Skriptum

Turnusarztprüfung

Mai 2008

Grundlage:

Themenkatalg der Akademie der Ärzte (8.3.2005)

+
Folgende Prüfungstermine
Skriptum basierend auf den Fragen von:

1. Mai 2001
2. September 2001
3. Jänner 2002
4. Mai 2002 (Sabine)
5. September 2002
6. Jänner 2003
7. Mai 2003
8. September 2003
9. Jänner 2004
10. Mai 2004
11. Mai 2004 (Sabine)
12. September 2004
13. Februar 2005
14. Juni 2005
15. Juni 2005 (2)
16. September 2005
17. Jänner 2006
18. Juli 2006
19. Oktober 2006
20.
-> Inhalte der Prüfung Arzt für Allgemeinmedizin
> Prüfungsziel:
Es ist nicht Ziel, "exotisches" Lehrbuchwissen abzufragen. Sie werden zu Situationen
befragt, die Ihnen in der niedergelassenen Praxis täglich begegnen.

> Es werden bei einer Prüfung rd. 25 Patientenfälle vorgestellt, zu denen Sie 2 - 6 Fragen
beantworten müssen.
> Die rund 25 Fallbeispiele beschreiben sowohl Symptome, Krankengeschichten, Befunde,
Notfälle, aber auch Beratungs- und Kontrollprobleme.
> Die Fragen zur Prüfung zum Arzt für Allgemeinmedizin sind problemorientiert gegliedert,
nicht fachspezifisch und stammen aus allgemeinmedizinischen Leistungsbereichen. Die
Fragen sind hinsichtlich Diagnostik, Therapie und Nachbehandlung zu beantworten

>Fragenbeantwortung
Zeitvorgabe: Für rund 25 Fälle stehen Ihnen 4 Stunden zur Verfügung. Lesen Sie zuerst
den gesamten Fall und die zugehörigen Fragen sorgfältig durch, ehe Sie mit der
Beantwortung beginnen. Beachten Sie, dass manche Fälle auf der Folgeseite fortgesetzt
werden.

Bepunktung: Nach jeder Frage ist in Klammer die Zahl der Antworten angegeben, die
bepunktet werden. (Diese Antworten wurden von einem Expertengremium als Antworten
erster Wahl beschlossen. Das bedeutet jedoch nicht, dass andere Antworten falsch sind - sie
werden jedoch nicht bewertet.) Schreiben Sie daher unabhängig von der Anzahl alle
Antworten auf, die Ihnen wichtig erscheinen. Bei jenen Fragen, wo ausdrücklich nur eine
bestimmte Anzahl von Antworten „zulässig“ ist (zB „nur 2 Antworten zulässig“, „nur 3
Antworten zulässig“, etc.), wird bei darüber hinausgehenden Antworten die gesamte Frage
als „falsch“ gewertet, auch wenn die richtige Antwort dabei ist! Weniger Antworten als die
Beschränkung vorgibt, werden gewertet.

Inhaltlich: Versetzen Sie sich beim Beantworten der einzelnen Fallbeispiele in die Lage
eines Arztes für Allgemeinmedizin in seiner Ordination bzw. während eines Hausbesuches.
Gehen Sie daher beim Beantworten der Fragen von der Annahme aus, dass Sie eigen- und
alleinverantwortlich handeln müssen. Das praxisorientierte Handeln steht im Vordergrund,
nicht spezielles Fachwissen. Halten Sie jedenfalls auch Ihnen völlig selbstverständlich
erscheinende, sogenannte „banale“ Aussagen / einfache Handlungsschritte /
Handlungsanleitungen für die Patienten fest, die auch bedacht werden müssen.

Antworten Sie:
> jeweils mit einzelnen Worten (stichwortartig!) nur auf die Frage.
> Antworten Sie konkret auf die Frage, zB:
NICHT bloß „Risikofaktoren erheben“, sondern „Risikofaktoren: Übergewicht, Rauchen“
NICHT bloß „Ganzkörperstatus“, sondern jeweilige Untersuchungsmethoden angeben
NICHT bloß „Röntgen“, sondern Angabe: Körperteil, Methode, Fragestellung
>Wenn Sie im Fallbeispiel eine Zuweisung ausstellen, legen Sie genau fest, was wie
untersucht werden soll, zB: Zuweisung Röntgen LWS, Zuweisung CT Schädel, Zuweisung
Elektroneurographie unter Extremität. Definieren Sie auch genau die Region und geben Sie
die richtige Seite an.
>Benutzen Sie die medizinische Fachsprache.
>Vermeiden Sie nicht-allgemein-übliche bzw. hausinterne Abkürzungen. Benutzen Sie aber
allgemeinverständliche Formulierungen, wenn Erklärungen für Patienten, Angehörige etc.
gefragt sind.
> Zögern Sie nicht, die Dringlichkeit von Behandlungen, Untersuchungen, Kontrollen, etc. im
fiktiven Gespräch mit den Patienten / Angehörigen zum Ausdruck zu bringen.

2
> Wenn nicht ausdrücklich anders angegeben, beziehen sich alle Fragen auf die Bearbeitung
des konkreten Falles (und nicht auf theoretisches Wissen).
> Bitte beachten Sie bei den Laborparametern / Laborwerten Folgendes: Neben
Untersuchungen von Blut und Serum zählen auch Untersuchungen wie Haemoccult, Harn,
Stuhl auf pathogene Keime, Sputum zu den Laboruntersuchungen.

Formal:
> Verwenden Sie bitte ausschließlich einen blau-schreibenden Kugelschreiber.
> Schreiben Sie Ihre Antworten AUSSCHLIESSLICH im vorgesehenen Feld auf die
vorgedruckten Zeilen, KEINESFALLS in die rot schattierten / rot umrandeten Bereiche und
KEINESFALLS auf eine Gegenseite!
> Ihre Antworten werden NICHT GEWERTET, wenn Sie UNLESERLICH oder
AUSSERHALB der vorgedruckten Zeilen geschrieben sind.
> Falten oder knittern Sie die Prüfungsbögen nicht, da sie von einem Scanner eingelesen
werden müssen.
Hilfsmittel:
Sie dürfen nur die von uns beigestellten Hilfsmittel verwenden. Bei Angabe von
Medikamenten können entweder Handelsnamen, Freinamen oder Substanzklassen genannt
werden. Daher ist der Gebrauch des Vidal / Kodex zulässig, aber nicht unbedingt notwendig.
Am Ende der Prüfung:
Kontrollieren Sie bitte vor der Abgabe Ihrer Prüfungsunterlage, ob alle Fallbeispiele vollzählig
in der Mappe sind und Sie jeden Fall bis zum Schluss bearbeitet haben. Nachträgliche
Reklamationen können nicht berücksichtigt werden!
Feedback:
Am Ende Ihrer Unterlage ist ein anonymer Feedback-Bogen beigelegt. Wir ersuchen Sie,
diesen im An-schluss an die Prüfung auszufüllen und beim Verlassen des Prüfungsraumes
in die dafür bereitgestellte Box zu werfen. Falls Sie der Meinung sind, dass in einem
Fallbeispiel unklare Formulierungen vorhanden sind, teilen Sie dies bitte der
Prüfungsaufsicht mit. Ihr Kommentar wird im Prüfungsprotokoll vermerkt.
Abschließend:
Das Abschreiben der Prüfungsfälle ist unzulässig und sinnlos, da die Beispiele für jede
Prüfung verändert bzw. neu erstellt werden.

Beispiel:
a) Anamnese
b) Inspektion
a. Verletzungszeichen? Hämatome?
b. Muskelatrophien, Muskelfaszikulationen
c) Palpation:
a. Lokaler DS?
b. LK-Status – va axillär
c. Schwellung, Überwärmung?
d. Mammainspektion u. –palpation
e. WS – KS, DS
f. Pulse tasten
d) Körperliche Unteruchung:
a. Cor: Auskulation, Puls, RR, EKG
b. Pulmo: Auskultation, Perkussion
c. HNO:
d. Neuro: MDS (Motorik, Durchblutung ,Sensibilität)
e. Haut: Farbe – Blässe, Zyanose, Rötung
f. Abdomen:
e) Neurologischer Status – Reflexe, Kraft, Sensibilität, Motorik
f) Labor

3
Inhaltsverzeichnis
-> Inhalte der Prüfung Arzt für Allgemeinmedizin ................................................................... 2
Inhaltsverzeichnis .................................................................................................................. 4
1. Pädiatrie ...........................................................................................................................12
1.1 Kleinkind mit häufigen Schreien ..................................................................................12
1.3 Kleinkind mit akuter Diarrhoe ......................................................................................12
1.4 Kleinkind mit längerer Diahrrohe .................................................................................15
1.5 Kleinkind mit Obstipation ............................................................................................15
1.6 Kleinkind mit Meteorismus ..........................................................................................15
1.7 Kleinkind mit Invagination ...........................................................................................16
1.8 Kleinkind mit rez. HWI ................................................................................................17
1.9 Kleinkind mit akuter Atemnot ......................................................................................18
1.10 Kind: schlaff+hypoton ...............................................................................................19
1.11 Kind: grippaler Infekt .................................................................................................20
1.12 Kind: Fieber >3Tage .................................................................................................20
1.13 Kind: Vergrößerte Lymphknoten (Lymphadenitis colli) ..............................................21
1.14 Kind: Bauchweh ........................................................................................................21
1.15 Kind: Appendicitis .....................................................................................................22
1.16 Kind: Otitis media......................................................................................................23
1.17 Kind: Infekt der oberen Atemwege (DD Halsweh) .....................................................25
1.18 Kind: Bellender Husten .............................................................................................25
1.19 Kind: Fremdkörperaspiration .....................................................................................25
1.20 Impfreaktion ..............................................................................................................26
1.21 Femurkopfnekrose (->Mb. Perthes) ..........................................................................26
1.22 Verdickung Tuberositas tibiae (-> Mb. Schlatter) .....................................................27
1.23 Mb. Scheuermann ....................................................................................................28
1.24 ADHS/ Hyperkinetisches Syndrom ...........................................................................29
1.25 Bulimie......................................................................................................................30
1.26 Anorexie ...................................................................................................................32
1.27 Soziale Problematik/ Vernachlässigung ....................................................................33
1.28 Scheidung der Eltern ................................................................................................33
1.29 Schulschwierigkeiten ................................................................................................33
1.30 Kindesmisshandlung.................................................................................................33
1.30 Kind und Recht .........................................................................................................34
2. Gynäkologie .....................................................................................................................35
2.1 Kontrazeption/ Familienplanung..................................................................................35
2.2 Interruptio = Abruptio ..................................................................................................36
2.3 Unerfüllter Kinderwunsch ............................................................................................37
2.4 SS- Hypertonie ...........................................................................................................38
2.5 Präeklampsie (-> EPH-Gestose).................................................................................38
2.6 SS- Diabetes ..............................................................................................................39
2.7 Weiter Schwangerschaftskomplikationen....................................................................41
2.8 Blutung in der Schwangerschaft .................................................................................41
2.9 Abortus .......................................................................................................................41
2.10 Tubaria .....................................................................................................................41
2.11 Puerperalfieber .........................................................................................................41
2.12 Mastitis puerperalis ...................................................................................................41
2.13 Rezidivierenden Schmerzen im Unterbauchbereich..................................................41
2.14 Soor-Kolpitis .............................................................................................................43
2.15 Adnexitis ...................................................................................................................44
2.16 Vaginale Blutung ......................................................................................................44
2.17 Postmenstruelles Syndrom .......................................................................................46
2.18 Postmenopausale Blutung ........................................................................................47
2.19 Klimakterium = Wechseljahre ...................................................................................47

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 2.20 Dysmenorrhoe/ Zyklusstörung ..................................................................................49
2.21 Streßinkontinenz (-> Unfreiwilliger Harnverlust; Descensus).....................................49
2.22 Gynäkologische Tumore ...........................................................................................50
2.23 Uterus myomatosus ..................................................................................................50
2.24 Mamma CA...............................................................................................................51
3. Neurologie ........................................................................................................................52
3.1 DD Kopfschmerzen.....................................................................................................52
3.2 biparietale Kopfschmerz bei Kindern ..........................................................................52
3.3 Migräne ......................................................................................................................53
3.4 Meningitis ...................................................................................................................54
3.5 Encephalitis ................................................................................................................54
3.6 Neuroborreliose ..........................................................................................................54
3.7 Synkope (Kollaps) ......................................................................................................54
3.8 Vertigo (DD Schwindel) ..............................................................................................55
3.10 Carotis-, Basilaris-Insuffizienz ...................................................................................57
3.11 Konus-, Cauda-Symptomatik ....................................................................................57
3.12 Trigeminusneuralgie .................................................................................................57
3.13 Facialisparese ..........................................................................................................57
3.14 Myopathie .................................................................................................................58
3.15 Epilepsie (= DD Krampfanfälle) .................................................................................58
3.16 Ziehen und Kribbeln in Fingern .................................................................................58
3.17 PNP (-> Sensibilitätsausfälle; Taubheitsgefühl) ........................................................58
3.18 Kribbeln+Schwäche bei junger Patientin ...................................................................60
3.19 Multiple Sklerose (Encephalitis disseminata) ............................................................61
3.20 Morbus Parkinson .....................................................................................................64
3.21 Parkinson Syndrom ..................................................................................................67
3.22 Demenz ....................................................................................................................68
3.23 Halbseitensymptomatik (=DD Lähmung)...................................................................70
3.24 Plötzliche Wortfindungsstörung.................................................................................70
3.25 TIA ............................................................................................................................71
3.26 Insult .........................................................................................................................71
3.27 Subarachnoidalblutung .............................................................................................73
3.28 Intrakranielle Blutung (ICH) .......................................................................................73
3.29 St.p. Insult und Sturz ................................................................................................74
3.30 St.p. Insult: Soziale Komponente ..............................................................................75
4. Unfall: ...............................................................................................................................76
4.1 Schenkelhalsfraktur ....................................................................................................76
4.2 Husten nach Hüft-TEP ................................................................................................76
4.3 Hüftkopfnekrose .........................................................................................................77
4.4 Hüftluxation ................................................................................................................78
4.5 Arthrose ......................................................................................................................78
4.6 Coxarthrose ................................................................................................................78
4.7 Heberden-Arthrose .....................................................................................................80
4.8 Gonarthrose................................................................................................................80
4.9 St.p. Bimalleoläre Fraktur ...........................................................................................80
4.10 Fractura loco typico ..................................................................................................81
4.11 Kind: Sturz auf li. Schulter.........................................................................................81
4.12 Kind: Sturz auf re. Handgelenk .................................................................................82
4.13 Mittelfußfraktur ..........................................................................................................82
4.14 Radiusköpfchen-Subluxation ....................................................................................82
4.15 Unterschenkel Fraktur ..............................................................................................83
4.16 Meniskusbeschwerden .............................................................................................84
4.17 Epicondylitis..............................................................................................................84
4.18 Epiphyseolysis ..........................................................................................................84
4.19 Tendovaginitis ..........................................................................................................84
4.20 Chondropathie patellae .............................................................................................84

5
 4.21 Rippenverletzung ......................................................................................................85
4.22 DD Rückenschmerzen ..............................................................................................85
4.23 Verdacht auf Wirbelfraktur ........................................................................................86
4.24 DD Nackenschmerzen ..............................................................................................86
4.25 Schleudertrauma der HWS .......................................................................................86
4.26 DD Kreuzschmerzen.................................................................................................86
4.27 DD Radikuläre/Pseudoradikulärer Schmerzen ..........................................................86
4.28 Radikuläres LWS-Syndrom (Lumboischialgie) ..........................................................87
4.29 Pseudoradikuläres LWS-Syndrom ............................................................................88
4.30 Lumbago (=Akutes lokales LWS-Syndrom ) .............................................................89
4.31 ISG-Blockierung .......................................................................................................90
4.32 Bandscheibenerkrankung .........................................................................................90
5. Orthopädie: ......................................................................................................................91
5.1 Fersensporn ...............................................................................................................91
5.2 Senk- Spreizfuß ..........................................................................................................92
5.3 Hallux valgus ..............................................................................................................92
5.4 Clavus ........................................................................................................................93
5.5 Carpaltunnelsyndrom (CTS) .......................................................................................94
5.6 DD Schmerzen im re. Oberarm ..................................................................................96
6. Chirurgie: ..........................................................................................................................98
6.1 Appendicitis ................................................................................................................98
6.2 Cholezystitis ...............................................................................................................98
6.3 Divertikulose/ -itis .......................................................................................................99
6.4 Leistenschmerz ..........................................................................................................99
6.5 Plötzliche Leistenschmerz ........................................................................................101
6.6 Kind: Zerrung Leiste/Adduktoren ..............................................................................102
6.7 Hämorrhoiden ...........................................................................................................102
7. Urologie/ Nephrologie: ....................................................................................................103
7.1 Phimose ...................................................................................................................103
7.2 Paraphimose ............................................................................................................103
7.3 Balanitis ....................................................................................................................104
7.4 HWI (-> Cystitis, Pyelonephritis) ...............................................................................104
7.5 Mikrohämaturie .........................................................................................................105
7.6 Makrohämaturie (->Blut im Harn) ..............................................................................106
7.7 Hydrocele testis (-> Hodenschwellung).....................................................................106
7.8 DD Hodenschmerzen ...............................................................................................106
7.9 Varikozele .................................................................................................................107
7.10 Hordentorsion .........................................................................................................107
7.11 Poststreptokokken GN ............................................................................................107
7.12 Nephrotisches Syndrom..........................................................................................108
7.13 Urolithiasis ..............................................................................................................108
7.14 Harndrang ..............................................................................................................108
7.15 Harnverhalt .............................................................................................................108
7.16 Prostatahyperplasie ................................................................................................109
7.17 Prostatitis ................................................................................................................111
7.18 Epididymitis ............................................................................................................111
7.19 Prostatakarzinom ....................................................................................................111
7.20 Potenzprobleme (Testikuläre Dysfunktion)..............................................................111
7.21 DD Schmerzen im Nierenlager-Bereich ..................................................................111
8. Dermatologie: .................................................................................................................112
8.1 Rhinokonjunktivitis allergica (->Pollenallergie) ..........................................................112
8.2 DD Pruritus ...............................................................................................................112
8.3 Anaphylaktische Reaktion/Schock ............................................................................112
8.4 Skabies (-> Parasitäre Hauterkrankung) ...................................................................112
8.5 Neurodermitis/ Atopische Dermatitis .........................................................................113
8.6 Periorale Dermatitis ..................................................................................................116

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 8.7 Kontaktekzem ...........................................................................................................116
8.8 Arzneimittelexanthem ...............................................................................................116
8.9 Lyell Syndrom ...........................................................................................................117
8.10 Autoimmundermatose .............................................................................................118
8.11 DD Haut-Bläschen ..................................................................................................118
8.12 Psoriasis .................................................................................................................118
8.13 Verruca plantaris ....................................................................................................118
8.14 Alopezia areata.......................................................................................................118
8.15 DD Mykosen ...........................................................................................................119
8.16 Pityriasis versicolor (->Mykosen) ............................................................................119
8.17 Akne .......................................................................................................................120
8.18 Exsikkationsekzem .................................................................................................121
8.19 Impetigo contagiosa ................................................................................................121
8.20 Pyodermie ..............................................................................................................122
8.21 Phlegmon/ Erysipel .................................................................................................122
8.22 Erythema migrans...................................................................................................122
8.23 Ulcus prätibial .........................................................................................................122
8.24 Ulcus cruris (->DD offenes Bein) ............................................................................123
8.25 Thrombophlebitis ....................................................................................................126
8.26 Chronische venöse Insuffizienz ..............................................................................126
8.27 „Roter Strich“: Lymphangitis ...................................................................................126
8.28 DD Hauttumore.......................................................................................................128
8.29 Malignes Melanom..................................................................................................128
8.30 DD Kopfschuppen...................................................................................................128
8.31 Berufsdermatose ....................................................................................................128
9. Augenheilkunde:.............................................................................................................129
9.1 Rotes Auge ...............................................................................................................129
9.2 Hordeolum ................................................................................................................130
9.3 Augen-Verletzung: Verätzung ...................................................................................130
9.4 Augen-Schmerzen+FK-Gefühl ..................................................................................130
9.5 Konjunktivitis.............................................................................................................131
9.6 Konjunktivale und ciliare Rötung ...............................................................................132
9.7 Keratitis ....................................................................................................................133
9.8 Herpes zoster ...........................................................................................................133
9.9 Sehverschlechterung ................................................................................................133
9.10 Akuter Glaukomanfall .............................................................................................134
9.11 Sehstörungen - Gesichtsfeldausfälle ......................................................................136
9.12 DD Retinopathie .....................................................................................................136
9.13 Zentralarterienembolie/ Zentralvenenthrombose .....................................................137
9.14 Amaurosis fugax .....................................................................................................137
9.15 Neuritis N. optici: ....................................................................................................137
9.16 Ablatio retinae.........................................................................................................138
9.17 Katarakt-OP: PDU ..................................................................................................138
9.18 Med.NW aufs Auge.................................................................................................139
9.19 Auge + Neurolog. Erkrankungen .............................................................................139
9.20 Auge + Internist.. Erkrankungen .............................................................................139
10. Gastroenterologie/ Hepatologie: ...................................................................................140
10.1 Postprandiale Bauchschmerzen .............................................................................140
10.2 Sodbrennen/GÖR/Refluxösophagitis ......................................................................141
10.3 H.Pylori ...................................................................................................................143
10.4 Akute/ Chronische Gastritis ....................................................................................143
10.5 Gastroduodenitis ....................................................................................................144
10.6 Ulcus ventriculi/ duodeni .........................................................................................144
10.7 Zöliakie ...................................................................................................................145
10.8 DD Akute Schmerzen re. Unterbauch .....................................................................147
10.9 DD Schmerzen Ober/Mittelbauch ...........................................................................147

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 10.10 DD Schmerzen re. Oberbauch (Gallenkolik) .........................................................148
10.11 Schmerz nach CHE (->Postcholezystektomiesyndrom) ........................................150
10.12 Diarrhoe: akut (Erwachsen) ..................................................................................151
10.13 Diarrhoe: prolongiert .............................................................................................152
10.14 Pseudomenmranöse Colitis ..................................................................................153
10.15 Obstipation ...........................................................................................................154
10.16 Reizdarm ..............................................................................................................155
10.17 Stuhl-Blutbeimengungen.......................................................................................157
10.18 Analfissur ..............................................................................................................157
10.19 DD Appetitlosigkeit ...............................................................................................158
10.20 DD Übelkeit ..........................................................................................................158
10.21 Mangelernährung..................................................................................................158
10.22 Kolorektales Karzinom ..........................................................................................158
10.23 Vorsorgeuntersuchung..........................................................................................159
10.24 Akute/ Chronische Pankreatitis .............................................................................160
10.25 Ikterus...................................................................................................................160
10.26 Hepatitis A ............................................................................................................160
10.27 Hepatitis C ............................................................................................................161
10.28 Leberzirrhose........................................................................................................163
11. Kardiologie: ..................................................................................................................166
11.1 Art. Hypertonie........................................................................................................166
11.2 Art. Hypotonie .........................................................................................................169
11.3 DD Brustbein-Schmerzen + Dyspnoe .....................................................................169
11.4 DD Brustschmerzen -jung .......................................................................................169
11.5 DD Brustschmerzen -alt ..........................................................................................171
11.6 DD Brustschmerzen -mit Ausstrahlung ...................................................................172
11.7 Myocardinfarkt (->Akutes Herzversagen) ................................................................172
11.8 Schmerzen im BWS-Bereich + kaltschweißig .........................................................174
11.9 Kardiale Dekompensation/ Herzinsuffizienz ............................................................174
11.10 Kardiale Dekompensation mit Lungenödem..........................................................176
11.11 Präkardiale Schmerzen + Fieber...........................................................................177
11.12 Myocarditis ...........................................................................................................178
11.13 Tachykardie und Wadenschmerzen ......................................................................178
11.14 Herzrasen .............................................................................................................179
11.15 Sinustachykardie ..................................................................................................179
11.16 Z.n. Herztransplantation........................................................................................180
12. Angiologie: ...................................................................................................................181
12.1 TVT ........................................................................................................................181
12.2 Thromboserisiko .....................................................................................................182
12.3 DD Müde, Gewichtsverlust, Unterschenkel geschw. ...............................................182
12.4 Paraneoplastische Thrombose ...............................................................................183
12.5 Postthrombotisches Syndrom/ CVI .........................................................................183
12.6 Beckenvenenthrombose .........................................................................................183
12.7 Arteriitis temporalis .................................................................................................183
12.8 Entzündliche Arteriopathie ......................................................................................184
12.9 pAVK ......................................................................................................................184
12.10 akuter arterieller Gefäßverschluß ..........................................................................186
12.11 Varikosis ...............................................................................................................187
12.12 Chr. Lymphödem ..................................................................................................189
12.13 Varikophlebitis ......................................................................................................191
12.14 DD Wadenschmerz/ -krämpfe ...............................................................................191
12.15 DD „dickes Bein“ ...................................................................................................191
12.16 Akrozyanose .........................................................................................................191
13. Endokrinologie:.............................................................................................................192
13.1 DD vergrößerte Schilddrüse ...................................................................................192
13.2 Engegefühl Hals .....................................................................................................193

8
 13.3 Struma ....................................................................................................................193
13.4 Thyreoiditis .............................................................................................................193
13.5 Hypothyreose .........................................................................................................195
13.6 DD Antriebslosigkeit, Müdigkeit und Gewichtszunahme .........................................196
13.7 Hyperthyreose ........................................................................................................196
13.8 Hypoparathyreoidismus ..........................................................................................198
13.9 DD Krämpfe ............................................................................................................198
13.10 Morbus Cushing....................................................................................................199
13.11 Osteoporose .........................................................................................................200
13.12 Metabolisches Syndrom........................................................................................201
13.13 Adipositas .............................................................................................................202
13.14 Hyperlipidämie (Fettstoffwechselstörung) .............................................................203
13.15 Hyperglykämie (->Diabetes mellitus) ....................................................................203
13.16 Glucosurie ............................................................................................................204
13.17 Hypoglykämie .......................................................................................................205
14. Rheumatologie: ............................................................................................................206
14.1 PCP ........................................................................................................................206
14.2 Mb. Bechterew........................................................................................................208
14.3 Gicht/ Arthritis urica ................................................................................................210
14.4 DD Schmerzen in großen Gelenken .......................................................................212
14.5 DD Schmerzen in kleinen Gelenken .......................................................................212
14.6 DD „geschwollenes Gelenk“ ...................................................................................212
14.7 Skoliose ..................................................................................................................212
15. Pulmonologie:...............................................................................................................213
15.1 Husten und Fieber ..................................................................................................213
15.2 Thorax-Schmerzen ohne Trauma ...........................................................................213
15.3 Thorax-Schmerzen mit Trauma (->Thoraxverletzung).............................................214
15.4 Pneumothorax ........................................................................................................215
15.5 Thorax-Schmerzen mit Ausstrahlung ......................................................................215
15.6 Afebrile Erkrankung der oberen Atemwege.............................................................216
15.7 Schmerzen beim Atmen, Fieber..............................................................................216
15.8 Pneumonie .............................................................................................................217
15.9 Pleuritis...................................................................................................................219
15.10 Asthma bronchiale ................................................................................................219
15.11 Belastungsdyspnoe ..............................................................................................220
15.12 DD Tachycardie, Tachypnoe ................................................................................221
15.13 PAE ......................................................................................................................221
15.14 Schlafapnoesyndrom ............................................................................................223
15.15 Bronchialkarzinom ................................................................................................224
15.16 Chronische Bronchitis/ COPD ...............................................................................226
15.17 Nikotinabusus .......................................................................................................227
16. Hämatologie/ Onkologie: ..............................................................................................228
16.1 DD Blutergüsse und punktförmige Blutungen .........................................................228
16.2 Hämorrhagische Diathese ......................................................................................228
16.3 Thrombozytopenie ..................................................................................................229
16.4 Anämie ...................................................................................................................229
16.5 Eisenmangelanämie ...............................................................................................231
16.6 Megaloblastäre Anämie ..........................................................................................232
16.7 Lymphadenopathie (vergrößerte LK) ......................................................................233
16.8 DD Milzvergrößerung ..............................................................................................233
16.9 DD Leistungsknick ..................................................................................................233
16.11 Kind: rez.Fieber, HWI, Gliederschmerzen .............................................................234
16.11 Leukämie – erste Anzeichen .................................................................................234
16.12 Lymphom – erste Anzeichen ................................................................................234
16.13 DD B-Symptomatik ...............................................................................................234
17. Medikamente: ...............................................................................................................236

9
 17.1 NSAR .....................................................................................................................236
17.2 Marcoumarisierung/ OAK........................................................................................236
17.3 ACE-Hemmer .........................................................................................................238
17.4 Verhaltensstörung durch psychotrope Substanzen .................................................238
17.5 Schwangerschaft und Medikamente .......................................................................238
17.6 Stillen und Medikamente.........................................................................................238
18. HNO: ............................................................................................................................239
18.1 Tockener Mund/ Mundbrennen ...............................................................................239
18.2 Schluckbeschmerzen ..............................................................................................239
18.3 Aphten (->Bläschen an der Lippe) ..........................................................................239
18.4 Kind: Adenoide/ Schnarchen ..................................................................................240
18.5 Kind: Chronische Rhinitis ........................................................................................241
18.6 DD Speicheldrüsenschwellung ...............................................................................241
18.7 DD Globusgefühl ....................................................................................................241
18.8 Epistaxis .................................................................................................................242
18.9 Akute/chronische Heiserkeit ...................................................................................242
18.10 Kind: Laryngitis subglottica ...................................................................................242
18.11 Epiglottis ...............................................................................................................243
18.12 Hals- und Ohrenschmerzen (Kind) ........................................................................243
18.13 Akute/ chronische Tonsillitis ..................................................................................244
18.14 Seitenstrangangina ...............................................................................................244
18.15 Sinusitis maxillaris ................................................................................................245
18.16 DD Schwerhörigkeit ..............................................................................................245
18.17 Otits media ...........................................................................................................245
18.18 DD Ohrenschmerzen ............................................................................................246
18.19 Barotrauma ...........................................................................................................246
18.20 Schwindelformen – HNO ......................................................................................247
18.21 Tinnitus (Ohrgeräusch) .........................................................................................247
18.22 Mb. Meniere..........................................................................................................247
19. Infektionen: ...................................................................................................................249
19.1 Grippaler Infekt .......................................................................................................249
19.2 Masern ...................................................................................................................251
19.3 Mumps....................................................................................................................253
19.4 EBV - Mononukleose ..............................................................................................254
19.5 Borreliose ...............................................................................................................255
19.6 Influenza .................................................................................................................257
19.6 AIDS .......................................................................................................................257
19.7 Gonorrhoe ..............................................................................................................257
19.8 Lues .......................................................................................................................257
20. Psychiatrie/ Psychologie: ..............................................................................................258
20.1 Panikattacke ...........................................................................................................258
20.2 DD Schweißausbrüche ...........................................................................................258
20.3 Angststörung ..........................................................................................................258
20.4 Akute Verwirrtheit ...................................................................................................259
20.5 Akute psychotische Symptomatik ...........................................................................260
20.6 organisches Psychosyndrom ..................................................................................260
20.7 Sexualstörung/ sexueller Missbrauch......................................................................260
20.8 Verwirrtheit/ Dämmerzustand/ Delir ........................................................................260
20.9 Alkoholismus ..........................................................................................................261
20.10 Drogenabusus (-> Suchterkrankung) ....................................................................262
20.11 DD Schlafstörung..................................................................................................263
20.12 Burnout/ psychische Überlastung .........................................................................263
20.13 Akute Belastungssyndrom ....................................................................................263
20.14 Depressio .............................................................................................................264
20.15 Entwurzelungsproblematik ....................................................................................266
20.16 Verhaltensstörung im Wochenbett ........................................................................267

10
 20.17 Langzeitarbeitslosigkeit.........................................................................................267
20.18 Manische Störung .................................................................................................267
20.19 Präsuizidales Symptomatik ...................................................................................267
20.20 Wesensveränderung .............................................................................................268
20.21 Terminaler Patient (->Sterbebegleitung) ...............................................................268
20.22 Betreuung der Familie nach Todesfall...................................................................269
21. Notfall: ..........................................................................................................................270
21.1 Erstversorgung am Unfallsort .................................................................................270
21.2 Akute traumatische Blutung ....................................................................................270
21.3 Kind: Thorax/Abdominalverletzung .........................................................................270
21.4 Schädel/Hirn-Trauma (SHT) ...................................................................................271
21.5 Fremdkörperaspiration ............................................................................................271
21.6 Anaphylaktischer Schock ........................................................................................271
21.7 DD Hypertensive Krise ...........................................................................................273
21.8 Verbrennung ...........................................................................................................273
21.9 Hitzschlag ...............................................................................................................274
21.10 Kälteschäden ........................................................................................................274
21.11 Ertrinken ...............................................................................................................274
21.12 Stromunfall ...........................................................................................................274
21.13 Verletzung durch Chemikalien ..............................................................................274
21.14 Vergiftung .............................................................................................................274
21.15 Bewußtlosigkeit - infaust: ......................................................................................274
21.16 Bewußtlosigkeit - Unfall: .......................................................................................275
21.17 Reanimation frustan ..............................................................................................276

11
1. Pädiatrie

1.1 Kleinkind mit häufigen Schreien

 Siehe Meteorismus und Invagination

1.3 Kleinkind mit akuter Diarrhoe

Fall 1: Kind hat vor ~ 3 Tagen Durchfall gehabt und Fieber, speichelt vermehrt dzt.
fieberfrei.

a) An welche DD denken Sie?

 Gastroenteritis (Rota-, Adeno-, Noroviren, Salmonellen, Typhus, Campylobacter, E.
coli, …)
 Stomatitis
 “Zahnen”
 Ösophaguserkrankung / Refluxösophagitis
 Vegiftung (Arsen, Blei, Quecksilber)

Fall 2: Mutter mit 9 Monaten altem Kind, das seit einem Tag Durchfall hat.

a) Was fragen die Mutter? (8)

 Essen? Ernährung? MM, Beikost, Kuhmilch. Nahrungsumstellung?
 Trinken? Trinkmenge: Wieviel trinkt das Kind?
 Stuhl? Stuhlanamnese: Frequenz, Konsistenz, Farbe, Geruch, Blut?
 Anamnese?
o Antibiotikum in letzen Tagen? Mutter?
o Erbrechen? Fieber?
o Gewichtsverlust?
o Auslandsaufenthalt
o Durchfallerkrankung in Familie?
 Zahnen?
b) Worauf achten sie bei der klin. US? (5) Was untersuchen Sie? (4)
 AZ des Kindes? Fieber? Temperatur messen!
 Gewichtsverlust: Wiegen
 Flüssigkeitsverlust abschätzen
 Exsikkosezeichen: Schleimhäute, Hautturgor, hallonierte Augen, Rekap.zeit
 Neuro:
o Vigilanz
o Meningismus?
 Abdomen: Palpation u. Inspektion u. Auskultation
o Abwehrspannung? Resistenzen? DG?
 Cor u. Pulmo: Auskultation u. Perkussion
 Haut: Exanthem? Soor?
 HNO-Inspektion (LK-Status?)
 „Stuhlvisite“
 Labor: BB, SBH, Elyte, CRP

Fall 3: Eine Mutter kommt mit ihrer 6 Monate alten Tochter. Seit gestern besteht Durchfall
ohne Fieber.

a) Welche wichtigen Fragen zur Anamnese erstellen Sie (6)?

12
  Wieviel trinkt sie? Trinkmenge? Was isst sie (gestillt? Fläschen?)
 Gewichtsabnahme?
 Erbrechen? Bauchschmerzen? Fieber?
 Wie oft Durchfall und wie ist der Stuhl (blutig, Übel riechend, schleimig)?
 Auslandsaufenthalt?
 Noch jemand in der Familie oder Umgebung erkrankt?
 Vorangegangene Antibiose
 Zahnen?
 Exanthem

Gastroenteritis
Erreger viral: Rotaviren: Schmierinfektion, IKZ 1-3 d
Adenoviren: Schmierinfektion, IKZ 1-3 d
Noroviren: Schmierinfektion, IKZ 1-3 d
Astroviren
Bakteriell: Campylobacter jejuni/ coli: Geflügel, Rohmilch, 2-5
Salmonella enteritis: Geflügel, Hackfleisch, 1-3 d
Shigellen: Schmierinfektion, Lebensmittel, 2-7 d
Yersinien: ungeklärt, 2-7 d
E. coli: Rindfleisch, Rohmilch, Schmierinfektion
Clostridium dificile
Vibrio cholerae: Trinkwasser, 16-72 h
Protozoen: Giardia lamblia, Kryptosporidien, Amöben

- Adenoviren
Klinik: Grippesymptome
Pharyngitis
Tonsillitis
Tracheobronchitis
Pneumonie
GE
Bei Typ8: Epidemische Konjunktivitis

- Rotavirus/ Noroviren
Klinik: Erbrechen
Intensive, oft übelriechende, gel. Grünverfärbte Stühle
Trinkschwäche
Blähungen

- Salmonellen GE:
Err. Salmonella enteritidis, typhimurium, weitere
IKZ: 8-72h
Übertragung:
- Verzehr von kontaminierten Lebensmitteln
(Geflügel-, Rind-, Schweinefleisch, Wurst, Eier)
- Schmierinfektion von Mensch zu Mensch möglich
Klinik: -abrupter Beginn mit Übelkeit, Erbrechen,
- krampfartige Bauchschmerzen, DF (wässrig, blutig)
- Dauer 2-5 d, gel. Fieber
- Bei Dauer > 3d -> Sepsis od. Organinfektion
Dx: Erregernachweis im Stuhl und asservierten Nahrungsmitteln
Bei Fieber und blutiger Diarrhoe Blutkultur
Th: bei unkompl. Verlauf orale Flüssigkeitszufuhr
Bei Fieber/ blutigen Stühlen Antibiose mit Ampicillin/ Amoxicillin

13
 Durch Antibiose wird Rate der Dauerausscheider erhöht, sodass
Antibiose bei Erw. ohne septische Ko kontraindiziert ist
Bei schwerem Verlauf Klinikeinweisung
Nach Ende der Erkrankung Stuhlkontrollen auf Erregerausscheidung
Meist spontane Elimination innerhalb weniger Wo.

- Thypus
Err. Salmonella typhi und paratyphi, In Europa selten
IKZ: 1-3 Wo
Übertragung: kontaminierten Lebensmitteln, Trinkwasser
Klinik: unbehandelt charakteristischer 4 wöchiger Verlauf
1. Wo: kontinuierlich Fieber um 40°, Bauch-,
Kopfschmerzen, relative Bradycardie
2. Wo: Obstipation, Husten, Splenomegalie, Roseolen am
Oberbauch + periumbilical
3. Wo: Somnolenz, erbsbreiartige DF
4. Wo: Besserung
Ko: Darmperforation, Organinfektion
Dx: Blutkultur
Ab 2. Wo Erregernachweis im Stuhl, Urin, Serologie
BB: Leukos normal od. , Eosinopenie
Th: im Frühstadium ambulante Antibiose mit Ampicillin
Späteren Stadien Klinikeinweisung

- E.coli
Err. ETEC: enterotoxische (Reisediarrhoe)
EPEC: enteropathogene
EIEC: enteroinvasive
EHEC: enterohämorrhagisch
EAggEC: Enteroaggregative
Vor Antibiose wird eher abferaten

EHEC = enterohämorrhagische Escherichia coli

Err. E. coli, toxinbildende Stämme (Verotoxin, Shiga lika toxin)
Übertragung: unpasteurisierte Milch, rohes Fleisch,
Schmierinfektion (von Mensch zu Mensch)
Klinik: wässriger DF, kolikartige Bauchschmerzen, Erbrechen
leichtes Fieber
Ko: chron. Colitis, nekrotisierende Colitis und Dickdarminvagination mit
Ileus
HUS: Hämolytisch- urämisches Syndrom Hämolytische Anämie
Thrombopenie
ANV
Dx: BB: Fragmentozyten, Thrombopenie, LDH, Krea
Stuhl auf EHEC, Toxinnachweis
Th: symptom.
Vor Antibiose wird eher abgeraten
Bei Auftreten von Ko Klinikeinweisung
Überwachung bis 3 Stuhlproben neg. sind
KEIN Verzehr von rohen oder unzureichend gegarten Fleischprodukte durch Kinder < 10J.

- Campylobacter
Err. Campylobacter jejuni, intestinalis
Übertragung: unpasteurisierte Milch, rohes Eier
fäkal- oral von Mensch zu Mensch

14
IKZ: 2-7d
Klinik: blutige DF, heftige diffuse Bauchschmerzen, Erbrechen
Koliken, mittelhohes Fieber
Dx: Stuhlkultur
Th: symptom.

1.4 Kleinkind mit längerer Diahrrohe

Fall 4: 6 Monate altes Kind, das seit 6 Wochen Diarrhoe hat, Gewichtsverlust hat und
Flaschennahrung bekommt.
a) Welche DD?
1. Laktoseintoleranz
2. Zöliakie
3. Mono-Disacharidase-Mangel
4. Mb. Hirschsprung
5. Zystische Fibrose
6. CED (Mb. Crohn, Colitis ulcerosa)

1.5 Kleinkind mit Obstipation

Fall 5: Kleinkind mit Obstipation

a) Was sagen Sie der Mutter?

 Ballaststoffreiche Ernährung
 Viel Flüssigkeit
 Bewegung (Sport)
 Bis 5 Tage kein Stuhl ist nicht pathologisch
 Ev. Laevolac
 Ev. Lefaxin, Antiflat

1.6 Kleinkind mit Meteorismus

Fall 6: Eine entnervte Mutter kommt mit ihrem 6 Monate altem Kind. Das Kind schreit viel.
Ernährt wird es mit Beikost und Muttermilch. Sie hat es schon mit Fencheltee probiert - keine
Besserung. Sie stellen die Diagnose Meteorismus und klären die Mutter über die
Harmlosigkeit der Diagnose auf.

Fall 7: Eine junge Mutter kommt mit ihrem 6 Monte altem Säugling in ihre Ordination. Sie
wirkt müde und angespannt und erzählt, dass das Kind nachts immer schreit. Das Kind wird
gestillt und erhält Beikost. Bei der klinischen Untersuchung stellen Sie die Diagnose
Meteorismus. Sie klären die Mutter über die Harmlosigkeit der Diagnose auf.

a) Diagnose (1)
 Meteorismus
b) Welche Verhaltensmaßnahmen empfehlen sie der Mutter? (5)
 Ernährungsberatung für Mutter:
o Ballaststoffarme Ernährung
o Keine blähende Kost für Mutter und Kind (Beikost)
o Meiden von: Lauch, Zwiebel, frisches Brot, Kaffe, Knoblauch!
o Fenchel-, Kümmeltee gegen Blähungen f. Mutter u. Kind
 Allgemeine Tipps:
o Langsam essen -Beim Essen mehrmals Pausen einlegen
o Mehrere kleine Mahlzeiten – nicht überfüttern

15
 o Nach dem Essen gut aufstoßen lassen
o Postprandiale Bewegung u. Anwendung v. Wärme bei Kind u. Mutter –
Kirschkernsackerl!
 Lefaxin Tropfen vor jeder Mahlzeit - Antiflat
 Ev. Darmrohr
c) Auf welche Alarmsignale sollte die Mutter trotzdem achten? (5)
 Trinkmenge + Erbrechen
 Stuhlfrequenz u. –beschaffenheit -> z.B. Kein Stuhl oder blutige Stühle
 Fieber
 AZ-Verschlechterung - Apathie
 Harter Bauch
 Beschwerdepersistenz/-progredienz
 DD Invagination -> Schreiattacken im Wechsel mit Ruhephasen

1.7 Kleinkind mit Invagination

Fall 8: ausländische Familie, 8 Monate altes Kind, Stuhl in Windel gehabt gestern, Kind wird
noch gestillt, Mutter ist fix und fertig, Vater besorgt, Kind schreit.

Fall 9: Ehepaar ruft an (nachts) Kind schreit seit Stunden; als sie eintreffen sehen sie ein
erschöpftes Elternpaar und ein immer noch schreiendes Kind (Stuhlgang vor kurzem erfolgt)

a) Worauf achten sie bei der Untersuchung (6)

 Anamnese:
o Schreiattacken wann? Im Wechsel mit Ruhephasen?
o Erbrechen? Miserere?
o Ernährung? Menge?
o Trauma? Intoxikation?
 Fieber?
 Status:
o Inspektion: AZ? Apathie? Entwicklung
o Cor u. Pulmo: Auskultation u. Perkussion
o HNO-Status: Zahnleiste („Zahnen“)? LK-Status?
o Neuro: Meningismus?
o Abdomen:
 harte BD, Abwehrspannung,
 Darmgeräusche? Resistenzen (Walze?)
 Stehende Darmschlingen, Stuhlknollen
o Bruchpforte!
o Haut :
 Exsikkosezeichen (Fontanellen, Hautturgor)? Schleimhaut?
 Blässe, Ikterus?
 Windelbereich
 Exanthem?
b) Welche nichtinfektiösen abwendbaren Gefahren bzw. gefährl. Erkrankungen schließen sie
aus (4)
1. Exsikkose (Hunger+Durst?)
2. Darm:
o Invagination
o Volvulus
o Inkarzerierte Hernie
3. Meningitis
4. Unfall: Trauma, Intoxikation
5. Misshandlung, Missbrauch

16
 (weitere DD: Meteorismus)

Invagination
Va. am ileocoecalen Übergang, meist <2 Jahre
Ursache:
- meist ohne Auslöser
- häufig Meckel-Divertikel
- Polypen
Klinik:
- Intermittierende, kolikartige Bauchschmerzen
- Anhaltendes Schreien bei Säuglingen –oder - Schreiattacken im Wechsel mit Ruhephasen
- Erbrechen
- Blässe, Apathie, Schock
- Blutig-schleimiger Stuhl als Spätzeichen
- Tastbare Walze im rechten Unter-/Mittelbauch
Komplikationen:
1. Ileus
2. Perforation
3. Peritonitis
Diagnose:
- Klinik
- Abdomen-Sono – Kokardenstruktur!
Therapie:
- Falls Anamnese <48 Std. hydrostatische oder pneumatische Reposition
- Operative Reposition

1.8 Kleinkind mit rez. HWI

Fall 10: 8jähriges Kind mit rez. HWI: Leucos im Harn erhöht, Nitrit+, Ery+

a) An welche DD denken Sie?

 Vesicourethraler Reflux
 Fehlbildung (Innervationstörung d. Blase, Divertikel, Hydronephrose)
 Phimose
 Entleerungsstörung durch Obstruktion
 Infekt Harntrakt: Cystitis, Pyelonephritis, Abszeß, Urosepsis
 TBC
 Malignom
 Diarrhoe
b) Welche Untersuchungen treffen Sie:
 Status, Harn, Uricult, Labor (BB, CRP, Niere)
 Sono Nieren
 MCU und DMSA
c) Therapie eines einfachen HWI in diesem Alter (1)?

Fall 11: Mustafa, 6 Mo, Fieber 38,8°C, 1x erbrochen, seit 2d wenig Appetit. Status unauffällig
bis auf Tachykardie und Harnbefund: Nitrit+, Protein+, Leucos+
a) Diagnose (1)?
 HWI
b) Welche Symptome beim HWI beim Kind?
c) Was ist die häufigste Ursache für diese Diagnose?
-> Siehe oben

17
d) Welche Komplikationen sind möglich?
 Pyelonephritis mit Narbenbildung und Funktionsverlust der Niere
 Urosepsis
 Arterielle Hypertonie
 Umbau der Blasenwand (Verdickung)
e) MCU?
= Miktionszystourethographie (Nachweis vesikuläer Reflux)
Statische und dynamische Nierenszintigraphie
f) Erreger?:
80% E. coli, Proteus, Enterokokken, Klebsiellen, Pseudomonas

1.9 Kleinkind mit akuter Atemnot

Fall 12: Eine aufgeregte Mutter ruft Sie an. Ihre 3jährige Tochter, bislang völlig gesund, hat
plötzlich Atemnot und Husten, jedoch nicht bellend. Als sie eintreffen bemerken Sie
Tachypnoe, Dyspnoe, kein Nasenflügeln und keine Interkostaleinziehungen.

a) Welche Fragen stellen Sie in der Anamnese? (4)

1. Seit wann?
2. Schon mal so einen Zustand gehabt?
3. Krankeitsanamnese: Allergie bekannt? (z.B. auf Erdnüsse), Haustiere?
Neurodermitis? Asthma? Herzfehler?
4. Was heute gegessen?
5. Symptome:
a. Fieber? Fieberhafter Infekt in Familie?
b. Stridor?
c. Schleim
d. Emesis
6. Mögliche Fremdkörper: Spielzeug?
7. Putzmittel/ Medikamente in der Nähe? Rauchgasvergiftung möglich.
8. Trauma?
9. Krämpfe?
10. Psychische Belastung
b) Was untersuchen Sie vor Ort? (3)
 Inspektion: Verletzungen?
 HNO: Racheninspektion (Fremdkörper?)
 Cor u. Pulmo:
 Auskultation/ Perkussion, Lymphknoten?
 Temperaturmessung, Puls, RR
 Abdomen
 Haut
 Neuro: Vigilanz
c) Welche Verdachtsdiagnose? (4)
1. Fremdkörperaspiration
2. Allergisches Asthma
3. Medikamentenintox.
4. Impfreaktion (Allergie auf Konservierungsmittel)
5. Rauchgasvergiftung
d) Wie ist Ihr weiteres Vorgehen? (3)
1. Atmung sichern
a. Je nach Auskultation: O2 + evt. Beta2-Mimetika +/- Cortison
2. Bei Fremdkörper:

18
 a. Entfernen
b. Eventuell: Kind über Knie legen u. 5 Schläge zwischen Schulterblätter
3. NA verständigen
a. Einweisung in Kinderklinik in ärztlicher Begleitung
b. Iv Zugang
c. Reanimationsbereitschaft
4. Mutter beruhigen

1.10 Kind: schlaff+hypoton (->Near-SIDS)

Fall 13: Ein zweijähriges Kind wird von der Mutter nachts reglos im Bett vorgefunden. Es
lässt sich nicht erwecken, ist schlaff und hypoton.

a) Wonach fragen Sie in der Anamnese? (8)

 Infekt? Fieber? Durchfall? Erbrechen?
 Trauma? Kopf angehaut? Vorausgegangene Verhaltensauffälligkeiten?
 Allergien? Atemnot? Krämpfe?
 Schlafen in Bauchlage? Bekleidung des Kindes? Zimmertemperatur
 Vorerkrankungen/OP
o Epilepsie bekannt?
o Frühgeburt? Mehrlingsgeburt?
o Polyurie, Polydipsie? Diabetes bekannt? Wieviel Flüssigkeitszufuhr?
 Familie:
o Kinder in Familie als Baby plötzlich gestorben? Geschwister in ähnliche
Situation?
o Raucher in Familie?
o Misshandlung
 Medikamente? Putzmittel leicht zugänglich?
b) Welche klinischen Untersuchungen führen Sie durch?
 Inspektion: Atmet das Kind? Wie schnell? Zyanose? Überprüfen der Atmung bzw
der Atemwege, ev. Freimachen – FK?
 Äußere Verletzungen?
 Palpation-> reagiert das Kind auf Berührung? Abdomen?
 Puls tasten?
 Cor und Pulmo: Auskultation
 Neuro-Status: Reflexe, Pupillenreaktion, Meningismus?
 Haut: Farbe? Hautturgor? – Exsikkose? Anämie? Ikterus?
 HNO-Inspektion
c) Welche Differentialdiagnosen sind möglich? (8)
1. Near-SIDS
2. Hypo-, Hyperglykämisches Koma
3. Trauma (SHT) mit Hirnschädigung (intrakranielle Blutung, Z.n. Misshandlung)
4. postiktaler Dämmerzustand nach Fieberkrampf bzw epilept. Anfall
5. Pulmo: Fremdkörperaspiration – Verlegung der Atemwege
6. Cor: Herzrhytmusstörung, dekomp. Herzvitium
7. Hohes Fieber – fieberhafter Infekt (HWI, Pneumonie etc.), Meningitis, Enzephalitis
8. Stoffwechselerkrankung – AGS, …
9. Medikamentenintoxiktation
10. Anaphylaxie, Asthma
11. Exsikkose zB bei Diarrhoe, Erbrechen
d) Was und in welcher Weise veranlassen Sie Vor Ort? (nur 2)
 NA verständigen - sofortiger Transport in NA-Begleitung ad KK-INT
 Atmung sichern/freimachen – ev. Intubieren, O2-Gabe

19
  iv-Zugang, ev. Volumengabe
 engmaschige Kontrolle der Vitalparameter
 bei Herz-Kreislaufstillstand -> Reanimation

1.11 Kind: grippaler Infekt

Fall 14: 4-jähriges Kind kommt mit Vater. Rhinitis verklebte Augen, Fieber bis 39.4. Es zeigt
sich eine ausgeprägte Pharyngitis, Rhinitis, Konjunktivitis

a) Auf was achten Sie bei der körperlichen Untersuchung (5)

 Haut (Exanthem) u. Schleimhaut
 HNO-Inspektion (Rachen-Stippchen?, TF gerötet?)
 LK (vergrößert?)
 Neuro-Status (Meningismus)
 Abdomen (Milz vergrößert?)
b) Therapie:
 Antipyretikum und Analgetikum
 Abschwellende Nasentropfen (Vibrocil)
 Tantum verde Spray/Lösung
 ev. Antibiotikum (bei Va EBV kein Ampicillin = Standacillin)
 körperliche Schonung, Bettruhe
c) was raten Sie dem Vater noch
 körperliche Schonung, Bettruhe
 bei Temp. >38,5˚ Antipyretikum -> Gefahr eines Fieberkrampfes
 Wiedervorstellung: bei Auftreten eines Ausschlags bzw bei Verschlechterung d. AZ
 Hände- u. Handtuchhygiene
 Viel Flüssigkeit
d) Wann Wiedervorstellung?

1.12 Kind: Fieber >3Tage

Fall 15: Mutter mit 15 Mo altem Bub, seit 4 Tagen rez. Fieber bis 39,5. Kind wirkt sonst
gesund; spielt. AZ ist nicht beeinträchtigt.

a) Was fragen sie die Mutter? (8)

 Allgemein:
o Trinkmenge? Exsiccose-Gefahr?
o Erbrechen?
o Stuhlmenge? Harn?
o Ausschlag?
o Husten? Schnupfen?
o Verhalten auffällig?
 Schlaf?
 Gewichtsabnahme?
 Medikamente
 Umfeld erkrankt?
b) Was untersuchen Sie klinisch (5)
 Herdsuche: Lunge, Herz, Abdomen, HNO-Inspektion
 Haut
 Meningismuszeichen
 Harn

20
  Windelbereich
 LK-Stationen
c) Was sagen Sie der besorgten Mutter, worauf sie bes. achten soll? (4)
 Trinkmenge
 Durchfall/Erbrechen
 Ausschlag
 AZ-Verschlechterung
 Spielverhalten
 Regelmäßig Fieber messen -> ausreichend Fieber senken
 Menschenansammlungen meiden

1.13 Kind: Vergrößerte Lymphknoten (Lymphadenitis colli)

Fall 16: Eine Mutter kommt mit ihrem 7-jährigen Kind nach einem Urlaub am Bauernhof zu
Ihnen in die Praxis. In den letzten Tagen hat sich im re Kieferwinkel ein vergrößerter
Lymphknoten entwickelt.

a) Welche anamnestischen Fragen stellen sie ( ca 6)

1. AZ Veränderung? Fieber?
2. Infekt? (Otitis media? Schnupfen? Husten? Halsschmerzen?)
3. Exanthem?
4. Noch andere vergrößerte LK?
5. Druckschmerz? Verschieblichkeit?
6. Appetit? Gewichtsverlust?
7. Tierkontakt? Katzen?
b) Nennen Sie die Differentialdiagnosen (ca 5)
 Mitbeteiligung im Rahmen einer entz. Reaktion –> HNO-Infekt (z.B. Angina)
 Infektion:
1. EBV – Mononukleose (Siehe unten)
2. Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae)
3. Toxoplasmose, HIV, Influenza, Röteln
4. Sarkoidose/ MOTT
5. Borreliose
 Tumor:
o Lymphom – Mb. Hodgkin
o Leukämie
o CA-Metastase
 Kollagenose

1.14 Kind: Bauchweh

Fall 17: Eine besorgte Mutter sucht sie mit ihrem 9 Jahre alten Sohn auf, weil ihr Junge seit
ein paar Wochen immer "so Bauchweh "hat. Die Lehrerin musste ihn sogar in letzter Zeit
öfters von der Schule nach Hause schicken.

a) Welche Fragen stellen sie dem Jungen? (6)

 Allgemein:
o familiäre Probleme
o Freunde?
o Schulprobleme (Stress, Lernschwierigkeiten)
o Trauma (psychisch/physikalisch)
o Darm-OP?
 Gastro:

21
 o wo sind Bauchschmerzen lokalisiert? Dauer? Qualität?
o Sind Bauchschmerzen von Mahlzeit (Nahrungszufuhr) abhängig?
o Stuhlgang, Blut-, Schleimbeimengung
o Durchfall, Erbrechen, Gewicht
b) Welche Ursachen könnten das Bauchweh haben? (5)
psychische Ursachen:>familiäre Probleme
>Schulprobleme
Organische Urs.: 1> chronische Appendicitis
2> protrahierter GI Infekt
3> Chron. entz Darmerkrankung
4> Laktose- Fruktoseintoleranz
5> Zöliakie
6> Obstipation
7> Adhäsionen, Hernie
c) Welche Therapievorschläge bieten sie an? (5)
o 1. Gastro:
 Gastroenterologische Abklärung
 Gesunde, ausgewogene Ernährung, leichte Kost
 Regelmäßige Nahrungszufuhr, Reichliche Flüssigkeitszufuhr
 Stuhlregulierung
o Bewegung
o Antibiophilus
o Psycholgisches Betreuung/Gespräch
o Entspannunsübungen
o Geregelter Tagesablauf
o Evtl. Schulwechsel

1.15 Kind: Appendicitis

Siehe auch Chirurgie ->Appendicitis

Fall 18: Mädchen, 12 a alt, hat zunehmende Bauchschmerzen, hat 2x erbrochen, 38 Grad
Fieber

a) Klinische Untersuchung? Wie gehen sie vor? (6)

 AZ? Fieber?
 Temperaturmessung axillär u. rektal – mind. 0,6°C Unterschied
 Inspektion u. Palpation Abdomen
o Druckschmerz am McBurney-Punkt
o Blumbergzeichen: Kontralateraler Loslassschmerz
o Psoasdehnungsschmerz: Schmerz im rechten Unterbauch bei Anheben des
gestreckten Beines im Liegen
o Abwehrspannung (Defence)
o Ausstreichzeichen
o Hüpftest: Schmerz im rechten UB bei hüpfen auf einem Bein?
o Darmgeräusche
o Douglasschmerz
b) Was würde ihre Verdachtsdiagnose für Appendizitis erhärten? (3)
 Leukocytose
 CRP-Erhöhung
 Darm-Kokarde im Abdomen-Sono
c) Sie vermuten eine App. accuta. Was tun sie? (1)
 Einweisung ad Kinderchirurgie zur OP

22
Fall 19: Sie untersuchen ein Schulkind mit Bauchschmerzen, Erbrechen, Fieber aber keinen
Durchfall. Sie stellen einen Loslassschmerz und einen Druckschmerz im rechten Unterbauch
fest. Zieht zur Schmerzerleichterung das rechte Bein an.
a) Diagnose (nur 1)
 akute Appendizitis
b) DD (5)
1. beginnende Gastroenteritis
2. Pseudoappendizitis bei Masern, Pneumonie
3. Nabelkoliken
4. Volvulus – links!
5. Pyelonephritis
c) Was machen sie? (nur 1)
 Einweisung ad Kinderchirurgie

1.16 Kind: Otitis media

-> Siehe auch HNO!

Fall 20: Kind mit Ohrenschmerzen und Fieber 38,5°C.

a) Diagnose (1)?
 Otitis media
b) Welche Komplikationen können im Kindesalter auftreten? ( 6 )
1. Cholesteatom
2. Trommelfellperforation
3. Innenohrschädigung (toxische), Gehörknöchelchen-Schäden
4. Meningitis
5. Mastoiditis
6. Sinusvenenthrombose
7. Facialisparese
8. Hypakusis
9. Chronische Otitis media
b) Was Mutter sagen? (4)
 Hausaufenthalt
 Schutz des Kindes von Zugluft/ Kälte
 Temperaturkontrolle
 Sofortige telef. Kontaktaufnahme bei Verschlechterung
 Kurzfristige Kontrolluntersuchung
c) Wann ist Einweisung zur stationären Therapie indiziert? (4)
1. anhaltend hohes Fieber
2. AZ Verschlechterung
3. Meningeale Zeichen
4. Therapieresistente Schmerzen

Fall 21: Eine Mutter kommt mit ihrem 10 Monate alten Säugling in ihre Ordination. Das Kind
hat seit gestern erhöhte Temperatur und eine rinnende Nase. Die höchst gemessene
Temperatur war rektal 39,7°C. Das Kind war sehr unruhig in der Nacht und hat sich immer
wieder auf das linke Ohr gegriffen. Sie stellen die Diagnose: Akute Otitis media.

a) Welche Untersuchungen führen sie durch? ( 5 )

1. HNO Status

23
 1) Otoskopie: Lokalbefund?
2) Racheninspektion (Hals/Mund)
3) LK-Status
4) DS am Mastoid?
5) Tragus-DS (Otitis externa)?
6) HNAP
2. Fieber messen
3. Neuro: Meningismus
4. Cor und Pulmo: Auskultation u. Perkussion
5. Abdomen: Inspektion u. Palpation
c) Welchen Lokalbefund erheben sie bei einer "Akuten Otitis media"? (4)
1. Rötung des TF mit Gefäßinjektion
2. Trübung: weiß-stumpf (Erguß)
3. Vorwölbung des TF
4. Fehlender Lichtreflex
5. gelbliches Sekret
6. Ev. Hämorrhaghische Blasen, Firbinbelege
7. Ev. Retraktion
D ) Symptomatische Therapie?
 abschwellende Nasentropfen
 Antiphlogistisch, Antipyretika
 Analgetika
 Antibiose (Aminopenicilline, Makrolide, Cephalosprine)
 Parazentese bei Facialisparese
d) Welche Antibiotika sind möglich?
 Penicillin (Augmentin), Makrolide (Klacid), Cephalosporine

Otitis media
Wird mit zunehmenden Alter seltener!
Kinder: meist Viren als Wegbereiter einer bakteriellen Infektion bzw im
Rahmen einer Maserninfektion. Meist aufsteigend aus Rachen
über Tube, selten hämatogen.
Bakterien: 40% Pneumokokken, 20% Hämophilus infl., 20%
Streptokokken
Erwachsene: meist Streptokokkeninfekt
Klinik:
- viral: meist bds und blander Verlauf
- bakteriell: einseitig, plötzlicher Beginn mit starken Ohrenschmerzen und hohem Fieber,
Kinder fassen sich ans Ohr!
Otoskopisch
- gefäßinjiziertes, gerötetes Trommelfell ohne typischen
- Lichtreflex; kann vorgewölbt, weiß-stumpf, verdickt oder
- mit hämorrhag. Blasen sein.
→Spontanperforation: Schmerzen lassen rasch nach!
DD: Otitis externa, Gehörgangsfurunkel, Lymphadenitis
Komplikationen:
 Mastoiditis: Senkung der hinteren Gehörgangswand, Rötung und Schwellung über
Warzenfortsatz hinter Ohr →Röntgen nach Schüller, BB, CT
 Facialisparese
Therapie:
 Bakterieller Infekt: 5-10 Tage Amoxicillin oder Erythromycin
 Abschwellende Nasentropfen, zB Vibrocil
 Systemische Analgetika und Antipyretika bei Temperatur > 38,5º (Mexalen, Nureflex,..)

24
 Parazentese: bei vorgewölbten, unter Druck stehendem Trommelfell und bei
Facialisparese
Prophylaxe: Beseitigen einer behindernden Nasenatmung bzw einer
Tubenbelüftungsstörung.

1.17 Kind: Infekt der oberen Atemwege (DD Halsweh)

Fall 22: 12a alter Bub, seit gestern Fieber und Halsschmerzen.

a) An welche Diagnosen denken Sie (3)

1. Viraler/bakterieller Infekt der oberen Atemwege
2. Akute Pharyngitis
3. Angina tonsillaris (= bakt. Angina)
4. Herpangina (=virale Angina)
5. EBV-Infektion – infektiöse Mononukleose
6. Scharlach
7. Candidainfektion (Soor)
b) Welches Symptom spricht wofür? (3)
1. Linksverschiebung –> bakt. Infekt
2. Rötung + Schleim/Eiter -> Pharyngitis
3. Stippchen auf Tonsillen, Eiter –> Angina tonsillaris
4. Ulceröse Aphthen am Gaumen –> Herpangina - Coxsakie
5. EBV -> Fibrinöse Beläge, LK↑, Hepatosplenomegalie
6. Scharlach: -> Himbeerzunge
7. Soor: -> weiße Belege abstreifbar
c) Welche Untersuchungen im Labor sprechen für eine AB-Therapie (3)
 Leukocytose – Granulocytose – Neutrophilie – Linksverschiebung
 Hohes CRP/BSG
 ASL-Titer
 Streptokokken-A-Schnelltest pos.

1.18 Kind: Bellender Husten

 Laryngitis: Siehe HNO

1.19 Kind: Fremdkörperaspiration

Fall 23: 2-jähriges Kind hat bei der Nikolojause plötzlich zu husten begonnen und ist blau
angelaufen, jetzt hörbares Atemgeräusch. Mutter kontaktiert Sie telefonisch.

a) welche Ratschläge am Telefon Kind bei Bewusstsein:

 sitzende Position
 NA anrufen!
b) was machen Sie sofort nach dem Telefonat (2)
NA anrufen bzw. selbst sofort zu Kind fahren
- Kind in Bauchlage über Knie d. Helfers legen u. 5 Schläge zw. Schulterblätter,
- immer zwischenzeitl. Atemwege freimachen
- Bei Bewusstlosigkeit: Intubation!
c) wahrscheinlichste Diagnose (nur 1)
 Fremdkörperaspiration (Erdnuß)

25
Fall 24: Sie werden von einer verzweifelten Mutter angerufen. Ihr 6-jähriger Sohn habe
während einer Nikolausjause plötzlich stark zu Husten begonnen. Das Kind sei kurz blau
angelaufen und habe jetzt ein deutlich hörbares Geräusch beim Atmen.

a) Welche Diagnose stellen Sie? (1)

 Fremdkörperaspiration
b) Welche Differentialdiagnosen kämen in Frage? (2)
 allerg. Reaktion (zB auf Nüsse)
 Allergisches Asthma
 Infektion: Epiglottitis, Laryngitis (Fieber)
 Spontanpneu
c) Was raten Sie der Mutter? (2)
 Ruhe bewahren, Fenster öffnen
 Inspektion u. Freimachen des Nasen-Rachenraumes
 Kind über Knie legen u. zwischen Schulterblätter klopfen, zwischenzeitl. Atemwege
freimachen (oder Heimlich-Griff)
 Keine Atmung bzw. Bewusstlosigkeit → Mund-zu-Mund-Beatmung
d) Was veranlassen Sie? (3)
 NA verständigen!
 Rascher Transport in NA-Begleitung u. in Intubationsbereitschaft
 Selbst sofort zu Patient/Kind fahren -> HNO-inspektion
 O2-Maske, i.v.Zugang
 Bei Bewusstlosigkeit → Intubation

1.20 Impfreaktion
Fall 25: Mutter ruft Sie kurz vor Ordinationsschluß an und bittet mit ihrem kranken Kind noch
vorbei kommen zu dürfen. 2-jähriges Kind, gestern 6-fach Impfung, heute zu mittag
begonnen zu fiebern (Temperatur 37,4), Kind etwas quengelig, aber nicht auffällig Impfstelle
etwas gerötet

a) Mögliche Diagnosen (2)

 Impfreaktion (Fieber, Lokalreaktion)
 fieberhafter Infekt
b) was erklären Sie der Mutter, worauf soll sie achten
 körperliche Schonung
 Auftreten eines Ausschlages (Masern?)
 Fieberanstieg (b. Temp.>38,5˚ Gabe eines Antipyretikums)
 AZ-Verschlechterung

Unerwünschte NW einer Impfung:

 Lokale od. system. allerg. Reaktionen gegen Konservierungsmittel (Na-Timerfonat), sehr
selten gegen Hühnereiweiß (in manchen Masern- u. Mumpsimpfstoffen)
 Impfkrankheit: Impfmasern
 Masernimpfung: sehr selten Enzephalitis
 Vorsicht bei angeborenen Immundefekten, HIV-Infektion u. Stoffwechselstörungen

1.21 Femurkopfnekrose (->Mb. Perthes)

Fall 26: 6a, w, vor 2 Wo vom Traktor gestürzt. Damals durchgeführtes Röntgen war
unauffällig. Jetzt Schmerzen in der Hüfte - v.a. bei Belastung.

26
a) Welche Untersuchung um Hüftkopfnekrose auszuschließen (1)?
 Röntgen
 Skelettszintigraphie
 MR
 Sono
 CT
b) Bei klinischen Verdacht aber unauffälligen Röntgen, welche eine Untersuchung machen
Sie zur Bestätigung / Ausschluß Osteonekrose (1)?
 Knochenszintigraphie?
c) Therapie bis zur endgültigen Diagnose?
 Körperliche Schonung
o Ruhigstellung
o Entlastung (Krücken, entlastende Apparate, Spreiz-Schiene)
 Vorstellung Kinder-Orthopäden
 NSAR, Nureflex-Saft, Parkemed
 Regelmäßige Nachuntersuchungen

Mb. Perthes: aseptische Femurkopfnekrose

= Ein- od. beidseitig auftretende Form d. asept. Hüftkopfnekrose;
Ursache: unbekannt; va Jungen 5.-12-Lj;
Klinik:
1. Zunehmende belastungsabhängige Schmerzen in Leiste/Hüfte
2. Leitsymptom: Hinken
Diagnose: Röntgen: Subchondrale Irregulation der Knochenstruktur. Zysten.
Epihysenabflachung
DD: Coxitis fugax
Komplikation: Subluxation, Streßfraktur
Therapie: 1) Entlastung durch Spreiz-Schiene bis Ausheilung (kann Jahre dauern)
2) Chirurgisch: Femurosteotomie
(„Intertrochantäre varisierende Umstellungsosteotomie“
Ohne Therapie: Gefahr der Abplattung des Femurkopfes.

1.22 Verdickung Tuberositas tibiae (-> Mb. Schlatter)

Fall 27: 12a,w, Schmerzen beim Knien u. Springen. Sie palpieren Verdickung an
Tuberositas tibiae

1) Diagnose (1)?
 Mb. Schlatter = Osgood-Schlatter-Krankheit:
2) Therapie:
 Ruhigstellung u. Entlastung, Schonung,
 lokale u. system. NSAR
 ev Gips
 ev. OP
3) DD?
 Maligner Tumor:
- Osteosarkom: produziert Osteoid od. unreifen Knochen; Adoleszenz;
an Stellen gr. Wachstums (Diaphyse d. dist. Femurs, prox. Tibia, prox.
Humerus)
Klinik: lokale Schmerzen u. Schwellung mit Hyperthermie
Therapie: präop. Chemo → OP
- Ewing-Sarkom: Adoleszenz

27
 Becken u. Diaphysen v. Femur, Tibia u. Fibula
Klinik: lokale Schmerzen u. Schwellung, Fieber u. Schwäche
Therapie: präop. Chemo, ev. RTX → OPSchonung,

 Benigner Tumor: zB. Fibrom

Mb. Schlatter = Osgood-Schlatter-Krankheit

Asept. Knochennekrose d. Tuberositas tibiae
Knabe > Mädchen, 8.-15.Lj
Ursache: Läsionen durch wiederholte Überbelastung im Bereich der Apophyse der
Tuberositas tibiae.
Klinik:
- Druckschmerz im Bereich d. Tibiakopfes, Schmerz↑ b. Treppensteigen u. nach
sportl. Betätigung
- Kind spürt beim Laufen Schmerzen im Unterschenkel oder Knie
- Schmerzverstärkung bei Streckung d. Kniegelenkes gegen Widerstand-> d.h. beim
Aufsetzten der Ferse auf den Boden
Diagnostik:
- Klinik
- Immer bds Rö → Vergleich! Typ. „unregelmäßige Knochen-Struktur“
DD: Bursitis infrapatellaris
Therapie:
- Vermeidung von schmerzhaften Sport (Laufen und Springen) für etwa 3Monate
- Starken Symptomen: Gips 4-6Wochen
- evt. Excision der Tuberositas tibiae nach Abschluß der Wachstumsphase
Prognose: sehr gut

1.23 Mb. Scheuermann

Fall 28: 17-jähriger ausländischer Bauarbeiter kommt in die Ordination. Er hat seit Wochen
Rückenschmerzen im LWS-Bereich, die sich bei Belastung verschlechtern. Sie ordnen ein
Röntgen LWS an, in dem die Diagnose Morbus Scheuermann gestellt wird.

a) Welche Therapie leiten Sie ein? (3)

 Überweisung zum Facharzt für Orthopädie
 Symptomatisch:
o NSAR
 Unterstützende Therapien:
o Physiotherapie (Bauch/ Rückenmuskelatur)
o Detonisierende Maßnahmen (Fango, warme Bäder, Massage)
o Muskelkräftigung, Haltungsschule –>Schwimmen in warmen Wasser,
o Korsett?
 Weitere Maßnahmen:
o Entlastung von schwerer körperlicher Arbeit -> Arbeitunfähigkeit
o Evt. Krankenstand - ev. Umschulung
o Steuerung der Berufswahl -> kein Bauberuf, Bergbau, Landwirtschaft
o Ernährungsberatung bei Übergewicht
 Ultima ratio OP: Korrektur
b) Was soll Pat auf lange Sicht hinsichtlich der Krankheit tun? Was raten Sie dem Patienten?
 Regelmäßige Gymnastikübungen – Rückenmuskulatur stärken
 Ev. Gewichtsreduktion
 Umschulung

28
  Heben schwerer Lasten vermeiden

Mb. Scheuermann
=Adoleszenzkyphose, Fehlentwicklung der Wirbelsäule, „Lehrlings-Buckel“
männliche Jugendliche,
Def.
Wachstumsstörung (Wirbelkörperreifungsstörung) der jugendlichen (v.a. männlichen)
Wirbelsäule (BWS, selten LWS) mit schmerzender Fehlstellung
Pathogense:
Aseptische Osteochondrose (Störung der chondralen Ossifikation, also Umwandlung von
Knorpel in Knochen, mit abnorm dicker Knorpelschicht-> nur Diffusion-> innere Schicht
degeneriert-> Keilwirbel)
Klinik: belastungsabhängiges lokales BWS Syndrom (=Rückenschmerzen),
Zunehmende Hyperkyphosierung der BWS
Dx 1) bei Vd. Immer FA Überweisung zum Orthopäden
2) Rö BWS in 2 Ebenen: Schmorlsche Knötchen als Nachweis von BS
Einbrüchen in Grund- und Deckplatten
Th
>vermeidung von Fehlbelastungen (langes gebeugtes Sitzen)
>Krankengymnastik
>Kraftsport,Schwimmen
>Rumpf-Orthese (aufrichtendes Korsett)
>Befreiung von Schulsport
>Entlastung von schwerer körperlicher Arbeit
>Symptom mit NSAR
>Detonisierende Maßnahmen (Fango, warme Bäder, Schwimmen in warmen Wasser,
Massage)
Muskelkräftigung, Haltungsschule, ther. Reiten
Steuerung der Berufswahl -> kein Bauberuf, Bergbau,
Landwirtschaft
Prognose heilt ohne wes. klin. Residuen, gel. teilfixierte Hyperkyphose
der BWS, wird oft erst als Zufallsbefund beim BWS Rö
entdeckt
Sportfähigkeit für alle schmerzfreien Sportarten, Hyperlordosierung
(Speerwurf, Rudern, Trampolin, Geräteturnen,
Delphinschwimmen) vermeiden, kein Leistungssport

1.24 ADHS/ Hyperkinetisches Syndrom

Fall 29: Mutter kommt mit Ihrem 7 jährigen Sohn zu Ihnen. Er fällt in der Schule durch
Unaufmerksamkeit und Leistungsschwäche auf, bereits im Kindergarten hätte es ähnliche
Probleme gegeben, weil er nicht stillsitzen konnte. In der Schule nicht integriert und
aggressiv.

a) Was fragen Sie in der Anamnese?

 Schwangerschaft? Geburt?
 Zeitlicher Verlauf?
 Vorerkrankungen? Schilddrüse? Familienanamnese?
 Sozialanamnese. Hat er Freunde? Spielverhalten?
 Psychische Belastunegn?

Fall 30: Mutter kommt zu Ihnen und berichtet, daß „Kind in der Schule nicht integriert und
aggressiv ist“

29
a) Was sagen Sie der Mutter, was empfehlen Sie?
 V.a. ADHS
 Ursachen abklären: Misshandlung? Vernachlässigung? Fam. Probleme? Neues
Geschwisterchen
 Empfehlung Kinderneurologie/-psychiater zur Abklärung
o Je nach Ergebnis -> Psychotherapie, Ordnung und Struktur im Alltag
o Medilkamentöse Therapie
b) Was sagen Sie der Lehrerin?
- Das gleiche, wie der Mutter (Diagnose etc.) – Lehrer müssen in Therapie
miteinbezogen werden!
- Um Verständnis für Kind bitten.
- Über Erkrankung aufklären.
- 1.Reihe in der Schule + gesonderten Unterricht, Leistungsansprüche anpssen
ADHS
= Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom
- Kombination von modulierter Hypermotorik mit mangelnder Aufmerksamkeit u. Ausdauer.
- Jungen>Mädchen;
- Beginn meist vor dem 6. Lj; Verlauf: 50% ab Adoleszenz unauffällig
Urs.:
frühkindl. Hirnschaden (?), genet. Faktoren
DD:
- Psychogenes Zustandsbild: schizophrene od. manische Zustände
- Neurolog. Erkrankungen
Diagnostik:
1) Anamnese:–
 Verhaltensschilderung/-beobachtung -> oft Unreifezeichen
 in der Familie ADHS? Vater? Geschwister? Neues Geschisterchen?
 Familiäre Probleme? Vernachlässigung? Misshandlung?
 Störung d. Sozialverhaltens: persistente u. gravierende Verstöße gegen
altersentsprechende soziale Regeln
 Intelligenz nur geringfügig beeinträchtigt
 Stehen auf, laufen herum, wackeln u. zappeln beim Sitzen, reden viel u. lärmen
 Brechen Tätigkeiten u. gestellte Aufgaben vorzeitig ab, wechseln von einer Aktivität zur
anderen, lassen sich leicht ablenken
 In sozialen Beziehungen häufig Distanzstörung, in gefahren Unbekümmertheit, affektive
Erregbarkeit erhöht
2) Körperliche Untersuchung:
 Motor. Ungeschicklichkeit
 sprachl. Defizite u. Lernstörungen sind häufig
3) ad Neurologen: EEG
4) Ad Kinderpschiater/ Psychosomatik
Therapie:
 Erziehungsberatung
 Psychotherapie, Verhaltenstherapie
 Psychosoziale Intervention – stat. Aufenthalt
 Selbsthilfegruppe
 Ev. medikamentöse Therapie
 Ev. Sonderpädagogische Schule
 Ordnung u. Struktur im Alltag

1.25 Bulimie
Fall 31: Mädchen, 15 a, wurde von der Mutter bei ind. Erbrechen erwischt. Eine Freundin ist

30
in Behandlung wegen Anorexia. Mutter will ein Medikament dagegen, da sie gehört hat, dass
es eines gibt.

a) Welches Medikament geben Sie?

