TEMA 1. 10 DE UN TEST.
|ETROS DE USO.
Lal _Estudio de un test.
La actividad epidemiotigica estudia la frecuencia de enfermedad,
Sin embargo, todas sus medidas son realmente de frecuencia de
dggnésticas de enfermedad, de ab la importancia de conocer la
autenlea correspondenela entre el dkagndstico Ia cealidad pato-
[ogica. Muy pocas pruchas diagndsticas, quiza ningun, dentiioan
con certeza si el paciente tiene o no la enfermedad.
Taeficacia de una prueba diagndstica depende desu eapacidad
paradlotectar correctamente la presencia o tsenca de a enferme:
Gad que se estudia, lo que se expresa matemsticamento en cuatro
Indices conao: sensibilidad, especficidad, valor predictivo positive
valor predictive negative,
Estos indices se obtienen a partir del andlisis de una serie de
pacientes @ los que se les realiza una prudba diagaéstica (praca
problema), compardndase los resultados con los de una prueba
4e superior rendimiento dagndstico (prueba de referencia) Los
resultedos obtenidos se expresan dela siguiente manera:
enferios
Verdaderoe postivos. Rerultados poatves en sujeion onarmon
Verdaderos negatives, Revita nogativos en stjtos sance
Flos posites, Hesultades poaiivos en sujetos sanos.
File negatives. Resultados negative en sxjetosenfermes,
‘+ Sensibilidad (8). Se define como la probsbilidad de que un
individu enfermo tenga un test +. La sensibilidad indica la
proporcién del otal de enfecmos que el testes capaz de detec
tar (MIR 5-05, 1a MIN DO-OVR 234; MUR 98 I9F. 205),
_lodvidus enfermos con test __VP
“dos enfernoe veeiny
+ Bspecificidad (E). Probabilidad de que un individu sano tenga
tun test ~, La especificidad indica la proporeién de individuos
‘sanosconfirmados como tales por el resultado negativo del test
(M9899, 208,
Individuor anos contest ©
s
‘+ Tasa de falsos negativos (TFN). Fs la probabitidad de que un
Individuo estando enfermo sea claificado como sano,
eee
‘+ Tusa de falsos positivos (TEP). Es la probabilidad de que a un
Individuo sano se le lasifique como enfermo.
Indvidsorsinoscon test __
Teor sos
+ Razéndeprobabiidad postiva. Comparalaprobabilidad deque
"unpaciertieenfermopresente un resultado posiivocomparad
con la probabilidad de que el resultado positive se presente on
tun individuo sano (MIR89-00F 209; MIN 98-99, 198:MIR6-99,
200)
tre
4
Wei
obublidad test © en enfermas_Vfenfermos
Tresabakad test en tanoe— FP/SGNOS
BPH = SKE
Behe
+ Razén de probabilidad negativa. Compara la probabilidad
{de que un paciente enfermo presente un resultado negativo
‘comparado con la probabilided de que el resultado negetivo ae
presente en um individuo sano.
nventermos
‘WN/sen05
‘robsbidad tet © en enters
r= —"Frobebded tet © en sinos
Re.
SE
+ Valor predictivo postive. Se trata deta proporeidn de werdaderos
posiivos entre aquellos que han sido idendficados como po
‘tivos en una prieba de test (MIR 03-04, 135; MIR 01-02, 205;
‘MAIR 09-00, 239; MII 98-90, 190; MIR. 98-90F 204; MI 97-99,
81;MIR 96-87, 196; MIR 96-97, 13%; MIR 95-96, 30; MIR 85-968
60; MIR 94-88, 60),
ve.
vee
‘+ Valor predictivo negativo.Setrata dela proporcisn deverdade-
ros negatives entre aquelios que han sido identiicados como
nnogacivos en un west (MIR 03-04, 135; MIRO2-03, 2 MIR 00-01,
217: MIR 94-95, 230)
‘+ Valor globat (efictenets) det test. fade I proporcidn de resul-
tados vidos entre al conjanto de osaltados.
VPN FP
= Sensibilidad + Tasa de falsos negativos = 100%,
vie
‘+ Especifcidad + Tusa de falsos postivas- 100% (MIR 96-97, 152
MIR95.968 54).
[resultado deun test puede ser continuo (p.o.niveles de gh
ceria en mg/d yentonces hay que decid eu se considerard
‘como resultado postivo hay que elegir un punto de corte.
El punto de corte escogido determinaré la senabilided y pe
ciel de Ta prueba (si cogemos 70, la prucba seré muy sensibley
[poco especifica;sicogemos 140, seré poco sensibley muy especifica)
AMIR 96-97, 122).
Para determinarel punto de corte se pueden utilizar las curvas.
decaracterlstias operativas para elreceptor (COR).Seseleccionan
varios puntos de corte y se estima la sensibilidad y especificided
para cada uno de llos, Poseriormente, serepresenta graficamente
Iesenshldad en fncign de (Espeideldad) La prea ease
TE “100
(Ung prucba sin ningin valor siguela diagonal que va del ingu
lo inferior izquierdo al ingulo superiar derecho (cada incremento
dle a sensibilkdad se asocia # una peérdida de igual magnitud de
espectficidad)
De esta forma, a sensibilidad y la especificidad son valores in
terdepeadientes, de forma quest atimentalasensibilidad dismintye
Jn especiicidad y viceversa Sise adopran enters de diagnostico
muy estricos disminuye I sonsibilidad (hay menos enfertmos que
cumplen estos crterio),yparalelamente aumentalaespecificded
{(pocos sans cumplenestoscrterios) (MIR 01-02, 206; MIR 93-005
217; MIR 99-008 203: MIR S€-99F 209; MIR 96.97, 147; MIR 6-975,
216; MUR 96.974 187),
Pag. 1.2, _Relacién entre prevalencia y valores predictivos.
1.5._Cooficiente Kappa.
‘Los valores predictivos de wn test son variables, depension de la
pievalencin del enfermedad en ia poblaciou. La sensibiidad y la
‘eperificidad son caracteristicas propias deltes!y no se modifican
‘com eambioren la prevalencia,
‘Sila prevalencis de la enfermedad aumenta, aumenta el valor
predictive positive, nientias que disminuye el valor predicivo ne:
batlvo (MUR 98-008 20%; MIR97-98, 63; MIR 97-90, 87: MIRLD7- 98
19; MIR 95-96, 151,
Sila prevaleacia de a enfermedad dlcrolnuye,aumenta el valor
predictivo negativ y dleminuye el valor predietivo positive (MR
bh06, 218; MR 96-87, 147; MIR 95-96, 95).
