Ariane Inácio Cordeiro – Tutoria 3º Período – Módulo 2 – Problema 4
Envelhecimento Pulmonar:
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
A DPOC é definida fisiologicamente, como obstrução
crônica ao fluxo aéreo devido a associação de
enfisema e obstrução das vias respiratórias periféricas
na bronquite crônica.
Habitualmente, já existe uma lesão pulmonar extensa
quando o paciente começa a sentir dispneia ao
esforço. Esse fato ocorre devido à progressão lenta da
doença e à adaptação do paciente à sua capacidade
física diminuída.
A DPOC é um espectro de doenças que inclui
bronquite crônica, enfisema e asma.
Existem danos nas vias respiratórias e nos alvéolos,
principalmente em tabagistas, que resultam em
processos inflamatórios no trato respiratório e são
mediados por oxidantes, proteases e citoquinas
inflamatórias.
Segundo GOLD, a DPOC é uma enfermidade previnível
e tratável, com efeitos extrapulmonares significativos,
que podem contribuir para a gravidade individual de
cada paciente.
O componente pulmonar é caracterizado pela
limitação ao fluxo de ar, que não é totalmente
reversível. A limitação ao fluxo de ar é em geral
progressiva e associada a uma resposta inflamatória
pulmonar anormal a partículas nocivas ou gases.
A DPOC é a quarta causa de morte entre pessoas na
faixa etária de 70-90 anos e significa causa de
morbidade, com um decréscimo marcado na
qualidade de vida. É um fator de risco que predispõe a
infecções bacterianas e virais e é a causa mais
frequente de admissão de pacientes idosos em
unidades de cuidados intensivos.
Bronquite crônica é definida pela presença de tosse
produtiva na maioria dos dias, por no mínimo, 3
meses e 2 anos consecutivos, sendo afastadas outras
causas pulmonares ou cardíacas que possam produzir
esses mesmos sintomas.
Enfisema é um diagnóstico anatomopatológico e
caracterizado pela destruição das paredes dos
alvéolos, levando ao aumento anormal dos espaços
aéreos e à perda da elasticidade pulmonar, com
consequente obstrução das vias respiratórias
periféricas.
A Asma difere da DPOC, pois apresenta uma
reversibilidade maior tanto espontaneamente quanto
após o tratamento com broncodiladores ou
corticosteroides. Caracteristicamente, os pacientes
apresentam tosse crônica, chiado episódico e
hipersecreção brônquica. Alguns pacientes com asma
apresentam obstrução ao fluxo aéreo progressiva e
irreversível e têm, portanto, uma forma de DPOC.
Alguns pacientes podem apresentar coexistência de
asma e DPOC.
Mudanças na função pulmonar
relacionadas com a idade
A maioria das pessoas atinge o pico de função
pulmonar aproximadamente aos 20 anos de idade, daí
em diante em diante as limitações ao fluxo de ar
aumentam com a idade, principalmente devido a
mudanças fisiológicas na retração elástica pulmonar,
endurecimento da parede torácica e na força da
musculatura respiratória.
O colágeno e a elastina influenciam na retração
elástica pulmonar.
O conteúdo de colágeno no pulmão tende a não
alterar com a idade, mas aumenta o número de
ligações cruzadas, e a elastina tende a degenerar,
resultando em uma perda da retração elástica com a
idade.
O tamanho da passagem de ar no bronquíolo tende a
diminuir após os 40 anos, independente de existir
enfermidade pulmonar.
Com o avançar da idade ocorre o aumento do
diâmetro dos ductos alveolares, com diminuição
associada dos sacos alveolares e aumento da lamina
basal do alvéolo, originando o que se chama
“enfisema senil” que pode surgir mesmo em não
fumantes.
 Ariane Inácio Cordeiro – Tutoria 3º Período – Módulo 2 – Problema 4
Epidemiologia
A DPOC é a 4ª causa de morte nos EUA e a única entre
as 10 mais frequentes está aumentando.
A DPOC é diagnosticada em aproximadamente 4% dos
homens e 2% das mulheres com mais de 45 anos.
Cerca de 6% das mortes em homens e 4% nas
mulheres são devidas à DPOC. É uma importante
causa de absenteísmo ao trabalho, responsável por 9%
das causas comprovadas de falta ao trabalho.
Causas
Cigarro: é a etiologia mais comum em todo mundo. O
tabagismo ativo causa tanto hipersecreção mucosa
quanto obstrução crônica ao fluxo aéreo. A cessação
do tabagismo reduz a hipersecreção mucosa e a taxa
de queda da função pulmonar. O tabagismo passivo
está associado à DPOC, porém, de modo discreto,
basicamente por seu efeito sobre o crescimento
pulmonar durante o desenvolvimento fetal.
Poluição aérea: Poluição aérea, principalmente com
dióxido de enxofre e material particulado (fumaça
preta), está associada à bronquite simples crônica e
DPOC.
Exposição ocupacional: Exposição à fumaça e a pós
pode ser um importante fator, podendo interagir com
a fumaça do cigarro. A exposição a cádmio está
associada ao enfisema.
Infecção pulmonar: Infecção pulmonar durante o
primeiro ano de vida está associada ao
desenvolvimento de DPOC mais tardiamente. Há
poucas evidências de que infecções pulmonares
subsequentes sejam importantes para a ocorrência da
DPOC.
