajosa. (Véanse las
principales variaciones entre países en el Anexo 1, cuadros 3, 4, y 5).
Sin embargo, podemos encontrar en la región algunos de los más antiguos, fuertes, complejos
e institucionalizados sistemas de seguridad, especialmente en los países considerados como
pioneros, en donde esos sistemas fueron establecidos a comienzos de siglo : Argentina, Brasil,
Chile y Uruguay. Las instituciones de protección social eran uno de los canales más
importantes para establecer la relación entre el líder populista y la clase trabajadora urbana, y
cumplían con la significativa función de intercambiar apoyo y legitimación al gobierno, por
beneficios diferenciados para cada fracción de trabajadores. Debido a este juego de
negociaciones y pactos, el sistema de seguridad social se construyó con una estructura muy
fragmentada. Los beneficios se fueron expandiendo en un proceso acumulativo a esos
mismos trabajadores vinculados; la cobertura se fue ampliando como parte del juego político
de presión y pactos, mientras su base financiera dependía totalmente de los impuestos y
contribuciones sobre los salarios.
En este sentido, se puede afirmar que las políticas sociales y los sistemas de seguridad social
de la región, en todas partes y donde fuera que existieran, representaban un papel importante
en el proceso del arte de gobernar, pero no lograron difundir una cultura cívica, ni extender la
condición de ciudadano.2
En este proceso estaban inscritos los principales actores de la escena política social, como la
burocracia técnica, los trabajadores profesionales en el campo social, salidos de la clase
media, la fuerza de trabajo urbana organizada en sindicatos y también, los políticos populistas
tradicionales. Así, la protección social se insertó en el propio corazón del sistema político,
caracterizado por el rol importante del estado en el proceso de industrialización, que
combinaba el proteccionismo industrial con la incorporación política controlada de las
demandas de los trabajadores urbanos. Este intervencionismo de un estado aparentemente
fuerte, se veía debilitado por su descomunal círculo de compromisos, como se ve en la
intervención creciente del estado en la vida social y económica, para satisfacer todas las
demandas, así como por la incapacidad del gobierno de aplicar impuestos progresivos a los
sectores productivos
La complejidad siempre creciente de la estructura política, la insatisfacción de las

expectativas generadas por este proceso y la agudización de las contradicciones entre la
cooptación y el control, hicieron que la posibilidad de cumplir con las demandas políticas y
sociales emergentes se hiciera muy difícil en el transcurso del proceso de industrialización.
Por consiguiente, la expansión y maduración del sistema de seguridad social de la región
entró en una crisis insoluble al interior del círculo de su estructura original.
Dentro del patrón común de protección social estratificada se pueden encontrar enormes
diferencias entre los países de la región. Mientras algunos países gastan casi el 18 % de su
2
Para comparar el desarrollo de la protección social en los países pioneros véase S. Fleury- Estado sem
Cidadãos, Fiocruz, 1994.
© INDES 2002
producto interno bruto (PIB) en políticas sociales, otros no gastan más que el 8%. También la
cobertura de la seguridad social varía y va del 20% al 90% de la población.
Los países de la región pueden agruparse en tres clases, de acuerdo a su gasto público social
en la década de 1990 -sin considerar las diferencias dentro de cada país. En el primer grupo
se encuentran los países cuyo gasto social representa más de US$400 per capita (Argentina,
Brasil, Chile, Costa Rica, Méjico y Panamá, Uruguay). El segundo grupo está compuesto por
los países con un gasto social per capita que va de US$200 a US$400, (Colombia, Ecuador,
Nicaragua y Venezuela). El último grupo lo constituyen los países con más bajo gasto por
habitante, lo que significa menos de US$ 200 por año (Bolivia, El Salvador, Guatemala,
Honduras, Paraguay, Perú y República Dominicana).
Por otra parte, si uno considera no solamente el monto del gasto social, sino también la
cobertura y los resultados en función de algunos indicadores sociales, los grupos anteriores
cambian. Para diferenciar a los países de la región, la nueva clasificación combina el grado
de desigualdad, con la proporción de exclusión de los beneficios sociales. En este sentido,
Figueira identificó tres tipos en los que siempre se presentaba una estratificación y el grado de
exclusión variaba considerablemente, desde un universalismo estratificado (Argentina,
Uruguay y Chile), pasando por un "régimen dual" (Brasil y Méjico), hasta un "régimen
exclusivo" (República Dominicana, Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua, Bolivia y
Ecuador).
Si agregamos otro grupo para los países con sistemas "universales" sin estratificación
significativa, los casos de Costa Rica y Cuba pueden ser señalados como excepciones a la
estratificación común de las políticas sociales existentes en la región.
Este patrón prevaleciente en las políticas sociales aparece en las características siguientes del
sector salud :
• estratificación y/o exclusión de ciertos grupos de población;

• fragmentación de instituciones (seguridad social y ministerio de salud);
• base financiera estrecha y frágil, basada fundamentalmente en aportes descontados de los
salarios;
• red muy concentrada de servicios de salud;
• administración centralizada e ineficiente;
• orientación hacia prácticas curativas en vez de aplicar medidas preventivas y colectivas de
salud pública; y
• Actores involucrados con fuertes intereses invertidos en la escena política.
La necesidad de reformar el sistema de salud surgió cuando se hizo aparente que ese patrón
ampliamente extendido era incompatible con la ampliación de la cobertura, el aumento de la
eficiencia y el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, en un contexto de
estrechez económica y de régimen democrático.
El contexto de las reformas

© INDES 2002
Las reformas estructurales puestas en práctica a fines de los años 1970 y durante la década de
1980, produjeron el surgimiento de un nuevo estilo de desarrollo económico, basado en el rol
primordial de la inversión privada y las exportaciones, en la expansión del consumo privado y
en un papel limitado del estado. En muchos países de la región, los ajustes a la crisis
financiera condujeron a una distribución regresiva del ingreso y a una fuerte caída de los
salarios, dando lugar a una desigualdad creciente y a aún más pobreza.
Sin embargo, éstos no lograron revertir las tendencias positivas de largo plazo, relacionadas
con las condiciones sociales. Simplemente se redujo el ritmo de mejoramiento social, que
todavía se refleja en algunos indicadores, como la cobertura del sistema educativo, el acceso
al agua y cloacas, la reducción de las tasas de mortalidad infantil y el aumento de esperanza
de vida al nacer.
Este fenómeno se debió tanto a la red de servicios sociales, que se había instalado en varios
países durante el período de expansión económica, como a las demás características sociales
demográficas asociadas al ritmo acelerado de urbanización.
Como las tasas de fertilidad declinaron rápidamente desde mediados de los años 1970,
disminuyendo la tasa de crecimiento de la población en todos los países de la región, el mito
de la sobrepoblación se desmoronó. Pero queda todavía el desafío de captar esta oportunidad
favorable para lanzar programas sociales orientados a proteger a los jóvenes pobres y prevenir
los problemas financieros de los sistemas de seguridad social.
Además de considerar la reducción de las tasas de fertilidad, se le debe dar particular atención
a los profundos cambios sociales y económicos que han ocurrido en la región en las últimas
décadas con el proceso intenso de urbanización, migración y aumento de edad de la
población. Estas características modificaron la estructura de la demanda, ya que las demandas
urbanas se hicieron más visibles y los cambios demográficos produjeron una alteración del
perfil epidemiológico regional. A las enfermedades típicas relacionadas con situaciones de
subdesarrollo se sumaron las que prevalecían en las sociedades industrializadas
(enfermedades cardiovasculares, crónicas, accidentes y violencia).
La dinámica económica del sector salud es poderosa, puesto que el mercado de trabajo en este
sector emplea a alrededor del 5% de la población activa de la región y la participación del
gasto en salud representa un promedio de 5,7% del PIB en los países de la región.
Sin embargo, cuando se establece una comparación internacional de los recursos económicos
que van al sector salud, se observa que la región está en una situación extremadamente
desfavorable, ya que el sector salud recibe únicamente US$121 por habitante, mientras el
promedio mundial es de US$323. Los gastos públicos en salud representan 2,2% del PIB, lo
que corresponde a menos de la mitad del promedio mundial.
En lo relacionado con el financiamiento de la salud, se observa que durante la última década