 Keines
b) Was Untersuchen Sie? (4)
 AZ-> BMI, Körperbild
 Somatischer Status –> Abdomen, Cor (Bradykardie? Hypotonie?), Pulmo, LK,
Haare (Haarausfall?)
 Anamnese:
o Schwächegefühl? Muskelschwäche? Müdigkeit?
o Menses?
o Mutterkonflikt? Andere Konflikte?
o Medikamente (Laxantienabusus?)
 HNO: Racheninspektion und u. Zähne (–> durch häufiges Erbrechen – geschädigte
Zähne)
 Gyn: Geschlechtsmerkmale
 Psychiatrischer Status (Gefühlslabilität? Depressio? Angst/Furcht dick zu werden?)
 Labor – BB (Anämie?), Elyte (Hypokalämie?), Eiweiß, Niere, Leber, Fette,
(Hypercholesterinämie?), CRP
c) Wonach suchen Sie?
 AZ:
 Somatisch: Haarausfall?
 Anamnese: Geschädigte Zähne? Laxantienabusus? Amenorrhoe?
 Haut: Blasse, fahle Haut
 Labor: Elektrolytstörung, Anämie, vermindertes Eiweiß
 Psyche: Mutterkonflikt? Körperbildstörung – nach eigenem Körperbild fragen?
Furcht, beim Essen nicht mehr aufhören zu können? Selbstekel und Scham über
Symptom
 Depression
d) Mutter und Tochter willigen in Gespräch ein. Tochter uneinsichtig und leugnet krankhaftes
Verhalten Welche Therapie schlagen Sie vor? (2)
1. FA Überweisung zum Psychiater/ Kinderpsychiater
2. Bei Erfolglosigkeit/ Therapieresistenz od. schwerer Form –> stationäre Aufnahme zur
Abklärung und ev.parenterale Ernährung
3. Psychotherapie
4. Selbsthilfegruppe
5. Aufklärung über Krankheitsbild
6. evt. L-Dopa/Amitiptilin, Clomipram
7. Bei Depression – ev. SSRI (Fluoxetin) unterstützend
8. Labor-Kontrollen: BB, Elyte, Eiweiß, CRP/BSG

Fall 31: Eine Mutter kommt mit ihrer 15-jährigen Tochter in ihre Ordination, weil sie bemerkt
hat, dass ihre Tochter nach dem Essen öfters auf das Klo geht und ein Erbrechen selbst
indiziert. Eine Mitschülerin leidet an Anorexia nervosa und ist deshalb auch in stationärer
Behandlung. Die Mutter hat nun gehört, dass es gegen die Erkrankung ihrer Tochter
Tabletten gibt, und möchte, dass sie diese ihrer Tochter verordnen.

a) Diagnose?
 Vd.a. Bulimie
b) Verschreiben sie der Tochter dieses Medikament ? ( 1 )
 Nein (gibt keins)

31
c) Welche Therapievorschläge können sie der Tochter anbieten? ( 4 )
 FA Überweisung zur Psychotherapie
 Gesprächstherapie
 Stationäre Aufnahme
 Selbsthilfegruppen
 Medikamentöse Therapie: z.B. Fluoxetin = unterstützend

Bulimie
Ess Brech Sucht
Klink:
- Fressanfälle mit glztg. Angst vor dem Dickwerden, anschließend induz. Erbrechen,
Laxantienmissbrauch
- Andauernde Beschäftigung mit dem Essen, Heißhungerattacken
- Eßverhalten ist sehr gestört, sie essen vor allem bei Belastungen, oder wenn sie einsam sind,
große Mengen an meist minderwertigen Nahrungsmittel ("junk-food", Süßigkeiten, Nach dem
Erbrechen fühlen sie sich körperlich erleichtert, leiden jedoch unter Schuldgefühlen und dem
Gefühl wieder einmal versagt zu haben.
- Körperl. Veränderungen = seltener als bei Anorexie, häufig
- Normalgewicht bis leichtes Übergewicht, Phasen des strengen Fasten, oder strikter Diät,
oder extreme körperliche Übungen, um eine Gewichtszunahme zu vermeiden
- Dauernde innere Beschäftigung mit dem körperlichen Erscheinungsbild, und/oder dem
Gewicht
- Gestörte Beziehungen zum anderen Geschlecht häufig auch zur Herkunftsfamilie
- Häufig wechselnde Partnerschaften
Psychodynamik: >Körperbildstörung
>Autonomiekonflikt
>Mutterproblematik
>Starker Leidensdruck, deutlichere Krankheitseinsicht
>Selbstekel und Scham
>Furcht beim Essen nicht mehr aufhören zu können
Therapie: FA Überweisung zur Psychotherapie
Zunächst ambulante Psychotherapie, bei Erfolglosigkeit
Stationäre Aufnahme
Selbsthilfegruppen
Medikamentöse Therapie: z.B. Fluoxetin = unterstützend
Alter:
Die Ersterkrankung erfolgt häufig zwischen 16 und 18 Jahren
Geschlecht:
Frauen sind 8-9 Mal öfter betroffen als Männer
Nebenerkrankungen:
- Instabile Partnerschaften bis hin zur Beziehungsunfähigkeit
- Gefühle von Scham und Schande, die bis zur neurotischen Depression gehen können
- Schäden an der Speiseröhre, dem Mund und dem Zahnschmelz
- Verlust der monatlichen Regel
- Elektrolytverlust (Kalium) mit Störungen der Herzfunktion (bis zum Herzstillstand).
Verlauf
die Erkrankung hat unbehandelt eine sehr geringe Neigung auszuheilen.
Behandlung
Die Behandlung ist umso aussichtsreicher, je schneller sie nach Erkrankungsbeginn einsetzt.
Zur Behandlung wird von Fachleuten oft eine Kombination mit Medikamenten empfohlen.

1.26 Anorexie
Anorexia nervosa
= komplexe psychische und körperliche Erkrankung

32
Bei BMI < 17 Verdachtsdiagnose Magersucht
Meist in Pubertät
Klinik: Ablehnende Einstellung zur Nahrungsaufnahme,
Gewichtsabnahme von 15-50% des Sollwertes bis zur
Kachexie, evtl tod durch verhungern
Verleugnung des Hungers und des Krankheitswertes der Erkr.
Schwere Körperbildstörung
Befriedigung über die Leistung der Gewichtsabnahme
Fokussierung auf Essen und Nahrung wird als quälend erlebt
Sek. Amenorrhoe, chron. Obstipation
STW und trophische Störungen: Hypokaliämie, Akrozyanose,
Haut- und Haarerkrankungen
Motor. Hyperaktivität: übermäßige zwanghafte Sportausübung
Depression, soziale Isolation
Kriterien für Magersucht: KG mind. 155 unter der Norm bzw.BMI < 17
Gewichtsverlust ist selbst verursacht
>Körperschemastörung und überwertige Idee zu dick zu sein
>Endokrine Störung auf der Hypothalamus –
Hypophysen – Gonaden Achse
Bei Erkrankungsbeginn vor der Pubertät
Störung der pubertären Entwicklung
einschließlich des Wachstums, nach Remission häufig reversibel
Diagnostik: >genaues Protokoll der Mahlzeiten über 1-2 Wochen
>Essgewohnheiten, Nahrungsmenge, Tageszeiten, bei
bestimmten Gelegenheiten (TV)
>Regelm. Gewichtskontrollen
>Somatische Urs. Ausschließen (Dm, SD, NNR, Malignom,
Allergie, MAS)
>Psychogen Urs. Hinterfragen: Angsterkr, depressive Störung,
frühere Episoden - erstes Auftreten, Pubertätskonflikte,
Familienstruktur
Offene Fragen nach der Zufreidenheit mit dem eigenen
Essverhalten, Kritik von der Familie/ Freunden
Therapie: >FA Überweisung zur Psychotherapie
>Zunächst ambulante Psychotherapie, bei erfolglosigkeit
>Stationäre Aufnahme
Zielgewicht von BMI 20 anstreben

1.27 Soziale Problematik/ Vernachlässigung

Verwahrloste Mutter ? soziale Problematik

1.28 Scheidung der Eltern

1.29 Schulschwierigkeiten

1.30 Kindesmisshandlung
Fall 32: Eine Mutter mit ihrem 4 jährigen Kind kommt in ihre Ordination, weil er in letzter Zeit
immer so ungeschickt ist und dauernd hinfällt. Sie ist erst vor kurzem zugezogen. Sie ist
geschieden und hat insgesamt 4 Kinder von 3 Vätern. Sie will eine Salbe für das Kind, weil
es sich öfters anschlägt und blaue Flecken hat. Sie untersuchen das Kind obwohl die Mutter
anfänglich dagegen ist. Dabei finden sie blaue Striemen am Rücken und kreisförmige

33
Brandwunden an den Händen und Armen. Das Kind wirkt verschüchtert und mental
retardiert. Sie fordern die Mutter auf, das Kind für die Untersuchung zu entkleiden, worauf
diese wutentbrannt sagt, dass Sie das nichts angeht. Der Bub zieht aber von selbst seinen
Pullover aus. Sie sehen Spuren von ausgedämpften Zigaretten
a) Diagnose (1)
 Kindesmisshandlung
b) Welche Probleme od. Erkrankungen könnte die Mutter haben? Woran könnte sie leiden?
(5)
1. Sucht:
o Alkoholabhängigkeit
o Drogensucht
o Sucht anderer Art – Spielsucht
2. Psychose
3. Aggressionen, Frust
4. Geldschwierigkeiten
5. Neuer Lebenspartner, der Kinder aus früherer Beziehung nicht akzeptiert
6. Überforderung in Erziehung
c) Was machen sie weiter? (5)
 Gespräch mit Mutter über mögliche Ursachen
 Ansprechen von Gewalt in Familie und mögliche Überforderung
 Benachrichtigung des Sozialamtes
 Anbieten von Kontaktadressen – Beratungszentren, psycholog. Hilfe

1.30 Kind und Recht

Fall 33: Ein 13 Jahre altes, chron. asthmakrankes Kind kommt mit seinen Eltern. Das Kind
ist dystroph und hat häufig Asthmaanfälle. Sie erhält eine Therapie nach WHO-
Stufenschema, dennoch hat sie immer wieder Atemnot, kann nicht am Turnunterricht
teilnehmen etc. Sie möchten zur laufenden Therapie zusätzlich ein neues Medikament in
Tablettenform verschreiben, die Eltern lehnen das jedoch ab. Die kleine Patientin wäre mit
der Therapie einverstanden.
a) Das Kind will die Therapie. Darf das Kind entscheiden? (1)
 Nein
b) Dürfen die Eltern aus religiösen Gründen die Therapie ablehnen? (1)
 Ja
c) Wer trifft in diesem Fall die Entscheidung für das Kind? (1)
 Arzt
d) Wann brauchen sie keine Einverständniserklärung? (2-3)
 ab 14 Jahren, wenn urteilsfähig
 Notfall
e) Wer stellt die Urteilsfähigkeit des Kindes fest?
 Der behandelnde Arzt
f) Wohin können Sie sich bei solchen Streitfragen wenden? (1)
 Ärztekammer - Rechtsabteilung

34
2. Gynäkologie

2.1 Kontrazeption/ Familienplanung

Fall 34: 36a, Frau mit 3 Kinder, postpartale Thrombose, Raucherin, kam zu Ihnen zur
Beratung wg. Kontrazeptiva.

a) Welche 5 Möglichkeiten empfehlen Sie?

 (1) Kondome+Scheidenzäpfchen , (2) Spirale – ohne Hormone, (DD mit Hormon=
Mirena), (3) Tubenligatur, (4) Diaphragma, (5) Vasotomie beim Mann
b) Was empfehlen Sie noch?
 Nikotinkarenz
 Tragen von Kompressionsstrümpfen
 Ausreichende Bewegung – Sitzen und Stehen ist schlecht
 Gerinnungsscreening

Fall 35: Zu Ihnen in die Ordination kommt ein 14jähriges, leicht adipöses Mädchen. Sie
möchte die Pille verschrieben bekommen. Sie hat nur gelegentlich Verkehr.

a) Dürfen Sie die Pille verschreiben? Wenn ja, warum, wenn nein, warum nicht?
 Nein – unter 16 Jahre, nur mit Einverständnis eines Elternteils oder
Erziehungsberechtigten
 Adipositas ist relative Kontraindikation.
 Gynäkologische Untersuchung incl. Abstrich ist notwendig
b) Im Laufe des weiteren Gesprächs versuchen Sie die Pat. vom Kondom als Verhütung zu
überzeugen. Welche Vorteile sprechen Sie an? (5 Antworten)
1. Infektionsschutz (HIV, Geschlechtskrankheiten etc.)
2. Einfache Anwendung
3. Keine Nebenwirkungen (Thromboserisiko, Gewichtszunahme), Keine Hormonzufuhr
4. Keine tägliche Einnahme erforderlich
5. Kostengünstiger
6. Keine Gefahr bei Durchfall, Erbrechen
7. Partner wird in Verhütung miteinbezogen
c) Welche Nebenwirkungen könnte die Pille haben? (5 Antworten)
1. Zyklusstörungen, va in ersten 3 Monaten
2. Thromboserisiko erhöht, (Thrombose, Embolie) va bei Nikotinabusus
3. Gewichtszunahme, Ödeme, art.Hypertonie
4. Kopfschmerzen, Müdigkeit, Mattigkeit
5. Depressive Verstimmung, Libidoverlust
6. Brustspannung
7. Vermehrte Pilzinfektionen - Soorkolpitis
8. Nach Absetzen -> evt. Zyklusunregelmäßigkeiten
9. Kein Schutz vor Infektionen – HIV, Lues, …
10. Leberadenom/CA

Fall 36: Nach einer gynäkologischen Untersuchung und unauffälliger Familienanamnese will
ein 16 Jahre altes Mädchen von ihnen erstmals die Pille verschrieben haben.
a) Welche Risiken erklären sie dem Mädchen? (5)
 Thrombosen
 MI

35
  Leberadenome/CA
 SAB
 Chlamydieninfektion
 Pilzinfektionen
b) Wann soll die Pille sofort abgesetzt werden? (5)
1. Migräneanfälle, Sehstörungen
2. Epileptische Anfälle
3. Entgleisung des Glucosstoffwechsels
4. Gravidität
5. Thrombembolische Symptome
6. Erythema exsudativum multiforme
7. Bekannter familiärer Thrombophilie
8. Wachstum v. Myomen, Endometriose, Knoten in der Brust
9. Ikterus oder Anstieg der Leberwerte

Fall 37:: 36j, 2Kinder, normale Partnerschaft. Will sich über sichere Verhütung erkundigen.

a) Welche anamnestischen Fragen stellen Sie? (5)

b) Was schlagen Sie vor?

2.2 Interruptio = Abruptio

Fall 38: Eine 35jährige Frau, verheiratet, 2Kinder, kommt völlig aufgelöst zu Ihnen, weil sie
habe vor 2,5 Monaten die Pille abgesetzt und habe seither keine Menstruation gehabt. Der
Schwangerschaftstest ist positiv.

a) Was fragen Sie in der Sozialanamnese? (4)

 Kinderwunsch?
 Ehe intakt? Lebensgefährte?
 Finanzielle Situation
 Wohnung?
 Berufliche Situation? Arbeitslos?
a) Die Patientin will die Schwangerschaft abbrechen. Was müssen Sie mit ihr besprechen?
 Frist (bis 12.SSW ohne med. Indikation)
 Beratungsstellen
 Mögliche Komplikationen bei Interruptio (Perforation etc.)
 Kontrazeptionsmöglichkeiten danach
 Adressen über Kliniken, die Eingriff durchführen

Interruptio = Abruptio
- Bis 12. SSW legal, ohne med. Indikation (Wunsch d. Schwangeren)
- Legaler SS-Abbruch nach 12. SSW bis 24. SSW aus med. Indikation!
 Cyprostol (PG) 1x3 Tbl zur Reifung d. Portio intravaginal anschließend
Vakuumaspiration = Saugkürettage bis Ende 12. SSW
 > 12. SSW PG intravaginal, iv u. anschließend stumpfe Kürettage, digitale u.
instrumentelle Ausräumung
Komplikationen:
 Perforation der Uteruswand
 Zervixinsuffizienz
 Sekundäre Amenorrhoe durch Ausbildung von Synechien
 Psychische Belastung mit Depression, Selbstvorwürfen

36
2.3 Unerfüllter Kinderwunsch
Fall 39: Frau, ca 35 a alt, bisher nur banale Infekte, bei letzter Gesundenuntersuchung keine
Auffälligkeiten. Seit 2a unerfüllter Kinderwunsch.

a) Anamnese ? (6)
1. Sexualanamnese?
2. Zyklusanamnese
a. regelmäßige Menstruation?
b. Bisherige Verhütung? Pille?
3. Vorausgegangene SS? Abort?
4. Vorerkrankungen/OP’s/ Begleiterkrankungen:
a. Adnexitis? Endometriose? Myom?
b. Schilddrüse? Erkrankungen bekannt?
c. Medikamentenanamnese
5. Erkrankungen des Mannes
6. Psychischer/körperlicher Streß?
 Umweltfaktoren?
b) Labor (NUR 3)
 Hormonstatus: LH, FSH, Prolaktin, Östradiol
 TSH
 Thrombophilie-Screening – Antiphospholipidsyndrom?
 BZ
 BB, CRP/BSG
c) Alle Laborparameter unauff. Welche 2 weiteren Untersuchungsschritte?
 Frau: Gynäkologische Untersuchung – Sono, Hysteroskopie, Chromopertubation,
LASK
 Mann: Urologische Untersuchung -> Spermiogramm
 Karyogramm

Sterilität
Primäre Sterilität: es kommt zu keiner SS
Sekundäre Sterilität: keine neuerliche SS
Infertilität: Unfähigkeit, SS auszutragen – EUG, Abortus
Ursachen:
1. genitale Ursachen:
- tubare St: St.p. rezidiv. Adnexitis
- uterine St.: Myome, Ashermann-Syndrom – Fehlbildungen
- ovarielle St.: monophasische Zyklen, Corpus luteum Insuff., PCO
- Zervixfaktor: Störung d. zykl. Vorgänge an Zervix
2. extragenitale Ursachen: DM, Hypothyreose, Hyperthyreose
3. psychische Ursachen
4. immunologische Ursachen
Untersuchungen:
 genaue Anamnese
 Basaltemperatur
 Menstruationskalender
 Gynäkolog. Untersuchung mit Vaginal-Sono
 Zervixschleim
 Ausschluß von Infektionen
 Andrologische Untersuchung d. Mannes, Spermiogramm
 Diagnostik des Zervixfaktors
 Hysteroskopie

37
 Prüfung der Tubendurchgängigkeit mittels Laparoskopie – Blau
Therapie:
 Ausnützen des Konzeptionsoptimums
 Hormonsubstitution bei Störungen
 Myomentfernung
 Laparoskopische Eröffnung der Tube bzw. Adhäsiolyse
 In vitro Fertilisation
 Intrazytoplasmatische Sperma-injektion

2.4 SS- Hypertonie

 Schwangerschaftsinduzierter Hochdruck -> heutige Bezeichnung: Gestose=
Präeklampsie = Toxikose

2.5 Präeklampsie (-> EPH-Gestose)

Fall 40: Frau, ca 25 a alt, kommt zu Ihnen in der 25ten Schwangerschaftswoche. Nach
bisher komplikationslosem Verlauf berichtet Sie nun über einen RR 160/95 sowie
Unterschenkelschwellung beidseits

a) Diagnose:
 EPH-Gestose
b) Welche einfache Laboruntersuchung führen Sie durch:
 Harnstreifen auf Eiweiß → Proteinurie (Permeabilität↑ f. Albumine)
c) Kontrollen im weiteren Verlauf
 Kontrolle 2x/Woche
 RR < 140/90
 Klinik:
o Gewicht - bis max. 12 kg/SS
o Ödeme
o Neuro-Status -> Reflexe
 Harn
 Labor – BB (Hkt, Thrombos), Leber, Niere, LDH, Gerinnung
 Augenhintergrund
d) Signal-Symptome: wann soll die Pat. den Arzt aufsuchen?
 RR >140/90 wiederholt
 Zunahme der Beschwerden:
o Starke Zunahme d. Ödeme
o Kopfschmerzen, Schwindel, Ohrensausen
o Sehstörungen
o Krämpfe, vorzeitige Wehen
o Übelkeit, Erbrechen
 Oberbauchschmerzen → HELLP-Syndrom
 Dunkler Harn (Hyperbilirubinämie) → HELLP-Syndrom
 Blutungsneigung
e) Komplikationen:
- Eklampsie
- HELLP-Syndrom
- Mangelgeburt (SFD, Dystrophie, intrauterine Wachstumsretardierung)
- Vorzeitige Plazentalösung
- Intrauteriner Fruchttod

38
f) Therapie:
 Kurzfristige ambulante Kontrollen bei leichten Formen bzw stationäre Aufnahme
 Relative Bettruhe, körperliche Schonung!
 Sedativa (Gewacalm)
 Ev. antihypertensive Therapie
 Erfordernishochdruck → sonst uteroplazentare Minderdurchblutung!!! RR > 140/90
u. langsam absenken!
 Diuretika sind kontraindiziert! Würden Hämokonzentration verstärken!
 SS-Beendigung

Präeklampsie: EPH= Ödem, Proteinurie, Hypertonie

Symptome?
Erst nach 24.SSW auftretend, häufiger bei Erstgebärenden (va > 35.Lj)
generalisierter Arteriolenspasmus → Mikrozirkulationsstörungen
- Gehirn → Kopfschmerz, Sehstörungen
- Uterus bzw Plazenta → Wachstumsretardierung
- Niere → Proteinurie, Nierenversagen
- Leber → Ikterus
- Erhöhte Hämokonzentration durch Flüssigkeitsaustritt ins Interstitium → Ödeme, Hkt↑
Therapie: Blutdrucksenkung, Ödemausschwemmung (keine Diuretika), eiweißreiche
Ernährung bei Proteinurie

- Eklampsie: Kombination mit Krampfanfall, Bewusstlosigkeit, Hirnödem

- HELLP-Syndrom (Hämolyse - LDH↑, EL – Leberwerte↑, LP – low platelets)

2.6 SS- Diabetes

Fall 41: 34a Frau, zum ersten Mal schwanger, normales Gewicht, diab. Stoffwechsellage,
vorher kein Diabetes gehabt.

a) Was fragen Sie?

1. Familienanamnese bzgl DM, SS
2. HWI gehäuft??
3. Welche SS-Woche? (Screening asymptomatischer SS mittels GTT erst ab 26.-28.
SSW sinnvoll!)
4. Bei welchem Gynäkologen in Behandlung? MuKi-Paß?
5. Wächst Fetus normal?
6. Bereits vor SS diabetogene Stoffwechsellage?
b) Wie motivieren Sie die Therapie der Patientin?
 Keine Gefahr für SS/Baby bei guter Einstellung -> normale Entwicklung des Kindes
möglich
 Gefahren:
o Erhöhte perinatale Morbidität
o Präeklampsierisiko erhöht
o Diabet. Embryopathie möglich (kardiovask.Fehlbildung,
Neuralverschlußstörungen, kaudales Regressionssyndrom)
o Diabet. Fetopathie möglich (Makrosomie, Atemnotsyndrom,
Hyperbilirubinämie)
 HWI-Risiko erhöht + rez. Kolpitis (Soor)
 Über Komplikationen aufklären
o Abortus
o Plazentainsuff. (->intrauteriner Fruchttod durch Plazentainsuffizienz)
o Polyhydramnion (Glucosurie führt zu osmotischen Polyurie, der Schluckreflex
ist reduziert)

39
 o vorzeitiger Blasensprung
o Frühgeburt < 37. SSW (durch Plazentainsuff, vorzeitigen BS)
o vorzeitige Plazentalösung, Geburtstraumen, Schulterdystokie durch fetale
Makrosomie
o häufiger Sectio
o Fehlbildungen (Neuralrohrdefekte, Herzfehler, ..)
o postpartale Uterusatonie
o ps Heilung bei Sectio, Episiotomie
o Hyperbilirubinämie des Neugeborenen
o beim Kind Diabetes Entwicklung, da Pancreas bereits intrauterin
überbeansprucht
o Dm II bei der Mutter (SS Diabetes = vorgezogener Altersdiabetes)
c) Was empfehlen Sie? 4?
 Diabetesdiät (6 kleinere Mahlzeiten/ d), Vitamin und Mineralsubstitution
 Bewegung
 Insulin sc, wenn Diät nicht ausreicht (Insulineinstellung stationär)
 Regelm. BZTP – KO
 Engmaschige Überwachung d. Fetus (regelm. Ultraschalluntersuchungen) bei
Gynäkologen (Überwachung der SS an spezialisierten geburtshilflichen Zentren)
 bei patholog. GTT Indikation zur diabetischen Amniozentese (erhöhtes
Fruchtwasserinsulin -> Insulintherapie; normales Fruchtwasserinsulin ->
Diabetesdiät)
 häufige Kontrolle von Harnsediment und Harnkultur wg. Neigung zu Präeklampsie
und rez. HWI
 Stillen senkt Insulinbedarf um 5 IE
 Insulinbedarf fällt nach Geburt drastisch ab
SS- Diabetes
Häufigkeit 5% aller SS latente diabetogene STW Lage in der SS aufgedeckt, da von der
Plazenta produzierten Hormone wirken diabetogen
Plazenta = für Glc durchgängig, kindl. Pancreas wird zur Ins.produktion angeregt, bis zur 24.
SSW nur gering möglich; ab 26.SSW erhöhte Fruchtwasserinsulinwerte -> voll ausgeprägter
fetaler Hyperinsulinismus erst um 28. SSW = Beginn der diabetogenen Fetopathie ab
28.SSW ist Ins. Bedarf der SS erhöht (Human Placenta Lactogen steigt)
- Screening asymptomatischer SS mittels GTT = erst ab 26-28-SSW sinnvoll
- Überwachung der SS an spezialisierten geburtshilflichen Zentren
- Frauen mit manifesten (vor der SS bestehenden Diabetes) sollten schon präkonzeptionell
exakt und streng eingestellt sein
- Mütterliches und kindliches Insulin können die Plazenta Schranke nicht passieren
Klinik:
>großer Bauchumfang der Schwangeren (Makrosomie, Hydramnion, verdickte Plazenta)
>Makrosomie des Feten (Wachstumskurve > 90. Perzentile; diabetogene Fetopathie,
Cushing-artiges Aussehen
Klassifikation durch White Schema:
White A: patholog. GTT > 90/160/140
normales Fruchtwasserinsulin bei diabetischer Amniozentese
Th: diab. Diät
White A/B: patholog. GTT > 90/160/140
erhöhtes Fruchtwasserinsulin bei diabetischer Amniozentese
Th: Insulinbehandlung aus fetaler Indikation (sonst
Hyperinsulinismus und diab. Fetopathie)
White B/0: patholog. Nüchtern Bz, Patholog. Bz Tagesprofil
insulinpflichtiger Diabetes
Orale Diabetika (Sulfonylharnstoffe) = kontraindiziert, da teratogen

40
2.7 Weiter Schwangerschaftskomplikationen
- SS-Toxikose
- Hyperemesis
- SS+Venenerkrankung
- SS + HWI

2.8 Blutung in der Schwangerschaft

Blutung in der Gravidität.
- V.a. Abort
- V.a. Placenta praevia: vaginale Tastuntersuchung = obsolet,
->Beckenhochlagerung + - Klinikeinweisung
- Vorzeitige Plazentalösung

2.9 Abortus

2.10 Tubaria
Eileiterschwangerschaft

2.11 Puerperalfieber

2.12 Mastitis puerperalis

Fall 42: Junge Frau mit Säugling. Schmerzen und Rötung re Mamma. Axilläre Lymphknoten
geschwollen, Fieber.

a) Diagnose (1)?
 Mastitis puerperalis
b) Therapie?
1) Antibiotikum: Penicillin (zB Standacillin =Ampicillin, Floxapen)
2) Lokal: kühlen, Topfen auflegen
3) Antipyretikum u. Analgetikum: Mexalen, Ibubrofen
4) Kind nicht an der erkrankten Brust anlegen
5) Für einige Tage Milch d. erkrankten Brust abpumpen u. verwerfen
6) Saughütchen bei Rhagaden
7) Salbe lokal Östrogen, zB Retalon Salbe
8) Dopergin 1x1/2 Tbl zur vorübergehenden Reduktion d. Milchflusses
c) Muß abgestillt werden (1)?
 Nein

2.13 Rezidivierenden Schmerzen im Unterbauchbereich

Fall 43: 20jährige mit rezidivierenden Schmerzen im Unterbauch. Menses vor 14 Tagen.

a) DD?
1. HWI
2. Endometritis/ Endometriose
3. Adnexitis
4. SS/ EU-Gravidität

41
 5. Ovar: Funktionale Ovarialzyste/ Stieldrehung Ovar
6. Tumor, CA
7. Gastro:
o Appendizitis
o Colitis
o Mb Crohn
o Gastrointestinaler Infekt
o Darmperforation/ Ileus
b) Untersuchungen?
 Anamnese – AE, Menses, Kontrazeption, Vorerkrankungen
 Somatischer Status:
- Inspektion u. Palpation u. Auskultation Abdomen
- Rektale Untersuchung
- Gynäkologische Untersuchung
 RR, Puls
 Harn incl. SS-Test
 Labor: BB, CRP/BSG, Niere, Elyte, β-HCG
 Sono-Abdomen+kleines Becken, vaginales Sono
 Überweisung zum Gynäkologen bzw. Chirurgen

Fall 44: Frau mit Unterbauchschmerz rechts seit einigen Tagen, zunehmend, nimmt Pille
nicht.

a) Gynäkologische DD:
A zyklusabhängige Schmerzen - Dysmenorrhoe
- Endometriose (Schmerz kurz vor Periode)
- Ovulationsschmerz
- Myome
- Uterusfehllage (Retroflexio uteri)
- IUP oft verbunden mit verstärkter Blutung
- Fehlbildungen
B Zyklusunabhängig: 1. Adnexitis (Dauerschmerz, postmenst. Beginn, Fluor, Pruritus)
2. Myom in statu nascendi (wehenartig ziehende Schmerzen)
3. EUG nach 5-7 wöchigem blutungsfreiem Intervall
4. Peritonitis
5. Douglasabszess
6. Abort
7. Endomyometritis
8. Ovarialzysten, evtl Stiehldrehung
9. Zystenruptur
10. Tu
b) Andere DD des Bauchschmerzes
 Uro:
o Zystitis, Pyelonephritis, HWI
o Ureterstein
o Nierenkolik
 Inkarzerierte Hernie
 Gastro:
o Appendicitis
o GIT Infekt
o Invagination
o Darmischämie
o Mechan. Ileus
o Perforation
42
 o Peritonitis
o Mb. Crohn
 Bauchortenaneurysmaruptur
 LYmphadenitis mesenterialis
c) Untersuchungen?:
 Anamnese (Zyklusabhängige Schmerzen, Blutung, Begleitsymptome wie Fieber,
Flour, Pruritus, Übelkeit, Erbrechen?)
 Palpation + Auskultation Abdomen, KS Nierenlager
 Rektale Untersuchung
 Gyn. Untersuchung (Abwehrspannung, Portioschiebeschmerz)
 Harn (SS Test),
 Labor + Harn
 Temp. messen
 Ultraschall Abdomen + Harntrakt + vaginal
 Gyn. Vorstellung
d) Laborparameter (nur 4 Antworten):
1. Harnstatus
2. ß HCG im Serum
3. BB
4. BSG, CRP

2.14 Soor-Kolpitis
Fall 45: Lehrerin mit genitalen Juckreiz, weißlich flockigen Ausfluß

Fall 46: Eine 22-jährige Patientin kommt aufgeregt zu ihnen in die Praxis, weil sie schon
wieder eine vaginale Candidainfektion hat.

Fall 47: 19-jährige Studentin kommt in Ihre Ordination und berichtet Ihnen in einem
vorwurfsvollen Ton, dass sie „schon wieder diesen Scheidenpilz“ hätte. Sie diagnostizieren
eine Soorkolpitis mit weißlichem Ausfluss.

a) Symptome:
 genitalem Juckreiz, weißlich flockiger Ausfluß
b) Nennen Sie mögliche Gründe (Risikofaktoren) für das rezidivierende Auftreten einer
Soorkolpitis?
 Abgeschwächte (lokale) Abwehr:
o Alter: Neugeborenes, SS, postmenopausal (Senium)
o DM
o Leukämien, Immundefekte, HIV
o Verbrennungen
o Tu
 Iatrogene Faktoren:
o Zytostat. Therapie
o hochdosierte Kortikoidtherapie
o (langfristige) Antibiotikatherapie
o DK
o Übermäßige Hygiene
o Promiskuität
o Pille
 Malnutrition
 Starkes Schwitzen
 Drogen-, Alkoholabusus

43
c) Welche Therapie empfehlen Sie der Patientin? (4)
 Clotrimazol: Canesten Vaginaltabletten und Vaginalcreme für ~1 Wo
 Anschließend Döderlein med
o Bei Erfolglosigkeit syst. Therapie (Diflucan)
 Beseitigung der Risikofaktoren
 Partnermitbehandlung und kein GV für 2 Wochen
b) Welche Tipps geben Sie bezüglich Intimpflege (hygienischen Maßnahmen) und Kleidung?
1. keine irritierenden Seifen, Cremes -> Reinigung nur mit Wasser
2. Partnermitbehandlung, Kondom
3. Baumwollunterwäsche – gut waschen!
4. Rasieren
5. Beseitigung der Risikofaktoren
6. Prophylaktisch bei Antibiotikatherapie Döderlein med

2.15 Adnexitis
-> siehe auch unter: „Rezidivierende Schmerzen im Unterbauch“

Fall 48: Ein 18jähriges Mädchen klagt über Schmerzen im Unterbauch, seit 3 Tagen, eher
zunehmend. Zum Teil kolikartig. Weiters Obstipation und Schmerzen beim Urinieren. Seit
heute Fieber (38,9°). Letzte Regel war vor 1Woche

a) Welche DD?(4)
 Appendizitis
 Adnexitis
 Urolithiasis
 Harnwegsinfekt
b) Welche körperlichen Untersuchungen sind notwendig? (4)
 Gynäkologische Untersuchung (Abstrich)
 Rektale digitale Untersuchung
 Inspektion und Palpation Abdomen
 Nierenklopfschmerzen
 Temperatur, RR, Puls
b) Welche Laboruntersuchung? (3)
 CRP, BB
 Harn

2.16 Vaginale Blutung

Fall 49: Eine 43jährige Mutter zweier Kinder berichtet Ihnen, dass sie in letzter Zeit starke
vaginale Blutungen gehabt hätte. Bei der gynäkologischen Untersuchung stellen Sie einen
vergrößerten Uterus mit Knoten in der Wand fest.
a) Welche Untersuchungen veranlassen Sie? (4)
 Gynäkologische Untersuchung (Abstrich)
o Sono vaginal
 Status Abdomen + Sono
 Labor (BB, Hormonstatus)
 Harn (SS Test)
 Therapie: >Tamponade
 Überweisung zum Gynäkologen (Laparoskopie, Abrasio)
b) An welche Differentialdiagnosen denken Sie bei starker vaginaler Blutung? (4)
1. Abortus

44
 2. Trauma
3. Hypermenorrhoe
4. Uterus myomatosus
5. Tumor:
1. Ovarialtumor
2. Cervic- oder Endometrium- Ca
6. Endometriose
c) Welche Fragen?:
 Regelblutung noch vorhanden?
 Blungen zyklusab/ unabhängig
 Hormontherapie
 Begleitsymptome: Fluor, Fieber, Schmerzen?

Genitale Blutung
- IMMER Blutung anderer Herkunft (Blase, Darm) ausschließen und nachweisen ob es
extravaginal, vaginal oder aus dem Zervixkanal blutet.
- Jede Blutung in der Postmenopause MUSS fachärztlich abgeklärt werden. Einzige
Ausnahme ist die zyklische Abbruchblutung unter peri- postmenopausaler Hormontherapie:
Definition:
- Eumenorrhoe: normale Regelblutung
- Metrorhagie: Zusatzblutung
- Menorrhagie: Blutung > 6 d
- Polymenorrhoe: Zyklus > 25 d
- Hypermenorrhoe: > 5 Vorlagen oder Tampons/ d
- Oligomenorrhoe: Zyklus > 35 d
- Hypomenorrhoe: < 2 Vorlagen oder Tampons/ d

Genitalen Blutung im Kindesalter (gyn Untersuchung immer durch erfahrenen FA)

- V.a. sexuellen Missbrauch (weitere Verletzungen, blaue Flecke, psychische
Auffälligkeiten)
- Fremdkörper: ggf. Entzündung, Schmerz
- Spielunfall
- Pubertas praecox: sek. Geschlechtsmerkmale?
- Hormonproduzierender Ovarialtumor: auff. Geschlechtsmerkmale, Behaarung

Genitalen Blutung im Geschlechtsreife:

A Zyklusabhängige Blutungen
1. Prämenstruelle Schmierblutung: Corpus luteum Insuff. –> FA
Überweisung bei Leidensdruck
oder Kinderwunsch
2. Postmenstruelle Schmierblutung: Follikel Insuff. –> FA
Überweisung bei Leidensdruck
oder Kinderwunsch
3. Mittzyklische Blutung: postovulatorischer Östrogenabfall, evtl Mittelschmerz
4. Polymenorrhoe: verkürzte Follikel oder Gelbkörperphase
Th: FA Überweisung bei Kinderwunsch, ggf.
Verordnung der Pille zur Zyklusregulierung
5. Oligomenorrhoe: Ovarialinsuffizienz -> Th bei Kinderwunsch
6. Hypermenorrhoe >Follikelpersistenz: evtl. Anämie, Schwächegefühl.
>Uterus myomatosus: krampfartige Schmerzen
>Hämorrhagische Diathese: Hämatomneigung,
Mundschleimhautblutungen
>Hormonproduzierender Ovarialtumor
7. Hypomenorrhoe: meist ohne patholog. Bedeutung, meist bei Pilleneinahme

45
 8. Menorrhagie: >Endometriose: perimenstruelle Schmerzen
>Uterus myomatosus
>Endometritis, Adnexitis
>Intauterinpessar: Anämieneigung, Schmerzen

B Geschlechtsreife: Zyklusunabhängige Blutungen

Menometrorrhagie: Vd.a. glandulär zystische Hyperplasie des
Endometriums -> FA Überweisung – diag.
Abrasio
Vd.a. Endometrium Ca
Akute aszendierende Genitalinfektion
Schmierblutung (Spotting) Zervixpolyp
Ektpoie (Kontaktblutung)
Östrogenmangel
Leichte bis etwa periodenstarke Blutung
> Endometritis: evtl. nur fötider bräunlicher Fluor, kein Schmerz
> Zervix/ Corpus CA
> Azyklische Blutung bei Anovulation
> Abbruchblutung bei unregelmäßiger Pilleneinnahme
> Verletzung, Missbrauch
> Meist leichte Blutung nach 5-8 Wo blutungsfreiem Interval:
> V.a. Extrauteringravidität -> sofortige Klinikeinweisung Notfall

2.17 Postmenstruelles Syndrom

Fall 50: Frau mit Vertigo, Übelkeit, Cephalea usw kurz vor Regelblutung seit 6 Monaten, bis
vor 1a

a) Diagnose (nur 1 Antwort)

 PMS
b) Therapie, allgemein:
 Symptomatisch
 Entspannungsübungen
 Regelm. Körperliche Aktivität
 Reizabschirmung
 Vorstellung beim Gynäkologen
c) Therapie, medikamentös:
 Analgetikum
 Antiemetikum

PMS = Prämenstruelles Syndrom

Tritt meist nach dem 35.LJ auf in der 2. Zyklushälfte
Urs: ungeklärt
Vermutlich hormonelle Dysbalance + pschische/ psychosoziale
Probleme
Klinik:
1. schmerzhaftes Brustspannen
2. Ödemneigung
3. Stimmungslabilität
4. Konzentrationsstörungen
5. Kopfschmerzen
6. Übelkeit

46
7. Müdigkeit
8. Heißhunger
9. Akne
Therapie:
- Symptomatisch
- Entspannungsübungen
- Regelm. Körperliche Aktivität
- Evtl. FA Überweisung

2.18 Postmenopausale Blutung

Fall 51:: "Unterleibsblutung" (Blutflecken in der Unterwäsche), Menopause mit 50a, Partus 2,
Abortus 0, letzte gyn-fa. Untersuchung vor 1.5 Jahren o.B. Sonstiges: art. Hypertonie, mit
Beta-Blocker eingestellt, die Patientin ist leicht adipös

a) Welche Differentialdiagnosen kommen in Frage? (5)

1. Vulva-, Vagina CA → OP
2. Zervix CA → OP
3. Corpus CA/Endometrium CA → OP
4. Polypen – Zervix-, Corpuspolyp → OP
5. Atrophie d. Vagina = Kolpitis senilis durch Östrogenmangel
6. Hormonaktive Tumoren d. Ovars → OP
7. Myome
b) Welche Untersuchungen können Sie in ihrer Praxis durchführen, um eine gezielte
Abklärung in die Wege zu leiten? (5)
 HCC
 Harn – Teststreifen
 Labor – BB, Gerinnung, CRP
 Gynäkologische Inspektion
 Sono-Abdomen
 Gyn-Sono
 Überweisung zum Gynäkologen (rasch!)

Postmenopause Blutung
1. Spontanblutung: Endometrium Ca
Verletzung
Atrophische Kolpitis
2. Kontaktblutung: Vulva, Vaginal, Zervix Ca
3. Zyklische Blutung: Abbruchblutung bei Östrogentherapie
DD: Hämaturie, Hämorrhoiden

2.19 Klimakterium = Wechseljahre

Fall 52: 50 jährige Frau, leicht adipös, labile art. Hypertonie, Herzklopfen und
Schweißausbrüche. Die familiäre Situation angespannt, Mann habe eine Freundin.
Schweißausbrüchen nachts.

a) Was fragen Sie in der Anamnese? (5)

 Gyn:
o Menstruation – Menopause
 Allgemein/ Anamnese:
o Medikamenteneinnahme regelmäßig? Alkohol?
o Schilddrüsenerkrankung bekannt?

47
 o Herzerkrankungen in Familie?
 B-Symptome? (Fieber, Nachtscheiß, Gewichtsverlust) LK? Appetit?
 Psyche:
o Berufliche Situation – Streß? Mobing?
o Familie? Kinder? Eltern?
o Stimmung – Depression - Suizidalität
o Freunde? Ansprechpartner?
b) Welche Erkrankungen müssen Sie jedenfalls ausschließen? (5)
 Gyn: Klimakterium
 Internistisch:
o Hyperthyreose
o KHK – MI
o Arrythmien
o Lymphom
o Malignome
 Psyche:
o Suizidgefahr
o Depression
o Burnout

Fall 53: 50a,w, müde. Vaginale Blutung (Menses) in immer kürzeren Abständen. Letzte
Blutung dauerte 14d.

a) Welche Untersuchungen?
 Labor (BB, Eisenstatus, Hormonstatus)
 Gynäkolog. Untersuchung
 Sono
Welche Ursachen für Müdigkeit?
 Anämie
 Menopause - Hormonumstellung

Klimakterium = Wechseljahre
= Übergangszeit v. Prä- zu Postmenopause; Dauer: meist 5-10 Jahre
Hormonelle Veränderungen:
Absinken d. Östrogene
Anstieg v. FSH, LH
Androgene werden noch gebildet (Ovar)
Im Fettgewebe noch Bildung v. Östrogenen aus Androgenen
Prämenopause:
In erster Linie Blutungsanomalien, seltener vegetative Symptome:
Oligomenorrhoe
Klimakterische Metrorrhagie: Ausschluß eines Malignoms!
Postmenopause:
Va vegetative Störungen, ~35% aller Frauen
Vasomotorische Ausfallserscheinungen:
Hitzewallungen
Schweißausbrüche (va nachts)
Kopfschmerzen
Herzklopfen (Tc, AP)
Schwindel
Labile Hypertonie
Psychische Störungen:
Schlaflosigkeit
Depression

48
Libidoverlust
Emotionale Reizbarkeit
Organische Störungen:
Atrophie des Genitale
Harninkontinenz
Haarausfall
Denkleistungsstörungen
Gewichtszunahme
Osteoporose
Therapie:
Sportliche Aktivitäten, Entspannungsverfahren
Pflanzliche Mittel: Baldrian, Passedan
Phytoöstrogene b. Hitzewallungen: Rotklee, Agnukliman Tropfen
β-Blocker bei Hypertonie u. Tc
ev. Antidepressiva: Fluctine, Efectin
Hormontherapie: Östrogene, Östrogen-Gestagen-Präparate
Lokale Östrogen-Therapie: Ovestin-Creme, Orthogynest Creme

2.20 Dysmenorrhoe/ Zyklusstörung

2.21 Streßinkontinenz (-> Unfreiwilliger Harnverlust; Descensus)

Fall: 54: jährige Frau, Streßinkontinenz, trockene Scheide, Jucken in der Scheide

a) Diagnose:
 atrophische Vaginitis
 Kraurosis vulvae
 Vaginalsoor
 Östrogenmangelbedingte Inkontinenz
 Prolaps
b) Maßnahmen und Therapie, nicht systemisch?
 Ovestin ovula lokal 2x/ Wo
 Lokal Hormontherapie
 Beckenbodengymnastik
 Canesten lokal (Antimykotikum)

Streßinkontinenz
Durch unzureichenden Harnröhrenverschluss unter Belastung (Husten, Niesen, Pressen),
z.B. bei Beckenbodenschwäche und Descensus genitalis, Schleimhautatrophie durch
Östrogenmangel
Klinik: Abgang kleiner Urinmengen während Belastung ohne
Harndrang
Dx Anamnese (Inkontinenz bei Belastung; Dysurie, Medika,
Miktionsprotokoll)
Körperl. Untersuchung (Descensus/ Prolaps)
Urinstatus
Restharnsono
Urodynamische Untersuchungen
Th Beckenbodengymnastik
Östrogene (Ovestin Ovula)
OP (op Prolps Behandlung, Pessareinsatz, Blasenanhebung)

49
2.22 Gynäkologische Tumore

2.23 Uterus myomatosus

Fall 55: Eine 46jährige Mutter zweier Kinder berichtet Ihnen, dass sie in letzter Zeit starke
vaginale Blutungen gehabt hätte. Bei der gynäkolog. Untersuchung stellen Sie mehrere
Knoten im Uterus fest

a) Welche Untersuchungen veranlassen Sie ?(4)

 Labor – BB, Gerinnung, Hormonstatus
 Harn – SS-Test
 Abdomen-Sono
 Inspektion u. Palpation d. Abdomens incl. LK-Status inguinal
 Überweisung zum Gynäkologen zur Planung d. weiteren Procedere
 Ev. Vorher Tamponade bei starker Blutung
b) Welche Differentialdiagnosen? (4)
1. Uterus myomatosus
2. Endometriose
3. CA – Ovar, Zervix, Endometrium
4. Hypermenorrhoe
5. Zn Trauma
6. Abortus
7. Endometritis

Myome des Uterus

a) Isoliert
b) Multiple Myome = Ut. Myomat.
Myome = gutartige Geschwülste der glatten Muskulatur
Selten Symptome
Ab Klimakterium Rückbildungstendenz
Zw. 35. – 50. LJ
Urs.: relativer Östrogenüberschuss
Individuelle Disposition
Lok.: Fundus
Corpus
Zervix
Intramural
Subserös: wenn gestielt Gefahr der Stiehldrehung
Submukös: bei gestielten Wachstum können sie als Polypen in den
Zervixkananl wachsen
intraligamentär
Symptome: meist asymptomatisch
Blutungsstörungen: Menorrhagien, Metrorrhagien
Anämie
Kreuzschmerzen
Dysmenorrhoe
Miktionsbeschwerden
Obstipation
Bein-, Beckenvenenthrombose
Fluor, Fieber, Schmerz
Dyspareunie
u.U. Geburtshindernis
Ko: Stiehldrehung des subserösen Myoms
Blutverlust; Anämie

50
 Myom in statu nascende
Maligne Entartung in ein Sarkom
Th: bei asymptom. Myomen keine Th, da Rückbildungstendenz in
Postmenopause, Ausn. rasch wachsende Myome (sarkomatöse Entartung)
Methergin ist bei Blutungen und Myomen kontraindiziert
OP

2.24 Mamma CA
Fall 56: 35-jährige Patientin berichtet über Ausfluss aus der rechten Mamille, der seit einigen
Wochen besteht
a) DD
 Mamma CA (einseitig), Familienanamnese
 Galaktorrhoe bei Prolaktinom: (beidseitig) + Kopfschmerz + Gesichtsfeldausfälle
 Mastitis: Rötung, Überwärmung, Fieber
 Mb. Paget: bei Verdacht Biopsie
b) apparative Untersuchungen (2)
 Mammographie
 Mamma-Sono

51
3. Neurologie

3.1 DD Kopfschmerzen
Fall 57: Pat mit klopfende Schmerzen bds. Schläfenbereich, pulsierend, mit
Druckschmerzhaftigkeit.

a) Welche DD?
 Arteriitis temporalis
 Cluster
 Meningitis
 Migräne
 Hypertensive Krise
 Hirnblutung

Fall 58: 42a, Mann. Sie werden angerufen, dass der Mann seit ca. 10min erbricht und
schwindelig ist, heftige Kopfschmerzen hat.

a) Welche DD?
 Hirnblutung, SAB
 Insult
 Migräne
 Trauma
 Hypertensive Krise
 Hypotonie
b) Welche 3 Fragen stellen sie am Telefon?
 Neurologisch auffällig? Bewußtlos?
 Trauma?
 RR?
 Medikamente?
a) Welche Untersuchung?
 RR
 Neuro-Status (Pupillen, Halbseitenzeichen, Vigilanz, Mimik, Sensibilität)
 EKG
 Anamnese

3.2 biparietale Kopfschmerz bei Kindern

Fall 59: 7jähriges Kind, das über biparietale Kopfschmerzen klagt und nicht in die Schule
gehen möchte.

a) Anamnese
 Trauma
 Psyche? Schulproblem? Überforderung? Familiäre Probleme?
 Migräne
 Infekt?
 Begleitsymptomatik? Meningismus?

52
3.3 Migräne
Fall 60: 30a,w, Migräne mit Aura

a) Welche apparative Untersuchung (2)?

 CCT, ev. MR,
 EEG
b) Welche Akuttherapie?
1. Analgetika – ASS, Paracetamol
2. Antiemetikum – Paspertin
3. Gefäßaktive Substanzen – Effortil
4. Reizabschirmung
c) Welche Prophylaxe?
o Führen eines Anfallskalenders
o Vermeidung v. Diätfehlern u. Abusus (Alkohol, Nikotin)
o Psychotherapie
 Entspannungsübungen, autogenes Training
 Geregelter Tag-Nacht-Rhythmus
 Medikamente:
o Imigran-Nasenspray- Triptane
o β-Blocker
o Ca-Antagonist
 Vorstellung in Kopfschmerzambulanz

Fall 61: Ein Patient kommt mit bekannter Migräne. Die Anfälle treten 1x wöchentlich auf.
Klassische Aura

a) Welche Medikamente sind im akuten Anfall geeignet? (5)

 Analgetika – ASS, Ibuprofen, Paracetamol, Parkemed
 Anitemetikum – Metoclopramid = Paspertin
 5-HT1b/d-Agonisten – Triptane – Sumatriptan = Imigran 50-100mg po, supp, als
Nasenspray, sc als Autoinjektor erhältlich
 Gefäßaktive Substanzen – Mutterkornalkaloide/Ergotamin - Effortil
 Entspannngsübungen
 Reizabschirmung
b) Prophylaxe? Welche Maßnahmen und Medikamente sind im Intervall zur Verminderung
der Anfallsfrequenz indiziert? (5)
 Intervalltherapie indiziert bei Anfallsfrequenz von 2-3x/Mo
 β-Blocker – Metoprolol (Beloc), Propanolol (Inderal)
 Flunarizin = Sibelium - Antiverginosum
 Valproinsäure = Depakine, Convulex
 Trizyklische Antidepressiva – Saroten
 Führen eines Anfallskalenders
 Auslöser meiden – Diät, Nikotin, Alkohol, Schlafentzug
 Regelmäßige Lebensführung – Schlaf, Mahlzeiten
 Entspannungsübungen, autogenes Training
 Geregelter Tag-Nacht-Rhythmus
 Psychotherapie
 Kognitive Verhaltenstherapie

Migräne

53
Periodisch rezidivierende, meist einseitige Kopfschmerzen, die mit Nausea u. Erbrechen, oft
auch mit einer Aura einhergehen, oft schon im Kindesalter, mehr Frauen als Männer
betroffen.
1. Migräne ohne Aura: mit Photo- u.- Phonophobie, oft bis 3 Tage
2. Migräne mit Aura = Migraine accompagnée: Photopsie, Skotome, Hemianopsie vor
Kopfschmerz!!!
3. Basilarismigräne: okzipitale Kopfschmerzen, visuelle Aura, Drehschwindel, Gangataxie,
Tinnitus, Hypacusis, periorale u. akrodistale Parästhesien, Dysartrophonie.
Auslöser:
 Streß
 Störung des Schlaf-Wach-rhythmus
 Alkohol
 Schokolade, Käse
 orale Kontrazeptiva, Zyklusphase
Diagnose:
 Anamnese – pos. Familienanamnese
 EEG – generalisierte Dysrhythmien
Therapie: siehe oben
Komplikationen:
 Status migraenosus
 Migranöser Infarkt
 Medikamentenabhängigkeit+ medikamentös induzierter Kopfschmerz

3.4 Meningitis

3.5 Encephalitis

3.6 Neuroborreliose
 Siehe Infektionen->Borreliose

3.7 Synkope (Kollaps)

Fall 62: 16jähriger Konditorlehrling kollabiert in der Konditorei. Sie wird von einer Kollegin
aufgefangen und zu Ihnen in die Praxis gebracht. 173 cm groß, 48 kg schwer.

a) Welche Fragen stellen Sie in der Anamnese? (10)

->Aktuelle Fragen:
1. Was ist passiert?
2. Erinnerung – Amnesie? Bewusstlosigkeit? Wie lange? Gekrampft?
Zungenbiß?
3. Prodomi? Schwindel vorausgegangen? Schwarz vor den Augen?
Epigastrisches Gefühl?
4. Schmerzen? Abdomen, Kopf?
-> Allgemeine Fragen:
5. Schon mal passiert?
6. Vorerkrankungen – OP
7. Medikamentenanamnese (Laxantien, Thyrex, Amphetamine), Alkohol, Drogen
8. Letzte Mahlzeit, Flüssigkeitszufuhr – Appetit im Allgemeinen? Anorexie?
9. Gewicht konstant? Rascher Gewichtsverlust – Diät?
10. SS – letzte Menses? EUG?
11. Kardiale Beschwerden – Herzrasen? Palpitationen?
12. Grippaler Infekt? Fieber?

54
 13. Etwas Schweres gehoben? Pressorische Synkope
b) Welche klinischen Untersuchungen führen Sie durch? (6)
- Allgemein: Beurteilung des AZ, Temperatur messen, RR, Puls
- Haut: Inspektion d. Haut u. SH – Zungenbiß? – Dehydratation? Anämie?
- Cor: Auskultation u. Perkussion Cor u. Pulmo, EKG
- Pulmo: Atemfrequenz, Auskultation
- Gastro: Palpation u. Inspektion d. Abdomens – somatischer Status
- Neuro: Neurologischer Status inkl. Pupillenreaktion, Reflexe
- Labor: BZ, BB inkl. Eisenstatus, Schilddrüse, CRP, BGA (–>Ausschluß einer
Hyperventilation)

Fall 63: 88-jährige Patientin, die Sie seit Jahren betreuen, kommt in die Ordination und
berichtet, dass sie in den letzten 2 Wochen 3 mal kollabiert sei, zuletzt mit einem kurzen
Bewusstseinsverlust. Sie führt es auf ihre „Gangunsicherheit“ zurück. Sie lebt zusammen mit
ihrem 90-jährigen Gatten, der vor Jahren einen MCI hatte, leicht verwirrt ist und auf ihre Hilfe
angewiesen ist.

a) Welche Argumente sprechen für eine Klinikeinweisung?

1. Synkope unklarer Genese –> ev. Vorbote für Insult, Hirntumor?
2. Bewusstlosigkeit
3. Gangunsicherheit
4. Alter
b) Welche sozialen Maßnahmen ergreifen Sie in Bezug auf den Gatten vor der
Klinikeinweisung?
 Organisieren einer Hauskrankenpflege –> mobile Altenbetreuung
 Essen auf Rädern
 Ev. vorübergehende Heimeinweisung, bis Gattin wieder zu Hause (Kurzzeitpflege)
 Ev. Ansuchen um Pflegegelderhöhung

3.8 Vertigo (DD Schwindel)

Fall 64: Eine 45-jährige Frau kommt zu Ihnen in die Ordination und klagt über seit 2-3
Monaten bestehende Attacken von Schwankschwindel und einer Fallneigung nach rechts.

a) Welche detaillierten klinischen Untersuchungen führen Sie durch? (5)

 Status somaticus
o Pulmo: Auskultation, Perkussion
o Kardio:
 RR, EKG
 Schellong-Test
o HNO:
 Otoskopie
 Weber: Stimmgabel Stirnmitte → gesund – Ton im Mitte
 Rinne: Stimmgabel vor Ohr od. am Mastoid besser gehört?
 Pos: vor Ohr besser gehört = gesund od.
Innenohrschwerhörigkeit
 Neg: vor Ohr leiser = Mittelohrschwerhörigkeit
 Vestibularisprüfung (Spülung)
o Opthalmo:
 Sehstörung?
 Nystagmus (Frenzel-Brille, Lagerung, Bulbusmotilität)
 Okulomotorik
o Neuro Allgemein:

55
  Reflexe, Sensibilität
 Halbseitensymptomatik?
 Mimik?
 FNV bzw. KHV
 Diadochokinese
 Neurologische Tests:
o Romberg-Versuch: Standunsicherheit? Füße eng zusammen, Augen
schließen
o Unterberger-Tretversuch: mit geschlossenen Augen 50x auf Stelle treten –
Drehung?
o Blindgang
o Armvorhalteversuch
o Strichgang
 Labor (BB, CRP, TSH)
 Überweisung zum FA für Neurologie u./od. HNO
b) Was fragen Sie die Patientin?
 Allgemein:
o Gastro: Übelkeit, Erbrechen
o HNO: Ohrgeräusch? Ohrenschmerzen? Hörprobleme? Ohrprobleme
bekannt?
o Neuro: Kopfschmerzen? Gangschwierigkeiten?
 Anamnese Schwindel:
o Beschwerden immer gleich? Liegen, Stehen, Bewegung, Ruhe?
o Genaue Beschreibung d. Schwindels mit Richtungsangaben
o Beginn: plötzlich? Schleichend?
o Auslöser? Z.B. Trauma (psychisch oder Physisch)
 Anamnese Vorerkrankungen/ Begleiterkrankungen:
o Begleiterkrankungen: MS, Epilepsie, Zn Insult?
o VHFA bekannt? Herzrasen?
o Schon mal Bewusstlosigkeit?
o Medikamentenanamnese
o Depression? Soziale Situation?

Vertigo
Wichtig ist die zügige Läsionslokalisation (Labyrinthe, N. vestibularis, Hirnstamm),
insbesondere ob die weitere Diagnostik notfallmäßig od. elektiv erfolgen muß!
DD:
(1) Gutartiger paroxysmaler Lagerungsschwindel (siehe HNO)
(2) Neuronitis vestibularis (siehe HNO)
(3) Phobischer Attackenschwindel (siehe unten)
(4) Mb. Menière (siehe HNO)
(5) Akustikusneurinom
(6) Insult (ischäm., Blutung)
(7) Hirntumor
Diagnostik:
- Anamnese
- Status: internistisch, neurologisch, psychisch
- Labor
- EKG
- CCT/MR

Phobischer Attackenschwindel
Benommenheit u. Schwankschwindel mit subjektiver Stand- u. Gangunsicherheit;
typischerweise attackenartige Verschlechterung

56
Begleitsymptome: Angst- u. Panikstörung, zwanghafte Persönlichkeit
Diagnose:
- Status unauffällig
- Fluktuierende Unsicherheit
- Attackenartige Fallangst ohne Sturz
- Vermeidungsverhalten
- Ausschlussdiagnostik
Therapie: Psychotherapie u./od. Verhaltenstherapie

3.10 Carotis-, Basilaris-Insuffizienz

3.11 Konus-, Cauda-Symptomatik

3.12 Trigeminusneuralgie
Trigeminusneuralgie
=anfallartig, meist einseitig auftretente Schmerzen im Versorgungsbereich des N.trigeminus
Klinik:
- Sekundenlangen Schmerz-Attacken
- Evtl. Kontrakturen der mimischen Gesichtsmuskulatur (Tic douloureux)
- Rötung des Gesichts
- Tränen- und Schweißsekretion
Diagnose:
Druckschmerzhaftigkeit der Nierenaustrittspunkte
Häufigste Ursachen:
 Idiopathich. >50LJ, Frauen, Auslöser: Kälte, Sprechen, Niesen. Therapie: Analgetika,
Carbamazepin. Evt. Thermokoagulation
 Symptomatisch: In Kombination mit Erkrangungen: Augen (Glaukom), HNO (Sinusitis),
Zahn, Stoffwechselkrankheiten, Kollagenosen, Trauma (Fraktur).

3.13 Facialisparese
Fall 65: 50jährige Frau ruft sie an, weil sie heute morgen plötzlich ein „schiefes Gesicht“
bemerkt hat. Der Mund sei an einer Seite leicht offen. Es ist kein ‚Trauma erinnerlich.

a) Diagnose? (nur 1)
 Fazialisparese
b) Welche Ursache können Sie nennen?
 Idiopathisch
 Infektiös (Borrelien, Zoster)
 Blutung
 Ischämie
 Tumor (Parotis-CA)
 Trauma
c) Was fragen Sie anamnestisch?
 Seit wann?
 Zeckenbiß? Bläschen?
 Geschmack? Hörvermögen? Schwindel?
 Fieber? Kopfschmerzen? Erbrechen?
 Senible Ausfälle?
c) Was untersuchen Sie in der Praxis?

57
  Neuro:
o Mimik –zentral oder peripher? (peripher=gesamte Mimik inkl. Stirn)
o Bell-Phänomen: unvollständiger Lidschluß
o Meningismus
o Halbseitenzeichen
 Haut (Bläschen?)
 Geschmack, Gehör
 Temperatur
 Labor

3.14 Myopathie
Fall 66: junger Mann Schwäche in allen 4 Extremitäten, Sehschwäche, Vertigo, Ataxie,
erhöhter Muskeltonus, Nystagmus usw.

a) neurologische DD?
 Polyneuropathien
 Neuroborreliose
 Parkinson
 Guillain Barre Syndrom
 KH-Affektion
 Funikuläre Myelose
 Myasthenia gravis
 Sinusvenenthrombose
 Hirn oder RM-Tu
 Muskelerkrankungen, Muskeldystrophie
b) Untersuchungen, auch die nicht neurologischen DD berücksichtigen.
Neurologischer Status
CCT, MR, Angio
Carotis + Vertebralis Sono
Augen und HNO Untersuchung
Liquorpunktion
Labor

3.15 Epilepsie (= DD Krampfanfälle)

3.16 Ziehen und Kribbeln in Fingern

 Siehe Karpaltunnelsyndrom

Fall 67: Landwirt mit Ziehen und Kribbeln in den ersten 3 Fingern, v.a nachts. Schmerzen,
Schwellungsgefühl in den ersten drei Fingern der rechten Hand seit ca. drei Wochen

a) Anamnese ? ( 6)
b) Klin . US ? (6)
c) Welche apparativen Maßnahmen ? (2)

3.17 PNP (-> Sensibilitätsausfälle; Taubheitsgefühl)

Fall 68: Ältere, Ihnen unbekannte Patientin ruft Sie an, weil ihr ihre Tabletten ausgegangen
seien. Sie machen einen Hausbesuch. Die Patientin ist bettlägrig. Sie erzählt Ihnen; sie sei
schon seit Jahren wegen Schmerzen im Kreuz und in den Beinen in Behandlung. Sie habe

58
eine kaputte Wirbelsäule. Bei der klinischen Untersuchung stellen Sie symmetrische
Sensibilitätsausfälle an den unteren Extremitäten fest.

a) An welche Differentialdiagnosen denken Sie? denken Sie? (4)

1. PNP
2. PAVK
3. Cauda-Conus-Syndrom
4. Spinalkanalstenose
5. MS
6. Tumor im Rückenmark
7. Gr. DP

Fall 69: Pat. mit bekanntem Diabetes berichtet über zunehmenden Schmerzen im unteren
Extremitäten-Bereich, die vor allem brennenden Charakter haben.

a) An welche Diagnose denken Sie?

1. PNP
2. pAVK
b) Was machen Sie (4)
 Neurostatus
 Pulsstatus (Fußpulse, Beintemperatur, Gefäßdoppler)
 BZ, HbA1c
 Ad Neuologie + Diabetes-Ambulanz
c) Therapie?:
 Analgesie,
 Vit.B, Neurontin
 BZ-Einstellung
 Fußpflege
 Schuhwerk
PNP
=Funktionsstörungen mehrer Nerven (sensibel, motorisch od. autonom).
Häufigste Ursachen:
 DM
 Alkoholabusus
Ätiologie:
1. Stoffwechselkrankheiten: DM, Urämie, Gicht, Lebererkrankungen, Porphyrie,
Amyloidose, Hyperlipidämie, Paraproteinämie
2. Intoxikationen: Alkoholabusus, Medikamente (Isoniazid, Metronidazol, Phenytoin),
Schwermetalle (Blei, Quecksilber)
3. Mangelernährung/Malabsorption: Vitamin B12, Folsäure, Thiamin
4. Endokrinolog. Erkrankungen: Hypo-, Hyperthyreose, Akromegalie
5. Neoplasien, paraneoplastisch, monoklonale Gammopathien
6. Infektionen: Borreliose, Diphterie, Varicella-Zoster, Herpes simplex
7. Kollagenosen: Sklerodermie, Dermatomyositis
8. Neurologische Erkrankungen: Guillain-Barré-Syndrom
Klinik:
 Parästhesien u. Sensibilitätsstörungen: meist symmetr. U. distal betont, an
Extremitäten Strumpf- u. handschuhförmig, Ataxie durch Verlust der Tiefensensibilität
 Motor. Ausfälle seltener, distal betont
 Reflexstörungen
 Veget. Störungen: Magen-, Blasen-, Darmentleerungsstörungen, Impotenz, verminderte
Schweißproduktion, kalte, brüchige Nägel
 Schmerzen: Spontanschmerz, meist distal symmetrisch, typ. Brennen der Füße –
Burning-feet-Syndrom; Muskelkrämpfe

59
 Druckdolenz peripherer Nerven, Wadendruckschmerz
Diagnostik:
 Körperliche Untersuchung: neurologischer Status inkl. Prüfung d. Vibrationssinns –
Verlust meist 1. Hinweis für PNP; Reflexe;
 Labor: BB, BSG/CRP, Elphor, BZ, oGTT, Leber, Elyte, Niere, TSH, Vit.B12, Folsäure, RF,
ANA, Borrellien-Ak, TPHA
 Überweisung zum FA für Neurologie: EMG, ENG/NLG, ev. Nerven-, Muskelbiopsie
DD:
 Zentral bedingte sensible u. motor. Ausfälle
 RM-Kompressions-Syndrom
 BS-Prolaps -> WS-Beschwerden
 CVI – Beinödem mit Missempfindung
 Myopathie
Therapie:
- Schmerz- und Parästhesiebehandlung:
- Beseitigung der Noxe: BZ-Einstellung, Alkoholkarenz
- Carbamazepin – Tegretol bis max. 3x200mg tgl.
- Gabapentin – Neurontin bis max. 2400mg/d
- Antidepressiva – Saroten 20-75mg abends
 Paresenbehandlung:
- PHTH
- Hilfsmittel verordnen
 Diabet. PNP: α-Liponsäure – Thioctacid 3x200mg tgl
 Alkoholische PNP:
- Alkoholkarenz
- Vitaminsubstitution

3.18 Kribbeln+Schwäche bei junger Patientin

Fall 70: Junger Sportler kommt wegen Kribbeln und Schwäche in den UE seit 3 Wochen zu
Ihnen.

a) Anamnese (6)?
 Allgemein
o Zeitlicher Verlauf
o Flüssigkeitszufuhr? Trinkgewohnheiten-> Elektrolytersatz?
o Ernährung?
o Medikamentenanamnese
 Sport:
o Ausreichende Dehnung, Aufwärmung
o Trainingsumfang
o Kleidung?
o Sportschuhe
o Doping?
 Anamnese:
o Fam. Belastung bzgl. Varikosis
o MS in FA
o Vorerkrankungen/OP’s
o Trauma
 Andere körperliche Beschwerden: Weitere Symptome?
o Schmerzen?
o Beinödeme?
o Augen: Sehstörungen?
o Neuro:

60
  Gangunsicherheit
 Schwindel
b) Untersuchungen ()?
 Klinische:
o Neurologischer Status
 Motorik, Sensibilität, Durchblutung
 Reflexe, Kraft
 WS
 Zehengang – Wadengang
 Nervendruckmantel
 Diadochokinese
o Internistisch:
 RR/Pulmo
 Wadendruckschmerz
 Labor
 Liquorpunktion
 Bildgebung:
o CCT – MR-Schädel
o Augenarzt – Visus – Neuritis n. optici ausschließen
c) DD
1. Ernährung:
o Dehydratation
o Mg-Mangel
o Vit-B12-Mangel
2. Neurologie:
o Radikulitis (Radikuläres Syndrom durch Bandscheibenvorfall)
o Neuritis
o PNP: Polyneuropathien (z.B. DM)
o Multiple Sklerose – Enzephalitis disseminata
o Hirn- oder RM-Tumoren
o Neuroborreliose
3. Überbelastung
4. Rheuma:
o Muskelerkrankungen – Muskeldystrophie
o Myasthenia gravis
5. Angiologie:
o Durchblutungsstörung
o Paraneoplasie
d) Vorübergehende Therapie (2)
 Physiotherapie
 Medikamente:
o Magnesium u. Ca per os
o Elyte substituieren
o Evt. Hochdosiert Kortikosteroide
 Tipps:
o Viel trinken – evt. Volumen i.v.
o Training reduzieren/ pausieren
o Passende Kleidung/Schuhe

3.19 Multiple Sklerose (Encephalitis disseminata)

Fall 71: 41a, Sportlerin nach Encephalitis disseminata

a) Welche Therapie, außer med. leiten Sie ein?

61
  Physiotherapie (Bewegung, Motorik, Blase)
 Ergotherapie (ADL)
 Psycholog. Unterstüzung, Selbsthilfegruppe
 Wohnung und Arbeitsplatz adaptieren

Fall 72: 22a, Mädchen, Leistungssportlerin, seit einigen Tagen Schwäche in dem einen Bein,
beim Laufen sogar einmal gefallen.

Fall 73: 35a, endogene Depression, chronische Rückenschmerzen, kommt wegen

Harnwegsinfektes. Zunehmende Muskelschwäche und Sehstörungen. Labor: erhöhte
Gamma-Globuline und Eiweiß. Klinisch-neurologisch auffällig sind ein Intentionstremor,
Ataxie und ein Nystagmus.

a) An welche Differentialdiagnosen denken Sie? (5)

A Neurologie:
1. Multiple Sklerose
2. PNP Polyneuropathie
3. Periphere Nervenschädigung (Peronäus)
4. Discusprolaps
5. Myasthenis gravis
6. Mb Parkinson
B Sonstiges:
7. Überlastungssyndrom
8. C2-Abusus
9. Medikamentennebenwirkung
10. Tumor:
o Hirn- od. RM-Tumor
o Osteosarkom – Femur
o Ad Fall 73: Lymphom, Leukämie
11. Infektion:
o Neuroborreliose
C Muskelerkrankung, Muskeldystrophie
D Sonstiges:
o Guillain Barre Syndrom
o Sinusvenethrombose
o KH-Affektion
o ICH – Aneurysma
o PRIND, TIA, Insult
b) Welche Untersuchungen finden Sie für sinnvoll? (4)
1. Neurologie:
o neurologischer Status (inkl. Reflexe, Pupillen, Kraft!!)
o Sensibilitätsprüfung
o Liquorpunktion
o NLG, EMG
o EEG, VEP
2. Labor – BB, CRP, CK
3. Rheuma: Muskulatur–Atrophien, Kraft, Gelenke?
4. Ortho: WS?
5. HNO: Gleichgewicht, Nystagmus, Koordination, Diadochokinese, Gangbild
6. Bildgebung:
o CCT u./od. MR-Schädel und RM
o RÖ-LWS+ untere Extremität (Bein)
o Carotis- u. Vertebralis-Sono
7. Augenarzt: Augenuntersuchung

62
Fall 74: Bei einer 36-jährigen Frau wurde MS diagnostiziert.

a) Welche Therapieziele definieren Sie (3)

 Schubdauer verkürzen –> Kortison
 Reduzierung d. Schubrate u. Schubintensität –> Immunsuppressiva
 Ergo-, Physiotherapie, Logopädie – Selbstständigkeit erhalten
b) Welche sozialmedizinische Maßnahmen müssen sie ergreifen (2)
 Psychotherapie, Krisenintervention
 Selbsthilfegruppe
 Pflegegeld
 Wohnung frühzeitig an Krankheit anpassen – Lift, Bad, WC, …
c) Welche Verlaufsformen gibt es (2)
A- Schubförmiger Verlauf – komplette/inkomplette Remission
B- chronisch progredienter Verlauf – langsame Verschlechterung

Multiple Sklerose = Encephalitis disseminata

Häufigkeitsgipfel: 20-40 Jahre
Symptome:
- zentrale Paresen
- Sensibilitäts- und Koordinationsstörungen: Beschränken sich meist auf distale
Körperhälfte, eine Körper- oder Gesichtshälfte – oft querschnittsartig angeordnet!
- Ataxie = Störung der Koordination von Bewegungen
- Häufig Hirnnerven beteiligt: - ⅓ Beginn mit Optikusneuritis - Trigeminusneuralgie
- Miktionsstörungen
Charcot-Trias: Nystagmus + Skandierendes Sprechen +Intensionstremor
Diagnostik:
 Liquor: Pleocytose, Ig-Vermehrung (va IgG)
 MR: periventrikuläre, multilokuläre, KM-anreichernde Läsionen in weißer Substanz.
Therapie:
- im akuten Schub: hochdosierte Kortikosteroidbehandlung: zB 500 – 1000mg
Methylprednisolon für 5-10 Tage
- Langzeitmedikation:
Azathioprin = Immunsuppressivum
Interferon β – Reduktion der Schubrate
Baclofen + Memantine (=Ebixa = Acetylcholinesterasehemmer): Behandlung der Spastik
- PHTH
- Selbsthilfegruppe
Je kürzer die Dauer eines Schubs, desto größer ist die Aussicht auf Remission!
DD:
Hirn- oder Rückenmarkstumoren
Neuroborreliose
Funikuläre Myelose
Polyneuropathien
Muskelerkrankungen, Muskeldystrophie
Myasthenia gravis

Funikuläre Myelose
= chronischer Vitamin B12-Mangel → führt zu degenerativer Schädigung vorwiegend der
Hinterstränge sowie der Pyramidenstränge des Hals- und Brustmarks.
Distale Parästhesien, sensomotor. Paresen und spinale Ataxie charakteristisch.
Die Hälfte der Fälle hat gleichzeitig hyperchrome, megalocytäre Anämie
Rasche Ermüdbarkeit, Unsicherheit beim Gehen, Zungenbrennen, Impotenz

63
Bei Alkoholabusus, Fehlernährung (strenge Vegetarier), Zn Magen-OP
Atrophie der Zungenschleimhaut: Hunter-Glossitis → rote, brennende Zunge
Therapie: Täglich 1000μg Vitamin B12 parenteral für 4 Wochen
für 1 Jahr 2x/Wo i.m.
anschließend 1x/Monat i.m.

Myasthenia gravis
= belastungsabhängige Muskelerkrankung
= Autoimmunerkrankung der motor. Endplatte der quergestreiften Muskulatur; polyklonale
IgG-Ak binden an Acetylcholinrezeptor und blockieren die Weiterleitung des
Aktionspotentials auf die Muskelzelle. Der elektr. Impuls vom Nerv kann nicht auf den Muskel
übergehen → Muskel wird nicht erregt!
Kann in jedem Alter auftreten – Frauen 20. – 40. Jahr am häufigsten betroffen!
Symptome:
Von Lähmungen betroffen sind va kleine Muskeln, wie Augenlider und äußere
Augenmuskeln.
Typ. Frühsymptome:
 Ptosis und Diplopie
 Mimische Muskulatur
 Kau- und Rachenmuskulatur
 Generell Arme stärker betroffen als Beine
Am Morgen und nach Ruhepausen ist die Leistungsfähigkeit am Besten → nach wenigen
Wiederholungen ist der Muskel erschöpft.
Lebensbedrohlich ist das Versagen der Atemmuskulatur → myasthenische Krise
Komplikation: Aspirationspneumonie
Diagnostik:
 Klinisches Bild, Simpson-Test (Augen)
 Nachweis von Acetycholinrezeptor-Ak im Blut
 Sofortige Besserung nach Verabreichung von Acetycholinesterase-Inhibitoren →
Prostigmin-Test
 Elektrophysiologische Untersuchung – EMG
 Histologischer Nachweis von Lymphoid-Zellen in Muskelbiopsie
Therapie:
 Cholinesterasehemmer: hemmen Abbau von Acetylcholin; Pyridostigminbromid =
Ubretid, Prostigmin
 Immunsuppressiv (Kortison, Azathioprin = Imurek)
 OP – Thymusentfernung, bei Thymom Bildung von Ak
 Bei schweren oder kritischen Verläufen:
Plasmapherese
Hochdosiert Immunglobulin-Infusion
Prognose:
Wenn nur die Augenmuskel betroffen sind → gute Prognose

3.20 Morbus Parkinson

Fall 75: 68-jähriger Patient befürchtet Mb. Parkinson.

Fall 76: 70a, Mann mit v.a. Parkinson

Fall 77: Alter Mann, 79 a, hat Schweregefühl in den Armen, zittert zunehmend und zeigt eine
kleine Schrift.

a) Welche Fragen zur Symptomatik stellen Sie? (6)

 Anamnese: Familie etc.