Nutrição precoce: Esse fator pode ser importante,
uma vez que bebês prematuros aumentam o risco de
desenvolver DPOC mais tardiamente. Dieta com baixa
quantidade de vitaminas antioxidantes (A, C e E)
também pode estar associada a aumento de risco para
desenvolvimento de DPOC.
Fatores genéticos: Podem ser importantes, pois há
várias formas de deficiência de antiprotease que
predispõem ao desenvolvimento de enfisema.
Patogenia:
A DPOC é o espectro clinico das doenças pulmonares
inflamatórias que incluem:
Bronquite crônica: Caracterizada por tosse crônica de
no mínimo 3 meses aos últimos 2 anos. Ocorrem
hiperplasia das glândulas submucosas e crescimento
do numeronúmero de células caliciformes no epitélio,
associado ao estreitamento estrutural das pequenas
vias respiratórias (bronquíolos) em decorrência de
alterações inflamatórias crônicas. Essas alterações
inflamatórias consistem em linfócitos T ativados. Nas
vias respiratórias de maior calibre, há evidência de
inflamação neutrofílica, a julgar pelo número
aumentado de neutrófilos no escarro.
Enfisema: Caracterizado por progressiva dispneia
causada por perda da retração elástica e destruição
enzimática das paredes alveolares. Podem-se observar
diferentes padrões de enfisema: o enfisema
centroacinar ocorre predominantemente nos
bronquíolos terminais, ao passo que o enfisema
panacinar envolve uma destruição generalizada. A
perda da retração elástica leva à obstrução das vias
respiratórias no enfisema, pois as vias respiratórias
intrapulmonares fecham-se mais precocemente
durante a expiração.
Bronquite asmática: Caracterizada por tosse crônica,
episódios de chiado, dificuldade respiratória e
hipersecreção de muco.
Dados da história e exames que favorecem a asma, no
diagnóstico diferencial com DPOC:
• Início na infância ou adolescência
• História familiar
• Não tabagista
• Variação acentuada do grau de sintomas e sinais
• Reversibilidade completa da limitação do fluxo aéreo
• Boa resposta ao corticosteroide inalado.
Tipos especiais de DPOC:
Em alguns pacientes a relação da DPOC com o cigarro
é inexistente ou parcial, havendo uma variedade de
causas:
1. Deficiência de alfa-1-antitripsina: nesse caso, a
DPOC é devida a uma redução intensa de antiprotease
nos pulmões como consequência de um defeito
genético. Isso torna o tecido pulmonar suscetível aos
efeitos lesivos de várias proteínas endógenas,
resultando em enfisema grave, especialmente em
fumantes. É uma condição rara, e só ocorre em
portadores homozigotos do defeito genético. Os
heterozigotos geralmente são saudáveis.
 Ariane Inácio Cordeiro – Tutoria 3º Período – Módulo 2 – Problema 4
Indicações para dosagem de alfa-1 antitripsina:
• Enfisema pulmonar com início em adulto jovem < 45
anos
• Enfisema pulmonar sem fator de risco conhecido
• Enfisema predominante em região basal
• Doença hepática inexplicada
• Vasculite com positividade para anticorpo
antineutrófilo citoplasma (C-ANCA)
• História familiar de enfisema, doença hepática,
paniculite ou bronquiectasia.
2. Discinesia ciliar primária: essa alteração é devida a
um efeito na ultraestrutura dos cílios em todo o corpo,
o que geralmente leva a sinusite crônica, otite crônica
e DPOC. Os homens são estéreis devido à imobilidade
dos espermatozoides. Nas formas mais extremas da
doença, pode haver destrocardia e bronquiectasia
(síndrome de Kartagener), mas a maioria dos
pacientes apresenta uma forma relativamente leve de
DPOC.
Sinais e sintomas da DPOC:
A progressão da DPOC é de pelo menos 30 anos
desde o início até desenvolver manifestações clínicas
da doença.
Nos estágios iniciais da DPOC, os pacientes não
apresentam sintomas, ou somente tosse pela manhã,
atribuída frequentemente ao fato de fumarem
cigarros. Não é comum encontrarmos sinais físicos
nos estágios leve a moderado da doença.
Na doença avançada, existe evidência clínica de
hiperinsuflação, com diafragmas rebaixados,
observados por percussão.
A maioria dos pacientes com DPOC apresenta-se com
dispneia progressiva, tosse com expectoração e, às
vezes, com episódios de sibilância respiratória.
Infecções respiratórias são comuns nos estágios
avançados da doença.
Sintomas como tosse e dificuldade respiratória têm
baixa especificidade para doenças pulmonares em
pacientes idosos com DPOC; eles apresentam mais
mobilidade reduzida e fadiga do que a presença dos
sinais e sintomas clássicos da bronquite crônica que
vemos em fumantes jovens.
De especial interesse são novos estudos
demonstrando que DPOC, em si, não causa declínio
cognitivo, entretanto, depressão é comum nesses
pacientes.
No exame físico, hiperinsuflação é vista
frequentemente, além de mudanças na caixa
torácica, principalmente devido à osteoporose.
A cifose resultante, devido à deformidade torácica,
causa distância dos batimentos cardíacos, perda da
movimentação normal das costelas, hiper-
ressonância e aumento do abaixamento traqueal
durante a inspiração.
A ausculta pulmonar revela diminuição do murmúrio
vesicular e tempo expiratório mais prolongado
quando é feita uma manobra expiratória forçada.
Os músculos respiratórios acessórios do pescoço
tornam-se proeminentes. Como está rebaixado, o
diafragma causa retração costal inferior na
inspiração. O fígado é palpável, mas não está
aumentado.