hubo una reducción del financiamiento público, unida a un aumento en el gasto privado de las
familias, las empresas, de familias y las ONG. La participación de las ONG en el
financiamiento de la salud aumentó en la región, tomando proporciones muy significativas,
destinando un total de US$6 mil millones durante el período 1980-1989. En los países más
pobres, esta participación es similar e incluso superior a la de los gobiernos locales.
© INDES 2002
Este la provisión de la atención a la salud observase la tendencia al deterioro de los servicios
públicos, debido a la reducción del gasto público durante el período de ajustes económicos.
Además, esto provocó un aumento importante de la brecha tecnológica existente entre los
servicios privados y los hospitales públicos, al que se sumó la pérdida de eficiencia y
efectividad en la administración y en la entrega de servicios públicos de salud.
Simultáneamente se notó un aumento en la provisión de servicios por parte del sector de los
seguros privados, que en los años recientes aumentó significativamente el número de afiliados
y de camas de hospital
Junto con el cambio en la dinámica del mercado en América Latina, también hubo una gran
transformación en la trama social y de la estructura política institucional. A partir los años
1970, el viejo patrón de relación entre estado y sociedad - el pacto corporativo surgió en los
primeros años de la industrialización - pareció ser insuficiente para abarcar una red compleja
y pluralista de actores políticos, surgidos como parte de los procesos de urbanización e
industrialización. Además, la región experimentó un enorme cambio de estructura, en donde
los actores tradicionales que apoyaban ese patrón social iban perdiendo poder, mientras
emergían nuevos actores (proveedores privados, compañías de seguros, gobiernos locales,
organizaciones comunitarias, agencias multinacionales, etc.) que presionaban para
transformar los sistemas de protección social
La intensa dinámica de reforma de todos los sistemas de políticas sociales, en todos los países
de la región, responde también a esa presión por transformar el rol del estado. El movimiento
impulsor de las reformas en estos países se orienta en dos sentidos: uno trata de desplazar el
contexto institucional y político en el sector salud del nivel central al nivel local y el otro,
busca pasarlo de la esfera pública a la esfera privada. Si bien este fenómeno representa la
tendencia común que guía el proceso de reconfiguración del sector salud, se pueden
considerar muchos ordenamientos diferentes como posibles estrategias de reforma.
Aunque se pueden identificar algunas tendencias y características comunes en estas reformas,

es importante reconocer que no se trata de un proceso homogéneo. En primer lugar, porque el
punto de partida representado por unos sistemas de política social existentes es diferente en
términos de cobertura, gasto, beneficios, así como en lo referente a los principales actores
políticos implicados y las instituciones participantes.
En segundo lugar, porque una reforma nunca es un proceso en línea recta, dado que sus
instrumentos producen tensión y contradicciones. Además, la coalición que lleva adelante la
reforma tiene que enfrentarse a restricciones económicas y políticas y adaptar la propuesta
original a esas condiciones.
En tercer lugar, porque las políticas sociales no constituyen simplemente un arreglo técnico y
organizativo, sino también opciones políticas basadas en valores apoyados por los actores
involucrados en cada sociedad. En este sentido, los instrumentos técnicos y las tendencias
institucionales son adaptados y se organizan en diferentes modelos políticos de protección
social. Como se puede observar en los estudios comparativos, la reforma social no posee un
curso único e inexorable.

© INDES 2002
Mismo tomando en cuenta la singularidad de cada caso de reforma de los sistemas de salud
en la región se pueden extraer ciertas características comunes y diseñar grupos de tendencias
que pueden ser captadas por un modelo analítico. En este sentido, se pueden identificar tres
modelos distintos de reformas del sistema de salud en la región, denominados dual, universal
y plural.
Cada uno de esos modelos fue construido en base a la experiencia concreta de un país, aunque
se pueden encontrar las mismas tendencias en otros países de la región. Sin embargo, la
coherencia de la reforma aplicada en Chile, Brasil y Colombia brinda la posibilidad de tomar
esos modelos, mas allá de las experiencias reales, como modelos analíticos y tendencias
regionales en las reformas de los sistemas de atención a la salud.
El modelo dual chileno
La reforma chilena fue lanzada a comienzos de los años 1980, cuando el país estaba en una
situación macroeconómica muy difícil y bajo gobierno dictatorial. Las reformas sociales de
los sistemas de salud y seguridad social formaban parte de las medidas para reducir el déficit
fiscal, mediante la reducción del gasto fiscal y el aumento del ahorro interno para ampliar la
tasa a largo plazo de las inversiones. Políticamente representaba la rotura del pacto
corporativo de poder en favor de una política orientada hacia el mercado.
La reforma chilena consistió en traspasar los fondos públicos de pensión y salud a

instituciones privadas creadas con ese fin, de manera que el estado seguía siendo responsable
sólo del sector más pobre de la población, que no lograba adquirir un seguro privado en el
mercado.
Aunque se trata de un modelo de inspiración liberal, opera como un sistema de seguro

obligatorio, regulado por el poder público. Sin embargo, el mecanismo tripartito previo de
proveer los fondos para la protección social es actualmente de responsabilidad exclusiva del
trabajador - en caso de que se asocie a una compañía de seguro privado - o del gobierno - que
cubre los gastos de medicina preventiva para todos y de servicios de salud para los pobres.
Esta reforma rompió la médula espinal del sistema de seguridad social establecido por los
gobiernos populistas, con su lógica de interdependencia, puesto que los beneficios adquiridos
no dependen ya del poder político de los trabajadores. El nuevo parámetro es la
productividad, en donde se le da la mayor prioridad a la protección de la porción de
trabajadores insertados en los sectores más dinámicos de la economía, que puedan permitirse
un plan privado de seguro de salud. Mientras que los que están relacionados con los sectores
más rezagados y/o con el mercado informal, siguen siendo responsabilidad de los programas
públicos.
La reforma se centra en los siguientes principios:
• Papel sudsidiario del estado;

• Focalización en los pobres;
• Libre elección de los consumidores;
• Costos compartidos;

© INDES 2002
• Separación de las funciones de financiamiento y provisión; y
• Competencia entre compañías de seguro y entre los proveedores.
La estrategia de la reforma se basaba en la introducción de un mecanismo que permite la

opción por servicios afuera del sector público, y en la creación del seguro de salud privado
(ISAPRES). La responsabilidad del seguro público estaba a cargo de FONASA, administrador
del fondo público de salud. La red pública de instalaciones para el cuidado de la salud se
dividió en 17 Servicios regionales de Salud (SS).
En cuanto a la provisión de fondos y la administración del sistema de salud, las características

más importantes son la desaparición del aporte obligatorio del empleador, seguida por la
creación de un subsidio para apoyar el aporte voluntario del empleador al seguro privado de
sus empleados. También, un mecanismo administrativo importante fue la desconcentración
de lo s servicios públicos primarios de salud, que pasaron a las municipalidades.
La reforma dio lugar a un sistema de salud dual: un sistema público bajo el rol director del
Ministerio de Salud; y un sistema de seguro privado representado por el ISAPRES y los
proveedores privados esparcidos por el mercado. Ambos tienen sus propios mecanismos de
financiamiento, asignación de fondos, gerencia y suministro.
En el sistema público, el Ministerio de Salud es responsable de la política de atención a la

salud. Aunque la propuesta inicial fue darle autonomía a la función de suministro, realizada
por la autoridad regional y las municipalidades, ambas dependen de las políticas y de los
recursos del Ministerio de Salud.
El proyecto de adjudicarle a FONASA una función autónoma de seguro no tuvo realmente

éxito. Más bien se transformó en el administrador de los fondos públicos , en vez de ser un
comprador de servicios de salud para los asegurados en el sector público. Esto se debió, en
parte, a la falta de autonomía de FONASA y, en parte, a la modalidad incipiente de "libre
elección" para los que pagan seguro pero se negaron a optar por abandonar el sistema público.
Este último caso se explica por los altos niveles de co-pagos requeridos a esas personas, que
termina expulsándolos del sistema público hacia el sistema privado.
Para poder asegurar a los indigentes, FONASA recibe recursos fiscales del presupuesto del
Ministerio de Salud. A esos indigentes sólo les corresponde la "modalidad institucional", lo
que significa que no son libres de elegir sino los servicios públicos. La asignación de recursos
se hace conforme a una base per capita en el caso de las municipalidades y en base a un
sistema de grupos relacionados de diagnósticos – DRG – Diagnostic Related Groups , en el
caso de los servicios públicos.
Los fondos para el sistema de seguro privado se obtienen mediante el descuento obligatorio
de 7% del salario, subsidios públicos y aportes voluntarios para la compra de un mejor plan.
El servicio es suministrado por clínicas y hospitales, distribuidos en el mercado, puesto que
las ISAPREs eligieron transformarse en pagador de terceros y sólo recientemente empieza a
tener lugar la integración vertical. La tendencia más fuerte es la de tener una lista de
proveedores elegidos por cada compañía de seguros, mientras que la libre escogencia queda
restringida a los planes más costosos. A la población asegurada le corresponden diferentes
planes de salud, dependiendo del poder adquisitivo de cada segmento.
© INDES 2002
Puede verse el sistema dual en la figura 1, a continuación:
Figura 1 – Sistema de Salud Chileno
SISTEMA PUBLICO DE SALUD

