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Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2004 · 47:379–383 DOI 10.1007/s00103-004-0809-4

Leitthema:Krankenhaushygiene

C. Lass-Flörl · M. P. Dierich · Medizinische Universität Innsbruck,Innsbruck

Epidemiologie und Expositions- prophylaxe nosokomialer Aspergillus-Infektionen bei hämatoonkologischen Patienten

Zusammenfassung

In den letzten Jahren ist eine Zunahme von opportunistischen Pilzinfektionen bei Pati- enten mit hämatoonkologischen Erkrankun- gen registriert worden.Eine zentrale Rolle spielen Infektionen durch Hefepilze wie Can- dida albicans und sog. Candida-non-albicans- Hefen, insbesondere jedoch durch Fadenpil- ze wie Aspergillus fumigatus und andere Aspergillus-Arten.Die Aspergillose stellt ein multifaktorielles Problem dar.Es muss davon ausgegangen werden, dass diese Pilzinfek- tionen nie vollständig vermieden werden können, da Aspergillen ubiquitär vorkom- men.Viele Erfahrungen zeigen jedoch, dass das Risiko einer Aspergillus-Infektion durch optimale Präventionsmaßnahmen gemin- dert werden kann.Schutz prädisponierter Patienten vor einer Exposition gegenüber Pilzsporen, die Reduktion von Infektions- quellen und die frühzeitige Erfassung einer Kolonisation sind Teil des Managements in der Infektionsprävention.Als besondere Streuquellen gelten Baumaßnahmen im Krankenhaus.Voraussetzung für die zielge- richtete Etablierung von Schutzmaßnahmen ist die genaue Kenntnis der Risikogruppen und der wichtigsten Risikofaktoren.Die Um- setzung spezieller Isoliereinrichtungen (high-efficiency air filtration system) zum Schutz der Patienten sollte Voraussetzung für die Behandlung von Risikopatienten sein. Die umzusetzenden Maßnahmen sollen die Prävention und frühzeitige Erkennung von Infektionen entsprechend § 1 des Infektions- schutzgesetzes unterstützen.

Schlüsselwörter

Aspergillus · Infektionen · Baustellen · Risikogruppen · Biotonne

Epidemiologie

Der Fortschritt der Medizin und die Ver- längerung der Lebenserwartung führen dazu, dass immer mehr Menschen mit akuten oder chronischen humoralen und zellulären Immunstörungen ärztlich be- handelt werden [1, 2, 3, 4]. Insbesondere Patienten mit schwerer Immunschwäche können eine Vielzahl von akuten und chronischen Infektionen erwerben. In den letzten Jahren ist eine Zunahme von opportunistischen Pilzinfektionen bei Patienten mit hämatoonkologischen Neoplasien registriert worden.Eine zent- rale Rolle spielen Infektionen durch He- fepilze wie Candida albicans und sog. Candida-non-albicans-Hefen, insbeson- dere jedoch durch Fadenpilze wie Asper- gillus fumigatus und andere Aspergillus- Arten [1, 3, 5]. Im Vergleich zu bakteriel- len Infektionen kommen invasive Pilzin- fektionen weniger häufig vor, allerdings ist ihre infektionsassoziierte Morbidität und Letalität deutlich höher. Am häufigsten werden invasive Aspergillosen bei Patienten mit Chemo- therapie-assoziierter Granulozytopenie im Rahmen der Behandlung einer aku- ten myeloischen Leukämie (AML) oder nach Knochenmarkstransplantationen (KMT) (bis 20%) beobachtet [1, 4]. Selte- ner werden invasive Aspergillosen bei Patienten nach Lebertransplantation (5–15%), Herz-Lungen-Transplantation (10%) oder Nierentransplantation (5%) beschrieben. Vielfach präsentiert sich eine invasive Aspergillose mit Pneumo- nie aber ohne Erregernachweis [1, 2, 6, 7]. Die Prävalenz von invasiven Pilzin- fektionen stieg anhand von Daten aus nicht ausgewählten Autopsien an 8.124

im Krankenhaus verstorbenen Patienten zwischen 1978 und 1991 in Frank- furt/Main von 2,2% auf 5,1% [8]. Dieser Anstieg war vor allem durch die Zunah- me von Aspergillosen von 0,4% auf 3,1% bedingt. Überwiegend handelte es sich um Patienten mit hämatologischen oder onkologischen Erkrankungen im End- stadium (>40%). Mit einer Inzidenz von bis zu 28,3% bei einer Letalität von 88% sind die Aspergillosen derzeit die be- drohlichsten invasiven Mykosen.