64
  Allgemein:
o Startschwierigkeiten
o Bewegungsblockaden + Fallneigung (Stürze)
o Obere Exremität:
 Schriftbild (Kleine Schrift), Schriftprobe
 vermehrte Ungeschicklichkeit (Gestörte Feinmotrik)
o Untere Extremität:
 Gangbild (kleinschrittiger Gang, gebückte Körperhaltung, Arme
bewegen sich beim Gehen nicht mit)
o Mimik (Hypomimie: Maskengesicht)
o Muskelschmerz: Nacken/ Schulter
 Neuro- Symptome:
o Rigor (Zahnradphänomen)
o Intensions-Tremor (einseitig, asymmetrisch, Verstärkung durch Affekt;
Pillendreherphänomen)
o Akinese
 Vegetative Begleitsymptomatik:
o Blasenstörungen (Harnverhalt, Pollakisurie)
o Obstipation
o vermehrter Speichelfluss (Seborrhoe, Hypersalivation), Schluckstörungen
o vermehrte Talgproduktion
o Nachtschweiß
 Kognitiv:
o Bradyphrenie: Verlangsamung v. Denk- u. Wahrnehmungsvorgängen
o Sprache
 Psychische Störungen: Depressive Stimmung, Schlafstörung
 Muskelschmerzen – Nacken, Schulter
b) Welche Fragen zur Anamnese? (6)
 Startschwierigkeiten? Steifigkeit?
 Obstipation? Bllasenstörung?
 Stürze?
 Depressio?
 Muskelschmerzen (Nacken/Schulter)
c) Wie wird die Diagnose Mb. Parkinson gestellt
 Klinisch
 Bildgebung
o CCT/MR Schädel,
o EEG,
o PET-Schädel
 Therapieversuch -> L- Dopa
d) Welche Maßnahmen konzipieren Sie? (5)
 Überweisung zum Neurologen zur Abklärung und Therapie
 Medikamente: L-Dopa, Requip, PK-Merz (Levodopa+Carboanhydrasehemmer,
MAO-B-Hemmer, Amantidin, Anticholinergika, Beta-Blocker)
 Anfangsphasen:
o Selbstständigkeit lange erhalten – Angehörige einbinden (Gespräche)
o Therapien: PHTH, Logopädie, Parkinsongymnastik
o Selbsthilfegruppe
o Milieutherapie – Anpassung der Wohnung an Erkrankung
 Fortgeschrittene Phase:
o Hauskrankenpflege/-hilfe
o Essen auf Rädern
o Pflegegeld

65
e) Welche Strategien zur Langzeitbetreuung (4)
1. medikamentöse Therapie
2. Parkinsongymnastik
3. Selbsthilfegruppen
4. Angehörigenaufklärung
5. Lebensraumgestaltung
6. PHTH, Logopädie
7. Milieutherapie

Mb. Parkinson
Bewegungsstörungen beginnen fast immer einseitig
DD: >Depression, >Demenz, >rheumatische Erkrankung, >allgem. Alterserscheinungen
CAVE: Akinetische Krise -> Klinikeinweisung auf Neurologie
Th: Anticholinergika
Dopaminagonisten
L- Dopa (L- Dopa 1h vor Essen oder 11/2 h nach einer Mahlzeit einnehmen!!)
KI: Neuroleptika
Metoclopramid
Antihypertensiva: Reserpin, Clonidin, Guanethidin
Ko: 1. Stürze
2. hypo- akinetische Krisen
3. Demenz
4. Depression
5. medikamenteninduzierte Psychosen
6. End of dose Akinesie
7. On Off Phasen
8. Dyskenisien
Ätiopathogenese:
 Idiopathisch: 80-90%, deg. Stammganglienerkrankung m. fortschreitender Degeneration
dopaminerger Neurone u. Dopaminverlust in Subst. Nigra u. Striatum.
 Symptomatisch:
-Junge Drogenabhängige
-Kohlenmonoxid- oder Manganintoxikationen
-Schwere hypox. Und traumatische Hirnschädigungen
Symptome:
 Tremor: Ruhetremor, va einseitiger Tremor, wird affektiv verstärkt, zB
„Pillendrehertremor“; Haltetremor: Kopf und Unterkiefer „Rabbit-Phänomen“
 Rigor: am Anfang va Muskelschmerz der Nacken- und Schulterregion; Status:
„Zahnradphänomen“
 Akinesie: Willkürbewegungen werden durch hypokinet. Starthemmung behindert; der
Bewegungsablauf ist verlangsamt = Bradykinesie; Gestik u. Mimik sind reduziert; Beim
Gehen fehlt das Mitbewegen der Arme
 Sprachstörung mit Beeinträchtigung d. Artikulation u. Phonation – wirkt monoton
 Mikrographie
 Depr. Hemmung, Grübelzwang, Inappetenz u. Schlaflosigkeit
 Vegetative Begleitsymptomatik: Seborrhö = „Salbengesicht“, nächtl. Schwitzen,
Pollakisurie, Obstipation, orthostat. Hypotonie, Hypersalivation, hyperkinet.
Schluckstörung
 Akinetische Krise: im Rahmen v. interkurrenten Infekten, nach OP od.
Therapieabbruch: vollständige Bewegungsblockade mit ausgeprägtem Rigor,
Hyperthermie u. Hyperhidrose; Gefahr d. Aspirationspneumonie u. Exsikkose =
lebensbedrohliches ZB.
Diagnostik:
 Neurologischer Status:
- Bradydiadochokinese

66
 - Zahnradphänomen“
- Ruhetremor
 CCT: Ventrikel-Erweiterung und kortikale Atrophie bzw MR
 EEG: Grundrhythmusverlangsamung, kortikale Funktionsstörung
 PET
DD:
 Neuroleptikainduziertes Parkinsonsyndrom: selten Ruhetremor – Medika-Anamnese
 Essentieller Tremor
 Mb Wilson: frühes Manifestationsalter, zerebellare Begleitsymptome, Kayser-Fleischer-
Kornealring, Kupfer u. Coeruloplasmin im Serum u. Harn
 Mb Alzheimer: auffälliger dementieller Abbau
 Andere degenerative Systemerkrankungen:
- Progrediente supranukleäre Blickparese: ~60.Lj
- Shy-Drager-Syndrom: primär orthostat. Hypotension → Synkopen! ~50.Lj, va Männer
- Olivo-ponto-cerebellare Atrophie: Rigor u. Bradyphrenie; cerebellare Symptomatik; CCT:
KH- u. Ponsatrophie
 Lewy-Body-Demenz: Therapieversuch mit L-Dopa
Therapie:
 PHTH, Logopädie bei Dysarthrophonie
 Selbsthilfegruppen
 Medikamente:
- Levodopa = L-Dopa (Madopar, Sinemet); langsam aufdosieren, Aufteilung der
Tagesdosis in zahlreiche kl. Gaben
- Dopamin-Agonisten (Requip) zur Einsparung d. L-Dopa Gesamtdosis
- Amantadin (PK-Merz, Hofcomant) Mittel d. Wahl in akinet. Krise!
- Anticholinergika (Akineton) va bei Neuroleptika-induzierten Parkinson-Syndrom!
- MAO-B-Hemmer (Jumex) zur Reduktion d. L-Dopa-Langzeit-NW
- Trizyklische Antidepressiva va bei depressiver Verstimmung
Verlauf:
- Schreitet allmählich voran u. ist durch akute, zT. extreme Schwankungen d. Verlaufs
gekennzeichnet, die sowohl mit Dauer d. Krankheit, als auch mit L-Dopa-
Langzeittherapie zunehmen
- Unabhängig v. Dosisverteilung kommt es im weiteren Verlauf, va in 2. Tageshälfte, zu
akinet. „off“-Phasen, wechseln abrupt mit Zeiten guter Beweglichkeit („on-Phasen“), meist
v. Hyperkinesien begleitet.
- Choreat. Hyperkinesien, orofaciale Dyskinesien u. Blepharospasmus treten als „peak
dose“-Dyskinesien auf.
- Biphasiche Dyskinesien - haben choreat. od. dystonen Charakter – bei frühem
Krankheitsbeginn, zeigen Wirkungsverlust d. L-Dopa-Dosis an
- Bei Langzeittherapie: Levodopa-induzierte Psychosen mit paranoider Symptomatik und
visuellen Halluzinationen = „Dopa-Psychose“
- Insgesamt nähert sich die Lebenserwartung gleichaltriger Bevölkerungsgruppen!

3.21 Parkinson Syndrom

Symptomatisches Parkinson Syndrom

Urs.: >Medikamentös: Neuroleptika
Reserpin
Metoclopramid
Cinnarizin
Flunarizin
>vaskulär: subcorticale arteriosklerotische Encephalopathie
>metabolisch: M. Wilson
Hypoparathyreoidismus

67
 >infektiös: postencephalitisch
>toxisch: CO
>sonstige: Tu, posttraumatisch (Boxer Parkinson)
>Parkinson Syndrom bei neurodegenerat. Erkrankungen:
Creutzfeld Jakob
Lewy body Demenz

3.22 Demenz
Fall 78: 80jährige Patientin, dement, bis auf 100 m mobil bei St.p. Fr. colli fem und bei St.p.
Insult, wird von der Tochter gepflegt. Die Pat. wirkt verwahrlost.

a) Welche Punkte besprechen Sie mit der Tochter, was veranlassen Sie, wenn die Pat.
gefährdet ist?
 Versorgung zu Hause? Adaptierte Wohnung? Pflegeheim ein Thema?
 Essen auf Rädern?
 Hauskrankenpflege? Pflegemittel?
 Pflegegeld?
 Schulung der Tochter?
 Vormundschaft

Fall 79: Eine Frau kommt mit ihrer 75-jährigen Mutter in die Ordination, die sie schon seit
Jahren wegen.…betreuen. Sie kennen die Mutter als sorgfältig und fürsorglich. Sie erzählt,
dass der Umgang mit der Mutter in letzter Zeit schwieriger geworden ist, da sie immer wieder
Sachen vergisst und immer wieder das Gleiche fragt. Sie ist auch launischer geworden, hat
aber ihren Humor noch nicht ganz verloren.

a) Was fragen Sie die Tochter? (8)

 Anamnese:
o Seit wann? Schleichender – plötzlicher Beginn?
o Familienanamnese – Mb Alzheimer, Parkinson
o Neurologische Grunderkrankung bekannt?
 Symptome:
o Depression bemerkt? Störungen der Stimmung
o Langzeit-/Kurzzeitgedächtnis
o Körperliche Symptome? Inkontinenz? Immobilität
 Medikamentenanamnese
 Soziales:
o Versorgung zu Hause möglich?
o Selbst-/Fremdgefährdung
b) Was fragen sie die Mutter? (3)
 Mini Mental Test
 Orientierung:
o zeitliche, örtliche Orientierung
o Orientierung zur Person
o Situative Orientierung
c) DD?
 Neuologie:
o Mb Alzheimer
o Mb Parkinson
o vaskuläre/degenerative Demenz
 Psychiatrie:
o Depressio
 Internistisch:
68
 o Exsikkose
o entgleister DM
o Hypo-/Hyperthyreose
o Elektrolytstörung
o Rhythmusstörung
d) Welche weiteren Maßnahmen?
 Stationäre Aufnahme Planung zur Abklärung:
 Neurologie
- CCT, MR –> Tu, Insult, Blutung?
- EEG
 Internistischer Status u. Abklärung bzw Überweisung:
- Labor
- Ekg
- ECHO
- Duplex-Sono d. Halsgefäße
 Psychiatrischer Status – Ausschluß einer Depression

Demenz
Formen
A Primäre Demenz:
- Degenerative Demenz:
1 präsenile (< 65 J) u. senile (> 65 J)
2. Demenz vom Alzheimertyp ~50-60%
3 Mb. Parkinson
4 Chorea Huntington
5 Andere (Levy-Body-Demenz,Pick-Stirnhirnatrohpie, Progressive supranukleäre Parese)
- Vaskuläre Demenz: ~20%
1 MIG – Multiinfarktdemenz
2 Diabetische Angiopathie
3 Vaskulitis im Gehirn
- Creutzfeldt-Jakob-Enzephalopathie
B Sekundäre Demenz: ~15%: auf dem Boden anderen Grunderkrankungen
A ->Neuro: (1) Subduralhämatom, (2) Hirntumor, (3) Epilepsie, (4) MS, (5) Enzephalitis
B ->Psychiatrie: Depression, Schizophrenie
C ->Internistisch: (1) Chron. Herzinsuffizienz, (2) Elektrolytstörungen, (3) Rhythmusstörung,
(4) Exsikkose, (5) Leberzirrhose, (6) Alkoholismus,(7) Vitaminmangel

Demenz v. Alzheimertyp
-> Primär degenerative zerebrale Erkrankung mit unbek. Ätiologie;
Diagnostik: Ausschlussdiagnose
Beginn: schleichender Beginn; anfangs diskrete Hirnsleistungsstörungen, wie Zerstreutheit,
Reizbarkeit, Konzentrationsprobleme, Sprachprobleme, die durch Kranken überspielt
werden.
Weiterer Verlauf: nachlassen d. Vigilanz, Ablehnung v. Neuen, soziales Desinteresse, red.
Alltagsaktivitäten, Intellekt↓, Laufdrang
Spätstadium: psychisch/neurologische Symptome, fehlende Krankheitseinsicht,
Affektlabilität, Depression, Regression, Harn- u. Stuhlinkontinenz
Prognose: Schlecht, Pat. Meist nach wenigen Jahren pflegebedürftig

Vaskuläre Demenz = Multi-Infarkt-Demenz:

Durch rezid. Zerebrale Insulte bedingte Demenz auf dem Boden einer Arteriosklerose.
> Psych. Symptome: plötzlicher Beginn mit wechselhaftem, schubweisem Verlauf u.
schrittweiser Zunahme v. Hirnleistungsstörungen; nächtl. Verwirrtheit, kognitive Funktionen↓
> Emotionale Symptome: häufig reaktive Depression

69
> Somatische Symptome: Kopfschmerz, Schwindel, neurolog. Ausfälle, zusätzl. Internist.
Erkrankungen
Prognose: kein zwangsläufiges Fortschreiten d. Demenz
Komplikationen:
- Selbstgefährdung: Weglaufen, Stürze, Medikamenteneinnahme, Ernährungsfehler
- Fremdgefährdung: unsachgemäßer Umgang mit Gas, Wasser, Feuer; Aggressivität
Diagnostik:
- Anamnese
- Medikamentenanamnese
- Status somaticus
- Psychiatrischer Status
- Neurologischer Status
- MMST
- Labor
- EKG
- EEG
- CCT, MR
Therapie:
- Internistische Basistherapie optimieren
- ASS bei vaskulärer Demenz, OAK bei VHFA
- Acetylcholinesterase-Hemmer: ab MMST 27 P. Aricept, Exelon, Ebixa
- Nootropika: in Wirksamkeit umstritten; Gingko, Nootropil
- Nachts schlafantoßende Medika (z.B. Buronil), morgens Stimulierung durch Koffein
- Ev. Antidepressiva
- PHTH, ERGO, Bewegung
- Gedächtnistraining
- Ausgewogene Ernährung
- Vorstrukturiertes Tagesprogramm, Anleitung f. Geräte
- Unterstützung d. Angehörigen/Pflegenden
- Selbsthilfegruppe

3.23 Halbseitensymptomatik (=DD Lähmung)

Fall 80:: Die Gattin eines 78-jährigen Mannes ruft sie in der Ordination an und bittet sie um
einen dringenden Hausbesuch. Ihr Mann sei plötzlich zusammengebrochen und kann seinen
rechten Arm und sein rechtes Bein nun nicht mehr bewegen.

 Siehe auch Insult

a) Als Sie dort eintreffen ist der Pat. beschwerdefrei. An welche Diagnose denken Sie?
 TIA
b) Was veranlassen Sie weiter?
- - Einweisung mit ärztlicher Begleitung (NA) auf Neurologie, ev. Stroke unit zur
weiteren Abklärung (– >CCT, Schädel-MR, Neuro-Sono, erfassen der RF)
Vor Ort Maßnahmen:
 RR -> Eventuell Senken bei Bedarf
 BZ messen
 Iv Zugang
 EKG, Puls -> Vitalparameter Monitoring
 Status: Cor/Pulmo/ Neurostatus

3.24 Plötzliche Wortfindungsstörung

Fall 81: Eine Frau ruft sie an, sie habe mit ihrer Mutter telefoniert. Diese habe am Telefon
unzusammenhängend, stockend gesprochen. Immer wieder habe sie mitten im Satz

70
abgebrochen und konnte nicht mehr weitersprechen. Bei einer 80jährigen Patientin sind
plötzlich Wortfindungsstörungen aufgetreten. Anschließend anhaltende Sprechstörung.
a) DD (5)
1. TIA
2. PRIND
3. Insult – ischämisch
4. ICH
5. Hypoglykämie
6. Intoxikation
7. Epileptischer Anfall – postiktaler Dämmerzustand
b) Wie untersuchen sie? (5)
 Neurologischer Status – Pupillen, Reflexe, Babinski, Kraft, MDS
 RR
 BZ
 Zungenbiß?
 Äußere Verletzungen erkennbar? Prellmarken?
 Harn-/Stuhlabgang

3.25 TIA
Fall 82: Ältere Patientin, in den letzten 2 Wochen immer wieder bamstiges Gefühl in der
rechten Körperhälfte, einmal auch in der Zunge. Bekannter DMII, Hypertonie, Hyperlipidämie

a) Diagnose (nur 1)
 rez. TIA’s = reversibles neurolog. Defizit <24 Std!
b) was veranlassen Sie (nur 1)
 KH-Einweisung
c) welche Untersuchungen kann die Pat. im KH erwarten
 CCT, MR-Schädel
 Labor (inkl. HbA1c)
 Neurologischer Status
 Carotis-und Vertebralis-Sono
 Herz-ECHO
 EKG
 TEE (VHFA-Thromben?)
 Bei jungen Patienten Thrombophilie-Screening
d) Welche langfristigen Therapieziele verfolgen Sie
- Blutdruckeinstellung
- Diabeteseinstellung
- Diät, Gewichtsreduktion
- vermeiden von Folgeerkrankungen
- OAK bei VHFA
- Nikotin ex
- Verminderung der Risikofaktoren

3.26 Insult
Fall 83. Die Gattin eines 78-jährigen Mannes ruft sie in der Ordination an und bittet sie um
einen dringenden Hausbesuch. Ihr Mann sei plötzlich zusammengebrochen und kann seinen
rechten Arm und sein rechtes Bein nun nicht mehr bewegen.

71
a) Was raten sie der Gattin am Telefon? (6)
 Patienten beruhigen -> Ruhe bewahren
 Notarzt verständigen –> sofort ad Neurologie mit Va Insult DD ICH
 Besuch jetzt sofort ankündigen – auf Rettung warten!
 Allgemeine Therapie:
o Patienten hinlegen, Kopf etwas erhöht (30°)
o Bei Bewußtseinsverlust –> stabile Seitenlagerung
o Atemwege freihalten (-> Zähne ex)
o Frischluft
o Beengende Kleidungsstücke entfernen
o Puls, Atmung, Bewußtsein
 Kurze Erklärung der Erste Hilfe Maßnahmen
b) Welche DD?
1. Apoplektischer Insult
2. Hirnblutung
3. TIA, PRIND
4. Carotisdissektion
5. Epilepsie
6. Tumor
c) Als sie beim Patienten eintreffen, finden sie ihn am Boden liegend auf. Welche klinischen
Untersuchungen führen sie durch? (5)
 Bewusstsein, Atmung, Kreislauf
 Neurologischer Status
 Pupillen
 Internistischer Status
 Medikamentenanamnese
 Gekrampft?
 Blutzucker messen
 RR messen
d) Welche Therapie können sie vor Ort sofort durchführen? (3)
 Klinikeinweisung mit NA in neurolg. od. internistische Abteilung mit CT
 O2 Gabe
 Lagerung mit erhöhtem Oberkörper
 Iv Zugang legen
 Bz Kontrolle
 RR Regulation: vorsichtige Senkung bei RR > 220 mm Hg
 Bei Bewusstseinsstörung Intubation erwägen
 Bei Krampfanfall Gewacalm iv
e) Wenn der RR syst 180 ist, müssen Sie den RR gleich senken?

Ischämischer Insult
Urs.: Thrombembolischer Verschluss
Kardiale Embolie bei VHFA, od. nach MCI
Hämodynamischer Infarkt durch Stenosen der hirnversorgenden Art.
Zerebrale Mikroangiopathie
Vaskulitiden
Migräne
Medikamente, Drogen

72
3.27 Subarachnoidalblutung

3.28 Intrakranielle Blutung (ICH)

Fall 84: Beispiel: 42a Mann. Sie werden angerufen, dass der Mann seit ca. 10 min. erbricht,
schwindlig ist, heftiger Kopfschmerz.

a) Welche 3 Fragen stellen Sie am Telefon?

1. Trauma? Commotio cerebri
2. Bewusstsein – bewusstlos?
3. Medikamentenanamnese
4. Neurologisch auffällig?
5. RR – Wie hoch ist Blutdruck?
6. Schon einmal gehabt? Kopfschmerzen noch nie so stark?
b) Welche Verdachtdiagnose stellen Sie? 5?
 ICH - Hirnblutung
 Insult
 Commotio cerebri
 SHT
 Migräne
 Hypertensive Krise
 Vertigo
c) Welche Untersuchungen?
 neurologischer Status – Meningismus, Pupillen, Reflexe, MDS
 somatischer Status - Cor, Pulmo, Abdomen
 RR, Puls
 Äußere Verletzungen erkennbar?
 CCT
 Transfer ad MED/Neuro mit NA-Begleitung
d) Was können Sie vermeidbares machen: 2 Antworten
 Patient richtig lagern – Sturz vermeiden
 RR senken
 Analgetikum
 iv-Zugang
 Antiemetikum
 Einweisung mit NA ad Unfall-/Neurochirurgie
 Intubationsbereitschaft
 Vigilanzkontrolle mittels Glasgow-Coma-Scale

ICH
Urs.: 1. chron. Hypertonie
2. Aneurysma
3. Angiom
4. Gerinnungsstörungen
5. Tumor
6. Vaskultitis
Klinik: TIA: kurzzeitig auftretende neurolog. Ausfälle, vollständige
Rückbildung < 24 h
PRIND: vollständige Rückbildung der neurolog. Ausfälle < 72 h
PS: progressive stroke: neurolg. Ausfälle mit zunehmender Symptomatik

73
 Vollbild: fokale neurologische Ausfälle, evtl. akute
Bewußtseinstörung, Anisokorie, Kopfschmerzen
(häufig bei ICH)
Diagnostische Hinweise auf die Lokalisation der Ischämie:
- Großhirnhemissphären: kontralaterale sensomotorische HS
Symptomatik, neuropsycholog. Defizite
(Aphasie, Agnosie, Apraxie), Hemianopsie,
extrapyramidale Symptome
- Kleinhirn: Ataxie, Schwindel, Fallneigung
- Hirnstamm: Alternanssymptome (Hirnnervenausfälle auf der
befallenen Kopfseite und Ausfälle der langen Bahnen auf
der gegenüberliegenden Seite), Bewusstseinsstörungen,
Hemiataxie, bilaterale pos. Pyramidenbahnzeichen,
homonyme Hemianopsie, Nystagmus, Dysarthrie,
Schwindel, Kopfschmerzen.
- A. cerebri media: kontralaterale, brachiofazial betonte
sensomotorische Hemiparese (Wernicke Mann),
Hemianopsie, Aphasie, wenn sprachdominate Hemisph. betroffen ist.
- A. cerebri ant. Beinbetonte sensomotorische Hemiparese, Gangapraxie,
zebrale Harninkontinenz
- A. cerebri post.: Hemihypästhesie, homonyme Hemianopsie,
Dyslexie, wenn dominante Hemisphäre betroffen
- Stenose der A. carotis int. mit rez. Embolien: Ipsilaterale Amaurosis
fugax, evtl. Kontralaterale Symptome wie bei
Verschluss der A. cerebri media
Dx: Anamnese: RF: Nikotinabusus, Hyperlipidämie, Hypertonus
TIA oder Prind in Vorgeschichte, Dm?
Langsam oder akut auftretende Symptomatik?
Wie lange schon bewusstlos?
Körperl. Untersuchung: vollstdg. neurolog. Status idR nicht
nötig, wichtig: Bewusstsein, Paresen,
Pyramidenbahnzeichen
RR Messung
Th: Klinikeinweisung mit NA in neurolg. od. internistische
Abteilung mit CT
O2 Nasensonde
Bz Kontrolle
Iv Zugang
RR Regulation: vorsichtige Senkung bei RR > 220 mm Hg
Bei Bewusstseinsstörung Intubation erwägen

3.29 St.p. Insult und Sturz

Fall 85: Ein 70 jähriger Mann hat vor 3 Monaten einen Schlaganfall erlitten, war gut
rehabilitiert, konnte wieder selbstständig gehen und sprechen. Es besteht eine
Resthemiparese. Am ersten Tag zu Hause ist er in der Wohnung gestürzt und hat sich eine
RQW, 9 cm lang, rechts temporal zugezogen. Die Wunde wurde unfallchirurgisch versorgt,
das Schädelröntgen zeigte keine Fraktur. Am nächsten Tag ruft die Gattin des Patienten an,
weil der Patient nicht mehr ansprechbar sei. Als Sie in die Wohnung kommen, liegt der Pat
im Bett und zieht sich mit stereotypen Bewegungen die Bettdecke über den Kopf und
reagiert nicht auf Ansprache.

a) Was untersuchen Sie noch am Krankenbett (5)?

 Internistischer Status
o RR, Puls

74
 o Fieber
o BZ
o Cor/Pulmo
 Neurologischer Status:
o Pupillen
o bewusstsein, Orientiertheit
 BAK
 Welche Medika (OAK?..)
b) Welche Maßnahmen ergreifen Sie (4-5)?
 Seitenlagerung bei Bewusstlosigkeit (Aspirationsprophylaxe)
 O2-Gabe, i.v. Zugang
 NAW -> Klinikeinweisung (Neurologie) mit NA- Begleitung
 Vitalparameter- Monitoring (inkl. RR +BZ)
c) An welche Differentialdiagnosen denken Sie (2)?
 Hirnblutung (Epi-, subdural, Hirnstamm)
 Reinsult
 Epianfall

3.30 St.p. Insult: Soziale Komponente

Fall 86: Ein 58jähriger Patient mit DM und KHK kommt nach einem Schlaganfall wieder nach
Hause. Es besteht eine Hemiparese rechts.

a) Was besprechen Sie mit der Frau des Patienten im Vorhinein bzgl. der häuslichen
Versorgung? (8)
 Medikamentöse Versorgung des Patienten
 Kontrolluntersuchungen
 Klärung der häuslichen Betreuung: Notwendigkeit einer Hauskrankenpflege bzw.
Pflegehilfe (oder ev. an Pflegeheim denken), Familiensituation – Hilfe? Weitere
Familienmitglieder einbeziehen.
 Hilfsmittel (=Heilbehelf) organisieren (je nach Bedarf Windeln, Rollator, Stock,
Rollstuhl, Toilettensitzerhöher, Duschhocker…)
 Milieutherapie – Anpassen d. Wohnung an Bedürfnisse d. Pat.
 Ev. Essen auf Rädern
 Einschulung d. Gattin in professionelle Pflege –> Lagetechnik, Dekubitus-
Prophylaxe
 Therapien organisieren: Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Psychotherapie
 Ansuchen um Pflegegeld
 Ansuchen Arbeitsunfähigkeit/ Pensionierung
 Ev. Rehabilitation (ansuchen)
 Psychische Problematik
 Ev. Sachwalterschaft
b) Welche Ängste dürfte der Patient haben? (4)
 Angst vor Hilflosigkeit bzw. auf Hilfe angewiesen zu sein - > Sein altes Leben nicht
mehr leben zu können -> Anderen zur Last fallen -> Angst, dass Gattin mit Situation
überfordert ist (Störung Partnerbeziehung/Sexualleben)
 Angst vor Rezidiv, Angst vor Tod
 Angst vor körperlichen u. geistigen Verfall (nicht mehr berufstätig)
 Angst ins Pflegeheim zu kommen
 Angst vor Inkontinenz
 Geldsorgen/-probleme

75
4. Unfall:

4.1 Schenkelhalsfraktur
Fall 87: Mann auf der Skipiste gestürzt, sie kommen dazu und stellen eine Valgus-
Fehstellung des Oberschenkels fest.

a) Was vermuten Sie?

b) Wie definieren Sie eine Fraktur?
c) Welche notärztlichen Checkups machen Sie?
d) Was machen Sie sonst noch?

Fall 88: 80 järiger Patient ist gestürt und kann nicht mehr aufstehen, Fuß ist verkürzt und
nach außen rotiert.

a) Diagnose?
 Schenkelhals-Fraktur
b) Was veranlassen Sie?
 Spitalseinsweisung auf Unfallchirurgie bzw. Orthopädie
 Lagerung d. Beines auf Schiene (Vakuummatratze)
 Überprüfen von DMS
 Iv Zugang u. Analgetika geben
 Durchblutungsstörung grober achsengerechter Repositionsversuch
 RR, Puls

Fall 89: 70a, m, gestürzt. Sie finden ihn am Boden liegend. Li Bein verkürzt und nach außen
rotiert.

a) Diagnose (1)?
 (Mediale) Schenkelhalsfraktur
b) Welche Maßnahmen vor Ort?
 Überprüfen von DMS
 Lagerung d. Beines auf Schiene (Vakuummatratze)
 Iv Zugang legen
 Schmerzinfusion (Diclofenac, Dipidolor)
 Bei Durchblutungsstörung → grober achsengerechter Repostionsversuch
Mediale Schenkelhalsfraktur: innerhalb d. Gelenkskapsel
Laterale Schenkelhalsfraktur: außerhalb d. Gelenkskapsel
->Bruch zw. Trochanter major u. Hüftkopf
->Einteilung nach Pauwels I-III, Garden I-IV

4.2 Husten nach Hüft-TEP

Fall 90: Alte Frau mit Z.n. Hüft-TEP und Schwäche und Husten einige Wochen danach

a) DD:
 PAE
 Pneumonie
 Anämie
76
  Cardiale Decompensation, Lungenödem
 Protheseninfektion
 Grippaler Infekt

4.3 Hüftkopfnekrose
Fall 91: Der Geschäftsführer eines Fotogeschäftes kommt wegen einseitigen Hüftschmerzen
seit 2 Wochen. Kein Trauma. Kein Fieber. Voltaren habe nicht geholfen. Der Schmerz ist
schlimmer geworden und vor allem nach einer Ruhepause stärker
a) Welche anamnestischen Fragen stellen sie? (5)
 Vorausgegangener Infekt?
 Belastungsschmerz?
 Ausstrahlung?
 Medikamentenanamnese – Cortison?
 Funktionseinschränkung?
 Vorerkrankungen/OP?
b) Wie untersuchen sie die Hüfte? (5)
 Inspektion – Gangbild (Hinken), Beinachse, Beinlängendifferenz, Beckenstand
 Palpation – Trochanter-KS, Leisten-DS, Stauchung- u. Rotationsschmerz,
Entzündungszeichen
 Funktionsprüfung – Flexion/Extension, Ab-/Adduktion, Innen-/Außenrotation,
Thomashandgriff, Trendelenburgzeichen
 WS – Lasègue
 Inspektion u. Palpation der Leiste – Hernie?
c) Röntgen und Labor sind unauffällig Welche. apparative Untersuchung/weitere Diagnostik
veranlassen sie bei Verdacht auf Hüftkopfnekrose? (nur 1)
 MR od. Szinti

Idiopathische Hüftkopfnekrose = aseptische spontane Osteonekrose

Ätiologie:
 lokale Durchblutungsstörung
 Gefäßerkrankungen (AVK, Thrombose)
 Risikofaktoren: Alkohol, Hyperurikämie u. –lipidämie, Cortison
Klinik:
 zunehmende belastungsabhängige Leistenschmerzen od. akuter Hüftschmerz
 zunehmende Einschränkung v. Innenrotation u. Abduktion!
Diagnose:
 Klinik
 Status
 Röntgen – Rarefizierung
 MR u./od. Szinti
DD:
 Coxarthritis – lokaler Schmerz, erhöhte Entzündungsparameter, auch Ruheschmerz
 Coxarthrose
Therapie:
 Entlastung durch Stützkrücken
 Ausschalten der Risikofaktoren
 OP – H-TEP, Umstellungsosteotomie

Mb. Perthes: aseptische Femurkopfnekrose -> siehe Pädiatrie

Mb. Schlatter Asept. Knochennekrose d. Tuberositas tibiae-> siehe Pädiatrie

77
4.4 Hüftluxation

4.5 Arthrose
Fall 92: 50-jähriger etwas adipöser Mann kommt mit Knieschmerzen. Vor einigen Wochen
schon einmal, damals wurde im Knieröntgen eine beginnende Arthrose und eine
Valgusstellung festgestellt.

a) Therapie einer aktivierten Arthrose

 NSAR
 intraartikuläre Injektion v. Glukokortikoiden
 Kryotherapie
b) konservative Therapievorschläge für später
 Gewichtsreduktion
 PHTH, Bewegungsübungen, Massage, Schwimmen, Radfahren
 Knorpelaufbaupräparate (Chondrosulf)
 othopäd. Hilfsmittel, zB. Gehstock

Arthrose
= degen. Gelenkserkrankung,
Äthiologie: Mißverhältnis zw. Beanspruchung u. Beschaffenheit,
Klinik: typisch: morgendl. Einlaufschmerz, Belastungsschmerz bis Dauerschmerz
Untersuchung: Gelenksdeformierungen, Fehlstellungen, Muskelkontrakturen,
Gelenksinstabilität
Röntgen: Gelenkspaltverschmälerung, Inkongruenz d. Gelenksflächen, Zysten, Randwulst,
Osteophyten
Therapie: Konservativ (NSAR..)

4.6 Coxarthrose
Fall 93: Älterer Patient klagt über Schmerzen im Hüftbereich seit einer längeren Wanderung,
es bestehe Schmerzen beim Aufstehen aus dem Sitzen und Anlaufschmerzen, die sich nach
einigen Schritten bessern.

a) Welche Verdachtsdiagnose? (4)

 Coxarthrose
b) Welche klinische Untersuchung? (4)
 Leistendruckschmerz, Trochanterklopfschmerz
 Trendelburg-Zeichen positiv
 Gangbild?
 Beinlängendifferenz
 Palpation
a) Welche apparativen Untersuchungen? (4)
 Beckenübersicht
 Hüfte ap+axial
 Sono Hüfte
a) Welche Laboruntersuchungen? (4)
 BB, CRP, PF

Fall 94: Eine 60-jährige Dame mit bekannter Coxarthrose rechts kommt zu ihnen in ihre

78
Ordination.

a) Welche Therapievorschläge können sie ihr geben? (4)

 Antiphlogistika + Analgesie
 Aufklärung über degenerativen Verlauf
 Schonung: Viel Bewegung ohne Belastung (Fahrradfahren, Schwimmen,
Gymnastik)
 Gewichtsreduktion bei Adipositas
 Hilfsmittel: Stockbenutzung auf der Gegenseite, Keilkissen, Toilettensitzerhöhung,
An- und Ausziehhilfen für Strümpfe und Schuhe
 Physiotherapie: Bewegungstherapie, Wärme, Fango, Elekrotherapie
 Evtl: Infiltation
 Evtl. OP
b) Welche Faktoren begünstigen eine Ausbildung einer Coxarthrose? (6)
 präarthrotische Deformitäten
o Frakturen, posttraumatische Hüftkopfnekrosen
o rheumat. Erkr.,
o bakt. Coxitis
o Hüftdysplasie
o M. Perhtes (asept. Knochennekrose), Epiphysiolysis capitis femoris
 Adipositas
 Fehlbelastungen (belastende Sportarten, schwere körp. Arbeit)
 Beinlängendifferenz
 Beckenschiefstand, Achsenfehlstellung
Coxarthrose
 Primäre: Ätiologie unbekannt, oft bds.
 Sekundäre: präarthrotische Deformitäten (Hüftdysplasie, M. Perhtes, Epiphysiolysis
capitis femoris, rheumat. Erkr., bakt. Coxitis, Frakturen, posttraumatische
Hüftkopfnekrosen)
Klinik: - schmerzhafte progrediente Bewegungseinschränkung
- Anlaufschmerz in der Leiste, im Trochantergebiet und in der Glutealgegend.
- Anfangs meist Belastungsschmerz, dann Ermüdungs-, Ruhe-, Nachtschmerz
- LWS Beschwerden durch Hyperlordose bei Beugekontraktur
-> Lindernd: Schonung und Wärme
-> Verschlimmernd: Wetterwechsel und Gehen auf hartem Grund
- Projektion der Schmerzen in OS und Knie möglich -> Fehldiagnosen
Dx:
- Anamnese: frühere Hüftgelenkserkr, Leidensdruck?
- Körperliche Untersuchung:
-Gangbild: Schonhinken = Belastungsschmerz, Verkürzungshinken
= Adduktion- od. Beugekontraktur, Insuffizienzhinken
bei musk. Hüftinstabilität mit pos. Trendelenburg und Duchenne Z.
- Beinlängendifferenz, Muskelatrophie an OS und Gesäß Beckenstand
- Palpation Leistendruckschmerz, Trochanterklopfschmerz
Stauchungs-, Rotationsschmerz
Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung)
- Funktionsprüfung > Bewegungsumfang endgradig schmerzhaft
mit Einschränkung der Innenrotation und Abspreizfähigkeit
> Minderung der Streckfähigkeit (Beugekontrakur) mit dem
Thomas Handgriff prüfen
>Im fortgeschrittenen Stadium: oft Beuge-, Adduktions-,
Außenrotationskontraktur sowie Minderung der groben
Kraft durch schonungsbedingte Muskelatrophie,
>Begleitkontrakur Kniegelenk
Rö: BÜ
79
 Labor: unauff., BSG und RF zum Ausschluss
Thomas Handgriff bei Vd.a. Hüftbeugekontraktur: durch max. Beugen der gegenseitige
Hüfte in Rückenlage wird die Beckenkippung nach vorn mit Hyperlordose der LWS
aufgehoben und das Streckdefizit sichtbar
Beugekontraktur kann durch Hyperlordose kompensiert werden und wird daher leicht
übersehen
Th:
- Aufklärung über degenerativen Verlauf
- Antiphlogistika +Analgesie (auch Infiltration)
- Bewegungstherapie, Wärme, Fango, Elekrotherapie
- Viel Bewegung ohne Belastung (Fahrradfahren, Schwimmen, Gymnastik)
- Gewichtsreduktion bei Adipositas
- Stockbenutzung auf der Gegenseite, Keilkissen, Toilettensitzerhöhung, An- und
Ausziehhilfen für Strümpfe und Schuhe
- Evtl. OP

4.7 Heberden-Arthrose
 NSAR-Therapie bei Heberden-Arthrose

4.8 Gonarthrose

4.9 St.p. Bimalleoläre Fraktur

Fall 95: 32 a alte Frau nach bimalleolärer Fraktur. Man hat ihr gesagt, dass sich eine
Arthrose entwickeln könnte. Klagt jetzt über Anlaufschmerz. Ist sehr sportbegeistert und will
mit ihrer Familie wieder einen Sporturlaub machen.
a) was raten sie ihr? (4)
b) was soll sie tun, wenn der Fuß wieder anschwillt? ( 4)
c) welche Sportarten darf sie ausführen ( 2)

Fall 96: Ca. 50-jährige Patientin, Z.n. Bimalleolarfraktur, Z.n. Entfernung des
Osteosynthesematerials, kommt zu Ihnen in die Ordination. Sie hat bei längerer Belastung
Schmerzen und Schwellneigung des OSG bemerkt. Von der behandelnden
unfallchirurgischen Abteilung hat sie erfahren, daß sie mit einer OSG Arthrose rechnen muß.
In drei Monaten möchte die Patienten mit ihrer Familie einen Aktivurlaub machen. Sie ist
immer gerne gewandert. Die Pat. stellt Ihnen folgende Fragen:
a) Können Sie mir Ratschläge bezüglich meines Urlaubs geben ? (6)
 Keine Sprung/ Stoßbelastungen
 Keine langen Belastungen
 Hohes, festes, evt. Orthopäd. Schuhwerk
 Gehstock
 Leichter Rucksack
 Nur geeignete Sportarten
b) Was soll ich tun, wenn ich merke, daß ich mein Fußgelenk überanstrengt habe ?
 Schonung
 Kühlung
 Hochlagern
 Antiphlogistika
 Stützverband
c) Welche Sportarten sind für mich geeignet ? (2)
80
  Schwimmen Radfahren

4.10 Fractura loco typico

Fall 97: Ein Frau mit 68 Jahren stürzt, stützt sich dabei mit der rechten Hand ab, hat seitdem
starke Schmerzen und kommt nun zu Ihnen. Ihnen fällt eine lokale Schwellung sowie
Bajonettstellung des rechten Unterarms auf.

a) Welche Diagnose?
 Distale Radiusfraktur – Fractura radii loco typico
b) Welche Komplikationen können auftreten, falls keine Behandlung erfolgt? (4)
 Anhaltende Beschwerden/ Schmerzen/ Schmerzhafte Bewegungseinschränkung
 Arthrose im Handgelenk
 bleibende Fehlstellung
 Pseudoarthrosen
 Sudeck-Syndrom: Durchblutungsstörung aufgrund neurovaskulärer Fehlregulation
mit Atrophie der Weichteile u. d. Knochens
 Schwurhand: Läsion d. N. medianus
c) Was für klinische Maßnahmen setzen Sie?
1. MDS
2. Krepitationen
3. Haut intakt?
4. Kühlen
5. Ev. Analgesie
6. Ruhigstellung/Schienen
7. Klinikeinweisung ad Unfallchirurgie (zum Röntgen etc.)

4.11 Kind: Sturz auf li. Schulter

Fall 98: Ein 6-jähriges Mädchen ist beim Skifahren auf die linke Schulter gestürzt. Jetzt hat
sie Schmerzen und kann den Arm nicht mehr bewegen.
a) Was beurteilen Sie bei der klinischen Untersuchung (5)
 Inspektion:
o Clavicula: Dislokation - Fehlstellung?
o Hautmantel verletzt?
o Prellmarken
o Durchblutung
 Palpation:
o Druckschmerz
o Bewegungsprüfung: Beweglichkeit
o Krepitation(=sicheres Frakturzeichen, schmerzhaftes, hörbares und fühlbares
Aneinanderreiben von Frakturteilen)
 Neuro:
o Motorik
o Sensibilität
 Caput
 Cor/pulmo
b) Was sind die häufigsten Verletzungen der Schulter in diesem Alter?
 Klavicula-Fraktur
 Schulter-Fraktur (Acromion, Proc. coracoideus)
 Luxation
 Prellung

81
  Epiphyseolyse

4.12 Kind: Sturz auf re. Handgelenk

Fall 99: Ein 11-jähriger Bub ist beim Fußballspielen auf das rechte Handgelenk gestürzt.
Jetzt ist es deutlich geschwollen und schmerzhaft.
a) Was beurteilen Sie bei der klinischen Untersuchung (5)
 Inspektion:
o Dislokation - Fehlstellung?
o Hautmantel verletzt?
o Durchblutung
 Palpation:
o Druckschmerz
o Bewegungsprüfung: Beweglichkeit der Hand
o Krepitation
 Neuro:
o Motorik
o Sensibilität
b) Welche Untersuchungen führen Sie durch?
 Röntgen Handgelenk rechts + Unterarm ap/seitllich
c) Was tun Sie in weiterer Folge?
 Ruhigstellung
 Kühlen – Eisbeutel
 Ev. Analgesie -> NSAR
 Klinikeinweisung ad Unfallchirurgie
o Röntgen Hand
o Gips

4.13 Mittelfußfraktur
-> siehe Fersensporn
Mittelfußfrakturen
Ermüdungsfraktur = „Marschfraktur“ d. Os metatarsale II-IV
Klinik: Schmerz bei Belastung, Schwellung u./od. Hämatom, Veränderung d. Fußgewölbes
Diagnose:
- Klinik!
- Im Röntgen oft primär nicht sichtbar -> erst wenn Kallusformation Wochen später
Therapie:
- Konservativ bei nicht dislozierten Frakturen – Ruhigstellung in US-Geh-Gips für 4-6 Wo
- OP bei starker Dislokation
Komplikationen: Hautschädigung, persistierende Belastungsschmerzen

4.14 Radiusköpfchen-Subluxation
Fall 100: Mutter kommt mit Kleinkind in Ihre Ordination. Das Kind kann den Arm nicht mehr
bewegen, nachdem die Mutter es ruckartig am betroffenen Arm gezogen hat, um es vor
einem Sturz zu bewahren.

a) Diagnose? (1 Antwort)
 Pronatio dolorosa – Radiusköpfchensubluxation
b) Was machen Sie in weiterer Folge? (1 Antwort)

82
  Reposition – Ellbogen gebeugt, mit linkem Arm fixiert, mit rechtem Arm ruckartige,
schnelle Supination
c) Unter welchen Umständen können Sie auf ein Röntgen verzichten? (1 Antwort)
 bei erfolgreicher Reposition

Fall 101: Vater hat stürzendes Kind am Arm hochgerissen, jetzt nicht mehr beweglich aber
schmerzfrei.

a) Diagnose (nur 1 Antwort)?

 Pronatio dolorosa / Radiusköpfchensubluxation
b) Was tun (nur 1 Antwort)
 Reposition durch Extension und Daumendruck auf Radiusköpfchen unter max.
Supination und gleichzeitiger Beugung im Ellbogen
c) Wann kann auf ein Röntgen verzichtet werden (nur 1 Antwort)
 bei eindeutiger Anamnese
 Erfolgreiche Reposition

Pronatio dolorosa / (Radiusköpfchensubluxation; Chassaignac´sche Lähmung)

VK bei Kleinkindern bis zum 3. LJ (danach Bänder stabiler). Gestreckter Unteram wird
Plötzlich und ruckartig hochgezogen, dabei rutscht Radiusköpfchen teilweise (deswegen
Subluxation) aus dem Lig. anulare
Klinik:
- Starke schmerzhafte Beschwerden: Kind bewegt schmerzbedingt den UA nicht
- Ellbogen leicht gebeugt und proniert (Unterarm in Einwärtsdrehung)
- Kind greift nicht mehr nach Spielzeug -> Hand wie gelähmt (Pseudoparese)
Diagnose: Auf ein Röntgen kann bei eindeutiger Anamnese und erfolgreicher Reposition
verzichtet werden, ansonsten FA Überweisung zum Frakturausschluss (Fraktur Caput
radii)
Th: > Reposition durch Extension und Daumendruck auf Radiusköpfchen unter max.
Supination und gleichzeitiger Beugung im Ellbogen
(=gleichzeitig 1. Streckung des Unterarm unter Zug und Auswärtsdrehung und 2.
Daumendruck auf Radiusköpfchen)
>Nach erfolgreicher Reposition bewegt Kind den Arm frei und greift nach Spielzeug
>Aufklärung der Eltern: Vermeiden von ruckartigen Hochziehen an den Armen

4.15 Unterschenkel-Fraktur
Fall 102: Ein Vater kommt mit seinem 7-jährigen Sohn in ihre Ordination, weil sich der Junge
gestern beim Fußball spielen verletzt hat. Ein Gegenspieler verletzte ihn mit dem gestreckten
Bein an seinem linken Unterschenkel. Seitdem kann der Junge nur noch mit großen
Schmerzen "Humpeln". Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich am linken Unterschenkel
eine handtellergrosse Excoriation mit minimalen Hämatomen.

a) An welche Diagnose denken sie? (1)

 US Fraktur (prox. Fibulafraktur)
b) Welche apparative Untersuchung bestätigt ihnen ihre Verdachtsdiagnose? (1)
 Röntgen US + Knie ap/s + Sprunggelenk
c) Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen sie noch in ihrer Ordination? (4)
 Ruhigstellung - Schienung des Beines, zB mit Vakuummatratze
 Wunddesinfektion der Excoriation u. steriles Verbinden
 Analgesie, Kühlung

83
 o Evt. Iv-Zugang u. Analgetikum
 Überprüfen von MDS
 Transport auf Unfallchirurgie veranlassen

4.16 Meniskusbeschwerden

4.17 Epicondylitis
Fall 103: Büroarbeiterin

 Epicondylitis radialis humeri

4.18 Epiphyseolysis

4.19 Tendovaginitis

4.20 Chondropathie patellae

Fall 104: Ein junger Patient beschreibt einseitige Knieschmerzen beim Stiegensteigen und
Bücken, beim in die Knie gehen. Die Untersuchung ist bis auf eine überbewegliche Patella
unauffällig.

a) Diagnose?
 Chondropathie patellae
b) Therapie - Welche therapeutischen Optionen können Sie anbieten? 5
 Schonung, ev. Kurzfristige Ruhigstellung im akuten Zustand
 Quadrizepstraining – M. vastus med. zur Muskelbalance
 Muskeldehnung – M. rectus femoris
 Physikal. Maßnahmen – Wärme, Fango, ev. Eis
 Vorstellung beim Orthopäden bei Therapieresistenz
 Ev. OP – „lateral release“
c) Welche Sportarten empfehlen sie? (2)
 Schwimmen
 Radfahren
 Nordic walking

Chondropathie patellae
Chron. Knieschmerzen unklarer Genese, va im retropatellaren Gletilager u. bei Belastung,
typischerweise bei Jugendlichen.
Ätiologie:
1. Muskuläre Insuffizienz
2. Mikrotrauma
3. Chondromalazie
4. Bandlaxität
Klinik:
 Spontanschmerz im Kniescheibenbereich verstärkt bei Berg- u. Treppengehen sowie
beim Sitzen mit gebeugten Knie
 Besserung durch Kniestreckung
 Krepitation
 Patellaandruck- und Verschiebeschmerz

84
 Knoprelschäden im MR
Therapie:
 Schonung – flexion vermeiden
 Ev. Sportabstinenz
 Quadrizepstraining
 Muskeldehnung
 Wärme/Kälte
 Orthopädiezuweisung
 OP – „lateral release“

4.21 Rippenverletzung
Fall 105: 87jährige Patientin stürzt in der Badewanne und verletzt sich im Bereich der
8.+9.Rippe. Atmung ist eingeschränkt.

a) An welche DD denken Sie?

 Rippenprellung
 Serien-Rippen-fraktur
 Pneumothorax, Hämatothorax
 Zwerchfellverletzung
 Lungen-Contusion
 Interkostalneuralgie
 AP

4.22 DD Rückenschmerzen
Fall 106: Patientin, 22 Jahre, die sich nicht mehr bücken kann

a) An welche DD denken Sie?

 Lumbago
 Akutes LWS-Syndrom, radik. LWS-Syndrom
 Trauma
 Urolog. Erkrankung (Nierensteine, Pyelonephritis)
 DP
 Meningitis
 Mb. Bechterew, Rheuma
 Radikulitis, Spondylodiszitis
 Mb.Perthes
b) Das RÖ ist unauffällig, welche weiteren apparativen Untersuchungen lassen Sie
durchführen?
 WS-Funktionsaufnahme
 Sono, MR/CT-WS
c) Welche Laborwerte lassen Sie bestimmen?
 Harn, Niere, RF, BB, CRP, BSG, HLA-Status

85
4.23 Verdacht auf Wirbelfraktur

4.24 DD Nackenschmerzen

4.25 Schleudertrauma der HWS

4.26 DD Kreuzschmerzen
Fall 107: Briefträger mittleren Alters mit akuten Schmerz im LWS-Bereich. Neurologisch
alles unauffällig.

a) Was machen Sie? Therapie?

b) Krankenstand?

Fall 108: 32-jähriger Handelsangestellter kommt mit Kreuzschmerzen. Gestern Tennis

gespielt, kein Trauma erinnerlich. Vor 1 Jahr ähnliche Episode, ist damals aber nicht zum
Arzt gegangen.

a) Anamnese
 Lumboischialgie
 BS-Prolaps
 Adduktorenzerrung
 Coxitis
b) Der Status und Labor ist oB. Wahrscheinlichste Diagnose (nur 1)
 Lumboischialgie
c) Therapie
 NSAR
 PHTH, Rückenschule

4.27 DD Radikuläre/Pseudoradikulärer Schmerzen

Fall 108: Junge Frau mit stechender Schmerz in den LWS-Bereich nach Hochheben des
Kindes, Ausstrahlen ins linke Bein. 500mg Mexalen ohne Besserung

a) Wie unterscheiden Sie pseudoradikuläre v. radikulären Schmerzen? (4)

 Laseque
 Reflexe
 Sensibilität ind Motorik
 Radikuläre Schmerzen:
mechanische Irritation d. Nervenwurzeln (L4, L5 u. S1) verursacht in Gesäß u.
Beine ausstrahlende Schmerzen u. neurolog. Störungen (motor. u. sensible)
(Paresen, Sensibilitätsausfälle) mit streng segmentaler Begrenzung. Lasègue
pos! Reflexabschwächung/ausfall!
 Pseudoradikuläre Schmerzen:
Schmerzentstehung auf einer od. mehreren Etagen durch Irritation d. sensiblen
Versorgungsäste d. kl. Wirbel- u. Kreuzbeingelenke; dermatomübergreifende
Schmerzen, häufig bds, keine motor. Störungen od. Reflexausfälle, Lasègue neg!

b) Welche pathologischen Befunde schließen einen pseudoradikulären Schmerz aus? (3)

86
 a) Reflexausfälle
b) Motorische Störungen/ Paresen
c) Segmentale Ausprägung/ Gliederung

c) Welche Therapiemöglichkeiten gibt es bei pseudoradikulärem Schmerzbild? (5)

- Medikamente:
a) NSAR
b) Muskelrelaxanzien
c) Lokale Infiltration v. Lokalanästhetika
- Ergänzende Maßnahmen:
d) Körperliche Schonung
e) Wärme
f) Therapien:
o Physiotherapie
o Rückenstabilisierendes Muskeltraining
o Massagen
o Elektrotherapie
o Manuelle Therapie

4.28 Radikuläres LWS-Syndrom (Lumboischialgie)

Fall 109: Pat. mit V.a. radikuläres LWS-Syndrom:

a) Anamnese?
 Auslöser:
o Tragen schwerer Lasten
o Trauma
o meist ohne Auslöser
 Voroperationen
 Körperhaltungen, die Schmerzen verbessern/verschlechtern
 Zunahme beim Husten, Pressen, Niesen, Nach-hinten-beugen?
 Sensibilitätsstörungen, Lähmungen, Blasen- od. Darmstörungen?
b) Klinik?
 Lumbalgien mit paravertebralen Myogelosen, Schonhaltung, zB leicht vornüber
gebeugt u. zur gesunden Seite geneigt, Bewegungseinschränkung
 Radikuläres Syndrom mit sensibler (Ausstrahlung in Bein, Parästhesien,
Kribbelparästhesien) u./od. motor. Ausfälle im entsprechenden Dermatom
 Muskelatrophien – sprechen für längeren Prozess
c) Diagnostik:
 Inspektion:
o Haut – Zostereffloreszenzen,
o WS – Fehlhaltung, Skoliose, Narben
 Palpation: einseitiger paravertebraler Hartspann, DS, KS?
 Neurologischer Status
o Reflexe, Kraft, sensibler Status
o Nervendehnungszeichen – Lasègue
o Muskelatrophien
o Pyramidenbahnzeichen (Babinski)?
 Orthopädischer Status:
o Seitbeweglichkeit d. WS
o „Schober“,
o ISG, Hüfte
 Labor: DM? Entzündung?

87
  Bildgebung:
o Restharnsono
o LWS-Röntgen
 Facharztüberweisung
o CT bzw. MR
o EMG, ENG
Bei Paresen od. Blasen-/Mastdarmstörungen sofortige Klinikeinweisung!
d) DD?
1. Coxarthrose, Coxitis
2. Tendomyalgie
3. Osteoporotische Wirbelkörperfrakturen
4. Mb. Bechterew
5. Spondylodiszitis, Spondylolisthesis
6. N. peronäus Läsion → NLG/EMG
7. RM-Tumoren
8. Diabetische Radikulopathie
9. Neuroborreliose
10. Herpes zoster
11. Knöchern bedingte Syndrome durch Einengung d. Foramina u./od. d. Spinalkanals
e) Therapie?
 Entlastung durch Dekompression u. Ruhe: Bettruhe, Stufenbett
 PHTH
 Lokale Wärmeanwendung od. Kryotherapie
 Medikamente:
o Analgetika
o Myotonolytika
o Ev. Trizyklische Antidepressiva – Saroten
 Ev. OP – therapieresistente Schmerzsyndrome nach mind. 2-wöchiger
konsequenter kons. Therapie u. verifizierten BS-Vorfall!
Eine manuelle manipulative Therapie ist bei akuten, typ. BS-Vorfällen kontraindiziert!!

Radikuläres LWS-Syndrom, Lumboischialgie, Lumbalgie

Mechanische Irritation d. Nervenwurzeln (L4) L5 u. S1 (S2) verursacht in Gesäß u. Beine
ausstrahlende Schmerzen u. neurolog. Störungen mit streng segmentaler Begrenzung
Ätiologie:
 BS-Protrusion: Vorfall, bei dem Anulus fibrosus intakt bleibt.
 BS-Prolaps: Gallertmaterial tritt aus, entweder mit Verbindung zum Gallertkern od
sequestriert (freies Gallertmaterial im Spinalkanal)

Ischias- Syndrom
Neuralgie oder Neuritis des Nervus ischiadicus
Reizung bzw. Kompression des Nerves oder seiner Wurzeln
Ätiologie
- Bandscheibenvorfall
- Rückenmarkstumor
- Tumor im kleinen Becken
I- n der Schwangerschaft

4.29 Pseudoradikuläres LWS-Syndrom

Pseudoradikuläres LWS-Syndrom
Schmerzentstehung auf einer od. mehreren Etagen durch Irritation d. sensiblen
Versorgungsäste d. kleinen Wirbel- od. Kreuzbeingelenke:

88
Ätiologie:
1. Spondylarthrose – Facettengelenkarthrose
2. ISG-Blockierung
3. BS-Protrusion
4. Wirbelgleiten
5. Muskuläre Dysbalance
6. Muskelverkürzungen
7. Spinalkanalstenose
Klinik:
Meist akut auftretend, Schmerzausstrahlung vom Rücken über Gesäß in Leiste od. bis Knie,
dermatomübergreifend, häufig bds
Diagnostik:
 Neurologischer Status:
- keine motor. Störungen od. Reflexausfällle
- kein echter Nervendehnungsschmerz – Lasègue neg!
 Röntgen-LWS in 2 Ebenen – Ausschluß einer Facettengelenksarthrose
 Ev. MR od. CT – Ausschluss einer Protrusion
 Labor: BB, CRP, BSG
DD:
 Nierenerkrankungen
 Leistenbruch
 Gyn. Erkrankungen
 Tumoren
Therapie:
 Medikamente: NSAR u./od. Muskelrelaxanzien
 PHTH
 Wärme
 Elektrotherapie
 Manuelle Therapie
 Lokalinjektion v. LA
Prognose:
Neigung zur Chronifizierung!

Facettensyndrom:
Funktionsstörung d. Facettengelenke durch Blockierung od. Spondylarthrose.

4.30 Lumbago (=Akutes lokales LWS-Syndrom )

= Lumbago, „Hexenschuss“
- Funktionsstörungen u. degenerative Veränderungen in lumbalen
Klinik:
- plötzlich auftretender intensiver Schmerz im Bereich der Lenden plötlicher
- evt. nach thorakal ausstrahlend
- Schonhaltung + schmerzbedingte Bewegungseinschränkung
- Muskulärer Hartspann der Rückenmuskulatur
- Druckschmerzhaftigkeit der Dornfortsätze
Ätiologie:
- degenerativen Bandscheibenschaden
- Verhebetrauma mit Massenverschiebung d. BS
- Facetten- od. Iliosakralgelenkirritationen.
- Intraabdominale Tumore
- Seltener BS-Protrusion mit Druck auf das stark mit Schmerzrezeptoren besetzte hintere
Längsband.

89
4.31 ISG-Blockierung
ISG- Blockierung
Blockierung eines Kreuzbeingelenkes aus äußerer (Sprungtraining, Bodenunebenheit beim
Laufen) od. innerer (Fehlstatik) mechanischer Ursache. Häufig auch nach od. während Grav.
Klinik:
 Akut druckschmerzhafte ISG-Fugen, meist mit pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung,
häufig gürtelförmiger Schmerz
 Kompressionsschmerz d. Beckens, Hyperreflexionsschmerz d. Hüfte
Diagnostik:
 Anamnese: sportliche Betätigung, Zn Grav?
 Schmerzmaximum in Kreuzdarmbeinfuge, variable Beinlängendifferenz
 Röntgen-LWS in 2 Ebenen
 Labor: BB, BSG, CRP, ggf HLA B-27 zum Ausschluss Mb Bechterew
Therapie: wie bei pseudoradikulärem LWS-Syndrom!

4.32 Bandscheibenerkrankung
Siehe oben
 BS-Protrusion: Vorfall, bei dem Anulus fibrosus intakt bleibt.
 BS-Prolaps: Gallertmaterial tritt aus, entweder mit Verbindung zum Gallertkern od
sequestriert (freies Gallertmaterial im Spinalkanal)

90
5. Orthopädie:

5.1 Fersensporn
Fall 110: 64a Frau, seit einigen Wochen Schmerzen in der Ferse.

Fall 111: 44a Frau, habe am Vortag eine lange Wanderung unternommen und habe jetzt
Schmerzen im Fersenbereich. Sie finden einen Druckschmerz medio-plantar und eine
Absenkung des Fußlängsgewölbes, aber keine lokalen Entzündungszeichen

a) An welche Diagnosen denken Sie? (2)

1. Fersensporn
2. Marschfraktur (Schwellung od. Hämatom)
3. Senk-Spreizfuß
4. Fasciitis plantaris (v.a. Übergewichtige Personen und Personen, die viel gehen)
b) Welche Fragen stellen Sie? (4??)
1. Seit wann Schmerzen? Schmerzcharakteristik? (Belastungsabhängig? Unter Ferse?)
2. Fußfehlstellung bekannt?
3. Stehender Beruf?
4. Übergewicht?
5. Vorerkrankungen – DM, PAVK, PNP, BS-Prolaps, Mb.Bechterew
6. MDS?
c) Welche Untersuchungen veranlassen Sie? (1)
 Röntgen-Vorfuß
d) Was empfehlen Sie? (5?)
 NSAR lokal u. systemisch (+ evt. Injektion Lokalanästhetikum/ Cortison)
 Kühlen, Ruhigstellen
 Thromboseprophylaxe
 Überweisung zum Orthopäden u./od. Unfallchirurgen
o Geeignetes Schuhwerk – Entlastung des Sporns durch Ausmuldung
(Viscoheel- Polster)
o Ev. orthopäd. Schuheinlagen
 Ev. Korrektur der Fußfehlform
 Gewichtsreduktion
c) Welche Therapie? ??
1. NSAR
2. Injektion Lokalanästhetikum + Cortison
3. Korrektur der auslösenden Fußfehlform
4. OP eher nicht -> Narbenbidung und anhaltenden

Fersensporn = dornartige Knochenbildung an d. Unterseite d. Tuber calcanei am Ansatz

überbeanspruchter Sehnen (Plantarfaszienansatzes) bzw. bei Entzündung (zB. Rheuma)
Urs: „Fußfehlformen“ wie „Knick - Senk- Fuß“ mit flach stehendem Kalkaneus
> ältere Personen
> stehende Berufe
> Übergewicht
Klinik: -stichartige Belastungsschmerzen unter Ferse: deshalb Belastung des Vorfußes
-sek. Bursitis
Diagnose: (1) umschriebener Druckschmerz bei hängendem Fuß typ: am medialen
Vorderrand des Tuber calcanei, (2) Rö seitl.: typ. Ausziehung am ossären Ansatz der
Plantaraponeurose

91
DD: Fascitis plantaris (gleiche Klinik bei unauff. Rö)
M. Ledderhose: Kontraktur der Plantaraponeurose ( = ähnlich Dupuytrensche
Kontraktur der Hand)
Therapie:
- Gute Schuheinlagen – Orthopäde
- Korrektur d. Fußfehlform
- Entlastung d. Sporns durch Ausmuldung
- Injektion v. Kortikoid u. Lokalanästhetikum direkt in Sporn

5.2 Senk- Spreizfuß

Fall 112: Ein 35-jähriger adipöser Mann klagt über Schmerzen im Bereich beider Vorfüße un
der Zehen. Er muß beruflich viel stehen. Sie bemerken spitzes Schuhwerk, bei der
Inspektion diagnostizieren sie einen Spreiz-Senkfuß. Es zeigen sich beginnende Schwielen
an den Metartasarlköpfchen.

a) Auslösende Ursachen für die Beschwerden? (3)

 Übergewicht
 Überlastung: Langes Stehen, statische Überlastung
 Spitzes, enges Schuhwerk
 Fehlstellung Fuß (Z.B. aufgrund Bindegewebsschwäche)
b) Was empfehlen sie dem Patienten? (5)
 Gewichtsabnahme
 Schonung, Entlastung, Ev. Berufliche Umschulung
 Tragen von „bequemen“, nicht spitzen Schuhen
 Orthopädische Einlagen
 Gymnastik
 NSAR bei Bedarf
 Ev. OP
c) Welche Komplikationen können sie ihm nennen? (3)
 Athrose, Hallux valgus, Hammerzehen
 Arthritis
 Fasciitis
 Neuralgie
 Einbruch d. Fußgewölbes – Plattfuß
 Schmerzen: Knie, Hüfte, Wirbelsäule

Pes transversoplanus = Senk-Spreizfuß:

Eingesunkenes Quergewölbe, Verbreiterung d. Vorfußes, Absinken d. Metatarsaleköpfchen
II-IV mit Spreizung d. M. I+V → Hallux valgus u. Hammerzehen

5.3 Hallux valgus

Fall 113: Eine 30-jährige "Hobbyläuferin" kommt zu ihnen, weil sie seit ein paar Tagen
massive Schmerzen in der rechten Großzehe und im rechten Vorfussbereich bei Belastung
verspürt. In Ruhe hätte sie keine Beschwerden. Bei der klinischen Untersuchung sehen sie
eine Fehlstellung im Grosszehengrundgelenk.

a) An welche Diagnose denken sie? (1)

 Hallux valgus
b) Differentialdiagnosen? (4)
(1) Marschfraktur

92
 (2) Trauma – Contusio, Distorsio (Luxation), Fraktur
(3) Gicht: Podagra – Gichtarthritis
(4) Rheuma: Rheumatische Arthritis – PCP
(5) Bursitis
(6) Senk- Spreizfuß
(7) Hammerzehe
c) Welche Therapievorschläge machen sie? (4)
(1) Vorübergehende Schonung/Entlastung
(2) Bequemes Schuhwerk – orthopädische Schuhe (Seitl. Ausweitung des Schuhs,
keine spitzen Schuhe)
(3) (Filz-)Einlage zw. 1. und 2. Zehe (Orthopädische Einlagen)
(4) Analgetika – lokal u. systemisch: bei Bursitis (NSAR haltige Salben)
(5) Lokale Kühlung – Eisbeutel
(6) Nachts ev. Schienenlagerung
(7) Fußgymnastik, flache Absätze, barfuß laufen, Einlagen
(8) Ev. Gewichtsreduktion
(9) Vorstellung beim Orthopäden: OP

Hallux valgus
Belastungsdeformation
Urs.: relative Verkürzung der Streck-, und Beugesehnen bei abgeflachtem Fußgewölbe
durch Spreiz-, Platt-, Knickfuß,
zu enges Schuhwerk mit spitzer Vorfußausformung
Klinik: - Gesamte Großzehe weicht nach außen ab, steht gelg. unter der 2. Zehe
- Prominentes MT Köpfchen I
- Durch Schuhdruck Hühneraugen, Schwellung, Rötung bzw. Bursitis
- Schuhprobleme, Frostballen, Belastungsschmerz
- Oft in Kombination mit Hammer – oder Krallenzehen
Dx: Typ. Klinik mit Fehlstellung und Pseudoexostose
Rö beider Vorfüße
Th: - Seitl. Ausweitung des Schuhs, Filzeinlage zw. 1. und 2. Zehe
- Spreizfußbehandlung (Fußgymnastik, flache Absätze, barfuss laufen, Einlagen)
- Nachts evtl. Schienenlagerung
- Bei Bursitis NSAR haltige Salben
- OP
Hammerzehe:
=Krallenzehe. Beugekontraktur der Zehenmittel- bzw –endgelenken mit Überstreckung im
Grundgelenk

5.4 Clavus
Fall 114: Pat mehrmals Clavus entfernt, kommt wieder mit Clavus auf Hammerzehe

a) Empfehlen sie nochmalige Clavusentfernung? (nur 1 Antwort)

 Nein
b) Was empfehlen sie therapeutisch (2)
 lokale Druckentlastung
 Passendes Schuhwerk
 Vorstellung beim Orthopäden
 Korrektur der Hammerzehe
c) Über welche Krankheiten müssen Sie bei diesem Patienten informiert sein?
 Diabetes
 pAVK

93
  Polyneuropathie
 Fußfehlstellungen (Spreizfuß + Hallux valgus, Hammerzehen)
 Neurolog. Störungen (Hohlfuß, spatische Lähmung)
 PCP

Clavus
= Hühnerauge
Urs: Fußfehlstellung (Spreizfuß + Hallux valgus, Hammer-, Krallenzehen)
Neurolog. Störungen (Hohlfuß, spatische Lähmung)
pcP
Klinik: Schmerzen, kosmetisch störend
Dx: Hammerzehe: Beugekontraktur des Zehenendgelenks,
Zehenkuppe hat Bodenkonakt
Krallenzehe: Beugekontraktur des Zehenmittel + Endgelenks
Überstreckung im Grundgelenk
Röntgen: Subluxatio und Luxatio der Gelenke
Th: lokale Druckentlastung, bequemes Schuhwerk
Überweisung zum Orthopäden -> OP? (Hammerzehe??)

5.5 Carpaltunnelsyndrom (CTS)

Fall 115: 56-jähriger Patient mit Schmerzen, Schwellungsgefühl in den ersten drei Fingern
der rechten Hand seit ca. 3 Tagen

Fall 116: Eine Frau mittleren Alters sucht Sie wegen Parästhesien in beiden Unterarmen auf.

a) Anamnestische Fragen
 Seit wann genau?
>Symptome:
 Wann Schmerzen? Tagzeit? Nachts? Ruhe/Belastung?
 Neurologische Probleme:
o Schwäche?
o Feinmotorik-, Gefühlstörungen, Taubheitsgefühl
 Vegetative Symptomatik: Kältegefühl, Schwitzen
>Ätiologie:
 Vorerkrankungen? DM, Hypothyreose, SS?
 Trauma? Sturz auf Handgelenk?
 HWS-Beschwerden?
 Medikamentenanamnese
 Beruf?
b) Klinische Untersuchung?
 Inspektion:
o Fraktur?
o Thenarhypotrophie
o AZ? Adipositas?
 Palpation:
o Druckpunkt über Retinaculum flexorum
o Durchblutung
 Neuro:
o Ausstrahlen
o Sensibilität
 Durchblutung
 Tests:
1. Palmarreflexionstest → auf Ellbogen stützen, HG extendieren
94
 2. Oppositionstest → Daumen auf kleinen Finger pressen
3. Flaschenzeichen → Parese d. M. abductor pollicis brevis
4. Hoffmann-Tinel-Zeichen → Beklopfen d. Retinaculum flexorum
5. Phalen Zeichen → max. Beugung im HG → Dysästhesien
6. Schwurhand? → Schwurhand bei proximaler Medianusläsion
c) Apparative Maßnahmen?
 Überweisung ad Neurologen:
o NLG + ENG: Medianus + Ausschluß PNP
 CT/MR
 Labor: Endokrin-metabol.-, tox., entzündl.- rheumat.- vask., paraproteinämische
Ursachen
 Röntgen (zum Ausschluß einer knöchernen Verletzung im Handgelenk)

Diagnostische Tests:
(1) Palmarreflexionstest = Provokationsstest: bei aufgestützen Ellenbogen und
senkrechtem UA Handgelenk für 60 sec extendieren, Verstärkung der neurolg.
Ausfälle
(2) Oppositionstest: Pat. berührt mit Daumen kleine Finger, bei Parese der
Thenarmuskulatur kann diese Stellung bei Widerstand nicht gehalten werden.
(3) Flaschenzeichen: durch Parese des M. abductor pollicis kann eine Flasche nicht
mehr bündig umfasst werden
(4) Hoffmann Tinel Zeichen: Beklopfen des Retinaculum flexorum löst
elektrisierenden, in den radialen Finger ausstrahlenden, Schmerz aus
(5) Phalen Zeichen: Dysästhesien nach pass. Volarflexion od. Dorsalextension
(6) Schwurhand bei Faustschluss:nur bei prox Medianusläsion

Fall: Eine 50-jährige Frau kommt zu ihnen in die Ordination, weil sie seit einigen Wochen in
der Nacht ein Taubheitsgefühl im rechten Daumen und im rechten Zeigefinger verspürt,
welches ab und zu bis zum Ellbogen reicht. Beim Schütteln der Hand verschwindet das
Taubheitsgefühl.

a) Welche Diagnose stellen sie? (1)

 Carpaltunnelsyndrom
b) Welche Erkrankung kommt differentialdiagnostisch noch in Frage? (1)
1. periphere Durchblutungsstörung
2. Pseudoradikulärer Schmerz
3. Raynaud Syndrom
4. Pronator teres Syndrom (Einklemmung des N.medianus auf Höhe des Ellenbogens)
c) Welche nichtmedikamentöse Therapieverfahren gibt es (3?)
 Ruhigstellung mit volarer/dorsaler Unteram-Gipsschiene nachts in Mittelstellung
 Ultraschall, Iontophorese
 Operative Spaltung d. Lig. carpi transversum
 Medikamentös: Analgetika, Injektion Cortison + Lokalanästhetikum

Carpaltunnelsyndrom
Urs.: Kompression des N. medianus im Karpaltunnel
Klinik:
1 nächtliche Mißempfindung im Arm und in der Hand
2 (Kribbeln, Schwellungsgefühl),
3. Schmerzausstrahlung bis zur Schulter möglich
4. Später Feinmotorik- und Gefühlsstörungen, die am Morgen wieder abklingen
5. Endstadium: permanenten Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet
des N. medianus (NIE 5. Finger!!)
6. Parese mit Atrophie des Thenarballen, vegetative Störungen

95
 (Kältegefühl, Schwitzen, Raynaud Symptomatik)
Dx:
A Störungen der Sensibilität und Motorik
B Tests (siehe oben)
DD:
1. periphere Durchblutungsstörung
2. Pseudoradikulärer Schmerz
3. Raynaud Syndrom
4. Pronator teres Syndrom (Kompression des N. medianus unter dem M. pronator
teres durch einseitige Belastungen)
Th:
1. Konservativ bei nächtl. Mißempfindungen ohne neurol. Ausfälle
2. Volare UA Gipsschiene nachts
3. Evtl. Injektion von Prednislon
4. Ultraschall und Iontophorese
5. Chirurgisch bei neurol. Ausfällen: Durchtrennung des Retinaculum flexorum
OP Ko:
1. Keloidbildung
2. Sudeck Dystrophie

5.6 DD Schmerzen im re. Oberarm

Fall: 28 a alte Frau, hat plötzlich Schmerzen im re Oberarm, kann nichts Schweres heben,
Schulter frei beweglich. Kraftlosigkeit, das Schultergelenk lässt sich aber gut bewegen, hier
auch keine Schmerzen.

a) Anamnese? Welche Fragen stellen Sie? (4)

1. Allgemeine Anamnese:
o Risikofaktoren Thrombose: Nikotin? Schwanger? Pille? Gerinnungsstörung?
(Thromboseneigung in Familie bekannt? )
o Medikamentenanamnese (Pille?)
o Vorerkrankungen/ (kardiopulmol. Beschwerden? Durchblutungsstörung?)
o OP’s?
o Dyspnoe?
2. Hinweise zur Ätiologie:
o Plötzlich Aufgetreten?
o Tätigkeiten: Arbeit? Beruf? Monotone Bewegungsabläufe bei Arbeit/privat?
o Trauma?
o HWS-Problematik? Prolaps? Fehlhaltung?
o Malignom bekannt?
3. Neurologische Anamnese:
o Parästhesien? MDS
o Sensibilitätsstörungen?
o Sonstige Ausfälle, Kraftverlust?
o Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen?
4. Gastroenterolog. Anamnese:
o Gallenkolik?
o Zusammenhang mit Essen/Bewegung?
b) Worauf achten sie bei Untersuchung (4)
 Inspektion:
o Haut:
 Schwellung, Ödem, Überwärmung?
 Verletzungszeichen? Hämatome?
 Hautmantel
 Farbe – Blässe, Zyanose, Rötung

96
 o Haltung: Muskelatrophien?, Muskelfaszikulationen?
 Palpation:
o Lokaler DS
o WS – KS, DS
o LK-Status – va axillär
o Pulse tasten
o Mammainspektion u. –palpation
 Neurologischer Status – Reflexe, Kraft, Sensibilität, Motorik
 Cor u. Pulmo: Auskultation u. Perkussion + RR beidseits!!
c) DD
 Neuro:
o Periphere Nervenläsion
o BS-Prolaps der HWS
 Angio:
o OA-Thrombose
o Art. Verschluß – PAVK, Gefäßanomalie
 Unfall:
o Sehnen-Muskelfaserriß - Bizepssehnenausriß
o Rotatorenmanschettenläsion
 Gastro:
o Gallenkolik
 Tu – Osteosarkom

97
6. Chirurgie:

6.1 Appendicitis
Siehe auch Gastroenterologie ->Appendicitis

Fall 2: Am Dienstag der Karwoche kommt abends als letzter Patient noch der Pfarrer des
Ortes in Ihre Ordination. Seit kurzem bestehen Unterbauchschmerzen. Aufgrund der
arbeitsintensiven Zeit (Karwoche) möchte er auf keinen Fall ins Krankenhaus. Vordringlich
gilt es, eine Appendizitis auszuschließen.
a) Welche klinischen Untersuchungen helfen Ihnen bei der Diagnose einer Appendizitis.(4)
 Untersuchung des Abdomens
o Kolpfschmerz und Abwehrspannung im re UB
o DS am Mc Burney, Lanz
o Loslassschmerz = Blumberg Zeichen
o Psoasdehnungsschmerz, Lasegue
o Auf re Bein hüpfen lassen
o Ausstreichzeichen
 Rektale Untersuchung
 Rektale Temp > 1° axillär
 Sono- Abdomen
 Labor: BSG, BB (fast immer Leukozytose), Urinstatus
b) Sie entschließen sich, den Patienten vorerst nicht ins Krankenhaus einzuweisen. Welche
Verhaltensmaßnahmen empfehlen Sie? (4)
 Kontrolle am nächsten Tag bzw. bei Verschlechterung sofort
 Klysmol Gabe
 Schonung
 Analgesie
c) Worauf weisen Sie hin?
 Perforation
 Peritonitis
 Sepsis
 Schock
d) Diagnosehilfen:
 guter Appetit schließt Appendicitis mit großer Wahrscheinlichkeit aus
 Häufig Schonhaltung des re Beins
 Schmerzzunahme bei Erschütterung (auf re Bein hüpfen lassen)

6.2 Cholezystitis
Fall: 55-jährige Patientin mit Oberbauchbeschwerden rechts nach Genuss von fettigen
Speisen sucht sie auf. Sie trinkt ihren Kaffee besonders gern mit Schlagobers

a) Was ist die wahrscheinlichste Diagnose (nur 1)

 Cholezystolithiasis-Cholelithiasis
b) Was sind die Differentialdiagnosen
 Gallenkolik
 Choledocholithiasis
 Cholezystitis akut/chronisch

98
  Cholangitis
 Gastritis
 Laktoseintoleranz
 Ulcus ventriculi/duodeni
 Pancreatitis
 GallenblasenCA
c) Welche Untersuchungen machen bzw. veranlassen Sie
 Oberbauch-Sono/Abdomen-Sono
 ev. Labor: BB, CRP, Leber, Bili, Amylase, Lipase

6.3 Divertikulose/ -itis

6.4 Leistenschmerz
Fall: Mann, Leistenschmerzen rechts mit Ausstrahlung ins Knie, Hinkt rechts

Fall 1: 72 jähriger Patient, früher Maurer, hat Schmerzen im Bereich der rechten Leiste.
Ausstrahlen bis Knie. Nach Aufstehen am schlimmsten, nach einigen Schritten gehen, lässt
der Schmerz nach. Hinken.

a) Welche Untersuchungen führen Sie in der Praxis durch? (6)

>Anamnese:
- Schmerzlokalisation, - dauer, -charakter (Ruheschmerz, Nachtschmerz?
Bewegungsschmerzen? Belastungsabhängig?)
- Gehstrecke?
- Parästhesien?
- Fieber?
- Zn Trauma? Tumor? Krankheiten in Kindheit?
- Medika? (OAK, NSAR, Glucocortikoide?)
- Beruf? Sport?
- Hinweis auf rheumatische Erkrankung? (Morgensteifigkeit, Ruhe-,
Spontanschmerz, andere Gelenke betroffen?)
>Inspektion und Palpation:
Körperliche Untersuchung immer im Seitenvergleich
1. Leisten? Bruchpforten?- Hoden/Genital? LK? Schmerz? Pulse?
2. Abdomen (auch Auskultation) – Appendix? Niere?
3. Inspektion Hüfte:
- Gangbild? Hinken? Seitenvergleich?
- Muskelatrophien?
- Beckenstand? Beinachse? Beinlängendifferenz?
5. Schmerzen:
Trochanterklopfschmerz? Leistendruckschmerz?
Stauchungs-, Rotationsschmerz
4. Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung)?
Gangbild:
- Schonhinken =Belastungsschmerz,
- Verkürzungshinken = Adduktion- od. Beugekontraktur,
- Insuffizienzhinken bei musk. Hüftinstabilität
>Funktionssprüfung:
 Untersuchung:
o Rotationsrüfung bei gebeugten Knie
o Hüfte –> Rotation, Ab-/Adduktion, Flexion/ Extension
o WS – Lasègue? Reflexstatus, Sensibilität?