1.3. _Aceptabilidad de un método diagnéstico.
No existe un parémetro guia til para todas Jas situaciones. La
Aaceptabilidal dun test depende de la patologiaestudiada y dees
Condiciones reales en el medi yen Incolecavidad,
Silo que interes es detoccar el mayor numero posible deenfer-
mos se debe usarum test con alta sansbildad, Asse ce escaparin
povoa, aunque al prec de bastantesTalsos positives" Flegiremos
tin cet sensible cuando:
7 Taenleriedad sed grave y no pueda pasar desapercibida,
+ Laenfermesad sea tratable.
{Us results falsamente positives no supongan un trauma.
tismo psicolgico en los Individuos examinados (MIR 98-80,
200)
‘Silo que quieres es aseguray”eldigndstico, debes usar untest
enya especiieldad sexmauma.
Ulzaremos un test fo mas especifco posible cuando: +
+ Laenfermiedad sea importante, pero cifell de curar 0 incurs
ble,
+ Losresnitados falsamente positives puedan suponer un trauma
pslcoldgico paral individu examinado .
+ Biataimiento de os falaos postevos pudiora tener graves con-
seeuoncias (BR 02-03, 4% MIRO1-02,203;D41R 00-01,210, MIR
96:07, 130; MIR 95-265 49).
1A, _Sereening.
Estrategia de detecciin precor dela enfermedad. Loideal es apllear
primero un test muy sensible (detocta todos los casos posibies de
‘hfermedad ee obtienea muchocFPy paces FN) yen unasegunc
fase aplicar un test muy eapectico (se confi el diagnstien de
‘sos posiblesenfermmos + se obtienen muy porns FP
"niapuesta enmarcine de un programa descroening eben tenerse
‘en cubita clterios dependientes de a enfermedad, del testy de lx
poblaciin diana
{) Caiterios dependientes dela enfermedad.
+ Laenfermedad debe rer comin y grav.
{1 Debe conocerse la historia natural dela enfermedad.
2 Eltuatamiente en el estado presintomtico, debe reduc
bimortalidsd en mayor medida que el tratamiento después de
Te apariein de loa stoma,
) Caiteros dependientes el est.
Defic aplicacion,
Coste taznable dentco del presupuosto de salud
Inocaa para la poblacion.
Confabilidad o eapacidad de ropetiion.
Validez. Se refiere ala. capacidad del tst de ined to que real
Imente deseatnos meds El coneepto de valid inciuye os de
Sensible, espectiedad y valor predict.
3) Citerios dependientes dela poblacion diana
*) Elneago de serafectado porla enfermedad debe cr alo.
2 Lalnformecién demogratica debe esar disponible ena com
sided
+ Tacomiunidad debe sentir lanevesidad de programas de salud
paibltea.
MAR 98-995 21; MIR 97-98, 6; MIR 96-97, 145, MIR 95-96, 109;
MIR 95-95 188,
Pig. 2
‘oeficente Kappa es una medida del grado de concordancia no
leatotla entre vatios observadores o entre distintas meciciones
Se ia misina variable, aria de -1a +1 (NR 97-88, 85; MIC 96-97,
210),
1 ke-1, Diserepan mas mediciones del esperado por azat
2 ceo! Concordancia debida al azar
+ e+i. Concordancia compa
jemplo, Dos oftalmélogos revisaron la misma serie de 100 fo
togzfias de fondo de oo para detorminar el gredo de retinopatia.
‘Se desea medir el grado de coincidencia, concordancia ent los
dos observadores
‘TEMA 2. CONCEPTO Y USO.DELA
EPIDEMIOLOGIA.
2
Concepto de epidemiologia
‘Htimolégicamente, la palabra opidemlologéa procede det gilego y
sigfice tretado sobre ol pueblo (epi = sobre, demo pueblo, logos
Podtiamos definirlaepidemioloyia como laciencia queestudie,
laistribucion los deerrninantes del fenémeno salud-enfermpedad
tn las poblaclones humana, Lacomunidad susituye al individu a
lahore de busca la espuestaacirtas preguntas sobre la etlologis
ya prevencicn de Ia enfermedac, y sobre ls recursos necesarios
patalos culdados de salud do sa poblacion.
Laepidemiologia se ocupa de dos aspectos funcamentales:
1, Esnudiaela distabucion delas enfermedades enrelacion cons
\arlables “lugar tiempo y “persona” Eslo que se denomina
pidemiologia Descriptiva,
2, Buscar los factores que detcrminan [a distribucion encontrada
tidentiiear asociaelones eaustles. Es lo que hace la lamada
Fpidemioiogia Amalia
Las principales postbiidades de aplicacén dela Epidemiologta
‘+ Establecer el diagndstico de salud de una comunidad.
+ Conocerios fuctorescatcales de enfermedad ylas probabilida-
‘des de enformat,
+ Tyalunt laeficacia/efectvided/oficiencia dees procedimienos
preventive yteraputicos delos servicios de salu
Los prineipeles pasos dentro del método epidemniolsgico se-
1. Observar un fondmeno.
2. Baborar una hipotesis.
3. Probar lahipotesis
4. BiniGeun informe oley.
2.2, _Indicadores de riesgo. Causas de enfermeda
CONCEPTS.
2 lenge. Es la probabilldad de desaroliar una enfermedad por
star expueste a ciertos factors,
+ Causa Esl concicign que, sola oacompafiads de ots condi
‘ones inicia o petite nici wna secuencia deacontecimien
tos que producen un determinado efecto.
+ Factor de riesgo. Variable endégena 0 exdgena al individuo,
‘conttolabl, que precede al comsionzo de Is enfermedad
std asociada@ un ineromento des probabllidad de spat
fe a misma, ala que podemos atribulcsesponsabilidad” en
lentermedad, Pe talhaco como factor de riesgo de cdncer de
pulmén,
+ Mareador de siengo Variable no controlabl, ender ind
‘duo (constitucional)y cuyapreseacia anuncia los mnviduos
pparticalarmentevalierables. Pj. exo femenino como marca-
Sor de sesgo de cancer de mama.
+ Indieador de ego. Viable sin relaci6n causaleonelproblema,
[pero cuya presencia aleriaprecormente sobre el padecimiente.