Ministerio de
Recursos Salud Pública
Fiscales
Per Capita – Cuidados básicos / DRG

FONASA
Institucional (pago SS
Obligatorio compartido) Sist. local de
Población no asegurada salud
Contribuyente / Objetivo Proveedores
Privados
Libre elección (pago
compartido)
SEGURO PRIVADO
Pago compartido
Autoridad de las
ISAPREs
Subsidios
Verificación / Demandas
legales
Planes de salud
Población
ISAPRES asegurada
Obligatorio / Voluntario
La dualidad del modelo es representada por los diferentes agentes que realizan cada función
en el sistema público o privado, y las relaciones y flujos entre ellos. La ley prohibe hacer
aportes a ambos sistemas. Básicamente, cada sistema tiene su propia cobertura, mecanismo
financiero, estructura organizativa y red de suministro. Dado que el sistema público no se
reduce a un seguro público, funciona como un sistema de salud completo e integral.
© INDES 2002
Sin embargo, entre los dos sistemas se dan varias interacciones, dado el rol auxiliar que
representa el sistema público, debido a los subsidios a fa vor del sistema privado y a la
necesidad de garantizar la atención de la salud de todos los individuos rechazados por el
sistema privado. La función pública de regulación constituye también un puente entre el
sistema público y el privado, ya que la autoridad de las ISAPREs es una agencia del
Ministerio de Salud.
En la experiencia chilena se observan algunas consecuencias deplorables derivadas de este

modelo, como la segmentación, la desigualdad, el riesgo y la selección negativa.
Dado que el acceso al seguro de salud depende del seguro de salud privado, basado en el
riesgo, la población está segmentada en diferentes grupos, a cada uno le corresponden
diferentes beneficios y servicios. Esto ocurre entre los usuarios de los sistemas público y
privado y entre ambos grupos.
Por consiguiente, el derecho a la salud es regulado por el poder adquisitivo de cada individuo
y no por los aportes fiscales provenientes del aumento de la tributación general, para
compensar y apoyar a los que no pueden pagar los gastos de salud. Según Baeza, al cabo de
diez años de la reforma, en 1990, había una reducción significativa de la contribución fiscal al
sector público de salud. Como resultado de ello, mientras los gastos en el sector público eran
de aproximadamente US$65 (58% de los cuales salían del ingreso de los impuestos sobre la
nómina), el promedio de gasto per capita para el ISAPRE era de alrededor de US$250 (90%
de los cuales eran ingreso por impuesto sobre la nómina y el 10% restante subsidios estatales).
En los últimos diez años el gobierno democrático realizó fuertes inversiones para fortalecer el
sector público, con el fin de reducir las mencionadas desigualdades. En 1997, el gasto per
capita en el sector público ascendió a US$ 221, debido al aumento del gasto público asociado
a la disminución del número de beneficiarios del sector público, mientras que en el sector
privado correspondió en ese mismo año a US$341.
Las compañías de seguros establecieron un costo de prima con una base selectiva. Como no
existe un sistema de riesgo colectivo, la prima para las personas mayores y las enfermas es
impagable para la mayoría. Del mismo modo, el alto nivel del co-pagos requerido en las
enfermedades catastróficas, obliga a las personas a orientarse hacia el sistema público de
salud.
La ausencia casi total de una agencia reguladora durante los primeros diez años del sistema en
Chile produjo un efecto significativo de selección de riesgo , quedándose las empresas con los
casos más ventajosos (cream skimming). Mientras los que perciben altos ingresos y los
jóvenes son cubiertos por el sector privado, los más pobres y los de mayor edad son cubiertos
por el sector público. Además de los grupos más pobres, el mercado de salud también
excluye a los de mayor riesgo, como las personas de edad y los enfermos crónicos.
El hecho de que no existan subsidios cruzados de los ricos hacia los pobres, junto a la falta de
una regulación que restrinja la selección por riesgo y que evite que las empresas se queden
sólo con los asegurados en situación más ventajosa, hizo que el mayor peso de la
responsabilidad y los gastos recayera en el sector público.

© INDES 2002
Para tener una noción clara de los efectos de esta política, que estratifica la protección social
de acuerdo a una lógica económica, se pue den tomar como ejemplo algunos datos sobre
gastos en el sector salud en Chile. En 1991, los seguros privados lograron la cobertura de
cerca del 19% de la población y absorbieron el 50% del gasto total por salud (CEPAL,
1994:58). Se supone que el 50% resta nte debería cubrir la atención básica de todos y
proporcionar cuidados de salud como para proteger al 81% restante de la población.
Hoy en día, el sector privado cubre menos del 30% de la gente más saludable y joven,
mientras que el sector público es responsable del otro 70% de pobres, así como de personas de
edad y gravemente enfermas. Estas cifras representan los límites a la expansión de un
mercado lucrativo en el campo de la salud.
La reforma de los chilenos aumentó el grado de desigualdad del sistema de protección social,
asumiendo que las políticas sociales tenían que estructurarse conforme a la segmentación
previa existente en la esfera económica. Para enfrentarse a esta tendencia se hizo un enorme
esfuerzo buscando compensar las desigualdades del mercado con políticas de apoyo social,
aunque los resultados todavía están por debajo de los indicadores sociales existentes antes de
la reforma.
A pesar del papel restrictivo del estado a las políticas compensatorias en el campo de la
protección social, la experiencia chilena ha demostrado que esto no signifique la liberación
del sector público de la presión de la demanda de servicios de cuidado de la salud, puesto que
el grueso de la población no puede pagarse un seguro privado.
En resumen, considerando que el modelo dual requiere que el consumidor opte por el sistema
público o el privado, la realidad es que el propio sistema privado elige los beneficiarios y las
posibilidades de acceso y utilización, a través del mecanismo de fijación de primas elevadas y
costos compartidos, en el caso de circunstancias indeseables (las que no producen lucro).
El seguro público se transformó en el último recurso ("reaseguro gratis") de aquellos que no

puedan afrontar un seguro privado, y es además responsable de la salud pública de toda la
población, de la asistencia de la salud de los pobres, de las personas mayores y de las
enfermedades graves. En este sentido no podemos hablar de la dualidad como una
competencia entre los dos sistemas, porque el sistema público sie mpre tiene un rol
subsidiario.
Para cumplir con las responsabilidades y cargas que recaen en el sistema público, el gobierno
tuvo que lanzar, en la última década, medidas correctivas en tres dimensiones, con el fin de:
• Aumentar los recursos fiscales invertidos en el sistema público, como lo comentamos

anteriormente;
• Aumentar la participación en comités institucionales y la eficiencia en el sistema público,
mediante instrumentos financieros y administrativos, tales como: asignación de recursos a
las municipalidades en una base per capita, y a las unidades SS en base grupos de
diagnósticos relacionados, así como introducir contratos de desempeño entre el Ministerio
de Salud y las autoridades regionales; y
• Regular el sistema privado, con miras a lograr una mayor equidad y eficiencia. La
ineficiencia e inequidad del sector privado se deben a la falta de regulación previa, la
© INDES 2002
existencia de incentivos del sistema público y la falta de competencia en un mercado
sumamente concentrado (77% de los beneficiarios están afiliados a 5 instituciones y, en
cuanto a los costos administrativos, el promedio se calculaba en 1997 en más del 18% del
total3 , mientras que, ese mismo año, los costos administrativos en el sector público fueron
menores al 1,8%).
Sin embargo, la satisfacción del consumidor con el sistema privado y la resistencia de las
compañías de seguro a las nuevas medidas reguladoras propuestas4 , refrenaron la distribución
más racional de recursos y responsabilidades. Las tensiones actuales entre el sistema privado
y el público dan lugar a dos escenarios plausibles: en uno, el sistema público es capaz de
regular mejor al mercado privado, reduciendo subsidios y redistribuyendo el peso de la
cobertura no lucrativa, haciéndose más competitivo; en el otro, el sistema público se reduce a
un comprador de un seguro público que contrata servicios de salud en el mercado para sus
beneficiarios.
En el primer escenario el sistema dual es cambiado a favor de un sistema público más fuerte,
capaz de regular el sistema de seguro privado y de competir por los consumidores de clase
media. En la otra posibilidad, el cambio significa una reducción del sistema público actual,
en la función de seguro para los pobres.
El modelo universal de Brasil
En 1970, comenzó en Brasil un fuerte movimiento social en el sector salud, uniendo a