99
 o Knie
 Trendelenburg-, Duchenne-, Drehmann-Zeichen (siehe unten)
 Sensibilitätsprüfung, Reflexstatus – BS-Prolaps?
b) Welche Untersuchungen veranlassen Sie? ( 4-5)
 Labor – BB, CRP/BSG, Niere, Elyte
 Harn
 Sonographie:
o Sono-Leiste, Hüfte, Abdomen , Niere u. Hoden (Hernie?)
o Nieren-Sono (Stein, Nierenbeckenstau?)
o Gefäßdoppler (PAVK?)
 Röntgen:
o Hüft-Röntgen –> ap+seitl.
o Beckenübersicht (Coxarthrose, Fraktur?)
o LWS-Röntgen
o Ev. CT/MR-LWS, Hüfte
 Urologische Untersuchung
c) Welche Differentiladiagnosen? (5?)
>Leiste/Uro:
1. Hernia inguinalis, femoralis, obturatoria –> inkarzerierte Hernie
2. Hodentorsion
3. Prostatitis
4. Adduktorenzerrung
5. Leistenzerrung
6. Postherniotonie
>Hüfte:
7. Coxarthrose, Coxitis
8. Gonarthrose
9. Eitrige Arthritis
10. Periarthropathia coxae
11. Bursitis des Hüftgelenks (Bursitis trochanterica)
12. Coxitis bei rheumat. Erkrankungen (CP, Bechterew, Reiter)
13. Hüftkopfnekrose
14. Osteoporose
15. Idiopathische Hüftkopfnekrose
16. Beinlängendifferenz
>Wirbelsäule:
17. BS-Prolaps/-Protrusion
18. Lumboischialgie
19. Sacroileitis
20. ISG Blockierung
21. Radikuläre od. pseudoradikuläre Schmerzen
22. Mb. Bechterew
23. Tumor
>Internistisch:
24. Nierenerkrankung: Urolithiasis, Nierenkolik, Nephrolithiasis
25. pAVK
26. Lymphangitis
d) Welche konservativen Therapiemöglichkeiten gibt es? (4)
 Allgemein:
o Schonung
o Entlastung mit Gehhilfe – Stock, Krücken
o Gelenkschonende Bewegung/Sportarten –> Schwimmen, Radfahren
o Physiotherapie, Massagen
o Gewichtsreduktion

100
  Medikamentös:
o Analgetika/Antiphlogistika –> NSAR, Morphine
o Hyaluronsäure Präparate –> Chondrosulf
o Infiltration lokal + Ergußpunktion
Untersuchung der Hüfte:
Rotationsbewegung bei gebeugten Knie, Flexion/ Extension, Ab/ Adduktion
a. Trendelenburg Zeichen: Pat 30 sec auf einem Bein stehen lassen, normalerweise kann
Becken zumindest waagrecht gehalten werden. Bei Insuff. des M. gluteus med Abkippen des
Becken auf Gegenseite
b. Duchenne Zeichen: Im Einbeinstand Neigung des Körpers zur Standbeinseite. Pos bei
Insuff des M. glut. med und minimus oder als Zeichen der willkürlichen Entlastung des
Hüftgelenks
c. Drehmann Zeichen: pos, wenn Hüfte bei Flexion in Außenrotation ausweicht
(Untersuchung bei Vd.a. Epiphysiolysis capitis femoris)
d. Ortolani Zeichen (Hüftgelenksuntersuchung beim Neugeborenen) US mit Händen
umfassen, 2. und 3. Finger auf die Trochanteren legen. Hüfte und Knie 90° beugen u. OS in
Richtung der Femurachse sanft nach unten drücken. Ein instabiler Hüftkopf springt dabei
nach hinten aus der Pfanne. Beine langsam abduzieren, während die Finger den Trochanter
nach oben drücken, Hüftkopf springt wieder in Pfanne = Schnappen = Ortolani pos.

6.5 Plötzliche Leistenschmerz

Fall 1:19 a, Maurer, in den letzen Wochen schwer gearbeitet. Seit einigen Tagen Schmerzen
in li. Leistengegend.

Fall: 40-jähriger Mann, gestern schwer gearbeitet, heute Schmerzen in der Leiste

a) Welche lokalen Untersuchungen?

 Körperliche Untersuchung: Inspektion linke Leiste, Hoden, Samenstrang, Penis
 Palpation Leiste (tastbare Hernie?, Pulse?Lymphknoten)
 Blut aus Harnröhre? Urin? Harnröhrenverletzungen?
 Untersuchung der Hüfte (Rotationsbewegung?) und WS (Laseque)
 Neurologie: Sensibilität?
 „Prehn-Zeichen“: durch Anheben-> Schmerzenänderung DD
Hodentorsion(Schmerz nimmt ab)
b) Welche Untersuchungen veranlassen sie?
 Sono Leiste+ Bauchdecke + Hoden
 Gefäß-Doppler: Leiste plus Hoden
 Röntgen: WS+Hüfte+SIG
 Labor: BB,CRP
 Überweisung ad Neurologen
c) Welche Differentialdiagnosen ziehen Sie in Betracht (4)
 (Inkarzerierte) Hernia inguinalis/ femoralis/ scrotalis/ obturatoria
 Zerrung der Adduktoren
 Pseudoradikuläre Ischalgie
 Lumboischalgie, BS-Prolaps
 Hüftkopfnekrose, Coxarthrose, Coxitis, Cont. Coxae
 Hodentorsion
 Nephrolithiasis

Fall 2: 17jähriger ist beim Fußballspiel mit einem Mitspieler zusammengelaufen, dann
plötzlich starke Schmerzen in der re Leiste und re Hoden.

101
a) Welche Differentialdiagnosen ziehen Sie in Betracht (4)
 Hodenprellung
 Hodentorsion
 Inkarzerierte Hernia inguinalis/ scrotalis
 Zerrung der Adduktoren
 Orchitis/ Epididymitis (schm. Bleibt gleich)
b) Welche Maßnahmen ergreifen Sie? (2)
 Klinikeinweisung (->Hodentorsion: Urologie innerhalb 6h)
 Kühlung
 Analgesie, Hodenbank

6.6 Kind: Zerrung Leiste/Adduktoren

Fall: Ball auf die rechte Leiste, bekommt Schmerzen und Schwellung im Bereich der rechten
Leiste und des rechten Hodens

a) Welche Maßnahmen setzen Sie?

 Körperliche Untersuchung
 Inspektion und Palpation der Leiste u. Hoden – Bruchpforten
 Untersuchung der Hüfte – Bewegungseinschränkung?
 Sono – Leiste
 Einweisung auf Kinderklinik – Röntgen, Sono

6.7 Hämorrhoiden
Fall: 40a,m, Hämorrhoiden, schmerzlos.
a) Therapeutische Möglichkeiten?
- Konservativ:
o Stuhlgangsregulierung: ballaststoffreiche Ernährung, viel Trinken, Vermeiden
v. Pressen b. Stuhlgang, ev. Laxantien
o Salben u. Suppositorien: anästhesierend, entzündungshemmend, H. Grad I
o Analhygiene, Sitzbäder (mit Kamille)
 Endoskop.Intervention:
o Sklerosierung, Kryotherapie: symptomat. H. Grad I u. II
o Gummibandligatur: symptomat. H. Grad II
- Operativ: Hämorrhoiden Grad III u. IV
b) Welche klin. Untersuchungen (2)?
 Inspektion
 Rektal-digitale Untersuchung
c) Welche apparativen Untersuchungen?
 Rectoskopie
 Koloskopie (Ausschluß eines kolorektalen CA)

102
7. Urologie/ Nephrologie:

7.1 Phimose
Fall: 30-jähriger Patient kommt mit einem „peinlichen Problem“. Z.n. rezidivierenden
Entzündungen der Glans, deswegen kann er nun die Vorhaut nicht mehr zurückziehen. Sie
sehen einen Narbenring am Präputium, dieses ist geschwollen, gerötet. Starker Schmerz.

Fall: Eine Mutter kommt mit ihrem 5-jährigen Sohn in ihre Ordination. Bei der klinischen
Untersuchung sehen sie, dass sich die Vorhaut nicht zurückschieben lässt.

a) Welche Diagnose stellen sie? (1)

 Phimose
b) Welche Komplikationen können früher oder später auftreten? (4)
 Smegma-Retention –> Smegmasteine
 Rezidivierende Balanitiden, Abszeß
 Rez. HWI
 Paraphimose + Gangrän der Glans
 Harnverhalten –> Harnsperre -> Dysurische Beschwerden (Ballonierung beim
Wasserlassen?)
 Penis CA
c) Was raten sie: (1)
 OP, Zirkumzision
d) In welchem Alter sollte dies durchgeführt werden? (1)
 ab dem 3.LJ

Phimose = Verengung d. Vorhaut, sodaß diese nicht vollständig über die Eichel
zurückgezogen werden kann. Bis zum 3.Lj physiologisch!
Narbige Phimose: erworben durch Einrisse mit nachfolgender Vernarbung od. rezid.
Balanitiden.

7.2 Paraphimose
Fall1: Sie werden von einer mobilen Krankenschwester zu einem bettlägrigen Patienten
gerufen. Der Patient ist nach einem Schlaganfall halbseitig gelähmt und mit Katheter
versorgt. Gestern wäre noch alles in Ordnung gewesen, heute scheint der Patient
Schmerzen im Genitalbereich zu haben. Bei der Inspektion sehen Sie eine
zurückgeschobene Vorhaut und eine bläulich verfärbte Glans

Fall: Alter Patient, halbseitig nach Insult gelähmt mit Aphasie, scheint Schmerzen im
Genitalbereich zu haben. Sie sehen das Präputium zurückgeschoben, die Glans ist schon
ganz geschwollen und blau. DK liegt.

a) Welche Diagnose stellen Sie? (1 Antwort)

 Paraphimose
b) Was machen Sie? (1 Antwort)
 Schwellung sanft ausmassieren und Präputium wieder vorschieben
c) Wann erwägen Sie eine Spitalseinweisung? (3 Antworten)
a) Unmöglichkeit der Reposition
b) Anhaltende starke Schmerzen

103
 c) Va Gangrän
d) Fieber – va Sepsis
b) Was empfehlen sie? (1)
 OP – dorsale Inzision
 Antibiotikum bei Entzündungszeichen
c) Welche Komplikationen können sie dem Patientin nennen? (5)
 Dysurische Beschwerden (Ballonierung b. Wasserlassen)
 Smegma-Retention
 Balanitis, Balanoposthitis
 Gangrän der Glans
Paraphimose = wenn eine Phimose die Glans penis einklemmt -> dadurch schmerzhafte
ödematöse Schwellung der Vorhaut und der Glans -> Venöse Gefäße werden abgeschnürrt,
arterielle jedoch nicht. -> Gefahr des Glans-Gangräns.
-> Entsteht, wenn die zu enge Vorhaut gewaltsam zurückgezogen wird und dadurch hinter
der Glans einen Schnürring bildet. Z.B. bei Kindern, wenn eine Phimose versucht wird
manuell zu beheben, oder bei Legung eines DK, wenn vergessen wird, die Vorhaut wieder
über die Glans zurückzustreifen.

7.3 Balanitis
Balanitis = „Eichelentzündung“, =“Eicheltripper“
- Entzündung d. Glans penis (= Eichel, auf griechisch balanos), meist in Verb. mit Beteiligung
d. Vorhaut = Balanoposthitis.
- Eitrige Absonderung aus dem Hals der geschwollenen Glans.
- Entsteht meistens aus zu reichlicher Talgbildung (Seborrhoe) oder ist Begleiterscheinung
der Harnröhren-Gonorrhoe.

7.4 HWI (-> Cystitis, Pyelonephritis)

Fall: Junge Frau mit Dysurie und Pollakisurie, kein Fieber, bisher auch gesund gewesen,
untersuchen den Harn: Nitrit:+, Leukos:+++, Bakterien:+++, Erys:++

a) Was fragen Sie die Patientin? (4)

 Schon mal HWI gehabt? Ähnliche Symptome? rez. HWI
 Menses?
 SS
 Blut im Harn
 Nykturie?
 Flankenschmerz
 Vorerkrankungen
 Fieber? (Pyelonephritis?)
b) Diagnose? (1)
 HWI
c) Machen Sie konkrete Therapievorschläge (2)
- ja!
- Kathetherharn + Urikult f. Antibiogramm -> je nachdem antibiotische Therapie zB
Ciproxin, Uroacid oder Lidaprim für 4 Tage
- viel Trinken, Kein Geschlechtsverkehr bis wieder gesund
- bei Fieber u./od. AZ-Verschlechterung sofort Kontrolle (Urosepsis??)
- bei mehrmaligigen HWI –> Abklärung -> Sono-Abdomen/Nieren/Unterbauch
(Obstruktion der Harnwege? Siehe unten) + MCU+DMSA, IVP

104
Harnwegsinfekt
 Ab Keimzahl von 105 Keimen pro ml Mittelstrahlurin
 Bei jeglichem Keimnachweis im Blasenpunktionsurin
A Komplizierter HWI: bei vorliegen v. prädisponierenden Faktoren
B Unkomplizierter HWI: häufigster Erreger E. coli (80%), Proteus, Klebsiellen, Pseudomonas
u. Staphylokokken;
-> seltener: Chlamydien u. Ureaplasmen sind Erreger d. Urethritis
Ätiologie:
 Meist aszendierende Infektionen
 Begünstigende Faktoren:
- Obstruktion d. Harnwege (Fehlbildungen, Konkrement, Koagel, Tumor, entzündliche
Striktur, PH, Kompression v. außen)
- Neurogene Blasenentleerungsstörung (zB Querschnittslähmung)
- Vesikoureterorenaler Reflux
- Schwächung d. Immunsystems: DM, immunsuppr. Therapie
- Weibliches Geschlecht: Anatomie, Östrogenmangel
- Geringe Harnbildung bei unzureichender Flüssigkeitszufuhr
Klinik:
 Akute Zystitis: schmerzhafte u. erschwerte Harnentleerung (Dysurie) u. häufiger
Harndrang (Pollakisurie), ev. auch Hämaturie
 Urethritis: Brennen od. Jucken beim Wasserlassen, Ausfluß
 Akute Pyelonephritis: hohes Fieber mit dumpfen Schmerz in Flankengegend, ev
Schüttelfrost u. Obstipation
 Chronische Pyelonephritis: unspezif. Allgemeinsymptome
Diagnostik:
 Harnuntersuchung: Mittelstrahlurin u. Urikult für Antibiogramm - ein pathologischer
Befund ohne Symptome sollte kontrolliert werden
 Labor: BB, Diff-BB (Linksverschiebung?), CRP, Niere (NINS)
 Sono-Nieren: Ausschluß eines Harnstaus od. v. Konkrementen
 Bei Urethritis: Harnröhrenabstrich
 bei Va chron. Pyelonephritis: IVP

7.5 Mikrohämaturie
Fall: 28a,m. Bei Gesundenuntersuchung isolierte Mikrohämaturie.
a) Welche Fragen stellen sie dem Patienten?
 Brennen beim Harnlassen
 Nierenerkrankungen in der Familie
 Verletzungen, Muskeltraumen
 Schmerzen (NL, UB)
 Sexualanamnese
 Fieber
 Drogenabusus
 Vorangegangene Infekte
b) Diagnostische Abklärung?
 Labor (Krea, Harnstoff, CK, CKMB, BB, CRP, BSG)
 Harnsediment – Erys? Eumorph, dysmorph?
 Sono
 CT-Abdomen
 IVP/AUG – Urolithiasis?
 Zystoskopie – Tu?
 Vorstellung beim Urologen

105
Mikrohämaturie:
> 5 Ery/μl, aber keine sichtbare Rotfärbung d. Urins
Pos. Streifentest → mikroskop. Sedimentuntersuchung
 Keine Erythrocyten:
- Myoglobinurie: CK↑ im Serum, bei Muskeltraumen
- Hämoglobinurie: rötl. Serum, Hämolysezeichen;
 Erythrocyten:
- eumorph: postrenale Blutung: Urolithiasis, Tu, Zystitis, Traumen
- dysmorphe Erys + Erythrocytenzylinder: renal: GN,
Pyelonephritis, Niereninfarkt

7.6 Makrohämaturie (->Blut im Harn)

7.7 Hydrocele testis (-> Hodenschwellung)

Fall 1: Ein 47 Jahre alter Mann beschreibt eine langsam wachsende Schwellung in einem
Hoden. Bei der Untersuchung finden sie eine leicht druckdolente, prallelastische Schwellung.
Hoden und Nebenhoden sind nicht voneinander abgrenzbar.

Fall 2: Ein ca. 40jähriger Patient kommt wegen seit einigen Wochen bestehender,
schmerzloser, einseitiger Hodenvergrößerung.

a) Diagnose (nur 1)
 Hydrocele testis
b) DD (4)
 Hämatocele, Spermatocele, Varicocele
 Hernia scrotalis
 Hydatidenzyste
 Tumor
 Hodentorsion
 Orchitis
 Epididymitis
c) Therapie (1)
 OP

7.8 DD Hodenschmerzen
Fall: Mann mit neuer Freundin, die ein 2jähriges Kind aus erster Ehe hat. Patient berichtet
von Unterbauchschmerzen und von Hodenschmerzen, vor allem im Stehen. Sexuell würde
es keine Probleme geben. Harnlassen ohne Probleme.

a) DD (nur 1 Antwort)
b) Welche Untersuchungen?

106
7.9 Varikozele

7.10 Hordentorsion

7.11 Poststreptokokken GN
Fall: Kind mit pos. Harnstreifen, Makrohämaturie, allgemeinen Krankheitssymptomen und
Fieber,

a) Diagnose (nur 1 Antwort)

 Poststreptokokken Glomerulonephritis
b) Therapie medikamentös/allgemein:
 Antibiose
 Antipyrese
 Antiphlogistisch
 Analgetisch
 Ausreichend Flüssigkeit
 Körperliche Schonung
 Evtl. stationäre Aufnahme
c) Was werden Sie der Mutter im speziellen sagen
 über die Komplikationen aufklären
 Über RF einer Streptokokken Infektion und die notwendige
 antibiotische Therapie aufklären
 stationäre Aufnahme oder engmaschige Kontrollen

Poststreptokokken Glomerulonephritis
= akute GN = akutes nephritisches Syndrom
Klinik: Hypertonus
Proteinurie
Hämaturie
Evt. Krea Anstieg
Urs.: postinfektiös, z.B Poststreptokokken
Histo: Exsudativ proliferierend
Th: Antibiotika
Evt Glukokortikoide
Herdsanierung umstritten
Prognose: gut
Diagnostik: Anamnese: Vorangeangene Infekte? (IgA Nephritis 2-3d nach
unspez. Infekt der oberen Luftwege, akute
Poststreptokokken GN 6-21d nach Pharyngitis)
Hypertonus?
Miktion? (Oligo-, Makrohämaturie)
Allg. Befinden
Körperl. Untersuchung: Status, RR, Ödeme
Labor: Urin: Streifentest (Hämat-, Proteinurie)
Sediment (Eryzylinder)
Ggf. Erymorphologie im Phasenkontrastmikro
Quantitative Eiweißbestimmung im 24h Harn
Serum: Krea, Harnstoff,, Krea Clearance
Sono:
FA Überweisung zum Nephrologen

107
7.12 Nephrotisches Syndrom
Nephrotisches Syndrom
Definition
1. Starke Proteinurie
2. Hypoproteinämie
3. Hypalbuminämische Ödeme
4. Hyperlipoproteinämie mit Erhöhung von Cholesterin und Triglyzeride
Ursachen:
- Glomerolonephritis
- Diabetische Neuropathie

7.13 Urolithiasis
Fall: Patient mit Druckgefühl im Unterbauch und Brennen beim Harnlassen.

a) Mögliche DD bei? (4)

 Harnwegsinfekt
 Urolithiasis
 Prostatits
 Urethritis

7.14 Harndrang
Fall 1: Pat. stellt in letzter Zeit erhöhten Harndrang fest. Adipös, Hypertonie bekannt.

a) Anamnese? (6)
 Diabetes bekannt?
o Polydipsie?
o Trinkmenge
 Miktion:
o Nykturie?
o Dysurie?
o Inkontinenz?
o Urin: Farbe? Blut?
o Flankenschmerzen?
 Infektionen?
o Vermehrte Infektionen?
o Fieber
 Kardiolog.pulm. Beschwerden?
 Bauchschmerzen?
 Medikamente?
a) Untersuchungen? (6)
 Allgemein: RR/Puls, Fieber, EKG + BZ (sofort!)
 Cor/ Pulmo:
 Abdomen, Nierenlager
 Uro: rektal
 Neurostatus
 Haut: Turgor, Schleimhat? Ödeme?

7.15 Harnverhalt
Fall 1: 82jähriger Pat., bettlägrig – Penis und Glans/Präputium geschwollen – mit
108
Dauerkatheter versorgt

a) An welche DD denken Sie?

b) Was wird weiter getan?

Fall 2: Die Frau eines 78-jährigen Patienten ruft sie an. Ihr Gatte hätte den ganzen Tag über
keinen Harn gelassen und hätte jetzt starke Unterbauchschmerzen.

a) Was ist ihre Verdachtsdiagnose nach dem Telefongespräch? (1)

 akuter Harnverhalt
b) Sie kommen zu dem Patienten und finden einen deutlich tastbaren Unterbauchtumor der
bis 2 cm unter dem Nabel reicht und bei der Perkussion dumpf klingt. Welche Maßnahme
führen Sie durch? (1)
 Katheter legen
c) Was sind mögliche Komplikationen dabei? (4)
 Verletzung durch Katheter (Harnröhre, Prostata, Blase)
 Aszendierende Infektion –> HWI -> Urosepsis -> Nierenversagen

7.16 Prostatahyperplasie
Fall 1: Ein Mann, 65 Jahre, mit bekannter Prostatahyperplasie kommt zu Ihnen. Er berichtet
über erschwertes Harnlassen. Kürbiskerne, die er eingenommen hat, brachten nichts.

a) Was für Symptome und Beschwerden erfragen Sie in der Anamnese?

 Miktion:
o Miktionsverhalten allgemein? Nykturie? Dicker/dünner Harnstrahl? Schlechter
geworden in letzter Zeit?
o Miktionsfrequenz – erhöht?
o Dysurie – schmerzhafte Miktion? Brennen? Aktives Pressen notwendig?
o Imperativer Harndrang
o Dranginkontinenz, Inkontinenz?
o Restharngefühl? Nachträufeln (Ausfluß aus UrethraI
o Harnstottern? Abgeschwächter Harnstrahl? Verlängerte Miktionszeit,
Startschwierigkeiten?
 Rez. HWI?
 Makrohämaturie? Blut im Harn?
 Gewichtsverlust? Appetitverlust?
 BS-Prolaps? Lumago?
b) Welche Untersuchungen inklusive Labor und bildgebender Verfahren machen Sie? (5)
1. rektale dikitale Untersuchung – Tastbefund
2. Inspektion Genitalregion
3. Palpation Unterbauch und Nierenlager
4. Abdomen-/Restharn-Sono (Nierenstau? Prostata?)
5. Labor –> PSA, BB, CRP, Niere
6. Harn (Katheter) plus Uricult
7. Überweisung zum FA für Urologie – ev. transrektales u./od. transvesikales Sono,
Stanzbiopsie, Urodynamik, MCO

Fall 2: 63 a Mann mit Brennen beim Harnlassen. Sie vermuten eine Prostatahyperplasie.

a) Welche Medikamente verordnen Sie? (4)

109
 1. Pflanzenpräparat: Sägepalme - Prostagutt® 2-x1 Kps
2. α-Rezeptorenblocker: Alna® (Tamsulosin), Xatral® (Alfuzosin), Prostadilat®
(Doxazosin) = Suppressin®
3. Testosteron-5-α-Reduktasehemmer: Proscar® (Finasterid)
4. β-Sitosterin = Harzol 3x1

Fall 1: 70 Jahre, Mann, 3-4xNykturie, was ihn aber stört ist, dass der Harn am Ende tröpfelt.
Keine Potenzprobleme, keine anderen beschwerden. Plaumgroße Prostata, gut abgrenzbar,
kein Schmerz.

a) Diagnose?
 Benigne Prostatahyperplasie (DD HWI?)
b) Welche Laborparameter veranlassen Sie? (2)
 PSA
 Katheterharn mit Uricult
 BB, CRP, Nierenwerte
c) Was empfehlen Sie?
 Ad Urologen -> TRUS, Biopsie
 WV sofort wenn: Hämaturie, Harnverhalt, Potenzstörung, Schmerzen, Fieber

Fall: Ca 70 jähriger Mann, beschwerdefrei, möchte sich, weil "man viel von der Prostata hört"
untersuchen lassen:

a) Welche Kriterien bei rektaler Untersuchung (5)

1. Druckempfindlichkeit, Schmerz
2. Abgrenzbarkeit –> normal: Scharf begrenzte Ränder
3. Größe, normal-> Kastaniengroß
4. Oberflächenbeschaffenheit – normal-> Oberfläche glatt
5. Sulcus: normal->Flacher medianer Sulcus
6. Konsistenz: Knoten?
7. Verschieblichkeit
c) Welchen Laborwert (nur 1 Antwort)
 PSA
d) Welche apparative Untersuchung, wenn Tastbefund suspekt (nur eine Antwort)
 TRUS = transrektaler Ultraschall
 Abdomen-Sono
 Stanzbiopsie
Prostatahyperplasie
zunehmende Harnwegsobstruktion
Urs.: multifaktoriell
Erhöhung der 5- a- Reduktase mit Anstieg des Dihydrotestosterons
Klinik: erhöhte Miktionsfrequenz
schmerzhafte Miktion
imperativer Harndrang
Restharngefühl
Dranginkontinenz
abgeschwächter Harnstrahl
verlängerte Miktionszeit
Harnstottern
Nachträufeln
Restharn
Dx: >Anamnese (Miktionsverhalten)

110
 >rektale Untersuchung
> Sono transvesikal + Abdomen
>FA Überweisung zum Urologen
DD: >Prostatitis
>Prostata CA
>Narben nach Entzündungen
Th: 1) 5 a Reduktasehemmer (Proscar 5 mg)
2)OP

7.17 Prostatitis

7.18 Epididymitis

7.19 Prostatakarzinom

7.20 Potenzprobleme (Testikuläre Dysfunktion)

-jähriger Patient, kommt zu Ihnen (Gesundenuntersuchung), alles oB, zum Schluß erzählt er
von Potenzproblemen seit 3 Monaten. Vor 1 Jahr von Frau getrennt, jetzt neue Freundin

a) Anamnese?
 psychische Exploration, Sexualanamnese
b) weitere Vorgangsweise (körperlicher Status und Labor oB)?
 Psychotherapie
 PSA
 Vorstellung beim Urologen
 Beseitigung der Risikofaktoren
 Medikamentös: Viagra, über NW aufklären!

Viagra:
Anwendung: ~1Std vor GV einnehmen; Maximaldosis 100mg u. max. 1xtgl.
KI: instabile AP, schwere Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz, Hypotonie, Zn Schlaganfall
oder MI, deg. Retinaerkrankung
Risikofaktoren : DM, Hyperlipidämie, Hypertonie, Nikotinabusus, Mikroangiopathie, neurogen
(MS), hormonell (Testosteronmangel, Prolaktinerhöhung), Tumor, β-Blocker, Medikamente

7.21 DD Schmerzen im Nierenlager-Bereich

111
8. Dermatologie:

8.1 Rhinokonjunktivitis allergica (->Pollenallergie)

Fall: Eine Lehrerin kommt zu ihnen und erklärt, sie müsse in einer Stunde mit ihrer Klasse
auf Wienwoche fahren. Sie hat gerötete, tränende Augen un eine laufende Nase. In der Früh
hätte sie auch kurz einmal Atemnot gehabt. Sie vermuten eine Pollenallergie.

a) Was fragen sie anamnestisch? (5-6)

1. Krankheitsanamnese:
a. Schon einmal gehabt?
b. Allergien bekannt? Haustiere?
c. Nahrungsmittel heute? (Nüsse, Meeresfrüchte)? Neues Waschmittel?
d. Zeitlicher Zusammenhang
e. Atopiker?
f. Asthma bekannt
g. gehäuftes, saisonales Auftreten
2. Allgemeine Anamnese:
a. Nikotinabusus?
b. Familienanamnese
c. Medikamentenanamnese
3. Beschwerden:
a. Fieber? Husten? Atemnot?
b. Kreislaufprobleme?
c. Globusgefühl Hals
b) An welchen abwendbar gefährlichen Verlauf müssen sie denken? (nur1)
> Anaphylaxie
(+ Quinke-Ödem, Asthmaanfall)
c) Sie bestellen die Patientin in einer Woche wieder. Welche Akutmedikamente können sie
der Patientin auf Wienwoche mitgeben? (3-4)
 Adrenalin-Pen
 Antihistaminikum po + topische (Augen- u. Nasentropfen)
 Inhalatives β2-Sympathomimetikum
 Cortison Spray + topisches Cortison (Augen- u. Nasentropfen)
 PPI

Rhinokonjunktivitis allergica:
Durch Aeroallergene hervorgerufene Soforttyp-Reaktion – Prick-Test.
Klinik: Juckreiz, Niesattacken, Konjunktivitis, Tränenfluss, Rhinorrhoe

8.2 DD Pruritus

8.3 Anaphylaktische Reaktion/Schock

-> siehe Notfall

8.4 Skabies (-> Parasitäre Hauterkrankung)

Fall: Mutter mit 2 Kindern, seit 2 Tagen kratzen sie sich am Körper. Großer Juckreiz v.a. am
Stamm sowie auch interdigital, vor allem nachts im Bett.

112
a) Welche Diagnose? (nur 1 Antwort)
 Skabies – Krätze
b) Welche DD
 Atop.Ekzem
 Pruritus sine materia
 (Schwangerschaftsdermatose)
 Dermatitis herpetiformis
c) Durch welche typische Hauterscheinung bestätigen Sie die Diagnose? (nur 1 Antwort)
 Strichförmige Milben-Gänge – feine, rötl. bis schieferfarbene gewundene Linien mit
punktförmigem, leicht erhabenem, dunklerem Ende (Milbenhügel: Aufenthaltsort der
Milbe)
 Prädilektionsstelle: interdigital (prox. Fingerzwischenräumen) Handbeuge, Nabel,
Genital (Mamillenregion, Mons pubis u. Penisschaft)
d) Welche Therapie? (2 Antworten)
- Permethrin® 2-5% - Anwendung über Nacht, morgens abduschen, Salbe am
gesamten Integument außer Kopf über Kinnlinie für 8h.
- Lindan (3-4d), Vorsicht Schwangere
- Jacutin® (Hexachlorcyclohexan) ab Jänner 2007 in Österreich nicht mehr erhältlich!
e) Wielange dauert sie?
- Permethrin: über 5 Tage
- Jacutin: an 3 aufeinander folgenden Tagen
f) Welche Empfehlungen geben Sie der Mutter? (3)
 Gesamte Familie behandeln
 Tägl. Kleidung u. Bettwäsche wechseln, Auskochen d. Wäsche nicht notwendig!
 Bekleidung, Bettwäsche, usw. in Müllbeutel verpacken u. für ~4 d bei
Zimmertemperatur aufbewahren (oder in Gefriertruhe), da Milben nach dieser Zeit
ohne Wirt absterben!
 Simultane Behandlung von möglicherweise Mitinfizierten (auch ohne Klinik!)
notwendig!! → einmalige Anwendung an einem Tag Inkubationszeit: bis zu
mehreren Monaten!!
Skabies – Krätze
Milbe - Sarcoptes scabiei
Übertragung: durch engen, direkten körperlichen Kontakt bzw. Kleidungsaustausch!
Klinik:
- Milbengänge: strichförmige Gänge – Prädilektionsstellen: HG, Fingerzwischenräume,
Fußkante, Mamillen, Mons pubis, Penis Säuglinge u. Kleinkinder – typ. Befall d.
Palmoplantarflächen Behaarter Kopf u. Gesicht (talgdrüsenreiche Areale) nie befallen!
- Starker Juckreiz – va nachts in Bettwärme
- Pyodermien durch Kratzartefakte
- Generalisiertes Ekzem → postscabiöse Dermatitis - durch Sensibilisierung gegen
Skabiesprotein; nach 4-6 Wo – kann über viele Monate persistieren; teilweise papulöse
Hautveränderungen
Diagnostik:Anamnese, Klinik, Mikrobiologischer Milbennachweis
Scabies norvegica: Maximalvariante bis zur Erythrodermie; va bei Immunsupprimierten

8.5 Neurodermitis/ Atopische Dermatitis

Fall: 6 Mo altes Baby mit Ausschlag, im Sommer besser: Wange, Hals, Beugen, Knie,
Waden, Kratzspuren. Bruder hat Asthma. Kind wohl auf, gepflegt.

a) Welche Dg ? (1)
 atopische Dermatitis - Neurodermitis

113
b) Was erklären Sie der Mutter?
 Was ist es?
o Chron. Entz. stark juckende Hauterkrankung
o Genetische Disposition – „Atopiker“: allerg. Rhinitis, Asthma, Haut
o Chronischer Verlauf
o Remission möglich
 Was tun: Therapiemöglichkeiten
o Pflege sehr wichtig, va im Winter bei trockener Luft
o Immer Cremen – rückfettende Körperpflege verwenden (Olivenölsalbe)
o Ölbäder (Balneum hermal)
o Zu häufige Waschen mit Seife trocknet Haut zusätzlich aus
 Was tun - sonstiges?
o Kein Weichspüler – mögliche Kontaktekzeme vermeiden
o Auf Ernährung achten -> Ernährungsabhängig (Molchprodukte, Nüsse, Fisch)
o Nicht kratzen!! –> nachts Baumwollhandschuhe
o Allergietest
c) Welche Behandlung? (5)
 im akuten Schub: topische Kortikoide (Advantan)
-> wenn Entzündung im Vordergrund steht
 bei milderen Schüben: lokale Immunmodulatoren (Protopic, Elide)
 Juckreiz: Lokale Antihistaminika
 Allgemein
o Lichttherapie (PUVA)
o Hyoallergene Kindernahrung
o Klimatherapie („Kur“) –> Hochgebirge, Meer
o Austrocknung vermeiden – mehrmals tgl. Hautpflege
o Ölbäder –> Balneum Hermal
o Ausschaltung aggravierender Faktoren
o Baumwollkleidung- nachts Handschuhe
d) Prädilektionsstellen für Neurodermitis? (4)
 Hals, Gesicht, Beugeseiten,
 bei Sgl. und Kleinkindern auch Streckseiten der Arme.
e) Welche Tipps können sie der Mutter noch mitgeben? (6)
 Verzicht auf Weichspüler
 Verzicht auf synthetische Kleidung
 Verzicht auf Parfums, bzw. parfumierte Kosmetika
 Nikotinkarenz
 Richtiges Waschverhalten
 Urlaub am Meer
 Streßvermeidung
 Allergietestung
 Ernährung (lange stillen, im 1.LJ kein Kug-EW, Hühner-EW, Fisch, Nüsse)
 Vorstellung beim Dermatologen

Fall 13: Eine Mutter kommt mit ihrem 4-jährigen Sohn in ihre Ordination. Das Kind leidet an
Neurodermitis.

a) Welche Therapievorschläge können sie der Mutter geben? (4)

Austrocknung vermeiden: mehrmals täglich Hautpflege mit
wirkstofffreien Basispräparaten. Cremes trocknen eher aus,
während Salben okklusiv und feuchtigkeitserhaltend wirken,
dafür aber geleg. den juckreiz verstärken
Baden mit ölen
Basisther.: Kortikosteroide topisch
114
 Akuter Schub: feuchte wässrige Umschläge mit kühlenden
Externa, Kochsalz oder Schüttelmixturen
Inf. der Exkoreationen: Fucidine
Juckreiz: Antihistaminika, nachts Handschuhe, Overall
Diät nur bei gesichterter nahrungsmittelallergie
Licht Therapie: UVA/ B,
Klimatherapie: Nordsee, Hochgebnirge, totes Meer
Coping: Schulung
b) Prädilektionsstellen für Neurodermitis? (4)
 Hals, Gesicht, Beugeseiten,
bei Sgl. und Kleinkindern auch Streckseiten der Arme.
c) Welche Tipps können sie der Mutter noch mitgeben? (6)
Verzicht auf Weichspüler
Verzicht auf synthetische Kleidung
Verzicht auf Parfums, bzw. parfumierte Kosmetika
Nikotinkarenz
Richtiges Waschverhalten
Allergietestung
Vorstellung beim Dermatologen

Neurodermitis= atopisches Ekzem

Urs.: endogene Disposition: trockener Hauttyp, gestörte Hautflora
mit Neigung zu Hautinfektionen
Exogene Faktoren: Allergene (Nahrungsmittel), Klima,
chem. und physik. Einflüsse,
psychische Faktoren
Klinik: chron. Trockene, lichenifizierte Haut
Im akutem Stadium nässende Ekzeme, multiple Exkoriationen
wg. des Juckreizes
Prädilektionsstellen: bei Kleinkindern (bis 2. LJ) konvexe
Gesichts und Körperbereiche (Stirn, Kinn, Wange Rumpf)
Gesicht, Bauch, Windelbereich.
Kinder und Jugendliche: Beugeseiten von Ellenbeugen
und Kniekehlen mit subakuten bis chron
Hautveränderungen (Rötung, Lichenifizierung,
Rhagaden)
Erw.: wie Kindes und Jugenalter, außerdem Gesicht,
Hals, oberer Stammberich, Handrücken.
Weißer Dermographismus. Gedoppelte Unterlidfalte, lateral
fehlende Augenbrauen, halonierte Augen. Glztg. od.
alternierend allergische Rhinokonjunktivitis oder Astma
bronchiale
DD: dyshidrotisches Ekzem, nummuläre Dermatitis, Kontaktdermatitis
Ko: Impetigo contagiosa
Varizellen
Ekzema herpeticatum
Prophylaxe: Brustmilchernährung,
Verzicht auf Rauchen in der SS,
Probiotika,
Allergenreduktion

115
8.6 Periorale Dermatitis
Fall: 19-jährige Patientin berichtet über Probleme mit der Gesichtshaut. Rote Flecken und
Papeln um den Mund und eine Läsion am Kinn. Sie habe sich von einer Freundin eine
Kortisoncreme geborgt, daraufhin sei eine kurzfristige Besserung eingetreten, jetzt aber
wieder Verschlechterung und Brennen und Jucken. Außerdem habe sie eine sehr trockene
Gesichtshaut. Zur Zeit verwendet sie eine Feuchtigkeitscreme und einen Abdeckstift.

a) Diagnose (nur 1)
 periorale Dermatitis
b) Therapie (2)
1. Absetzen aller Kosmetika! Va keine Kortikosteroide!!!
2. Exazerbation bzw Therapieresistenz orale Gabe v. Tetrazyklinen
c) was sagen Sie der Patientin noch (2)
 anfänglich Verschlechterung – Therapie durchhalten! Suchtverhalten durchbrechen!
Auf keinen Fall Kortikosteroide verwenden – heilt innerhalb einiger Wochen und
Monate ab
 blande Pflegecreme nur b. Auftreten v. akutem Spannungsgefühl dünn auftragen!
Periorale Dermatitis:
 Frauen:Männer = 9:1, 30.-40.Lj
 Perioral od. zentrofacial lokalisierte Erkrankung mit Papeln u. Pusteln
 Übermäßiger Gebrauch v. Feuchtigkeitscremen u. Gesichtsreinigungen bzw häufige
Applikation v. Kortikosteroiden → chron. Überfeuchtung → Störung d. Keimflora → entz.
Veränderungen → Circulus vitiosus!
 Kortikoidapplikation verschlimmert die Situation!
Klinik:
Kleine, bis 2mm große, erythematöse Papeln; dichte Aussaat perioral, charakteristisch:
schmaler Saum um Lippenrot bleibt frei!
DD:
 Akne → Komedonenbildung!
 Allergische Reaktion

8.7 Kontaktekzem

8.8 Arzneimittelexanthem
Fall: Ein 7-jähriges Mädchen wurde vor 7 Tagen wegen eines Harnwegsinfektes mit Bactrim
behandelt. Jetzt finden Sie ein juckendes, brenneselartiges, meanderförmiges,
konfluierendes Exanthem im Gesicht, am Hals und den Oberarmen. Außerdem finden sich
am Rücken sich ablösende Hautfetzen, angeblich durch einen Sonnenbrand.

a) Welche Diagnosen kommen in Betracht? (2)

 Arzneimittelexanthem – allergisches Exanthem
 Lyell Syndrom (>30% d. KOF)
b) Welche Therapie leiten Sie ein? (2)
1. Klinikeinweisung mit NA Verbrennungsstation/Kinderklinik
2. Antibiotikum absetzen
3. Parenterale Flüssigkeitssubstitution
4. Hochdosiert syst. Glukokortikoide

Arzneimittelexanthem

116
Klinisch sehr unterschiedlich, erythematöse Flecken, fleckige Papeln bis großen, roten,
ödematösen Bereichen konfluierend
- Fixes wiederholtes Auftreten an gleicher Stelle
Lok.: Palma, Planta, Gesicht
Auslöser v.a. Barbuíturate, Neuroleptika
Therapie: Meiden der verursachenden Medika
Lokal vorübergehend Cortison
- Generalisiertes sehr variables Aussehen
Ähnlich einem Virusexanthem
Lok. Stamm, betont in Achseln und Leisten
Auslöser: Antibiotika, Antiepileptika
Therapie: auslösendes Medikament absetzen
Evtl. kurzfristig systemisch Cortison
Lokal kühlende Externa (Zink Schüttel Mixtur
= Lotio alba)

8.9 Lyell Syndrom

Mädchen nimmt Bactrim (= Trimethoprim + Sulfonamid), jetzt Exanthem meanderförmig,
konfluierend usw. und Hautfetzen am Rücken

a) DD(4):
 Lyell Syndrom
 Arzneimittelexanthem
 Erythema exsudativum multiforme
 Photosensibilisierung
b) Weiters Vorgehen:
 Antibiose absetzen
 Klinikeinweisung mit NA
 intensivmedizinische Überwachung
 Hochdosiert systemische Glukokortikoidgabe
 Bei großflächiger Hautablösung Verlegung in Verbrennungszentrum

Erythema (exsudativum) multiforme = EEM

= akut entzündliche Erkrankung. Der Haut und Schleimhaut
Haut: Münzgroße Erytheme, häufig mit zentraler Blässe, manchmal in Form konzentrischer
erythematöse Ringe (Schießscheibenläsion). Schleimhaut: Blasen bildend
Lok.: - Extrmitäten: Handgelenke, Ellenbogen; Palmae, Plantae
- Schleimhaut: Mund, Zuge, Unterlippe
Urs.: in 50% der Fälle: Trigger = Infektionskrankheiten (z.B. Herpes simplex )
und Medika (Sulfonamide, andere Antibiotika; Barbiturate), SS, Stress, Belastung,
Malignome
Th: Meiden der auslösenden Medika (=Medikamente absetzen)
Systemische Glucokortikoide + evt Penicillin als Prophylaxe
Überweisung zum Dermatologen - Bei red. AZ: Klinikeinweisung auf Derma
Wenn kein Auslöser ->selbstlimitierend
Bei rez. Postherpetischen EEM evtl. langfristige TH + Aciclovir

Stevens-Johnson-Syndrom:
=bullöses Erythema exsudativum multiforme
=generalisierte Form des Erythema multiforme
Auslöser:
(1) Arzneimittelallergisch (NSAR, Sulfonamide, Allopurinol, NNRTI)
(2) Infektiös bedingte Hauterkrankung

117
Symtome:
- Hohes Fieber, reduziertes Allgemeinbefinden
- Blasen über der Haut verteilt und mindestens 2 Schleimhautbereiche (Mund- Rachen- und
Genitalbereich, Erosive Konjunktivitis)

Lyell Syndrom = Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)= toxische Epidermiolyse

= Epidermolysis acuta toxica => „Syndrom der verbrühten Haut“
= Maximalvariante des Steven Johnson Syndroms: Lebensbedrohlich!!
Klinik: mehr als 30% der Haut kann betroffen sein
- zunächst kleine sich rasch vergrößernde Rötungen ->
- dann: Großflächige blasige Abhebung der Haut und SH
+ Fieber
Auslöser:
(1) medikamentös induzierte Lyell-Syndrom [=TEN: toxische epidermale Nekrolyse] = tritt
als zytotoxische allergische Reaktion (Typ 2) auf Medikamente auf.
- Antiepileptika, NSAR
- Antibiotika (Sulfonamide, Penicillin):
(2) Staphylogenes Lyell-Syndrom durch Exotoxon von Staph.aureus bei Kleinkindern. In
Anamnese Infektionen der Ohren, Atemwege etc.
Therapie:
- Klinikeinweisung mit NA: Intensivmedizinische Überwachung notwendig
- Bei großflächiger Hautablösung: Verlegung in Verbrennungszentrum
-Parenterale Flüssigkeitssubstitution
- Hochdosiert systemische Glukokortikoidgabe

8.10 Autoimmundermatose

8.11 DD Haut-Bläschen

8.12 Psoriasis

8.13 Verruca plantaris

Fall: 12 Jahre altes Mädchen mit Schmerzen an der Fußsohle, vor allem beim Turnen. Sie
finden eine runde abgegrenzte verhärtete Läsion. Bei der Inspektion finden Sie eine runde,
ca 4 mm im Durchmesser haltende, leicht erhabene Hyperkeratose plantar im Vorfußbereich.
a) Diagnose? (nur 1 Antwort)
 Verruca plantaris
 DD: Clavus
b) Therapie (5)
1. Monochloressigsäure – gesättigte Lösung
2. Salizylsäure od. Fluorouracil – Verrumal-Lsg
a. Salizylsäurepflaster - Guttaplast
3. Chirurgische Exzision
4. Elektrokauter
5. Kryotherapie

8.14 Alopezia areata

Fall: Ein 23-jähriger Patient bemerkt plötzlich am Hinterkopf einen umschriebenen
Haarausfall. Bei der Untersuchung können im Randbereich Haare schmerzlos entfernt
werden.
118
a) Diagnose:
 Alopezia areata
a) Wie klären sie den Patienten auf? (2)
 familiär gehäuft, Beginn 20.-30.Lj
 harnlos, schmerzlos
 Typisch:
o ein- od. mehrere rund od. oval konfigurierte Herde am Kopf, die völlig haarlos
u. scharf begrenzt sind
o Regionäre LK im akuten Schub tastbar angeschwollen
o Ohne klinische Entzündungszeichen
 Ursache:
o unbekannt
o Mögliche Assoziation mit Autoimmunerkrankungen (zB. Vitiligo)
o Psychisch
o Medikamentös-toxisch
 Diagnose: >Klinisch + Histologische Untersuchung der Kopfhaut
 Verlauf:
o Haarverlust ist potentiell reversibel -> Selten totaler Haarverlust
o Spontanheilung
b) Therapie?
 Oft ist Haarverlust nicht zu beeinflussen!
 Topische Glukokortikosteroide od. intraläsional
 PUVA
 Cignolin lokal (z.B. Psoralen) leichte Kontaktdermatitis

8.15 DD Mykosen

8.16 Pityriasis versicolor (->Mykosen)

Fall 1: Vergangenen Winter wegen braun-gelblicher, teils konfluierender Hautveränderungen
am Thorax mykostatisch therapiert. Jetzt spiegelbildlich zu den damaligen Effloreszenzen
weißlich-depigmentierte Areale

Fall 2: 10-jähriger Patient, hatte im Sommer braun-rötliche Flecken am Thorax, jetzt im

Winter depigmentierte Stellen im Negativabdruck zu den vormaligen Läsionen. Im Sommer
wegen Pilz behandelt.

a) Diagnose (nur 1)
 Pityriasis versicolor alba = „Schwitzpilz“
a) Welche Faktoren sind hierfür prädisponierend? (2)
1. Heißes Klima (feucht-warm), Schwitzen
2. Häufige Anwendung v. Seifen/Duschgels
3. Kunstfaserkleidung
4. Seborrhoische Hautareale
5. Immunsupression, DM
b) Was ist die Ursache der Erkrankung? (1)
 Malassezia fufur = Pilz (Hefe); beeinflußt Melaninsynthese durch
Tyrosinasehemmung (=hemmt Melanozytenreifung)
b) Therapie? (1)
 Lokal Antimykotika (Canesten)
 Orale Antimykotika: Ketokonazol (Fungoral) – beugt Rezidiven vor

119
  Evt. Naturheilmittel (Molke, Essigwasser)
 Luftdurchflutete Kleidung
Pityriasis
Klinik: = harmlose, oberfl. Erkrankung
 Oft rezidivierend, da eine Disposition für die Infektion besteht.
 Im Winter bräunl., nach UV-Exposition weißl. Flecken (versicolor) mit kleieförmiger
(pityriasiforme) Schuppung, scharf begrenzt, rund, zT konfluierend, feinlammellös.
 bevorzugt seborrhoische Hautareale (Brust, Rückenmitte), zT auch ausgedehnt am
gesamten Stamm
 „Hobelspan-Phänomen“ = mit Holzspatel darüberstreichen → Schuppung hebt sich
hobelspanartig ab!
Diagnostik:
 Klinisches Bild ist typisch
 UV-Licht: befallene Hautareale fluoreszieren rötlich-bräunlich!
DD:
 Vitiligo
 Seborrhoisches Ekzem
 Idiopathische Hypomelanosis guttata: multiple, kleine, ~0,5cm große, weiße Flecken va
an sonnenexponierten Hautstellen; Therapie: PUVA
Therapie:
 Lokal: Econazol (Pevaryl) oder Clotrimazol (Canesten) als Duschgel u./od. Lotion, evtl.
Shampoo
 Oral: Ketokonazol (Fungoral) – beugt Rezidiven vor

Vitiligo: autoimmunolog. Vorgänge od. tox. Metaboliten → Melanocyten gehen zugrunde. Ist
ebenfalls harmlose Erkrankung; häufig mit anderen autoimmunolog. Erkrankungen
vergesellschaftet.
WO? umschriebene Stellen, oft symmetr. im Bereich d. Handrücken, Gesicht →
scharf begrenzte, weiße Flecken
Poliosis: Mitbefall der Haare in Form depigmentierter Haarbüschel
Verlauf: spontane Rückbildung möglich bis Fortschreiten
Therapie: PUVA, Lichtschutz (Sonnenschutzmittel), Abdecken (Make-
up/Camouflage), β-Carotine

8.17 Akne
Fall: 16a,m, ausgeprägte Akne im Gesicht und am Rücken

a) Therapie?
 Überweisung zum Hautfacharzt
 Externe Therapie: schälende Externa (Benzoylperoxid, Skinoren)
o Reinigung mit milden od. antibakt. Reinigungsgels
o Lokale Antibiotika
 System. Therapie: Tetrazykline od. Doxyzyklin
o Antiandrogene b. Frauen (Pille)
o Isoretinoin (teratogen, regelm. Leberenzym-Ko)
b) Was erklären sie dem Patienten bezüglich seiner Krankheit?
- Chronische Erkrankung (Geduld!), Möglichkeiten der Therapie
- Pflege: antibiotische u. antisept. Reinigung u. Creme
- Nicht „herumquetschen“ bzw manipulieren an Akneeffloreszenzen
- Keine „Übertherapie“ va fette Cremes vermeiden
- Rauchen, Alkohol u. gewisse Nahrungsmittel (zB Schokolade, Chips) vermeiden

120
Akne:
Entstehung durch Zusammenspiel v. Verhornungsstörung im Haarfollikel, vermehrter
Talgproduktion u. bakt. Besiedlung d. Haarbalgs mit nachfolgender Entzündung.

8.18 Exsikkationsekzem
Fall: Ein 56jähriger Mann kommt in die Ordination wegen trockener Gesichtshaut. Bei der
weiteren Befragung erfahren Sie, dass er seit 3 Monaten arbeitslos ist. Er arbeitete bei einer
Werkstätte, die in Insolvenz gegangen ist. Vom Arbeitsamt hat er erfahren, dass er als
unvermittelbar gilt.

a) Welche weiteren Informationen werden Sie noch einholen (5)?

 Fam. Situation/ finanzielle Probleme?
 Psychischer Zustand? Depression? Suizidgedanken?
 Mögliche Alternativen (Umschulung)
 Wie schlafen Sie?
 Neue Pflegeprodukte, Seifen, Kosmetika...?
 Bekannte Allergie?
 Bekannte Hauterkrankungen (Neurodermatitis, Psoriasis)?
 Mit welchen Werkstoffen in Kontakt?
 Bekannte Allergie?
b) Welche Therapiemöglichkeiten bieten Sie ihm an (4)?
 Rückfettende Externa
 Vorstellung beim Dermatologen
 Event.Allergietestung
 Richtiges Waschverhalten
 Antidepressivum bzw. Schlafmittel
 Beratungsstelle (psycholog. Unterstützung)
Exsikkationsekzem (Eczema craquele):
betroffen sind v.a. Ältere in der kalten Jahreszeit;
Ursache ist meistens ein falsches Waschverhalten (häufiges Duschen, Bürsten);
Lokalbefund: netzförmig angeordnete Hornschichteinrisse (wie eingetrocknetes Flussbett);
Therapie: Rückfettung durch Ölbäder,
event. Steroidsalben (bei schweren Fällen)

8.19 Impetigo contagiosa

Fall: In die Ordination kommt eine Mutter mit ihrer 6 jährigen Tochter. Am Hals und im
Kopfbereich sind honiggelbe Krusten aufgetreten, die auch schmerzen.

a) An welche DD denken Sie (2)?

1. Impetigo contagiosa
2. Impetiginisierter Herpes simplex (Eczema herpeticatum)
3. Varizellen
4. Superinfizierte Insektenstiche
b) Welche Laborwerte nehmen Sie ab, um gefährliche Verläufe auszuschließen? (nur 2)
- Harn (Poststreptokokken-Glomerulonephritis)
- BB (Sepsis) oder Nierenwerte
c) Welche Therapieempfehlung geben Sie (3)?
> Hygienemaßnahmen
> Lokale Antibiose
> schwere Fälle: systemische Antibiose
Nicht kratzen, Fingernägel kurz schneiden

121
Impetigo contagiosa („Eiterflechte“):
= ansteckende oberflächliche bakterielle Infektion der Haut, v.a. bei Kinder, Schmierinfektion
2 Formen:
a) großblasige Form: Staph.aureus (Staphylokokken-Form) mit evt. Fieber + LK-Schwellung
b) kleinblasige Form: ß-hämolysierende Streptokokken A mit evt. Folge GN
Vorsicht: Übergang in Lyell-Syndrom bei Stämmen mit blasenbildenden Toxin möglich!
Klinik: Beginn mit juckendes Erythem, kl. Bläschen und Pusteln, die platzengold-gelbe
(honigfarbene) Krusten. V.a. im Gesicht/ Extremitäten (Nasen-, Mund- und Handbereich)
Kompl.: Lymphangitis, Lymphadenitis, Glomerulonephritis bei kleinblasig. Form (5%)
Diagnose: durch typische Klinik!!!
Th:
- Verbinden/Abdecken und Vermeiden von Kratzen (kurze Fingernägel!) -> heilt meist von
alleine ab
- Hygienemaßnahme: regelm. Händewaschen, heiße Wasche der Wäsche/Handtücher
- Antibiotikahaltende Salben (Fucidine)
- schwere Fälle: systemische Antibiose (Amoxicillin)
-> Wiederzulassen zu Gemeinschaftseinrichtungen nach Abklingen aller Effloreszenzen

8.20 Pyodermie

8.21 Phlegmon/ Erysipel

 Siehe Ulcus cruris

8.22 Erythema migrans

8.23 Ulcus prätibial

Fall: Bekannte Frage; Hausbesuch bei einer 80-jähriger Patientin, die vor einigen Tagen zu
Hause auf der Stiege gestürzt ist und sich dabei eine Abschürfung praetibial zugezogen hat.
Inzwischen hat sich ein relativ großes, tiefes (DM 6 cm) Ulcus entwickelt
a) Welche Risikofaktoren können zu einer schnellen Vergrößerung des Ulcus geführt haben?
 Diabetes Mellitus
 Gefäße:
o Chronisch venöse Insuffizienz
o pAVK
 Neuro: PNP
 Infektionen
 Medikamente: OAK
b) Welche Komplikationen? ( 4)
 Chronischer Ulcus
 Infektionen -> Nekrosen -> Sepsis -> Osteomyelitis
 Immobilität:
c) Die Patientin möchte auf keinen Fall ins Krankenhaus. Welche Alternativen haben Sie?
 Hauskrankenpfleg
 Regelmäßige Hausbesuche
d) Welche Therapie, wenn sie nicht ins Krankenhaus will ? ( 5)
 Lokal:
o Reinigung
o Desinfektion

122
 o Debridement
 Allgemein:
o Hochlagern
o Verband (Aquacel, Vac, Zink)
o Evt. Bandagen
 Evt. AB-Therapie
 Evt. Operativ: plast. Chir. Deckung
e) Welche Pflegeorganisationen können Sie zur Unterstützung einschalten? (2)
 Caritas
 Rotes Kreuz
 Volkshilfe
 Sozialhilfeverband

8.24 Ulcus cruris (->DD offenes Bein)

Fall: 75 a Frau, DM seit Jahren, chron. VHF, multiple cerebrale Infarkte mit Ulcus cruris, A.
dorsalis pedis palpabel.

a) Wonach fragen Sie? (3)?

 Aktuelle Anamnese:
o Seit wann Ulcus?
o Lokalisation des Ulcus? Geschwollene Beine? Ödeme, Varizen?
o Verletzung? Trauma?
o Schuhe? Druckstellen?
o Schmerzen?
 Vorerkrankungen:
o Vorangegangene TVT – posttrombotisches Syndrom? Stützstrümpfe?
o Schon einmal Ulcus gehabt?
o PAVK? PNP? Art. RR?
o Thormboseprophylaxe (OAK) bei VHFA?
 Allgemeine Anamnese:
o Pat. noch mobil od. bettlägrig
o Medikamentenanamnese (Marcoumar)
o Wie gut ist Diabetes eingestellt? BZ-Werte? HbA1c?
o Wie ist Frau zu Hause versorgt?
b) Welche Ursache für das Ulcus kommt in Frage? (3)?
1. Diabetes mellitus
o Diabetische Angiopathie
o Diabetische PNP
2. Gefäße:
o Postthrombotisches Syndrom
o Chronisch venöse Insuffizienz
o PAVK
o Ulkus mixtum (CVI + pAVK)
o Arterielle Durchblutungsstörung
3. Polyneuropathie (PNP)
4. Trauma/ Dekubitus
5. Infektion
c) Was empfehlen Sie? (4 oder 5)
 Labor (BB, CRP, Gerinnung, BZ, HbA1c, Niere, Leber, Fette)
 Aktuell:
o Lokale Wundversorgung –> Desinfektion, Reinigung, Nekrosen ausschneiden
(Debridement), SV -> Regelmäßiger VW –> mind. alle 2 Tage

123
 o Event. Vac, Aquacel, Zink etc.
o Kompression – Bandagieren, Stützstrumpf
o Hochlagern der Extremität
o Antibiose bei Superinfektion
 Allgemein:
o Einstellung/Optimierung der Medikamente (OAK) + BZ + RR
o Druckentlastung durch orthopäd. Schuhwerk
o Blutverdünnung
o Gefäßdoppler, evt. Phlebographie
 Kontrolle beim Augen FA
d) Welche Komplikationen fürchten Sie? (2)
a) Superinfektion
o Nekrose -> Gangrän -> Verlust der Extremität (Amputation)
o Phlegmon -> Erysipel
o Osteomyelitis
o Sepsis
o Allergisierung durch Dauertherapie mit Externa
b) Diabetes Ko:
o diabetische Retinopathie
o diabetische Nephropathie
o PNP
c) RR Ko:
o Neuerlicher Insult
o KHK
o Hypertensive Nephropathie
o Hypertensive Encephalopathie
o Hypertensive Retinopathie
o PNP
d) Ko der Stürze:
o Knochenbrüche
o Immobilisation
e) Allgemeintherapie?
 Gewichtsreduktion
 Regelmäßige Bewegung
 Intermittierendes Hochlagern
 Behandlung der Grundkrankheit
o CVI: Kompressionsverband
o pAVK: Gehtraining, op Revaskularisation, Hämodilution
o PNP: Fußentlastung, medizinische Fußpfelge, gründliche
Inspektion auf Verletzungen
o Ulkus mixtum: Peripher Perfusionsdruck < 80 mm Hg ->Kontraindikation für
Kompression
o Diabetes: Optimale BZ Einstellung, Regelmäßige Ko beim Augenarzt
o RR: Optimale RR Einstellung
 (T-ASS, Prostavasin)
f) Therapie Ulcus?( 3)
 Wundreinigung
 Entsprechender Wundverband
 Kompressionsverband

Fall: Pat mit Ulcus cruris, Vertigo, Gangstörung, rez. Stürze. Sonst keine Angaben über
Grundkrankheiten.
124
a) Untersuchungen?
 Inspektion: Lok. des Ulkus, Ödeme, Varizen?
 Pulsstatus
 neurologischer Status
 Sensibilitätsprüfung (Kalt- Warm; Stimmgabel, Spitz- Stumpf)
 BZ + RR Messung
 Dopplermessung
b) Zusätzliche Untersuchungen?
 HNO Untersuchung
 Augen
 Bildgebung
 Neuro

Ulcus cruris
Urs.: CVI -> Stauung -> Schädigung der Kapillaren -> Ödem
PAVK -> chron. Gewebshypoxie
Ulcus mixtum
PNP -> Kombi von mikroangiopathischen Veränderungen +
Sens.Störungen (z.B. Diabetes);
SF: Mal perforans = Plantar- oder Schwielenulcus im Bereich
der Metatarsalköpfchen
SF: Dekubitus
Dx:
- Anamnese
a. Ulcus cruris venosum: vorangegangene TVT, längere Immobilisation
Varizen, familiäre Belastung?
b. Art. Ulcus: Claudicatio intermittens, Hypertonus, Fettstoffwechsel-
störung, Druckstellen durch enge Schuhe?
c. Ulcus mixtum: TVT oder CVI bei pAVK?
d. Polyneuropathisches Ulcus: Diabetes?
- Körperliche Untersuchung
- Evtl. FA Überweisung
Klinik: Venöses Ulkus: Lok.: Innenknöchel, med. US
Aspekt: Stauungsdermatose, evt. Ödeme
Schmerz: Spannung
Arterielles Ulkus: Lok.: Druckstellen z.B. Ferse, Zehen
Aspekt: kühle Haut, evt. livide, Fußpulse
fehlen
Schmerz: ja
Polyneurop.Ulkus: Lok.: Fußsohle, Großzehenballen
Aspekt: Haut warm, rosig, da Sympathik.
mitbetroffen
Schmerz: nein
Ulkus mixtum: Lok.: Innenknöchel, med. US
Aspekt: Stauungsdermatose, livide Farbe
Schmerz: ja
Therapie: - Behandlung der Grundkrankheit
- CVI: Kompressionsverband
- pAVK: Gehtraining, op Revaskularisation, Hämodilution
- PNP: Fußentlastung, med. Fußpflege, gründliche Inspektion
auf Verletzungen
- Ulkus mixtum: Peripher Perfusionsdruck < 80 mm Hg ->
Kontraindikation für Kompression

125
8.25 Thrombophlebitis
Fall: Eine ältere Frau weist einen geröteten Strang am linken OS auf. Ihnen fällt eine lokale
Überwärmung auf.

a) An was denken Sie? DD? (1)

 Thrombophlebitis
 Lymphangitis
 Erysipel
 TVT
b) Welche Therapie leiten Sie ein? (4)
1. Ruhigstellung u. Hochlagern d. betroffenen Extremität
2. Kühlende (Alkohol-)umschläge, Kompression/Kompressionsstrumpf
3. NMH – Lovenox 1mg/kg KG
4. lokal Heparinsalbe
5. Ev. Antibiotikum – Penicillin G
6. Ev. Sanierung d. Eintrittspforte – Antimykotische Therapie
7. Analgetikum bei starken Schmerzen (NSAR)
c) Was empfehlen sie der Frau für zu Hause? (2)
 körperliche Schonung
 Hochlagern der betroffenen Extremität
 Kompressionsverband/-Strumpf vor Aufstehen anlegen

8.26 Chronische venöse Insuffizienz

8.27 „Roter Strich“: Lymphangitis

Fall1: Bauarbeiter, Verletzung am Finger mit Nagel, jetzt roter Strich

a) welche klin. US ? (4)

 Inspektion.
 Palpation: Druckschmerz? Lokale Überwärmung?
 Neuro: Motorik? Sensibilität?
 LK-Status
 Fieber
b) welche Therapie ? (5)
 Ruhig stellen
 Kühlen
 Ev. Reinigung-Debridement
 Tetanus-Impfung
 Antibiose
 Krankenstand
 Antiinflammatorische Behandlung, Analgesie

Fall: Die Pflegerin einer 80-jährigen Patientin meldet sich da zwischen der 2. und 3. Zehe
der Patientin eine nässende und schuppende Mykose besteht von der ein roter Strich bis in
den Vorfußbereich reicht. Sie diagnostizieren eine Mykose mit beginnender Lymphadenitis.

Fall 2: 89 a alter Pat, im Rollstuhl, Mykose zwischen den Zehen mit einem Roten Strich am
US, DM bekannt, PAVK bekannt.

a) Worauf achten sie bei der Untersuchung? (4)

126
  LK-Status – v.a. Leiste
 Allgemein:
o Fieber?
o RR, Puls
o BZ
o AZ
 Inspektion:
o Rötung, Überwärmung, Schwellung
o Hinweis für Erysipel?
o Eintrittspforte für Erreger?
o Varikosis –> Thrombophlebitis?
o Anderer Fuß?
 Palpation:
o Pulse tasten
o Druckschmerz ->Thrombose?
o Motorik, Durchblutung, Sensibilität
b) Wann sollen Sie wieder gerufen werden? (4)
 Progredienz/ Persistenz (=wenn keine Besserung eintritt)
 Hohes Fieber -> Sepsiszeichen
 AZ-Verschlechterung
 Schmerzen
 Fortschreitende Rötung -> Ausbreitung auf US -> Verfärbung der Extremität
 Auf vergrößerte LK achten!
c) Welche Behandlungsmaßnahmen setzen Sie? Therapievorschläge (3)
 Allgemein:
o Ruhigstellen u. Hochlagern d. Extremität
o Kühle Umschläge – mit Alkohol, Octenisept
o Kompression
 Medikamentös:
o Sanierung der Eintrittspforte:
 Lokale Antimykotika – z.B. Lamisil vorher Pilznachweis!
 Bei starkem Befall auch systemische Gabe
 Bei Va Phlegmone – Chirurgie zur Spaltung
o Antibiotikum –> Penicillin V 1,5 Mio IE – 3x1 tgl po
o Ev. BZ-Einstellung/Optimierung
o Thromboseprophylaxe

Lymphangitis = „Blutvergiftung“
Entzündung der Lymphgefäße, meist durch Einschwemmen von Erregern, va Strept- u.
Staphylokokken, über Eintrittspforten wie Verletzungen, Insektenstiche, Interdigitalmykosen,
In Tropen: Filarien führen zu Filariose – Elephantiasis
Klinik:
 Lymphbahn: geröteter, schmerzhafter, scharf abgegrenzter Streifen sichtbar
 „Roter Strich“ zieht von der infizierten Verletzung in Richtung druckdolenter LK
 Ev. Fieber
Diagnose: Klinik!
Komplikationen:
 Sepsis
 Lymphödem
 Lymphknotenabszess
Therapie:
a) Penicillin
b) Herdsanierung
c) Ruhigstellung der Extremität

127
d) Umschläge
DD:
 Erysipel
 Thrombophlebitis
 Phlegmone

8.28 DD Hauttumore

8.29 Malignes Melanom

Fall: Eine ältere Frau mit DM war bei der Fußpflege. Die Fußpflegerin entdeckte plantar
einen bläulich-schwarzen, unregelmäßig begrenzten, im Hautniveau liegenden Fleck

Fall: Eine 75 jährige Frau kommt zu Ihnen, da der Fußpflegerin eine Veränderung an der
Fußsohle aufgefallen ist. Diese hätte vor einem halben Jahr noch nicht bestanden. Es
handelt sich um eine ca. 1cm große, im Niveau liegende, ungleichblau-schwarze,
unregelmäßig begrenzte, trockene Stelle. Sie vermuten eine maligne Erkrankung.

a) Welche Angaben geben Ihnen Hinweise für Malignität?(4)

 ABC Regel
o Asymmetrie
o Begrenzung: unscharf, unregelmäßig
o Color: untersch. Farbnuancen
o Durchmesser > 5mm
o Größenzunahme
o Farbveränderung
o Gespannte Oberfläche mit verstrichenem Hautlinienrelief
 Evtl. Satelliten-Bildung, Schuppung, Blutung, Juckreiz
b) Was unternehmen Sie weiter? (2)
Überweisung zum Dermatologen: Exzision mit Histologie
Auflichtmikroskopie
c) DD(5):
1. Nävus
a. melanozytärer Nävus
b. Blauer Nävus
2. Basaliom, Pigmentiertes
3. Hämangiom
4. Hämatom -> subunguales
5. Keratose -> seborrhoische
d) Weiters Proceder, Therapie:

8.30 DD Kopfschuppen

8.31 Berufsdermatose

128
9. Augenheilkunde:

9.1 Rotes Auge

 Siehe auch Dermatologie: Rhinokonjunktivits allergica

Fall 2: 7a, Frau mit geplatzten Äderchen im Auge.

a) Was untersuchen Sie?

b) Was sagen Sie der Patientin?

Fall 2: 7a, verschwollene gerötete Lider, verklebt, kann die Augen kaum aufmachen
(Lichtscheu?). Zusätzlich Pharyngitis + Rhinitis

a) Worauf achten Sie?

 Konjunktiven + Orbita
 Allergien?
 Fieber? Meninigsmus (Vigilanz? Fremdkörper?)
 Emesis? Trinkmengen? Hautturgor?
 Cor, Pulmo, Abdomen?
b) Was empfehlen Sie?
 Fentrinaol, Refobacin Augensalbe
 Analgesie und Antipyretika
 Reinigung mit Kamillentee
 Ev. syst. Antibiose, Antihistaminikum
 Sofortige WV bei AZ Verschlechterung
 Nicht in die Schule

Fall 2: 45a, m, rotes re Auge, Halsschmerzen, Husten, kein Fieber. In der Familie hätten
derzeit alle "Grippe".

a) Welche Fragen stellen sie?

 Plötzliches, akutes Auftreten?
 Morgens gelb, eitrig verklebtes Auge?
 Fieber
 Schmerzen, Brennen, Fremdkörpergefühl
 Juckreiz (allerg.)
 Lichtscheu
 Verschwommenes Sehen, Gesichtsfeldausfälle
 Kopfschmerzen
b) Was untersuchen sie beim Auge?
- Ektroponieren – Bindehaut gerötet? Eitriges Sekret?
- Druck auf Bulbus – hartes Auge?
- Mydriasis? Pupillen, LR
- Injektion d. Skleren? „geplatztes“ Äderchen
- Ev. Abstrich
c) Alarmsymptome „rotes Auge“ (fallunabhängig)? (7)
 Ziliare, konjunktivale, gemischte Injektion
 Schmerzen
 Harter Bulbus

129
  Sehstörungen
 Kopfschmerzen, Übelkeit
 Hyposphagma

9.2 Hordeolum
Fall 1: 10jähriges Kind mit gerötetem linken Auge - Karbunkel und conjunktivale Injektion

a) Welche Diagnose stellen Sie?

Hordeolum
b) Welche Therapie verordnen Sie?
- Refobacin Augensalbe
- trockene Wärme (Rotlicht 2-3x tgl)
- Ev. Incision
- Analgetika nach Bedarf
c) Kontrolle?
In 2 Tagen – wenn nicht besser ->ad Augenarzt

Hordeulum = „Gerstenkorn“
- Eitrige Entzündung der Augenlider
- Eiterdurchbruch nach innen (H.externum: Meibom-Talgdrüsen-Entzündung) oder außen
(H.internum: Schweiß-/Talgdrüsen-Entzündung)

9.3 Augen-Verletzung: Verätzung

Fall: Eine Mutter kommt mit ihrem 6-jährigen Kind in die Ordination. Es hat Kalk ins Auge
bekommen und schreit vor Schmerzen.
a) Welche Maßnahmen machen Sie vor Ort?
 Inspektion
 Sofortige Spülung mit Wasser (15min) oder NaCl nach außen
 Analgetische Augentropfen (evt. Oberflächenanästhesie)
 Ektroponieren
 Ev. Augenverband
 Sofortiger Transport in ärztlicher Begleitung an Augenklinik
b) Welche Komplikationen?
 Verätzungsfolgen: Hornhauttrübung mit Vaskularisation, Sekundärglaukom
 Kolliquationsnekrose

9.4 Augen-Schmerzen+FK-Gefühl
Fall: Patientin berichtet über Schmerzen ind Fremdkörpergefühl:
a) Welche Untersuchungen?
 Allgemein: RR, Anamnese
 Inspektion: Pupillen, Fremdkörper sichtbar?
 Ektropionieren
 Palpation
 Augen-FA:
o Visus
o Gesichtsfeldbestimmungen
o Augenhintergrund

130
a) Welche DD?
 Allergische Konjunctivitis
 Fremdkörper
 Weiterere: Keratokunus, Photoelectrica, inf. Konjunctivitis, Entropium, Sicca
Syndrom, Hordeulum, Glaukom

9.5 Konjunktivitis
Fall: Ein Vater kommt mit 5-jähriger Tochter zu Ihnen. Ein Auge des Kindes ist gerötet,
konjunktivale Injektion, wässrige Sekretion.

a) Diagnose? (1 Antwort)
 Konjunktivitis epidemica
b) Was erklären Sie dem Vater? (5 Antworten)
 Virale Erkrankung – prinzipiell ungefährlich
 Maßnahmen:
o Hygienemaßnahmen – stark infektiös
o Nicht in Kindergarten/ zu anderen Kindern gehen
o Nicht reiben
o Nicht in die Sonne gehen
 Therapie:
o Augentropfen – Tränenersatzmittel
o Bei Va Superinfektion antibiotische Augentropfen
c) Welche Komplikation ist bei ungenügender Behandlung möglich? (nur 1 Antwort)
 Hornhautbefall: Keratitis→ Hornhautulzera/-narben

Fall: Ein Mann mit einem schmerzhaften roten linken Auge kommt in ihre Praxis. Er erzählt,
dass das Auge am Morgen gelblich verklebt war. Die Lider sind verklebt, der Visus ist
normal. Keine bakteriellen oder viralen Infekte in der Umgebung. Kein Trauma

a) Diagnose (nur 1)
 bakterielle Konjunktivitis
b) DD – Woran sollten sie trotzdem auch noch denken? (5)
 Konjunktivitis epidemica
 Akuter Glaukomanfall
 Fremdkörper im Auge
 Allergische Konjunktivitis
 Akute Keratitis
 Akute Iritis

Fall: Die 10-jährige Melanie kommt wegen Augenschmerzen bds. zu Ihnen. Inspektorisch
zeigen sich conjunktivale Injektionen bds. sowie stark gerötete Plica semilunaris.

a) Wie lautet die Diagnose (nur 1)

 Konjunktivitis
b) Was ist die wichtigste Therapie (nur 1)
 hygienische Maßnahmen
 lokale antibiotische Therapie – Augentropfen, Augensalbe
c) Welche anderen Maßnahmen müssen noch gesetzt werden (4-5)
 Abstrich zur Erregerbestimmung (Resistenzen)

131
  Palpation zur Orientierung d. Augeninnendrucks – Glaukom
 Ektroponieren – ev. Fremdkörper entfernen
 Visusprüfung
 Anamnese – Allergie bekannt
 Tränenersatzmittel
 Ev. Glukokortikoide lokal
 Über Hygienemaßnahmen aufklären (Augentropfen, Hände, ..)
d) Welche Gefahr droht (nur 1)
 Mitbeteiligung d. Hornhaut – Hornhautulzera, -narben

Konjunktivitis =akute oder chronische Entzündung der Bindehaut (Bindehautentzündung)

Symptome:
 Akut rotes Auge: (1) Rötung der Bindehaut, (2) Schwellung der Bindehaut (=Chemosis),
(3) Verengung der Lidspalte (=Pseudoptosis)
 Schmerzen, Brennen und Fremdkörpergefühl
 Vermehrtes Tränen (=Epiphora)+
 Ev. Lichtscheu (=Photophobie) und Juckreiz (allergisch!!)
 Evt Blepharospasmus (=Zusammenkneifen der Lidspalte)
 Verklebte Augen in der Früh-> vermehrte Sekretion
 Keine Sehverschlechterung!!
Ursachen
 Infektiös: bakteriell – va Staph-, Strepto-, Pneumokokken; viral, Pilze, Parasiten
 Nicht infektiös: mechanische Reizung, allergisch, toxisch
Pathogenese:
 Akut: Infektion der Bindehaut durch Bakterien, Viren (Konjunktivitis epidemica – sehr
ansteckend!)
 Chronisch: Reize wie Staub, Gase, …
 Allergien
 Endogen durch alters- oder krankheitsbedingter (zB Sjögren-Syndrom) Verminderung
des Tränenfilms: trockenes Auge (Keratokonjunktivitis sicca) mit nicht selten
unerträglichen Beschwerden
Diagnose:
 Ektroponieren
 Spaltlampe
 Abstrich
 Palpation – DD Glaukom
 Visusprüfung
Therapie:
1. bakteriell: Lokal: Antibiotische Augentropfen Gentamicin (=Refobacin)
2. viral: symptomatisch + AB (Superinfektion!)+ abschwellende Tropfen
3. Keratokonjunktivitis epidemica hygienische Maßnahmen
4. Sicca-Syndrom Tränenersatzmittel
Prognose:
 Meist folgenlose Abheilung
 Bei chron. Konjunktivitis jahrelange Behandlung notwendig
Maßnahmen:
Behandlung durch PA od. Überweisung zum Fa für Augenheilkunde

9.6 Konjunktivale und ciliare Rötung

Fall 1: Pat, 42 a alt, Schmerzen im re Auge, konjunktivale und ciliare Rötung, guter AZ,
Lichtscheu, Sehverschlechterung, Fremdkörpergefühl.