Proj: Manchas de Koplik como signo precursor des aparicion,
del sararpisn. (CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS DB CAUSALIDAD.
a edstencia de azociacisn estadictica no es sinénimo de cau
sidad, sino que deben cumplirse los denominados eriterios de
‘aueaidad.
2 Fuerza de asociacidn. Es un crterlo muy importante, consis
‘wnte en cuntas veces més riesgo de enfermedad tienen las
personas expuestas al factor estudlado que Tas no expuestas
(vor Tema 4.
‘+ Hlecto dosis-respuesta. Es decs, que la asoctacion tenga cohe-
ia interna, ue al incrementarse la presencia del factor de
Hesgo aumnente ia dela enfermedad.
+ Secuencia temporal. La exposiciés al presuntofactor deviesgo
abe precede a efecto.
+ Coherencia externa o consistencia de los resultados. Las re-
sultados deben ser concordantes con los obtonides on otros
‘studios reprodietbilidad).
+ Ausencia de distorstones metodolégicas en estudio, debidas
sesso.
+ Ausencia de explicaciones alternativas. s decir, ausencta de
‘otras hipotasis que expliquen los resultados.
+ Plausibilidad blolégiea. Que los resultados sean competibles
‘can el mateo delos eonoeimientos cientificos previoe.
+ Hecto dela cesacion o reversbilidad. s deci, que extsta una
isminucién del riesgo tras la reduccién de la exposicién al
presunte factor de riesgo.
‘+ Demostracisn experimental-Eslaprucba causal por excolonca,
pero su realizacign plantea en ocasiones problemas clcos (MIR
‘39-00, 240; MIR 38-00F, 207; MIE 8-99, 202; MIR 96-978, 212).
(MODILOS CAUSALES.
‘Deterministao unicausal ste modelo dice quesiempre que se
presentela causa (causa suficlente) y s6lo cuando se presente
J causa (causa necesaria), ocurze el efecto, Hay especificidsd
cde ena (el efecto tiene una snica cara) y tambien de efecto
{cada causa produce un Unleo efecto).
‘+ Mulieausal. Postula que hay pluralidad de eausas y multi
plleidad de efectos, formando redes causales, de forma que
‘iferentes causa praduicen elmisme efecto,y una diniea casa
produce varios efectos.
+ Doterminista modifieado (Rothman), En este
finguen 3 pos de causa
‘Causa suficient. Es aquella que inevitablemente produce
sLefecto cuando se presente,
2 Causa complementariao coniribuyente. Son aquellas eausas
que forman parte de una causa suficient
3. Causa necosaria, sla que debe estar presente inevitable-
‘mente paraque se prodkizoael efece, por tanta, debe formar
parte de todas las causas suficientes de una enfermedad.
wo se dis.
TEMA 3. -MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LA
ENFERMEDAD.
Formas basicas de medida.
[Nimero,Fs un valor absotuto, Aino conocer denominadorne
‘puede conocer la importaneia relativa del problem.
Razén, Coclente en el que el numerador no est incluido en et
deci, cotiente entre dos entidades que paseen
‘caructeres distintos, Ss valores oacilan de 0 infinite.
2 fermulas R= a/b
+ _Bjemplo:razén de hombres/mujeres.
Proporcién, Cociente en que el numerador est Incluido en el
Udenomninader. us valores osellan de Oa 1. Bs dimen
+ Formula: P=a/aeh
+ Bjemplo: proporcicn de aprobados en un examen.
‘asa. Mide la ocurrencia do un suceso durante un period de
‘dempo en una poblaci ada. Fs un cociente en el que el
‘numerador estd inciuide en el denominador pero, a diferencia de
| proporeida, el iempo también estéinclulde en el denorinador
Tienen, por tanto, dimensign temporal.
+ Rérmula: Pa / persona. tiempo.
‘+ Bjomplo: 300 Cx pulmadn/ 100-000 porsones te
3.2._Medidas de frecuencia de Ia enfermedad.
Prevalencia. Es el ntimero total de easos entre el total de la
‘pobacion. No hace distincian entre casos antiguos y nuevos ynos
Aescrbe In situacién en sn momento determinado del temp, Es
‘mayor amayorincidenciay mayor duracion dela enfermeded (MIR.
96-97, 141; MIR9G-97F 213).
tonal de canoe de entered
Tobin en ee momento
Incidencta acumulada. Se define como el niimero de casos nu
vos de una enfermedad quo se producen en un periodo de tiempo.
Esl probabildad de que un indivichio desarrole a enfermedad en
‘ese periodo (MIR 01-02, 185; MIR 00-018 234; MIR 88-998, 212; MIR
96:97, 155; MIR 95-96, 3; MIR 95-96, 37).
1 exon uevot en un period de Nemo
Fable ego linc de se ptodo
{Estase pued relacionar con laprovalencta segin las siguientes
formulas
Peston
‘ral Duacin ead de a efermedsd
Densidad deincidenca Sedefnecomoelnimerodecasosnueves
ddlaenfermedad queseproducen en un periodade tiempo teniendo
‘en cuenta infocmacidn que aporta cada une de los indiviuos.
Personas x tiempo: es una unidad de medida de la poblacién
‘en riesgo, Se obtione simando la cantidad do tempo que cada
Individio ha estado expuesto al factor de estudio.
‘jemple:
1 ane
2 4 aos
3 S anos
4 2aios
5 Basies
. Totsh: 20 afios
fos >
10, personas-an0
Ladensidad de ncidencla es una tasa que expresa la velocidad
con la que se desarrolla una enfermedad en una poblactdny, para
‘et vilida, todaslossujetosdebieran hebersido sejuidastin tempo
fuficiente para desarrollara. ate concepta conoce también con
elnombre de fuerza dela morbilidad,
Propoccion desnatiduos
enfrmoe op uta poled eo ua
oan cpa Snir
‘lsracdad spueee en Uno
Sima de pevodos de <
i
MEDIDAS DE ASOCIACION © DEL.
EFECTO.
iden la diferencia de acurrencta de una enfermedad entre dos
‘grupos de personas: personas expuestas (aun factor de riesgo)
Pestonas na expestas.
Pig. 3 4
Riesgo relativo (RR).
Is la medica de asociacin en los estudios de cohortes. Mide la
“fuerza de Ia asoclacl6n’ entre ol factor de riesgo y a enfermedad.
‘Puede variar entre Oe infnito (MIN O5-06, 18; Mi 03-05, 136
(03-06, 149; MIRG-04, 152; MIR 02-03, 28: MIR 00-01, 193; MIR 98.
