Dampak keterlambatan pengobatan terhadap kematian di Indonesia

ST-segment elevationmeocardial infarction

(STEMI) pasien yang hadir dengan dan tanpa

Ketidakstabilan hemodinamik: hasil dari

calon Jerman, multicentre

Percobaan FITT-STEMI

Karl Heinrich Scholz1 *, Sebastian K. G. Maier2, Lars S. Maier3, Bjo¨ rn Lengenfelder4,

Claudius Jacobshagen5, Jens Jung6, Claus Fleischmann7, Gerald S.Werner8,

Hans G. Olbrich9, Rainer Ott10, Harald Mudra11, Karlheinz Seidl12,

P. Christian Schulze13, ChristianWeiss14, Josef Haimerl15, Tim Friede16, dan

Thomas Meyer17

1Departemen Kardiologi, Medizinische Klinik I, Rumah Sakit St. Bernward, Treibestraße 9, 31134
Hildesheim, Jerman; 2Departemen Kardiologi, Medizinische Klinik II, Klinikum

Straubing dan Comprehensive Heart Failure Center Wu¨rzburg, Wu¨rzburg, St-Elisabeth-Straße 23,
94315 Straubing, Jerman; Bagian 3D dari Kardiologi, Universita ¨tsklinikum

Regensburg, Klinik und Poliklinik fu¨r Innere Medizin II, Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg,
Jerman; 4Departemen Kardiologi, Universita ¨tsklinikum Wu¨rzburg dan

Pusat Kegagalan Hati Komprehensif Wu¨rzburg, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Oberdu¨rrbacher
Straße 6, 97080 Wu¨rzburg, Jerman; 5Departemen Kardiologi dan

Pneumologi, Pusat Jantung, Universitas Go¨ ttingen, Robert-Koch-Straße 40, 37075 Go¨ ttingen, Jerman;
6Departemen Kardiologi, Medizinische Klinik I, Klinikum Worms,

Gabriel-von-Seidl-Straße 81, 67550 Worms, Jerman; 7Departemen Kardiologi, Klinikum Wolfsburg,

Medizinische Klinik I, Sauerbruchstraße 7, 38440 Wolfsburg, Jerman;

8Departemen Kardiologi, Medizinische Klinik I, Klinikum Darmstadt, Grafenstraße 9, 64283 Darmstadt,

Jerman; 9Departemen Kardiologi, Asklepios Klinik Langen,

Ro¨ntgenstraße 20, 63225 Langen, Jerman; 10Departemen Kardiologi, HELIOS Klinikum Krefeld,
Medizinische Klinik I, Lutherplatz 40, 47805 Krefeld, Jerman; 11Departemen

Kardiologi, Klinikum Neuperlach, Klinik ¨ Kardiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin,

Oskar-Maria-Graf-Ring 51, 81737 Mu¨nchen, Jerman; 12Departemen

Kardiologi, Klinikum Ingolstadt, Medizinische Klinik I und IV, Krumenauerstraße 25, 85049 Ingolstadt,
Jerman; 13Departemen Penyakit Dalam I, Divisi Kardiologi,

Rumah Sakit Universitas Jena, Am Klinikum 1, 07740 Jena, Jerman; 14Departemen Kardiologi, Klinikum
Lu¨neburg, Bo¨ gelstraße 1, 21339 Lu¨neburg, Jerman; 15Departemen

Kardiologi, Krankenhaus Landshut-Achdorf, Medizinische Klinik I, Achdorfer Weg 3, 84036 Landshut,

Jerman; 16Departemen Statistik Medis, Pusat Medis Universitas
Go¨ ttingen, Universitas Go¨ ttingen, dan DZHK (Pusat Penelitian Kardiovaskular Jerman), situs mitra Go¨
ttingen, Humboldtallee 32, 37073 Go¨ ttingen, Jerman; dan

17Departemen Psikosomatik Kedokteran dan Psikoterapi, University Medical Centre Go¨ ttingen,
Universitas Go¨ ttingen, dan DZHK, situs mitra Go¨ ttingen, Waldweg 33,

37073 Go¨ ttingen, Jerman

Diterima 21 April 2017; direvisi 24 Juli 2017; keputusan editorial 4 Januari 2018; diterima 18 Januari
2018

Tujuan Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh waktu kontak terhadap balon
terhadap mortalitas pada elevasi segmen ST

infark miokard (STEMI) pasien dengan dan tanpa ketidakstabilan hemodinamik.

.................................................. .................................................. ..................................................

.............................................

Metode

dan hasil

Menggunakan data dari Waktu Intervensi dan Pengobatan Masukan multicentre yang prospektif di ST-
Elevation Myocardial

Uji Infark (FITT-STEMI), kami menilai relevansi prognostik waktu kontak kontak-ke-balon pertama di

n = 12 675 pasien STEMI yang menggunakan transportasi layanan medis darurat dan dirawat dengan
perkutaneous primer

intervensi koroner (PCI). Pasien diberi stratifikasi dengan syok kardiogenik (CS) dan jantung di luar
rumah sakit

penangkapan (OHCA). Untuk pasien yang dirawat dalam 60 sampai 180 menit dari kontak medis
pertama, kami menemukan yang hampir linier

hubungan antara waktu kontak-ke-balon dan kematian di keempat kelompok STEMI. Pada pasien CS
dengan no

OHCA, setiap penundaan pengobatan 10 menit mengakibatkan 3,31 kematian tambahan pada 100
pasien yang diobati dengan PCI. Perawatan ini

* Penulis yang sesuai. Tel: þ49-5121-90-5035, Faks: þ49-5121-90-1282, Email: k.scholz@bernward-

khs.de

VC The Author (s) 2018. Diterbitkan oleh Oxford University Press atas nama European Society of
Cardiology.

Ini adalah artikel Open Access yang didistribusikan berdasarkan ketentuan dari Creative Commons
Attribution Lisensi Non-Komersial (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/),

yang mengizinkan penggunaan kembali, distribusi, dan reproduksi non-komersil dalam media apapun,
asalkan karya aslinya benar-benar dikutip. Untuk penggunaan ulang secara komersial, silahkan hubungi

journals.permissions@oup.com

European Heart Journal (2018) 0, 1-10 PENELITIAN KLINIS

doi: 10.1093 / eurheartj / ehy004 Kardiologi intervensi

Diunduh dari https://academic.oup.com/eurh

eartj / advance-article-abstract / doi / 10.1093 / eurheartj / ehy004 / 4855284by gueston 20 Februari

2018.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peningkatan mortalitas terkait kematian meningkat secara
signifikan dibandingkan dengan dua kelompok pasien OHCA yang mengalami serangan jantung (2,09)
dan tanpa kejutan (1,34), dan juga pasien hemodinamik yang stabil (0,34, P <0,0001) ......
.................................................. .................................................. ..................................................
........................................ Kesimpulan Pada pasien dengan CS, waktu berlalu kontak medis pertama ke
PCI primer adalah prediktor kuat untuk hasil yang tidak biasa. Kelompok pasien ini diuntungkan dari
perawatan PCI segera, maka upaya khusus untuk mencegah waktu kontak-ke-balon harus diterapkan
secara khusus pada pasien STEMI berisiko tinggi ini .................. ..................................................
.................................................. .................................................. ............................ Klinik
TrialRegistrationNCT00794001.? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
??????????????????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Kata kunci ST-segment
elevation myocardial infarction (STEMI) • Interval koroner perkutan (PCI) • Cardiogenicshock • Serangan
jantung di luar rumah • Waktu kontak-ke-balon • MortalitasPendahuluanIusia waktu singkat merupakan
penentu utama ukuran infark pada pasien dengan ST- segmen elevasi myocardial infarction (STEMI), dan
pengenalan segera dan penanganan dini STEMI akut sangat penting untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas.1,2 Mengingat pentingnya intervensi koroner percutaneous perkutan (PCI) untuk kematian
pada pasien inSTEMI, sebagian besar studi klinis berfokus terutama pada Waktu dari balon-ke-balon.3-
12 Berbeda dengan waktu dari pintu ke balon sebagai penanda kualitas apotensi untuk protokol
perawatan yang lebih baik, apalagi diketahui tentang pentingnya prognostik kontak medis pertama-
toballoontime dan komponen kunci dari penundaan pra-rumah sakit pada hasil earlySTEMI.13,14 Studi
sistematis yang menyelidiki dampak faktor 'proses perawatan' rumah sakit pada treatm Keterlambatan
dan hasil klinis saat ini terbatas dan, apalagi, sering bias karena kesalahan pengaplikasian yang terkait
dengan berbagai mode presentasi ke rumah sakit seperti transportasi layanan darurat medis (EMS),
transportasi antar fasilitas ke pusat penerima PCI, dan perangkat lunak ambulatorpatient self-
mengangkut. Selain itu, tingginya insiden penangkapan di luar rumah pasien (OHCA) yang memerlukan
kardiopulmonaryresusitasi instan serta syok kardiogenik (CS) pada pasien STEMI dapat terjadi pada
waktu transportasi antara kontak medis pertama dan kedatangan sebuah pusat PCI untuk angioplasti
koroner. Saat ini, tidak ada data yang memanfaatkan dampak waktu kontak-ke-balon pada pasien rawat
inap dengan CS dan / atau OHCA. Dengan menggunakan data dari Intervensi dan Pengobatan yang Besar
dan multicentreFeedback Intervensi dan Pengobatan pada uji coba ST-ElevationMyocardial Infarction
(FITT-STEMI), kami membahas kemungkinan penanganan penundaan medis dari kontak medis pertama
sampai perbaikan fonoterapi pada mortalitas jangka pendek pada pasien berisiko tinggi ini. Metode
Desain Percobaan FITT-STEMI adalah studi multicentre yang sedang berlangsung untuk secara prospektif
menentukan manfaat tambahan dari penilaian data yang sistematis dan formal dan umpan balik
interaktif tepat waktu untuk penanganan pasien rawat jalan dengan STEMI. Tujuan utama FITT-STEMI
adalah menerapkan manajemen kualitas berbasis umpan balik agar tidak lancar untuk terapi reperfusi
dini tepat waktu di jaringan perawatan jantung regional yang ada untuk pengobatan pasien-
pasienSTEMIS. Rincian tentang rancangan penelitian, pengumpulan data, dan kekhilteranuan termasuk
hasil klinis pertama telah dijelaskan.15,16Partisipasi dalam konsorsium FITT-STEMI mewajibkan semua
rumah sakit yang berpartisipasi mendukung strategi utama prakarsa American College ofCardiology
untuk pengelolaan pasien dengan STEMI, Yang mana pembentukan tim terapi multidisiplin untuk
mengembangkan protokol tertulis berbasis SLIM untuk triaging dan mengelola pasien yang dilengkapi
dengan gejala yang memberi kesan STEMI, aktivasi laboratorium kateterisasi melalui sistem panggilan
tunggal oleh dokter kepala darurat, dan segera mendapatkan intervensi jantung yang terampil dalam
waktu 30 menit. . Kontrol kualitas umpan balik dari PCIcentre yang berpartisipasi dilakukan setiap tiga
bulan sejak awal