Risikofaktoren

Patienten mit hämatoonkologischen Krankheitsbildern tragen derzeit das größte Risiko, an einer invasiven Myko- se zu erkranken. Die wichtigsten patien- tenbezogenen Risikofaktoren sind auf zellulärer Ebene:

der „Immundefekt“ durch die er- krankungs- oder therapiebedingte Granulozytopenie und

die Abnahme der Immunantwort der T-Lymphozyten im Rahmen der Grunderkrankung oder Therapie [9, 10, 11].

Bei Patienten mit malignen Grunder- krankungen sind Grad und Dauer der Neutropenie die wichtigsten Risikofak- toren für das Auftreten einer systemi- schen Mykose. Übersicht 1 zeigt, wie das

© Springer-Verlag 2004

Ao.- Univ.-Prof. Dr. C. Lass-Flörl Institut für Hygiene und Sozialmedizin, Fritz-Pregl-Straße 3, 6020 Innsbruck, Österreich E-Mail: cornelia.lass-floerl@uibk.ac.at

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C. Lass-Flörl · M. P. Dierich

Epidemiology and prevention of pulmonary aspergillosis in patients with hematological malignancies

Abstracts

Fungal pathogens are recognized as a major and increasing source of life-threatening in- fections in the immunocompromised host. Infections due to Aspergillus species are among the most common causes of nosoco- mial pneumonia in patients with hemato- logical malignancies and are associated with an extremely high mortality rate. Aspergillus infections are often related to new building construction and reconstruction, roadwork, contaminated air conditioning systems, and contaminated potting soils.Endogenic sources include asymptomatic colonization of the respiratory tract and pulmonary aspergilloma.Suitable measures in the pa- tient’s environment to protect him from exposure to fungal spores may result in a marked reduction of infection risk.The use of high-efficiency particulate air (HEPA) filt- ration systems during hospitalization repres- ents the current standard in prevention of invasive pulmonary aspergillosis.This article addresses epidemiological aspects, exposure factors, and preventive aspects with special attention to construction work in hospitals.

Keywords

Aspergillus · Infections · Inhospital renovation · Building construction · Hospital environment

Leitthema:Krankenhaushygiene

mögliche Erkrankungsrisiko von der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie beurteilt wird [12]. Bedauerlicherweise waren die Er- folgsraten einer antimykotischen Thera- pie bei Hochrisikopatienten bislang nicht zufrieden stellend [1, 2, 3, 4]. Die Ansprechraten variieren in Abhängig- keit von der jeweiligen Patientengruppe. Eine Literaturübersicht zu diesem The- ma, die 2.121 unselektierte Patienten mit Aspergillosen umfasste, die mindestens für 14 Tage eine Therapie mit Amphote- ricin B erhalten haben, zeigt, dass der Therapieerfolg bei 50% lag.Am schlech- testen sind die Erfahrungen mit ZNS- Aspergillosen, die zu über 95% tödlich verlaufen [2].Eine wesentliche Bereiche- rung stellt jedoch die Zulassung von Caspofungin [13] und die Verfügbarkeit neuer, aspergilluswirksamer Triazole wie Voriconazol [14, 15] und Posacona- zol [16] zur Primär- und Zweitlinienthe- rapie invasiver Aspergillosen [17] dar.

Potenzielle Infektionsquellen

Da Aspergillus-Sporen ubiquitär vor- kommen und invasive Aspergillosen bei prädisponierten Patienten überwiegend exogenen Ursprungs sind, müssen im Krankenhaus entsprechende Präventi- onsmaßnahmen umgesetzt werden [1, 18, 19]. Ziel muss es sein, Infektionsquel- len aus der Umgebung zu entfernen und eine Exposition durch Schutzmaßnah- men zu reduzieren [20, 21, 22]. Bei den Streu- oder Infektionsquellen wird zwi- schen endogenen und exogenen Reser- voiren unterschieden [18, 23, 24, 25].

Exogene Streuquellen. Zu den exogenen

Streu- oder Infektionsquellen zählen:

Straßenbauarbeiten,

Neu-/Umbaumaßnahmen im Innen- und Außenbereich,

Eröffnung von Zwischendeckenbe- reichen,

durchfeuchtete Baumaterialien,

Pilzbefall in Innenbereichen,

kontaminierte raumlufttechnische Anlagen,

Kontamination von Wasch- und Duschwasser,

Topf- und Zimmerpflanzen,

aerosolisierter Taubenkot,

verschimmelte Lebensmittel bzw. kontaminierte Nahrungsmittel (Bio- produkte).