O estudo do escarro revela níveis altos de
neutrófilos, citoquinas inflamatórias e a presença de
organismos potencialmente patogênicos, como:
(Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Chlamydia
pneumoniae, sozinhos ou em combinação.
Índice de dispneia modificado do
MRC
(Medical Research Council- ERS-ATS COPD
Guidelines)
0 – Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso.
1 – Tenho falta de ar quando apresso o meu passo ou
subo escadas ou ladeiras.
2 – Preciso parar algumas vezes quando ando no meu
passo, ou ando mais devagar que outras pessoas de
minha idade.
3 – Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar
quando ando cerca de 100 metros ou poucos minutos
de caminhada
no plano.
4 – Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou
preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho
sozinho.
Características típicas da DPOC:
o História de intenso tabagismo por muitos
anos, mais de 20 cigarros/dia durante 25 anos
o Tosse e secreção por muitos anos
o Geralmente, no início, a tosse ocorre só ao
despertar; mais tarde, ela está presente ao
longo do dia
 Ariane Inácio Cordeiro – Tutoria 3º Período – Módulo 2 – Problema 4
o Secreção geralmente mucoide, não em
quantidade excessiva, que se torna purulenta
durante as exacerbações
o A tosse e a secreção geralmente são piores no
inverno, devido à infecção
o Início insidioso de dispneia ao esforço, com
sibilo ou sensação de aperto no tórax
o Alguns desenvolvem exacerbações graves da
doença, que culminam em insuficiência
respiratória crônica e insuficiência cardíaca – o
tipo (blue bloater (cianótico congesto) da
DPOC
o Outros não apresentam secreção, ou somente
em pequena quantidade, nem hipoxia em
repouso, mas a dispneia e os sibilos são
intensos e o enfisema é pronunciado – o tipo
(pink puffer (soprador róseo) da DPOC. Esses
pacientes geralmente têm baixo peso
corpóreo
o A maioria dos pacientes com DPOC apresenta
um padrão misto, e não os padrões isolados
de (blue bloater ou pink puffer.
Exames Complementares:
Raios X de tórax:
Na DPOC leve, as radiografias de tórax podem ser
normais, mas, com a progressão da doença, ocorrem
as seguintes
alterações:
• Grandes volumes pulmonares
• Diafragma rebaixado e achatado
• Área cardíaca pequena
• Aumento do espaço retroesternal
• Quando o enfisema é proeminente, há perda das
imagens dos pequenos vasos e pode haver o
aparecimento de bolhas, especialmente nos ápices
• Quando ocorre o (cor pulmonale, a vasculatura hilar
pode tornar-se proeminente e o coração pode
aumentar, especialmente na direção anteroposterior
• Quando ocorrem infecções, pode haver infiltrados
localizados nos pulmões, que devem desaparecer com
o tratamento.
Tomografia computadorizada dos pulmões
As razões para a solicitação de tomografia
computadorizada (TC) dos pulmões à medida que a
DPOC progride são as seguintes:
• A maioria dos pacientes com DPOC é fumante de
grande número de cigarros, e um carcinoma pequeno
pode ser difícil de diagnosticar em raios X simples do
tórax
• Pode ser impossível distinguir uma simples
exacerbação infecciosa de DPOC da imagem de um
carcinoma nos raios X simples
• A extensão do enfisema é mais bem avaliada com TC
de alta resolução
• Complicações pulmonares tais como
tromboembolismo e trombose da artéria pulmonar
podem ser detectadas pela TC com injeção de
contraste, especialmente pela técnica helicoidal.
Avaliação da função pulmonar
A marca da DPOC é a obstrução crônica ao fluxo
aéreo, a qual é praticamente irreversível. A obstrução
é particularmente marcante nas pequenas vias
respiratórias devido às alterações patológicas da
bronquite crônica e à perda do suporte às paredes dos
brônquios, resultante do enfisema. Essas pequenas
vias respiratórias fecham-se durante a expiração,
aprisionando gás e aumentando o volume pulmonar
de repouso (capacidade residual funcional, CRF) e o
volume residual (VR). O enfisema também pode levar
ao aumento da capacidade pulmonar total (CPT) e à
perda da área de superfície alveolar disponível para
troca gasosa.
Testes para avaliação da função
pulmonar na DPOC
Espirometria:
A medida mais simples e mais útil da obstrução das
vias respiratórias é obtida solicitando-se ao paciente
que realize uma expiração forçada a partir da
capacidade pulmonar total (CPT) e registrando-se o
espirograma em uma curva fluxovolume ou volume-
tempo.
As seguintes alterações são esperadas da DPOC:
• Volume expiratório forçado no 1o segundo (VEF1):
sempre diminuído, com taxas de redução
progressivamente maiores à medida que a doença
 Ariane Inácio Cordeiro – Tutoria 3º Período – Módulo 2 – Problema 4
avança. O VEF1 é o teste mais útil para se analisar a
gravidade e a progressão da DPOC
• Capacidade vital forçada (CVF): a princípio está
normal, mas diminui à medida que a doença progride
• Relação VEF1/CVF: é classicamente utilizada pelos
especialistas em doenças respiratórias para avaliar a
DPOC. O seu valor é sempre menor que o valor
normal para o adulto, que é de 80%, e torna-se pior à
medida que a doença progride. Essa relação pode não
refletir com exatidão a DPOC muito grave, uma vez
que, nesse caso, a CVF também está diminuída
• Pico de fluxo expiratório (PFE) é uma estimativa
grosseira da função pulmonar, refletindo a função das
vias respiratórias centrais e dependentes do esforço. A
diminuição guarda uma certa relação com a gravidade
da doença.
