Enfermedades bacterianas

Introducción
Es la especialidad con más diagnósticos de la medicina. Las clínicas son muy semejantes unas con otras, y
mínimas cosas varían, indicando el resultado para pronóstico y tratamiento.

Infecciones bacterianas

 Uno de cada cinco pacientes vistos en dermatología ambulatoria tienen una infección dérmica
bacteriana.
 En pacientes inmunocompetentes, los estreptococos y los estafilococos causan la mayoría de
las infecciones de la piel. Se debe considerar que ambos agentes responden a lo mismo en
cuanto a tratamiento.
 Producen un amplio espectro de lesiones dérmicas.
 La piel tiene una resistencia natural que está dada por:
 pH bajo, que es 5 a 5,5. El pH de la piel es ácido.
 Sustancias antibacterianas naturales (sebo)
 Inmunidad celular y humoral
 La sequedad relativa de la piel es importante, ya que en la medida que aumenta,
también crece la posibilidad de adquirir infecciones. Un ejemplo de infección por esta
razón, es la tiña capitis, que afecta hasta a edad pre adolescente. Luego las
probabilidades son menores, ya que el sebo que aumenta, protege.
 Flora cutánea normal
 Interferencia bacteriana
 Hidrólisis de lípidos para formar ácidos grasos libres (tóxicos).

TABLA CON LA MICROBIOTA NORMAL DE LA PIEL

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- El mal olor en piel en axilas se debe a la bacteria Corynebacterium minutissimum. En ese caso es
contrarrestado por antibióticos tópicos.
- El Propionibacterium acnes, vive con el humano. Es anaerobia y participa en la patogenia del acné.
- Malassezia furfur se encuentra en zonas donde hay mayor cantidad de glándulas sebáceas.

 Las lesiones cutáneas pueden ser producidas:

 Por acción directa
 Por mediación de toxinas
 Por mecanismos inmunológicos, que son desencadenados por la misma bacteria.

 La clasificación es la siguiente:
 Infecciones primarias de la piel
 Infecciones secundarias (lesión preexistente), como un impétigo que puede terminar en una
celulitis, por ejemplo.
 Infecciones derivadas de infecciones sistémicas (vía circulatoria).
 Trastornos asociados a toxinas y reacciones inmunológicos (como ocurre con los síndromes
de shock tóxico).

- Un proceso infeccioso primario cutáneo puede ser cuando la bacteria se instala directamente en la
piel, como ocurre en un impétigo, foliculitis-forúnculo-ántrax (de una sola línea infecciosa),
ectima, celulitis o una erisipela.
- Manifestaciones mediadas por toxinas son el síndrome de piel encaldada estafilocócica y el
síndrome de shock tóxico estreptocócico.
- Los dos agentes más frecuentes son el Estafilococo aureus y el Streptococo beta hemolítico grupo
A (pyogenes). Dependiendo de la estructura cutánea donde ocurra la infección se podrá hacer un
diagnóstico u otro.

Enfermedades por Streptococo pyogenes

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  Impétigo vulgar
Quizás es una de las patologías más frecuente en piel. Es una infección dérmica superficial, contagio de
persona a persona (principalmente niños). Es facilitado por el hacinamiento y la falta de higiene. Verano y
otoño son las épocas frecuentes y además se han aislado estafilococos aureus en esta infección. Sin
embargo, el impétigo vulgar propiamente tal es del S. pyogenes.
La localización más frecuente es en áreas más expuestas, habitualmente, la cara.
En los hallazgos asociados tenemos que puede desarrollarse tras pequeños traumatismos y es
pruriginoso y doloroso (a veces), al rascarse se produce que se vaya expandiendo más y más.
Presentación clínica: es un proceso inflamatorio superficial (estrato granuloso de la piel), es una
vesícula pústula que aparece, no deja cicatriz y además deja una costra de color miel (costras
mielicéricas)

La infección ocurre en el estrato granuloso (bajo el estrato córneo) donde se ubican las bacterias
sin compromiso de la membrana basal ni el estrato germinativo. Por su ubicación los antibióticos
sistémicos tendrían un rol relativo en esta infección.
La lesión eritematosa con costras mielicéricas en la superficie va acompañado de eritema en las zonas
vecinas también. Tras la infección pueden quedar manchas transitorias.