profesores, parlamentarios, burócratas y usuarios, en torno a las luchas por la democratización
del país. Un actor organizado emergió en la sociedad civil - el llamado "movimiento
sanitario"- que apuntaba a una transformación radical de la asistencia de la salud, con el fin de
unificar el sistema fragmentado existente, descentralizar la atención a la salud e introducir un
proceso democrático de toma de decisiones.
Dirigida por este movimiento, la Reforma Sanitaria tuvo como objetivo central la
universalización del acceso al cuidado de la salud, mediante la creación de un Sistema Público
Nacional de Salud. Estas propuestas se incluyeron en la Constitución de 1988, en donde la
salud se inscribió como un derecho de la ciudadanía y un deber del estado, requiriendo que los
servicios de salud se organizaran en un sistema único, público e universal de atención
integral. La estrategia fue construir un sistema descentralizado y administrado
democráticamente, con la participación de la sociedad organizada.
En consecuencia, las directrices y estrategias de la reforma sanitaria fueron expresadas de la

manera siguiente :
• La salud es un derecho de la ciudadanía, ya que las actividades de salud son de relevancia

pública;
• acceso igualitario a todos los niveles de atención de la salud a todos los ciudadanos;
• la salud como componente del sistema de bienestar social;
3
4
Zuleta op. cit. P. 15 y Baeza, op cit, p.17.
Especialmente la eliminación de subsidios y la creación de un fondo individual con el excedente de los aportes,
una vez deducido el precio del plan, para ser utilizado en caso de enfermedades graves.
© INDES 2002
• una autoridad pública única en cada nivel del sistema, integrando la red previa de salud de
la Seguridad Social al Ministerio de la Salud, y agregando a los proveedores públicos en
un sistema público único;
• atención de la salud integrada (preventiva y curativa) e integral, suministrada a través una
red jerárquica de los servicios de salud;
• control social y participación social en cada nivel del sistema descentralizado y regional,
que permita mayor autonomía a las municipalidades y estados en la toma de decisiones y
en el financiamiento, de acuerdo a su capacidad de llevar a la práctica los principios y
mecanismos requeridos para la reforma.
El nuevo diseño del sistema de salud representó un cambio importante en el poder político y
en la distribución de la responsabilidad entre el estado y la sociedad, y entre las distintas
esferas de gobierno – nacional, y a nivel de los estados y municipalidades. Este nuevo diseño
se presenta en la figura 2, de la próxima página.
Cada nivel electo de gobierno tiene su autoridad de salud, que maneja el sistema de salud a
ese nivel, así como un fondo de salud y un consejo de salud. El gobierno central es
responsable del diseño del sistema e instituye las normas que debe seguir el sistema en su
totalidad y establece las condiciones y requerimientos para que los estados y municipalidades
participen en el manejo de la asistencia sanitaria. Por lo tanto, la autoridad nacional asegura
la uniformidad y coordinación del sistema.
Entre los fondos de salud se encuentran recursos reunidos y asignados por las municipalidades
y estados a sus respectivos sistemas, pero la parte principal de los recursos es transferida de
los fondos nacionales (ingresos de impuestos y aportes a fondos sociales). Durante las
últimas décadas, el gobierno federal se ha hecho cargo de más del 70 % de los gastos totales
del sector público, pero ha habido una particip ación creciente de los niveles subnacionales.
El mecanismo establecido para lograr consenso y administrar los recursos y su asignación es

la Comisión Interadministrativa de las Partes (Tripartita, que reúne a los niveles nacional,
estatal y municipal, y Bipartita, que incluye a las autoridades sanitarias a nivel estatal y
municipal)
La asignación de recursos del fondo nacional al fondo estatal y del fondo estatal al municipal,
es el resultado de una negociación en la comisión interadministrativa correspondiente. Del
mismo modo, algunas municipalidades pueden establecer un mecanismo de Consorcio, para
pactar y racionalizar el uso de servicios y recursos en una red integrada, en función de la
proximidad y de las necesidades.
Con el SUS las municipalidades son las que tienen la prioridad en la planificación,
organización y suministro del sistema local de salud. Las municipalidades son responsables
del manejo de las instalaciones que operan a nivel de complejidad primario y secundario,
mientras que el estado maneja las de nivel terciario y se ocupa de coordinar las redes
regionales de referencia y contra-referencia. Los estados ejecutan además medidas
complementarias y realizan cooperación técnica y financiera con las municipalidades.
El proceso de descentralización fue concebido de manera progresiva, pasando las

instalaciones y recursos humanos de los niveles más altos, a las municipalidades. La
© INDES 2002
autoadministración del sistema local de salud, incluyendo los recursos financieros transferidos
a las municipalidades está condicionada por el cumplimiento de los requisitos y normas
establecidos. En caso contrario, el estado se hace responsable de los recursos, dejando en
manos de la municipalidad sólo la administración del programa primario de salud.

© INDES 2002
Figura 2: SUS – Proceso de formación de la política y estructura de la toma de decisiones en Brasil
Niveles de Establecimiento de Autoridad Funciones Proceso de Mecanism Consejales Mecanismo
Gobierno consenso e Descentralización o de 50% Gov. de y
Instrumentos sanitaria control 50% Soc. Formación
Administrativos social de
Política
- Fondos
Centrales Consejo Conferencia
Federal Ministerio - Políticas y Nacional
(electo) programas de la Salud Nacional
nacionales
-Programas de la Salud
focalizados
Centros de salud y hospitales

Recursos financieros
- Fondos Conferencia
Comisión Tripartita
Recursos humanos
Conisión Bipartita
Estatal estatales Consejo Estatal

(electo) Secretaría de - Estatal de la de la Salud
26 + 1 DF Estado Coordinación Salud
Consorcio
del sistema
regional
- Servicios de
referencia

© INDES 2002
Niveles de
- Fondos autonomía Conferencia
Municipal Municipales Municipal
(electo) Secretaría -Coordinación A – Administración Consejo de la Salud
5.507 Municipal del sistema del sistema local Municipal
Municipal de salud de la Salud
Manejo de la B – Administración
red de del programa
suministro primario
de salud

© INDES 2002
En cada nivel del sistema de salud existe un Consejo de la Salud, constituido por un 50% de
representantes del gobierno y 50% de representantes de la sociedad (usuarios, proveedores,
profesionales, etc.). Este mecanismo permite la participación y el control social en los
procesos de elaboración de políticas, de presupuestos y ejecución de políticas.
Otro mecanismo de participación es la Conferencia de Salud, que se realiza periódicamente

para discutir algún tema elegido, para votar las directrices y la agenda del sistema de salud
para el período subsiguiente. Se realiza de abajo hacia arriba, en cada nivel del sistema,
eligiendo a representantes para la Conferencia Nacional de la Salud.
Los productos más importantes de esta reforma fueron la creación de un marco legal y la
realización de cambios institucionales que permitieran unificar los servicios públicos del
Ministerio de la Salud con los del Seguro Social. Asimismo, la construcción progresiva de
un sistema descentralizado, con niveles locales que van aumentando sus capacidades técnicas
y asumiendo las responsabilidades y recursos relacionados con la salud.
Las medidas de universalización puestas en marcha a través de esta descentralización

profunda de los servicios públicos produjo un aumento de la cobertura de los pobres, así como
un increíble progreso en la participación social en los distintos consejos, establecidos para
cada nivel del proceso de toma de decisiones. El éxito de la descentralización puede verse en
la cantidad de nuevos actores colectivos que se desempeñan tanto a nivel político local, como
central, y en el aumento de la participación de las municipalidades en el presupuesto de la
salud pública.
Pero no se puedo hacer mucho más en materia de reorganización de los servicios de atención
de la salud. Además, incluso algunas medidas de asistencia médica curativa se reforzaron en
detrimento de las acciones preventivas, debido al mecanismo de transferencia de fondos a las
municipalidades, basado en una especie de patrón DGR.
Durante las primeras dos décadas, la Reforma Sanitaria no pudo cambiar la realidad previa en
lo referente al suministro de insumos y a las características de la organización de los servicios.
Dado que la producción de medicinas, equipos para hospitales y otros insumos es realizada
por empresas multinacionales, el gobierno no pudo controlar ni la oferta, ni los precios de
esos productos. Además, como las camas de hospital para el SUS son proporcionadas en su
mayoría por el sector privado contratado (77,1%), la distribución de los recursos hospitalarios
y humanos está altamente concentrada en las zonas urbanas más ricas del país.
Más aún, el mayor impedimento para cumplir con la decisión legal de asegurarle atención de
la salud a todos los ciudadanos, fue la reducción brutal de los gastos en salud pública.
Mientras en 1989 el gasto per capita era de US$81,43, en 1991 bajó a US$54,33, y sólo se
pudo superar el gasto en salud de los años 1980 en 1995, en que alcanzó a US$ 100,5. Esto se
debió a la falta de una fuente regular de financiamiento del sistema de salud, y a la baja
prioridad que el gobierno le dio a este sector.
Como consecuencia de la reducción de los gastos públicos en el sector salud, lo que se pudo
observar fue un proceso de autoexclusión de los productores de servicios y de los usuarios,
que encontrándose en condiciones de ventaja en el mercado, abandonaron el sistema público
de salud. Al cabo de un período algo más largo, se observó que la propuesta original de
sistema público se había desviado: al haber puesto en práctica condiciones pésimas de