Não é tão útil na DPOC quanto na asma, já que pode
estar relativamente preservado no enfisema
• Fluxo expiratório forçado 25 a 75% (FEF25-75%)
reflete basicamente a função das pequenas vias
respiratórias e está intensamente diminuído em
pacientes com DPOC.
Geralmente, o efeito da inalação de broncodilatador
sobre a espirometria é mínimo, com aumento menor
de 20% no VEF1, mas alguns pacientes podem
apresentar uma resposta melhor, apesar de nunca
alcançarem valores normais.
Exames específicos
A espirometria isolada costuma ser adequada para
avaliar as alterações da mecânica pulmonar na DPOC.
Contudo, quando a doença é grave e há dúvida sobre
a extensão do enfisema (p. ex., quando se considera a
possibilidade da realização de cirurgia redutora de
volume ou de transplante pulmonar), são necessárias
de investigações complementares, como:
• Plesmografia de corpo inteiro
• Transferência de gás (capacidade de difusão)
• Teste de exercício: teste da caminhada de 6 minutos
ou teste ergométrico progressivo
• Gases sanguíneos arteriais.
A DPOC é invariavelmente acompanhada por algum
grau de desequilíbrio da relação ventilação/perfusão
(V/Q), o qual resulta em hipoxia arterial durante a
respiração em ar ambiente. Em alguns pacientes, há
também certo grau de insuficiência respiratória, o que
leva ao aumento da PaCO2. Em pacientes com DPOC e
insuficiência respiratória crônica, há uma
compensação metabólica, com aumento do excesso
de base (ou bicarbonato), e o pH relativamente
normal. A
oximetria de pulso mede a saturação de oxigênio
(SaO2), mas não é um bom guia para fins diagnósticos,
uma vez que ela só indica a oxigenação, mas não as
alterações da PaCO2; ela pode ser útil para o
seguimento do desenvolvimento da hipóxia à medida
que a doença progride. Se a SaO2 for menor que 92%,
os gases arteriais devem ser medidos.
*Estágio 1 – Doença leve – pacientes com VEF1 pós-
BD 80% do previsto com relação VEF1/CVF inferior a
0,70 pós-BD. Compreende a grande maioria dos
pacientes com DPOC. O clínico geral pode
acompanhar esse paciente, não havendo
obrigatoriamente necessidade de encaminhamento ao
especialista.
*Estágio 2 - Doença moderada – Paciente com VEF1
pós-BD < 80% e > 50% do previsto, com relação
VEF1/CVF inferior a 0,70 pós-BD. A redução da
capacidade física e a dispneia passam a ser percebidas
e são atribuidas ao envelhecimento ou hábito
sedentário.
*Estágio 3 – Doença grave – VEF1/CVF < 0,70 pós-BD e
VEF1 < 50% e > 30% do previsto ou pacientes com
hipoxemia intensa, mas não hipercapnia,
independentemente do valor de VEF1 ou pacientes
em fase estável com dispneia grau 2 ou 3.
Compreende um grupo de pacientes com sintomas
respiratórios frequentes e repercussões sistêmicas da
DPOC.
Estágio 4 – Doença muito grave – VEF1/CVF < 0,70
pós-BD e VEF1< 30% do previsto, ou pacientes com
hipercapnia ou sinais clínicos de insuficiência cardíaca
direita, ou pacientes com dispneia que os incapacite a
realizar as atividades diárias necessárias à sustentação
e à higiene pessoais, dispneia grau 4>.
 Ariane Inácio Cordeiro – Tutoria 3º Período – Módulo 2 – Problema 4
Manejo do paciente com DPOC
O manejo dos cuidados primários da DPOC requer
uma ação de condutas integradas ao paciente.
Cessação do tabagismo, uso de agentes
broncodilatadores, reabilitação pulmonar (p. ex.,
treinamento respiratório, recondicionamento físico),
terapia com oxigênio em pacientes selecionados e
grupos de suporte ao paciente são úteis no manejo
dos sintomas e auxiliam o paciente no impacto
psicossocial da DPOC.
Material educativo deve ser oferecido ao paciente
com diagnóstico recente de DPOC, devendo conter
informações sobre função pulmonar, natureza da
DPOC, manejo medicamentoso, oxigenoterapia,
reabilitação pulmonar e transplante pulmonar.
O entendimento da DPOC ajuda o paciente a
trabalhar, a divertir-se, a viajar, a manter atividade
sexual e a enfrentar as limitações físicas da doença.
As funções do paciente com DPOC estão afetadas por
limitações cardiocirculatórias, assim como pela
dispneia de esforço. Mesmo em estágios iniciais da
doença, os pacientes podem estar limitados por um
estado de mau condicionamento físico. Caminhar 20
min 2 a 3 vezes/dia ou 30 min ou mais 1 vez/dia
aumenta a tolerância aos exercícios, reduz a dispneia,
estimula o apetite e o sono e melhora a qualidade de
vida. Os pacientes devem ser encorajados a caminhar
em casa, na rua ou em shopping durante dias de mau
tempo.
A limitação ventilatória é mais comum em estágios
avançados da doença. Mesmo os pacientes com
doença pulmonar grave, apresentando limitações
devido à dispneia, podem frequentemente ser
treinados a vencerem exercícios gradativos.
