Sie sind auf Seite 1von 4

WETTERAUKREIS

Der Kreisausschuss

Fachbereich Jugend und Soziales


Fachstelle Familienförderung

ANTRAG
auf Gewährung von Leistungen der Jugendhilfe
Sohn
für:
Tochter
(Vor- und Zuname) (Geburtsdatum)

Beantragt wird die Übernahme von Kinderkrippenbeiträgen (U3)


Kindergartenbeiträgen
Kinderhortbeiträgen
Betreuungsschule

1. Persönliche Verhältnisse des Kindes der Mutter des Vaters


Antragstellerin Antragsteller
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort/-land
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Straße und Haus-Nr.
PLZ und Wohnort
Telefon-Nr.
E-Mail-Adresse
derzeitiger Arbeitgeber
mit Anschrift

Anschrift des
Einsatz-/Arbeitsortes
2. In Haushaltsgemeinschaft lebende Angehörige (außer 1.) bzw. sonstige Personen
Name
Vorname
Geburtsdatum
Familienstand
Verwandtschaftsverhältnis
bzw. sonstiges Verhältnis
zum/r Antragssteller/in
Einkommen (ja/nein)

Wetteraukreis, Fachstelle Familienförderung Stand 01/2014


Antrag auf Gewährung von Leistungen der Jugendhilfe
3. Wohnverhältnisse

zur Miete/Untermiete
Kaltmiete monatlich: €
Mietnebenkosten (außer Heizung, Strom, Warmwasser): €

ein eigenes Haus/Eigentumswohnung


monatlich anfallende Schuldzinsen (ohne Tilgung): €
monatliche Abgaben: €

4. Einkommen
Art des Einkommens der Mutter des Vaters des Kindes weitere Haus-
haltsangehörige
unter 18 Jahren
Erwerbseinkommen (netto)
Einkünfte aus
selbständiger Tätigkeit
Vermietung, Verpachtung
Renten/Pension
Kindergeld
Wohngeld/Lastenausgleich
Arbeitslosengeld
Leistungen Jobcenter
Wetterau/ Hartz IV
Unterhaltsleistungen
weitere Einkünfte
5. Ausgaben
Fahrtkosten zur Arbeit
(Angabe der Entfernung –
einfache Strecke - )
Beiträge zu
Berufsverbänden
Haftpflichtversicherung
Hausratversicherung
Zusätzliche Altersvorsor-
ge z. B. Riester-Rente

6. Besondere Belastungen
Entstehungsgrund Laufzeit von: bis: mtl. Raten mtl. Zinsbelastung

7. Zuschuss des Arbeitgebers zu den Betreuungskosten? Wenn ja…


ab wann: in welcher Höhe monatlich:

Wetteraukreis, Fachstelle Familienförderung Stand 01/2014


Antrag auf Gewährung von Leistungen der Jugendhilfe

Bemerkungen:

Den Antrag bitte VOLLSTÄNDIG ausfüllen, unterschreiben und mit den


nachfolgend aufgeführten Nachweisen versehen:

- Bescheid über die Festsetzung der Kindergarten/Kinderhortbeiträge


Wichtiger Hinweis:
Kosten für den Mittagstisch, Bastel- und Getränkegeld sowie andere Nebenkosten können von
uns nicht übernommen werden.

- Verdienstabrechnungen der letzten 3 Monate

- bei Selbstständigen: aktuelle betriebswirtschaftliche Auswertung, Gewinn- und Verlustrechnung,


Nachweis des Steuerberaters , aktueller Einkommenssteuerbescheid

- Nachweis über Ihre tägliche Arbeits-/Schichtzeiten

- Angaben über evtl. entstehende Fahrtkosten vom Wohnort zur Arbeitsstelle (bei Nutzung eines
Privat-Pkw Angabe der einfachen Strecke in km)

- Bescheid des Arbeitsamtes, bzw. des Jobcenters Wetterau (alle Seiten!)

- Rentenbescheid, bzw. Bescheid über Versorgungsbezüge

- Nachweise über Unterhaltszahlungen (Urteil/Urkunde/Bescheid Unterhaltsvorschusskasse) –


Kontoauszug ist ausreichend

- Wohngeld-, Lastenausgleichbescheid

- Mietvertrag

- bei Wohneigentum Bescheinigung über Zinsbelastungen, Gebührenbescheid etc.

- aktuelle Beitragsforderungen von Hausrat-, Haftpflichtversicherungen, Altersvorsorge (z. B.


Riesterrente etc.)

Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass eine Entscheidung Ihres Antrages nur nach vollständiger Vorlage
der vorgenannten Unterlagen erfolgen kann und, dass bei nicht rechtzeitiger Antragstellung kein Anspruch
auf Übernahme für zurückliegende Zeiten besteht.

Wetteraukreis, Fachstelle Familienförderung Stand 01/2014


Antrag auf Gewährung von Leistungen der Jugendhilfe

Ich/Wir versichere/versichern, dass die Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
Ich/Wir weiß/wissen, dass ich/wir verpflichtet bin/sind, alle Änderungen meiner/unserer
Einkommensverhältnisse unaufgefordert mitzuteilen.

Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Für die Leistungen nach dem SGB VIII werden die angegebenen Daten elektronisch gespeichert und
verarbeitet. Die Übermittlung von Angaben aus dem Antrag an Dritte erfolgt nicht,
soweit sie dort nicht bereits schon vorhanden sind (z. B. Träger der Kindertagesstätte). Ich
bin/Wir sind mit der Speicherung der Daten einverstanden.

, den

(Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten) (Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten)

Den Antrag bitten wir einzureichen bei:

Kreisausschuss des Wetteraukreises


Fachbereich Jugend und Soziales
Fachstelle Familienförderung
Europaplatz
61169 Friedberg

Wetteraukreis, Fachstelle Familienförderung Stand 01/2014