bulan setiap kuartal dimulai pada kuartal kedua setelah bergabung dengan konsorsium FITT-STEMI. Data
hasil untuk setiap lokasi studi lokal didiskusikan secara reguler dalam sesi interaktif dengan anggota tim
uji interdisipliner yang berpartisipasi, termasuk EMS lokal, dokter, dan perawat yang bekerja di tempat
darurat. departemen dan sistem penanganan darurat, anggota staf di laboratorium kateterisasi dan ahli
jantung intervensi. Presentasi umpan balik yang diformalkan disusun secara terpusat oleh pemrakarsa
studi (KHS) untuk digunakan dalam kunjungan monitor reguler dan termasuk presentasi slide pada
statistik deskriptif spesifik lokasi mengenai karakteristik klinis, waktu transportasi serta penundaan
prosedural dari waktu ke waktu kontak medis pertama untuk mendapatkan handoff langsung di
laboratorium kardioskeetisasi. Selain itu, indikator keyquality yang telah ditentukan sebelumnya secara
rutin dinilai untuk setiap lokasi studi yang berpartisipasi: persentase rekaman elektrokardiogram pra-
rumah sakit di dalam dan lebih dari 10 menit setelah kontak medis pertama (yaitu waktu
kedatanganEMS), persentase pasien dengan pengumuman telepon di muka, proporsi pasien dengan
transmisi telemetri-EKG, serta komponen rata-rata dan komponen median dari waktu ke pengobatan,
termasuk yang berasal dari kontak pertama dengan inflasi balon. Menganggap rumah sakit Kriteria
utama untuk rumah sakit yang berpartisipasi adalah kemampuan PCI 24 jam selama minimal 1 tahun
sebelum pendaftaran belajar, setidaknya dua ahli diagnosa intervensional yang dapat menerima
telepon, dan minimal 250 prosedur PCI setiap tahunnya dengan 50 prosedur tahunan pada pasien
STEMI. Rumah sakit studi bergabung dengan konsorsium FITT-STEMI pada berbagai titik waktu.
Konsorsium dimulai pada tahun 2006 yang terdiri dari satu jaringan pengobatan infark dengan rumah
sakit PCI pusat dan dua rumah sakit yang memiliki kemampuan non-PCI. Studi ini diperluas ke kelompok
enam jaringan pengobatan STEMI lebih lanjut pada akhir tahun 2007 dan awal tahun 2008.16 Sejak
tahun 2009 sejumlah rumah sakit PCI baru telah memasuki program FITT-STEMI setiap tahun. Pada akhir
2015, sebanyak 48 rumah sakit tersebar di seluruh pelosok negeri berpartisipasi dalam konsorsium
termasuk lima universitas2 K.H. Scholz dkk.Downloaded dari
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-
abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehy004/4855284by gueston 20 Februari 2018.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .hospitals. Rumah sakit PCI
diwajibkan untuk secara prospektif mendaftarkan diri tanpa melakukan pengecekan pada semua pasien
STEMI berturut-turut yang dipresentasikan kurang dari24 jam setelah timbulnya gejala. Untuk
memastikan bahwa semua pasien STEMI yang didiagnosis dengan EKG dimasukkan ke dalam percobaan
FITT-STEMI, persetujuan tertulis diberikan dari kepala departemen kardiologi yang bertanggung jawab
dan / atau ahli kardiologi intervensi yang bertanggung jawab di setiap rumah sakit PCI yang berafiliasi
sebelum pendaftaran pasien dimulai. Kelengkapan pendaftaran pasien adalah diperiksa dengan
membandingkan data dari dua survei infark independen yang diperoleh dari semua PCIhospitals yang
berpartisipasi: (i) data penggantian asuransi mengenai ICD-10 (Klasifikasi Statistik Penyakit dan Masalah
Kesehatan Klasifikasi Internasional) kode I21.0 sampai I21.3 (yang mencakup infark transmural sampai
sampai 28 hari) dan (ii) data dari Laporan Kepatuhan Rumah Sakit Jerman mengenai prosedur PCI untuk
indikasi 'ST-segment-elevation myocardial infarction (MI) dalam 24 jam setelah diagnosis EKG' (juga
termasuk infark subakut), 18 yang merupakan wajib untuk semua PCI yang bersertifikat kateterisasi
kateterisasi sampai tahun 2016. Cek data ini menunjukkan bahwa persentase dari peserta studi FITT-
STEMI setiap tahun di antara pasien berkode ICD dengan 'infark transmural' (69,7 ± 6,8 persen) dan
pasien yang terdaftar dalam Laporan Kualitas Rumah Sakit Jerman (95,6 ± 11,5 persen) cenderung stabil.
Meskipun kriteria inklusi berbeda antara tiga basis data, tumpang tindih yang besar tetap
menggarisbawahi integritas strategi pendaftaran. Kumpulan data Terdeteksi data termasuk waktu
kedatangan di tempat kejadian dan jangka waktu perawatan di luar rumah sakit, transportasi ke pusat
PCI, dan transfer ke thecatheterization laboratorium serta waktu tusukan dan inflasi balon
pertama.Untuk setiap pasien, data dikumpulkan pada formulir laporan kasus yang mencakup informasi
klinis mengenai gejala, riwayat medis, pengobatan sebelumnya, diagnosis komorbid, tekanan darah,
detak jantung, klasifikasi Killip, dan skor risiko Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) untuk STEMI,
skema prognostikasi yang umum digunakan dan divalidasi dengan baik yang mengkategorikan risiko
kematian pasien.19 Sebagai tambahan, hasil dari angiografi koroner dan kriteria prosedural