O treinamento respiratório é focado na expiração, com
o paciente enrugando os lábios e respirando lenta e
profundamente.
Parando de fumar: Parar de fumar é essencial para
reduzir a taxa de declínio da função pulmonar em
pacientes em todos os estágios da DPOC. Mesmo
pacientes que param de fumar após os 65 anos de
idade, experimentam um benefício de sobrevida. Os
estudos indicam que parar de fumar, em qualquer
época da vida, tem maior benefício em estágios
iniciais da doença pulmonar.
Reposição da nicotina: Reposição de nicotina
Deve ser iniciada no dia da interrupção do
tabagismo. A nicotina transdérmica é mais
conveniente do que a goma de mascar porque não
requer reposição ativa por parte do paciente durante
o dia, mantendo os níveis de nicotina. Nicotina em
(spray e inalantes de nicotina são usados para
abortar ataques de abstinência da nicotina.
Fármacos:
Bupropiona + associação de reposição de nicotina.
Buspirona (ansiolítico não benzodiazepinico): reduz os
sintomas de abstinência do tabagismo.
Orientações terapêuticas de acordo com os estágios
da DPOC
Estágios Fármacos
I Beta-2 agonista de curta duração e/ou ipratrópio,
quando necessário.
II Reabilitação pulmonar.
*Sintomas eventuais: Beta-2 agonista de curta
duração e/ou ipratrópio, quando necessário.
*Sintomas persistentes: Beta-2 agonista de longa
duração e/ou tiotrópio.
III Reabilitação pulmonar.
Beta-2 agonista de longa duração e tiotrópio
Acrescentar xantina de longa duração se persistirem
os sintomas.
Corticosteroide inalatório se exacerbações frequentes
(> 2 exacerbações ao ano).
IV Reabilitação pulmonar.
Beta-2 agonista de longa duração e tiotrópio.
Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem
os sintomas.
Corticoide inalatório se exacerbações frequentes (> 2
exacerbações ao ano).
 Ariane Inácio Cordeiro – Tutoria 3º Período – Módulo 2 – Problema 4
Oxigenoterapia.
Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do
enfisema (cirurgia redutora de volume pulmonar,
bulectomia ou transplante pulmonar).
Substâncias broncoativas:
A DPOC não é completamente reversível, mas muitos
pacientes experimentam alguma melhora na dispneia
com a inalação de broncodiladores e fármacos anti-
inflamatórios. A função da terapia com
broncodilatadores é melhorar a respiração e, assim,
aumentar as funções do paciente e a qualidade de
vida. Fármacos broncodilatadores podem ser usados
com regularidade, mas eles também podem ser
usados durante ataques de dispneia e para melhorar a
respiração durante alguma atividade física.
Beta-agonistas – Inalantes seletivos beta 2-agonistas
são a primeira escolha de terapia para manejo da
DPOC.
Anticolinérgicos – Segunda escolha em terapia para o
paciente cujo o fluxo de ar melhora após a inalação
com broncodilatadores.
Corticosteroides
N-acetilcisteína
Antibióticos
Agentes reguladores do muco
Oxigenoterapia
Administração suplementar de oxigênio é a única
terapia comprovada que pode alterar o curso dos
estágios avançados da DPOC, como o uso de
ventilação mecânica para insuficiência respiratória
aguda. Oxigênio ambulatorial é preferido, em vez de
oxigênio de fontes estacionárias, porque ele permite
ao paciente exercitar-se com consequente melhora
do débito cardíaco, por meio do oxigênio
transportável.
Efeito do oxigênio suplementar:
• melhora a capacidade de exercício
• reduz a dispneia
• reduz a hipertensão pulmonar, pela redução da
vasoconstrição pulmonar hipóxica
• reduz o hematócrito, pela redução dos níveis de
eritropoese
• melhora a qualidade de vida e a função
neuropsiquiátrica.
Métodos de fornecer oxigenoterapia domiciliar:
• oxigênio em baixas doses, contínuo, para pacientes
com insuficiência respiratória crônica
• oxigênio portátil para hipoxia e dispneia
relacionadas com o esforço, facilitando a locomoção
do paciente
• oxigênio por curtos períodos de tempo para alívio
temporário de sintomas.
Quem deve receber oxigênio?
O oxigênio é prescrito com base nas medidas
gasométricas do sangue e critérios auxiliares.
Critérios básicos são hipoxemia crônica estabelecida
com Po2 de 55 mmHg ou saturação de oxigênio 88%.
Critérios auxiliares incluem evidências de hipertrofia
do ventrículo direito por eletrocardiograma ou
critério de (cor pulmonale por raios X de tórax e
hematócrito 55%. Quando esses critérios auxiliares
estão presentes, Po2 de 55 a 59 mmHg também
qualifica para suplementação com oxigênio.
Terapias combinadas:
Xantinas: Aumentam a força da musculatura
respiratória e previnem a fadiga muscular respiratória.
N-Acetilcisteina
Antibioticos: Pacientes com exacerbação aguda de
bronquite crônica, febre, leucocitose e catarro
purulento têm mostrado melhora quando iniciam
antibioticoterapia. Os organismos colonizadores mais
comuns das vias respiratórias na DPOC –
(Haemophilus influenzae, (Streptococcus
pneumoniae, (Moraxella catarrhalis e (Chlamydia
(pneumoniae – são geralmente sensíveis a
cefalosporinas (cefuroxime, cefepime),
fluoroquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino),
macrolídeos (eritromicina, azitromicina,
claritromicina), penicilina (amoxacilina/clavulanato),
tetraciclina (doxaciclina) e
trimetoprima/sulfametoxazol.