132
a) Differentialdiagnosen (5)
1. Trauma
2. Fremdkörper
3. Akute Keratitis –> gemischte Injektion – Keratokonjunktivitis
4. Akute Konjunktivitis –> konjunktivale Injektion, Gefäße gut abgrenzbar
5. Allergische Konjunktivitis
6. Iritis, Iridozyklitis –> ciliare Injektion, radiär von Iris ausgehend
7. Akutes Glaukom
8. Hordeolum
b) Untersuchungen
 Sofort:
o Ektroponieren
o Inspektion der Skleren u. Bindehaut
o Visus – grob
o Pupillenreaktion
o RR
 Facharzt:
o Spaltlampe
o Perimetrie – Bulbus hart?
o Gesichtsfeld

9.7 Keratitis
Keratits = Entzündung der Hornhaut (=Cornea)
Ursache.
(1) Chemische (Säure, Laugen ), physikalische(UV-Strahlen), mechanische Reize (FK)
(2) Infektiös
(3) Fortleitung einer Konjunktivitis
Symptome:
- starke Schmerzen
- Einseitige Augenrötung mit Fremkörpergefühl (Sandpapierreiben“)
- Lichtscheu (Photophobie)
- Sehverschlechterung!!!!
->keine erhöhte Sekretion
Therapie:
- je nach Ätiologie
- immer Augenarzt

9.8 Herpes zoster

9.9 Sehverschlechterung
Fall 2: Ein 45-jähriger Mann klagt über plötzliche Schmerzen im rechten Auge mit
Sehverschlechterung.

a) Anamnestische Fragen? (6)

 - Allgemeinanamnese:
o bekannte Augenerkrankung – Glaukom?
o Andere Erkrankungen: Migräne? Neuritis N. optici? NNH-Entzündung
bekannt? Orbitaphlegmon?
o Letzter Augenarztbesuch (Druck?)
o Verletzung - Fremdkörper
 Symptome:

133
 o Seit wann
o Fremdkörpergefühl?
o Kopfschmerzen? Schläfe?
o Übelkeit, Erbrechen? Vertigo?
o Eitrig verklebte Augen, va morgens
o Juckreiz
o Lichtscheu
o Gesichtsfeldausfälle, verschwommenes Sehen Übelkeit, Erbrechen
b) Welche Untersuchungen am Auge können sie in der Praxis durchführen? (4)
 Auge:
o Inspektion d. Skleren u. d. Bindehaut -> Ektroponieren
o Beurteilung d. Pupillen
o Augenmotilität? Nystagmus? Gesichtsfeld?
o Lichtreaktion, seitengleich?
o Druck auf Bulbus – hart?
 HNO: Nasen-Nebenhölen?
 Palpation A. temporalis
 - Ev. Spaltlampenuntersuchung
 - Ev. Abstrich
c) Welches gefährliche Krankheitsbild müssen sie ausschließen?(nur 1)
 Akuter Glaukomanfall

9.10 Akuter Glaukomanfall

Fall: 83jährige Frau, Sehen rechtes Auge schon schlecht, klagt seit heute früh über heftigste
Schmerzen auf dem rechten Auge sowie Kopfschmerzen. Sie sehe mit diesem Auge noch
schlechter (verschwommen).

a) Welche Differentialdiagnosen? (3)

1. akuter Glaukomanfall
2. Migräne
3. Entzündung
o Neuritis N. optici,
o Arteriitis temporalis
o Iritis
o Zoster ophthalmicus
4. Zentralarterienembolie
5. Insult
6. Hirnblutung
7. Ablatio retinae
8. Trigeminusneuralgie
b) Welche klinischen Untersuchungen führen Sie durch? (8)
 Augen:
o Inspektion
 der Pupillen: entrundet? Erweitert?
 Pupillenreaktion: Lichtreaktion seitengleich? Lichstarre Pupille?
 der Conjuktiven: conjunctivale Injektion?
 der Hornhaut: hauchig matt getrübt?
 der Iris: verwaschen? Gezeichnet Hyperämisch?
 d. Skleren u. Bindehaut – Ektroponieren – FK?
o Palpation der Bulbi –> hart? (vergleichend miteinander)
 Grobe Visusüberprüfung – Händewinken, Licht ->Amaurose?
 Gesichtsfeldüberprüfung

134
  Palpation d. Art. temporalis
 Cor: RR, Puls
 Neuro-Status!
 Ev. Augenspiegelung
 Ev. Spaltlampenuntersuchung
 Ev. Abstrich bei Sekret u. Va Konjunktivitis
c) An welchen komplikativen Verlauf, den Sie abwenden können, denken Sie? (nur1)
 Visusverlust – Erblindung
d) Therapie:
 Local: Pilocarpin Augentropfen (zuerst 0,5% dann 1%) alle 10min 1gtt
 Acetazolamid (Diamox®; Carboanhydrasehemmer) 500mg iv od. 3x250mg po
 Analgetikum: zB Tramal 50-100mg iv
 20% Mannit Infusion
 Ad Augenarzt, OP

Glaukom – grüner Star

Primär, sekundär
1. Offenwinkelglaukom: 90% Abfluß im Trabekelwerk/Schlemmscher Kanal behindert.
2. Winkelblockglaukom: Abflussbehinderung aus hinterer Augenkammer va durch
Verklebung Cornea/Iris – dadurch Verlegung d. Abflusses aus vorderer Kammer
3. kindliches Glaukom: unausdiff. Trabekelwerk – Buphthalmus
Klinik:
 Augenrötung, Augenbrennen
 Verschwommenes Sehen, Prodromi – Nebelsehen
 Farbringe um Lichtquellen
 Allmählich Gesichtsfeldverluste
Diagnose:
 Zeichen: Papille abgeblasst, Excavation vertieft, geknickte Gefäße
 Augeninnendruckmessung – 15mmHg
 Gonioskopie
 Perimetrie
 Ophthalmoskopie
Komplikation:
Glaukome führen zur Opticusatrophie und weiter zur Erblindung
Therapie: unbedingt ab 30 mmHg
1. Parasympathikomimetika – Pilocarpin → Miosis – Winkel größer!
2. Sympatholytika – β-Blocker, verminderte Kammerwasserbildung
3. Carboanhydrasehemmer – Diamox = Acetazolamid
4. Operativ – Laser

Akuter Glaukomanfall:
plötzliche Abflussblockade in anatom. Prädisponierten Augen durch Mydriasis (Schreck,
Medika)
Symptomatik:
 akutes Einsetzen von starken Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen
 meist einseitig, verschwommenes Sehen
 Kopfschmerzen
Diagnose: einseitig rotes Auge + Mydriasis + hartes Auge!!!
Therapie:
 Hyperosmolare Lösung od. Mannit iv
 Carboanhydrasehemmer iv
 Mioticum lokal
 Analgesie

135
 OP - Shunt

9.11 Sehstörungen - Gesichtsfeldausfälle

Fall: 72jähriger Patient, langjähriger Raucher, kommt seit 2 Tagen bestehende kreisförmige
Gesichtsfeldausfälle im rechten Auge. Gestern sei ihm auch beim Autofahren aufgefallen,
dass er den Randstein nicht richtig gesehen hat. Er macht sich Sorgen, weil er das rechte
Auge als Kind unfallbedingt verloren hat.

a) An welche Differentialdiagnosen denken Sie? (6)

1. Zentral:
a. Insult → zB Hemianopsie
b. Hirnblutung
2. Auge:
a. Thrombose:
i. Zentralarterienembolie
ii. Zentralvenenverschluss
b. Blutung:
i. Retinablutung
ii. Glaskörperblutung
c. Entzündung:
i. Neuritis nervi optici → Skotome (Dunkelfelder)
ii. Chorioretinitis → konzentrische od. sektorförmige
Gesichtsfeldeinschränkungen
d. Sonstiges:
i. Akutes Glaukom
ii. Amaurosis fugax
iii. Ablatio retinae
iv. Akuter Keratokonus
v. Makuladegeneration
3. Tumor
4. MS
5. Arteritis temporalis
b) Was untersuchen Sie? (5)
 Allgemein:
o RR, EKG
 Neuro:
o Pupillen
o Gesichtsfeld
o Motilität
 Visus
 Schläfendruckschmerz
c) Welche spezielle Untersuchung soll in der Folge auf jeden Fall durchgeführt werden? (1)
 Augenhintergrunduntersuchung mit Spaltlampe

9.12 DD Retinopathie
Chorioretinitis:
- Toxoplasmose, Syphilis
- Plötzlicher Visusverlust bei Einblutung in gelben Fleck

136
9.13 Zentralarterienembolie/ Zentralvenenthrombose
Zentralarterienembolie
- Embolisch, thrombotisch, funktionelle Spasmen (Raucher)
- Plötzlicher Sehverlust; Visus: erkennt Handbewegungen;
- Augenhintergrund: Netzhautödem, kirschroter Makulafleck, Gefäße fadendünn
- Therapie: Notfall: sofort Klinikeinweisung!
- Erstmaßnahme: Bulbusmassage zur Durchblutungsförderung
- Klinik: Fibrinolyse (Verschluß <24Std); T-ASS zur Prophylaxe

Zentralvenenembolie
- Rauchen, Hypertonie, Arteriosklerose, allerg. Vaskulitis
- Rasch progredienter Visusverlust, Gesichtsfeldausfälle, Schleiersehen
- Augenhintergrund: hämorrhagisch-ödematöse Papille, Vene gestaut u. geschlängelt,
punktförmige Retinablutung
- Komplikation: hämorrhagisches Sekundärglaukom
- Therapie: Klinikeinweisung
- Augendrucksenkung mit lokalen β-Blockern

9.14 Amaurosis fugax

6. Fall: Ca. 60-jährige, bisher völlige gesunde Frau (z. n. grippalem Infekt vor 6 Jahren)
kommt in Ihre Ordination und berichtet Ihnen, dass sie "etwas Komisches erlebt habe." Sie
habe am Vortag vorübergehend auf dem linken Auge wie durch einen Schleier gesehen,
Dauer ca 1 Minute. Vor ca. 3 Wochen habe sie während eines Ausfluges auch auf dem
linken Auge kurzzeitig dieselbe Symptomatik gehabt, habe das aber auf eine Blendung
zurückgeführt.

a) Diagnose? (nur 1 Antwort)

 Amaurosis fugax (ODER ABLATIO RETINAE??)
b) Wie erklären sie dieses Symptom der Frau? (2)
 Embolie mit Verschluß A.centr. retinae.
 Gerinsel z.B. aus Halsgefäß
b) Vorbote für welche schwere Erkrankung? (nur eine Antwort)
 Cerebraler Insult
d) Wenn ambulante Abklärung, welche Untersuchung hat dann Priorität? (nur 1 Antwort)
 Sono Halsgefäße
Amaurosis fugax:
- Mikroembolien bei Stenose d. A. carotis int., kardiale Embolien, iv-Drogenabusus
- Minderperfusion: Arteriosklerose, Vaskulitiden, ast. HAT
- Vorübergehende Durchblutungsstörung d. Retina mit Erblindung für Sek. bis min.,
manchmal auch Stunden
- Augenspiegelung: Ischämiezeichen, kl. Blutungen, Embolien
- Internistische Abklärung: Stenosegeräusch d. Karotis, RR, Herzgeräusch
- Neurologische Abklärung
- Echo, Doppler, CCT
Therapie: wie TIA u. Behandlung d. Grundleidens

9.15 Neuritis N. optici:

Neuritis N.optici
- ZNS-Erkrankung: MS, Enzephalitis, Meningitis

137
 - Allgemeininfektion: Grippe, Malaria, Tbc, Lues,..
- Intraokulare Infektion
- Frühzeitiger Funktionsausfall – zentrale u. parazentrale Skotome (Papillitis DD
Stauungspapille)
- Augenschmerzen – va bei Augenbewegungen u. Druck auf Bulbus
- Augenhintergrund: zunächst noch unauffällig, später temporale Abblassung d. Papille

Akuter Keratokonus
- Plötzlicher Einriss im Bereich d. dünnen Kegelspitze bei Pat. mit Keratokonus
- Akuter Visusverlust, zentrale Trübung

9.16 Ablatio retinae

6. Fall: Ca. 60-jährige, bisher völlige gesunde Frau (z. n. grippalem Infekt vor 6 Jahren)
kommt in Ihre Ordination und berichtet Ihnen, dass sie "etwas Komisches erlebt habe." Sie
habe am Vortag vorübergehend auf dem linken Auge wie durch einen Schleier gesehen,
Dauer ca 1 Minute. Vor ca. 3 Wochen habe sie während eines Ausfluges auch auf dem
linken Auge kurzzeitig dieselbe Symptomatik gehabt, habe das aber auf eine Blendung
zurückgeführt.

a) Wie nennt man dieses Symptom? (nur 1 Antwort)

Russregen, Photopsie
b) Vorbote für welche schwere Erkrankung? (nur eine Antwort)
 Ablatio retinae
c) Wie erklären sie dieses Symptom der Frau? (2)
 Abheben des Glaskörpers von Netzhaut, dadurch Zug –> Lichtblitze u. „Mouches
volantes“
 Einriß von Netzhaut u. Gefäßen –> Einbluten in Glaskörper –> Russregen –>
schwarze Punkte, die nach unten sinken u. Schatten im Gesichtsfeld
 Stets folge eines Netzhauteinrisses
d) Wenn ambulante Abklärung, welche Untersuchung hat dann Priorität? (nur 1 Antwort)
 Überweisung zum Augenarzt: Fundusuntersuchung in Mydriasis – Befundung des
Augenhintergrundes
Ablatio retinae
- Myopie, höheres Lebensalter, Linsenlosigkeit, Trauma
- Lichtreizerscheinungen als Prodomi
- Augenhintergrund: Netzhaut verliert leuchtendes Rot, graue Farbe d. blasigen Abhebung

9.17 Katarakt-OP: PDU

80a,w, geplante Katarakt Operation. Ihr behandelnder Internist ist derzeit auf Urlaub. Sie
nimmt ACE-Hemmer, fühlt sich völlig gesund.

a) Welche Fragen um OP-Risiko einzuschätzen?

 Medikamente
 Gewicht, Körpergröße
 FE/OP→ Probleme? Narkoseprobleme?
Allergien
 Nikotin, Alkohol
 Dyspnoe, Belastungsdyspnoe
 Ödeme, geschwollene Füße?
 Zn MI? Herzinsuffizienz?

138
  In letzter Zeit Fieber?
 OAK? T-ASS? Plavix? Gerinnungsstörung?
 Zn Insult?
b) Auf was muss im Status besonders geachtet werden?
 Cor: Herzgeräusche? Rhythmus?
 Pulmo: RG’s, Abschwächung? Dyspnoe? Eupnoe? Tachypnoe?
 Ödeme, Ascites
 Halsvenenstauung, Exsikkose
 Puls: regelmäßig?
 Hämatome, Petechien
c) Welche 2(!) Parameter bestimmen sie um Blutungsrisiko abzuschätzen?
 BB (Thrombocyten)
 Gerinnung (PTT)

9.18 Med.NW aufs Auge

9.19 Auge + Neurolog. Erkrankungen

9.20 Auge + Internist.. Erkrankungen

139
10. Gastroenterologie/ Hepatologie:

10.1 Postprandiale Bauchschmerzen

Fall: Ein Mann mittleren Alters kommt zu Ihnen in die Ordination. In der letzten Zeit nach
dem Essen beginnen krampfartige Bauchschmerzen, gefolgt von Stuhlabsetzen. Wenn er
nichts isst, hat der Pat. auch keine Schmerzen.

a) Differentialdiagnosen? (8)
>Magen/Duodenum
1. Gastritis
2. Ulcus ventriculi
3. Dumping bei Zn Magenresektion – Billroth
4. Gastroenteraler-Infekt
5. Hiatushernie
>Dünndarm
6. Zöliakie
7. Lactose-Fructoseintoleranz
8. Histaminintoleranz
>Dickdarm
9. CED – Mb. Crohn, Colitis ulcerosa
10. Colon irritabile
11. Divertikulitis
12. Darm-Tu, CA
>Galle/ Pankreas
13. Cholezystholithiasis, Choledocholithiasis, Cholezystitis
14. Pankreatitis/ Pankreasinsuffizienz
15. Pankreas CA
b) Welche 2 nicht invasiven diagnostischen Untersuchen veranlassen Sie?
 Abdomen-Sono
 Abdomen leer
 Magendarm-Passage mit KM
 H2-Atemtest – Lactose-Fructosetoleranztest
 HCC
 (Gastroskopie, Kolonoskopie)
c) Was fragen Sie in der Anamnese? (8)
 seit wann?
 Symptome:
o Erbrechen, Diarrhoe, Fieber
o Zusammenhang mit bestimmten Speisen bemerkt?
o Stuhlanamnese – Konsistenz, Farbe, Frequenz
 Anamnese:
o Ernährung/Essensgewohnheiten – fettreich?
o Alkohol, Nikotin
o FE/OP – Zn Magenresektion?
o Familienanamnese
 Medikamente?
 Hinweis für Infektion – Salmonellen?
 Streß? Psychische Situation

Fall: Mann mit postprandialen Schmerzen, der nach den Mahlzeiten weichen Stuhl absetzt

140
und danach wieder beschwerdefrei ist. ( Anamnese, Differentialdiagnosen

a) Anamnese:
 Nikotin-/Alkoholabusus
 Stuhlanamnese
 Stress? Psychische Situation?
 Medikamentenanamnese
 Hinweis für Infektion – Salmonellen?
 Zusammenhang mit bestimmten Speisen? Milch, Fett, Zucker?
 Gastritis, Ulcus bekannt?
 Erbrechen, Fieber, Diarrhoe?
 Familienanamnese
 Vorerkrankungen/OP
b) DD:
 Reizdarmsyndrom
 Chron. Entzündliche Darmerkrankung – Mb Crohn, Colitis ulcerosa
 Zöliakie
 Laktose-, Fruktoseintoleranz
 Histaminintoleranz
 Gastroenteritis
 Dumping bei St.p. Magen OP
 Cholezystitis/Cholezystolithiasis
 Gallenkolik
 Hiatushernie

10.2 Sodbrennen/GÖR/Refluxösophagitis
Fall: 45jähriger, mäßig übergewichtiger Lastwagenfahrer mit Brennen im Brustbereich.
Dieses tretet v.a. nach dem Essen auf und nimmt im Liegen zu. Häufig Sodbrennen.

Fall: 32jähriger Mann, brennender Schmerzen im unteren Thoraxbereich. Sodbrennen,

Aufstoßen, raucht und trinkt öfters Alkohol. Gestresst und möchte sofort ein Medikament von
Ihnen

Fall: 48-jähriger Bauarbeiter, der raucht und Alkohol konsumiert, klagt über nach dem
Verzehr von scharfen Speisen und dem Trinken von Weißwein immer wieder ein Brennen
hinter dem Brustbein verspüre. Er müsse auch öfters „sauer aufstoßen“. Zusätzlich klagt er
über Heiserkeit und einen trockenen Husten.

Fall 4: Ein gestresster Manager leidet unter Sodbrennen v.a. nach dem Essen und
epigastrischen Schmerzen links paraumbilical, insbesondere nach dem Abendessen.

Fall: Mann mit postprandialen, epigastrischen Schmerzen.

a) Diagnose (nur 1)
Refluxösophagitis – GÖR (->postprand., liegend)
b) Welche Differentialdiagnosen kommen in Frage? (6)
1. GÖR/Refluxösophagitis
2. Ösophagitis anderer Genese
3. Gastritis -> OB-Schmerz, Übelkeit, Erbrechen
4. Ulcus ventriculi -> Sofortschmerz nach Essen
5. (Ulcus duodeni -> paraumbilikal, nachts, nü)
6. Hiatushernie, Kardiainsuffizienz
7. Tumor

141
 o Gastrinom
o Magen CA
o Larynx-Tumor
o Pankreastumor
8. andere Ursachen:
o KHK/Angina pectoris/ MI (Stenocardien)
o Pankreatitis
o Pneumonie, Pleuritis
b) Welche klin. Untersuchungen führen Sie durch?
o Inspektion u. Palpation d. Abdomens
o Auskultation u. Perkussion Pulmo u. Cor
o WS – KS? DS?
o RR, Puls, EKG
c) Welche Untersuchungen veranlassen Sie? (4)
 Gastroskopie mit Biopsie
 Abdomen-Sono
 Hp-Atemtest (C13)
 Manometrie + Ph-Metrie
 Labor – BB, CRP, Herzfermente, Amylase, Lipase, Leber, D-Dimer, Bili
 Thorax-Röntgen
d)Therapie (2) Welche Medikamente verordnen Sie? (2)
 PPI – Pantoloc, Nexium
 H2-Blocker – 2. Wahl Ranitidin
 Evt. Hp-Eradikation – für 7 Tage:
o PPI (Pantoloc 40mg)
o PLUS Clarithromycin (Klacid) 2x250mg (ital.) bzw. 2x500(franz)
o PLUS Metronidazol (Anaerobex 2x400mg) = italienische Trippel-Therapie
ODER Amoxicillin (Ospamox 2x1000mg) = französische Trippel-Th.
e) Weitere Verhaltensregeln? Was empfehlen Sie? (5)
 Schlafen: Oberkörper hochlagern
 Diät:
o Mehrere kleine Mahlzeiten – abends nur wenig Essen
o Leichtverdauliche Kost
o Gewichtsreduktion
o Alkohol-, Kaffee-, Nikotinkarenz
 Meiden von
o Medikamenten, die Sphinktertonus senken – Nitrate, Benzodiazepine,
anticholinergika
o Auf ulzerogene Medikamente verzichten – ASS, NSAR
o Stressabbau

Refluxösophagitis
Urs.: Versagen des unteren Ösophagussphinkters (unklarer Genese, SS;
OP; Sklerodermie, Magenaussgangsstenose)
Rückfluss von saurem Mageninhalt in Ösophagus
Klinik: Sodbrennen v.a. im Liegen und nach Mahlzeiten
Druckgefühl hinter Sternum, epigastrische Beschwerden
Aufstoßen
Schluckbeschwerden
Regurgitation
Übelkeit, Erbrechen
Stenocardiforme Beschwerden
Reizhusten

142
Ko: Ulcerationen
Nächtliche Aspiration
Barrett Ösophagus
Stenosierung des Ösophagus
Dx: Anamnese; Klinik
Gastroskopie + Biopsie
pH Metrie
Th: Gewichtsnormalisierung
Alkohol-, Nikotinkarenz
Stressmanagement
Schlafen mit erhöhtem Oberkörper
Keine Nahrungszufuhr 3 h vor Schlafengehen
PPI; H2 Blocker
Prokinetika; Antazida
Fundoduplicatio nach Nissen

10.3 H.Pylori
Fall: Mann mit Helicobacter pylori pos. Ulcus duodeni

a) Therapie?
 Eradikation:
o PPI 2x40 mg/d
o Clarithromycin = Klacid 2x500 mg/d
o Amoxicillin = Ospamox 2x1000 mg/d
 oder. Klacid 2x250mg/d plus Metronidazol 2x400 mg/d
b) Wie lange (nur 1)
 Insgesamt für 7 Tage/1 Woche
c) Was kann der Patient tun, um mitzuhelfen? Begleitmaßnahmen? (4)
1. Alkohol- u. Nikotinkarenz
2. Ulkusdiät
o Kein Koffein
o Keine scharf gewürzten Speisen
o Keine Kohlensäure
3. Mehrere, kleinere Mahlzeiten
4. Keine NSAR und Gerinnungshemmer bzw. Cortison
5. Stressvermeidung

10.4 Akute/ Chronische Gastritis

a) Welche medikamentöse Therapie beginnen Sie?
 Protonenpumpenhemmer für 4 Wochen
b) Wann/ wo kontrollieren Sie den Patienten? Welche Indikation für die Kontrollen gibt es?
 Je nach Symptome: bei Verschlechterung (Hämatemesis, Meläna) oder bei
Fortbestehen der Beschwerden sofort
 Ansonsten in 4 Wochen
d) Lebensstil?
 Meiden von Alkohol, Kaffee, scharf gewürtzen Speisen, Kohlensäuren, kleine
Portionen, abends wenig, Streß, Nikotin.
Gastritis
Akute Gastritis
Urs.: alimentärer Exzess; Alkoholexzess;

143
 ASS, NSAR; Kortikosteroide; Zytostatika
Lebensmittelvergiftung
Stress
Klinik: Appetitlosigkeit; Übelkeit, Erbrechen, Aufstoßen,
Druckgefühl im Oberbauch; epigastrischer Druckschmerz
Therapie: Weglassen exogener Noxen
Passagere Nahrungskarenz
Evtl. PPI
Ko: Magenblutung
Stress Ulkus

Chronische Gastritis
A Autoimmungastritis, Ak geg. Parietalzellen + Intrinsic Faktor
Korpusgastritis
Schwund von Belegzellen -> Anazidität,
Mangel an Intrinsic Faktor -> perniziöse Anämie
B bakterielle = H.p. Gastritis
Antrumgastritis
C chemisch (NSAR + Gallereflux)
SF Chron Gastritis
Helicobacter Heilmanni Gastritis
Klinik: asymptomatisch
Unspezif. OB Beschwerden
Ko: Ulkus
Magen CA
Gastrale Non Hodkin Lymphome
Perniziöse Anämie
Magenblutung
Dx: Gastroskopie + Biopsien
Hp Diagnostik
Auto Ak geg. Parietalzellen und Intrinsic Faktor; Vit B 12 Spiegel
Th: A Substitution von Vit B 12 parenteral
Regelm Kontroll Gastro wg. Erhöhtem Risiko von Magen CA
B Eradikation für 7 d
(PPI 2x40 mg /d; Clarithromycin = Klacid 2x500 mg/d;
Amoxicillin 2x1g/d
C PPI oder Misoprostol (PG E Derivat)

10.5 Gastroduodenitis

10.6 Ulcus ventriculi/ duodeni

Ulcus venticuli/ duodeni
Ätiologie:
- Inf. mit H.p.
- Medikamente (NSAR, Glucokortikoide)
- Zollinger Ellison Syndrom (Gastrin prod. Tumor),
- Hyperparathyreoidismus
- Malignom
Prädisponierende Faktoren: Nikotinabusus, Stress
Klinik:
A Ulcus duodeni:
- Spät-, Nacht-, Nüchternschmerz;
- Besserung nach Nahrungsaufnahme

144
B Ulcus ventriculi:
- Sofortschmerz nach Nahrungsufnahme
- Od. nahrungsunabhängig
- Auch asymptom., oder Erstmanifestation mit Teerstuhl,
- Anämie, Leistungsknick
Dx: Anamnese
Körperl. Untersuchung (DS im OB, Anämiezeichen)
Gastro- Duodenoskopie + Biopsien
Hp Nachweis: (Biopsie, C13 Atemtest, Hp Antigennachweis im Stuhl)
Ausschluss Hyperparathyreoidismus (Ca + PTH i.S. erhöht)
Ausschluss Zollinger Ellison Syndrom (Gastrin i.S. > 240)
DD: Magen CA
Refluxösophagitis
Erkrankungen von Leber, Pancreas
Mb. Crohn
Reizkolon
Funktionelle Magenbeschwerden
Angina pectoris
Angina abdominalis bei chron. Mesenterialart.verschluss
Therapie: Allgemein: Alkohol-, Nikotinkarenz, Diät
Stressmanagement
Schlafen mit erhöhtem Oberkörper
Keine Nahrungszufuhr 3 h vor Schlafengehen
Auf ulzerogene Medika verzichten
Medikamentös: Eradikation für 7 d (PPI 2x40 mg /d;
Clarithromycin = Klacid 2x500 mg/d; Amoxicillin 2x1g/d
Bei H.p. neg Ulzera: PPI für 3-4 Wo
TH Kontrolle: N. 2 Wochen Besserung
6 Wo n. Th C13 Atemtest
Bei kompl. Ulcus Kontrollgastro n. 6 Wo
Ulkus Komplikationen: Blutung
Perforation
Penetration
Narbige Magenausgangsstenose
Karzinomatöse Entartung

10.7 Zöliakie
Fall: Eine 26jährige Frau kommt zu Ihnen. Sie berichtet über eine rezidivierende
Diarrhoeneigung, wobei zwischenzeitlich ein normales Stuhlverhalten besteht. Als Kind habe
sie Zöliakie gehabt.

a) Mir welcher Untersuchung können Sie eine Zöliakie beweisen? (1)

 Dünndarmbiopsie u. Histologie im Rahmen einer Gastroskopie
 Leitsymptome: vorgewölbtes Abdomen, magere Extremitäten, Muskelhypotonie,
Hypoproteinämische Ödeme
b) Differentialdiagnosen? (8)
 CED – Mb Crohn, Colitis ulcerosa
 Lactoseintoleranz
 Reizdarmsyndrom
 Tumore: Coloncarcinom, CA Karzinoid, VIPom
 Chronische Pankreasinsuffizienz
 Diverticulitis
 Darminfektion (Gastroenteritis, Reisediarrhoe)

145
  Nahrungsmittelallergie
 Laxantienabusus
 Hyperthyreose
c) Was empfehlen Sie der Patientin? (4)
 Abklärung der Diarrhoe durch Gastroskopie u. Colonoskopie, Sono-Abd
 Labor – BB, CRP, Ak, Elyte
 Stuhlkultur
 Glutenfreie Kost, meiden von Getreide (Weizen, Roggen, Gerste, Hafer)
 Vitaminsubstitution, genügend Flüssigkeitsaufnahme
 Beobachtung, ob Zusammenhang mit bestimmten Nahrungsmitteln vorhanden

Fall 2: 26 a, berichtet von rezidivierenden Diarrhoeneigung, wobei zwischenzeitlich ein

normales Stuhlverhalten besteht. Als Kind habe sie Zöliakie gehabt.

a) Mit welcher Untersuchung können Sie eine Zöliakie beweisen? (6)

 Dünndarmbiopsie mit Histologie, Zottenatrophie
 Labor: IgA, endomysiale AK, IgA Gliadin-AK)
b) Differentialdiagnose? (6)
 Siehe oben
c) Komplikationen? (6)
 Im Alter maligne Lymphome
 Kind: mangelnde Gewichtszunahme, Inappetenz, Durchfälle v.a. nach Brei und Brot

Zöliakie = Sprue
Chronische, mit Malabsorption einhergehende Erkrankung, die durch Intoleranz d.
Kleberproteins Gluten bzw. seiner alkohollöslichen Komponente Gliadin charakterisiert ist.
Ätiologie:
 Autoimmunerkrankung;
 Gewebetransglutaminase vernetzt im Dünndarm Gliadin mit Bindegewebsproteinen,
sodaß neue antigene Strukturen entstehen, gegen die (anti-Gliadin-)Ak gebildet werden.
 IgA-Ak gegen Gewebetransglutaminase werden gebildet.
 Chron. Entzündung - im Jejunum am stärksten ausgebildet
Klinik:
1. Chron. Malabsorption:
2. Gewichtsverlust
3. Voluminöse Durchfälle, ev. Fettstuhl
4. Wachstumsstörungen
5. Untergewicht
6. Anämie durch Eisen-, Folsäure- od. Vitamin-B12-Mangel
7. Rachitis durch mangelhafte Vitamin-D-Aufnahme u. Hypokalzämie
8. Polyneuropathie infolge Vitamin-B12-Mangel
9. Nachtblindheit infolge Vitamin-A-Mangel
10. Häufig sekundärer Laktasemangel
Diagnostik:
 Dünndarmbiopsie u. Histologie: Zottenatrophie
 IgA-Ak gegen Gewebetransglutaminase im Serum
 Anti-Gliadin-Ak – unspezifisch
 D-Xylose-H2-Atemtest: Xylose wird nicht resorbiert u. daher von Darmflora
verstoffwechselt – H2 entsteht – in Ausatemluft
Therapie:
Glutenfreie Kost
Vitaminsubstitution

146
Prognose:
Bei Einhaltung der glutenfreien Diät unterscheidet sich Lebenserwartung nicht von
Normalbevölkerung.

10.8 DD Akute Schmerzen re. Unterbauch

Appendicitis siehe Chirugie

Fall: Patient mit akuten Schmerzen im re. Unterbauch.

a) An welche Diagnose denken Sie?

 Akute Appendizitis
b) Der Patient will wegen der Osterzeit nicht in das KH. Worauf weisen Sie den Patienten
hin?
 Perforation
 Peritonitis
 Sepsis
 Schock
 Tod
 Bridenileus
 REVERS!

10.9 DD Schmerzen Ober/Mittelbauch

Fall: Mann mittleren Alters kommt zu Ihnen, weil er in der letzten Zeit nach dem
EssenPatientin mit Ober/Mittelbauchschmerzen, v.a. nach dem Essen

a) DD
 Refluxösophagitis
 Gastritis
 Ulcus ventriculi / duodeni
 Cholezystolithiasis
 Cholezystitis
 Pancreatitis
 Magen CA
 Hiatushernie
 Upside down Magen
 Hepatitis
 Laktose-, Fruktoseintoleranz
 Mb. Crohn
 Reizkolon
 Funktionelle Magenbeschwerden
 Angina pectoris
 Angina abdominalis bei chron. Mesenterialart.verschlus
b) Untersuchungen:
 Palpation und Auskultation des Abdomens
 Labor (BB, Pancreas, Leber, CRP; Hep.marker, Herzfermenter, Ca, PTH; Gastrin)
 Ultraschall
 EKG
 Laktose-, Fruktoseintoleranztest
c) weiteres Vorgehen:

147
 - Gastroskopie empfehlen
- H.p. Atemtest; H.p. im Stuhl
- PH- Metrie
d) Therapie:
1. Alkohol-, Nikotinkarenz
2. Stressmanagement
3. Schlafen mit erhöhtem Oberkörper
4. Keine Nahrungszufuhr 3 h vor Schlafengehen
5. PPI
6. Diät

10.10 DD Schmerzen re. Oberbauch (Gallenkolik)

21. Fall: Ein adipöser 50-jähriger Patient hat eine nach vorne gebeugte Haltung und wird von
seiner Frau gestützt. Bei dem Patienten ist schon länger ein Gallenstein bekannt. Gestern
habe er nach dem Verzehr einer fettreichen Mahlzeit plötzlich starke, krampfartige
Schmerzen im Oberbauch verspürt. Er habe ein „Verdauungsmittel“ genommen, worauf sich
die Beschwerden gebessert hätten. In der Nacht sei er aufgewacht und hätte neuerlich
Schmerzen im Oberbauchbereich gehabt

a) Welche Diagnose Stellen Sie? (nur 1)?

 Gallenkolik
a) DD „Schmerzen rechten Oberbauch?
>Galle:
1. “Gallenkolik”: Akute Cholezystitis (Cholezystolithiasis, Choledocholithiasis)
2. Cholangitis
>Magen/Darm:
3. Gastritis, Ulcus duodeni/ventriculi
4. Appendizitis (hochgeschlagener Appendix)
5. Obstipation, Ileus
6. Beginnende Diarrhoe (GE)
7. CED (CU+Mb.Crohn)
8. Laktoseintoleranz
+ Bauchtrauma
>Pankreas/ Leber
9. Pancreatitis
10. Hepatitis
11. Peritonitis, Abszeß, Perforation des Darms
> Malignom
>Sonstiges:
o Cor/Gefäße: MI, Aortenaneurysma
o Pulmo: Basale Pneumonie/ Pleuritis
o Nephro: Nierenkolik
o Herpes Zoster
b) Was machen Sie – Labor und weitere Untersuchungen?
 Somatischer Status:
- Skleren u. Haut – ikterisch? Blass? Kollaptisch?
- Inspektion, Palpation u. Auskultation Abdomen
- Auskultation u. Perkussion Cor u. Pulmo
 Labor: BB, CRP/BSG, Leber, Bilirubin, Amylase, Lipase, Herz, Niere, Gerinnung,
Hepatitis Marker
 Harn, HCC,
 OB-Sono: Steine? Gallengänge? Aerobilie?

148
  Herz – EKG, RR
 Nieren-Sono
 Evt. Rö-Abd.leer
c) Procedere?
 FA-Überweisung/Klinikeinweisung zur weiterführenden Diagnostik – ERCP, CT-
Abdomen, Colonoskopie

Fall: Eine 60-jährige Dame kommt zu ihnen in die Ordination, weil sie schon seit längerem
immer wieder an Blähungen und Völlegefühl im Oberbauch leidet. Sie erzählt ihnen, dass sie
auch gerne einmal einen Kaffee mit Sahne trinkt. Gestern in der Nacht ist sie munter
geworden und hat starke kolikartige Schmerzen im Oberbauch gehabt.

a) An welche Differentialdiagnosen denken sie? (5)

1. Gallenkolik (bei Cholezystolithiasis)
o akute Cholezystitis
o Cholangitis
2. Gastritis
3. Ulcus
4. Laktoseintoleranz
5. Pancreatitis
b) Welche Diagnose ist die Wahrscheinlichste? (1)
Gallenkolik bei Cholezystolithiasis
c) Mit welcher apparativen Untersuchung können sie ihre Verdachtsdiagnose
bestätigen?
Abdomen Sonographie
d) Was raten sie der Patientin bis zur vollständigen Abklärung? (3)
1. Ernährung:
o Fettarme Kost
o Kleine Mahlzeiten
o Alkohol-, Nikotinkarenz
2. Gewichtsreduktion
3. Bei Auftreten v. Fieber od. Ikterus Klinikeinweisung
4. Therapie:
o Spasmolytika – Buscopan
o Analgetika – Buscopan comp.
o Medikamentöse Litholyse
o ESWL
o OP – CHE

Fall: 35-jährige Patientin, seit heute vor dem Aufstehen starke Übelkeit, seither kolikartige
Bauchschmerzen, Kopfschmerz und leichter Schwindel

a) Worauf achten Sie bei der Untersuchung des Abdomens

 DS im rechten Oberbauch (Cholelithiasis), linken UB (Appendizitis)
 Darmgeräusche
 Abwehrspannung, akutes Abdomen
 Narben
 Hernien ev. Inkarzeriert

Cholelithiasis
RF: Über- und Fehlernährung
Hypercholesterinämie

149
 Lipidsenker vom Fibrattyp
5f: female, fat, fourty, fertile, faie haired
Hämolytische Erkr. Wie Sichelzellanämie, Thalassämie, Malaria
Klinik: stumm zu 50%
>Rez. oft diffuse OB schmerzen mit Übelkeit, Aufstoßen,
Meteorismus, evtl auch Druckgefühl oder Ziehen im OB v.a.
> nach Kaffee, fettem Essen, Alkoholgenuss,
> nicht obligat Temp. Erhöhung bis 38,5°
>Gallenkolik mit krampfartigen OB/ MB schmerzen mit Ausstrahlung in Rücken
und re Schulter, Übelkeit, Erbrechen und subfebrile Temp
Ko: 1. akute Cholezystitis
2. Cholangitis
3. Gallenblasenkarzinom
Dx: Anamnese: Fettintoleranz? Entfärbter Stuhl, brauner Urin,
Juckreiz? Fettstoffwechselstörung?
Körperl. Untersuchung: Haut/ Sklerenikterus, OB Druckschmerz
Labor: BB, GGT, AP, Lipase, Bilirubin, GOT, Urinstatus
OB Sono: Steine? Gallengänge normal/ erweitert, Aerobilie
FA Überweisung/ Klinikeinweisung zur weiterführenden Diagnostik: ERCP
DD: akute Cholezystitis
Cholangitis
Th: Ernährungsberatung: Fett- und cholesterinarm, kleine
Mahlzeiten, Alkoholkarenz, Gewichtsreduktion
Aufklärung über Symptome und Komplikationen
Spasmolytika
Analgetika
Bei Fieber oder Ikterus Klinikeinweisung
CHE
ESWL
Medikamentöse Litholyse

10.11 Schmerz nach CHE (->Postcholezystektomiesyndrom)

Fall: Junge Frau wurde vor kurzem cholezystektomiert. Sie hat ein 2jähriges Kind. Nun
wieder akute OB-Schmerzen, stärker denn je.

a) An welche Differentialdiagnosen denken Sie? (6)

b) Akutmaßnahmen? Was machen Sie mit Patientin?
c) An was müssen Sie noch denken?
 Ans Kind wenn Mutter ins Krankenhaus kommt

Fall: 62jährige Dame, die vor kurzem laparoskopisch cholezystektomiert wurde, kommt zu
ihnen in die Ordination. Im Krankenhaus sei es ihr gut gegangen, auch zu Hause habe sie
keine Probleme gehabt. Erst seit heute nach dem Mittagessen verspüre sie einen
anhaltenden Druck im Oberbauch. Die klinische Untersuchung zeigt ein leicht
druckempfindliches Abdomen, das gebläht ist, die Darmgeräusche sind auskultierbar

a) An welche Differentialdiagnosen denken Sie? (6)

 Postcholezystektomiesyndrom
 Choledocholithiasis, Cholangitis
 Gastritis – Ulcus ventriculi/duodeni
 Mechan. Ileus,
 Meteorismus
 Divertikulitis

150
  Pankreatitis
 Abszeß – Perforation - Perotonitis
b) Welche apparative Untersuchung halten Sie für notwendig? (1)
 Oberbauch-Sono
 Evt. Gastroskopie
 Evt. ERCP/ MRCP
c) Alle Befunde sind unauffällig, was raten Sie der Patientin? (3)
 fettarme Diät, Schonkost, keine blähenden Speisen/Getränken
 mehrere kleine Mahlzeiten
 keine blähenden Speisen, Alkoholkarenz, Nikotinkarenz
 Entspannungsübungen
 Bewegung nach Essen
 Psychotherapie bei V.a. Somatisierung

Postcholezystektomiesyndrom
Nach CHE anhaltende oder wiederkehrende Beschwerden, die den präop. Symptomen
ähneln.
Ätiologie:
 30-50% extrabiliäre org. Erkrankungen:
- chron. Gastritis, Ulcus ventriculi/duodeni
- Pyelonephritis, Nephrolithiasis
- Diverticulitis, chron. Entz. Darmerkrankung
- Pankreatitis, Pankreas CA
- Pseudoradikuläres BWS-Syndrom
- Akute intermittierende Porphyrie
 In ~10% Rezidivsteinbildung in Gallenwegen
 Fehlerhafte OP (zB versehentliche Ligatur d. Ductus choledochus), übersehene
Choledochussteine
 Ernährungsfehler – zu fettreiche Ernährung, zu große Mahlzeiten
 Gallenwegsdyskinesien
 Psychosomatische Krankheitsbilder: Konversionsneurose, larvierte Depression, sek.
Krankheitsgewinn, Rentenbegehren
Diagnostik:
 Anamnese
 Körperlicher Status
 Oberbauch-Sono
 Labor: BB, Leber, Amylase, Lipase, Bili, CRP, Niere, Elyte
 Gastroskopie
 ERCP u/od MRCP
 Ev. Psychiater, Psychologen vorstellen
 Bei OP < 8 Wochen, ev. Operateur vorstellen
Therapie:
- Diätversuch: über 3-4 Wochen: Fett<30%; 5-6 kleine Mahlzeiten
- Psychotherapie bei Va psychosomatischer Ursache
Prävention:
Gewissenhafte Indikationsstellung zur CHE. Patient bereits vor OP über adäquate
Ernährungsweise beraten.

10.12 Diarrhoe: akut (Erwachsen)

Fall 1: 20 a, aus Urlaub zurück, hat nun Durchfall und leichte Bauchschmerzen. Hat bereits
von Freund Tab. gegen Durchfall eingenommen

151
a) Anamnese (6)
 Allgemein:
o Wo auf Urlaub gewesen?
o Wie lange schon Durchfall? Bereits im Urlaub begonnen?
o Bekannte/Freunde/Familie auch Durchfall/Erbrechen
o Nahrungsanamnese – Fisch, Muscheln, …
o Wasser getrunken?
 Symptome:
o Stuhlfrequenz, -farbe, -konsistenz, - schaumig? Schleim? Blut?
o Fieber? Erbrechen?
o Welchen Schmerzcharakter haben Bauchschmerzen?
 Therapeutisch:
o Welches Medikament eingenommen?
o Trinkmenge
o Medikamentenanamnese allgemein
b) Wann soll der Pat wiederkommen (2)
 In 3 Tagen – Kontrolle (Persitenz?)
 Bei Verschlechterung, Schmerzzunahme, Kreislaufinstabilität, AZ-Verschlechterung
–> sofort!!
c) Verhaltensempfehlungen (4)
 Teepause –> Tee u. Zwieback/Soletti, Bananen, …
 Viel Flüssigkeit trinken bzw. Normolyt aufschreiben
 Tee leicht zuckern u. salzen – Elektrolytsubstitution
 Körperliche Schonung – Krankenstand (obligat wenn im Gastgewerbe tätig)
 Antibiophilus
 Hygienische Maßnahmen – Schutz anderer vor Ansteckung –> gut
Händedesinfektion nach Toilette

10.13 Diarrhoe: prolongiert

Fall: Ein Patient beschreibt Diarrhoe seit 3 Wochen, zuletzt blutig. Er habe 2 Kg in 4 Wochen
abgenommen.
a) An welche Differentialdiagnosen müssen Sie denken? (5)
 Colitis:
o Infektiös:
 Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinien,
 EHEC, Amöben, Schistosomen
 HIV-Enteropathie

o CED – Mb. Crohn, colitis ulcerosa
o Pseudomembranöse Colitis
 Andere Darmerkrankungen
o Zöliakie
o Reizdarmsyndrom
o Nahurngsmittelunverträglichkeit
 Strukturelle Veränderungen:
o Polypen
o Divertikel – Diverticulitis
o Hämorrhoiden
o Malignom im Darmbereich
 Andere internistische Erkrankungen:
o Pankreaerkrankung
o Hyperthyreose

152
 o DM
b) Was fragen sie anamnestisch? Welche Fragen stellen Sie ihm? (5)
 Stuhlfrequenz, Konsistenz, Farbe, Geruch?
 Abdominalschmerzen?
 Zusammenhang mit best. Nahrung bemerkt? Abhängig von Nahrungsaufnahme?
 Auslandsaufenthalt? Urlaub?
 FA – in Familie, Arbeitskollegen ähnliche Symptomatik?
 Medikamentenanamnese – Antibiotika?
 Gelenksbeteiligung?
 Fieber?
 Allergien bekannt?
b) Welche Untersuchungen (außer Labor) führen Sie durch bzw. veranlassen Sie? (4)
 Rektale Untersuchung
 Palpation Abdomen
 Coloskopie
 Abdomen-Sonographie
c) Welche Laborparameter bestimmen Sie? (3)
 BB
 CRP/BSG
 Elyte
 TSH
 Stuhlbakt.
 SBH
 HCC

10.14 Pseudomenmranöse Colitis

Pseudomembranöse Colitits – antibiotikaassoziierte Colitis
Überwucherung des Darms mit Clostridium difficile nach Zerstörung der physiolog. Darmflora
im Rahmen einer Therapie mit Breitbandantibiotika – bis 4 Wochen danach!
Klinik: wässrig-schleimig-blutige Diarrhoe, Fieber u. Erbrechen
Diagnose:
 Anamnese
 Nachweis v. Clostr. diff.-Toxin im Stuhl
 Colonoskopie
DD: nur NW einer AB-Therapie – viel häufiger!
Therapie:
 AB absetzen
 sympt. Therapie
 AB – Metronidazol 3x500mg

EHEC-Infektion – enterohämorrhagische E. coli-Infektion

Produktion v. Shigatoxin
Infektion: Übertragung durch nicht pasteurisierte Milch, rohes Fleisch
Klinik:
 Asymptomatisch
 Blutig-wässrige Diarrhoe
Diagnose:
 Erregerisolierung aus Stuhl
 Ak-Nachweis
 Shigatoxin-Nachweis
Therapie: symptomatisch

153
Komplikationen:
 HUS = Gasser-S.: hämolyt. Anämie + Thrombopenie + akute NINS
 TTP = Moschcowitz-Syndrom: HUS + cerebrale Symptome

10.15 Obstipation
Fall 2: Frau, BMI 30, Verstopfung, kein Blut

Fall 3: Ca 30-jährige , adipöse Frau klagt über chronische Obstipation, Stuhlfrequenz über 3-
4 Tage, chronische Laxanzieneinnahme, ohne Fruchtwürfel und Laxanzien gehe gar nichts
mehr.

Fall 1: 60a, Frau, seit ca. 5 Jahren raucht nicht mehr, seitdem 15 kg zugenommen. Sie trinkt
viel, auch Blutreinigungstee, hat aber im Fernsehen gehört, dass diese Tee’s schädlich
seien. Hat 1x/Wo Stuhl.

a) Ist der Tee schuld? Ist das gefährlich?

 Nein
b) Welche klinischen Untersuchungen?
 Somatischer Status, RR, Puls, Körpergewicht, Körpergröße
 Abdomen: Inspektion u. Palpation–> Resistenzen im Kolon? Meteorismus? DG?
 Rektale Untersuchung (+Hämoccult) + Inspektion der Analregion
 Cor u. Pulmo: Auskultation u. Perkussion
 Labor –> BB, CRP, TSH, BZ, ev Tumor-Marker, Schilddrüse!!
 Bauchumfang messen
 Bildgebung: Sono-Abdomen + Ev. Abdomen leer – bei Va Ileus
 SD-Palpieren
 Gynäkologische Untersuchung
 Kolonoskopie
b) Welche anamnestische Fragen? (5)
 Seit wann bestehen Beschwerden?
 Ernährung:
o Trinken? Wieviel Flüssigkeit pro Tag?
o Eßgewohnheiten? Ernährung? Ballaststoffarm?
 Stuhl?
o Konsistenz, Frequenz, Farbe, Blut, Im Wechsel mit Diarrhoe?
o Schmerzen bei Defäkation? Tenesmen?
 Müdigkeit, Mattigkeit, Abgeschlagenheit?
 Anamnese:
o Andere Erkrankungen – DM, art. Hypertonus, Schilddrüse??
o Medikamentenanamnese – Opioide
o Familienanamnese – CA, CED, Divertikel
 Streß?
 Bewegung, Sport?
 Nikotinkarenz – erst seit kurzem?
c) Was empfehlen Sie? (3)
1. Ernährungsumstellung:
o ballaststoffreiche Ernährung
o viel Obst u. Gemüse, frische Feigen
o ungeschältes Getreide, Leinsamen (mit viel Wasser!), Kleie
o Knäckebrot
2. ausreichend Flüssigkeitszufuhr – mind. 2l/d
3. körperliche Aktivität – Bewegung!!!!, Sport
154
 4. ev. Laxantien –> Laktulose, Leinsamen, Guttalax, Mikroklist
5. Gewichtsreduktion -> Diät - Ernährungsberatung
6. Stuhltagebuch (Beschaffenheit? Blut? Schleim? Schwarz?)
c) Was besprechen Sie mit der Patientin?
 Blutreinigungstee führt nicht zur Gewichtszunahme; bei Unsicherheit eher darauf
verzichten
 Fehlen d. nikotinvermittelten Defäkationsreiz bei Ex-Rauchern
 Ballaststoffreiche, fett-, kohlenhydrat- u. purinarme Diät
 Viel Flüssigkeit – mind. 2l/Tag
 Bewegung, Sport – milder Ausdauersport
 Diät
 Geduld
 Kein Frustessen, naschen beim Fernsehen
d) Welche Untersuchungen leiten Sie ein, wenn in 4 Wochen keine Änderung?
1. Labor –> BB, CRP, TSH, Niere, Elyte, Leber, Nü-Fette, BZ, BZTP, , (Laktat)
2. Tumor-Marker –> CEA, Ca 19-9
3. HCC
4. Sono-Abdomen
5. Gastro- u. Colonoskopie
6. CT-Abdomen
e) Welche Medikamente können sie verschreiben?
 Primär eher keine Medikamente
 Milde Abführmittel – Laevolac, Mikroklist, Movicol, Klysmol
b) Welche ballaststoffreichen Nahrungsmittel soll sie zu sich nehmen? (3)
- viel Obst u. Gemüse
- fett-, kohlenhydrat- u. purinarme Diät

Obstipation Ursachen:
1. Stenosierender Prozess (Kolon CA, Divertikulitis, Polypen, Skybala,
Würmer , Fremdkörper)
2. Kompression
3. Funktionell (veränderte Lebensgewohnheiten, Medikamente)
Habituell
4. Reizkolon
5. Metabolische Störungen (Hypokaliämie; Hyperkalzämie, Hypothyreose; HHV Insuffizienz,
Langzeitdiabetes, Grav)
6. Neurogene Erkrankungen (PNP, MS, Parkinson, Anismus)

10.16 Reizdarm
Fall: 32 jährige Patientin kommt mit Stuhlproblemen, die sie seit 2 Monaten habe.
Wechselnd Diarrhoe und Obstipation, Stuhl in kleinen Portionen. Abdominelle Schmerzen,
aber nicht immer vorhanden und außerdem nicht sehr schlimm.

a) Welche Untersuchungen (außer Labor) veranlassen Sie? (5)

 somatischer Status:
o Palpation: Resistenz?
o rektal-digitale Untersuchung
 Gastroenterolog. Untersuchungen:
o HCC
o Stuhlkultur
o Harn – SS-Test
o Abdomen-Sono Ev. CT-Abdomen
155
 o Colonoskopie – inkl. Biopsie (ausschluß Sprue)
o Gastroskopie
o Laktose- u. Fructosetoleranztest
 Gynäkologische Untersuchung
b) Alle Befunde sind unauffällig. Diagnose? (1)
 Reizdarmsyndrom – Colon irritabile
c) Welche nichtmedikamentösen Maßnahmen empfehlen Sie der Patientin? (3)
 Erhährung:
o ausgewogene, ballaststoffreiche Ernährung
o Viel trinken, Joghurt
 Psychologisch:
o Psychotherapie, Gesprächstherapie
o Entspannungsübungen
o Streß vermeiden
 Bewegung/Sport
Reizdarmsyndrom = Colon irritabile
Chronische gastrointestinale Beschwerden, die sich nicht auf eine organische Ursache
zurückführen lassen. Frauen > Männer
Ätiologie:
Unbekannt; Va ängstliche u. depressive Menschen betroffen → psychosomatisches
Krankheitsbild
Diagnostik: Ausschlussdiagnose!
 Seit mind. 3 Mo fortdauernde od. rezidivierend auftretende Bauchschmerzen od.
Unwohlsein, die durch Stuhlentleerung vermindert werden u./od. mit einer veränderten
Häufigkeit od. Konsistenz d. Stuhls einhergehen
UND
 Unregelmäßige Veränderungen d. Stuhlgangs während mind. ¼ d. Zeit u. mind. 2 der
folgenden Kriterien:
- Veränderte Häufigkeit d. Stuhlgangs
- Veränderte Konsistenz (fest od. flüssig/dünn)
- Veränderte Stuhlpassage (starkes Pressen, plötzl, Stuhldrang)
 Schleimausscheidung
 Blähungen od. “Trommelbauch“
DD:
 Neoplasien
 Chron. Entz. Darmerkrankung
 Angina abdominalis
 Medikamentennebenwirkung
 Zöliakie
 Laktoseintoleranz
 Infektionen
 Endometriose
 Psychiatrische Erkrankung
Therapie:
 Patienten Gefühl geben, dass er mit seiner Erkrankung ernst genommen wird u. ihn
gleichzeitig über die Harmlosigkeit d. Befundes u. die sehr gute Prognose informieren
 Psychotherapie – Gesprächstherapie
 Ernährungstherapie
 Bei Obstipation Laxantien
 Bei ausgeprägten Krämpfen Buscopan, bzw. Paspertin versuchen

156
10.17 Stuhl-Blutbeimengungen
Beispiel: 45 a, Mann, in den letzen Wochen häufig Stuhldrang, hat auch Blut darauf
gemerkt. Vorher keine derartigen Beschwerden. Jetzt auch morgendlicher Schwindel
Müdigkeit.

a) Welche Verdachtsdiagnosen stellen Sie? (4)

 Tumor: Malignom: Colon-/Rectum CA, Anal CA
 Analfissur, Hämorrhoiden, Fissuren, Rhagaden
 Divertikel-Blutung – Divertikulitis – perianaler Abszeß
 Blutgerinnungsstörung, perianale Thrombose
 Colitis:
o GE – Salmonellose, Campylobacter
o Colitis ulcerosa/ chronisch entzündliche Darmerkrankung
b) Welche Untersuchungen machen Sie bzw. veranlassen Sie? (4 od. 5)
 Blutdruck, Puls
 Inspektion u. Palpation Abdomen und Analregion
 Rektal-digitale Untersuchung
 HCC
 Labor – BB, CRP/BSG, Gerinnung, ev. Tumormarker
 Abdomen-Sono
 Colonoskopie/Rektoskopie + Biopsie
 Ev. CT-Abdomen

10.18 Analfissur
Beispiel: 45 a, Mann, in den letzen Wochen Stuhl-Blutbeimengungen. Sie diagnostizieren
eine Fissur.

a) Welche Therapie schlagen sie vor?

 Stuhlregulation: „Stuhl weich machen“
o Ballaststoffreiche Kost
o Viel trinken
o Laevolac (Laxantien kontraindiziert)
 „Analpflege“
o (Kamillosan-)Sitzbäder
o Waschen nach jedem Stuhlgang
o Bepanthen lokal
 Analgetische Salbe/Zäpfchen (Xylocain)
 Dehnungsbehandlung mit Finger oder Analdehner
 Überweisung zum FA für Proktologie
 Evt. OP -> falls Abszeß, Fistelbildung (laterale Sphinkterotomie, Exzision der
Fissur) -> Komplikation: Inkontinenz

Analfissur
längsgerichteter Riss im unteren Analkanal, meist bei 16 Uhr in Steinschnittlage
Urs.: harter Stuhl
Pressen beim Stuhlgang
reflektorisch erhöhter Sphinktertonus verzögert die Wundheilung
Klinik: Schmerzen beim Stuhlgang, einige Stunden anhaltend
Peranale Blutungen, hellrotes Blut am Papier/ am Stuhl

Dx: Inspektion

157
 digitale Austastung: hoher Sphinktertonus, DS, indurierter Randwall
FA Überweisung zur Rektoskopie/ Colonoskopie
DD: Rhagaden (oberfl. Kleine Hautrisse, häufig mit Pruritus ani)
Mb. Crohn
Analkarzinom
Abszess
perianale Thrombose

10.19 DD Appetitlosigkeit

10.20 DD Übelkeit

10.21 Mangelernährung

10.22 Kolorektales Karzinom

Fall: Ein 61-jähriger Patient klagt seit einiger Zeit über unwillkürlichen Stuhlabgang,
Tenesmen und Flatulenz. Er berichtet über wechselnde Diarrhoe/ Obstipation seit 3
Monaten. Eine rektal-digitale UIntersuchung ist unauffällig.

a) Welche gefährliche Ursache müssen sie bedenken? (2)

1. Colon-Karzinom
2. Divertikulitis
3. Pankreas-CA
b) Weitere Differentialdiagnose? (2)
 Malabsorptionssyndrom
 Reizdarm
 Morbus Crohn, Colitis ulcerosa
c) Welche Laboruntersuchungen führen Sie durch? (2)
 Hämocult
 BB, CRP, BSG, Eisenstatus, Leberwerte, Pankreas
 CEA, CA19-9
d) Welche apparative Untersuchung ordnen Sie an? (2)
 Rekto/Coloskopie
 Abdomen-leer
 Sono-Abdomen
 CT-Abdomen

Kolorektales Karzinom.
Zweithäufigster Tumor d. Mannes (BronchialCA) u. der Frau (MammaCA)
Ätiologie:
 Entsteht aus dysplast. Adenomen – Adenom-Karzinom-Sequenz
 Risikofaktoren:
- hoher Konsum an tierischen Fetten u. Eiweißen
- Nikotinabusus
- Alkoholabusus
 Obligate Präkanzerosen: Familiäre Polyposis (FAP)
 Andere Risikoerkrankungen:
- Chron. entz. Darmerkrankung (va Colitis ulcerosa)
Klinik:

158
 Lang klinisch stumm od. unspezif. Symptome (Flatulenz, Krämpfe)
 Veränderung d. Stuhlgewohnheiten – Obstipation/Diarrhoe
 Blut im Stuhl
 Anämie
 Subileus od. Ileus
 Kachexie
Diagnostik:
 HCC: jährlich ab 50. Lj
 Rektale, digitale Untersuchung
 Colonoskopie:
-bei Risikopatienten/Präkanzerose jährlich, FAP jährlich ab 20. Lj
- bei Nichtrisikopatienten: alle 10 Jahre ab 50. Lj
 Bei Va Kolorektales CA – Staging:
- CEA (Colonca.), CA 19-9 (unspez.) Ausgangswert f. Verlaufskontrolle
- Thorax-Rö – Thorax-CT - Meta?
- Sono-Abdomen
- CT-Abdomen/Becken – Tumorausdehnung
- Gynäkologische Untersuchung – Infiltration?
- Metastasen: Leber, Lunge, LK
Therapie:
 OP – vollständige Tumorresektion → Hemikolektomie/ Transversumresektion + regionale
Lymphadenektomie
 Primär nicht kurativ resezierbare Tumoren – neoadjuvante Radio-/ Chemotherapie →
Down-Staging
 Isolierte Metastase (Leber, Lunge) → Resektion
 Postoperative Chemotherapie - Indikation: LK-Meta u./od. Fernmetastasen
Nachsorgeuntersuchungen: ~ 1x jährlich
 Anamnese, körperliche Untersuchung
 Colonoskopie
 Sono-Abdomen
 Thorax-Röntgen
 CEA, CA 19-9

10.23 Vorsorgeuntersuchung
Fall: Ein 43-jähriger Mann kommt zu ihnen, weil ein sehr guter Freund von ihm, im Alter von
52 Jahren, an einem Darmkarzinom verstorben ist. Er möchte nun von ihnen wissen, welche
vorbeugenden Maßnahmen er selbst ergreifen kann.

a) Welche Untersuchungen und in welchen Abständen sollte er diese prophylaktisch

durchführen lassen? (4)
4. Colonoskopie alle 5 Jahre (bei Risikopatienten ½-2 jährig)
5. Gesundenuntersuchung 1x/ Jahr: Hämocult, Rektale Untersuchung, BB, CEA,
Sono-Abdomen
6. Urologische Untersuchung
b) Was kann er selbst zur Vorbeugung beitragen? ( 4 )
 Gesunder Lebensstil (viel Gemüse, wenig tierische Fette, wenig Alkohol, kein,
ballaststoffreiche Ernährung)
 Nikotinkarenz
 Stuhlsorge
 Körperliche Aktivität
 Regelm. Untersuchungen
 Antioxidantien (VitA, C, E, Beta Carotin), Kalzium

159
10.24 Akute/ Chronische Pankreatitis

10.25 Ikterus

10.26 Hepatitis A
Sie haben einen Patienten, der Hepatitis A vor Jahren durchgemacht hat. Jetzt will er eine
Tropenreise unternehmen. Er fragt sie ob er damit jetzt gegen Hepatitis immun ist.

a) Ja/Nein? (1)
 Nein
b) Was erklären sie ihm bezüglich Hepatitis?
 Lebenslange Immunität für Hepatitis A
 Kein Schutz gegen Hepatitis B, C, D, E, ….
 Ansteckungsgefahren – GV, Blut, Sekrete, …
 Möglichkeit der Impfung gegen Hepatitis B
c) Welche Empfehlungen geben Sie ihm? (5)
 Impfung gegen Hepatitis B
 Schutz vor Ansteckung – GV, Blut
 Kein rohes Gemüse oder Obst essen – cook it, peal it or leave it
 Reisediarrhoe
 Parasiten
 Malaria?
 Gelbfieber?
 Schutzkleidung vor Insekten
 Schutz vor Insektenstichen mit spezieller Lotion
d) Wogegen sollte er sich zusätzlich impfen lassen? (5) Welche allgemeinen Impfungen
empfehlen sie?
 Hepatitis B
 Diphterie/Tetanus
 Polio
 Gelbfieber
 Typhus
 Malariaprophylaxe
 FSME

Hepatitis A
RNA-Virus, va in Ländern mit niedrigem Hygienestatus. Kleinere Epidemien in Heimen,
Kindergärten, Kasernen
Infektion: fäko-oral – Wasser, Gemüse, rohe Meeresfrüchte, …
Inkubation: 2-6 Wochen
Klinik:
 Grippale Symptome – subfebril, Müde, …
 Gastrointestinale Beschwerden – Übelkeit, Appetitlosigkeit, DS rechter OB
 Arthralgien
 Ikterus
Verlauf:
 Asymptomatisch
 Ikterisch – 75%
 Fulminant – 0,2%

160
  Fast 100% Ausheilung, keine Virusträger, kein chronischer Verlauf
 Lebenslange Immunität!
Diagnose:
 Anamnese
 Klinik
 Anti-HAV-IgM u. IgG
 Leberwerte, BB, CRP/BSG

10.27 Hepatitis C
Fall 1: 50-jähriger Mann schon seit Jahren erhöhte Leberwerte. Es sei ihm immer wieder
gesagt worden, dass diese durch das Trinken erhöht seien. Er beteuert jedoch nicht mehr als
6-8 Bier/ Woche zu trinken. Die Cholesterinwerte sind im Normbereich, GOT…, GPT 43,
GGT 28. 1979 wäre er stationär wegen einer Sprunggelenksfraktur gewesen, damals habe
man auch eine Non-A-Non-B Hepatitis festgestellt. Sie führen eine Untersuchung auf HCV-
AK durch, welche positiv ist.

a) Was ist ihre Diagnose? (1)

 Hepatitis C
b) Warum ist eine weitere Abklärung notwendig, was erklären Sie dem Patienten?
 Aufklärung über Erkrankung u. mögliche Übertragung (Verwendung v. Kondomen..)
 Langzeitfolgen: Zirrhose, Leberzell-CA, Leberfunktions- einschränkung, Chronizität
 Mögliche medikamentöse Therapie
 Screening d. Angehörigen
c) Sie überweisen den Patienten ins KH. Welche Untersuchungen zur definitiven
Diagnosestellung kann er dort erwarten?(4)
 Labor:
o Leberfermente, BB,
o Hepatitismarker: Anti-HCV,
o Quantitative HCV-PCR (HCV-RNA): Zur Bestimmung der Viruslast
o HCV-Genotypbestimmung
 Sono-Abdomen, CT-Abdomen
 Leberbiopsie
 Gastroskopie
d) Welche Verhaltensregeln soll der Patient bis dahin beachten? (2)
 Alkoholverbot
 Leberdiät + Weglassen hepatotoxischer Medikamente
 Aufklärung über Übertragungswege –> Blut, Körpersekrete, GV (Kondome!)
 Screening d. Kontaktpersonen (Angehörigen, Ärzte, Pflegerpersonal)
 Patienten mit gesicherter HCV-Infektion (HCV-RNA nachweisbar) und erhöhten
Transaminasen sollten behandelt werden.
 Antivirale Kombinationstherapie: PEG-Interferon-α + Ribavirin = Rebetol

Fall 2: Eine junge Patientin kommt zu ihnen, weil sie sich schon seit längerem sehr müde
und matt fühlt. Sie stellen Hepatitis C fest.

a) Wie erklären sie der Patientin ihre Krankheit? (1)

 Virale Infektionserkrankung, Entzündung der Leber – führt unbehandelt zu
verminderter Leberfunktion mit zumeist chronischem Verlauf
 Übertragung: parenteral (Blut, Blutprodukte, Dialyse, Hämophiliepatienten,..),
sexuell oder perinatal.

161
  Hohe Infektionsgefahr
 Heilungschancen – 50%, 70% werden chronisch
 Komplikationen – CA, Ikterus, Tod, Leberzirrhose
 Leberzirrhose
 Aufklärung über Behandlung mit antiviraler Kombinationstherapie (PEG-Interferon,
Ribavirin)
b) Was raten sie der Patientin bis zur weiteren Abklärung? (4)
 Nur geschützter GV mit Kondom – Ansteckung v. Partner vermeiden
 Screening der Angehörigen
 Leberdiät
 Weglassen aller hepatotoxischen Substanzen (Medikamente, Alkohol)

Hepatitis C
Ätiologie: Erreger: Hepatitis-C-Virus = RNA-Virus, Familie der Flaviviren (ua. Dengue-,
Gelbfiebervirus). Es existieren 6 Genotypen, häufigste 1a, 1b, 2 u. 3 in Europa.
Übertragung: parenteral (bis 1990 über Blut, Blutprodukte (Dialyse, Hämophiliepatienten,..),
sexuell oder perinatal.
Inkubationszeit: 15-160 Tage, im mittel 60 Tage
70% mit akuter Hep. C werden chronisch
Klinik:
- selten akut symptomatisch mit grippalen Symptomen, OB-Schmerzen, evtl. Ikterus
- unspezifische Allgemeinbeschwerden (MMA)
- meistens asymptomatisch
- im weiteren Verlauf Leberzirrhose und hepatozelluläres Karzinom
extrahepatische Manifestationen: (1)essentielle gemischte Kryoglobulinämie; (2)palp.
Purpura inbes. der UE, (3)Arthralgie, (4)MMA; (5)Antikörperkomplexe präzipitieren [Gefäßen
und Gelenken]: (5)In 25% Nierenbeteiligung (membranoproliferative GN) (6) Verbrauch von
Komplementfaktoren!
Diagnose:
- Leberfermente: nur bei ~50% erhöht!
- HCV-Ak = Anti-HCV: diagnostische Fenster von 1-3 Monaten
20-30% neg. bei akuter Hepatitis C
10% neg. bei chron. Hepatitis C
oft negativ bei Immundefizienten u. Drogenabhängigen!
Anti-HCV zeigt, dass sich der Organismus mit HC-Virus auseinandergesetzt hat, ist jedoch
kein Beweis für eine aktive (replikative) Infektion. Chron. Transaminasenerhöhung in
Verbindung mit Nachweis von Anti-HCV-AK legt Va. chron. Hep.C nahe. Anti-HCV-IgM
korreliert mit Aktivität der Hep.C
- HCV-PCR = HCV-RNA: Sicherung d. Diagnostik, um aktive Hep.C-Inf. diagnostiziern zu
können, muß HCV-RNA im Blut nachgewiesen werden!
Weitere diagnostische Maßnahmen:
- Bestimmung der Viruslast, dh. Quantifizierung d. HCV-RNA im Blut, um Ausgangswert
vor Therapiebeginn zu erhalten und anhand dessen das Ansprechen auf die Therapie
beurteilen zu können.
- Bestimmung des HCV-Genotyps: prognost. Bedeutung; ib spricht am schlechtesten auf
Therapie an
- Sonographie: Ausschluß einer begleitenden Lebererkrankung, zB Ca
- Leberbiopsie: zur Feststellung d. histolog. Schweregrades d. Entzündung (Grading) u.
zur Beurteilung fibrot. Veränderungen (beg. od. fortgeschr. Zirrhose?)
Therapie:
- Aufklärung über Erkrankung und mögliche Übertragung (Verwendung v. Kondomen, …),
Screening der Angehörigen
- Alkoholverbot
- Weglassen aller hepatotoxischen Medikamente

162
Therapieziel ist die Elimination d. HCV, um der Entwicklung einer Leberzirrhose
vorzubeugen bzw. das Fortschreiten einer Leberzirrhose zu verlangsamen. Patienten mit
gesicherter HCV-Infektion (HCV-RNA nachweisbar) und erhöhten Transaminasen sollten
behandelt werden.
Antivirale Kombinationstherapie: PEG-Interferon-α
Ribavirin = Rebetol
Damit in 50% Ausheilung!

10.28 Leberzirrhose
Fall: 57jähriger Patient mit Leberzirrhose berichtet, dass er überall blaue Flecken bekommt.

a) Welche klinischen Zeichen kennen Sie, die Ihnen die Diagnose einer Leberzirrhose
erleichtern? (8)
1. „Leberhautzeichen“: Spider nävi, Palmarerythem, „Lackzunge“ (glatte rote Zunge),
Lacklippen, Caput medusae, Mundwinkelrhagaden, Weißnägel, geringgradiger
Ikterus mit Juckreiz (Kratzspuren; Dupuytren-Kontraktur, Atrophie d.
Kleinfingerballens
2. Gynäkomastie, Bauchglatze, bei Frau Zyklusstörungen
3. Abdomen: Druck unter rechtem Rippenbogen, Knotige Leberverhärtung
4. Abgeschlagenheit, Reizbarkeit, Schwitzen, Libidoverlust, Foetor hepaticus
5. Übelkeit, Obstipation, Flatulenz, Fettintoleranz
6. Ulzera, Ösophagusvarizen
7. Periphere Ödeme (Hypalbuminämie): Aszites, periphere Ödeme
8. Neigung zu Hämatomen u. Blutungen (Gerinnungsstörung)
9. Hepatische Enzephalopathie
b) Welche Laborwerte zur Überprüfung der Leberfunktion machen Sie? 4
 BB – Thrombopenie? Makrozytäre Anämie? Alkoholabusus (MCV red.)?
 Gerinnung – Quick, PTT, INR, AT III
 Leber – GOT, GPT, GGT, Bili, CHE, AP
 Albumin, GE, Eiweiß-Elphor
 Hepatitis-Serologie
 Ferritin – Hämochromatose?
 Coeruloplasmin, Kupfer – Mb Wilson?
c) Was soll der Patient vermeiden, um seiner Leber nicht zu schaden? 2
- Alkoholverbot
- Meiden hepatotoxischer Medikamente
- Ernährung – ausreichende Energie- u. Eiweißzufuhr, keine stark gesalzenen
Nahrungsmittel
- Bei Vit-B-Mangel – Substitution
d) Über welche 2 lebensbedrohlichen Komplikationen klären Sie den Patienten und seine
Familie auf? (2)
- erhöhtes Blutungsrisiko (blaue Flecken)
- portale Hypertension u. deren Folgen: Ösophagusvarizen – Blutung; Ascites,
hepatorenales Syndrom; Splenomegalie
- Leberversagen ->hepatische Enzephalopathie –> Leberkoma
- hepatozelluläres CA

Leberzirrhose
Irreversibler Funktionsverlust durch bindegewebigen Umbau der Leber als Folge
verschiedenster chronischer Lebererkrankungen. M:F = 7:3
Ätiologie:
 60% Alkoholabusus

163
 ~25% Virushepatitis – meist Hepatitis C
 Stoffwechselerkrankungen: Hämochromatose, Mb Wilson, Porphyrie
 Autoimmunhepatitis
 Primär biliäre Zirrhose
 Primär sklerosierende Cholangitis
 Chron. Dekompensierte Rechtsherzinsuffizienz
 Lebervenenthrombose
 Lebertoxische Medikamente
 Intoxikation: Lebensmittel, Schwermetalle, Pflanzenschutzmittel
Pathogenese:
Nodöse fibrosierende Veränderungen führen zu Zerstörung der Läppchenarchitektur u. zu
progredienter Funktionseinschränkung, wobei Synthese- u. Abbaufunktion gleichermaßen
betroffen sind. Zunehmende intrahepatische Zirkulationsstörung führt zu portaler
Hypertension u. in Folge zu Aszites u. Umgehungskreisläufen (Ösophagus, Nabelvenen).
Klinik:
 Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Reizbarkeit, Schwitzen, Libidoverlust
 „Leberhautzeichen“: Spider nävi, Palmarerythem, „Lackzunge“ (glatte rote Zunge),
Lacklippen, Mundwinkelrhagaden, Weißnägel, Foetor hepaticus, Caput medusae,
geringgradiger Ikterus
 Gynäkomastie, Hodenatrophie, Bauchglatze, Potenzstörungen bei Frauen
Zyklusstörungen
 Dupuytren-Kontraktur, Atrophie d. Kleinfingerballens
 Übelkeit, Obstipation, Flatulenz, Fettintoleranz
 Druck unter rechtem Rippenbogen
 Juckreiz, Ikterus
 Ulzera, Ösophagusvarizen
 Periphere Ödeme (Hypalbuminämie): Aszites, periphere Ödeme
 Neigung zu Hämatomen u. Blutungen (Gerinnungsstörung)
 Hepatische Enzephalopathie
Stadieneinteilung: Child-Pugh-Klassifikation
Stadium Child A – Child C 1,2 oder 3 Punkte
nach Ascites, Enzephalopathie, Serum-Bili, Quick, Serum-Albumin
Diagnostik:
 Anamnese
 Körperliche Untersuchung: Palpation d. Abdomen – Leber? Leberhautzeichen?, Ascites?
Splenomegalie?
 Labor: GOT, GPT, GGT, Bili, AP, CHE, LDH, Albumin, Quick, INR, AT III, BB, Albumin,
Eiweiß-Elphor, Hepatitis-Serologie, Ferritin, Coeruloplasmin, Ammoniak
 Sono-Abdomen/OB: vergrößert, grobknotig, erweiterte Pfortader, Splenomegalie,
Aszites, hepatozelluläres CA
 Leberbiopsie
 Bei Va portaler Hypertension: Gastroskopie – Ösophagusvarizen?
 Bei Aszites: Aszitespunktion u. Analyse: Exsudat – Va CA
Komplikationen:
 Portale Hypertension -> Ösophagusvarizen
 Aszites – respirator. Insuffizienz
 Spontane bakterielle Peritonitis
 Hepatorenales Syndrom = NINS bei Leberversagen; Ursache: Volumenverlust durch
Aszites u. Blutungen aus Varizen
 Splenomegalie mit Hypersplenismus = übermäßiger Abbau v. Blutzellen in Milz mit
Leukopenie u. Thrombopenie
 Hepatische Enzephalopathie:
- Grad I: Konzentrationsstörung, grobschlägiger Tremor – Flattertremor, „flapping tremor“
- Grad II: zunehmende Somnolenz

164
- Grad III: Schlaf, aus dem Pat. erweckbar ist, aber unzusammenhängend spricht
- Grad IV: Koma
Therapie:
 Alkoholverbot
 Meiden hepatotoxischer Medikamente
 Bei bakt. Peritonitis: , Gyrasehemmer od. Cephalosporine 3. Gen.
 Bei Aszites:
- NaCl-Reduktion <3g/d – salzarme Kost, Na↓- Mineralwasser
- Flüssigkeitsreduktion 1l/d
- Diuretika: Spironolacton, ev. zusätzlich Schleifendiuretikum
- Wiederholte Aszitespunktionen bei Bedarf
- Aszites langsam ausschwemmen – Kreislaufinstabilität!
 Portale Hypertension: Anlage eines transjugulären portosystemischen Shunts
 Vitamin B bei Alkoholikern – makrozytäre Anämie
 Hepatische Enzephalopathie:
- verminderte Eiweißzufuhr <50g/d, bei Koma Eiweißkarenz – zur Verminderung v.
Eiweißabbauprodukten, wie zB Ammoniak
- Gabe v. Lactulose zur Hemmung d. Ammoniakbildung durch Darmflora
 Lebertransplantation

165
11. Kardiologie:

11.1 Art. Hypertonie

Fall: 28jährige Patientin mit bekannter Hypertonie.

a) Welche Fragen müssen Sie in Hinblick auf die weitere Hypertonibehandlung klären? (3)
 Essentielle oder sekundäre Hypertonieform?
 Weitere Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankung vorhabden?
 Bereits Organschäden (Folgeerkrankung des Hochdrucks)
b) Abklärung der Hypertonie (zusätzlich bei <30a?)
 Kardio: RR Profil (24h RR), EKG (Hypertrophiezeichen? Positiver Sokolow-Index?),
Ergometrie
 Bildgebung: Herzecho, Sono-Halsgefäße, Sono Nieren+Doppler, CT/MR-Angio
Nierengefäße, Th-Rö
 24Harn
 Anamnese (inkl.Familie)
 Labor (BB, Niere, Leber, Lipide, BZ, E´lyte, Schilddrüse
 Konsile: Augen, Schilddrüse
c) Welcher max. RR-Wert kann toleriert werden?
 135/85
d) Risikofaktoren?
 Genetisch, Rauchen, DM, Medikamente, Ernährung, Adipositas, Lifestyle,
Salzkonsum, Alkohol
e) Welche Langzeitfolgen? (7)
 Herz:
o KHK mit Myocardinfarkt
o Herzinsuffizienz
 Gefäße:
o pAVK
o Nierenveränderung
 Retinopathia hypertonica
 ZMS:
o Insult
o Encephalopathia hypertonica


Fall: Adipöser Patient, Raucher, mit erhöhtem Blutdruck. Ein Bankangestellter in mittlerem
Alter kommt wegen fraglicher arterieller Hypertonie. Es wurden 2x erhöhte RR-Werte
gemessen, 1x in der Ordination, 1x zuhause.

a) Diagnostische Abklärung der Hypertonie?