interval waktu cal dinilai. Guncangan kardiogenik (Killip class IV) dikonfirmasi oleh ahli jantung terlatih di
rumah sakit berdasarkan kriteria klinis termasuk hipotensi (tekanan darah sistolik <90mmHg atau
kebutuhan akan tindakan suportif untuk mempertahankan tekanan sistolik>> 90 mmHg), tanda
hipoperfusi organ akhir, dan tingkat denyut jantung> _60 denyut / menit.20 Pasien dengan
pengumpulan kardiopulmoner di banding tidak dikecualikan dan dikelompokkan ke dalam kelompok
OHCAgroup. Demikian pula, pasien dengan kerusakan otak tidak dikeluarkan dari analisis, dan fibrinolisis
pra-PCI tidak dianggap sebagai kriteria pengecualian. Transfer data dari masing-masing lokasi studi lokal
ke koordinat utama termasuk data kematian di rumah sakit dicapai dengan menggunakan data
elektronik berbasis web. sistem transfer yang memungkinkan pemantauan independen untuk validasi
data ('verifikasi data sumber'). Penelitian ini disetujui oleh komite etika Fakultas Kedokteran di
Universitas Go¨ttingen dan komite etika lokal dari semua pusat PCI yang berpartisipasi. Peserta studi
Setiap pasien yang hadir dalam waktu 24 jam dari gejala awal STEMI (n = 20 130) selama 1 Januari 2006
sampai 30 November 2015, dimasukkan dalam percobaan FITT-STEMI. Peserta studi yang memiliki
aksesibilitas antar rumah sakit non-PCI ke rumah sakit penerima dengan PCI di tempat (n = 3025), tiba di
rumah sakit intervensi dengan transportasi sendiri (n = 2077), dan mengalami infark selama in-
perawatan rumah sakit di rumah sakit PCI (n = 483) dikeluarkan dari analisis untuk mencegah pemilihan
pasien sehubungan dengan waktu perawatan dan kematian pada kelompok pasien heterogen ini.
Populasi penelitian akhir terdiri dari semua pasien STEMI dengan data lengkap yang tiba di PCIBospital
primer melalui transportasi EMS dan mendapat waktu pengobatan kurang dari360 menit dari tempat
kejadian sampai inflasi balon (n = 12 675). Flowdiagram kohort pasien disajikan pada Gambar 1. Analisis
statistik Data waktu digunakan untuk menghitung interval antara kontak medis pertama dan inflasi
balon untuk setiap pasien studi. Untuk beberapa analisis, kohort studi dikelompokkan menurut
pedoman yang direkomendasikan untuk waktu kontak-ke-balon yang sama atau kurang dari 90menit.
Pengkategorian dibandingkan antara kedua kelompok dengan menggunakan uji v2. Data terus menerus
dilaporkan sebagai alat dan penyimpangan standar dan dibandingkan dengan uji t Student. Untuk
mengidentifikasi parameter prosedural dan klinis yang mempengaruhi waktu pengobatan, kami
menghitung model regresi alinear dengan menggunakan seleksi mundur dengan contact-to-balloontime
sebagai variabel dependen dan satu set pembaur potensial yang diketahui berkaitan dengan outcome.
Selain itu, dua model regresi logistik dihitung untuk mengidentifikasi prediktor independen mortalitas di
rumah sakit menggunakan data dikotomis atau data kontinu untuk waktu kontak-ke-balon sebagai
variabel independen. Model ini disesuaikan untuk pembaur berikut: usia, jenis kelamin, diabetes melitus
komorbid, hiperlipoproteinemia, riwayat keluarga MI, status perokok, oklusi pembuluh kronis pada
arteri koroner terkait anon-infark (NIRA), lokalisasi coronaryartery penyebab, aliran TIMI setelah PCI
(skor <_2 vs 3), serta OHCA andCS, termasuk istilah interaksinya. Dalam model tambahan, skor risiko
TIMI dimasukkan sebagai variabel independen tambahan. Pengaruh beban rumah sakit terhadap hasil
dinilai menggunakan dua pendekatan independen. Perkiraan volume kasus rumah sakit didasarkan pada
jumlah rata-rata pasienSTEMIS yang dirawat per kuartal di setiap rumah sakit selama periode
keseluruhan. Sebagai alternatif, jumlah keseluruhan tempat dalam penelitian di mana setiap pusat PCI
berpartisipasi digunakan sebagai variabel independen. Diagnostik model berdasarkan model aditif
umum menunjukkan adanya istilah kuadrat untuk waktu kontak-ke-balon bila digunakan secara terus
menerus (non-dikotomisasi) prediktor. Hasil dari analisis regresi ini disajikan sebagai rasio odds (OR) dan
95% confidence interval (95% CI). Untuk tujuan ilustrasi, tren linier dipasang pada risiko kematian di
rumah sakit yang bergantung pada kontak-ke-balloontime, untuk waktu kontak hingga balon berkisar
antara 60 sampai 180 menit. Pada interval waktu itu, risiko yang diprediksi bergantung secara kasar
secara linear pada kontak -to-balon waktu. Nilai P yang dilaporkan sama-sama dua sisi, dan nilai Pvalu
<0,05 dianggap signifikan secara statistik. Tidak ada penyesuaian formal untuk beberapa pengujian.
Semua analisis statistik dilakukan di komputer pribadi dengan menggunakan perangkat lunak statistik
SAS versi9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, AS). Hasil Karakterisasi populasi penelitian Dari 12 675 pasien
STEMI yang menerima transportasi EMS dan dirawat dengan PCI, 144 pasien memiliki fibrinolisis pra-PCI
(1,1%). Alat bantu peredam perisai mekanis yang biasa, pulsasi intra-aorta-pulsasi (IABP) digunakan
pada 339 pasien (2,7%), sementara tuas 114 (0,9%)

ients diobati dengan oksigenasi membran ekstrasorporeal (ECMO) dan / atau alat bantu ventrikel (VAD)
(Tabel 1). Themajority (10 776; 85%) tidak memiliki resusitasi pra-rumah sakit dan sampai di rumah sakit
PCI dalam kondisi stabil. Di antara pasien STEMI yang resusitasi (n = 1200, 9,5%), 369 pasien memiliki
kondisi yang stabil dan 831 pasien yang hadir dengan CS di rumah sakit PCI (Tabel 1). Kelompok lain dari
699 pasien STEMI (5,5%) tidak memiliki OHCA namun diberikan dengan CS. Keempat kelompok ini
berbeda dengan usia, jenis kelamin, dan penundaan dan kematian Keterlambatan pada STEMI dengan
kejutan yang diunduh dari https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-
abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehy004/4855284by gueston 20 Februari 2018.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .risk-faktor distribusi, sebagai
proporsi yang lebih tinggi dari pasien dengan OHCA laki-laki (78%) dan rata-rata berusia lebih muda
(60,4 ± 12,3 dan61,3 ± 12,7 tahun) dan memiliki lebih sedikit hipertensi, diabetes mellitus,
hiperlipidemia, dan riwayat keluarga MI (untuk semua, P <0,0001). ST-segmen elevasi pasien infark
miokard dengan CS dan tidak ada OHCA yang dipatenkan (67,2 ± 13,2 tahun), mengalami lebih banyak
diabetes mellitus dan gagal ginjal, skor risiko TIMI yang lebih tinggi, dan proporsi penyakit multi-kapal
dan / orleft yang lebih tinggi dibandingkan dengan tiga kelompok lainnya (untuk semua, P <0,0001).
Kematian di rumah sakit paling rendah pada pasien rawat jalan yang memiliki hemodinamik (2,7%) dan
tertinggi pada pasien CS dengan (45%) dan tanpa (39%) OHCA. Dibandingkan dengan dua kelompok CS,
mortalitas terjadi pada pasien yang mengalami OHCA dan tidak ada CS (16%). Data demografik, klinis,
dan kardiologis pada kohort studi yang diberi stratifikasi oleh CS dan OHCA ditunjukkan pada Tabel 1.
Tambahan fisik, Gambar S1 mendemonstrasikan boxplot kontak-toballoontimes yang distratifikasi oleh
keempat kelompok tersebut. Ketidakstabilan neurologis menyebabkan penundaan perhatian.
Selanjutnya, kami melakukan pengemudi. analisis dengan menghitung perkiraan pentingnya berbagai
variabel klinis dan prosedural independen dalam memprediksi interval waktu dari terapi toreperfusi
kontak medis pertama. Seperti yang diharapkan, beberapa parameter prosedural terkait dengan waktu
kontak-ke-balon yang lebih pendek secara signifikan. Penangkapan dalam waktu kontak-ke-balon rata-
rata 5,4 menit untuk EKG rumah sakit-rumah sakit, 17,5 menit untuk pengumuman awal transportasi
pasien melalui telepon, dan 33,2 menit untuk melewati departemen darurat dan transportasi langsung
ke laboratorium kateterisasi (untuk semua P <_ 0,0001; Tabel 2). Merekam EKG dalam waktu yang
paling singkat 10 menit setelah kedatangan EMS menghasilkan tawaran tambahan sebesar 4,2min pada
saat reperfusi. Sebaliknya, waktu untuk terapi transfusi akhir berkepanjangan dalam kasus hipertensi
(3,2 min), diabetes mellitus (4,3 menit), gagal ginjal (6,8 min), dan cangkok bypass arteri koroner
sebelumnya (11,4 menit). Khususnya, OHCA (17,3min) dan CS pada saat kedatangan di rumah sakit
(6,9min) keduanya berkontribusi signifikan terhadap penundaan sistem. Waktu kontak ke balon terkait
dengan hasil. Di antara keseluruhan kelompok studi, terdapat n = 994 kematian di rumah sakit (7,8%).
Kematian di rumah sakit lebih rendah pada pasien dengan kontak-toballoontime <_90min dibandingkan
dengan rekan mereka dengan atime terhadap pengobatan PCI> 90min (3,9% vs 12,2%, P <0,0001, materi
tambahan secara online, Gambar S2A). Risiko tinggi tertentu diamati pada kelompok pasien dengan
kontak-ke-bola angin mulai dari 150 sampai 180 menit, sebagai seperlima dari semua pasien di luar
kelompok ini meninggal setelah PCI (20,0%, materi tambahan secara online, Gambar S2A). Pasien
dengan CS memiliki tingkat kematian yang jauh lebih tinggi (645deaths dari 1530; 42%) dibandingkan
dengan pasien STEMI dengan tanda noklinik ketidakstabilan hemodinamik (289 kematian pada 10.776
pasien rawat inap, 2,7%, P <0,0001, Take home figur dan materi tambahan, Gambar S2B). Pada pasien
resusitasi dengan OHCA, ada diagram alir kohort pasien termasuk empat kelompok pasien
miokardialinfarksi elevasi segmen koroner yang diobati koroner yang diberi stratifikasi dengan serangan
jantung di luar rumah sakit (OHCA) dan syok kardiogenik (syok) .4 KH Scholz dkk.Download dari
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-
abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehy004/4855284by gueston 20 Februari 2018 .............
.................................................. .................................................. ..................................................
.................................................Meja 1 Karakteristik demografis, klinis dan angiografi elevasi infark
miokard ST-segmen dengan (1) dan tanpa (2) guncangan kardiogenik dan gagal jantung di luar rumah
sakit (OHCA), masing-masing Populasi penelitian Total (n512 675) Kelompok 1 Kelompok 2 3 Kelompok 4
Nilai-nilai Shock-Shock-Shock1 Shock1OHCA- OHCA1 OHCA- OHCA1 (n510 776) (n5369) (n5699) (n5831)
Data demografis Jenis kelamin jenis 9338 (74%) 7909 (73%) 287 (78%) 490 (70 %) 652 (78%) 0.0004Ag