Endogene Quellen. Es werden folgende

endogene Reservoire unterschieden:

die asymptomatische Besiedelung (Kolonisation) des Respirationstraktes,

die Kolonisation des paranasalen Sinus,

das Lungenaspergillom.

Die Inkubationszeit für eine Aspergillo- se ist bislang noch ungeklärt, in der Lite- ratur wird von mehreren Tagen bis hin zu Monaten berichtet. Im Krankenhaus kommt es bei Hochrisikopatienten im- mer wieder zur Häufung invasiver Aspergillosen [26, 27, 28, 29, 30]. Zur Auf- nahme der Aspergillen kann es im Pati- entenzimmer, auf der Station sowie beim Passieren von Krankenhausberei- chen mit Umbaumaßnahmen kommen [24, 27, 28, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37]. Auf- grund epidemiologischer Berichte muss davon ausgegangen werden, dass eine kurzzeitige Exposition gegenüber hohen Konzentrationen sowie die Aufnahme von Konidien vor Beginn einer Neutro- penie zu Infektionen führen kann [19, 23]. Aus eigenen Studien geht hervor, dass nahezu jeder zweite Patient, der aus unterschiedlichen Gründen ins Kran- kenhaus kommt, eine Besiedelung der tiefen Atemwege mit Aspergillen auf- weist [18]. Dies belegt die Notwendig- keit, Risikopatienten frühzeitig und

Übersicht 1:

Risikofaktoren für systemische Pilzinfektionen in der Neutropenie

Standardrisiko

Neutropenie <500 µl <10 Tage

Hochrisiko

Neutropenie <500 µl >10 Tage

Allogene Knochenmarkstransplantation/ periphere Blutstammzellentransplantation

Frühere systemische Pilzinfektion

Lang dauernde Glukokortikoidmedikation

Zusätzliche Faktoren

Staubexposition (Schimmelpilze)

Zentralvenöse Katheter (Candida spp.)

Schwere Mukosaschäden

Ausgedehnte Kolonisation

Diabetes mellitus

Parenterale Ernährung

Breitspektrumantibiotika

Fludarabin, 2-CDA

Deferoxamin-Therapie

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nicht erst zum Zeitpunkt einer Neutro- penie vor exogenen Streuquellen zu schützen. Bislang ist allerdings unklar, wie lange ein „defektes“ Immunsystem benötigt, um diese endogenen Aspergil- len zu eliminieren.

Nahezu jeder zweite Patient, der ins Krankenhaus kommt, weist eine Besiedelung der tiefen Atemwege mit Aspergillen auf

Aufgrund des relativ hohen Anteils an ambulant erworbenen Aspergillus-Pneu- monien [38] müssen potenzielle Streu- quellen auch im häuslichen Bereich be- rücksichtigt werden [22]. Baustellen, Schimmelpilzbefall von Mauerteilen bzw.Wänden,Topfpflanzen sowie Bioab- fälle in der Wohnung stellen wesentliche Infektionsquellen dar. Das damalige Bundesgesundheitsamt hatte bereits 1991 auf die diesbezügliche Gefährdung von Risikopatienten hingewiesen [39]. Die Reinigung von Vogelkäfigen sollte auf- grund der häufigen Aspergillus-Konta- mination der Fäkalien in keinem Fall von immunsupprimierten Personen durch- geführt werden; überhaupt sollten zum Zeitpunkt der Abwehrschwäche mög- lichst keine Haustiere (Vögel) gehalten werden. Topfpflanzen sollten aus dem Haushalt von immunsupprimierten Per- sonen verbannt werden.

Präventive Maßnahmen im Krankenhaus

Die im Folgenden aufgeführten Maß- nahmen sollen die Prävention und früh- zeitige Erkennung von Infektionen ent- sprechend § 1 des Infektionsschutzgeset- zes (IfSG) unterstützen [40]. Es wird empfohlen, die allgemeinen Angaben unter Berücksichtigung der jeweiligen lokalen Bedingungen für jede Einrich- tung hausintern als Standardanweisung anzupassen und z. B. im Hygieneplan niederzulegen [41]. Vor Einleitung von Bau- oder Instandhaltungsmaßnahmen sind die Hygienekommission sowie das Hygienefachpersonal zu informieren. Baumaßnahmen müssen an Tagen oder zu Tageszeiten mit geringem Patienten- verkehr umgesetzt werden. Der Patient muss über alle potenziellen Streuquel- len aufgeklärt werden, um das Risiko ei- ner Infektion zu reduzieren. Es werden im Folgenden Maßnahmen für den Bau-

stellenbereich sowie den Stationsbetrieb empfohlen [20, 21, 22, 24, 27, 28, 29, 30, 33, 34, 36, 37, 42, 43].