 Ariane Inácio Cordeiro – Tutoria 3º Período – Módulo 2 – Problema 4
Tratamento de 5 a 7 dias é indicado na ausência de
cultura do escarro para pacientes ambulatoriais ou
institucionalizados com DPOC.
Exacerbação:
Objetivos no tratamento da exacerbação da DPOC:
1. Tratar: infecção, TEP, pneumotórax, isquemia
cardíaca, arritmia e ICC.
2. Melhorar a oxigenação do paciente: manter Spo2
entre 90 e 92%.
3. Diminuir a resistência das vias respiratórias:
broncodilatadores corticosteroides e fisioterapia
respiratória.
4. Melhorar a função da musculatura respiratória:
suporte ventilatório não invasivo, nutrição adequada,
ventilação mecânica.
Reabilitação Pulmonar:
Diversas abordagens não farmacológicas também têm
sido usadas no tratamento da DPOC como parte de
um programa integral de reabilitação:
• Treinamento físico com a finalidade de melhorar a
função cardiorrespiratória pode ser útil; o tipo do
exercício não parece ser tão importante, sendo
igualmente eficazes os exercícios aeróbicos ou para os
membros superiores e a cintura escapular
• Técnicas de controle da respiração, tais como
respiração diafragmática e com lábios semicerrados,
reduzem a dispneia, particularmente em pacientes
com hiperventilação
• Treinamento dos músculos respiratórios, usando
equipamentos do tipo resistivo, tem mostrado poder
diminuir a dispneia
• Fisioterapia: tosse e manobras expiratórias forçadas
são úteis para facilitar a expectoração e diminuir a
possibilidade de retenção de secreção e de infecção
• A nutrição é importante na DPOC, já que muitos
acidentes estão com baixo peso e desnutridos.
Pacientes obesos devem perder peso, principalmente
se apresentarem distúrbios do sono.
Nutrição:
Cirurgia: A cirurgia redutora de volume tem-se
tornado popular nos últimos anos, notadamente na
América do Norte, como tratamento de enfisema
generalizado. Ela envolve a ressecção das porções
periféricas de ambos os pulmões, usando as recentes
técnicas de grampeamento para prevenir vazamento
aéreo. O objetivo da cirurgia é permitir que o tecido
pulmonar remanescente ventile mais eficazmente. Em
pacientes cuidadosamente selecionados, ocorre
aumento da retração elástica e substancial melhora da
função pulmonar. Sabendo-se dos problemas
associados ao transplante pulmonar, esse
procedimento paliativo permite uma alternativa
realista para muitos pacientes. A seleção cuidadosa do
paciente é crítica.
Comorbidades: DPOC está frequentemente associada
a várias manifestações sistêmicas, que podem
influenciar significativamente na qualidade de vida
do paciente e no cuidado. Exemplo disso são
osteoporose, enfermidades mentais, risco de doença
cardiovascular, disfunções musculoesqueléticas e
perda de peso. Existe relatado um importante
mecanismo nestes achados, de um baixo grau de
inflamação crônica sistêmica. Doença cardiovascular
é comum em pacientes com DPOC, com taxas de 2 a
3 vezes mais do que no não portador de DPOC. A
história frequente de tabagismo e fatores
inflamatórios existentes contribuem para o risco
aumentado. O tratamento das doenças
cardiovasculares em pacientes com DPOC pode ser
um desafio, pois o uso de betabloqueadores pode
induzir a broncoconstrição. Depressão é uma
comorbidade frequente em pacientes com DPOC.
Aproximadamente 42 a 46% de pacientes idosos com
DPOC apresentam critérios para depressão, e a
debilidade física é o maior preditor para depressão.
O risco de osteoporose é maior em idosos com DPOC,
de moderado a grave, chegando, em mulheres, a 76%
de prevalência para osteopenia e 33% para
osteporose.
Cuidados no final da vida
Assim como em todos os pacientes que sofrem de
uma enfermidade crônico-degenerativa, é importante
deixarmos claro o direcionamente futuro da evolução
da enfermidade, principalmente envolvendo os
cuidadores nessa discussão. Devido ao cuidado no
final da vida desses pacientes envolver situações
críticas, nas quais será necessário o uso de
ventiladores mecânicos, as preferências do paciente e
dos familiares com relação a esses recursos devem ser
avaliadas. Em casos em que a opção é pelo não uso de
ventiladores, teremos algumas intervenções paliativas
que podemos lançar mão, para diminuir os sintomas
e, assim, o sofrimento do paciente: opiáceos (morfina
2,5 a 5 mg oral ou sublingual de 4/4 h, 1 mg IV/SC de
30/30 min) e benzodiazepínicos de curta ação (ex.
lorazepan) podem ser utilizados em altas doses, para
proporcionar conforto até o momento da morte. Para
amenizar as secreções, que tanto incomodam o
pacientes, poderemos nos últimos dias optar pelo uso
 Ariane Inácio Cordeiro – Tutoria 3º Período – Módulo 2 – Problema 4
de anticolinérgicos, como o glicopirrolato – 0,1 mg IV
ou IM de 4/4 h, principalmente nas 24 h finais do
paciente.
Novas terapêuticas:
 Terapeutica de reposição de alfa 1
antitripsina Reposição com alfa-1-antitripsina
humana recombinante já pode ser utilizada,
mas esse tratamento, que requer infusões
venosas repetidas ou o uso de aerossol, é
extremamente caro e está indicado somente
para os pacientes com deficiência de alfa-1-
antitripsina homozigotos. No futuro, a
terapêutica de gene com reposição do gene
alfa-1-antitripsina pode tornar-se possível.