e ± SD (tahun) 63,6 ± 12,9 63,6 ± 12,9 60,4 ± 12,3 67,2 ± 13,2 61,3 ± 12,7 <0,0001Age> 80 tahun 1311
(10%) 1115 (10%) 23 (6%) 121 (17%) 52 (6 %) <0.0001 Indeks massa massa (kg / m2) 27,5 ± 4,6 27,5 ± 4,6
26,9 ± 4,2 27,4 ± 4,4 27,3 ± 4,5 0,0451 Data klinisHypertension 7475 (59%) 6484 (60%) 187 (51%) 411
(59%) 393 (47%) <0,0001Diabetes mellitus 2179 (17%) 1853 (17%) 46 (12%) 160 (23%) 120 (14%)
<0,0001Prior angina pectoris 1656 (13%) 1453 (13%) 26 (7%) 82 (12%) 95 (11%) 0.0009Hyperlipidaemia
3696 (29%) 3300 (31%) 73 (20%) 158 (23%) 165 (20%) <0.0001 Riwayat keluarga 2426 (19%) 2214 (21%)
48 (13%) 85 (12%) 79 (10%) <0,0001 Perokok saat ini 5347 (42%) 4657 (43%) 161 (44%) 222 (32%) 307
(37%) < 0.0001 MI 1378 (11%) 1168 (11%) 32 (9%) 92 (13%) 86 (10%) 0.1180Sebelumnya stroke 522 (4%)
424 (4%) 21 (6%) 41 (6% ) 36 (4%) 0.0331Sebelumnya angioplasti 1396 (11%) 1196 (11%) 32 (9%) 87
(12%) 81 (10%) 0.1742Prafik sebelumnya 286 (2%) 232 (2%) 8 (2 %) 25 (4%) 21 (3%) 0,0964 Gagal ginjal
597 (5%) 482 (4% ) 11 (3%) 60 (9%) 44 (5%) <0,0001TIMI skor risiko <0.00010-2 4516 (36%) 4347 (40%)
106 (29%) 21 (3%) 42 (5%) 3-4 3642 (29%) 3279 (30%) 102 (28%) 92 (13%) 169 (20%) 5-8 3907 (31%)
2902 (27%) 140 (38%) 395 (57% ) 470 (57%) 8 610 (5%) 248 (2%) 21 (6%) 191 (27%) 150 (18%) Data
terkait sistem dan perawatan yang mendukung Jam kerja (malam / akhir pekan) 7253 (57 %) 609 (57%)
247 (67%) 402 (58%) 509 (61%) <0.0001 Rumah sakit EKG 11 522 (91%) 9912 (92%) 321 (87%) 612 (88%)
677 (81%) <0.0001Telemetri EKG 2923 (23%) 2587 (24%) 65 (18%) 157 (22%) 114 (14%) <0.0001Pre-
pengumuman melalui telepon 10 414 (82%) 8910 ( 83%) 309 (84%) 562 (80%) 633 (76%)
<0.0001Angiographic resultsNo. arteri koroner menyempit <0,00110 32 (0,3%) 25 (0,2%) 2 (0,5%) 0 (0%)
5 (0,6%) 1 5059 (40%) 4382 (41%) 162 (44%) 198 (28% ) (27%) 317 (38%) 2 3917 (31%) 3371 (31%) 116
(31%) 205 (29%) 225 (27%) 3 3569 (28%) 2945 (27%) 86 (23%) 264 ( 38%) 274 (33%) LMCA 93 (0,7%) 48
(0,4%) 3 (0,8%) 32 (4,6%) 10 (1,2%) CTO di NIRA 1399 (11%) 1074 (10%) 42 (11 %) 140 (20%) 143 (17%)
kapal rekanalization STEMI <0,0001LAD 5569 (44%) 4661 (43%) 196 (53%) 290 (41%) 422 (51%) RCA
5248 (41%) 4624 (43%) 105 (28%) 270 (39%) 249 (30%) LCX 1609 (13%) 1329 (12%) 63 (17%) 87 (12%)
130 (16%) LMCA 119 (1% ) (1%) 4 (1%) 39 (6%) 22 (3%) Graft 126 (1%) 104 (1%) 1 (0,3%) 13 (2%) 8 (1%)
EKG (STEMI situs) <0,0001Anterior 5602 (44%) 4642 (43%) 204 (55%) 323 (46%) 433 (52%) Inferior 6306
(50%) 5531 (51%) 133 (36%) 329 (47% ) 313 (38%) Lateral 641 (5%) 531 (5%) 27 (7%) 30 (4%) 53 (6%)
LanjutanTerlangsungnya penundaan dan kematian di STEMI dengan kejutan 5Downloaded from https:
//academic.oup. com / eurheartj / advance-article-abstract / doi / 10.1093 / eurheartj / ehy004 /
4855284by gueston 20 Februari 2018.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . juga tingginya angka kematian
(432 kematian dari 1200; 36%). Wefound memberi efek menguntungkan pada kelangsungan hidup,
ketika pasien dengan CS atau OHCA diobati dalam 90 menit setelah kontak medis pertama (OR 0,49,
95% CI 0,36-0,66, P <0,0001 dan OR 0,56, 95% CI0,38-0,82, P = 0,0031, masing). Dengan mengurangi
kontak-toballoontime menjadi kurang dari 90 menit, satu kehidupan tambahan dapat disimpan dari lima
pasien yang diobati dengan CS. Namun, jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati jauh lebih tinggi pada
pasien yang stabil (satu tambahan penghentian hidup dari 53 pasien). Akibat penundaan pengobatan 10
menit Untuk waktu kontak hingga balon berkisar antara 60 sampai 180 menit, kami menemukan
hubungan linier linier antara waktu pengobatan. dan mortalitas pada semua kelompok pasien (Take
home figure). Setiap penundaan pengobatan 10 menit meningkat pada 3,31 kematian tambahan pada
100 pasien CS yang diobati dengan withnoOHCA. Peningkatan mortalitas akibat keterlambatan
pengobatan ini secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan dua kelompok pasien OHCA dengan
(2,09) dan tanpa CS (1,34), serta pasien hemodinamik stabil (0,34, P <0,0001), masing-masing (Gambar
2). .................................................. .................................................. ..................................................
..................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................... <0,0001 Hipertensi arterial 3.244 0.743 4.37 <0.0001Diabetes mellitus 4.343 0.943 4.61
<0.0001CABG 11.449 2.334 4.90 <0.0001 Gagal ginjal 6.844 1.710 4.00 <0.0001OHCA 17.268 1.459 11.84
<0.0001 Guncangan kardiogenik 6.941 1.317 5.27 <0.0001Keterangan terkait kinerja Perawatan jam
kerja 7.746 0.716 10.82 <0.0001Rumah sakit EKG -5.364 1.414 3.79 0 0.001Pre-rumah sakit EKG dalam
waktu 10 menit -4.156 0.759 5.47 <0.0001Pre-pengumuman melalui telepon -17.533 1.010 17.36
<0.0001Penelusuran langsung ke laboratorium kateterisasi -33.250 0.781 42.55 <0.0001Ini tingkat aliran
angiografi setelah PCI (Skor <_ 2 vs. 3 ) 8.565 1.403 6.11 <0.0001Data ditunjukkan sebagai perkiraan
dengan kesalahan standar dan nilai T yang sesuai ............................

.................................................. .................................................. ..................................................