 Ananmnese
 Erhebung der Risikofaktoren – Nikotin, Alkohol, Gewicht, FE/OP
 RR-Selbstmessungen
 24-Std-RR, EKG, Herz-ECHO
 Nieren-, Carotis-Sono
 Ausschluß eines sekundären Hypertonus:
o Katecholamine im Harn
o Dexamethason-Kurztest – Mb. Cushing

166
 o MR-Angio d. Nierengefäße bzw. Sono
o Aldosteron u. Renin im Serum – Conn-Syndrom
 Harn – Eiweiß, Mikroalbumin
 Labor – BZ, Fette, Kreatinin, Harnstoff, TSH
 Thorax-Röntgen
 Augenfundusuntersuchung
b) Was hilft ihnen bei der Diagnosestellung?
 Anamnese und Klinik – wie hoch RR? wie lange schon? Medikamente?
Vorerkrankungen? Genet. Disposition? Gewicht>? Nikotin? Koffein?......
c) Wie sichern Sie die Diagnose "arterielle Hypertonie"? (2)
 24-Std-RR
 regelmäßige RR-Selbstmessungen
d) Sie verschreiben ein Diuretikum. Welche zusätzlichen Maßnahmen empfehlen Sie dem
Patienten? (7)
 3xtgl RR
 Regelmäßige Tabletteneinnahme
 Diät – salz-, fett-, zucker-, purinarm
 Bewegung, Sport
 Gewichtsreduktion
 Stressvermeidung
 Entspannungsübungen
 Nikotin-, Alkoholkarenz

Fall: 45jähriger adipöser Patient kommt zu Ihnen in die Praxis. Sie messen den Blutdruck
160/100. Sie wissen, dass der RR in der Praxis oft erhöht ist.

a) Welche 2 Möglichkeiten zur Feststellung art.Hypertonie außer in Ordi RR messen? (2)?

 24h-RR,
 Selbstmessung durch Pat. zu Hause zu versch. Tageszeiten
b) Was müssen sie abklären vor Einstellung, welche Untersuchungen?
 Kardio:
o 24h RR (Tag-, Nachtabsenkung)
o EKG
o Herzecho
o Thorax Rö
 Nieren: Harn, Labor
 Gefäße? Pulsstatus, Carotissono
 Ausschluss sek. Hypertonie
 SD
c) Welche Laborparameter beeinflussen ihre Medikamentenwahl? (NUR 3)?
 Kreatinin, E´lyte, BZ

Arterielle Hypertonie
Wdh RR>140/90 (WHO)
Ätiologie:
A Essentielle (primäre) Hypertonie 90%: Risikofaktoren sind DM, Rauchen,
Hypercholesterinämie, Stress, Adipositas - metabolischen Syndrom. Diagnose: Ausschluss
aller sekundären Hypertonieformen!
B Sekundäre Hypertonie: <10%
a Renale Hypertonie: ~8%
- Renoparenchymatöse HT: zB GN, Zystennieren

167
 - HT bei Nierentumor
- Nierenarterienstenose
B Endokrine Hypertonie: <1%
- Phäochromozyytom
- Cushing-/Conn-Syndrom, AGS
- Akromegalie
- Hyperthyreose
- Aortenisthmusstenose: <1%
Klinik:
oft sind die Betroffenen beschwerdefrei. Häufige Symptome sind Kopfschmerzen, Schwindel,
Nasenbluten, Angina pectoris, Dyspnoe.
Diagnostik:
- Wdh RR-Messungen durch den Patienten selbst zu versch. Tageszeiten
- 24h-RR: Dipper: RR-Absenkung in der Nacht; Non-Dipper: keine RR-
Absenkung in der Nacht – weist auf eine sekundäre Hypertonie hin.
- Anamnese, Familie? Nierenerkrankungen?
- Körperliche Untersuchung: Gewicht? Auskultation? Pulse?
- Harn: Protein, Sediment,Glucose, quantitative Eiweißbestimmung
- Blut: Krea, Elyte, Glc, Fette, Harnsäure
- EKG
- Herz-Echokardiographie
- Röntgen-Thorax
- Augenhintergrund: maligne Hypertonie? Konst. Diastol. >100mmHg
- Nieren-Sono
- Nieren-CT: renovaskuläre Ursachen?
Therapie:
1. allgemeine Maßnahmen:
- Gewichtsnormalisierung
- salzarme Diät
- Nikotin ex
- Bewegung, Sport
- Beseitigung bzw. Behandlung anderer kardiovaskulärer
Risikofaktoren
2. Antihypertonika:
A Monotherapie: ACE-Hemmer, β-Blocker, Diuretikum, Ca-Antagonist
B Zweierkombination:
- ACE-Hemmer- Diuretikum plus β-Blocker
- ACE-Hemmer- Diuretikum plus Ca-Antagonist
- β-Blocker- Ca-Antagonist plus ACE-Hemmer
- β-Blocker- Ca-Antagonist plus AT1-Antagonist
C Dreifachkombination:
-ACE-Hemmer- Diuretikum plus β-Blocker plus Ca-Antagonist
-ACE-Hemmer- Diuretikum plus β-Blocker plus AT1-Antagonist
-ACE-Hemmer- Diuretikum plus β-Blocker plus α1-Blocker
-Diuretikum plus ACE-Hemmer plus Ca-Antagonistr
-Diuretikum plus zentrales Sympatholytikum plus Vasodilatator
Sonderformen:
> Herzinsuffizienz: Diuretika, ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, kein
Verapamil!
> KHK: β-Blocker, ACE-Hemmer
> DM: ACE-Hemmer, AT1-Antagonist, kardioselektiver β-Blocker
> COPD: Kein β-Blocker
> Gicht: möglichst keine Diuretika – Harnsäureanstieg!
> NINS: keine K-sparenden Diuretika
> PAVK: keine β-Blocker – außer mit vasodilatatorischer Wirkung!
> Benigne PH: α1-Blocker

168
> SS-Hypertonie: Metoprolol, Dihydralazin, Propanolol

11.2 Art. Hypotonie

11.3 DD Brustbein-Schmerzen + Dyspnoe

Fall: Ein 55-jähr. Mann hat Schmerzen hinter dem Brustbein und leichten Husten und kommt
zu Ihnen in die Praxis. Wenn er aufsteht und herumgeht wird es schlimmer und er hat
Dyspnoe. Das Wochenende zuvor war er bergsteigen und war dabei beschwerdefrei.

a) Was erheben Sie in der Anamnese

 KHK bekannt
 Vorerkrankungen
 Medikamente
 Risikofaktoren – Rauchen, Cholesterin, DM, Alkohol
 Stark geschwitzt beim Bergsteigen
 Schmerzen bei Bewegung u. beim ein-/ausatmen verstärkt
 Im Liegen – nachts schlimmer
 Sturz beim Bergsteigen
b) Welche Differentialdiagnose fassen Sie ins Auge
 AP
 MI
 Pneumothorax
 Interkostalneuralgie
 Pleuritis
 Pneumonie
 PAE
 Vertebragener Thoraxschmerz
c) Was machen Sie weiter (nur 1)
 Einweisung auf internistische Abteilung zur Abklärung
 Labor: BB, CRP, Herzfermente, D-Dimer
 Thorax-Röntgen
 EKG

11.4 DD Brustschmerzen -jung

Fall: 42 a, Mann Tachykardie, Druck auf der Brust, keine Schmerzen, vorher nie
Beschwerden, am Tag vorher lange Wandern bis 2000 m Höhe, keine Beschwerden. Ein
Kollege hat vor einigen Tagen Herzinfarkt plötzlich bekommen.

a) Welche Verdachtsdiagnosen?
1. Cor:
a. Herzrhythmusstörung
b. KHK, AP, MI
c. Arrhythmie – SinusTc, VHFA
d. Hypertensive Krise
2. Pulmo:
a. PAE
b. Spontanpneumothorax
c. Pneumonie
d. Pleuritis
3. psychisch -> Panikattacke, Angststörung

169
 4. Gastro:-> Refluxkrankheit
5. Endo-> Hyperthyreose
6. Ortho:-> WS-Beschwerden
7. Höhenkrankheit (Anämie)
b) Welche klinische Untersuchung (Labor ausgenommen)
 Cor:
o Auskultation u. Perkussion
o RR, Puls
o EKG, Ergometrie
o Herz-Echo
 Pulmo: Auskulation, Th-Röntgen
 Ortho: WS-Röntgen
 Untersuchung der WS (Verspannungen?)
c) Welche Laborparameter? 6?
1. BB, Gerinnung, CRP/BSG, BZ, Niere
2. Cor: Herzfermente – Trop I, CK, CK-MB, LDH
3. Pulmo: D-Dimer
4. TSH
5. BGA
d) Was tun?
 Organische Ursache ausschließen od. ggf. behandeln
 Tod des Kollegen ansprechen (Xanor?)
 Über präventive Maßnahmen sprechen
 Einweisung ad Interne zur Abklärung in NA-Begleitung

Fall 2: 45-jähriger Mann wird von einem Arbeitskollegen in Ihre Ordination gefahren. Er
berichtet über Druckschmerz in der Brust, auf Nachfrage handelt es sich nicht um
Schmerzen in der Brust. RR oB, Puls 140. Gestern Wanderung auf 2400m Seehöhe, vor
kurzem hatte ein Kollege einen Herzinfarkt

a) DD
 AP, KHK
 PAE
 Pneumothorax
 Panikattacke
 Angststörung
 Refluxkrankheit
 WS-Beschwerden
 Arrhythmie (VHFA)
 Pleuritis
b) körperliche Untersuchung (4)
 Auskultation
 Perkussion
 Pulse tasten
 Halsvenen
 RR
 EKG
 Weiters: BGA, TropI bzw Labor
 Ergometrie
 Herz-ECHO
 Thorax- u. WS-Röntgen

170
  ev 24h-RR, 24h-EKG
c) warum schreiben Sie ein EKG (2)
 MI, AP, Rhythmusstörung

11.5 DD Brustschmerzen -alt

Fall: Frau ruft bei ihnen an, ihr Gatte hätte starke thorakale Schmerzen und wäre schweißig.

Fall: Während der Vormittagsordination erhalten Sie einen Anruf einen älteren Frau, ihr
Gatte habe seit ca. einer Stunde heftige Brustschmerzen, es gehe ihm sehr schlecht. Der
Patient ist bekannter Hypertoniker.

a) Sie kündigen sofortigen Hausbesuch an, was machen sie gleichzeitig? (nur 1 Antwort)
 Notarzt (NAW) und Rettung verständigen
b) Als Sie in der Wohnung eintreffen, klagt der Patient immer noch über sehr heftige
Schmerzen und Übelkeit. Er ist kreislaufstabil, aber in deutlich reduziertem
Allgemeinzustand. Sofortmaßnahmen (5-6)
 Cor:
o RR, Puls -> Monitoring
o EKG
o Auskultation u. Perkussion Cor u. Pulmo
 Anamnese – Medikamentenanamnese
 Iv-Zugang legen + O2-Gabe
 Medikamente:
o 1-2Hb Nitro sublingual
o Aspirin – 1 A Aspisol iv od 500mg Aspirin po
o Analgetikum – 2-5mg Morphium iv
o Benzodiazepin zur Sedierung – 5-10mg Diazepam
 Lagerung: Oberkörper hochlagern
 TropI-Schnelltest
 Ev. Akut-PTCA organisieren
 Transport mit NA-Begleitung ad Kardiologie
c) DD (5)
1. Herz:
o Hypertensive Krise
o Myocardinfarkt, AP instabil
o Endocarditis/Myocarditis/Pericarditis (Papillarmuskelabriß/
Perikardtamponade9
2. Pulmo:
o PAE
o Pneumonie
o Pneumothorax
3. Aneurysma-Dissektion/Blutung
d) Lebensbedrohliche Komplikationen? (2)
 Kardiogener Schock -> Asystolie ->Herzstillstand
 Kammerflimmern
 AV-Blockierung –> va Hinterwandinfarkt
 Aneurysma-Blutung
 Herzinsuffizienz -> Lungenödem

Fall 2: 70a, m, in letzter Zeit sehr müde; gewohnte Spaziergänge nicht mehr möglich,
retrosternaler Druck.

171
a) Diagnose?
 KHK
 AP
 Card. Decomp.
 Herzinsuffizienz
 PAE
 Anämie

11.6 DD Brustschmerzen -mit Ausstrahlung

Fall: 55a, m, Landwirt - hat gestern schwer im Wald gearbeitet. Li-seitiger Brustschmerz
mit Ausstrahlung in den li Arm. Kann Arm nicht bewegen. EKG und Trop I oB.

a) Diagnose (1)?
 Vertebragener Thoraxschmerz
 BS-Prolaps, -Protrusion
 Radikuläre Symptomatik – Wurzelirritation
 Pneumothorax
b) Therapie (7)?
 NSAR
 Myotonolytika
 PHTH
 Massage
 Fango
 Elektrotherapie
 Wärmeanwendungen

11.7 Myocardinfarkt (->Akutes Herzversagen)

Fall1: Plötzlich Schmerzen li Schulter bei St.p. PAE und 3xCABG

Fall2: Gattin eines 59 jährigen Mannes ruft an. Er habe einen plötzlich akuten Schmerz in
der Brust verspürt, ist für 1h herumgegangen, jetzt sitzt er eher ruhig im Stuhl. DM I bekannt,
20 Zig/d. Atemnot und kaltschweißig.

a) An welche abwendbaren gefährlichen Verläufe denken Sie? (4)

1. Cor:
o MCI
o Instabile AP
o Cardiale Dekompensation
o Herzrhythmusstörung
2. Pulmo:
o PAE, Lungeninfarkt
o (Spontan-)Pneumothorax
3. Aortendissektion – Aortenaneurysma
b) Wie gehen sie vor (3)
 NAW verständigen
 Sofort zu Patienten fahren
 Gattin ev. Reanimation kurz erklären
 Klinikeinweisung mit NA Begleitung
c) Therapie vor Ort
 Kurzuntersuchung/ Anamnese:

172
 o Auskultation, Perkussion Cor u. Pulmo
o RR, Puls, EKG, Pulsoxymeter -> Monitoring d. Vitalparameter
o Medikamentenanamnese
o Vorerkrankungen/OP
 Therapeutische Allgemeinmaßnahmen:
o Oberkörper hoch lagern
o Iv-Zugang legen
o O2-Gabe
 Medikamentös
o Nitro bei RR >120 systolisch
o Analgesie –> Morphium
o Ev. Adrenalin
o Ev. Volumen
o Aspisol
o Heparin

Fall 2: Sie werden in Ihrem Sonntagsdienst zu einem 60-jährigen Patienten gerufen. Starke
Brustschmerzen hinter der Mamille links, Gefühl wie in einer Schraubzwinge, Patient ist
agitiert, kaltschweißig, RR 150/100, Puls 100

a) an welchen abwendbaren gefährlichen Verlauf denken Sie (nur 1)

 MI
b) DD
1. AP
2. PAE
3. Pneumothorax
4. dissezierendes Aortenaneurysma (thorakal)
c) Sofortmaßnahmen (5)
 O2 2-3l/min
 Oberkörper 30˚ hoch lagern
 2 Hb Nitro
 EKG
 TropI Schnelltest
 Anamnese
 Morphin 5-10mg iv (+ Antiemetikum)
 ASS 250mg po bzw 500mg iv
 Heparin 5000 IE iv
d) Diagnostik:
 EKG
 Labor mit Herzfermenten
 Thorax-Röntgen (Stauung, Erguß?)
 Herz-ECHO
e) Therapie:
 s.o.
 Lyse
 PTCA

Lyse:
Schmerzbeginn < 3 Std, pos. Infarkt-EKG (ST-Hebung in mind. 2 benachb. Abl., neu
aufgetretener LSB), typ. Klinik, keine KI
Ausschlusskriterien für Lyse:
o Akute Blutung od bekanntes Blutungsleiden (Hämophilie)
173
o Zn OP oder Trauma < 6 Wochen
o Zn ischäm. Insult < 6 Monate
o Zn hämorrag. Insult bzw. SDH
o Maligner Hypertonus, RR aktuell >200/120mmHg
o Va Aortendissektion
o Frisches Ulcus ventrikuli/duodeni
o SS
Relative KI:
o OAK
o TIA < 6 Monaten
o Infektiöse Endocarditis

11.8 Schmerzen im BWS-Bereich + kaltschweißig

Fall: Ein 40jähriger Patient kommt wegen heftigster Schmerzen im BWS-Bereich, ist
kaltschweißig und fühlt sich miserabel.

a) Welche Differentialdiagnosen? (8)

1. Cor: MI, KHK
2. Pulmo: PAE, Pleuritis, Pneumothorax
3. WS: Akutes BWS-Syndrom, Pseudoradikuläres BWS-Syndrom
4. Bandscheibenprolaps/-Protrusion
5. Vertebragener Thoraxschmerz
6. Dissezierendes Aortenaneurysma
7. Pancreatitis
8. Herpes zoster
9. Knochenmetastasen
10. GÖR/Refluxösophagitis
b) Welche körperlichen Untersuchungen führen sie durch, bzw. worauf achten Sie
besonders? (8)
 Beurteilung des AZ?
 Herz u. Lunge: Auskultation, Atemfrequenz, RR, Puls, EKG
 Haut: Farbe? – Zyanose, Blässe, Exanthem
 WS: Inspektion u. Palpation – Bewegungseinschränkung? KS? DS? Fehlstellung?
Haltung des Pat.?
 Abdomens: Inspektion u. Palpation + Auskultation (Aortenaneurysma)
 Neurologischer Status
 Angio: Pulse tastbar an UE
 Labor – BB, CRP, D-Dimer, Trop I Schnelltest
c) Was machen sie mit dem Patienten und in welcher Weise? (nur 2)
1. sofortige Klinikeinweisung mit NA unter ärztlicher Begleitung
2. i.v-Zugang
3. O2-Gabe
4. Analgetikum
5. Monitoring

11.9 Kardiale Dekompensation/ Herzinsuffizienz

Fall 1: Ein 65-jähriger Patient, den Sie seit Jahren betreuen kommt in die Ordination wegen
Herzrasen. Er hatte vor Jahren einen Vorderwandinfarkt. Er nimmt Monoket ret. ein. In der
klinischen Untersuchung finden Sie Fuß- und Beinödeme, über der Lunge rechts basal eine
Dämpfung und die Leber 3 QF unter dem Rippenbogen.

174
a) Was ist ihre Diagnose? (1)
 cardiale Decompensation
b) Welche Fragen stellen Sie dem Patienten?
 Leistungsfähigkeit?
 Beschwerden in Ruhe od./u. bei Belastung?
 Pulmo:
o Dyspnoe nachts? –> im Sitzen besser?
o Auswurf? Vermehrtes Sekret – weißlich-schaumig?
 Ödeme:
o Beinödeme über Nacht besser? Nykturie?
o Wie lange bereits Ödeme?
 Cor:
o Medikamente regelmäßig eingenommen?
o Flüssigkeitsmenge pro Tag?
o AP-Symptomatik? RR?
 Schindel? Synkope?
c) Welche Therapie wäre zusätzlich möglich?
 Diuretikum (E´lyte??)
 ev. Digitalis (nicht Digoxin wenn Kreatinin erhöht)
 Allg. Flüssigkeitsrestriktion – max. 1,5-2l/d
 Salzarme Kost
 ACE-Hemmer
 β-Blocker
 Risikofaktoren↓ (DM, RR,…)
 Bei kardialen Schock:
o O2-Gabe 2-5l/min
o 1-2 Hb Nitro, je nach RR
o Oberkörper hoch, Beine tief lagern
d) Nach welchem Wert wählen Sie die Therapie aus? (1)
 RR, Niere

Fall2: Pat hat zunehmende Atemnot in letzter Zeit, vor allem nachts, leicht zyanotisch, basal
Giemen bds, leises AG.

a) Anamnese (6)
 Dyspnoe:
o Seit wann Dyspnoe
o Ruhe-/Belastungsdyspnoe
o Nachts verstärkt
o Im Liegen schlimmer
 Pulmo:
o Husten? Auswurf?
o Nikotinabusus
o COPD
o Allergien
 Cor/Allgemein:
o Vorerkrankung/OP’s
o Medikamentenanamnese
o Beinödeme
o Häufiger Harndrang?
o Fieber?

175
Cardiale Dekompensation = Herzinsuffizienz
Urs.: 1. Hypertonie, KHK
2. CMP
3. Erworbene und angeborene Herzfehler
4. Myokarditis
5. Perikarditis
6. Cor pulmonale
7. Herzrhythmusstörungen
8. extrakardiale Urs.: Anämie, Hyper-, Hypothyreose, AV Fisteln
Klinik: Leistungsminderung, Schwäche, Schwindel
Zerebrale Insuff.
Dyspnoe
Zyanose
Ödeme
Tc, Rhythmusstörungen, feucht kalte Haut
Stauungsleber
Stauungsgastritis
Stauungsniere -> Proteinurie
NYHA I keine Beschwerden, keine Behinderung der körperl. Aktivität
NYHA II geringe Einschränkung bei vermehrter Belastung. In Ruhe und bei
geringer Belastung beschwerdefrei
NYHA III in Ruhe beschwerdefrei, bei geringer Aktivität Beschwerden
NYHA IV Beschwerden auch schon in Ruhe vorhanden

Dx. Anamnese
körperl. Untersuchung (Leistungsknick, Lungenstauung, Ödeme,
Gewichtszunahme, Zyanose, Rhythmusstörungen)
EKG (MCI, Rhythmusstörung, Li- Herzthypertrophie, Rechtsherzbelastung)
Echo
Thorax Rö (Li- Herzvergrößerung, Pleuraerguß, bei Li- Herzinsuff. gestaute
Hilusgefäße)
Ergometrie
Überweisung zum Kardiologen (Echo, Herzkatheter, Szinti, MRT)
Therapie: Therapie der Grundkrankheit
Allgemeinmaßnahmen ( Körperl. und seelische Entlastung, regelm dosierte
körperl. Bewegung bei komp. Herzinsuff. Bettruhe bei dekomp. Herzinsuff.,
Gewichtsnormalisierung, leichte kaliumreiche, natriumarme Kost, Trinkmenge
auf 1,5-2l begrenzen, Stuhlregulierung, keine Medika die Herzinsuff
verschlimmern (NSAR)
Ab NYHA I: ACE-Hemmer (bei Reizhusten Wechsel zu AT 1 Blockern)
Ab NYHA II: ß – Blocker; Diuretika, Digitalis
Komplikationen: Rhythmusstörungen
Lungenödem
Kardiogener Schock
Venöse Thrombosen

11.10 Kardiale Dekompensation mit Lungenödem

Fall: älterer Mann, ACE-Hemmer, jetzt schlechter AZ, Dyspnoe, feuchte RGs über Lunge

a) Diagnose (nur 1 Antwort):

 cardiale Dekompensation (akute Linksherzinsuff. mit Lungenödem)

176
b) Welche Ursache für Zustandsverschlechterung?
 Fehlende /falsche Medikaeinnahme
 vermehrtes Trinken
 CMP
 Akuter Infekt
 MCI
 Rhytmusstörung
 Hypertensive Krise
c) Was tun Sie?
 Spitalseinweisung + NAW
 Lagerung: Oberkörper hoch
 O2
 Nitro Spray bei RR > 100
 Venöser Zugang
 Diuretika Gabe
 Evtl. Sedierung
 RR senken
 EKG
 Thorax Rö
 RR-, Pulsmessung
 Fiebermessen
 Labor

Fall: Sie werden von der Gattin eines 78-jährigen Patienten angerufen, weil ihr Mann
zunehmend an Dyspnoe leidet. An Vorerkrankungen sind bei ihm bekannt: Adipositas,
Diabetes mellitus, art. Hypertonus und KHK. Als sie beim Patienten eintreffen, finden sie ihn
in einem schlechten Allgemeinzustand vor und sie hören auskultatorisch feuchte RG`s über
beiden Lungen.

a) An welche Diagnose denken sie? (1)

 cardiale Dekompensation mit Lungenödem
b) Welche therapeutischen Maßnahmen führen sie sofort vor Ort aus?
 O2-Gabe
 Lagerung: Oberkörper 30° hoch gelagert
 RR-messen – ev. senken -> Nitro Spray bei RR > 100
 Iv-Zugang
o Diuretikum iv – 40-80mg Furosemid/Lasix
o Evtl. Sedierung
 RR, Pulsmessung, Fiebermessen
 Transport mit NA Begleitung auf Med. Abteilung veranlassen
Zusätzlich im KH:
 EKG
 Thorax Rö
 Labor

11.11 Präkardiale Schmerzen + Fieber

Fall: Ca. 40 jähriger Mann mit plötzlich präkordialem Schmerz, bis 40 Grad Fieber, erscheint
schwerkrank, Puls 120, RR 110/60, viele supraventrikulären Extrasystolen.

Fall: 45 jähriger Mann mit Fieber bis zu 40° seit 4 Tagen, hat sich selber bisher mit Vitamin
C und Aspirin behandelt, deutlich reduzierter AZ, starkes Schwitzen nun auch praecordialer

177
Druckschmerz; im EKG häufige Extrasystolen, keine Ischämiezeichen, Puls 120/min.

a) DD ? (4)
a) Herz:
o Myocardinfarkt
o Endocarditis
o Myocarditis
o Pericarditis
b) Pulmo:
o Pneumonie
o Pleuritis
o PAE u. Infarktpneumonie
c) Sepsis
d) (Infektanämie)
e) (thyreotoxische Krise)
b) Klinische Untersuchungen?
 Allgemein:
o Temperatur messen
o RR, Puls, EKG
 Cor:
o Auskultation
o Herzfermente
 Pulmo
o Perkussion, Auskultation
o Thorax-Röntgen
 HNO: LK-Status, Inspektion
 Neuro: Meningismus?
 Haut? Niere?
 Abdomen: Palpation
 Labor – BB, CRP, Herzfermente, D-Dimer, TSH, LDH, Harn, Gerinnung
c) Sofortmaßnahmen? (5)
 NAW Verständigen
 Monitoring -> RR,Puls, EKG
 Fieber messen
 Iv-Zugang
 Volumengabe
 Analgetikum
 Antipyretikum
 O2-Gabe
 Absolute Bettruhe
 Einweisung auf Interne mit NA

11.12 Myocarditis

11.13 Tachykardie und Wadenschmerzen

6. Fall: Ein junger, sportlicher Mann beschreibt Schmerzen in beiden Waden. Zusätzlich
habe er an Gewicht abgenommen und sei nicht mehr so leistungsfähig wie sonst. Bei der
Untersuchung stellen sie einen normalen Blutruck und eine Tachycardie fest. Er hat trotz
Kälte viel Zeit im Freien verbracht. Zusätzlich ist eine Herzfrequenz von 118/min. auffällig.
a) DD (4)
 TVT – paraneoplastisch

178
  Hyperthyreose
 Mg- u. Ca-Mangel
 Thrombophlebitis
 Myasthenia gravis
 Muskeldystrophien
 Polymyositis
 Autoimmunerkrankung – Kälteagglutinine
 PAVK
b) Welche Laborwerte bestimmen sie (4)
 BB
 CRP/BSG
 TSH
 CK, CK-MB, Myoglobin, LDH
 D-Dimer
 Elyte
 Tu-Marker
 Auto-Ak – Kälteagglutinine
 Harn
c) Wie klären sie die Tachycardie ab? (2)
 EKG
 24-Stunden EKG
 Ergometrie
 Labor – TSH, BB, D-Dimer

11.14 Herzrasen
Fall 2: junge Frau, verheiratet, 2 Kinder, rez. Herzrasen, Schwitzen, Unruhe, Nervosität

 Siehe „Hyperthyreose“

11.15 Sinustachykardie
Fall: 26jähriges Mädchen in der Disco berichtet über plötzliches Herzrasen (ein Gefühl, als
ob das Herz aus der Brust springt). Sie habe vorher 2 Bier getrunken und wäre nun total
fertig. Sie stellen eine Sinustachykardie mit 160 Frequenz fest.

a) Welche Diagnose ?(nur 1)

 Sinustachykardie
b) Welche DD?
 Auslöser: Alkohol? Drogen?
 Hyperkinetisches Herzsyndrom
 Herzneurose
 Hyperventilation
 Panikattacke
 Thyreotoxikose
c) Mit welchen Mitteln können Sie eine Sinustachykardie koupieren? (4)
 Vagusreizung: bei kreislaufstabilen Patienten
1. 1. Valsalva Pressversuch: Tief einatmen, Luft anhalten u. lange pressen –
2. 2. Kälte: >Großes Glas kaltes, kohlensäurehaltiges Wasser schnell trinken!
>Gesicht ins kalte Wasser Tauchen >Eiskrawatte

179
 3. 3. Carotisdruckversuch: Massage eines Karotissinus – vorher Karotisstenose
ausschließen!
 Medikamentös:
1. Adenosin 6-12-18 mg iv als Bolus
2. β-Blocker
d) Welche Maßnahmen kann die Patientin selber durchführen? (3)
Kälze (Wasser trinken, Eiskrawatte oder Kopf eintauchen)

11.16 Z.n. Herztransplantation

Fall: 70 jähriger Mann, Z.n. Herztransplantation, bittet Sie um eine „Rheumaspritze“, da er
schon seit 2 Tagen starke Schmerzen in der linken Flanke habe. Pat. setzt sich nicht nieder
und stützt sich nach vorne gebeugt am Sessel ab. Livide Gesichtsverfärbung, schwere
Atmung

a) Erfüllen Sie ihm den Wunsch mit der Rheumaspritze? (6)

 Nein
b) Was fragen Sie in der Anamnese? (6)
 Allgemein:
o Trauma?
o Palpitationen?
o Fieber? Leistungsfähigkeit?Nykturie?
 Cardio:
o Wann HTX?
o Letzte Kontrolle in Transplantationsambulanz?
o Ödeme?
 Pulmo
o Dyspnoe
o Thoraxschmerz – belastungsabhängig?
 Medikamente?
o Regelmäßige Einnahme?
o OAK?
c) An welche DD denken Sie? (6)
d) Wie gehen Sie weiter vor?
 Einweisung mit Rettung ins KH
 Kontaktaufnahme mit Transplantationsambulanz/-klinik
 O2-Gabe + Pulsoxy
 EKG
 BGA

180
12. Angiologie:

12.1 TVT
Fall: Pat. mit Prostathypertrophie kommt mit einem anderen Proble; Schwellung des re. Bein
seit gestern, über Nacht mit Schmerzen und Spannung

 Siehe unten: parabeoplastische Thrombose

Fall: 23 jährige Frau in 25.SSW, zuletzt vor 2 Monaten bei internistischen MKP-
Untersuchung "Varikositas" notiert. Am Tag zuvor zweimal 6h im Auto gesessen, danach in
der Nacht sehr schlecht. Am Morgen Kompressionsstrümpfe wegen starken Schwellung
beider Beine und Schweregefühl nicht mehr möglich

a) Symptome?
 plötzlich starke Schmerzen in einem Bein
 "wie ein Blitz" einfahrend
 Ursache: z.B. chronisches Vorhofflimmern
b) Was untersuchen sie? (6)
 Typische TVT-Zeichen:
o Wadenkompressionsschmerz (Wadendruckschmerz, schmärzhafter
Knoten, Meyer-Zeichen)
o Schmerz bei Druck auf Fußsohle (Fußsohlendruckschmerz, Payr-Zeichen)
o Umfang beider US/Seitenvergleich bd US - Schwellung
 Körperliche Untersuchung:
o Haut: Kolorit? Rötung/ Überwärmung oder Abblassung/Zyanose?
o Venen: Varikosis? Überwärmung -> Thrombophlebitis
o Lymphknoten?
o Cor u. Pulmo:
 RR, EKG, BZ
 Tachykardie? Dyspnoe? Tachypnoe? (PAE?)
o Neuro:
 Pulse (Fußpulse?)
 Sensibilität u. Motorik – Lasègue → BS-Vorfall
o Urologie: rektale Tastung
 Harn (Eiweiße: Proteinurie?)
 Labor –> D-Dimer, CRP, BB
 Bildgebung:
o Doppler/Sono d. Venen
o Phlebographie
o Herz-ECHO u. TEE → Thromben?
 Zeichen d. Präeklampsie
c) Welche Maßnahmen ergreifen sie? (3)
 Bettruhe
 Analgesie
 Kompressionsstrümpfe
 Niedermolekulares Heparin 1mg/kg KG 2xtgl sc,
o später OAK (wenn keine OAK vorbesteht) + keine SS: OAK für 6 Mo
 Bei Va art. Gefäßverschluß -> Bein mit Watte polstern → rascher Transport auf
Gefäßchirurgie
d) Wie teilen Sie bei schwangeren Patientinnen die Verdachtsdiagnose mit und was
veranlassen Sie in weiterer Folge? (3)

181
  V.a. TVT (Präeklampsie? Vena-cava-Kompressionssyndrom?)
 Mit Rettung an Gynäkologie u. Gebär zur Abklärung /bzw. Urologe
 Ev. Niedermolekulares Heparin (Lovenox)
 Bandagieren d. Beine,
 Vorerst Bettruhe/Immobilisation (Va „hohe“ Thrombose)
d) Welche Komplikationen möglich? (3)
 PAE
 Postthrombotisches Syndrom
 Rezidiv
 Stauungsdermatose

TVT
Diagnostik:
- Wadenkompressionsschmerz (Meyer-Zeichen), Schmerz bei Druck auf Fußsohle (Payr-
Zeichen), Wadenschmerz bei Dorsalflexion im Sprunggelenk (Homans-Zeichen)
- Familienanamnese, Anamnese nach Risikofaktoren (Rauchen, Übergewicht, OP,
Immobilisation, Flug, Pille, ..)
- Labordiagnostik, D-Dimer
- Thrombophilie-Screening (APC-Resistenz, ProteinS-, ProteinC-Mangel, AT-III-Mangel,…)
- Sonographie
- Phlebographie
- Ev. Angio-CT ( bei Beckenvenenthrombose)

12.2 Thromboserisiko
Fall 1: 42 a alte Frau, nimmt Pille, raucht, sie stellen ein erhöhtes Thromboserisiko fest, sie
möchte einen Langstreckenflug und Busreise machen. In Familienanamnese TVT
mütterlicherseits.

a) Welche Allgemeinmaßnahmen empfehlen sie? (4)

1. Während Flug:
 viel Beinbewegungen machen –> Aufstehen, Fußkreisen …
 Wenn möglich, Beine hochlagern
 Beine nicht übereinanderschlagen, Knie möglichst wenig abbiegen
 Viel Flüssigkeit zuführen
2. Allgemein:
 Stütz-, Kompressionstrümpfe Klasse II tragen
 Nikotinkarenz
 Pille absetzten – alternative nichthormonelle Kontrazeption
b) Welche Therapie für den Flug? (Nur 1)
 Niedermolekulares Heparin –> Lovenox s.c. 1mg/kgKG
c) Wann soll es die Patientin erstmals nehmen? (nur 1 Antwort)
 Am Tag des Fluges
d) Welche weitere Maßnahme für Flug? (nur 1)
 Kompressionsstrümpfe Kl II- bereits vor Flug anlegen!
e) Welche Laboruntersuchung ordnen sie an? (Nur 1)
 Gerinnungsstatus - Thrombophilie-Screening

12.3 DD Müde, Gewichtsverlust, Unterschenkel geschw.

Fall: 52jähriger Patient, müde, Gewichtsverlust, der Unterschenkel geschwollen.

182
a) An welche DD denken Sie?
 Paraneoplastische Thrombose
 TVT+PE
 Lymphang. Cacin.
 Z.n. OP, Trauma
 Lymphödem, Elephantiasis (Loa loa, Wuchera bancrofti, Filariositas)
 Lipödem

12.4 Paraneoplastische Thrombose

Fall 1: Pat mit Prostatahypertrophie kommt mit einem anderen Problem: Schwellung re Bein
seit gestern, über Nacht mit Schmerzen und Spannung - Va. Paraneoplastische Thrombose

a) Worauf achten sie bei Untersuchung? (4)

 Hinweis für Thrombose:
o Meyer-Zeichen: Wadendruckschmerz
o Payr-Zeichen: Druckschmerz auf Fußsohle
o Homan-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes
 Schwellung, Rötung, Überwärmung, Zyanose
 Pulse
 MDS
 LK-Status, va Leiste
 Auskultation u. Perkussion Cor u. Pulmo
 RR, Puls
b) Welche Komplikationen (3)
 PAE
 Thrombophlebitis
 Postthrombotisches Syndrom – Ulcera cruris
 Stauungsdermatitis
 Thromboserezidiv

12.5 Postthrombotisches Syndrom/ CVI

Postthrombotisches Syndrom:
 Komplikation ist CVI (Symtomatik =CVI)
 In ca. 40% der Thrombosen, davon ¼ bilden einen Ulcus cruris aus
 Meist nach Mehr-Etagen-Thrombose (>50%)

CVI:
 Entsteht meist aus Postthrombotischen Syndrom, Venenklappeninsuffizienz der tiefen
Beinvenen
 Folge: Ulcus cruris (=3.Stadium der CVI)
 Primär: Ödem, Hautverfärbungen (Purpura), Stauungsekzem (Juckreiz)

12.6 Beckenvenenthrombose

12.7 Arteriitis temporalis

Fall1: Pat hat klopfende Schmerzen bds. im Schläfenbereich, pulsierend mit
Druckschmerzhaftigkeit.

183
a) Welche Diagnose?
 Arteritis temporalis
b) Welche Therapie?
 Analgesie
 Cortison
 Ad Neuro/Augenklinik

Arteritis temporalis:
 Vaskulitis großer Gefäße – Ursache unbekannt
 Tritt fast ausschließlich im hohen Alter auf
 Anfallsartiger Kopf- u. Augenschmerz in Temporalgegend, zuerst ein-, später auch
beidseitig.
 Sehstörungen bis Erblindung und Schwindel
 Im akuten Stadium ist die Arterie überwärmt u. als druckschmerzhafter Strang zu tasten.
Diagnostik:
- Labor: BSG massiv erhöht, charakteristische Auto-Ak fehlen
- Biopsie der Arteria temporalis – Vaskulitis mit Riesenzellen
- Duplex-Sono der Art. Temporalis – typ. Befund: Halo = perivaskulärer echoarmer Ring ,
als Hinweis auf Wandödem od. Stenosen
Therapie:
- Glukokortikoide in hohen Dosen: Prednisolon 60-100mg tgl. für 2 Wochen dann auf ED
reduzieren
- Analgetikum
- Immunsuppressiva: Methotrexat, Azathioprin
Komplikation: Erblindung!

12.8 Entzündliche Arteriopathie

12.9 pAVK
Fall: Eine Frau gibt an nach einer Wegstrecke von ca 200 m immer Schmerzen in den
Waden zu verspüren, sodaß sie stehen bleiben muß.
a) Wie nennt man die angegebene Symptomatik (nur 1)
 Claudicatio intermittens – „Schaufensterkrankheit“
b) Wie lautet die zugrunde liegende Diagnose (nur 1)
 PAVK
c) Was beachten Sie besonders bei der Untersuchung der Beine (6)
 Pulse
 Trophische Störungen – Schuppung, Haarausfall, Nageldystrophie
 Nekrosen – Gangrän
 Muskeldystrophie
 Zyanose
 Kalte Zehen
d) Welche Risikofaktoren existieren für diese Erkrankung (3)
 DM
 Nikotinabusus
 Hypercholesterinämie
 Art. Hypertonus
 Arteriosklerose

184
Fall: 48jährige Pat. Mit V.a. pAVK

a) Welche apparativen, nicht invasiven diagnostischen Maßnahem sind möglich?

 Gefäßdoppler
 MR/CT-Angio
 Gehtest
 Puls, Auskulatation (Strömungageräusch), Lagerungsprobe nach Rotschow
b)Welche Fragen stellen Sie der Patientin?
 Claudicatio: Gehstrecke?
 Kalte Beine? Ruheschmerzen?
 Wundheilungsprobleme?
 Risikofaktoren (Rauchen, RR, DM, Adipositas,
 Genetik etc.)
 Auftreten (plötzlich( bei Belastung)

Fall: Patient mit DM und PAVK

a) Was erwarten Sie Sich bei der körperlichen Untersuchung bzw. Extremität? (2)
 Ulcera od. Gangrän
 Nicht oder nur schwach tastbare Pulse
 Kühle, blasse Extremität - Zyanose
 Trophische Störungen der Haut u. Hautanhangsgebilde – keine Haare, dystrophe
Nägel
 Sensibilitätsstörungen
 Stenosegeräusch
 Muskeldystrophie
b) Risikofaktoren für PAVK? (5)
1. Nikotinabusus
2. Arteriosklerose
3. Metabolisches Syndrom DM
5. Hyperlipidämie
6. Arterieller Hypertonus
7. Adipositas
8. Höheres Alter
9. Gefäßanomalien
10. Vaskulitis
11. Raynaud-Syndrom - Autoimmunerkrankung
c) Diagnostik wie?
 Status mit Pulsen, Auskultation, Perkussion
 Labor – Bestimmung der Risikofaktoren, HbA1c, BZTP, Homocystein, Fette
 Laufbandtest zur Objektivierung der Gehstrecke
 Arterieller Doppler an beiden Armen u. Beinen
 Farbduplex–Sono mit Bestimmung der Flussgeschwindigkeit zur Erfassung der
Lokalisation u. Schweregrad der Stenose
 MR-Angio – wenn invasive Therapie in Erwägung gezogen wird
 EMG u./od. ENG/NLG – wg. DM

PAVK
Chronische Einengung d. Lumens d. Arterien – symptomatisch >80%
Ätiologie:
1_Arteriosklerose
2_Nikotinabusus

185
 3_Art. Hypertonus
4_DM
5_Hyperlipidämie
+ Gefäßanomalien
+ Vaskulitis
+ Raynaud-Syndrom – selten
Diagnostik:
 Status mit Pulsen, Auskultation, Perkussion
 Labor: Bestimmung d. Risikofaktoren
 Laufbandtest zur Objektivierung d. Gehstrecke
 > Arterieller Doppler an beiden Füßen u. Armen
 > Farbduplex-Sono mit Bestimmung d. Flussgeschwindigkeit zur Erfassung d.
Lokalisation, Ausdehnung u. Schweregrad d. Stenose
 > MR-Angio – wenn invasive Therapie in Erwägung gezogen wird
Einteilung:
 Beckentyp: Aorta, A. iliaca – Schmerz in Gesäß, Hüfte, OS
 Oberschenkeltyp: A. femoralis, A. poplitea – Schmerz in Wade
 Peripherer Typ: US-, Fußarterien – Schmerz in Fußsohle, Zehen
Stadien:
 Stadium I: Beschwerdefreiheit, trophische Störungen möglich
Therapie: Prophylaxe mit 100mg ASS/d, Minimierung d.
Risikofaktoren, regelmäßige Bewegung
 Stadium II: Claudicatio intermittens typisch
- Stadium IIa: schmerzfreie Gehstrecke >200m
- Stadium IIb: schmerzfreie Gehstrecke >200m
Therapie: Gehtraining, Schuhwerk, Fußpflege, ev. PTA od. OP
 Stadium III: Ruheschmerzen meist nachts
Therapie: Revaskularisation – PTA, TEA od. Bypass-OP
 Stadium IV: nekrotische Veränderungen – Gangrän
Therapie: Revaskularisation s. Stadium III, bei Infektion
Antibiotika, Amputation als Ultima ratio

12.10 akuter arterieller Gefäßverschluß

Fall 1: Der Sohn eines 72-jährigen Patienten ruft Sie um 18:00 an und bittet Sie um einen
Hausbesuch. Er berichtet, dass das Bein seines Vaters seit in der früh kalt und weiß ist.

a) Wann werden Sie den Hausbesuch planen? (1)

 sofort
b) Sie kommen zu dem Patienten und stellen fest, dass die Extremität kalt, weiß und pulslos
ist. Welche Diagnose stellen Sie? (1)
 akuter (peripher-)arterieller Gefäßverschluß
c) Welche Schritte leiten Sie ein?
 Unverzügliche Einweisung auf die Gefäßchirurgie mit der Rettung -> zur Akut-OP
od. PTA
 Extremität tief lagern und mit Watte polstern, warm halten
 iv-Zugang u. Analgetikum
 niedermolekulares Heparin + Aspisol

Fall 2: 70-jähriger Patientin ruft sie in der Praxis an, weil sie plötzlich starke Schmerzen im
linken Bein hat, die „wie der blitz“ eingefahren sind. VHFA ist bekannt.

Fall 2: w, plötzlicher Schmerz im re Arm. Sensibilität oB, Arm blaß. Bek. Mitralinsuffizienz.

186
Prämedikation: T-ASS 50mg, orale Antidiabetica

a) Diagnose (1)?
 Akuter Verschluß einer Extremitätenarterie
 (Subclavian-Steal-Syndrom)
b) Mit welcher klinischen Untersuchung bestätigen sie ihren Verdacht (1)?
 Puls-tasten? RR im Seitenvergleich
 Beintemperatur?
 Neuro-Satus: Mororik, Sensibilität,
 Angiographie
 Duplex-Sonographie
c) Sofortmaßnahmen?
 Sofortige Einweisung mit NA in Gefäßchirurgische Klinik - PTA
 iv-Zugang
 Analgetika (Dipidolor)
 Wattepolsterung d. Extremität
 CAVE: keine Wärme wegen Verkürzung d. Ischämietoleranz!
d) 6 P??:
 Puls, Pain, Pallor (Blässe), Paraesthesia (Sensibilität), Paralysis
(Bewegungsunfähigkeit), Prostation (Schock)

Akuter arterieller Gefäßverschluß

Ätiologie:
- In 60-70% durch Embolie: VHFA, Mitralvitium, nach Endokarditis – meist komplette
Ischämie
- In 20% durch Thrombose: meist bei Arteriosklerose – meist kompensierte Ischämie
(Sensibilität u. Motorik erhalten), da bereits Kollateralen ausgebildet sind!
- Selten: Aneurysma dissecans, Trauma, Arteriospasmus
Kritische Ischämiezeit des Gewebes: Extremität ~ 6 Std!
Diagnose:
- 6P: Pain, Paleness, Parästhesia, Pulsnesless, Paralysis, Prostation (Schock)
- Doppler-Sono bzw. Duplex-Sono
- Angiographie (DSA), MR-Angio
Therapie:
- Fernembolektomie mittels Fogarty-Katheter
- (direkte) Thrombendarteriektomie (TEA)
- ev. Lyse nur bei inkompletter/kompensierter Ischämie (Kollateralen) indiziert!
- PTA mit Stenteinbau bei inkompletter Ischämie
Nach OP therapeutische Heparinisierung und überlappend Beginn mit lebenslanger OAK!

12.11 Varikosis
Fall: Eine 36 jährige Patientin kommt zu Ihnen, weil sie in letzter Zeit öfters eine Schwere in
den Beinen verspüre. Sie finden Anzeichen für eine beginnende Varikositas.

a) Welche Risikofaktoren für Varikositas kennen Sie? (5)

 Stehender/ sitzender Beruf
 Wenig Bewegung
 Adipositas
 Z.n. TVT
 Venenkompression durch Tumore, Trauma
b) Mit welchem Test können Sie eine Varikosis beweisen (NUR1) (1)

187
  Trendelenburg Test
 Perthes Test
c) Welche allgemeinen Maßnahmen empfehlen Sie der Patientin (4)
 3S-3L Regel: Sitzen und Stehen ist schlecht, lieber laufen und liegen
 Kompression
 Körperliche Bewegung
 Muskelpumpe aktivieren (bei längerem Sitzen mit Füßen wippen)
 Beine häufig hochlegen, Wechselduschen, Wassertreten,
Gewichtsreduktion, Nikotinverzicht, evtl. Pille absetzen
 Übereinanderschlagen der Beine vermeiden
 Vermeiden von hohen Absätzen, lange (Flug)reisen, Sauna, warme
Vollbäder
 Rosskastanienpräparate lokal oder po
 Heparin Externa
 Venen OP (Sklerosierung, Saphenaligatur, Stripping)

Varikosis
Urs: Primäre Varikosis: konstitutionelle BGWs- und
Venenwandschwäche
Erbliche Belastung, hormonelle (SS) und
mechan. Einflüsse (Stehberuf, Adipositas)
Sek. Varikosis: Folge einer venösen Abflussstörung (Z.n. TVT, AV
Fisteln oder Venenkompression durch Trauma oder
Tumore)
Stadieneinteilung
I sichtbare Varikosis, keine Beschwerden, keine Ko
II Varizzen, Beschwerden: Dysästhesein, Juckreiz, Schwere- und
Spannungsgefühl, Schwellneigung, Wadenkrämpfe, Schmerzen,
keine Ko
III deutl. Varikosis, Beschwerdeb wie St. II, Ko: Trophische
Hautveränderungen (Indurationen, Pigmentierungen, Dermatitis,
Ekzem, Atrophie), Thrombophlebitis
IV ausgedehnte Varikosis, Beschwerden wie St. II+III, Ko wie St. III,
florides ulcus cruris

Dx: Inspektion des stehenden Pat.

Besenreiser Varizen: Prädilektionsstellen = Fußränder, seitl. OS
Corona phlebectatica
Retikuläre Varizen: netzförmig angeordnete Erweiterung
subcutaner Venen ohne Perforansinsuff.
Stammvarikosis: V. saphena magna und/ oder parva betroffen
Lok.: Innenseite von OS + US, bzw.
Rück-, Außenseite des US
Trendelenburg Test
Perthes Test
Apparativ: DUS, farbcodiertes Duplexsono,
Verschlussplethysmographie, Phlebographie
Th: 3S-3L Regel: Sitzen und Stehen ist schlecht, lieber laufen und liegen
Kompression CAVE: bei pAVK Wickeldruck reduzieren, ab
Knöchelarteriendruck < 80 mm Hg ist elastische
Wickelung kontraindiziert
Körperliche Bewegung
Muskelpumpe aktivieren (bei längerem Sitzen mit Füßen wippen)
Beine häufig hochlegen, Wechselduschen, Wassertreten,
Gewichtsreduktion, Nikotinverzicht, evtl. Pille absetzen
188
 Übereinanderschlagen der Beine vermeiden
Vermeiden von hohen Absätzen, lange (Flug)reisen, Sauna, warme
Vollbäder
Rosskastanienpräparate lokal oder po
Heparin Externa
Venen OP (Sklerosierung, Saphenaligatur, Stripping)
Ko: TVT
CVI
Thrombophlebitis
Ruptur eines Varixknotens nach Bagatelltrauma
Kompressionsstrumpfklassen
I Thromboseprophylaxe, geringe Varikosis, leichte Schwellneigung
Andruck supramalleolär 25 mm Hg
II ausgeprägte Varikosis, nach Varizzen OP, Thrombophlebitis
Andruck supramalleolär 35 mm Hg
III Postthrombotisches Syndrom, schwere Ödemneigung, abgeheilte
Ulcera cruris
Andruck supramalleolär 50 mm Hg
IV Lymphödem, Elephantiasis
Andruck supramalleolär 60 mm Hg

Trendelenburg Test Feststellen einer Insuff. des Saphena Stammes.

Durchführung: Bein hochlagern, Blut aus Varizzen ausstreichen.
V. saphena magna unter der Leistenbeuge
stauen, dann Pat aufstehen lasen.
Beurteilung: Füllen sich die Varizzen bei liegender Stauung
innerhalb von 20 sec nach dem Aufstehen = Insuff.
Der Vv perforantes
Nach 30 sec Stau lösen. Kommt es zu einer
Venenfüllung nach distal, liegt zusätzlich eine
Klappeninsuff. Der V. aphena magna vor
Perthes Test: Prüfung der Durchgängigkeit der tiefen Venen
Durchführung: prox. Der Varizzen Stauung anlegen, dann
den Pat. umhergehen lassen
Beurteilung: Sind Vv perforantes und tiefe Beinvenen frei
durchgängig, entleeren sich die Varizzen
beim Gehen durch Betätigung der Muskel
Venen Pumpe

12.12 Chr. Lymphödem

Fall: Eine 56-jährige Patientin mit Adipositas und chronischen Lymphödemen an beiden
Beinen kommt zu ihnen in die Ordination.

a) Welche Therapievorschläge können sie ihr geben? ( 4 )

 Allgemein:
o Gewichtsabnahme
o Bewegung
o Kompressionssstrümpfe Klasse IV
o Hochlagern der betroffenen Extremität über Nacht (intermittierend)
 Physikalische Therapie:
o Manuelle Lymphdrainage mit anschließender Kompression
o „Entstauende Krankengymnastik“: Anwendungen mit pneumatischen
Wechseldruck,

189
 CAVE: Aktivierung von Metastasen bei manueller Lymphdrainage eines sek.
Lymphödems bei bekanntem Malignom
 Op: Entfernung des ödematösen Gewebes bei irreversibler,entstellender Schwellung
 Keine Infusionen, Injektionen oder RR Messungen an der erkrankten Extremität,
Uhren und Ringe immer am gesunden Arm.
b) Zu welchen Erkrankungen kommt es auf Grund der chronischen Lymphödeme sehr
häufig? ( 3 )
1. Stauungsdermatosen
2. Thrombose
3. Erysipel
4. Dermatomykosen, Lymphangitis
5. Ulcus cruris
6. Elephantiasis
7. Kontaktekzem

Lymphödem
Urs: I: primär: angeborene A-, Hypoplasie von Lymphgefäßen
II: Sek.:>Infektiös: Lymphgefäßthrombose (Erysipel, Filariasis)
>Traumatisch: n. Verletzung, Verbrennung, OP, Radiatio
>Allergisch:
>Postthrombotisch: Kombination venöser + lymphatischer Stauung
>Maligne: Invasion/ Obstruktion von Lymphbahnen
Klinik: - schmerzlose Schwellung der betroffenen Extremitäten
- Von dist. Nach prox. Fortschreitend
- Zehen und Fußrücken sind mitbetroffen
- Zunächst noch Ödemrückgang über Nacht, später dauerhafte
Schwellung durch Haut- und BGWsfibrose
Diagnostik: > Inspektion: zunächst unauff, dann verdickte indurierte und
bräunlich verfärbte Haut
> Stemmer Zeichen: Haut über Zehen und Fußrücken nicht abhebbar
> FA Überweisung zum Gynäkologen/ Urolgen,
> ggf. Sono, CT
Apparativ:
1) Lymphozytenszinti: ind. bei tumorbedingten Lymphödem zur Verlaufskontrolle
2) Lymphangiographie: Suche von Lk- metastasen bei Hodentumoren, gyn. Tumoren,
N. Hodgkin. CAVE: Fibrosierung der Lk durch KM beim prim. Lymphödem
Therapie:
- in schweren Fällen Klinikeinweisung in lymphologische Fachklinik
- Kompressionssstrümpfe Klasse IV
- Hochlagern der betroffenen Extremität über Nacht
- Physikalische Therapie:
Manuelle Lymphdrainage mit anschließender Kompression
Anwendungen mit pneumatischen Wechseldruck, entstauende KG Übungen
- Op Entfernung des ödematösen Gewebes bei irreversibler, entstellender Schwellung
CAVE:
> Aktivierung von Metastasen bei manueller Lymphdrainage eines sek. Lymphödems bei
bekanntem Malignom
> Keine Infusionen, Injektionen oder RR Messungen an der erkrankten Extremität, Uhren
und Ringe immer am gesunden Arm.
Ko: 1. Elephantiasis
2. Erysipel
3. Dermatomykosen
4. Lymphangitis
5. Kontaktekzem
6. Sarkomatöse Entartung

190
12.13 Varikophlebitis

12.14 DD Wadenschmerz/ -krämpfe

12.15 DD „dickes Bein“

Siehe auch chron. Lymphödem

12.16 Akrozyanose

191
13. Endokrinologie:

13.1 DD vergrößerte Schilddrüse

Fall: Ein Patient mittleren Alters sucht Sie auf, da er eine Schilddrüsenschwellung bemerkt
hat und sein Hemd nicht mehr zubekommt.

Fall: Eine Patientin kommt zu Ihnen wegen einer Zunahme des Halsumfanges seit einiger
Zeit. Außerdem Gewichtszunahme. Bei der klinischen Untersuchung tasten Sie eine deutlich
vergrößerte Schilddrüse.

a) Auf welche anatomischen Strukturen achten sie bei der Untersuchung besonders? (2)
 Schilddrüse – Knoten? Exophthalmus?
 Lymphknoten
 Einflußstauung
b) Welche Laboruntersuchungen ordnen sie an? (5)
1. BB u. Diff, LDH (Anämie?, Lymphom?)
2. CRP, BSG
3. Schilddrüse
o TSH, fT3, fT4
o Schilddrüsen-Ak (TPO, TgAK, TRAK) (-> Hashimoto?)
4. Niere, Leber, Elyte
5. Eiweiß-Elektrophorese, IgE
c) Welche apparativen Untersuchungen halten Sie für sinnvoll? (3)
 SD-Sono
 SD-Szinti
 Feinnadelpunktion
 Sono Hals-Weichteile
 Evt. EKG
d) Differentialdiagnosen? (4)
- Schilddrüse
o Struma
o Hyperthyreose –>Mb Basedow (TRAK↑), autonomes Adenom
o Hypothyreose –>akute Thyreoiditis - Hashimoto-Thyreoiditis (TPO↑, TgAK↑)
- Tumor
o Schilddrüsen-CA
o Lymphom –> Hodgkin/Non-Hodgkin → B-Symptome
o Lymphknoten-Metastase eines anderen Tumors
- Infekte
o AIDS
o EBV- Mononukleose, CMV,
o Parasiten: Bartonella, Toxoplasmose
e) Wenn eine operative Therapie indiziert ist, über welche Risikofaktoren müssen Sie den
Pat. aufklären (3)
 Verletzung d. N. laryngeus recurrens (Recurrensparese) mit Stimmbandparese
o Einseitig: Heiserkeit
o Beidseitig: Atmungsbehinderung, ev. Tracheotomie
 Postoperativer Hypoparathyreoidismus –> Hypokalzämie mit Tetanie –> bei
Entfernung aller Nebenschilddrüsen
 Infektionsgefahr -> Wundheilungsstörung
 Blutung –> Nachblutung

192
  Hypertrophe Narbe

13.2 Engegefühl Hals

Fall: Patient berichtet über Engegefühl im Hemdkragenbereich.

a) welche Fragen stellen sie?

 Schilddrüsenerkrankung bekannt?
 Zeitlicher Verlauf!
 Schluckstörungen?
 Tracheale Kompressionserscheinungen -> Dysphagie, Stridor, Einflußstauung
 Hinweise für Hypothyreose?
o Müde, matt, abgeschlagen?
o Fieber? Andere Infekte?
 Hinweise für Hyperthyreose
o Tachykardie? Nervosität?
o Schweißausbrüche, Vermehrtes Schwitzen?
o Durchfälle? Gewichtsabnahme?
b) Mögliche Beschwerden
 rezidivierendes Druckgefühl im Hals- und Brustbereich
 Antriebslosigkeit, Müdigkeit und Gewichtszunahme
 Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit und Müdigkeit
 Schwellung im unteren Halsbereich, Zunahme des Halsumfanges
c) Ausschluß-Untersuchungen:
 Gastroskopie
 Thoraxröntgen
d) welche Laborparameter (nur 2 !)
 TSH
 Troponin
 BB, CRP
e) welche apparativen Untersuchungen halten sie für sinnvoll (2)
 SD-Sono
 SD-Szinti
 EKG
 Thorax-Röntgen
 Sono-Halsweichteile
 Schluckaktröntgen

13.3 Struma
Euthyreotes Struma
Urs. Meist Jodmangel + sporadisch, Schwangerschaft, Pubertät
Klinik: Tastbares Struma, Tracheale Komoplikation: Lompressionszeichen -> Dysphagie,
Stridor, Einflußstörung
Diagnostik: TSH, fT3+fT4 normal, Sono
Therapie: Iod, Euthyrox

13.4 Thyreoiditis
Fall: Pat. mit Schilddrüsenschmerzen usw.

193
Fall 1: 40-jährige Frau hatte vor einer Woche eine Pharyngitis. Jetzt klagt sie über
Schmerzen im Halsbereich. Sie finden eine druckdolente Schilddrüse, 37,6 ° Temperatur,
RR 140/95, Puls 102.

a) Welche Diagnose stellen Sie? (1)

 akute Thyreoiditis
b) Welche Laborparameter bestimmen Sie? (4)
 CRP/BSG
 TSH, fT3, fT4
 SD-Antikörper (TPO, TRAK, TgAK)
 Ev. BB
c) Mit welchen Untersuchungen kann die Diagnose gesichert werden? (2)
 SD-Sono
 SD-Szinti
 Feinnadelpunktion
d) Welche Therapie leiten Sie ein? (3)
 Antiphlogistika, Antipyretika
 Antibiotikum
 Ev. SD-Hormonsubstitutuion
 Ev. Glukokortikoide

Thyreoiditis
Akute Thyreoiditis:
Urs. Selten! Meist bakt., viral oder Trauma
Klinik: > Lokaler: Schmerzen, Druckempfindlickeit,
> Schluckbeschwerden,
> Lk Schwellung, Fieber
Dx: > Labor: hohes CRP, Leukoztose + Li Verschiebung,
> Euthyreose
>Sono: unscharf begrenzte echoarme Bezirke
FA Überweisung zur Szinti + Feinnadelpunktion (Granulozyten)
Therapie: - Antibiose entsprechend Antibiogramm,
- evt Klinikeinweisung

Akute/ Subakute Thyreoiditis de Quervain:

Urs. Fragl. Virusgenese, oft im Anschluß an Virusinfekte der Luftwege
Klinik: > einseitig derbe SD Schwellung mit starkem Druckschmerz
> Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Fieber
> derber Tastbefund, keine vergr, LK
Dx: Labor: 1. BSG Beschleunigung, normale Leukos, CRP Erhöhung,
2. initial Hyper-, gefolgt von Hypothyreose
Sono: echoarme konfluierende Bezirke
FA Überweisung zur Szinti + Feinnadelpunktion
Therapie: - Antiphlogistika, nach 3-6 Mo spontane Abheilung
- in schweren Fällen Glukokortikoide

Chron. Lympozytäre Thyreoiditis (Hashimoto)

Urs. Autoimmunerkrankung
Klinik: - zu Beginn: Beschwerdefrei, ggf. leichtes Struma, später
- später; Hypothyreose Symp.
Dx:
- Labor: Eu- bis Hypothyreose,
- Antikörper: anti-TPO-AK (=MAK, Ak geg. Mikrosomales Ag); TAK (Tyreoglobulin Ak)

194
- Sono:variables Volumen, echoarme Struktur
Nur in unklaren Fällen FA Überweisung zur Szinti + Feinnadelpunktion
Therapie: Hormonsubstitution bei Hypothyreose

13.5 Hypothyreose
Fall 1: 67jähriger Pat. Mit V.a. Hypothyreose, wobei die Diagnose gesichert wird.

a) Welche weiteren DD wären möglich?

 Psychatrie: (Alters-)Depressio
 Neurologie: Demenz, Mb. Parkinson
 Malignom
 Herzinsuff
 Myopathie
b) Welche Untersuchungen veranlassen Sie?
 SD-Status inkl. Sono, Szinti, Labor (TSH, fT3, fT4, ANA, ANCA, SD-AK)
 Evt. SD -Feinnadelbiopsie
 EKG und Herzecho
 Gesamtes Labor
 Neurologischer Status bzw. Überweisung Neurologen
c) Wie klären Sie die Patientin auf?
 Substitution
 Regelm. Kontrollen und Untersuchungen: anf. Alle 2-4Wochen, später halbjährl.
 Jodmangel/ Speisesalz

Fall 2: 37jährige Bäuerin war bei ihnen schon einmal wegen Kreuzschmerzen in
Behandlung. Jetzt kommt sie wegen Müdigkeit, Obstipation, Antriebslosigkeit und einem
Druckgefühl im Hals. BB, Harn und RR sind unauffällig, die Senkung ist leicht erhöht.

a) Woran denken Sie primär? (nur 1)

 Thyreoiditis mit Hypothyreose
b) DD (5)
 Hypothyreose
 Autoimmunthyreoiditis – Hashimoto
 Akute Thyreoiditis – de Quervain
 Depression – depressive Verstimmung
 Medikamentennebenwirkung – Benzo, Neuroleptika, Antidepressiva
 Maligne Erkrankungen – Colon CA, Plasmozytom
b) Welche Laborwerte bestimmen sie noch? (3)
 TSH
 T3, T4
 SD-Ak – TRAK, TPO, TgAk

Hypothyreose
Ätiologie:
 Primäre Hypothyreose:
- Hashimoto-Thyreoiditis (Autoimmunerkrankung): am häufigsten
- Iatrogene Hypothyreose: nach Radio-Jod-Therapie, Zn Thyreostatika, unzureichende
Substitution nach Strumektomie
- Kongenitale (angeborene) Hypothyreose: SD-Aplasie/-dysplasie, bei endemischer
Struma

195
 Sek. Hypothyreose: Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (TSH↓)
 Tertiäre Hypothyreose: TRH-Mangel
Klinik:
 Adynamie, Antriebsarmut, Konzentrationsstörungen
 Ungewollte Gewichtszunahme
 Kälteintoleranz
 Haarausfall, brüchige Nägel
 Ödembildung
 Fettstoffwechselstörungen (va Hypertriglyceridämie)
 Obstipation
 Depressive Stimmungslage
 Schuppige, blassgelbe, teigige Haut (Myxödem)
Diagnostik:
 Basales TSH↑, T3↓, T4↓
 SD-Antikörper: Hashimoto-Thyreoiditis: TgAK↑, TPO↑
 SD-Sonographie: Hashimoto: klein, echoarm
 SD-Szinti
 Ev. Feinnadelpunktion
 EKG
DD: Altersdepression
Therapie:
Substitution v. T4 → TSH soll im Normbereich liegen
Dosis: 100-200μg T4 tgl - Laborkontrollen anfangs alle 2-4 Wo, später alle 3-6 Mo

13.6 DD Antriebslosigkeit, Müdigkeit und Gewichtszunahme

a) welche DD und welche Laborwerte nehmen sie ab?
1. Hypothyreose TSH, T3, T4,
2. Autoimmun SD-Erkrankung SD-Ak (TRAK, TPO-Ak, TgAk)
3. Anämie BB
4. Grippaler Infekt CRP/BSG
5. Depression
6. renale Insuff. (NINS) Niere, Elyte
7. Malignom LDH
8. Lebererkrankung Leber
9. Hypogylkämien BZ
10. Herzinsuffizienz Herz

13.7 Hyperthyreose
Fall: Eine 28-jährige Patientin kommt zu ihnen, weil sie schon seit längerem sehr müde und
abgeschlagen ist. Außerdem sei sie sehr nervös, hätte auch ab und zu Herzrasen. Ein
diffuses Struma ist bekannt. Sie ziehen eine Hyperthyreose in Betracht.

a) Welche Erkrankungen können eine Hyperthyreose verursachen? (3)

1. SD Autonomie
2. Iatrogen durch Jod oder SD Hormone
3. Mb. Basedow
4. Passager bei Thyreoiditis (de Querain, Strahlen)
5. SD Malignome
6. paraneoplastisch
7. Hypophysär
b) Welche Laborparameter lassen sie bestimmen? (4)

196
  TSH
 fT3, fT4
 BB
 CRP, BSG
 SD Antikörper
c) Welche apparativen Untersuchungen veranlassen sie? (2)
 SD Sono
 Szinti
d) Mit welcher symptomatischen Behandlung können sie sofort beginnen?
 Betablocker
 Jodkarenz
 +/- Thyreostatika

Fall 1: 44 jährige Frau, geschieden, halbtags berufstätig, Mutter von zwei Kindern, klagt über
Tachykardiegefühl, Nervosität, Schwitzen, Gewichtsverlust und intermitterend auch
Diarrhoen seit ca einam halben Jahr.
a) Welche klin. US ? (6)
 Cor inkl. Puls, RR + EKG
 Pulmo
 Abdomen: Palpation
 Schilddrüse: Palpation
b) Welche Ursachen für Beschwerden/ Differentialdiagnosen? ( 4)
 Hyperthyreose
 Panikattacke
 Arrhytmien
 Anämie
 Phäochromozytom, Karzinoid
 Malignom
c) Welchen Laborwert nehmen sie ab ( nur 1 Antwort).
 TSH

Hyperthyreose
Urs.: 1 SD Autonomie
2 Mb. Basedow (TSH- Rezeptorautoantikörper -> TRAK)
3 Iatrogen durch Jod oder SD Hormone
4 Passager bei Thyreoiditis
5 SD Malignome
Klinik: - zunehmende Nervosität, Schlaflosigkeit, psychische Labilität
- Gewichtsverlust trotz Heißhunger
- Wärmeintoleranz (Schweißausbrüche, subfebrile Temp.)
- Diarrhoe
- Myopathie
- Schnell auslösbare Reflexe mit verbreiterten Reflexzonen
DX: Körperliche Untersuchung: Struma, gel. Mit Schwirren bei Ausk.
Endokrine Augensymptome
Feinschlägiger Fingertremor
Sinustachykardie; ES, FHFA
Gr. Blutdruckamplitude
Labor: bTSH 
fT4, fT3 

197
 TRH Test: Ind.: grenzwertiges TSH, bei älteren, fT3,4
normal. Durchführung: BA für bTSH, iv Gabe von
200 µg TRH, 2.BA nach 30 min mit TSH Bestimmung.
Beurteilung: Normale TSH Differenz 2-25mU/l.
Hyperthyreose wenn TSH Anstieg < 2mU/l
Cave: bTSH und TRH Test sind supprimiert bei GC, Dopamin,
Psychopharmakamedikation
FA Überweisung zu Sono und Szinti
DD: vegetative Dystonie (Pat ist auch nervös, hat aber kalte Hände,
Obstipationsneigung und stärkeren subj. Leidensdruck)
Th: entsprechend Ätiologie
SD Autonomie: keine Jodexposition
Thyreostatika
Radiojodtherapie
OP
Mb. Basedow: >Thyreostatika für 6-18 Mo
>Radiojodtherapie
>OP
Iatrogen durch Jod oder SD Hormone: Jodkarenz, Dosisreduktion
Passager bei Thyreoiditis: antiphlogistisch, antibiotisch
SD Malignome: Op
Klinikeinweisung bei thyreotoxischer Krise
Ko: thyreotoxischer Krise: hochgradige Tc, Fieber, DF, Erbrechen, zunächst hochgradige
Erregung, danach Desorientiertheit, Halluzinationen.