RESUMEN CLÍNICA: INFLAMACIÓN SUPERFICIAL-VESÍCULO PÚSTULA-ESTRATO GRANULOSO-COSTRA

MIELICÉRICA

Tratamiento:
 Fundamental: Descostraje de las lesiones con o sin uso de antisépticos, esto debido a
que se ubica en el estrato granuloso y por lo tanto hay sacar y dejar expuesta toda esa
zona (la costra le sirve de blindaje a la bacteria). El descostraje puede ser con suero
fisiológico o con agua tibia y gasa (no algodón).
 En la zona expuesta se pueden usar antibióticos tópicos:
- Mupirocina al 2%, 2 veces al día por 10 días o ácido fusidico 2 veces al día, por 10 días. Cada vez
que salga la costra se hará descostraje. La retapamulina se usa 1 vez al día, por 5 días. No se usan
antibióticos sistémicos porque estos llegan hasta la papila dérmica, y la lesión se encuentra en un
estrato superior.
Los medicamentos de acción sistémica los usaremos solo cuando exista impétigo muy extenso.
El uso de antibióticos sistémicos, se reserva para casos de impétigo muy extensos. Para ello se indica:

 CLOXACILINA (cada 6 horas) O FLUCLOXACILINA (cada 8 horas): 50-100 mg/kg/ día x 10 a

14 días. Habitualmente con estos antibióticos hay buena respuesta.
 CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACION
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  CEFADROXILO (cefalosporina de primera generación) 30 mg/kg/ día
 PENICILINA BENZATINA
- 600.000 UI O 1.200.000 UI
- Corte 25 kg y sobre 2 años de edad.
- Alérgicos a la penicilina podrían utilizar: ERITROMICINA, CLARITROMICINA y AZITROMICINA.

Complicaciones (raras):
 Ocasionalmente puede progresar a infecciones más profundas como ectima, erisipela y
celulitis.
 Glomerulonefritis post estreptocócica
- La incidencia de esta es desconocida ya que muchos casos son asintomáticos.
- Se desarrolla 10-15 días después de la infección aguda
- Curso benigno con resolución espontánea y relativamente rápida de los síntomas.
Antiguamente, a todos los niños con impétigo se les administraba penicilina por miedo a que
desarrollaran glomerulonefritis post estreptocócica.

 Ectima
 Lesión única (lo más frecuente).
 Se inicia con una vesícula superficial
 Lesión se extiende dentro de la dermis: ULCERA SUPERFICIAL
 ULCERA DE ASPECTO SACABOCADO, BASE NECROTICA Y PURULENTA, COSTRA
AMARILLO VERDOSA
 Frecuente en niños y ancianos
 Sobre todo en EXTREMIDADES INFERIORES
 Diagnóstico diferencial: úlcera arterial, úlcera varicosa, cáncer de piel. Por eso es importante
cultivar.

 Compromete la dermis hasta la epidermis en lesión de sacabocado.

 Cuando hay compromiso de membrana basal se obtiene cicatriz
 Lesión costrosa. Costra adherente ubicada habitualmente en EII.
 Son únicas o múltiples. Es una costra seca adherente.
 Pueden ser con o sin fibrina.
 Tardan en curar y dejan cicatriz

Tratamiento:
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 - Antibióticos orales contra gram positivos
 Cloxacilina
 Flucloxacilina (dos primeros tratamiento de elección)
 Cefalosporinas

 Erisipela
- INFECCION DE LA DERMIS CON MARCADO COMPROMISO LINFATICO
- Habitualmente en neonatos, niños, mujeres y adulto mayor
- EEII y cara
- Comúnmente en la pierna, en un paciente diabético, mujer y obesa
- Factores predisponentes:
 Alcoholismo
 Diabetes
 Portadores de linfedema (extravasación por falla en el retorno linfático)
 Ulceras cutáneas crónicas
 Obesidad

Clínica:
 Incubación de 2 a 5 Días
 FIEBRE, CALOFRIOS, COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL BRUSCO
 Adenopatías regionales (Por ejemplo, en la zona inguinal ipsilateral donde esté la erisipela)
- Laboratorio (aunque casi no se piden):
 LEUCOCITOSIS
 VHS ELEVADA

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Lesión: PLACA ERITEMATO- VIOLACEA. INDURADA (Se aprecia como PIEL DE NARANJA en la
superficie), tiene bordes BIEN DELIMITADOS. BRILLANTE, DOLOROSA A LA PALPACION,
MARGEN LIGERAMENTE ELEVADO CON VESICULAS O AMPOLLAS HEMORRAGICAS EN SUPERFICIE.