................................... Tabel 1 LanjutanVariabel Jumlah populasi penelitian (n512 675) Kelompok 1
Kelompok 2 Kelompok 3 Kelompok 4 Nilai-P Shock- Shock- Shock1 Shock1OHCA- OHCA1 OHCA- OHCA1
(n510 776) (n5369) (n5699) (n5831) LBBB 122 (1%) 68 (1%) 5 (1%) 17 (2%) 32 (4%) Laju aliran angiografi
TIMI sebelum PCI <0,0001Score 0-2 11 693 (92%) 9889 (92%) 343 (93%) 673 (96%) 788 (95%) Skor 3 961
(8%) 869 (8%) 26 (7%) 23 (3%) 43 (5%) Laju aliran angiografi TIMI setelah PCI <0,0001Score 0-2 867 (7%)
604 (6%) 20 (5%) 127 (18 % (116%) 93 (14%) Skor 3 11 793 (93%) 10 160 (94%) 349 (95%) 569 (81%) 715
(86%) Pengobatan dan hasilFibrinolisis 144 (1,1%) 22 (0,2%) 13 (3,5%) 17 (2,4%) 92 (11,1%) <0,0001IABP
339 (2,7%) 43 (0,4%) 18 (4,9%) 129 (18,5%) 149 (17,9%) <0,0001ECMO / VAD 114 (0,9 %) 25 (0,2%) 6
(1,6%) 48 (6,9%) 35 (4,2%) <0,0001Di rumah sakit kematian 994 (8% ) 289 (3%) 60 (16%) 273 (39%) 372
(45%) <0.0001Data disajikan sebagai sarana dan standar deviasi atau persentase. Nilai P mengacu pada
perbandingan antara keempat kelompok.CTO, oklusi total kronis; LAD, meninggalkan arteri turun
anterior; LBBB, blok cabang bundel kiri; LCX, arteri circumflex kiri; LMCA, meninggalkan arteri koroner
utama; RCA, arteri koroner; SD, standar deviasi.6 K.H. Scholz dkk.Downloaded dari
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-
abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehy004/4855284by gueston 20 Februari 2018.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hasil penundaan pengobatan pada model yang disesuaikan dengan
mortalitasData dari model regresi logistik bertahap beberapa stepwise menggunakan variabel bebas
rumah sakit sebagai variabel dependen dan pedoman-rekomendasikontak-ke-balon waktu sebagai
variabel independen yang disesuaikan untuk berbagai pembaur klinis dan prosedural mengkonfirmasi
hasil dari analisis nonunivarian (Tabel 3 ). Dalam model ini, waktu kontak-ke-balon <90 min adalah
prediktor yang signifikan dan independen untuk bertahan hidup lebih baik dengan perkiraan OR 0,57
(95% CI 0,47-0,70, P <0,0001), bila disesuaikan dengan OHCA dan CS. Dengan menggunakan model
dengan terus menerus data dikotomis untuk waktu kontak-ke-balon sebagai sensitivitas, maka hasil ini
tetap stabil, sehingga mengkonfirmasikan signifikansi dan peran prediktif independen penundaan
pengobatan terhadap mortalitas (P <0,0001; Bahan tambahan secara online, Tabel S1). Selain itu, skor
risiko TIMI termasuk sebagai variabel independen pada model regresi logistik yang terpisah. Meskipun
skor TIMIrisk yang lebih tinggi terkait secara signifikan dengan hasil yang lebih buruk (P <0,0010),
hasilnya menunjukkan bahwa waktu kontak-ke-balon> 90 menit tetap merupakan prediksi signifikan
kematian di rumah sakit (P <0,0001). Namun, tidak ada beban kasus di rumah sakit (P = 0,2979) durasi
partisipasi belajar per pusat PCI (P = 0,6741) memiliki dampak signifikan terhadap mortalitas (bahan
pelengkap online, Tabel S2). Gambar rumah Angka mortalitas di rumah sakit pada perkutan koroner
yang diintervensi dengan perawatan -segment elevasi infark miokard pasien dengan waktu kontak-ke-
balon. Angka tersebut menampilkan probabilitas hasil buruk (garis tebal berwarna) dari model regresi
logistik dengan interval kepercayaan 95% (garis gores hitam tipis) yang dikelompokkan berdasarkan
empat kelompok pasien dengan dan tanpa syok kardiogenik (syok) dan di luar rumah sakit. cardiac
arrest (OHCA), masing-masing, termasuk istilah interaksinya.Gambar 2 Peningkatan risiko kematian
(dalam persentase poin) pada pasien yang diobati dengan intervensi perkutan dengan kontak-
toballoontime (C2B) antara 60 dan 180min yang dihasilkan dari 10 pola pikir seperti yang ditunjukkan
pada Keempat kelompok peserta studi dengan dan tanpa serangan jantung di luar rumah sakit (OHCA)
dan cardiogenicshock. Kesalahan standar untuk setiap batang kurang dari 0,02 ........................................
.................................................. ........ Tabel 3 Hasil dari model regresi logistik dalam mortalitas di rumah
sakit sebagai variabel dependen dan tingkat cut-off contact-to-balloontime (? 90 menit) yang disarankan
sebagai variabel independen yang disesuaikan dengan pembaur yang ditunjukkan, termasuk interaksi
antara serangan jantung di luar rumah dan kardiogenikhokVariabel Oddsratio95% CI P-nilaiHubungi-
untuk-balon waktu 0.574 0.469-0.702 <0.0001 (<_ 90 menit vs.> 90menit) Usia (tahun) 1.061 1.051-
1.071 <0.0001 Jenis kelamin wanita 1.256 1.023-1.542 0.0292Diabetes mellitus 1.530 1.225-1.910
0.0002Hyperlipoproteinemia 0.758 0.608-0.944 0.0132 Riwayat keluarga 0.574 0.405-0.812
0.0017Smoker 0.785 0.623-0.988 0.0393 Oklusi total kronis pada NIRARCA 1.877 1.314-2.621 0.0003LCX
1.905 1.338-2.803 0.0007LAD 1.677 1.152-2.376 0.0050RecanalizationGraft vs LAD 1.131 0.558-2.292
0.7323LMCA vs LAD 3.269 1.875-5.699 <0.0001RCA vs LAD 0.767 0.620-0.948 0.0144LCX vs LAD 0.944
0.712-1.251 0.6879TIMI tingkat aliran angiografi