13.8 Hypoparathyreoidismus
Hypoparathyreoidismus
Unterfunktion d. Nebenschilddrüse mit Mangel an PTH
1. Postoperativ nach SD-OP, Neck Dissection
2. Idiopathisch
3. Di-George-Syndrom – Aplasie v. Neben-SD u. Thymus
Klinik:
- Chvostek-Zeichen: Zucken d. Mundwinkels b. temp. Perkussion d. N. facialis
- Trousseau-Zeichen: Pfötchenstellung b. aufgepumpter RR-Manschette
- EKG: QT-Verlängerung
- Organische Veränderungen: Haar- u. Nagelwuchsstörungen
Therapie:
- Kalzium po 1000-3000 mg/d
- Vitamin D po (Rocaltrol)
Gefahr v. Hyperkalzämie, Nephrokalzinose, Nephrolithiasis

13.9 DD Krämpfe
Fall: junger Sportler, hat seit 3 Monaten Wadenkrämpfe.

-> siehe unter „Kribbeln und Schwäche“ im Kapitel Neurologie

Fall: 80-jähriger Patient kommt zum ersten Mal in Ihre Praxis. Er ist vor kurzem zu seiner
Tochter gezogen, Ihnen ist keine Vorgeschichte bekannt. Er berichtet über rezidivierende
Krämpfe an Händen und Füßen. Bisher musste er immer eine Tablette nehmen, zuletzt hätte
er jedoch darauf vergessen. Er weiß weder Namen der Tabletten noch Vorerkrankungen. Als
Kind sei er an der Schilddrüse operiert worden.

a) Mögliche Ursachen von Krämpfen? (6)

198
 1. Endokrinologisch:
 Hypokalzämie
 bei Hypoparathyreoidismus nach SD-OP
 bei Akute Pankreatitis
 bei NINS
 selten: Pseudohypoparathyreoidismus: Ca↓ P↑, PTH┴, fam.
gehäuft
 Hypomagnesiämie
 Vitamin D-Mangel: Fehlernährung/Malabsorption (zB Mb Crohn)
2. Hyperventilation (psychogen)
3. PAVK
4. C2-Entzug
5. Medikamenten-NW
b) Was unternehmen? (3)
- bisherigen Hausarzt anrufen u. nachfragen
- Labor – TSH, T3+T4, PTH, Elyte (Ca, P, Mg), Krea, Albumin, CRP
- Harn – Ca- u. P-Ausscheidung↓
- EKG
- Neuro-Status und Durchblutung überprüfen
- Beginn mit Ca-Substitution
Hypokalzämie
<2,2mmol/l i.S.
 Ca┴ Hypoalbuminämie untersch. Genese
 Ca↓
A: Mg┴
- Hypoparathyreoidismus
- Vitamin D-Mangel
- Therapie mit Antikonvulsiva
- Pankreatitis
- Pseudohypoparathyreoidismus
- Rhabdomyolyse
- Chron. NINS
B: Mg↓
- Alkoholismus
- Malabsorption
- Medikamtenös , zB Thiazide

13.10 Morbus Cushing

Fall: Eine 38-jährige Frau kommt erstmals in Ihre Praxis. Sie hat eine schlecht heilende
Wunde am Unterschenkel seit einer Verletzung vor 3 Wochen. Außerdem im letzten Jahr
häufig Infektionen, vermehrtes Durstgefühl. Bei genauer Untersuchung fällt Ihnen eine eher
dünne, trockene Haut und rote Striae am Abdomen auf. Ferner Stammfettsucht und
rundliches Gesicht. RR 160/95.

a) Welche weiteren Fragen stellen Sie? (4)

 Haben Sie Medikamente eingenommen?
 Gibt es Diabetes in Ihrer Familie?
 Ist die Muskelkraft reduziert? Leistungsknick?
 Gibt es Hinweise für Virilisierung (Hirsutismus, Amenorrhoe?)
b) Welche Krankheitsbild lassen sich die Symptome zuordnen? (NUR 1)
 Morbus Cushing, Cushing-Syndrom
c) Welche Ursache für diese Erkrankung ist theoretisch möglich? (4)

199
  Exogene Cortison-Zufuhr: hochdosierte Cortisonmedikation oder ACTH-Gabe
 Nebennierenrindentumor
 Hypohysentumor, vermehrte ACTH-Produktion in Hypohyse
 Paraneoplastisch – ACTH wird von nicht-hypohysären Tumor sekretiert(z.B.
kleinzelliges Bronchus-CA)

13.11 Osteoporose
Fall: Bei einer 55-jährigen Patientin ist bei einer routinemäßigen Densitometrie eine leicht
verminderte Knochendichte festgestellt worde:

a) Wie erklären sie der Patientin die Diagnose? (4)

 Metabolische Knochenerkrankung. Durch Verminderung von Knochenmasse, -
Struktur und -Funktion kann bereits bei geringem Trauma Frakturen entstehen
 Banal: Knochen wird abgebaut
b) Prädisponierende Faktoren für Osteoporose? (4)
 weibliches Geschlecht -> Östrogenmangel: postmenopausale Osteoporose
 hohes Lebensalter -> Altersosteoporose
 Inaktivität bzw. Immobilisation, Untergewicht
 Familienanamnese
 Ernährung: Ca-arm und Ph-reich (Cola), Alkohol + Malabsorption
 Medikamente
o Hyperkortisolismus: medikamentös od. endogen (Cushing-Sy)
o Immunsuppressiva
 Vitamin D-Mangel, wenig Sonne
 Chron. NINS
 Hyperthyreose
 Hyperparathyreoidismus
 Plasmozytom
c) Was empfehlen sie der Patientin? (4)
 Bewegung/Ausdauersport, Physiotherapie
 Gesunde, ausgewogene Ernährung: Kalziumreich(Milch), Vit. D(Seefisch)
 Nikotinkarenz, Alkoholkarenz
 Reduktion d. Sturzrisikos (keine Schlaftabletten)
 Sonne
d) Komplikation:
 Spontanfrakturen
 WK-Einbrüche –> Rückenschmerzen, va BWS u. LWS, Abnahme d. Körpergröße,
Rundrücken
 Schenkelhalsfraktur bei Sturz
e) Welche medikamentösen Maßnahmen können sie anbieten? (3)
 Kalzium – zB KombiKalz 1x1 tgl
 Bisphosphonat = Fosamax/Actonel: hemmen Osteoklastenaktivität
 Fluoride: fördern Neubildung v. Knochen
 Vitamin D 1000 IE/d
 Kalzitonin: schmerzhafte WK-#, höhere Dosis zentral analgetisch
 Östrogen-Rezeptoragonist (SERM) = Raloxifen = Evista
 Östrogene: Prophylaxe d. postmenopausalen Osteoporose
 Rekombinantes PTH: Neubildung v. Knochenmasse

Osteoporose

200
= Abnahme d. Knochendichte; = generalisierte Skeletterkrankung, die durch verminderte
Knochenmasse u. veränderte Knochenstruktur charakterisiert ist.
Primäre Osteoporose:
- Postmenopausale Osteoporose
- Altersosteoporose
Sekundäre Osteoporose:
- Immobilisation
- Hyperkortisolismus (Cushing, Kortisoneinnahme, …)
- Hyperthyreose
- Anorexia nervosa
- Prim./sek. Hyperparathyreoidismus
- Porphyrie
- Hypogonadismus, Androgenmangel
- Akromegalie
- Chron. Darmerkrankung
- Chron. Alkoholismus
- Vitamin D-, Kalziummangel
- Hämatolog. Erkrankungen: Plasmozytom, Leukämien, Mastozytose
- Medikamentös: Glukokortikoide, Heparin, Lithium
Diagnostik:
- Labor: zum Ausschluß einer sek. Osteoporose!
o Routinelabor: Ca, P, Niere, Leber, BSG, CRP, Elphor, BB, Diff
o Erweitertes Labor: TSH, Vit.D, PTH, Testosteron, FSH
- Röntgen: WS, Frakturen?
- Osteodensitometrie: DEXA – OS-Hals
T-Score < -1,0 → Osteopenie
T-Score < -2,5 → Osteoporose

13.12 Metabolisches Syndrom

Fall3: 60-jähriger Patient. RR 175/100, Triglyceride 400, Cholesterin 270, BZ 141, Harnsäure
7,8, Harnbefund oB

Fall3: 40-jähriger Patient, Arbeiter positive familienanamnese hinsichtlich DM, KHK. Er hat
jetzt auch einen pathologischen OGTT

Fall 1: 56jähriger übergewichtiger Mann BZ: 141mg%, Triglyceride: 390mg/dl, Cholesterin:

290mg/dl, Harnsäure: 7.8mg/dl, Größe: 168kg, Gewicht: 91kg, RR: 150/90mmHg, Harn
unauffällig. Erstmals in Ihrer Praxis.

a) Diagnose? (1)
 metabolisches Syndrom
b) Auf welche Folgeerkrankungen weisen Sie ihn hin? (6)
1. Arteriosklerotische Veränderungen d. Gefäße mit Folgen:
- KHK -> AP+Myokardinfarkt
- Insult
- PAVK
2. Diabetes mellitus Typ II:
- diabet. Neuropathie
- diabet. Nephropathie mit Niereinsuffizienz
- diabet. Retinopathie mit Erblindung
3. Hyperurikämie –> Gicht(-anfälle)
4. LPS
5. Pankreatitis
6. Impotenz

201
c) Sie sprechen mit ihm über eine Lebensstilmodifikation. Wovon könnte er am meisten
profitieren?
 Gewichtsreduktion
 Diät –> fett-, kohlehydrat-, purinarm
 Bewegung/Sport/körperliche Aktivität
d) Halten Sie derzeit eine medikamentöse Therapie für notwendig? (1)
 Primär 3 Monate Diät unf Lifestyle, danach Therapie

Fall 2: 40a,m, Familienanamnese: Mutter MCI, Vater Diabetes. Der Patient selbst adipös,
Labor: Chol und TG erhöht, nüchtern BZ 122, pathologischer oGTT, Leberwerte leicht
erhöht.

a) Diagnose:
 Metabolisches Syndrom
b) Welche 3 (!) Laborwerte in Bezug auf Diabetes nehmen sie noch ab?
a) HbA1c
b) Harn – Glc, Keton
c) (BZTP)
d) Kreatinin, Harnstoff
c) Welche weiteren diagnostischen Schritte?
 Harn
 Labor (Niere, Elyte, HbA1c, Hepatitismarker, Harnsäure)
 Carotis- und Vertebralis-Sono
 Abdomen-Sono
d) Welche therapeutischen Maßnahmen empfehlen sie sofort?
 - Diät, fettarm, zuckerfrei, purinarm
 - Gewichtsreduktion
 - Bewegung/Sport/körperliche Aktivität

Metabolisches Syndrom:
= „Wohlstandssyndrom“; am Beginn steht Insulinresistenz d. Skelettmuskulatur mit
konsekutiver Hyperinsulinämie u. Entwicklung einer vorzeitigen Arteriosklerose;
Hyperinsulinämie erhöht Hungergefühl!
 Stammbetonte Adipositas
 Patholog. Glucosetoleranztest bzw. DM Typ II
 Dyslipoproteinämie (Triglyceride↑, HDL-Cholesterin↓)
 Hyperurikämie
 Essentielle Hypertonie

13.13 Adipositas
Fall 2: 27-jährige Patientin, 2 Kinder, nach der letzten Schwangerschaft 20 kg zugenommen.

a) welche Ratschläge zur Ernährung

 wenig Fett, wenig Kohlenhydrate/Zucker
 „vollwertige“ Ernährung mit viel Gemüse, Obst, Getreide u. (magerem) Fleisch
 wenig Gebackenes (Schnitzel, Pommes, …)
 wenig Fertigprodukte
b) welche allg. Ratschläge
 Bewegung – Ausdauersport

202
  Kein Naschen beim Fernsehen, wenn Obst u. Gemüse
 Statt Lift – Treppen
c) welche med. Therapie ist zeitlich beschränkt möglich (2)

BMI
= KG (in kg)/Körperlänge(in m)²
1. Normalgewicht: BMI von 20-24,
2. Übergewicht: BMI> 25
3. Adipositas: BMI> 40

13.14 Hyperlipidämie (Fettstoffwechselstörung)

Beispiel 1: 18jähriger Mann wird zu Ihnen wegen hohem Cholesterin (280 mg/dl) von der
Stellungskommission geschickt. 168 cm groß, 102 kg schwer

a) Welche Fragen stellen Sie ihm bezüglich der Familienanamnese? (8)

 In Familie DM, Hypercholesterinämie bekannt?
 In Familie MI, KHK, Insult, PAVK, Gicht, metabolisches Syndrom?
Xanthelasmen?
 Vater, Mutter – Erkrankungen? Adipositas? Familiäre Lebererkrankungen?
 Schon als Baby/Kleinkind dicker gewesen? Wann Gewichtszunahme
b) Welche ergänzenden Fragen?
 Ernährung? Getränke? Wer kocht?
 Vorerkrankungen? DM? Hypothyreose?
 Bewegung? Sport?
 Hobbies?
 Beruf? Streß?
 Psyche? Frustessen –> familiäre Belastungen?
 SD-Erkrankung bekannt?
 Medikamentenanamnese – Kortikoide, Steroide, Östrogene?
 Alkohol?
b) Welche Laboruntersuchungen helfen Ihnen zur Abschätzung des lipidbedingten
kardiovaskulären Risikos? (4)
3. Lipidstatus: Gesamt-Cholesterin, HDL, LDL, VLDL, Triglyceride
4. BZ
5. TSH, T3, T4
6. > Leber – GGT, GOT, GPT, Bili
7. > Pankreas – Amylase, Lipase
8. > Niere - Kreatinin, HarnstoffHarnsäure
9. Harn
c) Was raten Sie ihm zur Senkung seines Risikos? (4)
- Gewichtsreduktion
- Diät –> fett-, kohlehydrat-, purin- u. va cholesterinarme Ernährung, pflanzl.Fette
- Bewegung/Sport
- Alkoholkarenz bzw. Reduktion
- Nikotinkarenz

13.15 Hyperglykämie (->Diabetes mellitus)

Fall: Eine 75-jährige Frau, die schon seit längerer Zeit bei Ihnen wegen Diabetes mellitus II
in Behandlung ist, kommt wegen Übelkeit, Erbrechen und Brennen beim Harnlassen zu
Ihnen. Laborwerte: HbA1c 6,7, BZ 455 mg%, Harn: Leuko +++, Nitrit und Protein +, Ery ++.

203
Die Nierenlager sind nicht klopfempfindlich.

a) Welche Arbeitsdiagnose stellen Sie? (1)

 HWI bei Hyperglykämie
b) Welche zusätzlichen Symptome sind aufgrund ihrer Stoffwechselsituation zu erwarten?(6)
1. Präkoma:
a. Abgeschlagenheit bis Somnolenz
b. Durst mit Polydipsie und Polyurie
c. Appetitlosigkeit, Nausea, Emesis
d. Zeichen der Exsikkose mit Kollapsneigung
2. evt. Bauchschmerzen
c) Zur Vermeidung welcher Komplikationen überweisen Sie die Pat. ins Krankenhaus?(2)
 Urosepsis
 Diabetisches Koma (weil bei Infekt erhöhter Insulinbedarf)

Hyperglykämie
 Ketoacidotisches Coma diabeticum:
DM I, Folge eines absoluten Insulinmangels
Stimulation d. Lipolyse u. Hemmung d. Lipidsynthese → Synthese v. Ketonkörpern wird
induziert → metabol. Azidose
Klinik: vertiefter, beschleunigte (Kussmaul-)Atmung, Dehydratation, Bewusstseinstrübung
 Hyperosmolares Coma diabeticum:
DM II; Relativer Insulinmangel; erhöhter Insulinbedarf (Infektionen, OP, Diätfehler).
Durch Restsekretion v. Insulin keine Ketonkörper, Hyperglykämie sehr ausgeprägt!
Therapie:
- Intensivmedizinische Überwachung
- Blasenkatheter zur Bilanzierung
- Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (10% d. Körpergewichts in ersten 12 Std) mit NaCl 0,9%
- Insulintherapie: immer iv
- Kalium iv, sobald BZ sinkt; unter Insulin – Absinken d. Serumkaliumspiegels
- Azidosekorrektur: pH<7,1 Bikarbonat langsam!
Niedrig dosierte Insulintherapie u. langsamer Ausgleich d. Stoffwechselentgleisung senken
die Komplikationsrate!

13.16 Glucosurie
Fall: Pat stellt in letzter Zeit erhöhten Harndrang fest. Adipös, Hypertonie bekannt.

-> Siehe Urologie: Harndrang

Fall: Patient mit Harndrang seit Tagen kommt zu Ihnen.Glucosurie – Hyperglykämie – DM

a) Anamnese (6)
 Seit wann?
 Urologie/ Harn:
o Schmerzen im Nierenlager
o Hämaturie – Blut im Harn
o Dysurie - Schmerzen, brennen beim Harnlassen?
o Geruch?
o Inkontinenz?
 Diabetes:
o Vermehrte Müdigkeit, Abgeschlagenheit?
o Polydipsie - Vermehrtes Durstgefühl?
o Infektanfälligkeit?

204
 o Familienanamnese auf DM
o Trinkmenge/d
 Medikamentenanamnese
b) Klinische Untersuchungen (6)
 Inspektion u. Palpation Abdomen
 Anamnese: Infektionen? – Mykosen?
 Allgemein:
o Fieber messen
o RR, Puls, EKG
 Untersuchung:
o KS Nierenlager?
o Haut - SH
o Neurologischer Status – PNP?
o Periphere Pulse tasten
 Apparative Untersuchung:
o Abdomen-Sono – Nierenstau? Fettleber?
o art. Doppler
o Augenfachärztliche Untersuchung – diabet. Retinopathie
o Carotis/Halsgefäß-Sono
c) Labor sofort (nur 1)
 BZ
 (Harn)

13.17 Hypoglykämie
Fall: Sie werden in eine Pension gerufen, weil einer der Gäste in seinem Zimmer bewußtlos
aufgefunden worden ist. Die Wirtin erzählt, der Gast habe sich schon morgens nicht wohl
gefühlt, deshalb sei er auch nicht mit seiner Familie Schi fahren gegangen. Als Sie eintreffen,
ist der Mann immer noch bewußtlos, die Atmung ist unauffällig, Blutdruck im Normbereich

a) Ursachen/ Differentialdiagnosen? (6)

 Hypoglykämie
 Hypergykämie
 Thyreotoxikose
 Postiktal
 Hirnblutung
 SAB
 Insult
 Unwahrscheinlich:
o Myokardinfarkt
o PAE
o Trauma
o Intoxikation
o Psychogen
o Alkoholabusus
b) Welche einfache Untersuchung vor Ort? ( nur 1 Antwort)
 BZ
c) Bei welcher Ursache der Bewußtlosigkeit müssen Sie den Patienten nicht ins
Krankenhaus einweisen ? (1)
 Hypoglykämie, Alkohol

205
14. Rheumatologie:

14.1 PCP
Fall 1: 25jährige Patientin, sportlich mit Schwellungen im Knie und Fingerbereich.

a) Welche Kriterien und Laborwerte würden für eine PCP sprechen?

 4 von 7 Kriterien (s.unten)
b) Welche Laborwerte würden für eine PCP sprechen?
 CRP, RF,
 Leukozytose im Schub, Thrombozytose,
 ANA↑, Elphor, ccP

Fall 2: 55jährige, seit einiger Zeit Schmerzen in den Endgelenken der Finger bds., eine
vollständige Streckung der Finger nicht möglich. Schwellung, Rötung und
Druckschmerzhaftigkeit der betroffenen Gelenke.

a) Differentialdiagnosen? (6)
1. chronische Polyarthritis = rheumatoide Arthritis (PCP)
2. Gicht – Arthritis urica → Hyperurikämie, metabol. Sy, Podagra
3. Psoriasiarthritis – Arthritis psoriatica → asymmetr. Befall, Haut
4. Rheumatisches Fieber → springende Entz. Va gr. Gelenke,
Streptokokkennachweis!
6. Infektiöse Arthritis→ Fieber, meist monoartikulär
7. Aktivierte Polyarthrose → Fingermittel- u. –endgelenke, Entz.↓
8. Kollagenosen → SLE, Sjögren -Haut, Raynaud, Sicca-Sy, ANA↑
9. Hämochromatose → Ferritin↑ u. Eisen↑ im Serum
b) Diagnostik:
 ARA-Kriterien: Morgensteifigkeit, Schwellung, Rheumakonten, Rheumafaktor
positiv, radiologische Veränderungen
 Labor: CRP/BSG↑, Leukozytose im Schub, RF↑, ANA↑, Elphor, ccP
 Röntgen: Erosionen, Zysten, Usuren
 Sono; Ev. MR
c) Welche Therapiemöglichkeiten gibt es bis zur endgültigen Diagnosesicherung? (2)
 NSAR
 Physiotherapie, Krankengymnastik
 ERGO
c) Mit welchen medizinischen Gruppen arbeiten Sie bei PCP zusammen? (3 Antworten)
 Rheumatologe - Internist
 Radiologe, Nuklearmediziner (RSO)
 Orthopäde
 Bandagisten –> Schuhe, Stock, Krücken, Rollator, Krücken
 Physiotherapie
 Ev. Chirurg od Unfallchirurg
 Psychologe
Chronische Polyarthritis – rheumatoide Arthritis
Arthritis = entz. Bedingte Gelenksschwellung
Arthralgie = Gelenksschmerz ohne Schwellung
Arthrose = verschleißbedingte Gelenkserkrankung
Einteilung:
 Symmetrisch – asymmetrisch

206
 Mono-, Oligo- (2-4 Gelenke), Polyarthritis (>4)
Meist schubweise, progredient verlaufende, systemische chron.-entzündliche Entzündung,
die bevorzugt die Synovialmembran d. Gelenke, Sehnenscheiden u. Schleimbeutel betrifft.
Ätiologie:
Autoimmunerkrankung unbekannter Ursache
Genetische Disposition: HLA-DR4 pos. ~70%
Hauptmanifestationsalter: 30.-50. Lj; Frauen > Männer
Klinik:
 Schleichender Beginn
 Prodromalstadium mit unspezif. Zeichen
 Morgensteifigkeit
 Symmetr. Schwellung va d. Hand-, Fingergrund- u. Fingermittelgelenke
 Bewegungs- u. Ruheschmerz in betroffenen Gelenken
 Allgemein: Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, subfebrile Temp.
 Deformierung und ulnare Deviation d. Finger – Schwanenhals-, Knopflochdeformität d.
Finger
 Atrophie d. Fingermuskulatur
 Zentripetal fortschreitender Befall v. Finger- u. Zehengelenken
 Zusätzlich auftreten v. Tendovaginitis, Bursitis, Synovialzysten, Kompressionssyndrom
(CTS).
 Rheumaknoten: über Knochenvorsprüngen, subkutane Granulome
 Auch Gefäße u./od. Organe können betroffen sein: Vaskulitis, Pleuritis, Lungenfibrose,
Perimyokarditis
Diagnostik:
 Labor: BB, CRP, BSG, Rheumafaktoren, ANA, Eisen, Elphor, anti-CCP-Ak (RA-
spezifisch!)
 Röntgen: immer beidseits; gelenknahe Osteoporose u./od. Erosionen, Verschmälerung d.
Gelenksspalts, Zysten, Usuren
 Sono
 Ev. MR
Klassifikationskriterien d. ARA: mind. 4 v. 7 Kriterien für Diagnose RA, wobei
Kriterien 1-4 über 6 Wo bestehen müssen:
1. Morgensteifigkeit über mind. 1 Std
2. Schwellung an mind. 3 Gelenksregionen
3. Schwellung (Arthritis) an Hand- u. Fingergelenken
4. Symmetrische Arthritis – bds Befall d. gleichen Gelenke
5. Subkutane Rheumaknoten
6. Rheumafaktoren positiv im Serum
7. Typische Röntgenveränderungen
Therapie:
 Facharztüberweisung zum Rheumatologen
 Physiotherapie, Krankengymnastik, Ergo
 NSAR: zur symptomat. Schmerztherapie
 Glukokortikoide: Entzündungshemmung u. Immunsuppression, va bei akuten Schub:
systemische od. intraartikuläre Applikation
 Basistherapie: verlangsamen Progression
- Methotrexat
- Sulfasalazin
- Chloroquin-Derivate = Resochin
- Azathioprin = Imurek
- Goldpräparate
- Therapieresistenz: anti-TNF-α-AK = Infliximab, Etanercept, Anakrina
Prognose:
Spontanheilungen sind selten! Lebenserwartung ist va durch vermehrte Infektneigung

207
(medikamentöse Immunsuppression, Immobilisation) reduziert.

Sonderformen:
Felty-Syndrom: RA mit chron. Neutropenie u. Splenomegalie
LORA = late onset RA: RA d. alten Menschen (>60 J)
Adulter Mb. Still: Mb Still = systemische juvenile RA; Exanthem, Serositis (Pleuritis,
Perikarditis), hohes Fieber, Polyarthritis
Caplan-Syndrom: RA + Silikose
Sjögren-Syndrom: Entz. d. Tränen- u. Speicheldrüsen mit Verminderung d. Sekretion

14.2 Mb. Bechterew

Beispiel: 27jähriger Mann kommt zu Ihnen mit Kreuzschmerzen. Beim Vater war ein Mb.
Bechterew bekannt.

a) Welche Laboruntersuchungen machen Sie bei V.a. Mb. Bechterew?

1. HLA-B 27 pos in 95%!
2. BSG ↑, auch CRP
3. RF (neg)
b) Mit welchen Untersuchungen stellen Sie einen M. Bechterew fest? (3)
1. : Anamnese:
a. Kreuzschmerzen
b. Nächtl. Exazerbation – über Tag besser
2. Inspektion/Palpation:
a. Symm. Motilitätsverlust im Achsenskelett
b. Schüttelschmerz – Hin- u. Herbewegen d. Dornfortsätze schmerzt
c. Atembreite vermindert – Thoraxumfang in In- u. Exspiration
3. Spezielle klinische Untersuchungen:
a. Flèche-Zeichen –> Abstand Hinterhaupt-Wand vergrößert
b. Schober-Zeichen reduziert –> Abstand zw. Dornfortsätzen C7 30cm
nach caudal: mind+2cm
c. Ott-Zeichen: S1 10cm nach kranial, mind+4cm
d. Finger-Bodenabstand > 20 cm
e. Kinn-Sternum (Jugulum)-Abstand↓
4. Sakroilitis:
a. Stuhlsteigeversuch
b. Mennell-Zeichen positiv – DS u. KS im ISG
5. Labor
6. Bildgebung:
a. Röntgen- Becken u. WS: ->Sakroileitis
b. WS –> Syndesmophyten
c. Ev. MR d. SI-Gelenke, falls Röntgen unauffällig
d. CT-> Früherkennung (Kastenwirbel, Syndesmophyten, Ankylosierung
intervertebral, subchondrale Sklerose)
c) Welche Differentialdiagnosen sind möglich? (4)
 Bandscheiben:
o BS-Protrusion/ Discus-Prolaps
o Lumboischialgie – Lumbago
o Degenerative Veränderungen der WS + WS-Fehlhaltung/Fehlbelastung
o Pseudoradikuläre Syndrom
 Bakterielle Spondylitis/Sakroiliitis
 Mb Scheuermann ->BWS, Schmorl’sche Körperchen im Röntgen
 Arthritis:

208
 o Reaktive Arthritis und Reiter-Syndrom
o Arthritis psoriatica
 Osteoporose
 Malignom

Fall2: Mann hat Kreuzschmerzen, der Vater hatte auch viele Kreuzschmerzen, er hat sie
besonders in der Früh, wird dann im Laufe des Tages besser, LWS RÖ vor 3 a unauffällig.
Sie vermuten Mb. Bechterew.

a) Differentialdiagnosen (4)
 Siehe oben
b) Labor (nur 1)
 siehe oben
c) Apparative Untersuchungen (2)
 Röntgen der WS – LWS
 Röntgen Becken
 MR-WS

Mb. Bechterew = Spondylitis ankylosans

Ist eine chron. Gelenksentzündung mit Tendenz zur Fibrose und Versteifung, die va. ISG u.
WS sowie die stammnahen Gelenke befallen.
Erstmanifestation zw. 15. – 30. Lj, M:F = 9:1, in 95% HLA-B 27 pos!!!
Klinik:
 Prodromi wie rezid. Monarthritis (zB KG), Fersenschmerz, rez. Iritis
 Frühsymptome: nächtliche u. frühmorgendliche Steifheit, „tiefer Schmerz“ in Kreuz u.
Gesäß in Beine ausstrahlend; Bewegung lindert Schmerzen (nächtliches Aufstehen)
 Weiterer Verlauf: zunehmende BWE, Kyphosierung, Organbeteiligung (Lungenfibrose,
Aortitis, Amyloidose) – Beweglichkeit der WS wird eingeschränkt
 Typisch: nächtliches Schmerzmaximum LWS kaudal
Diagnose:
 Anamnese
 Klinische Untersuchung
 Röntgen:
A Sakroiliitis: ISG-Pseudoerweiterung, fast immer doppelseitig – „buntes Bild“
B WS: Syndesmophyten – flache Knochenspangen, die Zwischenwirbelräume
überreichen
 Labor – HLA-B 27, BSG, RF neg.
 Klinische Zeichen:
- - Finger-Boden-Abstand >20 cm
- - Schober-Zeichen reduziert – Abstand Dornfortsätze bei Beugung↓
- - Flèche-Zeichen – Hinterhaupt/Wand-Abstand vergrößert
- - Mennell-Zeichen pos – DS u. KS im ISG
 Schüttelschmerz
 Kinn-Jugulum-Abstand verringert
Therapie:
 NSAR im Schub, Steroide bei Augenbeteiligung
 PHTH
 Vorstellung beim Orthopäden u. Rheumatologen
 Operative WS-Aufrichtung
 Biologics: anti-TNFα-Ak (Infliximab), TNFα-Rez. (Etanercept) bei Nichtansprechen auf
NSAR – va. Im frühem Krankheitsstadium

209
14.3 Gicht/ Arthritis urica
Fall: Adipöser Patient klagt über Schmerzen im Großzehengrundgelenk. Erhöhte Harnsäure
im Labor.

a) Welche Diagnose (nur 1)

 Podoagra

Fall: Adipositas, Raucher, Alkoholiker mit Artrithis urica

a) Welche Differentialdiagnose (nur 1)

 Pseudogicht (Chondrokalzinose)
 Rheumatisches Fieber
 Infektarthritiden
 Arthritis psoriatica
 pAVK/ diabetischer Fuß
 reaktive Arthritis (aktivierte Arthrose)
 Thiazide
 Gonorrhoe

Fall 1: ein ca. 65 a alter Mann, adipös, kommt mit einer roten Zehe, sagt den
Schweinsbraten gestern hätte er nicht essen sollen, sie vermuten eine Gicht. Adipose,
Raucher, Alkoholiker mit Arthritis urica.

a) Welche Differentialdiagnose (nur 1)

 reaktive Arthritis (aktivierte Arthrose)
 oder Arthritis psoriatica
 oder pAVK/ diabetischer Fuß
b) akute Therapie (3)
 Ruhigstellung
 Kühlende Umschläge – Alkoholumschläge
 Purinarme Diät
 NSAR
 Ev. Colchizin/ Cortison (wenn NSAR nicht ausreichen)
c) Empfehlungen (4)
 Ernährungsgewohnheiten ändern:
o Alkoholkarenz
o Purinarme Diät – wenig Fleisch, Innereien, Spinat, …
o Viel Flüssigkeit trinken
 Gewichtsreduktion
 Geeignetes Schuhwerk
 Physiotherapie
 Bewegung/Sport
 Urikostatika im Intervall

Fall2: 60a, m, Ellenbogen über Olecranon gerötet und geschwollen. Vor einiger Zeit
Schmerzen in der Großzehe. Patient leicht adipös und faul.

a)Diagnose (1)?
 Akuter Gichtanfall – Arthritis urica
b) Welche medikamentöse Dauertherapie?
 Urikostatika (Allopurinol) od. Urikosurika (Probenicid)

210
  Evt. Lipidsenker
c) Welche allgemeinen Maßnahmen?
 Purinarme Diät - Fleisch↓, Innereien↓, Alkohol↓
 Gewichtsreduktion
 Bewegung, Sport

Fall3: 60-jähriger Patient, vor 1 Jahr Gichtanfall, vor 1 Woche am Wochenende ähnliche
Symptome, der Sprengelarzt therapierte akuten Gichtanfall, sagte der Pat. soll nach 1
Woche zu Ihnen zur Kontrolle kommen. Zusätzlich Hypertonie

a) Welche Allgemeinmaßnahmen bez. Life-Style

 purinarme Diät, Alkohol↓
 körperliche Aktivität
b) welche antihypertensive Therapie sollte bei dieser Befundkonstellation besser nicht
gegeben werden
 Thiaziddiuretika – verminderte Harnsäureausscheidung

Gicht:
Ätiologie:
 Primäre Hyperurikämie: genetisch bedingt
- 99% renale Störung der Harnsäuresekretion
- vermehrte Harnsäuresynthese (zB Lesch-Nyhan-Syndrom)
 sek. Hyperurikämie: durch Erkrankungen od. Medikamente bedingt
- vermehrter Anfall v. Harnsäure b. hämolyt. Anämie, Polyzythämie, Leukämie,
Zytostatikatherapie
- verminderte Harnsäureausscheidung b. Nierenerkrankungen, metabol. Azidose od.
Therapie m. Thiaziddiuretika
Pathogenese:
Harnsäure ist nicht nur im Blut, sondern auch in Synovialflüssigkeit u. Urin erhöht. Wird das
Löslichkeitsprodukt überschritten, fallen Harnsäurekristalle (Uratkristalle) aus u. lagern sich
im Gelenk u. in Nierentubuli ab. Die Fremdkörperreaktion löst akuten Gichtanfall aus.
Klinik:
 Hyperurikämie: symptomlos Harnsäure im Serum > 6,4mg/dl
 Akuter Gichtanfall: 50% Großzehengrundgelenk
 Chronische Gicht:
- Tophi in Knochen und Gelenken → destruierende Arthropathie
- Uratnephrolithiasis = Ausfällung v. Uratkristallen im Urin – Uratnephropathie =
abakterielle Nephritis – Proteinurie
Diagnostik:
- Labor, Urin
- Nachweis von Harnsäurekristallen im Gelenkpunktat
- Röntgen der betroffenen Gelenke
- Abdomensono (Nephrolithiasis)
Therapie:
 Colchizin: va beim akuten Gichtanfall
 NSAR in hohen Dosen
 Lokal kühlen
 Diät: purinarme Kost (Fleisch-, Innereien- und Alkohol↓)
 Urikostatika (Allopurinol) erst nach Abklingen d. akuten Arthritis, sollte als
Rezidivprophylaxe ein Leben lang genommen werden!! Ab Harnsäure im Serum
>9mg/dl
 Operative Entfernung großer Tophi

211
14.4 DD Schmerzen in großen Gelenken
= Schulter, Hüfte, Ellbogen, Knie

Fall 2: ältere Frau mit Schmerzen in der Leiste, v.a nach dem Aufstehen und Anlaufschmerz

a) Diagnose ( nur 1)
b) Klin . US ( 6)
c) Apparative US ? (3)
d) Welche Ratschläge, bis Befunde eintreffen ? ( 2)
- Hinweis auf rheumatische Erkrankung? (Morgensteifigkeit, Ruhe-,
Spontanschmerz, andere Gelenke betroffen?)

14.5 DD Schmerzen in kleinen Gelenken

=-> Finger, Zehen
DD Schmerzen in kleinen Fingern -> siehe Carpaltunnelsyndrom

14.6 DD „geschwollenes Gelenk“

Fall 2: Pat. Mit Schwellung, Rötung und Druckschmerzhaftigkeit mehrerer Gelenke, v.a.
Endgelenk der Finger.

a) Welche Differentialdiagnose? (-> siehe PCP)

 Gicht
 PCP, Mb. Reiter
 Begleitarthriten: Postinfektiös, Arthritis psoratica, Enteropathische Arthritis, Arthritis
bei Kollagenosen und Vasculitiden

14.7 Skoliose

212
15. Pulmonologie:

15.1 Husten und Fieber

Fall: 22jährige Frau kommt in die Praxis mit Fieber bis 38Grad Celsius, Halskratzen, Husten
sowie Schmerzen in der Brust. War zuvor auf Skiurlaub

a) Welche Untersuchung führen Sie durch?

 Beurteilung des AZ
 HNO-Status: Inspektion Mund-Rachenraum, Spiegelung des Hypo- und
Epipharynx, Nase, Ohren, Halslymphknoten
 Lunge: Atemfrequenz, Auskultation + Perkussion, Beurteilung des Sputums
 Cor: Abhören, RR, Puls, EKG
 Temperatur
b) Welche Differentialdiagnose?
 Gripaller Infekt
 Bronchitis
 Pharyngitis
 Angina tonsillaris
 Influenza
 Pneumonie
b) Welche Therapieempfehlung?
 Bettruhe, Wärme
 Kochsalz inhalieren
 Viel Trinken
 Gurgellösung, evt.Mucolytika
 Antibiotika je nach Status
 Antipyretika
 Analgetika

15.2 Thorax-Schmerzen ohne Trauma

Fall: 32jähriger mit Schmerzen in der rechten Thoraxhälfte, die seit 2 Tagen bestehend. Ein
Trauma sei nicht erinnerlich.

a) Welche Fragen stellen Sie ihm in der Anamnese? (6)

 Pulmo:
o Atemabhängender Schmerz? Bewegungsabhängig?
o Husten? Auswurf?
o Dyspnoe – Atemnot?
 Allgemein:
o Fieber
o WS-Beschwerden
o Synkope?
o Gallensteine bekannt?
o Schwellung untere Exremität?
 Sontiges:
o Raucher?
o Vorerkrankungen, Grunderkrankung – Operationen
o Beruf – schwere körperliche Arbeit
o Sport

213
b) Welche klinischen Untersuchungen führen Sie durch? (5)
 Cor: RR, Puls, Auskulatation
 Pulmo: Auskultation, Perkussion
 Thorax –> Inspektion (Einflußsstauung), Kompressionsschmerz?
 Haut: Thorax-Inspektion- Zoster?
 Abdomen – DS?
 WS –> KS? DS? Bewegungsschmerz?
 LK axillär?
c) Welche sind die häufigsten Ursachen für die Beschwerden, wenn die Untersuchungen
unauffällig sind? (3)
 Interkostalneuralgie
 Vertebragener Schmerzen – Radikulopathie
 Muskelkater
 Psychisch
d) Ein Thoraxröntgen ist unauffällig. Welche Therapievorschläge machen sie? (6)
1. Analgetikum+ Antiphlogistika
2. Lokal kühlende Externa, Hirudoidsalbe falls Hämatom
3. Antitussiva+ Mukolytika

15.3 Thorax-Schmerzen mit Trauma (->Thoraxverletzung)

Fall: Die Enkelin eines 80-jährigen Mannes ruft sie in der Ordination an und bittet sie um
einen sofortigen Hausbesuch, weil ihr Opa zu Hause gestolpert ist und auf den Boden
gefallen ist. Nun klagt er über Atemprobleme und über Schmerzen in der rechten
Thoraxhälfte.

a) An welche Differentialdiagnosen denken sie? (3)

 (Serien-) Rippenfraktur
 Rippenprellung
 Thoraxprellung (=Contusio thoracis, Brustkorpquetschung, stumpfes Thoraxtrauma
mit Petechien)
 Pulmo:
o Pneumothorax, Spannungspneumothorax
o Lungenkontusion (Einblutung ins Lungenparenchym)
o Hämatothorax
 Myocardinfarkt
b) Als sie beim Patienten eintreffen, finden sie ihn sitzend im Lehnsessel, sehr
kaltschweissig und mit geringen Atemproblemen vor. Welche klinischen Untersuchungen
führen sie durch? (4)
1. Anamnese:
- Schmercharakter – atemabhängig? Schmerzen beim Husten?
2. Inspektion:
o Haut:
o Verletzungen sichtbar
o Hämatom, Schwellung Prellmarke, ,?
o Offene Fraktur mit Hautemphysem (Pneumothorax)?
o Zyanose
o Cor/Pulmo:
o Tachypnoe, Einziehungen, obere Einflussstauung? Dyspnoe?
3. Palpation:
 Thorax: lokaler DS? Thoraxkompressionsschmerz
 Tastbare Stufe, Krepitation, instabiler Thorax
 Palpation des Abdomens

214
 4. Perkussion und Auskultation Cor u. Pulmo: Seitendifferenz, basale Dämpfung
5. Puls, RR, EKG
6. Neuro-Status
7. Labor: BB, CRP, D-Dimer, Gerzfermente
8. Klinikeinweisung zum Thorax Röntgen in 2 Ebenen– ap u. seitl
c) Ein Thoraxröntgen ist unauffällig. Welche Therapievorschläge machen sie? (6)
 Analgetikum+ Antiphlogistika
 Lokal kühlende Externa, Hirudoidsalbe falls Hämatom
 O2
 i.v. Zugang
 Lagerung
 Atmung sichern
 Ad Spital zur Abklärung/ weitere Therapie

Einweisungsindikationen:
 Instabiler Thorax mit paradoxer Atmung (inspir. Einziehung d. Thoraxwand) bei
Rippenserienfraktur
 Pneumothorax: Dyspnoe, hypersonorer KS, abgeschwächtes AG, Hautemphysem
 Spannungspneumothorax: zusätzlich Schock, obere Einflusstauung, sofortige
Entlastung erforderlich, vitale Bedrohung
 Hämatothorax: Dyspnoe, Schock, Anämie, basale Dämpfung
 Lungenkontusion: Dyspnoe, evtl. Hämoptoe
 Verletzung der oberen Luftwege
 Verletzung d. Herzens od. der gr. Gefäße: Schock, neu aufgetretene Arrhythmie,
paradoxer Puls, vitale Bedrohung
 Nieren-, Leber-, Milzverletzung bei Frakturen der unteren Rippen im lateralen Bereich
-> Abdomen Sono

15.4 Pneumothorax
Fall: 57 jähriger Mann, bekannte COPD, seit 4h Dyspnoe, seit 1h abgeschwächtes
Atemgeräusch u. abgeschwächter Stimmfrenitus.

a) Welche Diagnose ? ( NUR 1)

 Pneumothorax
a) Therapie ? (2)

15.5 Thorax-Schmerzen mit Ausstrahlung

Fall: Pat nimmt Fosamax u. Ca, hat zunehmende Thoraxschmerzen mit Ausstrahlung in li
Schulter. Brennen retrosternal.

a) Apparative Untersuchungen ? (2)

 Labor mit Herzfermenten, BB, CRP, Elyte, Niere
 Internistisch:
o Cor:
 EKG
 Herz-ECHO
 Ergometrie
o Endo:
 Knochendichtemessung – Dexa
o Gastro:
 Abdomen-Sono
215
  Gastroskopie
 Röntgen:
o Thorax-Röntgen
o Röntgen der HWS u. BWS
b) DD
 Internistisch
o Cor:
 KHK, AP
 MCI
o Endo:
 Osteoporose mit Fischwirbelbildung u. Druck auf RM
o Gastro:
 GÖR
 Gastritis
 Ulcus duodeni/ventriculi
 Ortho:
o BS-Prolaps/-Protrusion
o WK-Fraktur

15.6 Afebrile Erkrankung der oberen Atemwege

siehe Bronchialkarzinom

15.7 Schmerzen beim Atmen, Fieber

Fall 2: 49 a alte Patientin hat seit ca. 4 Tagen 40 Grad Fieber, 3 Tage zuvor stechender
Thorax-Schmerz und Schmerzen beim Atmen, 1x kollabiert, fühlt sich sehr schlecht. Befunde
RR 90/70, Puls 125, AF 27; Pulmo: Dämpfung und feuchte RG’s re MF, Pat schweißig und
schwach.

Fall: Schwester einer Patientin (40 Jahre) ruft an, da sie schon seit 4 Tagen Fieber (40
Grad) hat, sie nimmt keine Medikamente; beim Hausbesuch stellen sie fest: 40 Grad Fieber,
gedämpftes Atemgeräusch li. leises Rasseln re, LK geschwollen, Husten.

a) Diagnosen (4)
1. Pulmo:
a. Pneumonie
b. Infarktpneumonie bei Zn PAE
c. Pleuritis
d. Tbc
e. Exazerbierte COPD
2. Cardio: Myocarditis, Endokarditis
3. Sepsis
b) Welche Kriterien sprechen für eine Pneumonie?
 Status:
o Husten
o Thoraxschmerzen (beim Atmen)
o Feuchte RG’s und Dämpfung über Pulmo, Rasseln
o Hohes Fieber seit 4 Tagen
 Erhöhte Atemfrequenz (Tachypnoe) + Tachycardie + niedriger RR
 Schlechter AZ
 Alter
 Geschwollene LK

216
c) Patientin will nicht stationär behandelt werden. Schwester möchte Pat. zuhause betreuen,
kommen sie der Bitte nach? Nur 1
 Nein
d) Was spricht bei der Untersuchung für Ihre Entscheidung (bei vorheriger Frage) (4)
 Iv Therapie unbedingt notwendig wegen reduziertem AZ + Keine Besserung in
letzten 4 Tagen
 i.v. Volumengabe notwendig -> Hohes Fieber
 Kreislaufsituation -> Kreislaufüberwachung notwendig
 Fragliche Compliance -> Patientin hat keine Krankheitseinsicht
 Z.n. Kollaps – immer stationäre Abklärung!!!
e) Wie können sie ihre Entscheidung durch die Anamnese untermauern (3) Warum bestehen
sie auf eine stationäre Aufnahme?
 Stationäre Einweisung zur Durchuntersuchung
 Iv-Antibiose u. Volumen
 Kreislaufüberwachung indiziert (Tachypnoe, Tachycardie, Hohes Fieber) -> vitale
Gefahr für Patientin -> Patient zeigt keine Krankheitseinsicht trotz schlechter AZ

15.8 Pneumonie
Fall 1: 22jähriges Mädchen kommt in die Praxis mit Fieber bis 38 Grad Celsius, Halskratzen,
Husten sowie mäßigen Schmerzen über der Brust. War zuvor auf einem Skiurlaub.

a) Welche Untersuchungen führen Sie durch? (6)

1. Temperatur messen
2. RR, Puls
3. Auskultation und Perkussion Pulmo u. Cor
4. HNO-Status – Racheninspektion, Otoskopie + LK-Status
5. Abdomen – Splenomegalie?
6. Thorax-Röntgen
7. Sputumkultur
8. Labor – BB, CRP/BSG, Niere, Elyte
9. BGA – respiratorische Insuffizienz?
10. EKG
b) Welche Differentialdiagnosen ? (4)
- Pneumonie
- Grippaler Infekt
- Influenza
- Pharyngitis
- Angina tonsillaris
- Bronchitis
- Pleuritis
- Entzündliche Herzerkrankung – Myokarditis, Endokarditis
c) Welche therapeutischen Empfehlungen geben Sie? (6)
- Bettruhe, körperliche Schonung
- Ausreichend Flüssigkeitszufuhr
- Inhalationen
- Brusteinreibungen
- Antipyretika bei Temp. >38,5° - Mexalen
- Mukolytika, Antitussiva
- Abschwellende Nasentropfen
- Bei Va bakt. Infekt, bzw. Pneumonie Antibiotikum

217
Fall 2: Ca 50-jähriger Mann, chronische Bronchitis, Nikotinabusus, hat seit einigen Tagen
vermehrt morgendliches Sputum, auch putride. Es bestehen leicht erhöhte Temperaturen
und mäßiges Krankheitsgefühl.
a) Wahrscheinlichste Diagnose (1)
 Pneumonie
b) Welche Untersuchungen führen Sie durch, um Ihre Verdachtsdiagnose zu erhärten (außer
Labor)? (4)
 Auskultation + Perkussion der Lunge
 Stimmfrenitus
 Auskulation Herz
 RR, Puls, EKG
 HNO-Inspektion
 Fieber?
 Rö-Thorax
 Evt. Sono Pleura, Spriral-CT (PAE), Herzecho
c) Zu welchen Allgemeinmaßnahmen raten Sie (4)
 Bettruhe
 Viel Flüssigkeit
 Bettruhe
 Nikotinkarenz
 Feuchte Inhalation
d) Welche Medikamente verschreiben Sie ?(2)
 Antibiotikum
 Aeromuc
 Antipyretikum

Pneumonie
Einteilung:
 Nach Ätiologie:
- Primäre Pneumonie: ohne Lungenvorschädigung: meist Pneumokokken, H. influenzae
- Sekundäre Pneumonie: mit Lungenvorschädigung, andere Vorerkrankungen: DM,
kardiale Stauung, COPD, Aspiration. Erreger: meist gram-neg Problemkeime u.
aspirationstyp. Keime
 Nach Pathologie - Verteilungsmuster:
- Lobäre/segmentale (typische) Pneumonie: akuter Beginn mit hohem Fieber,
Nasenflügelatmen, Tachypnoe, Tc, Leukocytose. Röntgen: Lappen-, Segment-, od.
Seitenbegrenzung. Erreger: fast immer Pneumokokken, eitriges Sputum, Dyspnoe
- Nichtlobäre/nichtsegmentale (atypische) Pneumonie: grippeähnlicher, langsamer Beginn,
oft fehlende Leukocytose. Röntgen: selten lobäre Begrenzung; kaum Auswurf
Erreger: Viren (Influenza, Adeno-, RSV-virus), Legionellen, Kindern Mykoplasmen
 Nach Epidemiologie:
- Ambulant erworbene Pneumonie
- Nosokomiale im Krankenhaus erworbene Pneumonie
Diagnostik:
 Anamnese
 Körperlicher Status
- Einseitige RG’s u. gedämpfter KS, mit Husten, eitrigem Sputum, akut hohem Fieber →
Pneumokokkenpneumonie
- Trockener Husten, subfebrile Temp., geringer Auskultationsbefund → Pneumonie durch
andere Erreger
 Thorax-Röntgen: pneumonisches Infiltrat?
- Pneumokokken: scharf begrenzte lobäre od. segmentale Infiltration

218
- Atypische Pneumonie (zB Mykoplasmen): beidseitige, fleckige od. homogene
Verschattungen
 Sputumdiagnostik
 Blutkultur
 Labor – BB, Diff-BB, CRP/BSG
 BGA – ev respiratorische Insuffizienz – Einweisung in Spital!
DD:
 Tbc
 Infarktpneumonie
 Pneumonie im Rahmen einer Bronchialobstruktion – Bronchial CA
 Entzündliche Herzerkrankung – Myokarditis, Endokarditis
Therapie:
 Antibiotika: zunächst blind, je nach vermuteten Erreger; Pneumokokken → Penicillin G -
Penicillinallergie→ Makrolide – auch bei ambulant erworbener Pneumonie → weiter nach
Antibiogramm
Nosokomiale Pneumonie → Cephalosporine d. 2. od. 3. Generation (zB Cefuroxim) od.
Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentin)
 Fiebersenkende Maßnahmen: Wadenwickel, Paracetamol
 Viel Flüssigkeitszufuhr
Einweisungsindikation:
1. Unter Antibiose nach 3-4 Tagen keine Entfieberung
2. Schlechter AZ vor Krankheitsbeginn zB durch Alter, CA, NINS
3. Risikopatienten - fortgeschrittene Herz-Kreislauferkr., Asthmatiker
4. Rezidivpneumonie
5. Verminderte Immunabwehr durch Immunsuppression, AIDS
6. Respiratorische Insuffizienz → O2-Zufuhr

15.9 Pleuritis

15.10 Asthma bronchiale

Fall: 28a,w, rezidiv. pulmonale Infekte; dzt. wieder Husten mit putridem Sputum, nächtl.
Dyspnoe. Va. allergisches Asthma

a) DD?
 Pneumonie
 Chron. Bronchitis, COPD
 Lungenemphysem
 Rez. PAE’s
 Asthma cardiale – Links-Herz-Insuffizienz I
 mmunsuppression (HIV) + Pneumonie
b) Diagnostik?
 Anamnese
o Arbeitsplatz-tox. Substanzen?
o Atopiker?)
o Allergien bekannt?
 Pulmo:
o Auskultation (Giemen, Brummen, exspirat. Stridor)
o Sputumkultur
o Thorax-Röntgen
o Lungenfunktion (FEV1↓)
o CT-Thorax
o Bronchoskopie

219
  Temperatur messen
 Labor (Entzündungszeichen? IgE)
 Allergietest
c) Therapie?
 Antibiotikum
 β2-Sympathomimetika
 Antitussivum
 Cortison Inhalationen
 O2 2-4 l/min
 Antipyretikum
 Allergenkarenz
 Viel Flüssigkeit (ev. Mukolytika)

Asthma bronchiale
A Intrinsisches (nichtallergisches) Asthma:
- Atemwegsinfekt (va Viren)
- Chem. Reizende od. tox. Wirkende Substanzen
- GÖR
- Pseudoallerg. Reaktion – Analgetikaintoleranz
- Anstrengungsasthma
B Extrinsisches (allergisches) Asthma:
- Allergene: Pollen, Tierhaare, Gräser, …
Klinik:
 anfallsweise auftretende Atemnot mit> exspirat. Stridor, >verlängertem
Exspirium,>Benutzung d. Atemhilfsmuskulatur
 Orthopnoe: Luftnot tritt im Liegen auf, im Sitzen gebessert
 Häufig Husten mit zähem, glasigem Schleim
 Reaktive Tc
Komplikationen:
 Status asthmaticus
 Obstruktives Lungenemphysem
 Pulmonaler Hypertonus und Cor pulmonale
 Resp. Insuffizienz
Therapie:
 Stadium I: kurz wirksame β2-Sympathomimetika (Sultanol, Bricanyl)
 Stadium II: β2-Sympathom. + inhalative Glucocorticoide (Pulmicort)
 Stadium III: inhalative Glucocorticoide + langwirksame β2-Sympathomimetika (Foradil,
Oxis)
 Stadium IV: + Glucocorticoide systemisch
Leukotrienantagonisten (Montelukast = Singulair) ab St. II

15.11 Belastungsdyspnoe
Fall: Eine ältere Frau beschreibt eine Dyspnoe, die jetzt auch unter geringer Belastung
auftritt. Zunehmender Dyspnoe und Müdigkeit.

a) DD/mögliche Ursachen (3)

 Cardiale Dekompensation mit Lungenödem
 Pneumonie
 PAE
 Anämie (z.B. megaloblast. Anämie)
 Exacerbierte COPD
 MCI

220
  Pneumothorax, Lungenemphysem, FK-Aspiration, Tu
b) Bei der Untersuchung finden sie leicht anämische Skleren und Schleimhäute. MCV und
MCH sind erhöht. Diagnose (2)
 Anämie
 Vitamin B12-Mangel
 Cardiale Decompensation
 Va Typ A Gastritis
 Va Alkoholabusus
c) Welche (zusätzlichen) Laborwerte bestimmen sie? (nur2)
 Vitamin B12
 Eisenstatus
 Folsäure
 CK
 TropI
 LDH
 BNP
 CRP/BSG
 Leber
d) Welche (apparative) Untersuchung veranlassen sie? (nur 1)
 Thorax-Röntgen
 EKG
 ECHO
 PAE-CT
 LUFU
 Gastroskopie

15.12 DD Tachycardie, Tachypnoe

Fall: 35jährige Patientin, Büroangestellte, die einen verminderten AZ hat und tachycard
sowie tachypnoeisch ist.

a) Diagnose?
 Pulmo: Asthma bronchiale, Spontanpneu, Pneumonie, Hyperventilation, Infekt
 Kardial AP, HI, Hypertensive Krise, Arrhytmie
 Gefäße: PAE, Phlebothrombose
 Thorax: traumat
 Endo: Thyreotoxikose, metab.Azidose
b) Therapie?
Am ehesten PAE: RR, Puls, EKG, i.v. Zugang, O2 Gabe, Immobilisation,
-> mit NAW ad KH, Lovenox, Sedierung, ev.Morphin

15.13 PAE
Fall 1: 72jähriger mit V.a. Pulmonalarterienembolie

a) Welche Untersuchungen treffen Sie?

 Körperliche Untersuchung (Cor, Pulmo, untere Extremitäten, Halsvenen, Zyanose,
Atmung?)
 RR, EKG, So2
b) Welche Notfallversorgung ?
 NAW

221
  i.v.Zugang, o2
 Immobilisation
 Monitoring
 Heparin

Fall 2: 30-jährige schlanke Frau klagt über Müdigkeit, Atembeschwerden beim

Stiegensteigen und Stechen in der Brust. Vor 3 Wochen stationär wegen einer Fehlgeburt,
nach der eine Curettage durchgeführt wurde. Nach 3 Tagen beschwerdefrei entlassen
worden.

a) Welche Untersuchungen führen Sie durch oder veranlassen Sie?

 Cor:
o Auskulation, Puls, RR, EKG, Herzecho
 Pulmo:
o Auskultation/Perkussion, D-Dimer, BGA
 Abdomen
 Neuo-Status
 Psychiatrischer Status
 Labor mit D-Dimer, CRP, BB, Trop I, Niere, Elyte, Leber, LDH
 Bildgebung: Thorax-Röntgen, CT-Thorax, Herz-ECHO, Sono-Abdomen
 Überweisung: Gynäkologische Untersuchung
b) Was sind Ihre Differentialdiagnosen? (5)
1. PAE
2. Anämie
3. Depression, Panikattacke mit Hyperventilation
4. MI/KHK
5. Spontanpneumothorax
6. Reflux
7. Pneumonie

PAE
Verschluß d. Lungenstrombahn meist durch einen Thrombus, seltener durch Zellen, Luft,
Fett.
>Risikofaktoren:
- Längere Immobilität (Busfahrt, Flugreise, Zn OP)
- Weibliches Geschlecht
- SS, Östrogene (Hormone, orale Kontrazeptiva)
- Nikotinabusus
- Übergewicht
- Höheres Lebensalter
- Varikosis
- Dehydratation
- Thrombophilie (APC-Resistenz, Protein-C-, -S-Mangel, ATIII-Mangel,
Antiphospholipidsyndrom)
- Tumoren/CA
>Klinik:
Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Husten
>Diagnostik:
- Labor mit D-Dimer
- BGA → Hyperventilation mit Hypoxie u. Hypokapnie
- EKG
- Thorax-Röntgen
- Herz-ECHO
- CT-Thorax
- Lungenperfusions-/-ventilationsszintigraphie

222
- Pulmonalisangiographie
>Therapie:
Ziel: hämodynam. Stabilisierung, Thrombuswachstum verhindern, Rekanalisierung,
Beseitigung d. Hypoxie, Rezidivprophylaxe
- Halbsitzende Lagerung, Bewegungsverbot, Transport
- O2-Gabe – 3-5l/min
- Analgesie
- Vollheparinisierung in Akutphase – Einleiten einer OAK für 6 Monate
- Lyse – nur bei hämodynamischer Relevanz
- Operative Embolektomie – bei schwerer Rechtsherzinsuffizienz u. Lyse KI!

15.14 Schlafapnoesyndrom
15. Fall: Ein übergewichtiger Mann mit 110 kg hat ein bekanntes Schlafapnoesyndrom.

a) Was kann er tun, um mitzuhelfen? (6)

 Behandlung präexistenter Risikofaktoren:
- Gewichtsreduktion
- Bei Nasenseptumdeviation – OP
- Bei Tonsillenhyperplasie – OP
- Bewegung/Sport
 Schlafhygiene:
- Schwere Mahlzeiten vor Schlafengehen meiden
- Regelmäßiger Schlafrhythmus
- Ruhiger Raum zum Schlafen, Raum abdunkeln
- CPAP-Maske
- Nicht am Rüchen schlafen
- Alkohol- u. Nikotinkarenz
- Apnoeverstärkende Medikamente (Sedativa, Schlafmittel, β-Blocker) meiden ->
Schlafmittel meiden, b-Blocker absetzen
a) Komplikationen? (6)
 Pulmonale Hypertonie
 Arterielle Hypertonie
 Erhöhte Inzidenz von KHK/ MCI/ Insult
 Herzrhytmusstörungen
 Müdigkeit untertags, imperative Schlafanfälle tagsüber
 Depressio
 Morgendliche Kopfschmerzen
 Impotenz
 Nykturie, Polyglobulie

Schlafapnoesyndrom
Sistieren des Luftflusses an Mund u. Nase v. >10sek Dauer im Schlaf, hervorgerufen durch
patholog. Erhöhte Kollapsneigung d. extrathorakalen Atemwege.
Schlafapnoeindex = Anzahl d. Apnoeepisoden/Stunde Schlafzeit → pathologisch >10/h
Einteilung:
1. Schlafapnoesyndrom = SAS mit Obstruktion d. oberen Atemwege: Kollaps d.
Schlundmuskulatur durch nachlassenden Tonus d. Pharynxmuskulatur im Schlaf. RF:
Tonsillenhyperplasie, Nasenpolypen, Nasenseptumdeviation, Makroglossie, Retrognathie
2. SAS ohne Obstruktion der oberen Atemwege:
- Zentrale Schlafapnoe u. primäre alveoläre Hypoventilation: intermittierende
Innervationsstörung d. Atemmuskulatur infolge verminderter Stimulierbarkeit d.
Chemorezeptoren. Abdominelle u. thorakale Atembewegungen bleiben vollständig
aus.

223
- Sekundäre alveoläre Hypoventilation bei chron. Lungenerkrankung, fortgeschrittener
Herzinsuffizienz, neuromuskulären u. skelettalen Erkrankungen, Adipositas
Folgen:
 Unterbrechung d. alveolären Ventilation (Hypoxämie, Hyperkapnie)
 Hohe intrathorakale Druckschwankungen
 Zentralnervöse Aufweckreaktionen (Arousals) → Öffnung d. oberen Atemwege unter
lautem Schnarchen u. reaktiver Hyperventilation mit Tc
 Rezid. Schlafunterbrechung u. Schlafdefizit
 Reaktive art. u. pulmonale Hypertonie u. Tc durch stressbedingte
Katecholaminausschüttung
 Nächtl., vorwiegend bc Herzrhythmusstörungen
 Reaktive Polyglobulie
 Verschlechterung einer vorbestehenden Herzinsuffizienz
Klinik:
 Leistungsknick, Konzentrationsstörungen
 Nachtschweiß, Morgendlicher Kopfschmerz, Tagesschläfrigkeit
 Impotenz
 Persönlichkeitsveränderungen, Depression
 Verstärkung durch Alkohol, Nikotin, Sedativa, β-Blocker
Diagnose:
 Anamnese, Somatischer Status
 Labor: BB (reaktive Polyglobulie?), TSH, STH
 Thorax-Röntgen – Ausschluß einer pulmonalen Erkrankung
 EKG
 Polygraphie, Polysomnographie – Schlaflabor
 HNO-Arzt

15.15 Bronchialkarzinom
Fall 1: 33-jähriger seit einigen Tagen mit schmerzhaften Husten. Da er jedoch keine Zeichen
einer Verkühlung, kein Fieber und keine Halsschmerzen gehabt hätte, wollte er mit einem
Arztbesuch zuwarten, da er dachte es sei harmlos. Seine Frau ist beunruhigt, da er heute
erstmals einen blutigen Auswurf hatte.

a) Welche Differentialdiagnosen ziehen Sie in Betracht? (4)

1. Infektion:
o akute Bronchitis
o chronische Bronchitis/ COPD
o Pneumonie
o Tbc
2. Bronchial CA
3. Zersetztes Blut nach PAE
4. Blutung aus HNO-Bereich (Nase, Rachen), Tracheitis
5. Gerinnungsstörung
6. Immunolog:
o Syst. Lupus erythematodes
o Wegener Granulomatose
o selten: Goodpasture Syndrom (AK gegen Basalmembran von
Alveolen+Glomeruli)
b) Welche klinischen Untersuchungen führen Sie durch? (4)
 Cor:
o Auskultation, RR, Puls
 Pulmo:

224
 o Auskultation/Perkussion
o BGA, Temperatur
o Sputumkultur u. Zytologie
o LuFu
 HNO:
o HNO-Inspektion, LK?
o Nasenschleimhautbiopsie
 Harn
 Labor (BB, CRP/BSG, Gerinnung, Niere, Leber, Autoantikörper: ANA, ANCA,
Tumormarker)
 Lungenfunktion
 Bildgebung:
o Thorax-Röntgen/ CT-Thorax
o Mendel-Mantoux
o Bronchoskopie
o Sono-Abdomen

Bronchialkarzinom
Hochmaligner Tumor, entsteht aus Epithel d. Bronchialwand. Häufigstes Malignom d.
Mannes; Altersgipfel: 55-65. Lj
Risikofaktoren:
- Nikotinabusus
- Asbest
Einteilung:
- Zentrales Bronchial CA
- Peripheres Bronchial CA (Sonderform: Pancoast-Tumor = in Lungenspitze)
Nach Histologie:
- Kleinzelliges Bronchial-CA: frühzeitige Metastasierung u. schnelles Wachstum, schlechte
Prognose
- Nicht-kleinzelliges Bronchial-CA: AdenoCA, PE-CA, großzelliges CA
Klinik:
- Lange asymptomatisch
- Husten, Auswurf, Hämoptysen, Atelektase, Dyspnoe
- Gewichtsabnahme, Abgeschlagenheit
- Pneumonie
- Horner-Syndrom bei Pancoast-Tumor: Schädigung d. Halssympathikus: Ptosis, Miosis,
Enophthalmus
- Paraneoplastische Symptome: ADH-, ACTH-Produktion
Diagnostik:
- Thorax-Röntgen
- Tumormarker: NSE, SCC, CYFRA, CEA
- CT-Thorax
- Bronchoskopie
- Biopsie
- LK-Sono
- CCT, CT-Abdomen/Becken zum Staging
- Skelettszintigraphie
Therapie:
- OP
- Chemo
- Radiatio
Prognose: 5 JÜR nur ~5%

225
15.16 Chronische Bronchitis/ COPD
Fall: Mann mit bekannter chron. Bronchitis, jetzt gelblicher Auswurf, Fieber angeschlagen
a) Verdachtsdiagnose ? ( nur 1 Antwort)
b) Welche Allgemeinmaßnahmen ? ( 4 )
c) Welche medikamentöse Therapie? ( 2 )
d) Welche apparativen US zum Ausschluß anderer Erkrankungen ? ( 4 )

Fall 3: 40a,m, seit 1Mo Husten und unproduktiver Husten. Raucher, Gewicht und Appetit
unverändert normal.
a) Welche Fragen stellen sie dem Patienten?
 Sputum – blutig, bräunlich, gelblich
 Dyspnoe – Belatungsdyspnoe
 Pack-Years – Wie lange? Wieviel?
 Wie oft im Jahr Husten u. Auswurf?
 Fieber?
 Rez. Atemwegsinfektionen?
 Medikamentenanamnese
b) Diagnose?
 Chronische Bronchitis
 COPD
 Bronchus CA
 Tbc
 ACE-Hemmer-Husten
c) Apparative Untersuchung?
 Thorax-Röntgen
 Lungenfunktion
 BGA
 Ev. CT-Thorax
 Ev. Bronchoskopie

Chronische Bronchitis:
Husten u. Auswurf mind. 3 Mo in 2 aufeinanderfolgenden Jahren
COPD:
Progrediente, nach Gabe v. Bronchodilatatoren u./od. Glukokortikoiden nicht vollständig
reversible Bronchialobstruktion im Rahmen einer chron. Bronchitis od. eines
Lungenemphysems

Ätiologie:
 Rauchen
 Berufl. Exposition gegenüber Stäuben
 Rezid. Atemwegsinfekte
 Antikörpermangelsyndrome
 Angeborene Störung d. mukociliären Clearence
 α1-Antitrypsinmangel
Komplikationen:
- Lungenemphysem
- Pneumothorax
- Cor pulmonale + pulmonaler Hypertonus
Therapie:

226
- Kurz od. lang wirkendes inhalatives β2-Sympathomimetikum als Dauertherapie
(Salbutamol, Sultanol)
- Inhalatives Anticholinergikum – Atrovent, Berodual, Combivent
- Theophyllin – geringe therapeut. Breite
- Glukokortikoide inhalative als Dauertherapie umstritten, bei Exazerbation iv-Gabe
- Sekretolyse – ausreichend Flüssigkeitszufuhr, Inhalationen
- Beendigung d. Nikotinkonsums
- Patientenschulung: Information über Langzeitfolgen (LTOT), Risikofaktoren, Erklärung v.
DÄ
- Antitussiva nur bei quälendem, nicht-produktivem Husten
+ Schutzimpfungen: Influenza-, Pneumokokken-Impfung

15.17 Nikotinabusus
Fall: Leicht adipöser 30-jährger kommt schon zum dritten Mal innerhalb eines halben Jahres
zu ihnen aufgrund Bronchitis. Er ist starker Raucher. Er wollte schon mehrmals aufhören, litt
fedoch immer unter starker Gereiztheit, Schlaflosigkeit und Unruhe. Sie wollen ihn zu einem
weiteren Versuch animieren.
a) Welche gesundheitlichen Vorurteile können Sie ihm nennen?
 Körperliche Leistungssteigerung
 Besserung des Geruch- uns Geschmakvermögens
 Besserung der Schlafstörung und Unruhe
 Bessere Reaktionsvermögen
 Höhere Lebenserwartung
o Minderung kardiovaskuläres Risiko
o Keine weitere Steigerung des CA-Risikos
b) Welche Krankheiten treten bei Rauchern gehäuft auf)?
 Gefäße:
o pAVK
o KHK
o Thrombose
 Tumoren: Mundhöle, Pharynx, Bronchus, Ösophagus, Magen, Pankreas, Blase,
Cervix, Leukämie
 Pulmo:
o Bronchitis, COPD, Emphysem, Pneumonie
 Impotenz, Infertilität
 Neuro:
o Senile Demenz, Alzheimer
 Niereninsuffizienz
 Gingivaerkrankung
 Schlechte Wundheilung
b) Welche unterstüzende Maßnahmen können Sie ihm anbieten?
 Nikotinersatz (Kaugummi, Nicotinelle, Pfeiferl)
 Akupunktur
 Autogenes Training
 Raucherentwöhnungskurse
 Hypnose
 Verhaltenstherapie

227
16. Hämatologie/ Onkologie:

16.1 DD Blutergüsse und punktförmige Blutungen

Beispiel: 31jährige mit Blutergüssen und punktförmigen Blutungen am ganzen Körper, seit
ein paar Tagen. Leichtes Fieber, Zahnfleischbluten und müde und abgeschlagen,
Nachtschweiß. Die letzte Regelblutung war verstärkt.

a) Was fragen in der Anamnese? (5)

1. Blutbildstörung:
a. Dyspnoe (Anämie?)
b. Epistaxis (Thrombopenie?)
2. Hinweis für Tumor:
a. AZ? Gewichtsverlust?
b. Blut im Stuhl
c. Lymphknoten?
d. Familienanamnese?
e. Infektanfälligkeit?
i. Grippaler Infekt? Schnupfen?, Husten?
ii. HWI?
3. Meningitis: Kopfschmerzen? Emesis? Nackensteifheit?
4. Medikamente: Blutverdünnende Med.? NSAR?
5. Kardiovaskuläre Beschwerden?
6. Alkohol?
b) Differentialdiagnosen? (6)
1. Tumor:
2. Lymphom – Non-Hodgkin/Hodgkin → Leitsymptom. Vergrößerte LK
3. Leukämie → KM-Insuffizienz: Anämie, Infektanfälligkeit, Blutungen
4. Waterhouse-Friederichsen-Syndrom – bei Meningokokkensepsis
5. Sepsis
6. Vit-K-Mangel -> OAK
7. Thrombopenie (z.B. ITP, Myelodysplastisches Syndrom)
8. Medikamente (NSAR-Abusus)
9. Alkoholabusus

16.2 Hämorrhagische Diathese

Hämorrhagische Diathese
= Blutungsneigung
1.Koagulopathie: angeb. od. erworbener Mangel eines od. mehrerer
Gerinnungsfaktoren; zB Hämophilie → Hämatome, Hämarthos
2.Thrombopenie: 60%
- Thrombos < 150 000/μl, Blutungen meist < 30 000/μl → Petechien, Purpura,
Ekchymosen, SH-Blutungen
- Thrombopathie: Thrombos ┴, aber gestörte Funktion – zB ASS
3. Vasopathie: Petechien mit Hauteffloreszenzen u. Purpura.
- Purpura senilis
- Teleangiektasien
- Hämorrhagische Teleangiektasie, Mb Osler
- Purpura Schoenlein-Henoch: meist Kinder - allerg. Vaskulitis
- Purpura simplex: Frauen prämenstruell flächige Blutungen

228
16.3 Thrombozytopenie
Thrombopenie
1. Thrombozytopenien durch Bildungsstörung im KM
2. Thrombozytopenien durch gesteigerten peripheren Umsatz
 Idiopathische thrombozytopenische Purpura: ITP, Mb Werlhof
Meist 1-2 Wo nach viraler Infektion; häufig Vollremission bei Kindern, bei Erwachsenen eher
Chronifizierung CAVE: Kein ASS!
 Symptomatische Thrombozytopenie:
- Arzneimittelallergie: Thiazide, Sulfonamide, Penicillin,…
- Nahrungsmittelallergie: zB Eier, Fisch, Milch, Fleisch
- Toxische Noxen: Zytostatika, Benzol, ionis. Strahlen, Alkohol
- Mangelzustände: Vit-B12, Folsäure, Eisen
- Para- od. postinfektiös
- KM-Erkrankungen: maligne Lymphome, Carcinome
- HIT = Heparin-induzierte Thrombozytopenie
Klinik:
Häufig Nasen- u. Zahnfleischbluten sowie erhöhte Anfälligkeit für blaue Flecken. Meno-
Metrorrhagien, Teerstühle, Makrohämaturie
Diagnostik:
 Anamnese: Medikamente, Infektionen, Arbeitsplatz
 Körperliche Untersuchung: Purpura, Petechien, Hämatome, Splenomegalie, Rumple-
Leede-Test positiv!
 Labor: Thrombos < 50000/μl, Blutungszeit↑, Quick u. PTT normal
DD:
 Panmyelopathie
 KM-Karzinome
 Maligne Lymphome
 Leukämien
Therapie:
 Noxe ausschalten
 Klinikeinweisung b. hämorrhag. Diathese u./od. Thrombos <30000/μl
Bei ITP: Glukokortikoide

16.4 Anämie
Fall: Eine Frau mit 40 Jahren kommt zu Ihnen in die Ordination, nachdem sie vom
Blutspendedienst zu Ihnen geschickt wurde, da dort ein Hb-Wert von 8,0 mg/dl festgestellt
wurde.

a) Welche klinischen Untersuchungen führen Sie durch? (8)

1. Somatischer Status – Herz, Lunge
2. Haut: Inspektion inkl. SH, Mundwinkelrhagaden?
3. Auge: Konjunktiven
4. HNO-Status (Nasen-, Rachenraum) inkl Lymphknotenstatus (Malignom?)
5. Kardio: Palpation Puls (Tachykardie?), Auskulation (Systolicum?)
6. GI: <inspektion, Palpation, Auskulation Abdomen, Rektale Untersuchung+
Hämocult
7. evt. Urogenitaltrakt
8. Labor: BB plus Eisenstatus
9. Uro: Nierenlager, Harn
10. Abdomen-Sono
11. Gynäkologische Untersuchung veranlassen
12. FA Überweisung für Gastro-, Colonoskopie

229
b) Was fragen Sie in der Anamnese? (8)
 Müde? Matt? Schwindel? Zunahme in letzter Zeit?
 Stuhl: Blut im Stuhl bemerkt? Hellrot? Dunkelrot?
Stuhlunregelmäßigkeiten, Teerstuhl?, Meläna?
 Bluterbrechen? Vollegfühl? Aufstoßen?
 Pulmo: Blut- Husten?
 HNO: Nasenbluten?
 Nephro: Harn rot gefärbt? Makrohämaturie
 Gyn: Menses – Hypermenorrhoe, Polymenorrhoe?
 Gewicht? Gewichtsverlust? Gewollte Gewichtsabnahme? Appetit?
einseitige Ernährung? Vegetarier?
 Familienanamnese – CA? Nachtschweiß, Schwindel
 Rez. Infekte?
 Vorerkrankungen/OP? Zn Magenresektion? Malignom bekannt?
Nierenleiden?
 Alkoholabusus?
 Medikamentenanamnese – OAK, T-ASS?
 SS
 Zungenbrennen?
c) Welche 4 Parameter bestimmen Sie bei einem Hb-Wert von 8,0 mg/dl? (nur 4)
 gesamtes Labor: BB (inkl. diff, Ery, MCH, MCV), Retikulozyten, Eisenstatus
(Transferrin, Ferritin, Eisen), Vit B12, Folsäuse, Niere
 Hämocult
 Harn

Anämie
Klinik: Allg. Anämie Symptome =
Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel,
Konzentrationsschwäche, Schlaflosigkeit, Kälteempfindlichkeit
Seltener: Atemnot, Herzklopfen, Angina pectoris
Fahl blasse Haut + Schleimhaut
Tachykardie, Systolikum, Hypotonie
DD: Hypochrome Anämie:MCH (<27pg)
 Eisenmangelanämie: MCV, Fe, Ferritin, Transferrin
CAVE: im Frühstadium ist Ferritin,
bei normalem Fe
 Infekt- und Tumoranämie: MCH und MCV oft normal; Fe ,
Ferritin oder normal
 sehr selten Thalassämie (Fe )
Vit. B 6 Mangelanämie (Fe )
sideroachrestische Anämie (Fe + Ferritin )
Enzymdefekt, der Eiseneinabau in
Porphyrinskelett verhindert

DD: Normochrome Anämie: MCH 27-33 pg

 Hämolytische Anämien Retikulozyten, indirektes Bili,
LDH, Eisen und Ferritin,
Hämoglobinurie
 Akute Blutungsanämie CAVE: Anämieausmaß kann erst nach
Wiederherstellung der Blutvolumens
durch Rehydrierung bestimmt werden
 Aplastische Anämie Retikulozyten, Eisen und Ferritin,
helle Harn und Serumfarbe, BSG
 Infekt und Tumoranämie: häufiger hypochrom
 Blutspender

230
DD: Hyperchrome Anämie: MCH (MCH >33 pg)
 Perniziöse Anämie: MCV , Vit B 12 , Megalozyten,
Megaloblasten im Diff
 Nichtperniziöse megaloblastäre Anämien: z.B. Folsäuremangel
 Makrozytäre Anämie: MCV , Makrozyten im Diff
Urs. Leberzirrhose, Hämochromatose,
Pancreas und chron Nierenerkrankungen,
aplastische Anämien

16.5 Eisenmangelanämie
Fall 1: 16 a Mädchen mit Müdigkeit. Typische Klinik und Laborwerte einer
Eisenmangelanämie (Diagnose ist bereits vorgegeben)
a) Welche sind die vier häufigen Ursachen für dieses Krankheitsbild ? (4)
 Verminderte Resorption (Magen/Darmresektion)
 Erhöhter Blutverlust: chronische Blutungen (GIT, Ulcera, CA, Menses, Parasiten)
 erhöhter Eisenbedarf – im Wachstum, Schwangerschaft, Laktation
 Mangelernährung: mangelhafte Zufuhr – einseitige Ernährung - Vegetarier
b) Für wie lange über die Normalisierung des Blutbildes hinaus muß ein orales Eisenpräparat
gegeben werden (nur 1)
 2-3 Monate nach Normalisierung d. BB –> Füllung d. Speicher
 Aber Kontrolle nach einer Woche (Retikulozytenanstieg!)

Eisenmangelanämie
Urs.
1. Chron. Blutverluste (GIT Blutungen durch Ulcus, erosive Gastritis, Ca, kolorektale
Adenome, Colitis ulcerosa, Hämorrhoiden, Parasiten, Menstruation, genitale
Blutungen)
2. Erhöhter Eisenbedarf Wachstum, Grav, Laktation
3. Verminderte Resorption: Anazidität des Magens, Z.n. Magenresektion, MAS
Mangelhafte Zufuhr: einseitige Ernährung
Klinik:
Allg. Anämie Symptome:
- Haut: Trockene rissige Haut, Mundwinkelrhagaden, brüchige Nägel,
- Haare
- Längs, und Querrillen der Nägel, Hohl oder Löffelnägel
- blasse atrophische brennende Zunge
Dx:
> Anamnese:
Bluterbrechen, Teerstuhl, Blutauflagerungen am Stuhl, Makrohämaturie, genitale Blutung
> Körperl. Untersuchung:
- GIT und Urogenitlasystem
- Rektale Untersuchung
- Nasen-, Rachenraum
> Labor: Diff BB, Eisen, Ferritin, Transferrin, Urinstatus, Hämoccult
> FA Überweisung zur Gastro, Colonoskopie
Therapie:
>Ursachenabklärung
>Eisensubstitution
- Nw: übelkeit, DF, Obstiption, dunkel verfärbter Stuhl,
- Überprüfung des Therapieerfolges: Hb und Reti Anstieg nach 7-10d
- Substitutionsdauer nach Normalisierung des BB noch weitere 2-3 Mo

231
> Ernährungsberatung (Vit C haltiges Obst, Gemüse, Fleisch, rote Beete, cave: Tee, Kaffee,
Kuhmilch senken Eisenresorption)

16.6 Megaloblastäre Anämie

Fall 1: Frau mit zunehmendenr Belastungsdyspnoe. Sie stellen eine megaloblast. Anämie
fest.
a) DD Belastungsdyspnoe
 siehe Pulmologie
b) Welche 2 Laborparameter bestimmen Sie? (NUR 2)
c) Welche 1 apparative Untersuchung machen sie noch
 Gastro (oder Th-Rö?)

Vitamin B12/Folsäure-Mangel-Anämie = megaloblastäre Anämie

Beide sind Coenzyme für DNA-Synthese u. müssen über tierische Nahrung zugeführt
werden.
1. Resorption von Vitamin B12 = Cobalamin: im terminalen Ileum mit Hilfe von intrinsic
factor aus Parietalzellen
Mangel durch:
- Mangelnde Zufuhr – Vegetarier
- Mangel an intrinsic Factor bei St.p. Magenresektion od. Auto-Ak gegen Parietalzellen u.
intrinsic factor = perniziöse Anämie
- Malabsorptionssyndrom
- Vermehrter Verbrauch durch Fischbandwurm
- Bakterielle Überwucherung
Klinik:
> hämatologisch + neurologisch + gastrointestinale Störungen!
> Müdigkeit, Blässe, verminderte Leistungsfähigkeit, atrophische Autoimmungastritis
Typ A mit Achlorhydrie bei perniziöser Anämie, Hunter-Glossitis mit Zungenbrennen, spinale
Ataxie, Paresen, Pyramidenbahnzeichen, Störung der Tiefensensibilität u.
Vibrationsempfinden.
2. Resorption von Folsäure: im Jejunum
Mangel durch:
- Mangelernährung – Alkoholiker
- Erhöhter Bedarf – SS
- Malabsorptionssyndrom
- Medikamente – Phenytoin
- Folsäureantagonisten (MTX) u. Triamteren
Klinik: Symptome der Anämie – keine neurologischen Symptome!
Labor:
 Makrocytäre, hyperchrome Erys im Ausstrich → MCV ↑ + MCH ↑
 Häufige Pancytopenie
 Eisen, LDH + Bili ↑
 Vitamin B12 ↓ u./od. Folsäure ↓
Diagnose:
 Anamnese
 Labor
 Schilling-Test
 Auto-Ak
 Histo
Therapie: kausal
 Substitution von Vitamin B12 parenteral (i.m.) – gleichzeitig Kalium u. Eisen substituieren!!
 Folsäuresubstitution p.o.

232
16.7 Lymphadenopathie (vergrößerte LK)
Fall: Eine Mutter mit einem Schulkind kommt zu Ihnen. Sie waren im Sommer auf Urlaub auf
einem Bauernhof. Jetzt hat das Kind einen einzelnen Lymphknoten im Unterkieferwinkel
geschwollen.
a) Welche Diagnosen treffen am ehesten zu? (5 Antworten)
1. Katzenkratzkrankheit – Bartonella hensaele
2. Toxoplasmose
3. Mononukleose – EBV
4. Respiratorischer Infekt mit konsekutiver Lymphkontenschwellung
5. HIV
6. Lymphadenitis
7. Lymphom – Hodgkin-Lymphom
8. Leukämie
9. Metastase eines anderen CA
10. Tbc

Fall 2: Eine 32 jährige Frau, die sie bereits seit 10 Jahren kennen, erscheint in ihrer Praxis.
Sie wirkt völlig verstört, deutet mit dem Finger auf ihren Kieferwinkel und fragt: “ist dieser
Knoten Krebs?“. Der Vater der Patientin ist kürzlich an Krebs verstorben

a) Was tun sie als erstes?