Maßnahmen bei Vorhandensein von Baustellen im Krankenhaus

1. Durch Ausheben von kontaminier- tem Erdreich oder Abriss von Mau- erwänden und Decken sowie bei der Eröffnung von Zwischendeckenbe- reichen kommt es zu einer hohen Freisetzung von Pilzsporen, die län- gere Zeit im Schwebezustand in der Luft bleiben und so über weite Stre- cken verbreitet werden. Entspre- chende Schutzmaßnahmen müssen daher rechtzeitig vor Beginn der Bauarbeiten festgelegt werden.

2. Der Baubereich muss so abgeschottet sein, dass eine Kontamination von Risikobereichen vermieden wird. Dies geschieht im Innenbereich durch Errichten von staubdichten Abtrennungen. Bei Baumaßnahmen an der Außenfassade müssen zum Schutz anderer Krankenhausgebäu- de Planen angebracht werden. Bei Außenbauarbeiten sind Fenster an- grenzender Risikobereiche zusätz- lich abzudichten. Der Zugang zum Baubereich und der Abtransport so- wie die Zwischenlagerung von Bau- materialien darf nicht über Risikobe- reiche erfolgen. Wege für Patienten und medizinisches Personal sowie für Versorgungsmaterialien dürfen nicht durch den unmittelbaren Bau- bereich führen. In Abhängigkeit von den Gegebenheiten ist zu überprü- fen, ob Risikopatienten verlegt wer- den müssen.

3. Die Weiterverbreitung von Baustaub über raumlufttechnische Anlagen muss durch eine eingehende Prüfung der Anlage (Zuluftansaugung) ver- hindert werden. Nach Beendigung der Baumaßnahmen und vor Inbe- triebnahme der Risikobereiche muss eine umfassende desinfizierende Rei- nigung aller potenziell kontaminier- ten Flächen durchgeführt werden.

Maßnahmen für den Stationsbereich bei Hospitalisierung von Risikopatienten

1. Stationen für Risikopatienten sind mit einer Be- und Entlüftung auszu- statten, da bisherige epidemiologi- sche Untersuchungen ergaben, dass

nur durch eine sporenfreie Raumluft die Rate von Aspergillus-Infektionen nachweislich minimiert werden konnte. Die raumlufttechnischen An- lagen sollten in diesen Bereichen der Raumklasse I nach DIN 1946 Teil 4 entsprechen. Hier werden Anlagen mit Spezialfiltern (high-efficiency air filtration) und Zimmerbelüftung mit Überdruck bis hin zu abgeschlosse- nen Zimmereinheiten mit eingebau- ten „Laminar-air-flow“-Luftumwälz- anlagen empfohlen. Bei unumgängli- chem Verlassen des geschützten Be- reiches muss das Tragen einer spo- rendichte Atemschutzmaske der Schutzstufe FFP3 erwogen werden.

2. Sofern keine raumlufttechnische An- lage vorhanden ist, kann die Etablie- rung von dezentralen Geräten mit Hochleistungsfiltern (HEPA-Filter) in den Patientenräumen diskutiert werden. Hierbei muss berücksichtigt werden, dass dies kostenaufwändig sowie mit einer erheblichen Lärmbe- lästigung für die Patienten verbun- den ist. Naturgemäß kann eine Effek- tivität nur gegeben sein, solange die Patienten ihre mit diesen Geräten ausgestatteten Räume nicht verlas- sen. Die Wirksamkeit dieser Geräte muss anhand klinischer Studien be- legt werden.

3. Schimmelpilzbefall an Mauerteilen bzw. an Wänden muss sofort elimi- niert werden.

4. Verbandsmaterialien bzw. Sterilgut sind kontaminationsgeschützt zu la- gern.

5. Das Einnisten von Vögeln (Tauben- plage) im Krankenhaus muss verhin- dert werden.

6. Topfblumen sollten auf Stationen mit Risikopatienten verboten sein, da die Erde häufig mit Aspergillen konta- miniert ist.