© INDES 2002
operación, terminó dedicando su atención a los más pobres de la población, a aquellos que no
lograban acceder a seguros privados de salud – ya sea a través del estado como empleador, o a
través de empleadores privados.
Paralelamente al deterioro inicial del sector público, hubo un aumento significativo de

seguros y servicios privados, a través de los cuales se canalizaron las demandas de los
usuarios de la clase media. El aumento de la participación del seguro privado en la atención
de la salud se ve favorecido, sin emb argo, por los incentivos (deducción de los impuestos),
aunque no necesariamente enmarcados en una regulación pública.
A pesar de la intención de crear un sistema público universal único, la configuración actual

del sistema de salud se caracteriza por la existencia de un sistema paralelo (véase la figura 3
en la próxima página). Por un lado, tenemos el Sistema Unificado de Salud (SUS), que
comprende a los proveedores públicos e incluye hospitales y centros primarios de salud,
pertenecientes a los gobiernos federal, estatales y locales. También incluye a los proveedores
privados con fines de lucro y sin fines de lucro, contratados por el sistema público. Es una
mezcla peculiar compuesta por un sistema público unificado y un sistema de contratación
pública con cobertura universal, que cubre, en realidad, alrededor del 70% de la población,
debido a las dificultades de acceso, utilización o autoexclusión.
El otro lado está representado por el mercado de planes privados con afiliación voluntaria o de
planes prepagados y compañías de seguros. Como no existe un mecanismo de opción del
sistema público, los que logran tener un seguro privado (alrededor del 25%), utilizan el
sistema público sólo como último recurso, en el caso de emergencias, tratamientos
sofisticados y enfermedades no cubiertas por los planes privados. En este sentido, el
subsistema contratado voluntariamente es considerado como un complemento del sistema
público.
En resumen, el caso brasileño en el sector salud tiene como característica principal dos
procesos concomitantes y en cierto modo contradictorios: la universalización con la
descentralización del sistema público y el rápido incremento de diferentes modalidades de
seguro privado. Hubo una mejora en el acceso y utilización de los servicios gratuitos y/o
públicos, aunque la calidad y el volumen de la asistencia de la salud están aún restringidos por
la fragilidad del soporte financiero y una administración deficiente. Simultáneamente, se está
desarrollando una estratificación de los usuarios, de acuerdo a su capacidad de movilizar
recursos económicos y políticos, para afiliarlos a un seguro privado.
Recientemente, el Ministerio de la Salud tomó algunas medidas importantes para superar

algunos de los obstáculos principales para el mejoramiento de la calidad de la asistencia
médica. En lo atinente al mercado privado voluntario de planes de salud y a las compañías de
seguro, el gobierno creó una agencia para regularlos y controlarlos, asegurándole a los
consumidores el derecho a una cobertura completa. También existe la intención de crear las
condiciones legales para cobrarle a los planes privados por la atención ofrecida a la personas
aseguradas dentro de las instalaciones del SUS, eliminando ese tipo de subsidio indirecto.

© INDES 2002
Figura 3: Sistema Nacional de Salud de Brasil - SUS
GOBIERNO MINISTERIO AGENCIA

CENTRAL DE SALUD NACIONAL DE
SALUD
CONTRIBUCION
OBLIGATORIA/ Tipo DGR
IMPUESTO
GENERAL
TAXATION
GOBIERNO Tipo DGR

HOSPITALES
LOCAL Y
PUBLICOS
IMPUESTO ESTATAL
GENERAL
AMBULATORIOS
PUBLICOS
COMPAÑIAS
PRIVADAS DE
SALUD HONORARIOS POR
HOSPITALES
30% POBL. SERVICIO
PRIVADOS
REEMBOLSO
VOLUNTARIO PREPAGADO
Y PREPAGADO
HOSPITALES Y
AMBULATORIOS
DE Sala-
COMPAÑIAS DE rios
SALUD
S
A
L
A
CLINICAS Y R
OFICINAS I
PRIVADAS O
O S
POBLACION/ Honor.
EMPRESAS Por
servicio
PACIENTES
MEDICOS
FINANCIAMIENTO
SUMINISTRO
Fuente: Adaptado de Lobato (2000)
© INDES 2002
En: Fleury, S., Belmartino, S. & Barris, E. (eds). Reshaping Health Care in Latin America. Canada: IDRC, 2000.
En lo relativo al consumo de medicinas, se inició la producción y distribución de productos
genéricos en las instalaciones públicas y en farmacias privadas para controlar los precios de
las medicinas esenciales.
En el marco del sistema público unificado (SUS), el Ministro de la Salud lanzó dos programas
estratégicos de atención primaria de la salud, cuyo objetivo es aumentar la cobertura y
mejorar la eficiencia, orientando las medidas de atención hacia el cuidado preventivo de la
salud. El fondo federal transfiere recursos a las municipalidades en una base per capita, para
apoyar la creación de equipos de salud para la familia y de trabajadores comunitarios de la
salud, propiciando un paquete básico de atención primaria. Esta medida introduce ciertas
tensiones en el proceso de descentralización, ya que implica que la autoridad federal retome el
poder de decisión.
Recientemente, se sancionó una ley que prescribe un porcentaje mínimo del presupuesto de
los estados y las municipalidades, y establece una progresión del presupuesto federal dirigido
a la salud, en función del rendimiento del PIB.
A pesar de haber desarrollado algunas innovaciones para mejorar la coordinación del sistema
– como los consorcios municipales, centros interestatales de distribución para asegurar la
referencia a servicios de mayor complejidad y medidas intensivas para la prevención del
fraude – todavía quedan una serie de problemas relacionados con el mal manejo de las
instalaciones públicas. Estos producen un mayor efecto en el acceso, pero también afectan la
eficiencia y la calidad de la atención.
Se espera que en los próximos años se observen progresos en las características financieras y
gerenciales del sistema unificado de salud, así como una mayor regulación del subsistema de
contratación voluntaria. Con este escenario se lograría consolidar el paralelismo de los dos
sistemas, como consecuencia del fortalecimiento del papel director del Ministerio de la Salud
y de las restricciones financieras en la expansión del sistema de contratación voluntaria. En
ese caso, la autoridad pública necesitará mejorar la calidad la atención del subsistema público
y tendrá que tener además mayor poder para regular el susbsistema de contratación voluntaria,
aunque la irracionalidad de la cobertura múltiple persistirá.
Un escenario que es menos probable que ocurra es el del deterioro del SUS y la creación de
mecanismos públicos para garantizar el seguro privado para los pobres, debido al desarrollo
del SUS y a algunos intentos no exitosos en esa dirección.
El modelo plural colombiano
La reforma colombiana del sistema de atención de la salud comenzó a mediados de los

ochenta con una serie de leyes y regulaciones, como parte de un proceso más amplio de
descentralización estatal. En 1990, la Ley 10 le proporcionó mayor incentivo a la
descentralización, estableciendo las bases jurídicas para que las municipalidades se hiciesen
cargo del primer nivel de atención de la salud y que el gobierno provincial asumiera la
responsabilidad del segundo y tercer nivel de asistencia. Esa ley provee un proceso de
certificación y le otorga autoridad a los departamentos y municipalidades en lo atinente a la
atención de la salud, siempre y cuando hayan cumplido con algunos requerimientos básicos y
estén calificados para la autonomía.
© INDES 2002
Si bien la Constitución de 1991 luego otorgó mayor poder a las entidades territoriales—
provincias y municipalidades— la descentralización de la atención de la salud se ha ido
realizando muy lentamente. En 1994, el gobierno de Colombia, emprendió una ambiciosa
reforma del sector salud para promover el acceso a un sistema eficiente y a una asistencia de
la salud costo-eficiente, para la totalidad de la población.
Las directrices principales de la reforma son las siguientes:
• Cobertura universal – para garantizar una cobertura de la atención básica de la salud, para
cada colombiano, en un sistema de seguridad social, con una expansión progresiva de la
cobertura;
• Solidaridad – para permitir que toda persona, independientemente de sus medios
financieros, tenga acceso a los servicios básicos de salud mediante un aporte justo, y a
través del subsidio a la población de bajos ingresos y pobre, por aquellos que poseen
ingresos relativamente altos; y
• Eficiencia y calidad – para mejorar el estado de la salud, mediante la reasignación de
recursos a la atención primaria de la misma y minimizando el despilfarro en la entrega de
los servicios.
Las estrategias para llevar a cabo la reforma son las siguientes:
• separar las funciones de modulación, financiamiento, seguro y provisión, debiendo cada

una ser realizada por una organización específica. Mientras la modulación y el
financiamiento son consideradas como funciones de responsabilidad pública, se estima
que la articulación y el suministro son funciones del mercado. El Ministerio de Salud es
responsable de la modulación del sistema (diseño y regulación); el seguro social
expandido es responsable del financiamiento; compañías de seguros competitivas son
responsables de afiliar y asegurar el acceso a un conjunto de proveedores; el suministro es
llevado a cabo de modo competitivo por instituciones públicas o privadas; y
• cambiar el subsidio a la oferta, por el subsidio a la demanda. El flujo de dinero seguirá
la elección libre que haga el consumidor del seguro y del suministro (en este caso a partir
de una lista seleccionada por el seguro).
Se diseñó una nueva estructura para pasar de un sistema nacional de salud a un sistema
general de seguro social, que comprendiera un sistema de salud plural (público + privado).
Esta transformación requiere :
• construir un sistema de seguro social, encabezado por el Consejo Nacional de Seguro