 Tras cada episodio, más linfedema va haciendo el paciente.

Con insuficiencia venosa asociada

 Mientras más lenta la linfa, más posibilidades de que las bacterias se salgan.
 El diagnóstico diferencial es con la celulitis, lo bueno es que se tratan los 2 de la misma manera.
La celulitis tiene bordes difusos y no presenta ampollas.
 Es una infección del sistema linfático (linfedema presentado con edema) profundo asociado a
eritema con presencia, o no, de ampollas en la superficie.

Tratamiento:

 Hospitalización en lo posible en caso de compromiso de estado general o, si no puede

hacer reposo en casa. Si puede hacer reposo absoluto, el paciente puede hacerlo en su
casa. Este reposo se debe hacer con la extremidad elevada.
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  Antibióticos endovenosos:
 PENICILINA G SODICA 2 a 6 millones al día (12 millones en total, 4 millones cada 8 horas)
 CEFALOSPORINA (Cefazolina )
 CLOXACILINA x 7 días.
 Penicilina más Flucloxacilina se potencian y mejora la respuesta a erisipela.
 Tras el tratamiento EV se debe continuar FLUCLOXACILINA oral x 15 días. En total, el
tratamiento, debiera durar entre 15 a 20 días.

 Celulitis

 ENFERMEDAD INFECCIOSA DE LA DERMIS PROFUNDA Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

(hipodermis). NO HAY COMPROMISO DEL DRENAJE LINFÁTICO.
 Etiología: S. PYOGENES y S. AUREUS HAEMOPHYLUS INFLUENZAE en niños (celulitis
periorbitaria). EN CELULITIS ESTAN AMBOS AGENTES.
 Bacterias alcanzan la dermis vía hematógena o de forma directa (puede ser secundaria a
úlceras, heridas traumáticas, forúnculo o intertrigo- inflamación de un pliegue).
 Enfermedades concomitantes: úlceras varicosas, onicomicosis, eritrasma (lesión entre los
dedos, blanca maloliente).
 SE DEBE BUSCAR EL PUNTO DE ENTRADA. Examinar al paciente completo.

Clínica:
 En ocasiones precedida por calofríos. Malestar general, fiebre, adenopatía regional y, puede
haber o no, linfagitis asociada (cordones eritematosos que parten desde la zona con celulitis).
 Lesión: PLACA COLOR ROJO INTENSA, DOLOROSA A LA PALPACION, CALIENTE,
TUMEFACTA, LIMITES MAL DEFINIDOS Y NO SON PALPABLES(a diferencia de la erisipela).

RECORDAR:
Erisipela: Rojo violáceo, dolorosa, zona caliente tumefacta, bordes palpables
Celulitis: Rojo intenso, dolorosa, zona caliente tumefacta, bordes no palpables.
 Eritema mal definido
 No hacen ampollas

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  Importante, para ver el seguimiento de los pacientes con tratamiento, es delimitar la zona con
un lápiz pasta.
 La celulitis puede ocurrir en cualquier lugar del cuerpo, es más frecuente en la cara y EEII.

Tratamiento:
Tratamiento en casos extensos:
 HOSPITALIZACION
 REPOSO ABSOLUTO
- ANTIBIOTICOS ENDOVENOSOS
 PENICILINA SODICA 2 A 6 MILLONES AL DIA POR 7 A 10 DIAS +
 CLOXACILINA 2 A 6 GRAMOS AL DIA POR 7 A 10 DIAS
 CONTINUAR FLUCLOXACILINA ORAL POR 15 DIAS.