S9F 211; MIR 96-97, 123),
Responde a la pregunta: Cudnto més frecuente es la enfer-
edad entre los expuestos aun factor de riesgo, respecte alos no
expuestos?
‘Su significado varla dependiendo del valor que tome:
| ORRST > Factorderlesgo GR)
fR21 5 Indiferente, La Incidencia es igual en ex:
Duestary no expestos.
+ RR<1 4 Factordeproteccisn.
ncdencla en exoustos
Tradenaa en no expucior
asb
cod
ined
+ Incidencia en expuestos:|,=a/s+b
+ Ineidencta en no expuestos: = cletd
te at
ip" eens
(Mn 01-02, 212: MUR 99-00F, 211; MIR 89-0OE 188; IR 97-98R 83),
42, _Odds ratio (razén de desventaja).
{Es una raz. Bs la medida dsica de los estudios casos-comtroles.
Su significado es idéntico al del RR, aunque no puede caleularse
‘como, yaqucenlosestudios casos controles no puedecalculase
Ibineidencia de Iaenfermedad. Para quela OR sea un buen estima-
dor del RR es necesario que los contoles sean representativos de
Ia poblacion de la que han surgido los casos y que la enferruedad
‘erga une incidencia baja, inferiocal 10%. (MIT 02-03, 96; MS 0
0, 196; MIR 99-00F 209),
carro emu
Sates ements
conker epee
tds de expos eno aos
OR* “oa ce expo
one Mn BEL cote dept)
Razén de prevalencia.
Fs a media de asociacién de los estudios transversles. Su inter-
pretacln es similar ala del lesgo celativo, es dec, of nero de
‘yeces més que padecen le enfermedad los expuestos frente a las
no expuestos
Exforosexputor
v= “Fanos ne expuestae
Pag. 4
TEMA 5.
Diferencia de incidencias 0 riesgo atribuible (RA).
MEDIDAS DE IMPACTO.
Bale
[Es una medida que informa sobre el exceso de tlesgo em los indvi-
‘duos exptestes frente a logo expuests al factor de riesgo. Indicala
Incidencin eamtlada.n el grupo de expuestos que se debe exclus-
‘vamenteal factor de resgo, Representa el descenso en el ndmeto de
‘casas nuevos entre los expuestos si se evitara el FR (MIR 03-04, 127;
MIR 0-04, 1525 MIR 00-015 24%. MIR 4-85, 237.
5.2. Fraccién atribuible en.
ica del riesgo (FAI
estos 0 fracci6n
Es la proporcign de Ia enfermedad que se debe a la exposicién,
f= desir, proporeiga de casos nuevos de enfermedad, entre los
‘xpuestos, que se evitaria si elimindsern0s ol factor de riesgo (MFR
(02-03, 39; MIR 96-99, 193).
TEMA 6. TIPOS DE ESTUDIOS
EPIDEMIOLOGICOS.
6.1, Estudios descriptivos.
{os objetivos de fos extudios deseriptivos son
1, Deseribt las caractersticas y la recuencia de un problema de
Salud en fancign elas caracteristicas de PERSONA (edad, sex0,
testado civl.), de LUGAR (area goografica.) y de TIEMPO de
‘paricdn del problema ys tendencia
2, Servirde base para estudios analiticos.
1. Series de casos elinleos. Deseriben las caracteristicas de un
{grupo de enfermos. Son estudios longitudinale, ya que on
tEenen informacion adquiride alo large del tlempa,Suprineipal
‘Ventajacs que perniten generar nucvashipétess, mlentrasque
‘el mayor ineonvenlentes quo.ne presentan grupo contro, por
To que cualquier FR puede ser un hullaago casual.
2, Bstudlos ecolégicos. Pueden ser ransversaleso longitudinales.
‘Son estudios en les que la unided de andlisis son grupos de in-
dividuos, no individuos (per clases de una escuela, eiucdades,
‘epiones}, Sou tiles cuando noe pueden hacse mediciones de
fexposleton individuales (contaminacion del aire, ruidos, etc)
(05-06, 196)
+ Ventajas,Periniten deecibir diferencias en poblaciones que
abr de ser estudiadas eon més detale posterionmente
{518 10-01, 188.
+ Limitaciones, Las dates son promettos de poblaciones. Se
tusan medidas aproximadas de exposicion (impuestos por
lca, ventasde eaetllasde cgarils..)y de enfermedad
(imortaidad.en vez de incidencia...o que rita el valor de
los hallagos.
3, Estudios transversales o de prevalencia. Son estudios des:
ctiptivos y tanavercales, ya que estudian la relacidn entre una
‘cofermedad y algunas variables en un momento concreto del
‘empo, Luscan hallar una posible relaciSn entre un FR y una.
‘efetmnedad, que luego habra de ser verificada por estudios
‘analiticos (WR 00-01, 195; MIR 00-O1F, 240)
2 Caracteristicas, Rade corte” o ansversal, ya que enferme-
dad caracteristions se miden simultineamente.
“+ Vencajas. No tienen problemas étlcos, son de duracion,
minima, su eoste es bajo y son de féc! reproductibilided,
‘Son ules para el estudio de enfermedades crénicas en la
poblacign (IR 99-00F 205; MIR5-86, 37),
+ Tneonveniontes.No es ul para estudiar enfermedades raras,
no permite ver el mecanismo de produccién de a enferme-
‘ady no sirve para coraprobar una hipotesis previa de cau
salad (no es posible conocer la secuenciatemporal porque Epidemiologiay Estadistica
ta informacién sobre el factor de riesgo ya enfermedad se
recogen ala vex (wi o-02, 202; M79, 62 MIR 6-97,
214: MIR 95-96, 29),
Andlisis de Ins medidas de enfermedad. Con el estudlo de pee
valencia, a medida que se obtiene es la RAZON DE PREVALENCIA
‘de individnos expiestos (WIR 96-97, 136: MIR 95-96F: 52)
62. _ Estudios analiticos.
Los estndios analiticos (intentan establecer una relacion de causali-
dadeniteel actor de rlesgo y a enfermedad) se pueden clasificaren
‘experimentalosy observacionales. Bhlos estudiosexperimentaleses
‘linvostigador el que asignacl factor de estucio qué Farmaco, act-
‘ha, campana de elucacion...cudinto Hlempo, cuando, cudnta dosis
recibirdn los individues..) mientras que en los observacionales, el
Invastigador se limita e absorvar qué es lo que sucede en un grupo
de individuos, st mnanipular el estudio (MIR 05-06, 195).