setelah PCI (skor <_ 2 vs. 3) 3.632 2.822-4.675 <0.0001OHCA 9.233 6.331-13.466 <0.0001 Kejutan
kardiogenik 17.796 13.893-22.794 <0.0001OHCA * syok kardiogenik Dengan OHCA dan syok 3.920
2.665-5.766 <0,0001 Tanpa OHCA dan kejutan 2.034 1.537-2.691Data disajikan sebagai rasio odds dan
interval kepercayaan 95% mereka.LAD, meninggalkan arteri turun anterior; LCX, arteri circumflex kiri;
LMCA, meninggalkan arteri koroner utama; NIRA, arteri non-infark; RCA, arteri koroner kanan.
Penanganan penundaan dan kematian di STEMI dengan kejutan 7Downloaded from
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-
abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehy004/4855284by gueston 20 February 2018.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Diskusi Pada artikel ini, kami
menyajikan data hasil dari percobaan FITT-STEMI prospektif multicentre yang ditujukan untuk menilai
dampak ketepatan waktu terapi reperfusi invasif pada pasien mortalitas di rumah sakit dengan STEMI.
Hasil kami menunjukkan bahwa, pada pasien STEMI, berkurangnya waktu kontak-ke-balon dikaitkan
dengan bettersurvival, terlepas dari konsekuensi hemodinamik yang merugikan dari disfungsi sistolik
yang diakibatkan oleh iskemia dan serangan jantung. Kami menemukan interval yang lebih lama dari
kontak medis pertama dengan revaskularisasi yang meningkatkan risiko kematian, bahkan ketika
disesuaikan dengan OHCA dan CS, yang keduanya secara signifikan menunda waktu untuk melakukan
intervensi dan keduanya terkait dengan mortalitas yang lebih tinggi. Yang terpenting, kami mengamati
bahwa, pada pasien CS dan OHCA, tanggapan ulang terhadap reperfusi yang lebih singkat memperbaiki
hasilnya dengan sangat cepatnya pasien inOHCA dalam penelitian kami. Analisis kami terhadap> 12 500
pasien STEMI menunjukkan peningkatan mortalitas yang meningkat akibat waktu yang lebih lama. untuk
perawatan PCI Satu kematian di antara 12 pasien STEMI dapat dicegah pada kelompok studi total ketika
waktu dari kontak medis pertama sampai reperfusi dikurangi ke waktu perawatan yang
direkomendasikan oleh pedoman sampai kurang dari 90 menit.21 Sebagai temuan penting dari analisis
kami, pasien STEMI dengan CS memiliki secara substansial diuntungkan dari earlyreperfusion, terlepas
dari apakah atau tidak OHCA telah terjadi.Namun, manfaat revaskularisasi cepat lebih banyak diucapkan
kelompok pasien STEMI dengan CS yang tidak mengalami OHASS paspor. Untuk waktu kontak hingga
balon berkisar antara 60 to180min, setiap penundaan perawatan 10 menit menyebabkan 3,3 kematian
tambahan pada 100 pasien yang diobati dengan PCI dalam kelompok ini. Peningkatan keterlambatan
pengobatan terkait tingkat kematian pada jam-jam awal infark adalah 10 kali lipat lebih tinggi pada
pasien shock dibandingkan dengan pasien rawat jalan yang stabil secara hemodinamik. Dengan
demikian, data kami dengan jelas menunjukkan perlunya perawatan PCI segera pada pasien STEMI
dengan ketidakstabilan hemodinamik untuk siapa yang pada terapi reperfusi tepat waktu saat ini tidak
tersedia. Penyelidik SHOCK telah menerbitkan studi penting mengenai efek revaskularisasi pada 36 jam
onset pasien rawat inap MI dengan CS untuk kegagalan ventrikel kiri yang menyulitkan MI.20,22Mereka
menemukan bahwa tidak ada manfaat dari revaskularisasi dini, namun angka kematian secara
keseluruhan pada 30 hari tidak dikurangi secara signifikan dengan menggunakan PCI atau CABG (152
pasien) dibandingkan dengan stabilisasi medis awal (150 pasien) .20 Namun, ada peningkatan kualitas
yang signifikan secara statistik pada tindak lanjut 6 bulan dan 1 tahun.22 Para penulis menyarankan
bahwa pemulihan aliran darah koroner merupakan prediktor bertahan hidup pada pasien dengan
disfungsi ventrikel kiri yang dominan.23,24 Tren penggunaan awal revaskularisasi mekanik untuk pasien
dengan MI akut yang dipersulit oleh CS yang diperoleh untuk Regregational Reg infokasi Myocardial
Infarction (NRMI) mendukung layanan ini.25 Namun, sejauh ini tidak ada data yang tersedia mengenai
dampak kontak terhadap balon terhadap mortalitas pada pasien dengan MI yang tidak berpengalaman.
Temuan penting lainnya dari penelitian kami adalah bahwa, dibandingkan dengan pasien UACA
Presentasi dengan CS, mortalitas pasien OHCA tanpa CS sangat rendah (45% banding 16%). Tingkat
lowmortality yang diamati menunjukkan bahwa protokol penelitian kami memungkinkan kita untuk
benar-benar membedakan keduanya di antara dua kelompok OHCA ini. Kami menduga bahwa hilangnya
miokardium kontraktil akibat iskemia adalah prasyarat untuk pengembangan CS dan tampaknya
merupakan penyebab utama hasil kardiak, sementara potensiesis aritmia yang dapat reversibel dapat
berhasil diobati dengan defibrilasi instan, yang dapat menyebabkan kematian yang sebanding pada
subgroupof Pasien OHCA tanpa syok. Asumsi ini didukung oleh perbandingan kelompok kami
(ditunjukkan pada Tabel 1), menunjukkan perbedaan signifikan dalam temuan angiografi, termasuk
jumlah totaloklusi kronis dari tingkat aliran angiografi NIRA dan TIMI sebelumnya dan afterPCI Peran
prediktif parameter angiografi ini telah dikonfirmasi pada kohort penelitian kami (Tabel 3). Selanjutnya,
kami mengkonfirmasi bahwa diagnosis dini STEMI dan pemberitahuan terdahulu mengenai tim
kateterisasi on-call cardiac oleh dokter berpengalaman dalam pengobatan darurat, yang di Jerman
adalah seorang regularmember di tim transportasi EMS, meminimalkan prognosisrelevantdelays pada
saat menjalani perawatan PCI, yang menghasilkan penghematan lebih dari 15 menit. Selain itu, kami
mengamati manfaat penghematan waktu yang signifikan hampir 10 menit dengan merekam EKG dalam
10 minggu pertama yang disarankan setelah kedatangan transportasi umum EMS di tempat kejadian
dibandingkan dengan pasien tanpa EKG pra-klinis, yang berkontribusi terhadap hasil yang lebih baik.
Hasil ini sesuai dengan data dari penelitian Tindakan Penyakit Koroner dan Hasil Tindak Pidana (ACTION)
Registry-GetWith TheGuidelines (GWTG) yang menunjukkan bahwa penggunaan EKG pra-rumah sakit
dikaitkan dengan pengurangan 10-jam waktu kontak hingga balon.26 Inorder untuk memperbaiki
prognosis, transmisi EKG pra-rumah sakit dan identifikasi SISTEM yang terkait dengan aktivasi
kardioterapi kateterisasi segera telah dilaporkan dalam beberapa penelitian sebagai strategi feasiblest
untuk mempersingkat waktu dari saat kedatangan di rumah sakit hingga reperfusi.27-29 Manfaat
rekaman EKG awal pada Jangka hidup jangka pendek mungkin menyebabkan proses pengambilan
keputusan lebih cepat selama manajemen pasien. Ini harus menjadi hal yang paling penting bagi pasien
STEMI dengan CS dan / atau OHCA.Limitasi Beberapa pertimbangan penting dalam interpretasi
presentstudy. Pertama dan terutama, data tersebut bersifat observasional dan berbasis registri dan oleh
karena itu rentan terhadap bias pembaur dan pilihan yang tidak terukur seperti variabel spesifik
resusitasi (misalnya kualitas kompresi paling bagus), penggunaan perawatan tambahan (misalnya terapi
terapeutik atau fibrinolisis pra-PCI), atau non -sistem alasan fordelay. Kedua, karena sifat penampang
melintang dari FITT-STEMItrial, hanya mortalitas di rumah sakit yang dikumpulkan sepenuhnya dalam
database ini, sementara penyelidikan di masa depan diperlukan untuk memeriksa hubungan dengan
hasil longitudinal pada masa tindak lanjut yang lebih lama. Ketiga, berdasarkan analisis pengemudi
multivariat kami, waktu pengobatan yang berkepanjangan didapat dari kondisi klinis yang serius.
Dengan demikian, keterlambatan kedatangan pasien yang sangat sakit hati dapat menjadi konsekuensi
dari kondisi klinis serius mereka daripada penyebab kematian rumah sakit yang meningkat, yang
mungkin memiliki relevansi bahkan di dalam kelompok CS danOHCA. Namun demikian, model regresi
logistik kami menunjukkan bahwa waktu kontak-ke-balon adalah faktor prognostik yang kuat dan
signifikan yang bergantung pada faktor OHCA, CS, dan faktor-faktor lain yang terkait dengan pasien.
Keberadaan temuan penting ini diperkuat dengan memasukkan skor TIMIrisk sebagai variabel
independen tambahan. Keempat, tidak ada kesimpulan mengenai kausalitas antara durasi waktu dan