Social de Salud (CNSSS), para ofrecer un paquete de servicios básicos mediante un plan
de salud que cubre las intervenciones que se consideran como las mejores inversiones en
salud, de acuerdo a un análisis de costo-eficiencia. La inscripción en estos planes se hace
en uno de los dos regímenes, dependiendo del nivel de ingreso de la persona;
• el “Régimen Contributivo” – RC o afiliación por contribución para aquellos que pueden

permitírsela: los trabajadores formales (8% del salario aportado por los empleados y 4%
por del empleador), y los trabajadores autoempleados, más solventes (aportan 12% ).
También se facilitó la afiliación de los trabajadores del el mercado informal, aceptando el
ingreso total del hogar. El paquete de salud se denomina POS- plan obligatorio de salud;
© INDES 2002
• el “Régimen Subsidiado” – RS o afiliación subsidiada, para la población pobre y de bajos
ingresos. En este caso la expansión de la cobertura es progresiva (en relación con la
factibilidad financiera) y le da derecho a la población a un paquete básico de
intervenciones. El paquete básico es menos amplio que el del “Régimen de Contributivo”,
pero se supone que con los años serán idénticos. Este régimen tiene un paquete especial
de salud denominado POS -subsidiado;
• la creación del Fondo Nacional de Solidaridad y Garantía (FOSyGA), que maneja las
finanzas del seguro de salud a través de cuatro subcuentas principales: compensación
interna del sistema de contribución, fondo del sistema subsidiado de salud, promoción de
la salud y seguro contra riesgos catastróficos y accidentes de tránsito.
En lo que concierne al RC, FOS y GA realiza una compensación interna entre las
contribuciones para asegurar un per capita similar (diferenciado por el riesgo) para cada
individuo inscrito. Existe un plan de reaseguro para riesgos catastróficos.
En lo atinente al RS, el FOS y GA promueve la solidaridad asegurando a los pobres. Con

ese fin obtiene fondos de distintas fuentes : 1% de las contribuciones al RC provienen de
aquellos que ganan por encima de cuatro sueldos mínimos, y el mismo porcentaje
(paripassu), de recursos fiscales, impuestos específicos y otros. 5
La cuenta de promoción de la salud es financiada por recursos fiscales e impuestos y esos

recursos son dirigidos a los gobiernos locales, responsables de las medidas de salud
pública.
• La quiebra del monopolio del seguro de la salud del ISS – la antigua institución de seguro
público- con la introducción de un mercado competitivo de compañías de seguro llamadas
Entidades de Promoción de la Salud (EPS), en el régimen de contribución, así como con la
creación de Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), para éste último . En el
primer caso (EPS) – la institución tradicional de seguro (ISS) se transformó en una EPS
más, aunque captando la mayor parte de las afiliaciones. A su vez, el régimen subsidiado,
comprende varios tipos de ARS, uno de los cuales es el ESS – Empresas Solidarias de
Salud-, empresas comunitarias organizadas después de la reforma.
Todas estas compañías de seguro son responsables de afiliar y recaudar las contribuciones
de los que optaron por ese servicio, así como de notificar al FOS y GA para que proceda a
la compensación (RC) o el subsidio (RS). Las compañías de seguro realizan una función
de articulación, respondiendo por la organización y administración del suministro de la
atención, y relacionando a los individuos con los financiadores y los proveedores. Su
función esencial es la administración del riesgo, garantizando un paquete de salud a sus
5
Las fuentes de financiamiento para el sistema subsidiado son: I) 15% de la parte que les corresponde a las
municipalidades del ingreso ordinario de la nación ; ii) la transferencia de pagos por salud y educación a los
Departamentos; iii) el ingreso transferido por el Gobierno Nacional a los Departamentos; iv) recursos de
ECOSALUD (impuesto al juego, loterias etc.); v) las contribuciones voluntarias de las municipalidades y
Departamentos; vi) parte de las regalías de los nuevos pozos de petroleo; vii) Cuenta de Compensación Familiar
(CCF) contribuciones: viii) el VAT social; ix) el impuesto sobre armas de fuego y municiones; x)los pagos
compartidos y deducibles de los subscriptores y dependientes.

© INDES 2002
beneficiarios mediante una variedad de servicios, ya sea de su propiedad o de otros
proveedores. También ofrecen planes adicionales para los que puedan pagarlos.
• la transformación de los hospitales públicos en una categoría especial de entidades
públicas descentralizadas, para competir en el mercado proveedor. Esto constituye un
cambio del presupuesto histórico a un reembolso a la demanda, aunque los hospitales
públicos siguieron brindando asistencia a la población no cubierta, en base a un subsidio a
la oferta;
• la asignación a la autoridad municipal de salud de la función de afiliación de los pobres en

el Régimen Subsidiado y la responsabilidad de las actividades de promoción de la salud
encuadradas en el plan básico de salud; y
• la creación de la agencia Supersalud que actúa como entidad de vigilancia y control.

© INDES 2002
En la figura 4 presentamos el nuevo diseño del sistema de salud.
Figura 4: Sistema General de Seguro Social de Colombia - SGSSS
Ministerio de Salud
Consejo de la Salud
Del Seguro Social
Superintendencia
POS, UPC, POSs -UPCs de la salud
(SUPERSALUD)
Financiero
(FOSyGA)
Acreditación
Per capita
Subsidio de demanda
Empleador/ Empleado
Contribuciones
Seguro
(EPS and ARS)
services, etc
por serv.-
Honorarios
Contrat.,
Afiliación, recaudación
Paripassu
Población Co-pagos., deducibles Proveedores (IPS)

Asegurada
Garantía de acceso
los pobres
Básico
Focal. en
Salud
Plan
de
Autoridad
Municipal
De la Salud
Se espera lograr la participación social en el sistema mediante la creación de comités de salud,

la introducción del ombudsman y la participación de la comunidad en las empresas sociales.
El Plan de Salud Obligatorio tiene una lista de medicamentos esenciales, que incluye más del
70% de los productos farmacéuticos que se prescriben en los hospitales públicos. Todas las
actividades relacionadas con la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad están

© INDES 2002
encuadradas en un Plan Básico de Salud de responsabilidad del Estado, y llevado a cabo por
las municipalidades.
El logro más importante de la reforma colombiana fue la expansión de la cobertura de la

población asegurada. Mientras el antiguo Seguro Social, en 1990, cubría sólo al 20,6% de la
población, después de la reforma, en 1997, el sistema había afiliado al 52,8% de la población
(35,6% a través del sistema de contribución y 17,2% con el sistema subsidiado). Además el
mayor incremento se observó en la cobertura de los pobres de las áreas rurales.
Otro logro de la reforma fue el aumento del gasto total en salud, calculado como porcentaje
del PIB: los recursos financieros asignados al sector salud aumentaron de 2,57 en 1993 a 4,76
en 1996.
Sin embargo, en años recientes, el ritmo de ambos movimientos está decreciendo debido a la
crisis económica y como resultado del diseño y aplicación de la reforma del sistema de salud.
Por consiguiente, las metas de unificar los paquetes básicos de los dos regímenes y de
universalizar la cobertura del seguro en pocos años, tendrán que quedar postergadas.
En cuanto al problema del financiamiento, existen varias razones que parecen explicar la
situación actual. Una de ellas está relacionada con la reducción de los recursos fiscales
asignados al sistema de salud, debido al ajuste económico por la crisis. El mecanismo
establecido de “paripassu” sucumbió a las nuevas medidas legales.
La otra tiene que ver con el hecho de que se sobrestimó la afiliación de los que están en el
mercado informal. A pesar de las condiciones atractivas, muchas personas no parecen tener
interés en afiliarse, dado que tienen que aportar el 12% de su ingreso. Además las EPS
carecen de incentivos para que afiliarles, debido al alto costo de la administración de la
cobertura de los independientes.
Otras razones son la evasión de las contribuciones o la declaración de un ingreso por debajo
del real. El mecanismo de recaudación de los aportes a través de las EPS no tiene incentivos
para averiguar correctamente el ingreso del asociado y, por otra parte, los vend edores se
sienten más estimulados a vender planes adicionales.
En cuanto a la gente que está cubierta, existen algunos problemas, como por ejemplo, la
cantidad de pobres incluidos en el Régimen de Contribución y la cantidad de personas no
pobres cubiertas por el Régimen Subsidiado. Esto indica el uso político que se le da a los
recursos del régimen subsidiado en el proceso de focalización, así como la falta de conciencia
de sus derechos que tienen los beneficiarios y también, la falta de un mecanismo efectivo de
control social.
En la experiencia colombiana surgieron muchas cuestiones no resueltas debido a que los

hospitales públicos tuvieron dificultad en adaptarse al desafío de una orientación que implica
dos presupuestos: el subsidio a la demanda y a la vez a la oferta. Los hospitales públicos y
privados padecen también la demora del seguro en transferir los recursos para reembolsar la
atención de sus beneficiarios, en ambos regímenes.
Si bien muchos de estos problemas son causados por la manera en que se aplicó la reforma,
existen algunas fallas básicas en el diseño del modelo. La primera es la restricción impuesta