6.2.1. Estudios analiticos experimentales,
Traninotocts,
Docimos que un estudio es experimental cuendo cumple dos
condiciones
oe Asignacién por parte del investigador del factor de estudio,
1 Alestorizacién de la muestra de modo que los participantes son
adseritor al azarauno w otro grupo de ectudio.
Iawrscionss,
Problemas éticos. Ese principal inconveniente de este tipo de es-
rudios. No es admisible exponer a unos sujetos a un factor de rie
‘que presusmiblemente es el causante de una enfermedad,
Veen.
+ 'Son los estudios que mejor valoran la utlidad de una interven-
‘lon y aportan mayor evidencia causal (MIE 02-03, 27).
‘+ Permiten un gran control sobee evalquier efeeto que no sea el
cestudiad,
+ Permiten el empleo de téenicas de enmascaramiento
| Ensayo efinicoaleatorio.Fs, con mucho, el estudio experimental
nds recuente. La asignacidn sleatorizada del factor deestudio
(un férmace o interveneién sanitaria) se hace sobre los indivi
‘duos. Esel que oftece la mejor evidenciade una posiblerelacin
‘causa-efectoyla eficacia de una accuacion (MIR 05-06, 109; MIR
199-00, 229 MIR 98-99, 259; Mt 97-98, 78: MIR 97-998 74; MIR
96-978 211; MIR 96-97, 144). (Ampliar estudio en Tema 8),
Partcipantes
— —
Grupo 4 “" 2
Intervencién A Intervent 8
Resltada + Resa 2
compansn
Figura 1. Ensayo cinco aleatorio,
2, Ensayo de campo. Es tn eetudio experimental que valora a ef
ccacia detuna medi preventiva, En general, estos estdios son
rms caros que los ensayos cliicos y requieten mayor numero
Geindividuos.Las principalesdiferencias respecto alos ensayos
elinicos som:
Sse hacen sobre individuos sans.
+ Valoran laeficacia de las medidas preventivas (MIR 99-0.
2a),
6.2.2, Estudios analleieas cuaslexperimentales.
Se diferencian de los estudios experimentales pi
asignacién al azar (aleatorizacion).
Jen quene hay
1. Ensayo comunitario de intervencién. Son una variedad de los
tensayos de campo (MIRO0-01, 194)
2 Se aplica a individuos sans.
+ Valoralaeficacia de medidas preventivas,
+ Noseaplica aleatorizacion individual.
2. Bnsayos antes-después. En este tipo de estudios, el féemaco
(6 medida en general) se administra a los individuos y se compara
cl resultedo con la situacion basal. Los estudios antes-despucs
tienen Ia ventaja cle que son mie fciles de hacer, pero tienen el
Inconveniente grave de que, a no disponer de grupo de control,
los resultados son difiiles de interpreta.
8. Ratudiog controlados no sleatorios. Se reslizan cuando la asi
hacidn aleatoria, ono oftece ventajas, ono se puede hacer.
6.2.3. Estudios analiticos observacionales,
1. Bstudios de cohortes.
Descrierin
Partiendo de un grupo de individuos expuestos al factor de riesgo
(cohorte expuesta),y de otros comparables en todo pero que no
«estén expuestos al FR (cohorteno expuesta), se estidialaincicencia
de Ie enfermedad en ambas cohortes (MIR 05-06, 200; MIR 43-08.
132; MIROL-02, 198; MIR 00-O1F.237; MIR 94-95, 258).
‘Camcronssics.
‘Son estdios longitudinales, de seguimiento.
+ _Esprospectivo (excepto en os estudios de cohortes histéricas)
+ Vadela causa al efecto enfermedad), ~
Vian,
+ Es el mejor estudio para comprobar hipétesis previas de eau
salidad, cuando por razones tticas, no es posible realizar un
estudio experimental.
+ Eel mejor part el estudio dela “mmltiefectvidad del factor de
lesge” (todos los efectos del factor de riesgo).
+ La posibildad de seagos es ba
+ Sinven para el cetudio de exposiciones raras.
Twconvmomsres.
+ Noesbueno para el estudio de enfermedades raras (MIR 01-02,
198),
+ Noesbueno para el estudio de enfermedades de largo perfodo
deineubacidn,
+ Fleoste os alt.
+ No sirve para el estudio de la“multicausslided de la enferme-
Andlisi de las medidas de la enfermedad. Los ectudios de
‘cohortes son los que petmiten saber cual es la ineidencia de la
‘enfermedad. Las medidas que se obtienen son:
=" Ricsgo selativo. Es a medida de la fuerza dela asoclacidn,
+ Diferencia de ineidenciaso riesgo ateibulble. Informa sobre el
‘excoso de rieege de enformar.
“+ Fraceldn atribulble, Extimala proporckin del enfermedadentre
los expuestos, que es debida al factor de riesgo,
(04M 99-00, 235)
2, Estudiosdecohorteshistrleas (retrospectivas)-Hlinvestigador
identifica, mediante registros, una cohorte expuesta en el pasa~
do aun factor de riesgo, y otra cohorte no expuesta, Mediante
‘ichos registro (p.e. historias elintcas) sigue la evolucion de
‘ambas cohartes, comparando las resultados.
Por ejemplo: :Los trabajadores que son despedidos,sufren una
‘mayor morbilidad que los que no son despedidos?
En 19t0/sedisend un estudio de eahortes etrospectivo, consle-
tente en identifieara los trabgjadores despedidos de una fabriea
‘De esa misma localdad, se ddentifies a oto grupo de trabsjadores
Pig. 5 ue siguieron trabajando. Mediantelashistoriascinicas, oe estudis
Jamorbilidad de ambas cohoztes.
3) Estudio de casos-controles,
Dasetncion
Partiendo de un grupo de individuos enfermos (casos), y de otros
‘comparables a ellos en todo, pero que no denen la enfermedad
(controles), se estudia la exposicldn, en ambos, a distintas factores
de riesgo (MIR 05-06, 197; MIR 03-04, 129; MIKC03-04, 137; MIR OL
02, 196; MIR 0-01, 197; MIR 05-96F, 56)
(Casscrenisncs.
+ Esun estudlo longitudinal
+ Eeretrospectivo.
+ Vadel efecto (enfermedad) ala causa,
Vir,
+ Bs de corta duracién,
+ Esideal para ol estudio de enfermedades raras,
‘+ Es el mejer para el estudio de enfermedacdes de largo perfodo
de induccien.