waktu kontak-ke-balon dapat dicapai dari penelitian observasional kami yang menunjukkan generalisasi
hasil kami. Kelima, temuan dari penelitian kami yang dilakukan di Jerman mungkin tidak langsung
berlaku untuk 8 K.H. Scholz dkk.Downloaded dari https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-
abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehy004/4855284by gueston 20 Februari 2018.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistem manajemen pengelolaan
SINIS di negara lain, di mana exclusivelyparamedics adalah bagian dari tim transportasi EMS dan ahli
kecantikan berpengalaman dalam pengobatan darurat. Kehadiran dokter dan paramedis mungkin telah
memperhitungkan efek pengobatan yang dipersingkat waktu pengobatan yang dipersingkat yang dapat
dilihat pada pasien UACA. Akhirnya, tidak diketahui bagaimana pengecualian analisis data formal dan
intervensi umpan balik interaktif akan mempengaruhi hasil dari investigasi serupa, karena pendekatan
ini adalah elemen kunci anonim dari rancangan studi FITT-STEMI. Singkatnya, data kami menunjukkan
bahwa, pada pasien STEMI, Waktu dari kontak medis pertama ke PCI primer sangat kuat dan berbanding
terbalik dengan kelangsungan hidup jangka pendek. Selain itu, kami menunjukkan bahwa pasien rawat
jalan memiliki manfaat maksimal dari pengobatan reperfusi cepat dengan waktu kontak-ke-balon
singkat. Pada kelompok berisiko tinggi ini, peningkatan mortalitas terkait pengobatan terkait
peningkatan 10 kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan pasien hemodinamik yang stabil. Dengan
demikian, data kami menyarankan bahwa upaya untuk mempersingkat waktu terapi PCI harus
diterapkan pada semua pasien STEMI, dan bahwa terutama pasien dengan hemodinamik dapat
menyebabkan sebagian besar manfaatnya dari perbaikan lebih lanjut pada protokol STEMItreatment.
Bahan tambahan Bahan pelengkap tersedia di European Heart Journal online. Daftar kontributor (Dalam
urutan jumlah pasien termasuk uded sampai 30 November 2015) .Universita¨tsklinikum Go¨ ttingen
(Claudius Jacobshagen; KristinaSchro¨ der; Swetlana Hartmann; Lars S. Maier),
Universita¨tsklinikumWu¨rzburg (Bjo¨ rn Lengenfelder, Verena Reinhart, Sebastian KGMeier) , St
Bernward-Krankenhaus Hildesheim (Karl H. Scholz; Dorothee Ahlersmann), Helios Klinikum Krefeld
(Rainer Ott; Heinrich G. Klues; Alexander Bufe), Klinikum Oldenburg (AlbrechtElsa¨sser; Susanne
Grafmu¨ller; Annette Schu¨tz) , Klinikum Wolfsburg (Claus Fleischmann; Rolf Engberding; Ru¨diger
Becker), KlinikumDarmstadt (Gerald S. Werner; Hiller Moehlis), Asklepios KlinikLangen (Hans G. Olbrich,
Kerstin Eck), Sta¨dtisches KlinikumMu¨nchen Neuperlach (Harald Mudra; Martin Hug; Anamaria Stote),
Klinikum Ingolstadt (Harald Franck; Monika-Krista Zackl; KarlheinzSeidl), Klinik am Eichert Go¨ppingen
(Stephen Schro¨ der; MarionSteindl; Josef Steindl; Sophia Atseles), Klinikum Worms (JensJung; Birgit
Nicklas) , Klinikum Augsburg (Christian Thilo, Georg Waidh auser; Wolfgang v. Scheidt),
Universita¨tsklinikumJena (Attila Yilmaz; Hans R. Figulla; Daniel Kretzschmar; CorinnaSchneider;
Christian Schulze); Klinikum Lu¨neburg (Christian Weiß; Claus H. Mu¨ller), Krankenhaus Buchholz
(Werner Raut; KlausHertting), Krankenhaus Landshut-Achdorf (Bernhard Zrenner; Josef Haimerl; Ute
Zrenner), KRH Klinikum Hannover-Siloah (Andreas Franke; Jan Fuoks), Klinikum Ludwigsburg (Ralph
Berroth, Joachim Geiger, Friederike Wunsch; ChristianWolpert), KlinikumLeer (Christian Vahlhaus; Ralf-
G. Pretzsch), Klinikum Ludwigsburg (Ralph Berroth; Joachim Geiger; Friederike Wunsch;
ChristianWolpert) , Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart (Stephan Hill; Andrea Bullinger; Udo Sechtem),
Klinikum Deggendorf (EdmondSkenderaj; Ulrich Valta-Seufzer; Martin Giesler),
KreiskrankenhausEschwege (Marco Lubitz; Peter Schott), Regio Klinikum Pinneberg (Konrad Gorski;
Thomas Hofmann ), Klinikverbund Kempten-Oberallga¨u (Carsten Bauer; Wulf Ito), Klinikum Viersen
(Nicolas v.Beckerath), Medizinische Hochschule Hannover (Jo ¬ rn Tongers; Benedikta Ritter; Karin
Hohenleitner), Sana Kliniken Lu¨beck (Hans-Martin Grusnick, Joachim Weil), Klinik um St. Elisabeth
Straubing (Sebastian K.G. Maier; Elke Grassl), Klinikum REGIOMED-KlinikenCoburg (Caroline Kleinecke;
Andrea Linss; Kerstin Truthan; Hans-Joachim Goller; Johannes Brachmann), Asklepios Harzklinik Goslar
(Gaby Lehnert; Stefan Lange; Tobias Steffen; Arnd B. Buchwald; Christoph Engelhardt), Kliniken
Ostallga¨u-Kaufbeuren, Fu¨ssen (Simon Delladio; Martin Hinterseer; Myriam Parvanov), Hermann-Josef-
Krankenhaus Erkelenz (Klaus-Dieter Winter; ChristinaZiesen), Kliniken Maria Hilf Mo¨nchengladbach
(Ju¨rgen vom Dahl; Dierk Rulands ), SLK Kliniken Heilbronn (Marcus Hennersdorf; Jens-Martin Maier; Eva
Schropp), Krankenhaus Rothenburg ob derTauber (Christian Wacker), Kreiskrankenhaus Dormagen
(Benjamin Orth; Georg Haltern), Marienkrankenhaus Soest (Roland Bu¨rger; Markus Flesch), SLK
Klinikum Am Plattenwald BadFriedrichshall (Thomas Dengler), Universita¨tsklinikum Regensburg
(Struktural Christina), KlinikumLandkreis Erding (Lorenz Bott-Flu¨gel), Klinikum Neumarkt (Veronika
Lingg), Krankenhaus Bethanien Moe rs (Alexander D.Donath; Stefan Mo¨hlenkamp),
Vinzenzkrankenhaus Hannover (Beate Bugdoll; Petra Wucherpfennig; Jan Bernd Schu¨ttert;
ChristianZellerhoff), Krankenhaus Henriettenstift Hannover (ThomasWeiss; Thorsten Grundmann),
Evangelisches KrankenhausBethesda Mo¨nchengladbach (Thomas Lickfeld), DRK-
KrankenhausClementinenhaus Hannover (Heinz -Peter Remmlinger) .FundingDeutsche Herzstiftung dan
Arbeitsgemeinschaft LeitenderKardiologischer Krankenhausa¨rzte ke KHSConflict of interest: TimFriede
melaporkan biaya pribadi untuk konsultan (termasuk komite pemantauan data) dari Novartis, Bayer,
Biogen, AstraZeneca, Janssen, Gru¨nenthal, Pharmalog, SGS, BoehringerIngelheim, Daiichi-Sankyo,
Mediconomics, dan Roche, semuanya di luar pekerjaan yang dikirim. Selanjutnya, dia telah menerima
dana penelitian oleh Komisi Eropa untuk analisis statistik pada studi klinis EUTrigTreat (NCT01209494)
dan EU-CERT-ICD (NCT02064192). Semua hubungan yang disebutkan sederhana. Semua penulis lain
menyatakan tidak ada benturan kepentingan.Referensi1. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP,
Antman EM. Waktu tunda untuk pengobatan dan mortalitas pada angioplasti primer untuk infark
miokard akut: setiap penundaan jumlah keterlambatan. Sirkulasi 2004; 109: 1223-1225.2. Brodie BR,
Webb J, Cox DA, Qureshi M, Kalynych A, Turco M, Schultheiss HP, Dulas D, Rutherford B, Antoniucci D,
Stuckey T, Krucoff M, Gibbons R, LanskyA, Na Y, Mehran R, Batu GW; Penyidik EMERALD. Dampak waktu
untuk pengobatan terhadap reperfusi miokard dan ukuran infark dengan intervensi koroner
perkutaneous untuk infark miokard akut (dari Percobaan EMERALD). J Cardiol 2007; 99: 1680-1686.3.
McNamara RL, Wang Y, Herrin J, Curtis JP, Bradley EH, DJ Magid, Peterson ED, Blaney M, PD Frederick,
Krumholz HM; Penyidik NRMI Efek dari pintu-toballoontime pada mortalitas pada pasien wi th ST
segmen elevasi myocardialinfarction. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2180-2186.4. Brodie BR, Hansen C,
Stuckey TD, Richter S, Versteeg DS, Gupta N, DowneyWE, Pulsipher M. Waktu dari tangan ke balon
dengan intervensi koroner perkutan primer untuk infark miokard akut mempengaruhi kematian jantung
akhir pada penundaan penanganan dan mortalitas pada STEMI dengan shock 9Downloaded dari
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-
abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehy004/4855284by gueston 20 Februari 2018.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pasien berisiko tinggi dan pasien yang hadir sejak awal timbulnya gejala.
J AmColl Cardiol 2006; 47: 289-295,5. Rathore SS, Curtis JP, Chen J, Wang Y, Nallamothu BK, Epstein AJ,
KrumholzHM; Registry Data Kardiovaskular Nasional. Asosiasi waktu dan waktu balon-ke-balon pada
pasien yang dirawat di rumah sakit dengan ST elevasi myocardialinfarction: studi kohort nasional. BMJ