7. Der Genuss von potenziell mit Pilzen kontaminierten Nahrungsmitteln (Gewürze, Nüsse) ist zu vermeiden.

8. Nach Abschluss der Bauarbeiten muss sofort eine gründliche Reini- gung und Desinfektion durchgeführt werden. Für die Dekontamination der Flächen, Instrumente, Wäsche und Textilien sind Standardmaßnah- men ausreichend, sofern Produkte entsprechend der Desinfektionsmit- telliste der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) eingesetzt werden.

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Leitthema:Krankenhaushygiene

Übersicht 2

Empfehlungen zur Vermeidung und Kontrolle nosokomialer Aspergillus-Infektionen

Ausbildung

Bewusstseinsbildung und Mitarbeiterschulung zu Risikogruppen und Schutzmaßnahmen

Überwachung

Erhöhtes Risikobewusstsein und diagnostische Beobachtung

Regelmäßige Überwachung der mikrobiologischen und pathologischen Daten

Luftkeimsammeluntersuchungen in Risikobereichen

Mikrobiologische Kontrolle der Raumlufttechnischen Anlage

Maßnahmen gegen eine Übertragung

Unterbringung in Reinräumen mit HEPA-Filter

Dicht schließende Türen und Fenster

Minimierung der Patientenmobilität,Verlassen von Isolierzimmer nur, wenn notwendig; Patient muss dann eine Feinstaubmaske (FFP3) tragen

Einschränkung der Besucherfrequenz

Wenn möglich, Unterbringung in Einzelzimmer

Regelmäßige Desinfektion der Zimmereinrichtung und Flächen

Patientenaufklärung über Streuquellen im Krankenhausbereich und im Haushaltsbereich

Anforderungen bei Neuplanungen

Schaffung von Isoliereinheiten nach DIN 1946

Maßnahmen bei Bauvorhaben

Aussetzen kritischer Eingriffe oder Verlegung einer Abteilung

Abschottung: staubdichte Abdichtungen

Verstärkte mikrobiologische Überprüfung der Belüftungsanlagen

Desinfizierende Reinigung nach Baumaßnahmen

Maßnahmen bei Auftreten von invasiven Aspergillosen

Prospektive und retrospektive Erfassung der Fälle mit Aspergillose

Quellensuche in der Umgebung

Sanierung der Infektionsquelle

Mögliche zusätzliche Maßnahmen

Prophylaxe mit antifungalen Substanzen

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Erkennung und Kontrolle

Die klinische und mikrobiologische Di- agnostik von Aspergillus-Infektionen ist schwierig [1,2,3].Das IfSG sieht keine ge- nerelle Meldepflicht von Mykosen vor, dennoch sollten aus krankenhaushygie- nischer Sicht alle Aspergillus-Infektionen zentral erfasst werden, um exogene In- fektionsquellen abzuklären und mög- lichst zu beseitigen [41].Gemäß § 6 Abs.3 IfSG ist ein Ausbruch als ein gehäuftes Auftreten nosokomialer Infektionen,bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, definiert. Das gehäufte Auftreten noso- komialer Infektionen kann zum einen durch die vorgeschriebene Surveillance nosokomialer Infektionen (§ 23 Abs. 1 IfSG) festgestellt werden, wenn im Rah- men dieser Erfassung eine statistisch sig-

nifikante Erhöhung von Infektionsraten beobachtet wird [40, 41].

Das Risiko einer Aspergillus- Infektion kann durch optimale Präventionsmaßnahmen gemindert werden

Derzeit gibt es keinen verbindlichen Grenzwert bezüglich der Luftkonzentrati- on für Aspergillus-Sporen, allerdings sind Aspergillus-Konzentrationen >10 KBE/m 3 im Innenraumbereich in Bereichen mit Risikopatienten alsWarnzeichen aufzufas- sen [19,35].Bislang gibt es auch keine kla- ren Empfehlungen darüber,ob regelmäßi- ge Luftkeimmessungen auf Stationen mit Risikopatienten durchgeführt werden soll- ten,orientierende Messungen in Risikobe- reichen sind aber zu empfehlen.

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Abschließend ist festzuhalten, dass Aspergillus-Infektionen niemals voll- ständig vermieden werden können; das Risiko einer Aspergillus-Infektion wird durch die in Übersicht 2 dargestellten Maßnahmen jedoch deutlich gemindert. Auf die medikamentöse Prophylaxe wird hier nur hingewiesen, ausführliche Empfehlungen findet man in entspre- chenden Übersichtarbeiten [21].

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