+ Hleoste es bajo.
+ Es-el mojor para el estudio de la multicausalidad de la enfor-
imedad (los posibles factores de riesgo de una determinada
enfermedad).
+ Bs el mejor para formular nuevas hipétesis etioldgicas.
weonvenneres
‘+ Noes bueno para comprobar hipétesis provias de causalidad.
+ Nopermit elestudio de a "multefectividad del factor de riesgo"
+ Laposibilidad de sesgos es muy alt, su control aie
Analisis de las medidas de la enfermedad. Bn los estudios de
‘easos-controlesno puedes obtener informacién sobrela incidenck
STUDIOS DESCRPTIVOS
(eseribanunastuscn)
1
“Sere de eto lio
Enos acaligcoe
suds dveriptves de morta,
“Eur descrples de mevthond,
+ Esules de preatenca (etude trusversles),
enye de campos
Ensay ciico ered,
Stecoey
dle la enfermedad ya que partes de una poblacion seleccionada.
‘Tampoce tenes informacidn sobiela prevalencis, ya que el mime.
ro de enfermos s6lo depende de los que ti elijas. Debido a ello, la
fuerza dela asociacién no se puede calcular directamente, comoen
elestudio de cohortes, sino de forma indivecta mediante la ODDS
RATIO [MIR 99-00, 234),
Exndio de
mute de
eusoecontales
sudo do prevalenca
franevera)
Figura 2, Tpos de estudos epidemioigicas.
Pig. 6 EYE
‘TEMA 7. VALIDEZ Y. FIABILIDAD DE'LOS- ESTUDIOS
EPIDEMIOLOGICOS.’
‘Cuando realizamos un estudio de invectigacién clinica casi nun-
‘ca trabajamos con poblaciones completas. Lo que hacemos es,
partiendo de observaciones realizadas en un grupo reducido de
personas (ls llamada muestra), generalizar 0 extrapolar nuestros
resultadosa colectivos misamplies Elhechode que no ttabajemos
con poblaciones completas, sino con muestras, puede inttoduct
‘en nuestras observaciones errores produeidos por el azar, alos que
lamamos errores aleatorios. Existen ademas otros tipos de errores
no relacionados con el hecho de trabajar con muestras,y que son
‘conocidos come errores sistematicns 0 sesqes.
Tipos de Error,
1, Brrorateatorio. sel eror que puede atribulrse alavariabilidad
slestoria que conlleva slempretn proceso de muestreo. El azar
hhave que la muestra con la que vamos a trabajar no sea repre-
Flerror aleatorlo no afecta a la validez interna de un estadio,
pero teduce la posibiiidad de elaborar conclustones sabre Ia
Felacion exposicisn-enfermedad, aunque no altera el sentido
dela asociacién,
LLosezroresaleatorios,a diferencia deloserroressistematicas, se
piioden minimizar aumentande ol tamafo de la muestra (MIR.
97-98F, 67; MIR 96-978 206).
1
2, ‘Rrores sistemsticos o sesgos. Son los errores producidos
cuando hay un fllo en el diseno o en la ejecucion del estudio,
‘que hace que los resultados de la muestra sean diferentes dela
poblactdn de la que proceden, No se Telacionan con el tamafio
de Ia muestra y, cuando no se controlan, tenden a invalidar
las condiciones de un esto, es decir, Ia existencia de sesgos
conduce a la elaboracion de conclusiones incorrectas sobrela
lacién entro una exposicion yuna enfermedad.
‘TIPOS DE ERRORES SISTEMATICOS.
1, Seago deseleceién (MIR 02-03, 10; MIR 94.95, 235).Se produce
‘cuando se asignan sujetos al grupo control que dficren signifi-
«ativamente,en alguna caracterstica clave, del grupo problema.
Este tipo de sesgos se pueden conttolar mediante un proceso
de alestorizacion en la constitucion de los distintos grupos de
estudio (MIR 25-96, 3). Son ejemplos deeste tipo de sesgo:
+ Sesgo de autoseleccién o del voluntarto. La partieipacion
fo autoderivacion det individuo al estudio compromete st
valide2,
1+ Seaga diagndsticao sesgo de Berkson. Es el que se produce
‘cuando para saber qué ocurre en la poblacion, eliges una
‘muestra hospitalaria de esa poblacisn y el factor de riesgo
que estamos eatudland se asocia una mayor probabilidad
de hospitalizacién. También se incluye en este tipo de ses-
fre aquel que puede surgir al elegir como control pacientes
on alguna enfermedad que también se asocia al factor de
exposieidn estudiado.
‘+ Sesgo del obrero sano. La salida del rabajador enfermo del
‘mercado laboral cormpromete la vaidez del estudio.
‘+ Falacia de Neyman. Se produce en losestudios casos ycon-
troles al seleccionar casos prevalentes (ya existentes) en voz
de casos ineidentes (casostnevos). sto conlleva que en los
‘casos sea menos frecuente la exposicin a aquellos FR que
‘disminuyen la supervivencia..
Bjemplo. Queremos estudiar sila actividad fisica lene algun
‘efecto sobre Ia frecuencia de insuficiencia coronaria. Compara:
‘mos personas con actividad y personas sedentarias. Un sesxo de
seleccin serfa cuando la inaetividad de los sedentarios fuse &
‘consecuencia de padecer la enfermedad cartaca
2. Sesgodeinformacin.Seproducecuando hay un erorsistematico
‘enlamedicidn de alguna variable clave el estudio. Laclasificacion
Incorrecta puede afectar de igual manera a todos los grupos de
‘etudio o no, Los seegos de informacion debidas al investigador
‘alos partcipantes endl estudiose controlan mediante téenicas
‘de enmascaramiento (MIR 05-06, 210; MIR 00-01, 201).
+ Clasifieacian incortecta diferencial, La probabilidad de
clasificacién ecrénea de la exposicién (en un estudio de
feas0s y control) afecta de manera desigual a sanos y en.
formas. la clasificacién de enfermo o no enferme (en un,
estudio de cohortes) so hace de manere dictinta, segin se
e218 o no expuosto al factor de estudio. ste tipo de seago
produce una sub 0 sobreestimacién del efecto del faciorde
exposicidn en la enfermedad. Dentro de este grupo cabe
destacar:
P" Sesgo de memoria, Se prodiice en los estudios casos y
controles. EIhecho de padecer Ia enfermedad hace que
fetes ms motivada para recordar posibles antecedentes
de exposicion.