2009; 338: 1807.6. Terkelsen CJ, Sørensen JT, Maeng M, Jensen LO, Tilsted HH, Trautner S, VachW,
Johnsen SP, Thuesen L, Lassen JF. Kelambatan sistem dan mortalitas di antara pasien dengan STEMI
ditangani dengan intervensi koroner perkutan primer. JAMA2010; 304: 763-771.7. Shiomi H, Nakagawa
Y, Morimoto T, Furukawa Y, Nakano A, Shirai S, TaniguchiR, Yamaji K, Nagao K, Suyama T, Mitsuoka H,
Araki M, Takashima H, MizoguchiT, Eisawa H, Sugiyama S, Kimura T; CREDO-Kyoto AMI
Investigators.Assosiasi onset dengan balon dan pintu hingga waktu balon dengan hasil klinis jangka
panjang pada pasien dengan infark miokard ST elevasi akut yang memiliki intervensi koroner primer:
studi observasional. BMJ 2012; 344: e3257.8. Swaminathan RV, Wang TY, Kaltenbach LA, Kim LK,
Minutello RM, Bergman G, Wong SC, Feldman DN. Alasan Nonsystem untuk menunda waktu masuk ke
rumah dan terkait kematian di rumah sakit: laporan dari National CardiovascularData Registry. J Am Coll
Cardiol 2013; 61: 1688-1695.9. Anderson LL, WJ Prancis, Peng SA, Vora AN, Henry TD, Roe MT, MC
Kontos, CB Granger, Bates ER, Hellkamp A, Wang TY. Transfer langsung dari rujukan ke laboratorium
kateterisasi untuk meminimalkan penundaan reperfusi untuk intervensi koroner primer: Insights dari
NationalCardiovascular Data Registry. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e002477.10. Pinto DS, Kirtane AJ,
Nallamothu BK, Murphy SA, DJ Cohen, Laham RJ, CutlipDE, Bates ER, PD Frederick, DP Miller, Carrozza
JP, Jr, Antman EM, Cannon CP, Gibson CM. Rumah Sakit menunda reperfusi untuk infark miokard ST-
elevasi: implikasi saat memilih strategi reperfusi. Sirkulasi 2006; 114: 2019-2025.11. Bradley EH, Herrin J,
Wang Y, Barton BA, Webster TR, Mattera JA, RoumanisSA, Curtis JP, Nallamothu BK, Magid DJ,
McNamara RL, Parkosewich J, Loeb JM, Krumholz HM. Strategi untuk mengurangi waktu buka pintu-ke-
balon pada miokardial akut. N Engl J Med 2006; 355: 2308-2320.12. Brener SJ, Brodie BR, Guerchicoff A,
Witzenbichler B, Guagliumi G, Xu K, Mehran R, Batu GW. Dampak ketidakstabilan kardiopulmoner pra-
prosedural pada pasien dengan infark miokard akut yang menjalani intervensi koroner perkutan primer
(dari hasil Harmonisasi dengan Revaskularisasi dan Sten pada Percobaan Infark Miokard Akut). Am J
Cardiol 2014; 114: 962-967.13. Lønborg J, Schoos MM, Kelbæk H, Holmvang L, Steinmetz J, Vejlstrup N,
Jørgensen E, Helqvist S, Saunama¨ki K, Bøtker HE, Kim WY, Terkelsen CJ, Clemmensen P, Engstrøm T.
Dampak penundaan sistem pada infark ukuran, indeks myocardialsalvage, dan fungsi ventrikel kiri pada
pasien dengan elevasi miokard ST-segmen. Am Heart J 2012; 164: 538-546.14. Bata I, Armstrong PW,
Westerhout CM, Travers A, Sookram S, Caine E, Christenson J, RC Welsh; Kelompok Studi WEST. Waktu
dari kontak medis pertama sampai reperfusi pada infark miokard ST elevasi: Substansi ST
ElevationMyocardial Infarction Therapy (WEST) yang pertama. Bisakah J Cardiol 2009; 25: 463-468.15.
Scholz KH, Hilgers R, Ahlersmann D, Duwald H, Nitsche R, von Knobelsdorff G, Volger B, Mo¨ ller K,
Keating FK. Waktu kontak-ke-balon dan pintu-ke-balloontime setelah inisiasi umpan balik data yang
diformalkan pada pasien dengan infarksi STelevasimeokardial akut. Am J Cardiol 2008; 101: 46-52.16.
Scholz KH, Maier SK, Jung J, Fleischmann C, Werner GS, Olbrich HG, Ahlersmann D, Keating FK,
Jacobshagen C, Moehlis H, Hilgers R, Maier LS.Reduksi pada waktu pengobatan melalui umpan balik data
yang diformalkan: hasil dari studi multicenter aprospektif ST-segment elevation myocardial
infarction.JACC Cardiovasc Interv 2012; 5: 848-857.17. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Jr,
Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SM, Fang JC, Fesmire FM, Franklin BA, Granger CB, Krumholz HM,
Linderbaum JA, Morrow DA, Newby LK, Ornato JP, Ou N, Radford MJ, Tamis-Holland JE, T ommaso JE,
Tracy CM, Woo YJ, Zhao DX; CF / AHA Task Force.2013 Pedoman ACCF / AHA untuk pengelolaan ST-
elevation myocardialinfarction: ringkasan eksekutif: laporan American College of CardiologyFoundation /
American Heart Association Task Force mengenai Pedoman Praktik. Penyusunan 2013; 127: 529-555.18.
Kaufmann-Kolle P, Laporan Kualitas Rumah Sakit Jerman 2013. AQUA. Institut Peningkatan Mutu dan
Penelitian yang Ditujukan dalam Perawatan Kesehatan: Go¨ ttingen; 2015.p1-252,19. Morrow DA,
Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, Lemos JA, Giugliano RP, McCabe CH, Braunwald E.
Skor risiko TIMI untuk myocardialinfarction elevasi ST: skor samping tempat tidur yang nyaman dan
klinis untuk penilaian risiko pada presentasi: nPA intravena untuk pengobatan infark miokardium awal
IItrial. Sirkulasi 2000; 102: 2031-2037.20. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, TA Sanborn, HD Putih,
Talley JD, BullerCE, Jacobs AK, Slater JN, Kol J, McKinlay SM, LeJemtel TH; SHOCKInvestigators
Revaskularisasi dini pada infark miokard akut yang rumit akibat syok kardiogenik. Haruskah kita secara
spontan revaskularisasi koroner tersamar untuk syok kardiogenik. N Engl J Med 1999; 341: 625-634,21.
Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, CaforioALP, Crea F, Goudevenos
JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C,
Vranckx P, Widimsk? Y P; Kelompok Dokumen ESCScientific. 2017 Pedoman ESC untuk pengelolaan
infark acutemyocardial pada pasien yang mengalami elevasi segmen ST: gugus tugas untuk pengelolaan
infark miokard akut pada pasien yang hadir dengan elevasi segmen ST dari European Society of
Cardiology (ESC). EurHeart J 2017; doi: 10.1093 / eurheartj / ehx393.22. Hochman JS, Sleeper LA, HD
Putih, Dzavik V, Wong SC, Menon V, Webb JG, Steingart R, Picard MH, Menegus MA, Boland J, Sanborn
T, Buller CE, Modur S, Forman R, Desvigne-Nickens P, Jacobs AK, Slater JN, LeJemtel TH;
SHOCKInvestigators Kelangsungan hidup satu tahun setelah revaskularisasi awal untuk kardiogenik.
JAMA 2001; 285: 190-192,23. Webb JG, Lowe AM, Sanborn TA, HD Putih, Sleeper LA, Carere RG,
BullerCE, Wong SC, Boland J, Dzavik V, Porway M, Pate G, Bergman G, Hochman JS; Penyelidik SHOCK.
Intervensi koroner perkutan untuk shockin kardiogenik pada percobaan SHOCK. J Am Coll Cardiol 2003;
42: 1380-1386.24. Webb JG, TA Sanborn, Sleeper LA, Carere RG, Buller CE, Slater JN, Baran KW, Koller
PT, Talley JD, Porway M, Hochman JS; SHOCK Investigators.Percang koroner intervensi untuk syok
kardiogenik di SHOCK TrialRegistry. Am Heart J 2001; 141: 964-970,25. Babaev A, PD Frederick, DJ Pasta,
Setiap N, Sichrovsky T, Hochman JS. NRMIInvestigator Tren dalam pengelolaan dan hasil pasien dengan
miokardial akut yang dipersulit oleh syok kardiogenik. JAMA 2005; 294: 448-454,26. Shavelle DM, Chen
AY, Matthews RV, Roe MT, Lemos JA, Jollis J, Thomas JL, WJ Prancis; Penyidik ACTION-GWTG. Prediktor
reperfusi menunda pasien rawat inap dengan infark miokard ST elevasi yang diangkut sendiri ke rumah
sakit (dari American Heart Association's Mission: Lifeline Program). Am J Cardiol2014; 113: 798-802,27.
Brown JP, Mahmud E, Dunford JV, Ben-Yehuda O. Efek prehospital 12-leadelectrocardiogram pada
aktivasi laboratorium kateterisasi jantung dan waktu dari balon-ke-balon pada elevasi ST-segmen infark
miokard akut. Am JCardiol 2008; 101: 158-161.28. Sejersten M, Sillesen M, Hansen PR, Nielsen SL,
Nielsen H, Trautner S, HamptonD, Wagner GS, Clemmensen P. Efek pada keterlambatan pengobatan
transkripsi pra-rumah sakit pada elektrokardiogram 12 timbal ke ahli jantung untuk pemeriksaan segera
dan rujukan langsung pasien dengan ST- elevasi segmen infark miokard akut terhadap intervensi koroner
perkutan primer. Am J Cardiol 2008; 101: 941-946.29. Savage ML, KK Poon, Johnston EM, Raffel OC,
Incani A, Bryant J, Rashford S, Pincus M, Walters DL. Pemberitahuan ambulans pra-rumah sakit dan
inisiasi pengobatan infark miokard ST elevasi dikaitkan dengan pengurangan yang signifikan pada waktu
balon-ke-waktu untuk PCI primer. Heart Lung Circ 2014; 23: 435-443.10 K.H. Scholz dkk.Download dari
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-
abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehy004/4855284by gueston 20 Februari 2018