En casos leves:
 REPOSO ABSOLUTO
 ANTI INFLAMATORIOS
- ANTIBIOTICOS ORALES :
 CLOXACILINA 500 MGS CADA 6 HORAS POR 15 DIAS
 FLUCLOXACILINA 500 MGS CADA 8 HORAS POR 15 DIAS (Mejor biodisponibilidad)
 CEFADROXILO (Cefalosporina 1° G) 500 MGS CADA 12 HORAS POR 15 DIAS. 3 cajas. Sobre
todo para pacientes que tienen más delicado el tracto digestivo.

 Fasceitis necrotizante
 Infección aguda y grave de los tejidos subcutáneos profundos y de la fascia
 Gran daño tisular y necrosis que se extiende por la fascia
 Se acompaña de signos de toxicidad sistémica (fiebre, calofríos, taquicardia, compromiso del
estado general).
 Tasa de mortalidad del 20 al 40%.
 Se debe sospechar
 No se ve nada en la superficie. Puede haber eritema y se caracteriza por dolor subcutáneo.
 Las lesiones más sobresalientes son la necrosis severa y extensa de la superficie fascial y del
tejido celular subcutáneo, con destrucción y licuefacción de la grasa. En su fase inicial no
compromete la piel suprayacente ni los músculos subyacentes.
Tipos:
Tipo 1: Polimicrobiana, habitualmente en pacientes sanos y jóvenes
Tipo 2: Estreptococo grupo A. Ocurre en el 10% de los casos, en ancianos, diabéticos, cardiópatas
crónicos y pacientes con enfermedades vasculares periféricas.

La infección puede producirse por herida quirúrgica, traumatismo cerrado en lugares afectados o
sin antecedentes de lesión. Más frecuente en EEII, genitales y periné, donde se denomina
gangrena de Fournier.

En el paciente hay una disociación importante entre el aspecto sano de la piel y el dolor muy
intenso de la piel.
Es de evolución rápida:
 Durante las primeras 24-48 horas presenta edema y eritema
 2° a 4° día presenta áreas azuladas y vesículas violáceas
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 Posteriormente necrosis de mal olor (a este punto, se ha llegado demasiado tarde).

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Tratamiento:
- Debe ser temprano y enérgico
- ANTIBIOTICOS ENDOVENOSOS
- CIRUGIA (Fundamental)
 LIMPIEZA TEJIDOS NECROSADOS EN PIEL , TEJIDO SUBCUTANEO O FASCIA
 DEBRIDAMIENTO
 FASCIOTOMIA
 ESCISION Y AMPUTACION SI PROCEDE
- Soporte vital

 Dactilitis Estreptocócica
Infección cutánea que afecta a los pulpejos de los dedos y dorso, son lesiones vesículo-ampollares
dolorosas.

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*Suele aparecen en personas que “se tiran los cueritos”
Tratamiento:
Antibióticos orales por 10 días.

Enfermedades por Staphylococuss aureus

 Impétigo ampollar
Corresponde al 5-10% de los impétigos (el otro 90% son los impétigos vulgares), siendo poco frecuentes
de ver. En recién nacidos, se puede dar a nivel periumbilical y perineal. También puede ocurrir en niños
pequeños.
Se aprecian ampollas flácidas en piel intacta, de contenido seroso que se rompen con facilidad y
dejan una erosión seca, brillante como una costra delgada en la superficie, sin eritema alrededor,
se ve como si estuvieran “barnizadas”.
La formación de ampollas está mediada por toxinas estafilocócicas que producen acantolisis en el estrato
granuloso de la epidermis, similar a lo que ocurre en el síndrome de piel escaldada.

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Es raro ver las ampollas debido a que se rompen fácilmente.
Lo primero que piensa un médico de atención primaria al ver la imagen anterior, es tiña (o psoriasis, o
eccema numular, etc.). Los médicos indican clotrimazol, y si no responde, le dan betametasona, o ambas.
Esto puede llegar a generar mucho daño, además de no sanar al paciente. Por esta razón es importante
discriminar bien.

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Tratamiento:
- Fundamental: Descostraje de las lesiones.
- En casos leves:
 Mupirocina al 2%
- Casos extensos:
 Cloxacilina o Flucloxacilina (50mg/Kg por día, por 10 a 14 días)
 Cefalosporinas de 1° generación

 Síndrome de piel escaldada

Es una patología severa, producida por S. aureus del fago grupo II. Se debe a la acción de toxinas
exfoliativas.
Se encuentra asociado a cualquier foco infeccioso cutáneo o mucoso.
Afecta a niños menores de 6 años, como también a adultos con insuficiencia renal crónica o
inmunosuprimidos (de manera ocasional).