© INDES 2002
por la base financiera del sistema de salud, que a su vez frena la expansión de la cobertura,
debido al margen estrecho del mercado de trabajo formal. En segundo lugar, la suposición de
que el sistema de salud estaría mejor administrado como mecanismo de seguro.
La ventaja del seguro es la existencia de un beneficio claramente definido y legalmente

garantizado. Pero el sistema de seguro se organiza en base a una lógica financiera, y en
muchos sentidos se ve confrontado a la racionalidad del sistema de salud.
Por ejemplo, cuando una autoridad del sector salud y una autoridad del seguro actúan
simultáneamente, es común ver problemas de solapamiento. Además, la lógica del seguro
está centralizada en el nivel de toma de decisión y está fragmentada en el suministro. Esto
contradice la presunta articulación de un sistema de salud descentralizado y participativo. Por
consiguiente, se espera que esta estrategia entorpezca las medidas públicas y colectivas de
salud y que privilegie la asistencia curativa.6
Finalmente, el dividir a la población en segmentos de poder adquisitivo es algo inherente al

modelo de seguro y conduce a la fragmentación de las instituciones en diferentes planos y
paquetes. A estas características se le puede agregar la falta de interés lucrativo que reviste el
desconcentrar la oferta institucional a lo largo del territorio. Debido a esas características, el
modelo propuesto de pluralismo estructurado tuvo que hacerle frente a inmensas dificultades
para alcanzar el doble propósito de integrar a la población en una cobertura completa y al
mismo tiempo, articular distintas instituciones plurales –públicas y privadas– para llevar a
cabo diferentes funciones.
El escenario esperado de un seguro de salud universal que comprendiera los mismos derechos
y beneficios, independientemente del aporte previo, está siendo reemplazado por un escenario
menos optimista, en donde es posible que se conserve la diferenciación de los planes de
salud.
Conclusión
Desde los años setenta, América Latina ha experimentado con muchos proyectos de reforma
social, especialmente en lo referente al sistema de salud y de protección de la seguridad
social. Esos intentos de reforma formaron parte del contexto cambiante de la democratización
del sistema político y, al mismo tiempo, de la actualización del modelo económico
productivo. También hubo un rediseño del papel del estado, como medio de enfrentar la crisis
fiscal y de crear las condiciones necesarias para reinsertar las economías regionales en un
proceso productivo global más integrado y competitivo.
Las reformas de los sistemas de salud y seguridad social constituyen, por lo tanto, aspectos
importantes de la reforma total del estado, que se ha ido llevando a cabo en la región,
cambiando las relaciones previas entre el gobierno y los agentes sociales y económicos.
Las reformas actuales deben hacerle frente a problemas importantes, como cobertura,
exclusión de los más pobres, precios en aumento, gerencia ineficiente, fragmentación
institucional y baja calidad de los servicios de salud.
6
Por ejemplo, si comparamos los datos de 1994 y 1999, del Ministerio de la Salud, en Colomb ia disminuyó la
cobertura en todo tipo de inmunizaciones. Incluso considerando la existencia de otros factores, como la presencia
de grupos armados, se considera que la situación es consecuencia de la fragmentación de la red de suministro.
© INDES 2002
Los resultados del proceso de reforma dependen de un conjunto de variables distintas en cada
país. Estas son: los valores que orientan la política de reforma, la estructura institucional
existente de los servicios de atención de la salud, los involucrados en el sector salud y sus
estrategias para apoyar u oponerse a las medidas de reforma, la capacidad del gobierno de
llevar a cabo acciones, etc.
Además, el momento oportuno para la reforma del sector salud, tomando en cuenta dos
procesos importantes a nivel macro – la crisis económica con las políticas de ajuste estructural
y la transición hacia regímenes más democráticos – parece constituir una variable
fundamental para explicar las diferencias entre propuestas, contenidos, instrumentos y
coalición de apoyo.
Sin embargo, en estos procesos se pueden notar varias tendencias generales, como la
descentralización de la administración de la atención de la salud; la constitución de una red
pluralista de proveedores, ya sean públicos o privados; y un tejido complejo de relaciones que
incluye a financistas y proveedores.
Asimismo, en muchos países de la región, los sindicatos están perdiendo el control que tenían
anteriormente sobre el sistema de Seguridad Social, desde que los gobiernos introdujeron
mecanismos de mercado para aumentar la competencia entre los proveedores. Por
consiguiente, la división tradicional entre el sistema del Ministerio de Salud y el sistema de
salud de la Seguridad Social está pasando por enormes transformaciones. Uno de los
resultados posibles sería la integración de ambos sistemas, que generara un sistema nacional
de salud. Otra posibilidad sería la creación de un sistema de seguro privado para reemplazar
al seguro social tradicional. La tercera podría ser la expansión del seguro social de salud,
mediante un seguro público para los pobres.
La importancia creciente del papel de los proveedores privados y de las compañías de seguro
está cambiando la estructura de poder del sector en la región. Como esto estuvo ocurriendo
simultáneamente al debilitamiento de la burocracia estatal, se puede observar la falta de
experiencia y de capacidad estatal de regula r el nuevo mercado de la salud.
Otro rasgo importante notado, es la dificultad de tener una fuente financiera pública adicional
estable para realizar la ampliación de la cobertura. Por lo tanto, los sistemas de salud
dependen todavía fundamentalmente de los aportes de los trabajadores, obligatorios o
voluntarios.
La tendencia a la descentralización es algo común en todos los países de la región, aunque el

proceso varíe considerablemente de un país a otro. El predominio de una lógica del seguro en
la organización del sistema de salud contradice, en muchos sentidos, la dinámica de la
organización territorial y articulada. Asimismo, existe una tensión permanente entre el
enfoque preventivo y el curativo de la atención de la salud, agudizada por el conflicto entre la
organización del seguro y la territorial.
La reforma de la atención de la salud podría ser un mecanismo esencial para consolidar la

democracia en la región, porque el sector salud podría ser un medio importante en la inclusión
de los pobres como beneficiarios de las políticas públicas. Esto debido a su capacidad de
empoderar los ciudadanos, mediante un proceso participativo descentralizado de toma de

© INDES 2002
decisión, que crea las condiciones para mejorar la calidad y eficiencia de los servicios
públicos, con un nuevo formato de gerencia pública.
Los tres ejemplos de reforma analizados en este documento intentan resolver los mismos
problemas, con el fin de aumentar la eficiencia, garantizando el acceso universal a los
servicios de salud con diferentes disposiciones institucionales: sistemas dual, universal o
plural. Innegablemente los sistemas de atención de la salud están pasando por cambios
fundamentales en lo referente a su constitución política, así como en sus modalidades
organizativas y financieras, y se orientan hacia una configuración más pluralista y
competitiva. Fundamentalmente, las reformas están ampliando la cobertura de los pobres y
por ende, reduciendo la exclusión. Sin embargo, dentro de todas ellas aún persiste una
estratificación de ol s usuarios y de los beneficios, y en algunos nuevos modelos se encuentra
incluso acentuada.
Hasta ahora, el resultado final parece ser un sector público de salud encargado de la cobertura
de la población pobre y un mercado del seguro privado que cubre a menos del 30% de la
población. Ese mercado carece de regulación pública, aunque cuenta con fondos públicos y/o
aportes obligatorios del sistema de Seguridad Social. Otra posibilidad es la expansión del
mercado de seguros, más allá del poder adquisitivo de la población, con la transformación de
la asistencia pública en un seguro público para los pobres.
El nuevo diseño del sistema de salud forma parte del proceso mediante el cual las sociedades
latino americanas están adoptando un nuevo perfil, con un sistema de protección social más
pluralista y abrangente.
En vez de denegarle la afiliación a ciertos grupos, hay un movimiento hacia la estratificación

de la población, conforme al poder adquisitivo de cada grupo. El resultado posible es que
cada individuo goce de derechos y servicios, en mayor o menor grado, según el grupo de
población al que pertenezca. Si bien la condición de ciudadano se funda en una noción
igualitaria de los derechos, la protección social en la región todavía se basa en mecanismos
sociales e institucionales de discriminación.
Mientras la antigua estratificación se fundaba en la acción colectiva del grupo, la nueva

estratificación estará determinada por la capacidad de los individuos de contribuir –
directamente o a través de subsidios públicos- a su propio plan de beneficios. De continuar
esta situación, las reformas lograrán modernizar el sector, a costa de que la región se aleje aún
más del ideal de equidad.