 Inibidores de enzimas/mediadores: Inibidores
específicos da elastase neutrofílica já foram
desenvolvidos e podem ser úteis na prevenção da
progressão do enfisema, uma vez que a elastase
neutrofílica parece ser bastante importante na sua
patogênese (embora não seja a única protease
envolvida). As citocinas interleucina-8 (IL-8) e o fator
de necrose tumoral alfa podem ter um papel
fundamental no recrutamento de neutrófilos para os
pulmões, e, no momento, tenta-se
desenvolvimento de antagonistas específicos para IL-
8 e fator de necrose tumoral alfa. A liberação de
radicais livres derivados de oxigênio, como os ânions
superóxidos, pode também ter uma participação
importante na fisiopatologia da DPOC, fazendo com
que antioxidantes possam vir a ter uma participação
importante no tratamento no futuro. Antioxidantes
novos e potentes estão no momento sendo
desenvolvidos.
 Antagonistas dos mediadores da inflamação
Antileucotrieno B4: dois subtipos de receptores para
LTB4 já foram descritos e alguns antagonistas desses
receptores estão em desenvolvimento
• Inibidores de citocinas: antagonistas dos
receptores ou anticorpos bloqueadores da IL-8 estão
em fase de pesquisa clínica
• Inibidores do fator de necrose tumoral alfa:
anticorpos TNF humanizados monoclonais e
receptores TNF solúveis poderiam ter seu papel na
DPOC.
 Tratamento anti-inflamatorio
O papel do uso a longo prazo de anti-inflamat
anticorpos TNF humanizados monoclonais e
receptoneutrol do u que aracteriza a DPOC
parece ser resistente ao corticosteroide. É
possível que outros fármacos anti-inflamatórios,
como inibidores da fosfodiesterase do tipo 4,
possam ser eficazes, uma vez que, ao contrário
dos glicocorticoides, são capazes de inibir os
neutrófilos.
 Antioxidantes: Na DPOC existe um evidente
desequilíbrio oxidante/antioxidante, que se
acentua nos períodos de exacerbações. Os
oxidantes lesam o tecido pulmonar e
interferem no equilíbrio
protease/antiprotease. Compostos estáveis
da glutationa, análogos do superóxido
dismutase e fármacos baseados em selênio
estão em desenvolvimento para o uso clínico.
Pneumonias
Significa inflamação aguda, de natureza infecciosa ou
não, localizada no parênquima pulmonar. Quando há
infecção, seja bacteriana, viral ou fúngica,
convencionou-se chamar o quadro de pneumonia. As
bactérias são responsáveis pela maioria dos casos de
o pneumonia nos idosos.
Pneumonite: resposta inflamatória aguda, que
inicialmente não é infecciosa.
Classificação: A classificação é conforme o
local de aquisição, a presença de comorbidade e a
condição imunológica do hospedeiro.
Patogenia e fatores predisponentes:
A pneumonia é ocasionada por três mecanismos
patogênicos diferentes: colonização da orofaringe e
subsequente aspiração de microrganismos, inalação
de aerossóis infectados e, mais raramente,
disseminação hematogênica de outros locais de
infecção. A ocorrência de pneumonia vai depender da
quantidade de microrganismos, da virulência dos
mesmos e das condições de defesa do hospedeiro.
Existe um grande número de fatores que predispõem
o idoso a ter pneumonia. O fator extrínseco mais
 Ariane Inácio Cordeiro – Tutoria 3º Período – Módulo 2 – Problema 4

importante que predispõe às pneumonias adquiridas Etiologia:

na comunidade e nos asilos é a infecção pelo vírus da
gripe (influenza). A incidência de pneumonia nos
idosos está diretamente relacionada com as epidemias
de gripe. Entretanto, inúmeros estudos têm
demonstrado que fatores predisponentes mais
importantes são a desnutrição, a fragilidade e as
doenças pulmonares e cardiovasculares. Nos idosos
com pneumonia, as comorbidades mais comuns são
doença cardíaca crônica, DPOC, diabetes melito,
hipertensão arterial sistêmica, doenças neurológicas e
câncer.
Nos idosos o diagnóstico etiológico são ainda mais
difíceis pois, com frequência, eles são incapazes de
produzir muco suficiente para a realização do exame
bacteriológicos.
O Streptococus pneumoniae (pneumococo) ainda é o
principal agente etiológico, seguido pelo Haemophilus
influenzae, Legionella pneumophila, Staphylococcus
aureus, Chlamydia pneumoniae e gram negativos.
DPOC, doença cardiovascular, demência e sequelas
neurológicas – Haemophilus influenza é mais comum.

Fatores predisponentes:
 Tabagismo
 Desnutrição, baixo peso e perda recente de
peso
 DPOC - reduz o reflexo da tosse e compromete
o funcionamento do sistema mucociliar. O
acúmulo de líquido nos alvéolos, que ocorre
na insuficiência cardíaca, altera a função dos
surfactantes.