Patogenia
 Las toxinas exfoliativas actúan sobre la desmogleína 1 (proteína de los desmosomas de las
células epidérmicas). Afectan la adhesión intercelular.
 Hay separación de células epidérmicas y formación de ampollas
 Las toxinas se excretan por vía renal, por lo que los niños, con riñones todavía inmaduros y los
adultos con insuficiencia renal crónica, son los grupos más afectados.
Clínica
 Pródromo de malestar general, fiebre, irritabilidad, aumento de sensibilidad de la piel.
 Aparece eritema leve, principalmente en la cabeza, específicamente en la cara.
 En pocas horas se afecta todo el cuerpo
 Hay formación de ampollas flácidas
 Signo de Nikolsky positivo (las capas superficiales de la piel se desprenden de las capas
inferiores al friccionarlas con una presión leve).
 1 a 2 días más, las ampollas se desprenden, dejan piel húmeda y aparecen zonas con costras
delgadas.

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  Hay costras y fisuras periorales con edema facial leve.

Tratamiento (se mejora en 24-48 horas tras diagnóstico)

 Formas generalizadas requieren tratamiento hospitalizado (manejo como quemados)
 Antibióticos endovenosos
 Recuperación del equilibrio hidroelectrolítico
 Zonas húmedas y denudadas, lubricar con vaselina líquida estéril, para disminuir la
sensibilidad y el prurito.
 También se debe tratar a los portadores de S. aureus. Habitualmente la madre es portadora
crónica del agente en la nariz.

Pronóstico:
 Rápida respuesta a antibióticos
 La piel reepiteliza en 10 a 14 días
 Cura sin dejar cicatriz
 Mortalidad 3% en niños. Más de 50% en adultos.

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  Foliculitis-Forúnculo-Ántrax
Estas tres patologías siguen una continuidad. Las lesiones son causadas por estafilococo y afectan al
folículo piloso.

Foliculitis:
Es la afección de un solo folículo, con la formación de una vesículo-pústula folicular, rodeada de un halo
eritematoso. Puede ser superficial o profunda y aparece en zonas pilosas.

Aparece la pústula con un “pelito” en el centro. Puede ser en zonas localizadas o extensas. Puede
confundirse con herpes zóster.

Tratamiento:
- Jabones antisépticos
 Clorhexidina
 Triclosan
- Antibióticos tópicos (idealmente en gel, ya que no taponan)
 Mupirocina
- Antibióticos orales

Forúnculo:
Abscesos inflamatorios agudos necrotizantes de los folículos pilosos y el tejido circundante. Aparece solo
en la piel con vellos (cara, cuello, axila, muslos, glúteos, periné). Es un nódulo rojo doloroso que aumenta
de tamaño y se vuelve duro y fluctuante. No tiene síntomas generales habitualmente.

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Tratamiento:
El tratamiento es el uso de compresas calientes que facilitan la maduración, drenaje, y resolución de los
síntomas.
Las lesiones fluctuantes necesitan de incisión y drenaje (clavo central). La alternativa es puncionar con
una jeringa de 27 y aspirar.
- Antibióticos sistémicos:
 Forúnculos en la nariz, fosas nasales o en conducto auditivo externo
 Lesiones grandes y recurrentes
 Lesiones rodeadas de celulitis
 Lesiones que no respondan a tratamiento local

Ántrax:
Colección de forúnculos que penetra en la profundidad del tejido celular subcutáneo. La superficie suele
mostrar múltiples puntos de drenaje, y en ocasiones ulceras. Aparecen en áreas de piel gruesa, en la nuca,
en la espalda y en los muslos. Suele haber síntomas generales. Tardan en curar y dejan cicatriz.

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Tratamiento
- Hospitalizar al paciente si es necesario
- Estabilización
- Tratar factores predisponentes (diabetes, neutropenia, uso prolongado de corticoides, obesidad).
- Cloxacilina endovenosa y luego oral. No menos de 10 días.

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