© INDES 2002
Bibliografía
Altimir, Oscar. 1993. “Income Distribution and Poverty Trough the Crisis and Adjustment”.
Documento presentado en el Seminario “Reformas de las Políticas Públicas y Gasto
Social”. Santiago: CEPAL.
Baeza, Cristian. 1988. “Taking Stocks of Health Sector Reform in Latin America”, pág. 11.
Washington, D.C.: Banco Mundial.
Banco Interamericano de Desarrollo. 1998-1999. Facing up to inequality in Latin America –

Economic and Social Progress in Latin America. Report. Washington, D.C.
Banco Interamericano de Desarrollo. 1997. Economic and Social Progress in Latin America.
Washington, D.C.
Banco Mundial. 1993. World Development Report. Washington, D.C.
Banco Mundial. 2000-2001. World Development Report: Attacking Poverty. Washington,

D.C.
CEPAL. 1994. Salud, equidad y transformación productiva en América Latina y el Caribe.

Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe, julio.
CEPAL. 1996. Panorama social de América Latina. Chile: Comisión Económica para
América Latina y el Caribe.
DANE. 1977. Encuesta nacional de calidad de vida. Departamento Nacional de Estadística.
Dos Santos, W.G. 1979. Cidadania e Justiça. Editorial Campus.
Enthoven, A. 1988. Theory and Practice of Managed Competition in Health Care Finance.
Elsevier Science Publishing Co., INC.
_____ . 1993. “ Managed Competition; An Agenda for Action”. Health Affairs, 15(1):39-57.
Fielder, J. 1996. “The Privatization of Health Care in Three Latin American Social Security
System” en Health Policy and Planning. Oxford University Press.
Filgueira, Fernando. 1999. “Tipos de Welfare y Reformas Sociales en América Latina:

Eficiencia, Residualismo y Ciudadanía Estratificada”, en Melo, Marcus A. (ed).
Reforma do Estado e Mudança Institucional no Brasil. Fundaçao Joaquim Nabuco,
Recife.
Fleury, Sonia, Belmartino, Susana, y Baris, Enis. 2000. Reshaping Health Care in Latin
America – A Comparative Analysis of Health Care Reform in Argentina, Brazil, and
Mexico. Otawa: IDRC.

© INDES 2002
Fleury, Sonia. 1991. “Health Policies in the Conservative Transition to Democracy in Brazil”,
en Altenstetter, Christa and Haywood, Stuart Comparative Health Policy and the New
Right – From Rhetoric to Reality. London: Macmillan.
_____. 1997. Estado sin Ciudadanos. Buenos Aires: Editorial Lugar.
Gutiérrez, Jose Ancizar. 2000. “La Reforma de Salud en Colombia - Transición y Ajuste”.
Washington, D.C.: Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para
el Desarrollo Social.
IMF, WB, IADB, EBRD, ADB, ADB. 2000. “Global Poverty Report” Okinawa Summit.
Lobato, Lenaura. 2000. “Reorganizing the Health Care System in Brazil”, en Fleury,
Belmartino y Baris, op. cit.
Londoño, J. L. y Frenk, J. 1995. “Structured Pluralism: Towards a New Model for Health
System Reform in Latin America”. Washington, D.C.: Banco Mundial.
Medici, A. 1996. “Managed Care and Managed Competition in Latin America and the
Caribbean” en Inovations in Health Care Financing. Washington, D.C.: Banco
Mundial.
Mesa-Lago, C. 1978. Social Security in Latin America - Pressure Groups, Stratification and
Inequality. Estados Unidos: Universidad de Pittsburgh.
NAADIIR/A.2000. Database, http://www.insp.mx/ichsri
PAHO. 1999. http://www.americas.health-sector-reform.org. Organización Panamericana de

la Salud.
PAHO/WHO. 1995. “Equitable Access to Basic Health Services: Toward a Regional Agenda
for Health Sector Reform”, Septiembre. Organización Panamericana de la Salud.
Thorp, Rosemary. 1999. Progreso, Pobreza y Exclusión – Una Historia Económica de

América Latina en el Siglo XX, capítulo 2. Washington, D.C.: Banco Interamericano
de Desarrollo.
UNDP. 1995. Human Development Report. New York: Oxford University Press.
UNDP 1998. Human Development Report. New York: Oxford University Press.
Zuleta, Gustavo. 1999. “ Chile: Antecedentes sobre la Reforma del Sector Salud y Escenarios
Posibles a Futuro”, pág. 38. Washington, D.C. Banco Intermaericano de Desarrollo.

© INDES 2002
View publication stats

Universal Dual o Plural Modelos y Dilemas de Atenc

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Universal Dual o Plural Modelos y Dilemas de Atenc

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

See

¿UNIVERSAL, DUAL O PLURAL? MODELOS Y

Article · January 2002

Democracy and innovation in local health managment View project

Social Policies and Welfare State View project

The user has requested enhancement of the downloaded file.

• El patrón histórico de desarrollo

• El contexto de las reformas

• El modelo dual chileno

• El modelo universal de Brasil

• El modelo plural colombiano

En cuanto al sistema político, la autoridad en la región se rige de manera oligárquica,

Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)

Indicadores Máximo y Minimum y yy y

Económico, Social y Demográfico

Población Total (miles) 164.000 (Brasil) 9 2.700 (Panamá) 9 99 9

Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)

Gasto total en salud (millones de US$) 29.151 (Brasil) 9 65 (Haití) 9 9

Médicos (por 1000 habitantes) 5,5 (Cuba) 9 0,1 (Haití) 9 99 9

Fuente: NAADIR database

Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)

La complejidad siempre creciente de la estructura política, la insatisfacción de las

• estratificación y/o exclusión de ciertos grupos de población;

El contexto de las reformas

Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)

En lo relacionado con el financiamiento de la salud, se observa que durante la última década

Aunque se pueden identificar algunas tendencias y características comunes en estas reformas,

Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)

El modelo dual chileno

La reforma chilena consistió en traspasar los fondos públicos de pensión y salud a

Aunque se trata de un modelo de inspiración liberal, opera como un sistema de seguro

La reforma se centra en los siguientes principios:

• Papel sudsidiario del estado;

Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)

La estrategia de la reforma se basaba en la introducción de un mecanismo que permite la

En cuanto a la provisión de fondos y la administración del sistema de salud, las características

En el sistema público, el Ministerio de Salud es responsable de la política de atención a la

El proyecto de adjudicarle a FONASA una función autónoma de seguro no tuvo realmente

Figura 1 – Sistema de Salud Chileno

SISTEMA PUBLICO DE SALUD

Per Capita – Cuidados básicos / DRG

En la experiencia chilena se observan algunas consecuencias deplorables derivadas de este

Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)

El seguro público se transformó en el último recurso ("reaseguro gratis") de aquellos que no

• Aumentar los recursos fiscales invertidos en el sistema público, como lo comentamos

El modelo universal de Brasil

En 1970, comenzó en Brasil un fuerte movimiento social en el sector salud, uniendo a

En consecuencia, las directrices y estrategias de la reforma sanitaria fueron expresadas de la

• La salud es un derecho de la ciudadanía, ya que las actividades de salud son de relevancia

El mecanismo establecido para lograr consenso y administrar los recursos y su asignación es

El proceso de descentralización fue concebido de manera progresiva, pasando las

Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)

Centros de salud y hospitales

Estatal estatales Consejo Estatal

Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)

Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)

Otro mecanismo de participación es la Conferencia de Salud, que se realiza periódicamente

Las medidas de universalización puestas en marcha a través de esta descentralización

Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)

Paralelamente al deterioro inicial del sector público, hubo un aumento significativo de

A pesar de la intención de crear un sistema público universal único, la configuración actual

Recientemente, el Ministerio de la Salud tomó algunas medidas importantes para superar

Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES)

GOBIERNO MINISTERIO AGENCIA