 ICC
 Insuficiência renal Quadro Clínico:
 Diabetes – diminui a resposta imune dos
pacientes
 Câncer – diminui a resposta imune dos
pacientes
 Doenças neurológicas e psiquiátricas (AVE,
demência, Parkinson, depressão)
 Uso de medicamentos com efeitos sedativos
 Alcoolismo
Apesar da diminuição da capacidade vital, da atividade
mucociliar e da resposta imune, o envelhecimento não
é fator de risco isolado para pneumonia. O risco está
aumentado quando há exposição prolongada ao fumo
e/ou coexistência de outras doenças, agravando a
perda da reserva funcional pulmonar. Na velhice é difícil o reconhecimento, pois os idosos
podem apresentar poucos sintomas ou sintomas
inespecíficos. Em estudo, a tosse e a dispneia estava
presente na maioria dos casos de pneumonia, já a
tosse e a expectoração, a dor pleurítica, calafrios e a
febre estariam diminuídas.

Um dos achados mais importantes é a alta prevalência

de confusão mental (dellirium), como forma de
apresentação das pneumonias nas faixas etárias mais
elevadas. O dellirium é frequentemente o único
sintoma apresentado pelo paciente. O declínio
funcional, ou seja, a diminuição para executar as AVD,
pode estar presente em cerca de 70% dos casos de
 Ariane Inácio Cordeiro – Tutoria 3º Período – Módulo 2 – Problema 4
pneumonias adquiridas em asilos, e pode ser o único
sintoma, também.
O diagnóstico diferencial de pneumonia no idoso deve
incluir a insuficiência cardíaca, com ou sem IAM, o
tromboembolismo pulmonar, a tuberculose, as
micoses e as neoplasias. Convém ressaltar que pode
ocorrer a coexistência de uma ou mais doenças com a
pneumonia. A pneumonia pós-obstrutiva pode ser a
primeira manifestação do câncer de pulmão, e o
acompanhamento radiológico após a cura clínica da
infecção é essencial para o diagnóstico.
Avaliação Diagnóstica:
Inicial: Radiografia de tórax + Hemograma
Etiológico: exame bacteriológico da secreção
pulmonar do paciente por meio da coloração GRAM.
Os fatores indicativos de mau prognóstico para
pneumonia, de acordo com esse escore de gravidade
proposto por Fine (et al. (1997) são: idade avançada, o
fato de residir em asilo, elevação das escórias, acidose,
hiponatremia, hiperglicemia, anemia, frequência
respiratória maior que 30 irpm, hiper ou hipotermia,
pressão diastólica menor que 60 mmHg, pressão
sistólica menor que 90 mmHg, PaO2 menor que 60
mmHg e presença de comorbidades.
A escala de Barthel e o escore de gravidade de Fine
devem ser utilizados para avaliação do risco de morte
e de declínio funcional e, se for o caso, para indicar
hospitalização e antibioticoterapia venosa. Cumpre
ressaltar que esses escores são apenas uma
orientação ao médico, pois algoritmos e escalas não
são infalíveis e existem outras variáveis que só o
médico que assiste o paciente pode aferir. Devem-se
considerar, principalmente no idoso, outros fatores,
como as condições sociais e de suporte familiar, as
condições financeiras, a presença de demência
avançada e de doença terminal. A decisão de
internação pode ser tomada diante de um paciente
alocado na classe II de Fine, mas sem suporte familiar
e com a cognição comprometida a ponto de impedir
adesão ao esquema posológico.
Vacinação Idoso:
Pneumocócicas  VPC13 é dose unica, na rede
privada. VPP23  rede publica, grupos de risco. Os
benefícios das vacinas para a saúde da população são
inquestionáveis. Entre a população idosa, apesar da
grande ênfase que vem sendo dada para os programas
de imunizações na prevenção e promoção da saúde,
ainda não alcançamos os índices dos programas
pediátricos. Para a população idosa, a Organização
Mundial de Saúde (OMS) preconiza a utilização de três
vacinas: contra (influenza, infecções pneumocócicas e
tétano-difteria. Abordaremos neste capítulo as
principais indicações de imunização em idosos, dando
particular atenção às três vacinas citadas e, também,
às vacinas para hepatite B, herpes-zóster (HZ) e o vírus
H1N1. O monitoramento epidemiológico da gripe é
 Ariane Inácio Cordeiro – Tutoria 3º Período – Módulo 2 – Problema 4

uma atividade mundial. No Brasil, três laboratórios

fazem o monitoramento dos vírus (influenza: Instituto
Adolfo Lutz, em São Paulo; Fundação Oswaldo Cruz
(Fiocruz), no Rio de Janeiro; e o Instituto Evandro
Chagas, em Belém do Pará. Apesar da excelência
desses laboratórios no isolamento e identificação dos
vírus (influenza, até 1995 não existia no país uma
rotina sistemática de vigilância e encaminhamento de
um maior número de amostras para esses
laboratórios. A partir de 1995, o Instituto Adolfo Lutz
passou a ser referência para encaminhamento de
amostras de (swabs nasais, coletados por diversos
centros colaboradores, inicialmente no Sul e Sudeste
do país, e, atualmente, também nas Regiões Centro-
Oeste e Nordeste. Vacinação antipneumocócica. Sua
eficácia varia de 60 a 70%, porém ela tem efeito
protetor contra doenças invasivas (Whitney (et al.,
2003). Está indicada para pacientes idosos residentes
em ILP, cardiopatas, pneumopatas, nefropatas,
hepatopatas, diabéticos insulinodependentes,
portadores de asplenia anatômica ou funcional,
hemoglobinopatias, fístula liquórica e
imunodeficiência congênita ou adquirida. Deve ser
administrada, segundo o Ministério da Saúde, em
dose única com revacinação após 5 anos.