> Seago de atencion.o efecto Hawthorne, Los partieipantes
en un estudio pueden modificar su comportamianto st
‘saben que estin siendo abservados.
+ Glasifieacisn incorrecta no diferencia La probabitidad de
clasficacisn ersanea ocurre en todos los grupos de estudio
dde manera similar. El ervor de clasificacion no diferencial
produce una infracstimacién del efecto del factor de expo-
slotén estudiado en la enfermedad (MIR 98-00F, 200),
_Bjempto. Queremos estudiar! efecto del tabsaco sobre ia apari-
ign de bronquitis erénica, compardndose un grupo de fumadores
‘otro de no fumadores Existe a posibilidad de que los famadores,
Sean diagnosticados mas facilmente de bronguitis crénica que los
‘nofumadores, simplemente por el hecho de que fumar se considera
‘que estd asociado ala bronquitisexéniea.
> Seogo de salocciins
“Alenorzacion
+ Sesno de dasiicacton:
Enmascaremtento
+ Factor de confusir
‘Aleatorizacion.
cntzoncelon
Esuatiiacion
Analisis mulvartante,
8, Pactor de confusiéa (confounding). Un factor de confusién es
tuna variable extraiaal estudio quemodific losresultadosquese
obtienen. Todo factor deconfusisn debecumplirtes condiciones
(MA 03-04, 147; Mf 02-08, 43; MIRO1-02, 200; MIR 00-01F 236;
MIR00-01, 206):
+ Serum factor de riesgo para la enfermedad.
+ Estar asociado con la exposicioa.
+ Noserun paso intermedi entre la exposicion ylaenferme-
dad (MIR'97-98, 88).
Para provenir los sesgos de confusion tongmos distintas
‘téenicas (MIR 01-02, 215):
+ Fasede dsefo: sletorizacién (estudios experimentales), apa
xeaunlonto y restreci6n (MIR 00-D1, 210; MIR 99-00F 208)
+ Fasede andlisisestadistico: andlisis estratifcado (dividirios
datos globales en dos grapos segtin la presencia o no del
factor de confusion) y andlists muldvariante (MIR 98-995,
217; MIR 98-598 214; MIR 96-97F, 207; MIR 84-35, 233)
Ejemplo, Queremos saher si existe relacian enne el alcohol y
‘1 cancer de pulmén. La OR eruda es de 2.4. Sospechamos que
fl tabaco puede actiar como factor de confusién, Al estratifcar
‘observamos que:
= ORerada:24
+ ORen fumedores: 1
+ ORen.no furmadores: 1
Pig. 7 RARE
Ltubaco es un factor de confusién, puesto quel valorde la OR
sseha modificade on los estratos (de 2,44 1).La verdaders OR entre
alcohol y Ga. de pulmo es de 2
7.2._Valider y fabilidad.
‘Valdez, El estudio mide lo que tealmente se propene medi,
Es el grado de auseneia de error sistematlco, También recibe el
nombre de exactitud,
2 Valdes interna Bs ol grado devalidez del resultad para los pa
blentes delestadio, Se dice queun estudio tiene validez interns,
‘euando les resultados del estudio son aplicables alos individuos
Udekestudio,
+ Validezestema, Sediceque un studi ene vader externa ca
{Wo Ios resultados del estudio son aplicables 2 otros individucs
tistintas de los dl estudio (MIK 96-97, 151; MIR 95-965 62),
Flabilidad. Bs el grado de roproductbilidad de un estudio, es
ect el grade de silt que presentarfan fos resultados step
tieses el estudio en condiciones similares. Es el grado de ausencla
—100) ysinxp>5ynx(1-p)>5.1a,
distribucién binomial se puede aproximar ala disteibucién normal
‘yla estimacisn del poreentaje poblacional serfa (MIR 98-59, 204);
P#1,96xeep, pe0.05,
P=2,57 xeep, p=0,01, donde:
Pig. 14
+ piproporeiéin (en tantos por uno) hallada en la muestra
+ bep: error estindar del porcentaje
cepa
Independientemente del tipo de estudio epidemiolégico y det
pardmetto ualizado para medi la fuerza de asoclacion (RR, OR,
RP), éste ha de ser extrapolado a la poblacién general mediante
‘construeeidn de un intervale de confines,
‘Stel IC incluye ell (efecto neutro del factor de estudio), se ha-
bia de un resultado no significative (MIR 00-01, 199; MIR 99-00F
20m,
‘TEMA 15. CONTRASTE DE HIPOTESIS.
15.1. Hipstesis nul, hipétesis aleermativa y grado de
Signiicacion estadistca ye
Para su con mos de un easo prictico, Se compara
lun tratamiento nuevo (N) contra la HTA con uno tradicional (I)
fen dos eerie de individuos, Tras cierto tempo, N controla al 70%
{de los individuos y Tal 30%. Fl problema consiste en saber si esto
fs debido a una real mayor efieacia de N 0 se debe simplemente
{a diferencias que el azar puede establecer (variaciones aleatorias
del muestreo), sin que existan diferencias reales en el control de
hipertensos entre ambos tratamientos.
‘Para abordar este problema, se consideran dos hipétests:
+ Hipétesis nula (1). No existen diferencias entre los dos trata
mientos (N=1),
+ Hipétesis alternativa (H,). S{existen diferencias entre los dos
‘watamlentos (N21).
Estas dos hipétesis son mutuamente excluyentes, deforma que
s6lo hay dos detisiones posibles:
# Rechazar H, =» aceptar H,
+ Norechazar H, => no poder aceptar
Proviamente al ensayo de una hipétesis, se fija la probabilidad
‘maxima de que 1os resultados diferentes observados entre los dos
sgrapos puedan ser debidos simplemente al azar (H, cierta), que
Sule set por convenio del 5%. A continuacién, se calcula cudl esx
probabilidad de quolas diferencias que nosotros hemos nbservado
‘uedan ser explicedas por azas. Esta probabilidad es el valor de a
"p"o "graco de significacion estadsstiea™ Ast, cuanto menor sea p,
8 decir, cuanto menor sea Ia probabilidad de que el azar sea el
responsable de les diferencias, mayor sora la evidencia contra
yafavorde H,
Al azar Se acepta H,. Resultado estad
Rechaza de Ho.
+ 50/05 No existesuflcienteevidencia como para decir queain-
bos ratamiontos son diferentes. Las diferencias pueden debetse
al azar con una probabilidad mayor al nivel de exigencia. No se
echaza H, (MIR (5-06, 209; MIR 05-06, 206; MIR 05-06, 154; Mul
(05-09, 153 MIR 99-005, 212; MIR 98-98, 206; MIR 97-80, 75; MU
97-98, 73; MIR 97-98, 68; MIR $7-98R 65; MIR 96-97, 132; MIR
222; MIN 96-97F, 219; MIR 95-9BE 55; MIR 94-85, 224),
15.2. Errores alfay beta.
Exror tipo I. Se rechaza Hy slendo clerta. (Se acepta que hay
‘iferenclas y, de hecho, no ias hay). Fs como un falso positive: dar
‘como significative algo que no os, Se denomina ain probabilidad
‘de cometer elerior tipo l. El valor de la"p" coincide con la probabi-
lidad de cometer el error tipo (MIR 02-03, 35; MIRO1-02, 213; MIR
(00-01, 202; MIR 98-00, 280)
Cuando entre los dstintos grupos de estudio se comparan més
‘de uaa variable de resultado, aumenta la postbllidad de resultados EXE
{alsamente positives Para eviterlo, seaumenta la exigencia del nivel
de signfieacion como sigue (MIR 00-01F 244; MIE 7-98, 68
. P=0,08n de omparscones
Error ipo 1. No se rechaza Hy ésta es fsa. (No se aceptan
Ins diferencias y sas hay), Seva Como un faso negatvo: damos
‘como no significatvo algo que lo es. Se denomina fala probabl
lidad de corpeter un error po Tt (MI 00-01, 206; MIR 95-99, 203;
MIR95-968 61)
Poder o potencta del test, Lo‘complementatio del eror esta
“potencia poderestadistico deun test (1-P): capacidadque tiene
tun test de detectar una diferencia cuando ésta existe en realidad,
es deci, corresponde a la probabllidad que tengo de democtrar la,
hipétesis alternative, slendo clerea (MIR 01-02, 210: MIR 98-99, 209;
MIRS7-98575; MI 85-96, 46)
Contstb s] SORNISTE
“piemrencix | pumamencia
Meteo |! Modern
nay
DIFERENCIAS
SIGNIFICATIVAS.
‘Recham Ho,
Error ipo 0
‘cor at
cextadistico o
poteneta del
DIFERENCIAS
UHICATIVAS.
‘No echaza Ho,
Exoripome | sg
‘ror bees
iMicaclén estadistica.
15.3. Pruebas de si
1) Asoctacisn estadstica entre dos variables. Elobjetivo es demos
‘uar onolaasociaciGn ostadistica entre dos variables observadasen,
‘Dates apareados. Ea una tinica muestra seestudiasi ecate una
diferencia signifieativa en lavatiable resultado antes y despues de
algin acontecimiento relevante.
eNariable resultado cualizativa de dos 0 mds categoria: test de
Me Nema
“+ Variable rvultacl cuamitative:¢ de Student spareade,
+ Variable resultado cuantitativa (varias medidas repetidas}
ANOVA para medidas repondas.
(MAR 03-08, 245; MIN 99-00 208; MIR 98-99, 215; MIR 98-99, 212
[MIRO7 95,69; MIR97-saF, 72, MIRO? O85, 70; MIR 96-975 2003 MIR
95-95, 47; MIR9S-96R 57; MIR 94-95, 254, MIR 94-95, 232,
[eae eaacomarese inet
‘uaieatve
co Peategorts)
Cualiaiva
oP eeeporis)
Guanchativa
Dieorsinicn ey
Gaaiative
(2 Peategore)
Cuansaiva
‘Guanciativa
2) ‘Test noparamétrieos Son prucbas queno dependen deladistribs-
Das könnte Ihnen auch gefallen
- The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifeVon EverandThe Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifeBewertung: 4 von 5 Sternen4/5 (5807)
- The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological SuspenseVon EverandThe Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological SuspenseBewertung: 4 von 5 Sternen4/5 (1113)
- The 7 Habits of Highly Effective PeopleVon EverandThe 7 Habits of Highly Effective PeopleBewertung: 4 von 5 Sternen4/5 (353)
- The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifeVon EverandThe Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifeBewertung: 4.5 von 5 Sternen4.5/5 (20044)
- Pride and Prejudice: Bestsellers and famous BooksVon EverandPride and Prejudice: Bestsellers and famous BooksBewertung: 4.5 von 5 Sternen4.5/5 (20479)
- Remarkably Bright Creatures: A NovelVon EverandRemarkably Bright Creatures: A NovelBewertung: 4.5 von 5 Sternen4.5/5 (5583)
- Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On ItVon EverandNever Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On ItBewertung: 4.5 von 5 Sternen4.5/5 (3282)
- Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of StrategyVon EverandArt of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of StrategyBewertung: 4 von 5 Sternen4/5 (3321)
- The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics EditionVon EverandThe 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics EditionBewertung: 4 von 5 Sternen4/5 (2475)
- American Gods: The Tenth Anniversary EditionVon EverandAmerican Gods: The Tenth Anniversary EditionBewertung: 4 von 5 Sternen4/5 (12949)
- Habit 1 Be Proactive: The Habit of ChoiceVon EverandHabit 1 Be Proactive: The Habit of ChoiceBewertung: 4 von 5 Sternen4/5 (2556)
- Habit 6 Synergize: The Habit of Creative CooperationVon EverandHabit 6 Synergize: The Habit of Creative CooperationBewertung: 4 von 5 Sternen4/5 (2499)
- Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and ExecutionVon EverandHabit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and ExecutionBewertung: 4 von 5 Sternen4/5 (2507)
- The 7 Habits of Highly Effective PeopleVon EverandThe 7 Habits of Highly Effective PeopleBewertung: 4 von 5 Sternen4/5 (2568)
- How To Win Friends And Influence PeopleVon EverandHow To Win Friends And Influence PeopleBewertung: 4.5 von 5 Sternen4.5/5 (6527)
- The Iliad: A New Translation by Caroline AlexanderVon EverandThe Iliad: A New Translation by Caroline AlexanderBewertung: 4 von 5 Sternen4/5 (5719)
- Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)Von EverandWuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)Bewertung: 4 von 5 Sternen4/5 (9486)
![American Gods [TV Tie-In]: A Novel](https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/audiobook_square_badge/626321117/198x198/22ab6b48b6/1712683119?v=1){kind=icon}