 Untersuchung:
o Beschaffenheit?
o Größe, Konsistenz, Verschieblichkeit, Dolenz
o Abgrenzbarkeit, Lymphknotenstationen
b) Welche Frage stellen Sie der Patientin?
 Seit wann?
 Schmerzen? Wachstumstendenz?
 Kürzlich einen Infekt? Infekt bei Mitbewohnern?
 Sonstige Bschwerden?
 Haustiere
c) Bei der klein. US gelangen sie zu der Überzeugung, dass es sich um einen harmlosen
Knoten handelt. Was tun sie? (3)
 Beruhigen
 Über Harmlosigkeit aufklären
 Kontrolle in 2Wochen vereinbaren -> bzw. bei Bedarf
 Wenn Pat. Unbedingt weitere Abklärung wünscht: Sono Halsweichteile+Labor
 Psychologische Betreuung vorschlagen

16.8 DD Milzvergrößerung

16.9 DD Leistungsknick
Fall: 66jähriger Pat. Müde mit Leistungsknick. Gewichtsverlust von 8kg im letzten Halbjahr.

a) Welche Untersuchungen führen Sie durch.

 Anamnese
 Status (LK!!)
 Labor (BB-Diff, E´lyte, Schilddrüse, Niere, Leber, Eiweiß, El´phor, LDH, CRP, BSG,
Auto-AK)
 Bilgebung (Rö-Th, Sono-Abdomen, Herzecho)

233
  Psyche
b) Mögliche Ursachen?

16.11 Kind: rez.Fieber, HWI, Gliederschmerzen

Fall: 8jähriges Mädchen mit rez. HWI, öfters Furunkel. Aktuell wieder Fieber und HWI,
zusätlich Blässe, Schmerzen in den Gliedern und besonders zwischen den Schulterblättern

a) An welche Erkrankungen ist szu denken? (3)

 Hämatologische Erkrankung
 Malignom
 Chronische Infektionskrankheit
b) Was beobachten Sie bei der körperlichen Untersuchung besonders? (7)
 Vergrößerung von: Leber, Milz, LK
 Klopfschmerzhaftigkeit Nierenlager
 Petechien
 Auskultation Herz, Lunge
b) Untersuchung bringt kein Ergebnis. Nächster Schritt? (nur 1)
 Stationäre Abklärung

16.11 Leukämie – erste Anzeichen

16.12 Lymphom – erste Anzeichen

 B-Symptomatik: Fieber, Nachtschweiß, Gewicht↓, Leistung↓, LK-Schwellung

16.13 DD B-Symptomatik
Fall: Eine 50jährige Frau sucht Sie wegen Müdigkeit, Abgeschlagenheit und nächtlichen
Schweißausbrüchen auf. Schweißausbrüchen, manchmal auch schon am Tag. Sie wache
nachts mit Herzklopfen auf und könne nicht mehr schlafen. Sie glaubt, dass ihr Mann eine
Freundin hat.

a) Welche Fragen stellen Sie? (5)

 Gewichtsverlust?
 Vorerkrankungen/OP
 Medikamentenanamnese
 Schilddrüsen-Erkrankung bekannt?
 Fieber?
 Menstruation? Menopause?
 Fehlender Antrieb?
 Aussprache mit Ehemann
 Konflikte, Probleme in Ehe?
b) DD
 Angststörung – Panikattacke
 Depression
 Paranoia
 Hyperthyreose
 Wechselbeschwerden – Menopausensyndrom
 Lymphom, Leukämie

234
  Funktionelle Störung
c) Welche schweren Krankheiten muss man ausschließen? (5)
 Malignes Lymphom
 Leukämie
 Maligne Tumoren
 Hyperthyreose
 Depression mit Suizidgedanken – Selbst-, Fremdgefährdung

B-Symptome
1. Fieber >38°C typischer wellenförmiger Verlauf
2. Nachtschweiß
3. Gewichtsverlust >10% des KG

235
17. Medikamente:

17.1 NSAR
Fall: Pat erhält als Therapie NSAR

a) welche Nebenwirkungen sind zu beachten bzw. muss der Patient darüber aufgeklärt
werden?
Ja, Patient muß über NW aufgeklärt werden!
Magenschleimhaut: Erosionen u. Ulcerationen/ Bliutungen
Gerinnungsstörung, va mit OAK
Bronchospasmen (Asthmaanfälle)
Allergische Reaktionen
Durchfall
Nephropathie: NINS – eingeschränkte Nierenfunktion
RR-Erhöhung (Arterieller Hypertonus)
Thrombozytopenie
Ödem
Fahrtüchtigkeit beeinträchtigt
b) Kontraindikation?
Allergie
Cave: Asthma, hämmorrhagisch.Diathese, Ulzera, 3.Trimenon

17.2 Marcoumarisierung/ OAK

Fall 1: Sie möchten bei einem Patienten mit Herzrhythmusstörungen eine orale
Antikoagulationstherapie beginnen (Marcoumar/Sintrom).

Fall 2: Ein Patient mit Vorhofflimmern kommt zu ihnen in die Ordination. Es sollte eine orale
Antikoagulationstherapie mit Sintrom/Marcoumar begonnen werden.

a) Welche Aufklärung/Informationen geben Sie dem Patienten? (8)

1. Aufklären warum OAK notwendig (TVT, Thrombose-Prophylaxe)
2. Regelmäßige und Genaue Einnahme d. Tabletten
3. Regelmäßiger TT/ INR/Quick beim HA
4. Keine selbstständige Dosisabänderung
5. Immer Marcoumarausweis mitnehmen/ bei sich tragen u. Arzt darauf
hinweisen
6. Erhöhte Blutungsneigung – >künstlicher Bluter; >Gefahr v. Spontanblutungen
(Hirnblutungen/Spontanblutungen/ ICH) od. gr. Blutungen nach
Bagatelltrauma -> Lifestyle – verletzungsträchtige Aktivitäten meiden
7. Vor OP u. Zahnarztbesuch absetzen u. durch NMH ersetzen; Überlappender
Beginn mit Heparin
8. Ernährung achten –Nahrungsmittelbedingte Vit K Aufnahme beachten (grünes
Gemüse, zB Spinat – viel Vit K enthalten)
9. NW: Übelkeit, Blutungen
10. SS – KI – Kontrazeption
11. Alkohol meiden
12. LIFESTYLE (Verletzungsträchtige Aktivitäten meiden)
b) Was müss Sie beachten?
- Kontraindikationen vor Beginn der OAK abklären (Magen-, Darmulcera, Insult)

236
 - Keine i.m.-Injektionen
- Arzneimittelinteraktionen: Vorsicht bei Alkohol, ASS und anderen NSAR
- Vor OP od. Zahnextraktion absetzen v. OAK u. Umstellung auf niedermolekulares
Heparin
- Schlechtere Wundheilung
- Gefahr von Spontanblutungen (z.B.Gehirn), größeren Blutungen nach Verletzung–
größere Hämatome bei Stürzen – frühzeitiger Arzt aufsuchen
- Antidot – Vitamin K = Konakion
c) Welche Kontraindikationen müssen Sie beachten?
Absolute: hämaorrhagische Diathese
Manifeste Blutung
OP < 10d
Floride Magen Darm Ulcera
Floride Kolitis
Ösophagusvarizzen
Zerebraler Insult < 6 Mo, Hirnarterienaneurysmen
Grav.
Relative: Epilepsie
Alkoholismus
Mangelnde Compliance
Stillzeit
Nephrolithiasis

Fall :20a, w. Plötzlich starke Bauchschmerzen - Bauchumfang hat zugenommen.

Prämedikation: Marcoumar wg. TVT seit 5Mo.

a) Klinische Untersuchung?
 Inspektion, Palpation, Ausklutation – Abwehrspannung? Pulsierender Tu?
 RR, Puls
 Labor – BB, Gerinnung (INR), β-HCG
 Harn inkl. SS-Test
 Abdomen-Sono
 CT-Abdomen
b) Sofortmaßnahmen?
 Einweisung ins KH mit NA-Begleitung – sofortige Blutstillung - OP
 Großlumiger iv-Zugang
 Konakion je nach INR/Gerinnung iv
 Analgesie
 Volumengabe

Fall: 56-jähriger Patient wird nach TVT mit OAK heim geschickt. Er kommt zu
Gerinnungskontrolle zu Ihnen.

a) bei welchen Anzeichen muss der Patient den Arzt aufsuchen

 größere Blutung nach Bagatelltrauma (Hirn)
 größere Hämatome (auch spontane Hämatome)
b) was muss der Patient über Marcoumar wissen
 erhöhte Blutungsneigung (künstlicher Bluter)
 Vor OP u. Zahnarzt rechtzeitiges Absetzen u. Umstellung auf Heparin
 schlechtere Wundheilung
 Gefahr v. Spontanblutungen (zB Hirn) od. größeren Blutungen nach
Bagatelltraumen
 Regelmäßige Laborkontrollen bzw. INR
237
  Immer Marcoumarausweis mitnehmen u. behandelnde Ärzte darauf hinweisen
 Ernährung (Vit K)
 Kontraindikationen vorher abklären (Magen-, Darmulcera, Insult)
 Arzneimittelinteraktionen (NSAR)
 NW: Übelkeit, Erbrechen, Blutungen
Indikation für OAK: INR 2-3
- VHFA
- TVT für 6 Mo
- PAE für 1 Jahr
- Künstliche Herzklappen INR 3-4
KI:
- Blutungsneigung
- Compliance-Mangel
- Sturzneigung
Antidot: Vitamin K

17.3 ACE-Hemmer
Fall 1: Patientin hatte vor Jahren eine cardiale Dekompensation. Medikamentös ist sie mit
ACE-Hemmern und Diuretikum eingestellt. Jetzt berichtet sie über trockenen Husten.

a) An was denken Sie?

- chronischen Husten
- ACE-Hemmer Husten
- beginnende neuerliche Dekompensation
b) Welche Maßnahmen setzen Sie?
 Status somaticus
 Evt. Thorax-Röntgen, thorakales Sono
 Evt. Labor
 ACE-Hemmer absetzen
 z.B. durch AT-II-Rezeptorantagonisten (Sartane) oder Ca-Antagonisten ersetzen

Fall 2: 52 jähriger Patient, der Acecomb einnimmt und obstipiert ist

a) Was fragen Sie den Patienten?

 Weitere Medikamentenanamnese (Diuretikaa, Laxantien etc.)
 Ernährungsgewohnheiten
 Trinkmengen, Harnmengen
 Tenesmen
 Hämocult?
b) Welche Laborparameter bestimmen Sie?
 BB, BSG/CRP, E´lyte(K?), Ca, BZ, Niere, Leber, ev.CEA, ev.SD

17.4 Verhaltensstörung durch psychotrope Substanzen

17.5 Schwangerschaft und Medikamente

17.6 Stillen und Medikamente

238
18. HNO:

18.1 Tockener Mund/ Mundbrennen

 Trockener Mund, lockere Prothese

18.2 Schluckbeschmerzen

18.3 Aphten (->Bläschen an der Lippe)

Fall: Junge Frau mit linsengroßem Ulkus und Bläschen am Zungengrund

a) Diagnose (nur 1)
 benigne/habituelle Aphthen
 umschriebene, in Schüben auftretende, linsenförmige, mit Fibrinmembran
bedeckte, von entz. Saum umgebene, schmerzhafte Defekte d. Mundschleimhaut.
 Ursache unbekannt; Beginn: häufig im Schulalter; fam. Häufung
 Auslöser: Infekte, hormonelle Faktoren, best. Nahrungsmittel.
 Diagnose: Anamnese, rein klinisch; gibt keine Laboruntersuchung
b) Therapie (4)
 lokal schmerzstillend u. antiseptisch
 Mundisal-Gel
 Pyralvex-Lösung
 Tantum verde Spray od. Lösung
c) welche DD, wenn nach 2 Wochen nicht abgeheilt (3)
 Lues/Syphilis: alle Stadien möglich, Therapie: Penicillin
 AIDS
 Tumor, CA
 Morbus Behçet, Gingivostomatitis herpetica, Herpangina -> siehe unten

Morbus Behcet:
in Schüben verlaufende Aphthenerkrankung im Mund u. am Genitale mit
Augenbeteiligung (Chorioretinitis, Iridozyklitis), rheumat. Beschwerden,
Nierenbeteiligung. Ursache ungeklärt.
Diagnose: 3 Haupt- od. 2 Haupt- u. 2 Nebenkriterien:
 Hauptkriterien: Aphthen, Uveitis, Vaskulitis
 Nebenkriterien: Polyarthritis, Hautveränderungen, neurolog. Symptome,
Gefäßveränderungen, fam. Häufung, GI-Veränd.
Therapie: Kortikosteroide, Immunsuppressiva

Gingivostomatitis herpetica = Stomatitis aphtosa = Herpes simplex

Prim. Manifestation d. HSV I b. Kleinkindern; akut mit Fieber, regionaler Lymphadenitis u.
schwerem Krankheitsgefühl. Schmerzhafte Bläschen u. Aphthen in ges. Mundhöhle m.
Bevorzugung d. Vestibulum oris. Spontane Abheilung nach 2-3 Wo
Therapie: Bettruhe, flüssige Kost, Herviros, Hygiene, ev. Aciclovir

Angina herpetica = Herpangina = Coxsackie-Virus A

Kinder bis 15. Lj; initial Bläschen u./od. kleine Ulcerationen an Gaumen u.
Wangenschleimhaut, geringe Tonsillenveränderungen, starke Allgemeinsymptome (Fieber,
Kopfschmerz, Halsschmerzen, Appetit↓) → Hand-Mund-Fuß-Krankheit

239
18.4 Kind: Adenoide/ Schnarchen
Fall: Bub hört schlecht, chronische Rhinitis, schnarcht, rez. Otitis media

a) Ursachen für Schnarchen:

 1. Adenoide
 2. Hypertrophe Tonsillen
 Verlegte Nasenatmung
 Kindliche Anatomie
 Deviatio septi nasi
b)Ursachen für chron. Rhinitis:
 Adenoide
 Sinusitis
 Allergie
 Stenose des Ductus lacrimalis
c) Komplikationen:
1. rez. Otitis media
2. Paukenergüsse
3. Schlafstörung, Müdigkeit, Leistungsminderung
4. Foetor ex ore
5. Häufige Infekte der oberen Atemwege
6. Sekundärinfektionen
7. Oberkieferfehlbildung
d) Diagnose:
 Anamnese
 Inspektion
 Ad HNO
 Evtl. Schlaflabor
 Allergie Test

Adenoide = Polypen = Hyperplasie der Rachenmandeln

Klinik: Mundatmung (Facies adenoidea -> Fehlbildung des
Oberkiefers)
Foetor ex ore
Häufige Infekte der oberen Atemwege
Schnarchen
Konzentrationsmangel
Morgendliche Halsschmerzen
Rez. Otitiden
Paukenergüsse
Dx: Facharztüberweisung
Th.: Adenotomie
Ko.: chron behinderte Nasenatmung (Reizhusten, Schnarchen,
Schlafstörung, Konzentrationsmangel,
eingeschränkte Tubenbelüftung (rez. Otitis media,
Paukenhöhlenerguss)
rez Infekt der oberen Atemwege
Sinusitis
OP Indikationen: rez. Tubenkatarrh, Paukenerguss
Rez. Otitis media
Behinderte Nasenatmung (Mundatmung, und,
Schnarchen, Näseln)
Dauerschnupfen, rez. Sinusitis, Bronchitis,

240
 Oberkieferfehlbildung

18.5 Kind: Chronische Rhinitis

Fall: 6a Kind, nachts starkes Schnarche, durch den Mund atmend und immer wieder
Ohrenschmerzen. Hörverschlechterung. Klinik seromuköse Rhinitis, das Trommelfell ist
beidseits matt, grau und eingezogen, die Gaumenmandeln sind mäßig vergrößert.

a) Welche Diagnose stellen Sie? (1)

 chronische Rhinitis bei hyperplastischen Adenoiden
b) Welche Ursachen kann die chronische Rhinitis haben? (3)
 adenoide Vegetationen
 Allergie – Atopiker?
 Sinusitis – ev. Chronisch
 Septumdeviation
 Fremdkörper
 Trockene Luft
 Granulomatöse Erkrankungen
 Medikamente
c) Therapie first line:
 >Antibiotika und abschwellenden Nasentropfen
d) Welche weiteren Optionen haben Sie? (3)
 Allergietest -> antiallergische Therapie
 Überweisung zum FA für HNO/kinder zur Nasen-Rachen-Spiegelung
 OP –> Adenektomie

18.6 DD Speicheldrüsenschwellung

18.7 DD Globusgefühl
Fall 2: 45 a Mann mit Inappetenz, Gewichtsverlust, “komischen„ Schluckbeschwerden

Fall 1: 60-jähriger Patient mit Globusgefühl, diskretem Gewichtsverlust seit einigen Monaten,
Unwohlsein, möchte seine Beschwerden abklären lassen.
a) Notwendige apparative Untersuchungen? (4)
 Hals/Schädel:
o Sono Schilddrüse
o Sono Halsweichteile
o CT-Schädelbasis + Hals + obere Th-Apertur
o
 HNO:
o Laryngoskopie
 Ösophagus:
o Gastroskopie
o Schluckakt-Röntgen
 Thorax:
o Th-Röntgen
o EKG
b) Notwendige Labor-Untersuchungen? (4)
 Diff.BB, CRP

241
  Schilddrüse: TSH

18.8 Epistaxis
Fall: Eine ältere Frau kommt in Begleitung ihrer Tochter in ihre Ordination. Sie hat
Nasenbluten und hält sich ein blutdurchdrängtes Tuch vor die Nase. Ihr Blutdruck ist sonst
hyperton, jetzt 160/90.

a) Was für Maßnahmen setzen Sie in der Praxis? (5)

 Patient beruhigen
 Kälte in Nacken (z.B. Eisbeutel, Eiskrawatte)
 Hinsetzen, Kopf nach vorne
 Locus Kieselbach inspizieren, evt. Kompression mit Druck auf Nase
 Anamnese erheben – OAK? T-ASS? Plavix? Trauma? Sturz? Infekt?
 RR messen -> senken –> Ebrantil, Nitro
 Ev. Tamponade
 Iv-Zugang legen und ev. BB
 Flüssigkeitsersatz - Voluven
 bei rez. Blutung ad HNO - Verödung
b) Was können sie in der Ordination noch machen, wenn vorangegangene Maßnahmen
erfolglos waren? (nur 1)
1. Tamponade
2. Flüssigkeitsersatz iv
c) Was soll Patientin weitermachen? Welche Empfehlungen geben Sie für zuhause mit? (5)
 HNO-Kontrolle beim niedergelassenen FA für HNO
 Bei rezid. Blutung, Persistenz – Verödung!
 Regelmäßige RR-Messungen
 Kein Schneuzen
 Eis auflegen
 Nasenbohrverbot
 Luft befeuchten

18.9 Akute/chronische Heiserkeit

18.10 Kind: Laryngitis subglottica

Fall: Mutter ruft an, weil ihr Kind krank ist, kriegt schlecht Luft, bellendes Kind im
Hintergrund.

a) Verdachtsdiagnose? (nur 1)
 Laryngitis subglottica = Pseudokrupp
b) Empfehlung an die Mutter (2) Was soll sie tun?
 Kind beruhigen
 Oberkörper hoch lagern
 Fenster öffnen
 Kalte Luft einatmen: ins Freie gehen oder Kühlschrank
 Feucht Tücher aufhängen – Luft anfeuchten
 Medikamente:
o Diclobene Supp
o Cortison - Rectopred supp falls zu Hause
b) Worauf achten sie bei Untersuchung (4)

242
  Allgemein:
o AZ
o Fieber
o Unruhe
 Pulmo:
o Auskultation u. Perkussion Cor u. Pulmo
o Insp. Stridor? Tachypnoe
o Einziehungen thorakal, jugulär? Nasenflügeln?
o Zyanose? Pulsoxy
 HNO-Status: Heiser? LK-Status
 Abdomens: Inspektion u. Palpation
c) Wenn keine Besserung, welche Therapievorschläge?
 Einweisung ev. mit NA ad Kinderklinik
o Adrenalin-Inhalation
o O2
o Überwachung

Laryngitis subglottica = Pseudokrupp

Plötzlich auftretende Atemnot, die durch Schwellung u. Entzündung in den oberen
Atemwegen hervorgerufne wird, häufig um das 3. Lj.
Ursache: meist Virusinfektion, Umweltfaktoren.
Klinik: meist abends od nachts auftretend, va. Im Herbst
Grad I: bellender Husten, Heiserkeit, leichter inspirator. Stridor
Grad II: stärkerer Stridor, leichte Atemnot
Grad III: starker Stridor, deutliche Atemnot, Einziehungen, Tc
Grad IV: Zyanose, grau-fahles Hautkolorit, Somnolenz, Hypotonie,
Bc, Erstickungsgefahr
Diagnose: Klinik!!!!
DD: Epiglottitis = H. influenzae B, kloßige Sprache, offener Mund
Therapie:
Grad I: frische, kalte Luft, Beruhigung, Sedierung
Grad II: + Prednisolon 100mg rectal, ev. Klinikeinweisung
Grad III: + O2-Gabe, Klinikeinweisung mit NA
Grad IV: + assistierte Beatmung, sofort ad Klinik mit NA

18.11 Epiglottis

18.12 Hals- und Ohrenschmerzen (Kind)

Fall: Eine Mutter kommt mit ihrer elfjährigen Tochter zu Ihnen. Das Kind hat Hals- und
Ohrenschmerzen, aber kein Fieber.

a) Was untersuchen Sie? (6)

1. HNO-Status – Mund/Racheninspektion, Zunge, Otoskopie, Spiegelung
Epi/Hypopharynx, Palpation des Mastoids, Zug am Ohrläppchen (evt. Step-A-
Test)
2. Auskultation u. Perkussion Cor u. Pulmo
3. LK-Status – va cervical
4. Augeninspektion – Konjunktivitis
5. Inspektion u. Palpation d. Abdomens - Splenomegalie
6. Inspektion d. Haut – Exanthem?
7. Gelenke – schmerzhaft?
8. Temperatur messen, RR, Puls
b) Welche Therapievorschläge machen Sie der Mutter?

243
  Symptomatische Therapie
 Analgetika (Parkemed, Otalgan)
 Mukolytika
 Abschwellende Nasentropfen, Antitussiva bei Husten
 Körperliche Schonung -> Kind nicht in die Schule schicken,
Menschenansammlungen meiden (Kaufhaus)
 Wärme (Rotlicht), frische Luft
 Inhalationen
 Viel Flüssigkeit trinken – Tee
 Bei Beschwerdepersistenz bzw. bei auftreten v. Fieber
Wiedervorstellung in 2-3 Tagen
 Antibiose wenn Angina tons.

18.13 Akute/ chronische Tonsillitis

18.14 Seitenstrangangina
Fall: Eine junge Patientin mit Schmerzen im rechten Ohr und 39°C Fieber. Es ist ein Z.n.
Tonsillektomie im Kindesalter bekannt.

a) Was untersuchen Sie

 Racheninspektion – „Stippchen“
 LK
 Otoskopie
b) Sie diagnostizieren eine Seitenstrangangina Wie behandeln Sie
 Viel trinken
 Abschwellende u. desinfizierende Nasentropfen, Coldargan
 Antibiotikum - Penicillin
 Antipyretikum u. Antiphlogistikum
 Gurgeln, zB Hexal, Tantum verde
 Warme Halswickel
 Rauch- u- Alkoholverbot

Seitenstrangangina = Angina lateralis

Form d. akuten bakt. Pharyngitis, bes. häufig nach TE auftretend!
Symptome:
 Schluckbeschwerden
 Trockenheit u. Kratzen im Hals
 Hustenreiz
 In Ohren ausstrahlender Schmerz
 LK-Schwellung
 Fieber
 Rötung
 Ev. gelbliche Beläge im Bereich d. Seitenstränge
Diagnostik:
 Anamnese
 HNO-Inspektion
 Ev. Streptokokken-Schnelltest
Therapie:

244
18.15 Sinusitis maxillaris
Fall: 18jährige Pat, starker Schnupfen, Kopfschmerzen, Schmerzen im Wangenbereich.
Beschwerden seit 4 Tagen. Schmerzen beim Bücken, Heben, Husten, und Niesen heftiger.
Zusätzlich Mattigkeit, Abgeschlagenheit, Husten

a) Untersuchungsschritte (5) :
1) Inspektion Nasen-Rachen-Raum
2) Inspektion Ohren
3) Prüfung der Klopfempfindlichkeit über Wangen und Stirn
4) Lungenauskultation
5) Blutdruck-Messung
b) Wahrscheinliche Diagnose (nur 1):
 Sinusitis maxillaris
c) Primäre Therapieempfehlung (4):
 schleimhautabschwellende Therapie
 Antibiotika-Therapie
 Inhalation
 Antiphlogisticum/ Analgeticum
d) Weiteres Procedere (2)?
 sofortige Kontaktaufnahme bei Verschlechterung
 Kontrolle in ca. 1 Woche

18.16 DD Schwerhörigkeit

18.17 Otits media

-> Siehe auch Pädiatrie

Fall: Junge Patientin klagt über Ohrenschmerzen re. und Hörminderung seit dem Vortag.

Fall: Frau 24 Jahre, mit Ohrenschmerzen und Schwerhörigkeit. Bei der klinischen US stellen
sie eine akute Otitis media fest.

a) Welche wichtigen anamnestischen Fragen stellen Sie ? (3)

 Plötzlich aufgetreten?
 Schon mal gehabt?
 Infekt?
o Fieber?
o Rhinitis? Wie schaut Sekret aus?
 Trauma?
 Vertigo
b) Was untersuchen sie (6):
 HNO:
o Gehörgang, Trommelfell (Perforation), Mittelohr (Erguß?)
o Nase, Mund, Rachen
 Mastoid (Druckschmerz?)
 LK-Stationen
 RR + Temp. (Fieber?)
 Evt.: Menigismuszeichen, Schwindel
c) Die Untersuchung bestätigt Ihren Verdacht auf eine Otitis media. Welche Medikamente

245
verschreiben Sie ? (2)
 Analgetika + Antipyretika
 Nasentropfen
 Evt. Antibiotika
d) Unter welchen Umständen müssen Sie ein Antibiotikum verschreiben ? (2)
 Perforation
 Fieber
 Persistierende Beschwerden
 AZ-Verschlechterung

18.18 DD Ohrenschmerzen

18.19 Barotrauma
Fall:. Mädchen 11a vor 2 Tagen von einer Flugreise zurückgekehrt, seitdem hört sie sehr
schlecht am linken Ohr. Zusätzlich Druckgefühl auf beiden Ohren.

a) An welche schwerwiegende Ursache müssen Sie denken? (1)

 Barotrauma
b) Welche anderen Ursachen sind außerdem noch möglich? (4)
a. Hörsturz
b. Lärmtrauma
c. Fremdkörper
d. Otitis media
e. Trommelfellperforation
f. Paukenerguß
g. Mastoiditis
c) Welche Untersuchungen führen Sie vor Ort durch?
 Otoskopie – Äußerer Gehörgang? TF? Blutung? Eiter?
 HNO-Inspektion – Rötung? Druckschmerz Mastoid?
 Hörtest, Rinne, Weber, Nystagmus
 Somatischer Status – LK? Cor, Pulmo, Abdomen

Barotrauma
Plötzliche Luftdruckveränderung (Sinkflug in Flugzeug, beim Tauchen) erzeugt im Mittelohr
einen Unterdruck u. verursacht Blutungen in Mittelohrschleimhaut, ggf. sogar Ruptur d.
Trommelfells. Verantwortlich ist ein plötzlicher Verschluß d. Tube, welche durch den rasch
ansteigenden atmosphärischen Druck komprimiert wird. Nach >2 Std Tubenverschluß sind
Valsalva u. Luftdusche nach Politzer wirkungslos, da wegen d. Unterdrucks im Mittelohr ein
Ödem d. Mukosa u. ein serös-hämorrhagischer Erguß aufgetreten sind.
Klinik:
 Heftige Ohrenschmerzen
 Schwerhörigkeit
 Schwindel
 Pulsierende Ohrgeräusche
Diagnose:
 Anamnese
 Otoskopie – Retraktion d. TF, Hämatotympano
 Schalleitungsstörung
Therapie:
 Abschwellende Nasentropfen
 Tubenkatheterismus

246
 Ev. Parazentese
 Analgetika u. Antiphlogistika
 Bei Barotrauma mit Ertaubung sofortige Tympanotomie
Prophylaxe:
 Vermeidung v. Flügen u./od. Tauchen b. entz. Erkrankungen d. Nasen-/Rachenraumes
 Operative Sanierung – Nasenscheidewandkrümmung, Hyperplasie d. Rachenmandel

18.20 Schwindelformen – HNO

Siehe auch Neurologie: Schwindel (DD Vertigo)
Gutartiger paroxysmaler Lagerungsschwindel
Kurz andauernde Schwindelanfälle mit rotierenden Scheinbewegungen, typischerweise
durch Kopfbewegungen/Lagerungswechsel ausgelöst; Erstmanifestation morgens nach dem
Aufwachen
Begleitsymptome: Nausea, Erbrechen, Angst, Schweißausbrüche
Pathogenese: spontan-degenerativ od. Traumatisch losgelöste Otolithen
Diagnose:
- Lagerungsproben mit Frenzelbrille → Spontannystagmus zum unten liegenden Ohr
- Neurolog. Status normal
Therapie: physikalisches Lagerungstraining
Prognose: oft spontane Besserung

Neuronitis vestibularis
Subakuter/akuter Dauerdrehschwindel mit Fallneigung zur erkrankten Seite u. lebhaft
rotierendem Spontannystagmus; Stand- u. Gangataxie ohne Zeigeataxie
Diagnose:
- Ausfallsnystagmus zur kontralateralen Seite
- Ipsilaterale Fallneigung
Therapie:
- Anfangs Antiverginosa
- Lagerungstraining
- Glukokortikoide systemisch
Prognose: nach Tagen nachlassend durch zentrale Kompensation

18.21 Tinnitus (Ohrgeräusch)

Fall:. Patient mit Tinnitus.

a) Mögliche Ursachen?
 Lärm
a) Therapie?
 In meisten Fällen keine effektive Therapie

18.22 Mb. Meniere

Mb. Menière
Endolymphatischer Hydrops führt zu Vermischung v. Peri- mit Endolymphe u. konsekutiven
Ausfall d. Gleichgewichts- u. Hörorgans.
Klinik:
- Anfallsartiger Drehschwindel mit Schwerhörigkeit u. Tinnitus u. Erbrechen
- Im Anfall meist Spontannystagmus zum erkrankten Ohr
Therapie:
- Bettruhe

247
- Antiemetika
- Antivertiginosa
- Therapieversuch mit Betahistin

248
19. Infektionen:

19.1 Grippaler Infekt

Fall 1: 40 jähriger mit grippalem Infekt:

a) Welche Untersuchungen führen Sie durch?

- Fiebermessen, AZ?
- Perkussion Cor/Pulmo
- HNO- Inspektion, Lymphknotenstatus
- RR/Puls
- Hautturgor/ Schleimhäute
b) welche Therapie?
- Antipyretika
- Wadenwickel
- Bettruhe
- viel Flüssigkeit
b) Weiters, welche sozialrechtliche Aktion setzen Sie?
Krankenstand

Fall 2: Die Gattin eines 30-jährgen Mannes ruft sie in der Ordination an und bittet um einen
sofortigen Hausbesuch, weil ihr Mann seit gestern Fieber hat.

a) Welche Fragen stellen sie der Gattin am Telefon? (6)

 Allgemein
o Wie hoch ist Fieber?
o Kreislauf? AZ)
o Trinkmengen
o Grippe geimpft?
o Bereits ein Medikament eingenommen?
 Begleitsymptome
o Pulmo: Husten, Dyspnoe
o Gastro: Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen
o HNO:, Hals-, Kopfschmerzen, Schnupfen
o „grippe-Symptome“: leicht gerötete Augen, Gliederschmerzen, Mattigkeit …
o Derma: Exanthem?
b) Als sie beim Patienten zu Hause eintreffen, stellen sie die Diagnose "Grippaler Infekt".
Welche Therapievorschläge geben sie dem Patienten? (5)
 Allgemein:
o Bettruhe, körperl. Schonung
o Ausreichende Flüssigkeitszfuhr („viel trinken“), Viel Schlaf
o Frische Luft
o Wadenwickel
 Medikation:
o Antipyretika, Antiphlogistika
o Abschwellende Nasentropfen
o Inhalationen
o Brusteinreibungen
o Mukolytika
 Krankenstand solange Fieber besteht, bei schwerer Arbeit 3 d fieberfrei

249
Fall: Ein erwachsener Mann kommt mit Halsschmerzen, Gelenkschmerzen, Fieber und
Rhinitis. Ein Bauarbeiter in mittlerem Alter kommt am Abend in der Arbeitskluft, weil er sich
seit heute Morgen krank fühlt. Er hat Fieber u. Gliederschmerzen, Augen u. Nase rinnen.

a) Diagnose (nur 1)
grippaler/viraler Infekt
b) Was untersuchen sie klinisch?
 Auskultation u. Perkussion Cor u. Pulmo
 HNO-Inspektion – Mund, Rachen, Otoskopie
 LK-Status
 Augeninspektion –> gerötete Konjunktiven?
 Gelenke –> Schmerzen? Rötung?
 Abdomen –> Hepatosplenomegalie?
 Haut –> Exanthem? Exsikkose?
 Meningismus? Lichtscheu?, Kopfschmerzen?
c) Therapie (5)
 Symptomatisch: Antipyretika, Antiphlogistika, Analgetika
 Mukolytika
 Abschwellende Nasentropfen
 Ev. Antitussiva
 Inhalationen
 Bettruhe – körperliche Schonung bis Entfieberung
 Wadenwickel bei Temp. >38,5° zusätzlich
 Viel Flüssigkeit trinken!
d) Welche sozialrechtliche Maßnahme setzen sie? Arbeitsrechtliche Konsequenz? (nur 1)
- Krankmeldung
(Krankenstand, solange Fieber besteht, bzw. 3 Tage fieberfrei vor Arbeitsbeginn!)

Fall: junger Bauarbeiter, Gliederschmerzen, Rhinitis, AZ schlecht

a) Welche Symptome erfragen Sie genau?

 Fieber
 Vorangegange Infekte
 Nachtschweiß
 Gewichtsabnahme
 Herzbeschwerden
 Husten, Halsschmerzen?
 b) Therapie? Antiphlogistisch
 Analgetisch
 Antipyretisch
 Schonung
 Evtl. stationäre Aufnahme

Grippaler Infekt
Virale Tröpfcheninfektion mit IKZ von1-7d, begünstigt durch kühles, feuchtes Wetter und
Menschenansammlungen in schlecht gelüfteten Räumen
Klinik: wässrige schleimige Rhinitis
Halsschmerzen
Husten
1-3 d Fieber
Dauer: ca. 7d
Dx: Anamnese
Körperliche Untersuchung: Racheninspektion (gerötete
Rachenschleimhaut)

250
 Auskultation der Lungen (Giemen,
Brummen, grobblasige trockene RGs)
Otoskopie
DD: Keuchhusten
Masern (Bes. bei dominierender Konjunktivitis)
Scharlach
Diphterie
Infektiöse Mononukleose
Tonsillitis durch Streptokokken
Influenza
Th: nur symptomatisch
Allgemeinmaßnahmen: Körperliche Schonung
Bei Fieber Bettruhe
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Viel Schlaf
Frische Luft
Inhalationen
Brusteinreibungen
Medikamente: Mukolytika
Abschwellende Nasentropfen
Antipyretika
Krankenstand solange Fieber besteht, bei schwerer Arbeit 3 d
fieberfrei
Ko: bakterielle Superinfektion
Pneumonie
Sinusitis
Otitis media

19.2 Masern
Fall: Sie kommen auf einen Hausbesuch zu einer türkischen Familie. 8jährige Tochter hat
seit einigen Tagen grippeähnliche Symptome mit Rhinitis, Husten und roten Augen. Bei der
Inspektion finden Sie retroaurikulär und im Gesicht kleine rötliche, bis zu 4 mm große
Flecken

a) Was fragen Sie in der Anamnese? (4)

 Fieber? Wie hoch? Seit wann?
 AZ? Trinkmenge? Erbrechen? Durchfall?
 Husten mit Auswurf? Schmerzen?
 Lichtscheu?
 Wo hat Exanthem begonnen/zentifugal?
 Masernimpfung erhalten? Impfpasskontrolle
 In Schule Masernfälle aufgetreten?
 In der Familie noch jemand krank? Geschwister? Andere Kontakpersonen?
b) Worauf achten Sie bei der klinischen Untersuchung besonders? (5)
 Haut:
o Exanthem –> va hinter Ohr u. im Gesicht
 HNO:
o Mundschleimhaut – („Koplik-Flecken“? Stippchen? Rötung?
o LK – vergrößert?
o Otoskopie – Otitis media?
 Cor/Pulmo: –> Pneumonie?
 Neurostatus –> Meningitis?

251
c) Was empfehlen Sie?
 Antipyretikum bei Temp. >38,5° - Mexalen
 Analgetikum – Nureflex
 Isolierung (4d nach Exanthemausbruch nicht mehr ansteckbar)
 Bettruhe in abgedunkeltem Zimmer
 Bei bakt. Superinfektion (Otitis media, Pneumonie): Antibiotikum
 Bei Auftreten von Komplikationen+ AZ-Verschlechterung ad KK
d) Was erklären Sie?
 Hoch infektiös – Isolierung
 Auf Komplikationen achten
 Bei AZ-Verschlechterung sofort ad KK
 Fieber - Antipyretikum
e) Die Mutter will wissen, ob sie das Kind von den anderen Geschwistern isolieren soll, damit
diese nicht angesteckt werden. Was geben Sie zur Antwort? (1)
 nein, wahrscheinlich schon infiziert und schwer durchführbar
f) Komplikationen? (3)
 Pneumonie (superinf.)
 Otitis media (Superinf.)
 Masernkrupp
 Enzephalitis
 Appendizitis
 Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)

Masern
- Hochkontagiöse Viruserkrankung, befällt va Kinder u. hinterlässt eine lebenslange
Immunität
- Übertragung über Tröpfcheninfektion
- Inkubationszeit: 8-14 Tage bis Exanthemausbruch; Ansteckungsfähigkeit beginnt 4-5 Tage
vorher u. hält gesamte Exanthemzeit an!!
- Klinik: Zweiphasiger Krankheitsverlauf
- Initialstadium: Entzündung der Schleimäute (HNO, Bronchitis, Konjungtivits) ->“verrotzt,
verheult, verschwollen Uncharakteristische
1. Fieber bis 39˚C
2. Lichtscheu, Konjunktivitis
3. Rhinitis
4. Halsschmerzen
5. Tracheobronchitis
6. Koplik-Flecken: an Wangenschleimhaut gegenüber unterer Molaren
salzkornartige, weiße Stippchen mit gerötetem Hof
7. Bauchschmerzen mit Obstipation („Pseudoappendizitis“) oder Durchfall
8. Fieberabfall nach ~ 3 Tagen
. Am 12. bis 13. Tag: Exanthemstadium: Schleimhautschwellung weicher Gaumen, danach
makulo-papulöser großfleckiger Ausschlag, typisch hinter den Ihren beginnend
- Zweiter Fieberschub bis 41˚C – Zweigipfelige Fieberkurve!
- Allgemeine Verstärkung d. Krankheitssymptome
- Exanthem: stark gerötet, großfleckig bis 1cm, erhaben, unregelmäßig geformt,
konfluierend, ev. hämorrhagisch; beginnt hinter Ohren u. steigt symmetrisch über Kopf,
Stamm zu Extremitäten ab! Blasst nach 4-7 Tagen ab (gleiche Reihenfolge); kleieartige
Schuppung d. Haut möglich.
Diagnostik:
- Klinisch
- Nachweis spezifischer IgM-Ak
- BB: Leukopenie mit Lymphozytose u. Fehlen d. Eosinophilen

252
DD:
1. Scharlach: Exanthem 2-3 Tage nach Fieberbeginn
2. Varizellen
3. Röteln: Exanthem konfluiert nicht
Therapie:
- Bettruhe in abgedunkeltem Zimmer
- Antipyrese
- Isolierung
- Klinikeinweisung bei Krupp-Sy, Enzephalitis od tox. Verlauf
- Antibiose: bei bakt. Superinfektion (Otitis media, Pneumonie) frühzeitiger Beginn mit
Komplikationen: (Erhöhte Komplikationsrate mit zunehmenden Alter)
- Pulmo:
>Pneumonie
>Tbc-Aktivierung infolge Resistenzminderung
- HNO:
>Otitis media – bakt. Superinfektion
>Masernkrupp
- Neuro:
>Enzephalitis – Bewusstlosigkeit u. Krämpfe; Letalität: 20-30%
>SSPE = subakute sklerosierende Panenzephalitis
- Gastro: >Appendizitis
Prophylaxe:
a) Aktive Impfung im Alter v. 11-15. Lebensmonat – MMR-Impfstoff (Priorix®) – 5%
Impfmasern (Fieber, flüchtiges Exanthem, respirator. Symptome); bis 9. LMo Schutz durch
mütterliche AK
b) Inkubationsimpfung: innerhalb 3 Tage nach Masernexposition
c) Passive Immunisierung bei abwehrgeschwächten, seroneg. Personen –
Gammaglogulingabe

19.3 Mumps
Fall: 7a, Mädchen, deutliche Schwellung u. Schmerz auf der linken Parotis. Mutter meint, es
sei Mumps

Fall 2: Ein 6jähriges Mädchen kommt in Begleitung der Mutter in die Ordination. Seit dem
Vortag ist eine Schwellung der rechten Wange aufgetreten. Fieber hat sie nicht. Die Mutter
vermutet, dass es sich um Mumps handelt.

a) Welche 4 Fragen stellen Sie?

 Seit wann? Beschwerden/Schwellung?
 Geschwister, Vater, Mutter /Schwanger?) oder Kinder in Schule betroffen?
 Gegen Mumps geimpft oder bereits einmal Mumps gehabt (Orchitis?)?
 Fieber? Husten?
 Trinkmenge? Erbrechen?
 Schmerzen: Halsschmerzen?, Kopfschmerzen? Ohren? Zahnschmerzen?
 Verhalten? Fettstühle?
 Insektenstich?
c) Was untersuchen Sie klinisch? (4)
 Inspektion u. Palpation aller Drüsen (v.a. Parotis bds.)
 RR, Puls, Fieber messen
 Lokale Entzündungszeichen – Rötung, Schwellung, Schmerzen?
 HNO-Status
o Otoskopie. Abstehende Ohrläppchen? Tragus-DS
o LK-Status

253
 o Mund-Rachen: Speichelausführungsgänge? Mundtrockenheit?
 Abdomen (Pankreatitis, Leber, Niere)
 Haut – Exanthem?
 Auskultation Cor u. Pulmo (Myocarditis?)
 LK-Status generell
 Neuro-Status – Meningitis? Enzephalitis?
 Gelenke (Polyarthritis?)
a) Was soll sie machen? Was empfehlen sie therapeutisch?
 Fieber messen – bei Temp >38,5° Antipyretikum –> Mexalen
 Analgetikum/Antiphlogistikum – Nureflex, Mexalen, Parkemed
 Mundpflege, warme Ölverbände
 Bettruhe bzw. körperl. Schonung
 Ausreichend trinken
 Nicht in Schule oder zu anderen Kinder gehen –> Isolation von anderen Kindern
 Bei Va Meningitis, Pankreatitis od AZ-Verschlechterung ad LKH
e) Welche Untersuchungen führen Sie zum Ausschluss der Differentialdiagnosen durch (3)?
 Sono-Parotis
 Sono Abdomen (Hepatosplenomegalie b. EBV-Infektion)
 BB (Thrombopenie), Leberfermente, CRP
 EBV-Schnelltest (event. Abstrich)
 Zahnstatus
f) DD:
 Parotitis anderer Ursachen (z.b. Ductusstein, Tumor)
 Zahnschmerzen
 Insektenstich
 Lymphknotenschwellung (z:B. EBV)

Parotitis epidemica:
durch Mumpsviren (Paramyxovirus) über Tröpfcheninfektion
Inkubationszeit: 2-3 Wochen, meist einseitig, zwischen 6.-15. Lj
Klinik: Schwellung, schmerzhaft (z.B. beim Kauen), meist wenig Fieber, bei Komplikation
Ohren-, Kopf- und Halsschmerzen
Kompl: Orchitis, Pancreatitis, Meningitis/Encephalitis, Schwerhörigkeit
DD: eitrige Parotitis, Tu, dentale Infektion, EBV-Infektion, Ductusstein
Th: antipyretisch, analgetisch, Mundpflege, warme Ölverbände, Bettruhe
Impfung aktiv (in Kombi mit Masern und Röteln), passiv für Neugeborene mit erkr.Müttern

19.4 EBV - Mononukleose

Fall: 4a, Kind mit Mononukleose, mit Vater gekommen.

a) Welche klinischen Untersuchungen führen Sie durch? (5)

1. HNO-Status –> Racheninspektion (graulich belegte Tonsillitis, Pharyngitis),
Otoskopie
2. LK-Status
3. Abdomens: Palpation –> Hepato-/Splenomeglie (Hepatitis)?
4. Cor u. Pulmo: Auskultation u. Perkussion
5. Haut – Exanthem?
6. Fieber messen
7. Labor – BB (Monocytose, Thrombopenie), Leber, CRP
8. Untersuchungen:
o Abdomen-Sono – Milz, LK

254
 o EBV-Schnelltest – Paul Bunnell Reaktion
b) Was empfehlen Sie dem Vater? (4)
 Antipyretika
 Analgetika –> kein ASS wg Thrombocytenfunktionsstörung
 Bettruhe bis Entfieberung –> nicht in Kindergarten (Meiden von
Menschenansammlungen)
 körperliche Schonung bis Rückgang der Splenomegalie: Sportverbot (2-3 Monate)
 Viel Flüssigkeit – Tee
 Engen Kontakt meiden – „kissing disease“
 Mundpflege (Hexoral)
 Bei AZ-Verschlechterung: Wiedervorstellung
 Ev. Antibiotikum – Curocef (Cephalosporin), Klacid
c) Welches Medikament dürfen Sie nicht geben?
 Amoxicillin u./od. Ampicillin (Ospamox, Augmentin, Standacillin) wegen Gefahr des
Exanthems – möglich: Cephalosporin
 Auch kein ASS!!

Mononukleose – Epstein Barr Virus – Pfeiffersches Drüsenfieber

Klinik: bei Kindern kann die EBV Infektion asymptomatisch sein, typisches Bild beim älteren
Kind und Erwachsenen
(1) hohes Fieber, Kopfschmerzen
(2) Lymphknotenschwellungen am Hals
(3) Angina tons. (typische gelblich weiße Beläge – exsudativ!)
(4) Splenomegalie, Hepatomegalie
Erregerreservoir nur der Mensch
Übertragung durch Speichel (kissing disease)
Diagnose: - Blutbild: Reizlymphozyten (T-Zellen) = Pfeiffer Zellen
- Antikörpernachweis: EBV Serologie
- Abdomen Sono
Komplikationen: 1. Ikterus
2. Leberversagen
3. Milzruptur (Sportverbot solange Milz vergrößert ist)
4. (EBV assoziiertes Virus haemophagyzytisches syndrom)
5. Immundefekt: X-linked lymphoproliferative disease
6. hämorragische Diathese

19.5 Borreliose
Fall: Eine Patientin kommt mit einer typischen Hautrötung (Erythema migrans) in ihre
Ordination. Sie erzählt, dass sie vor einigen Tagen von einer Zecke gebissen wurde, aber sie
ist FSME geimpft. Sie stellen die Diagnose: Borreliose.

a) Was erklären sie der Patientin in Bezug auf die Hautrötung? (4)
 Bakteriellen Infektion, durch Zecken übertragenen, Frühstadium der Borreliose
 Antibiotischen Therapie ist notwendig, um Spätfolgen zu verhindern
(Neuroborreliose)
 Rötung verschwindet wieder ohne Narben zu hinterlassen
 Zeckenimpfung schützt nicht
b) Kann ihnen ein "Borreliose - Schnelltest " ein falsch positives Ergebnis liefern?
 ja (z.B. Kreuzreaktion mit Treponema pallidum)
c) Sie entscheiden sich für eine Therapie mit Doxycyclin. Wie lange und welche Dosierung
müssen sie verordnen? (2)

255
  Doxycyclin (= Doxybene®) 2x100 mg po für 14 d (10-21d)
d) Welche Antibiotika könnten sie noch verwenden? (2)
 Amoxicillin (Ospamox®) 3x500mg für 14 d bis 3 Wo
 Erythromycin (Klacid®)4x500mg für 3 Wo
 i.v.: Cefuroxim (Curocef®) 3x500mg für 3 Wo oder Ceftriaxon (Rocephin®)
 + Doxycyclin 2x100 mg po für 14 d (ab 9.LJ
 + Phenoxymethyl Penicllin/ Penicillin V 3x 1-1,5 Mio für 14 d

Lyme Borreliose
Err: Borrelia burgdorferi durch Zecken auf den Menschen übertragen
Klinik:
1) Erythema migrans Frühstadium: an der Biss-Stelle oft Papel mit
Hyperpigmentation. Von dort sich zentrifugal ausbreitendes Erythem (über 7-10d, bis zu 1
Mo möglich).
- Kriterien: Durchmesser > 5cm, später mit zentraler Abblassung. Verlauf über 3-6 Wo
- Begleitsymptome: Allgemeinbeschwerden, Müdigkeit, Myalgie, Athralgie, Kopfschmerzen,
Fieber, Nackensteifigkeit, selten Facialisparese
2) Lyme Meningitis:
- Begleitsymptome: kein bis leichtes Fieber, Allgemeinbeschwerden, Müdigkeit,
Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Myalgie, Athralgie, milde Kopfschmerzen, geringe
Nackensteifigkeit, häufig Facialisparese
- Periphere Neuropathie: Radikulopathie, über Wo anhaltende wandernde Schmerzen, v.a.
nachts
3) Lyme Arthritis: chron, intermittierende, mono- oder oligoartikuläre Arthritis der gr.
Gelenke (v.a. Knie) ohne system. Symptome
4) Neuroborreliose: 1,5-15 a nach Erstmanifestation. Multifokaler Befall des ZNS
- Meningitis, Myelitis, Hirnnervenausfälle, Enzephalitis, Mono- und Polyneuritis,
Sensibilitätsstörungen, Ataxie, Para- und Tetraparesen, Blasenstörungen, epileptische
Anfälle, psychische Auffälligkeiten
Sonstige Spätschäden:
>Haut: Acrodermatitis atrophicans
>Herz: Myokarditis, Perikarditis, Arrhythmien
Dx: nach Zeckenbiss fragen
1 Serologie: quantitativ Borrelien Ak IgM +I gG
TPHA Test zum Ausschluss einer Lues
2 Liquor: Pleozytose, Eiweißerhöhung, intrathekale Synthese von
IgG, IgM, IgA
3 PCR: aus Liquor, Synovialflüssigkeit
Th: Erythema migrans: Doxycyclin 2x100 mg po für 21 d
Amoxicillin 3x500 mg po für 21 d
Erythromycin 4x500 mg po für 21 d
Neuroborreliose: Amoxicillin 3x500 mg po für 21-30d d
Doxycyclin 2x100 mg po für 21 d
Ceftriazon 1x2 g/d iv für 14-21d
Lyme Arthritis: 1. Doxycyclin 2x100 mg po für 30 d
2. Amoxicillin 3x500 mg po für 30 d
3. Ceftriazon (=Rocephin®) 1x2 g/d iv für 14-21d

Doxycyclin = Tetrazyklin
KI: SS, Stillperiode
Kinder
Myathenia gravis
Allergie
Nw: Verfärbung der Zähne
Einlagerung in Knochen

256
 Photoxisch
Herzrhythmusstörungen
Hepatotoxizität

19.6 Influenza
Influenza:
Err: Influenza Virus meist Gr. A, seltener B oder C
Übertragung durch Tröpfcheninfektion
Gehäuft im Herbst, Winter
Erhöht Gefährdung für ältere Personen und Säuglinge
-> Impfung empfohlen
DD: grippaler Infekt durch andere Viren
Klinik: nach kurzer IKZ (1-5d) ohne Prodromi
hohes Fieber mit Schüttelfrost
Kopf-, Gliederschmerzen
Halsschmerzen
Trockener Husten, Tracheobronchitis
Gastroenteritis
Bei Fieber > 4d, produktivem Husten und Anstieg d. Leukos ->
Vd.a. bakt. Superinfektion
Ko. hämorrhagische od. eitrige Bronchopneumonie
Otits media
Myokarditis, Perikarditis mit Erguss
Guillain Barre`Syndrom
Dx: Klinischer Verlauf
Virus Antigen Nachweis aus Rachenspülwasser oder
Nasopharynxabstrich
Th: symptomatisch
Bettruhe
Antipyretika
Antitussiva
Antibiotika bei Superinfektion
Impfung bei gefährdeten Personen

19.6 AIDS

19.7 Gonorrhoe
Gonorrhoe =Tripper
 Häufigste sexuell übertragene Erkrankung
 Ursache = Gonokokken (Neisseria gonorrhoeae)
 Mann-> Urethritis, Juckreiz, eitriegem Ausfluß, selten Prostatitis
 Frau-> Cervicitis, Sterilitäts-Gefahr
 Auch: Okulare Gonorrhea, Arthritis, Sepsis, Neugeborenen-Gonoblemenorrhoe
 Therapie: Penicillin

19.8 Lues

257
20. Psychiatrie/ Psychologie:

20.1 Panikattacke
Fall: 41 jährige Sie braucht sofort einen Termin. Kurze Zeit später fährt sie selbst mit dem
Auto vor, stürmt in Ihre Praxis, klagt über Herzklopfen, Atemnot und einen Kloß im Hals. Vor
2 Monaten wegen schweren Bronchitis mit Antibiotika behandelt.Sie befürchte nun, eine
Lungenentzündung zu haben oder gar todkrank zu sein.

a) Welche Untersuchungen führen Sie durch? (5)

 Ausführliche Anamnese
 Temperatur
 Labor:
o BB, CRP, Schilddrüse (TSH, T3, T4), D-Dimer, Trop I
o BGA
 SD-Palpation
 Pulmo/ Cor:
o Auskultation, Perkussion
o RR, Puls EKG
o Evt. Thorax-Rö
 HNO-Inspektion
 Psychischer Status
b) Alle Untersuchungsbefunde sind unauffällig. Diagnose? (1)
 Panikattacke
c) Muß die Patientin unbedingt ins Krankenhaus eingewiesen werden? (1)
 Nein
d) Medikamente?
 Beginn mit Anxiolytika (Benzo), zB Xanor, Temesta
 Bei Gefahr d. Selbst- od. Fremdgefährdung Einweisung in psychiatr. Klinik

20.2 DD Schweißausbrüche

20.3 Angststörung
Fall: Eine ca. 50jährige Frau, Z.n. Herzinfarkt und Bypassoperation vor ca. 1 Jahr, vor einem
halben Jahr eine LAD-Stenose mit Dilatation und Stent. Körperlich geht es ihr gut sie hat
jedoch Angst fortzugehen weil sie Angst hat, wieder Herzbeschwerden zu bekommen. Sie
will mit ihrem Mann nicht mehr ins Kino, selbst in die Kirche traut sie sich nicht mehr
a) Diagnose (nur 1)
 Angststörung – Agoraphobie – Panikattacke
b) Welche Medikamente verschreiben Sie? (2)
 Benzopdiazepine
- Anxiolyticum – Xanor = Alprazolam
- Diazepam = Valium, Gewacalm, Umbrium, Stesolid
- Lorazepam = Temesta
- Oxazepam = Praxiten = Anxiolit
- Clopazepam = Frisium
 SSRI – Cipralex, Seropram, Fluctine, Felicium, Gladem, Tresleen…
 Baldrian, Melisse
c) Nicht medikamentöse Therapie? Therapeutisches Angebot? (5)

258
  Verhaltenstherapie – systematische Desensibilisierung
 Kognitive Therapie – Korrektur fehlerhafter Denkmuster
 Psychologische Betreuung, Psychotherapie
 Entspannungsübungen, Yoga
 Akupunktur
 Beratung der Angehörigen

Fall: Ein 34-jähriger Geschäftsmann kommt wegen Thoraxschmerzen zu Ihnen in die Praxis.
Er war im letzten Monat 1 Woche stationär auf einer kardiologischen Abteilung wegen der
gleichen Symptomatik - Hier ist kein pathologischer Befund erhoben worden. Vor einer
Woche hat er auf der Autobahn den Notarzt gebraucht und war danach im Krankenhaus,
wurde jedoch nach einem Tag wieder entlassen. Nun kommt er zu Ihnen und sagt er glaube
nicht an die unauffälligen Befunde.

a) Welche Befunde müssen Sie unbedingt noch einmal erheben (4)

 EKG
 Auskultation, Perkussion
 Ergometrie
 Herz-ECHO
 Labor
b) Auch hier sind wieder alle Befunde negativ. Wie erklären Sie dem Patienten was er hat (2)
 Angststörung – Panikattacken - Somatisierungsstörung
c) Welche Therapiemöglichkeiten bestehen (ca.4)
 Psycho-, Gesprächstherapie
 Entspannungstechniken
 Ev. Anxiolytika
 Rauchverbot
 Verminderung v. Streß

20.4 Akute Verwirrtheit

Fall: Eine 63jährige Frau steht vollkommen verwirrt, mit nassen Haaren im Morgenmantel
vor der Tür des Nachbarn, der Sie anruft. Bei der Patientin ist eine KHK bekannt, wobei sie
aber derzeit medikamentös gut eingestellt ist.

a) Welche Differentialdiagnosen sind möglich? (8)

1. Akute Verwirrtheit bei Insult, TIA, Intracranielle Blutung
2. Myocardinfarkt -> Hypoxie
3. Demenz – vaskuläre
4. Postiktale Phase nach epileptischen Anfall
5. Akute Psychose
6. Blutzucker-Entgleisung
7. Alkoholabusus; Medikamentenabusus
8. Medikamentennebenwirkung – zB Schlafmittel
9. Dehydratation – Hypovolämie
10. Fieberhafter Infekt/Entzündung – Pneumonie, Meningitis, HWI,… Enzephalitis
11. Zn Trauma
b) Was schauen Sie sich bei der Patientin klinisch an? (?)
 RR, Puls, Temperatur
 Neurologischer (Herdzeichen, Reflexe – Babinski MDS seitengleich?
Hemiparese? Schwäche?

259
  psychiatrischen Status (Orientierung, Gedächtnis)
 Cor u. Pulmo: Auskultation u. Perkussion:
 Auge: Pupillenreaktion
 Haut – Zyanose
 Uro: Harnverhalt?
 Untersuchung auf Verletzungen
c) Welche einfachen Laboruntersuchungen können Sie vor Ort durchführen? (nur 2)
 Blutzucker
 Harn (Urinstatus)

20.5 Akute psychotische Symptomatik

20.6 organisches Psychosyndrom

20.7 Sexualstörung/ sexueller Missbrauch

20.8 Verwirrtheit/ Dämmerzustand/ Delir

Fall1 Frau desorientiert, fallen Namen nicht ein, leicht ungepflegt

a) DD:
 Alkoholismus
 Drogen
 Demenz
 Medikamentenintoxikation
 Insult, TIA
 Alkoholmissbrauch
 Psychiatrische und neurologische Folgeerkrankungen
b) Untersuchungen im Detail:
1. Anamnese incl. Fremdanamnese
2. Labor (Äthanol, Medikaspiegel,Elyte; Leberwerte)
3. Status + Neurolog. Status
4. CCT
5. MMSE
6. Eigen-, Fremdanamnese

 Prädelir: Tremor, Schwitzen, RR und Pulserhöhung, ängstliche

Unruhe
 Delir: zusätzli. Orientierungsstörungen, opt. Halluzinationen,
Suggestibilität, Letalität 5%
 Grand mal Anfälle: bei Alkoholentzug in 20%
 Wernicke Enzephalopathie: schwere Gangunsicherheit, Sehstörung
(Nystagmus, Doppelbilder), PNP
Th: sofortige Vit B1 Gabe (z.B. initial
50 mg Thaimin iv und 50 mg im, weiter
mit 50 mg im
 Korsakow Sy.: Merkfähigkeit deutlich gestört, Desorientierung,
Konfabulationen,
 Alkoholische Demenz/ Alkoholhalluzinose: akustische
Halluzinose,
Verfolgungsthematik

260
  Alkohol. Eifersuchtswahn: nur bei Männern, groteske
Eifersuchtsidee
 Patholog. Rausch: bereits bei geringer Alkoholmenge
persönlichkeitsfremdes Verhalten
Therapie:
- Problem konsequent ansprechen
- Verweis auf Selbsthilfegruppen
- Bei Eigenmotivation Klinikeinweisung zur
- Entzugsbehandlung

20.9 Alkoholismus
Fall 1: Pat. erbricht seit ca. 4 h, kann nicht in die Arbeit gehen, in letzter Zeit häufig in
Krankenstand, zuletzt Vlc. capitis nach Sturz. Sie haben den Verdacht des
Alkoholsmissbrauchs und Alkoholabhängigkeit.

Fall 2, 35 a alt, arbeitslos, bei letzter Gesundenuntersuchung haben sie den Verdacht auf
eine Alkoholkrankheit gestellt, Pat. kam aber nicht zur Abschlussuntersuchung. Nun kommt
sie wieder, leugnet aber ihre Alkoholprobleme

a) Wie gehen sie nochmals auf die Alkoholkrankheit ein (4)

 Taktvolles/gefühlvolles Gespräch ->Trinkanamnese
 Hilfe anbieten
 Screeningbogen ausfüllen lassen
 Aufklärung über tolerable Mengen
 Folgen des Alkoholkonsums erklären
b) Anamnese?
 Alkohol:
o Trinkmenge? Was (Schnaps?)
o Kommen sie ohne Alkohol aus? Welche Tagzeit beginnen Sie?
o Trinken Sie während der Arbeit? Trinken Sie alleine? Trinkfreie Zeit?
o Trinken sie mehr als ihre Freunde?
 Allgemeine Anamnmese:
o Medikamentenanamnese
o Arbeit? Arbeitslos?
o Soziales Umfeld? Sozialkontakte verarmt?
 Symptome:
o Morgens starkes Zittern?
o Petechein
o Wenn Pause von Alkohol, Entzugssymptome?
 Brechreiz. Durchfall
 Tachykardie
 Starkes Schwitzen
 Nervosität, Tremor? Epileptische Anfälle?
 Depressio
c) Auf welche klinischen Zeichen achten Sie? 5?
1. HNO: Foetor ex ore
2. Haut: Spider nävi? Petechien? Atrophie d. Thenar, Hypothenar
3. Gastro:
 Hepatopathie –> Fettleber, Zirrhose, Hepatomegalie
 Chron. Gastritis, Ulcus, Pancreatitis, Ösophagusvarizen, CMP
4. Labor –
 BB, MCH, MCV, Folsäure, Vit B12, (Anämie)

261
  Leber, Elyte, Äthanol, CDT
5. Neuro:
 Tremor, va morgens
 PNP
 Gangbild
 Mnestische Defizite
 Koordinationsschwierigkeiten
6. Psychiatrisch
 Nervosität
 Unruhe
d) Wonach achten Sie bei der Untersuchung? (8)
 Anamnese + Fremdanamnese
o soziale Probleme, Schwierigkeiten am Arbeitsplatz, in Familie,
o häufige Unfälle
o Screeningbogen ausfüllen lassen
 Inspektion – Gesamteindruck
 HNO: Foetor
 Psyche:
o Entzugssymptome – Prädelir, Delir,
o Demenz, Eifersuchtswahn, Alkoholhalluzinose
 Gastro:
o Palpation d. Abdomens – Lebergrenzen
o Ascites – Caput medusae
o Ikterus (Skleren)
 Haut:
o Spider Nävi, Teleangiektasien, Atrophie Thenar u./od. Hypothenar
o Palmarerythem
 Neuro:
o Gangunsicherheit
o Koordinationsstörung
o Epilepsie, Wernicke Enzephalopathie, Korsakow-Syndrom
 Gynäkomastie, Behaarung
e) Falls sich ihre Alkoholkrankheit bestätigt, welche möglichen Behandlungen und
Hilfeempfehlungen geben sie ihr? (4)
1. Selbsthilfegruppen – anonyme Alkoholiker
2. Suchtberatungsstellen
3. Stationären Entzug anbieten
o Entgiftung und Entzug
o Medikamentöse Unterstützung
4. Psychotherapie
5. Autogenes Training, Hypnose
6. Akupunktur

20.10 Drogenabusus (-> Suchterkrankung)

2. Fall: 40a, m, intellektuell, introvertiert, bek. Drogen- u. Alkoholabusus. Z.n. 2x stat.
Entzug, Z.n. Gefängnis wg. Drogenkriminalität. Verlangt Codein um Entzugssymptomatik
abzufangen. Will auf keinen Fall stat. Entzug.
a) Was machen Sie? Therapievorschläge?
 Entzug (ev. ambulant)
 Antiepileptikum – Carbamazepin (Tegretol)
 Niedrigpotentes Neuroleptikum
 Vitamin B

262
  Methadonprogramm = Ersatzdroge ohne euphorisierende Wirkung
 Selbsthilfegruppe
 Verhaltens-, Psychotherapie
 Bewältigung von Konfliktsituationen
b) Voraussetzungen für ambulanten Entzug? Was spricht für ambulanten Entzug
 Patient ist krankheitseinsichtig, möchte Entzug
 kommt regelm. zu Kontrollen
b) Was spricht für ambulanten Entzug? Was müssen Sie beachten?

Drogenabusus: „4 Phasen der Behandlung“:

1. Kontakt-u. Motivationsphase: Erkennen d. Sucht, Krankheitseinsicht
2. Entgiftungsphase: (stat.) Behandlung d. Abstinenzsymptome
3. Entwöhnungsphase: Verhaltens-u. psychotherapeut. Maßnahmen; lernen alkohol- u./od.
Drogenfrei zu leben.
4. Nachsorgephase: Selbsthilfegruppen (AA), soziale Wiedereingliederung

20.11 DD Schlafstörung

20.12 Burnout/ psychische Überlastung

Fall: Eine Mutter von 4 Kindern kommt wegen Müdigkeit und Schwäche zu Ihnen in die
Praxis und möchte ein Blutbild und ein Thoraxröntgen durchführen lassen. Sie ist
alleinerziehend, da ihr Mann verstorben ist. Von Beruf ist sie Krankenschwester und arbeitet
halbtags in einer Tagesstätte für Behinderte. Mit ihrer Schwester ist sie stark zerstritten.

a) Welche Diagnose stellen Sie

 Überlastung – Burn out – Depressio
a) Welche Untersuchungen machen Sie
 Status - somatisch, neurologisch u. psychisch
 Labor – BB, CRP, Niere, Elyte
b) Welche Fragen stellen Sie zur Anamnese
 seit wann?
 Husten, Schnupfen, Grippe?
 Vorerkrankungen
 Familien-, Sozial-, Medikamentenanamnese
 Psychische Belastung? Streß?
 Schlafprobleme?
 Verminderung des Antriebs, Freudlosigkeit?
 Suizidalität?
c) Welche Maßnahmen schlagen Sie vor
 Bewegung/Sport an frischer Luft
 Entspannungsübungen – Yoga
 Psychotherapie – Gesprächstherapie
 Familienkonferenz
 Medikamentöse Therapie: SSRI

20.13 Akute Belastungssyndrom

Fall 1: Frau kommt mit ihrem Sohn aus dem Krankenhaus. Dort hat sie gerade erfahren,
dass ihr Mann Krebs (inoperables Leberzellkarzinom) hat und nicht mehr lange leben wird.

263
Vor einem Jahr hat sie schon ihren jüngsten Sohn mit 21 Jahren verloren (Melanom). Sie ist
total fertig und weiß nicht, wie sie das überstehen soll?

a) Welche Fragen zur Anamnese stellen sie? (4)

 Sozial und finanziell abgesichert?
 Arbeit?
 Psyche?
 Wie kommt Sie zuhause zurecht?
 Selbstmordgedanken?
b) Was bieten sie ihr an? (3)
 Psychotherapie. Psychologe
 Hauskrankenpflege
 Soziales Netz (Verein etc.)
 Unterstützung
c) Wann halten sie eine stat. Einweisung für notwendig ? ( nur 1 Antwort)
 Suizidalität

Fall2: 40jährige Mutter zweier Kinder (18+20 Jahre), geschieden, musste im letzten Jahr
zwei „schere Schläge“ verkraften. Die Kinder haben Probleme in der Schule, sie geht
ganztags arbeiten und muß sich auch noch ums haus kümmern. Sie war schon einmal bei
Ihnen wegen Druckgefühl in der Brust mit Dyspnoe und Angstgefühlen, worauf sie sie zur
internistischen Abklärung geschickt haben, die unauffällig war.

a) Welche wahrscheinliche Diagnose stellen sie? (4)

 Reaktive Depressio, Überlastungssyndrom, Panikattacke, Burnout
b) Welche Substanzklasse wählen sie bei den Medikamenten? (4)
 SSRI, bis Wirkung Xanor
c) Was empfehlen sie nichtmedikamentöses? (4)
 Psychotherapie
 Unterstüzung und Einbeziehung der Familie
 Selbsthilfegruppen
 Autogenes Training

20.14 Depressio
Fall 1: Eine 70-jährige Frau kommt zu ihnen in die Ordination. Sie pflegt ihren 50-jährigen
behinderten Sohn. Vorerkrankungen: Hypertonie. Sie habe seit einiger Zeit das Gefühl, „wie
auf Wolken“ zu gehen. Sie erzählt spontan, dass sie depressiv sei, sich große Sorgen um die
Zukunft ihres Sohnes mache.

a) Nach welchen Kriterien wählen sie ein geeignetes Medikament aus?

1. Medikamentenanamnese, bisherige Medikamente
2. Stärke d. Depression, Dauer (seit wann? Episoden oder Dauerzustand?)
3. Art d. Depression (reaktiv, endogen)
o Gesteigerter od. geminderter Antrieb
o Suizidgedanken
o Angstgefühle
o Neurosen
a) Welches Medikament?
 SSRI (Fluoxetin) -> antriebssteigend
 ev. Tetrazykl. Antidepressivum (Mirtabene ->sedierend) od. Trittico abends

264
  Keine Trizykl. Antidepressiva (Saroten) bei Hypertonus → NW
Herzrhythmusstörung
b) Nach welcher Zeit erwarten Sie sich einen Wirkungseintritt?
 2-6 Wochen

Psychopharmaka:
> Antriebssteigende Antidepressiva: SSRI: Fluoxetin®
> Sedierende Antidepressiva=tri-(Saroten®) + tetrazyklische(Mirtabene®) Antidepressiva
> Niedrigpotente Antipsychotika: atyp. Neuroleptika: Zyprexa®, Seroquel®, Risperdal
> Niedrigpotente Antipsychotika: Tranquilizer, zB Benzo, Temesta®, Xanor®
> Anxiolytika, zB Praxiten®

Fall 4: Eine Patientin kommt zu ihnen in die Ordination, weil sie von einem Facharzt vor 1
Woche " Fluoxetin®" verschrieben bekommen hat. Sie bemerkt jedoch, dass sie sich noch
immer gleich "schlecht" fühlt.

a) An welcher Erkrankung leidet die Patientin? (1)

 Depressio
b) Wie lange dauert es bis Fluoxetin wirkt? (1)
 2-3 (6) Wochen
c) Was geben sie in der Zwischenzeit bis Fluoxetin zu wirken beginnt? (1)
 Tranquillizer: Xanor
 Trizyklische Antidepressiva (Saroten)

Fall: Frau weint, unter Spannung, angeblich schlechter RR

a) Welche Fragen?
 Familien-, Sozial-, Medikamentenanamnese
 Alkohol-, Nikotinabusus, Drogen
 Psychische Belastung, Streß
 Schlaf
 Suizidalidät
b) Welche Medikamente ?
 RR normal Antidepressiva, Schlafmittel
c) Welchen gefährlichen Verlauf (psychisch) ansprechen?
 Burn out, Depressio, Suizidalität
d) Therapie?
 A Psychotherapie, Gesprächstherapie, Familientherapie,
 B Lichttherapie, Schlafentzugtherapie
 C Milieutherapie. Bewegung, Integration in Gruppe, Tagesklinik,
 D Medikamentöse Therapie:
o SSRI: antriebssteigernde Antidepressiva, z.B. Fluoxetin®
o Tetrazyklische Antidepressiva: sedierende Antidepressiva; zB Mirtabene®,
Mirtaron, Remeron , Tolvon;
o Trizyklische Antidepressiva: sollten nur verwendet werden, wenn Patient
auf alles andere nicht reagiert! zB Saroten®, Ludiomil,
-> NW: Herzrhythmusstörungen, va bei älteren Patienten aufpassen!
o MAO-Hemmer: Moclobemid = Aurorix®

265
Depression
Definition: Gedrückte Stimmung mit Interessensverlust, Freudlosigkeit und Verminderung
des Antriebs. Diese Energieminderung führt zur Reduktion aller Aktivitäten des Lebens sowie
zu gesteigerter Ermüdbarkeit. Für die Diagnose depr. Störung gilt außerdem, dass relevante
Symptome mind. 2 Wochen bestehen müssen.
Multifaktorielle Ätiopathogenese:
- genetische Prädisposition
- psychosoziale Faktoren wie Trauer, Verlust, Isolation
> anderwertige Erkrankungen: ZNS (Demenz, Mb Parkinson,…), Alkohol,
> fehlendes soziales Netzwerk
Einteilung: nach Schweregrad: leicht, mittelgradig, schwer
depressives Syndrom mit oder ohne somat. Symptome
Zyklothymie – andauernde Instabilität der Stimmung
Dysthymia – chron. Depressive Verstimmung
Organisch depressive Störung – als Folge einer körperlichen Erkrankung
Klinik: Symptome:
- traurige/gedrückte Stimmung, Freudlosigkeit, Verlust des Interesses an Umgebung
- verminderte Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeit
- Gedächtnisstörung
- Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
> Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
> Gewichtszu- oder –abnahme
> Insomnie oder Hypersomnie
> Psychomotorische Hemmung oder Agitation
> Verlust der Energie
> Suizidalität
> Gelegentlich Wahnbildung
Diagnose:
- Eigenanamnese
- Fremdanamnese
- Internistische Abklärung, Ausschluß einer somatischen Grunderkrankung
Therapie:
1_Familienkonferenz
2_Milieutherapie. Bewegung, Integration in Gruppe, Tagesklinik, …
3_Psychotherapie
4_Medikamentöse Therapie:
a_SSRI:= Fluoxetin® antriebssteigernde Antidepressiva, Vorsicht bei Suizidalität – können
durch SSRI in Suizid bzw. in Manie getrieben werden! Wirkung setzt im Allgemeinen erst
nach 2-6 Wo ein! Niedrig beginnen u. langsam steigern! NW: Nausea, Schwindel,
Kopfschmerz, Tremor
b.Tetrazyklische Antidepressiva: sedierende Antidepressiva; zB Mirtabene®, Mirtaron,
Remeron, , Tolvon; mehr NW! Va Gewichtszunahme, DM
c_Alternative: Trittico abends; NW: Hypotonie, wirkt gut bei erektiler Dysfunktion
d_Trizyklische Antidepressiva: sollten nur verwendet werden, wenn Patient auf alles
andere nicht reagiert! zB Saroten®, Ludiomil,NW: Herzrhythmusstörungen, va bei älteren
Patienten aufpassen!
e_MAO-Hemmer: Moclobemid = Aurorix®
5_Lichttherapie: bei saisonaler Depression im Winter
6_ Schlafentzugtherapie

20.15 Entwurzelungsproblematik
Fall 5: 45-jährige Patientin aus der Türkei, ist Ihnen gut bekannt. Probleme mit Ehemann,
Kinder bereits ausgezogen. Patientin berichtet über sehr große Schmerzen im ganzen
Körper, gestern sei sie sogar bei der Arbeit kollabiert. Patientin trägt ihre Beschwerden

266
weinerlich und sehr fordernd vor. Durchuntersuchung vor einem Monat oB.

a) welche Ursache ist die wahrscheinlichste (nur 1)

 Depression, Entwurzelungsproblematik
b) durch welche fragen unterstützen Sie Ihren Verdacht (7)
 familiäre Probleme
 Streß
 Schlafprobleme
 Gewalt in der Familie/ Ehemann
 Trennung vom Mann?
 Antriebslosigkeit
 Stimmungsschwankungen
 Gedächtnisprobleme
c) Therapie (3)
a) Psychotherapie
b) Gesprächstherapie
c) Antidepressivum, in 1.Linie SSRI
d) Ausdauersport
e) Lichttherapie

20.16 Verhaltensstörung im Wochenbett

20.17 Langzeitarbeitslosigkeit

20.18 Manische Störung

20.19 Präsuizidales Symptomatik

Präsuizidales Syndrom (nach Ringel):
Symptome:
1. zunehmende Einengung
situative Einengung
dynamische Einengung
Einengung der zwischenmenschlichen Beziehungen
Einengung der Wertewelt
2. Aggressionsstau und Wendung der Aggression gegen die eigene Person
3. Suizidphantasien (anfangs aktiv intendiert, später sich passiv aufdrängend)
Therapie:
- Krisenintervention: Unterstützung Dritter beanspruchen = Sozialarbeiter, Beratungsstellen,
Seelsorger, Familie, Freunde, …
Ziel: Auflösung der akuten Belastungssituation
- Behandlung der psychischen Grunderkrankung
- Stationäre Behandlung im geschützten Bereich
- Verhaltens- und Gesprächstherapie
Psychopharmaka:
> Sedierende Antidepressiva=tri-(Saroten®) + tetrazyklische(Mirtabene®) Antidepressiva
> Niedrigpotente Antipsychotika: atypische Neuroleptika, wie zB Zyprexa®, Seroquel®,
Risperdal
> Tranquilizer, zB Benzo, Temesta®, Xanor®
> Anxiolytika, zB Praxiten®

267
NICHT bei Suizidalität: Fluoxetin® = SSRI: antriebssteigernde Antidepressiva, Vorsicht–Pat.
Können durch SSRI in Suizid bzw. in Manie getrieben werden!

20.20 Wesensveränderung
Fall: Eine Mutter kontaktiert Sie wegen ihrem 22 -jähr. Sohn. Er ist Jusstudent. In letzter Zeit
zieht er sich immer mehr zurück, meditiert oft stundenlang mit Räucherstäbchen in seinem
Zimmer und möchte sein Studium abbrechen. Er ist nun mit seiner Mutter in Ihrer Ordination,
allerdings nur der Mutter zuliebe.

a) Wie stellen Sie eine Gesprächsbasis mit dem Patienten her (2)
 Gespräch mit Patienten alleine, ohne Mutter
 Warum Studium abgebrochen?
 Freundin/ Freunde?
 Religion?
 Verlusterlebnis? Trauer?
 Familienprobleme - Scheidung
b) Auf welche psychischen Symptome müssen Sie bei diesem Patienten achten (5)
 suizidale Äußerungen
 fehlendes Interesse an allem
 Antriebslosigkeit
 Schlafstörungen
 Appetitverminderung – Gewichtsverlust
 Verhaltensauffälligkeiten
 Halluzinationen
 Sprunghaftes Denken
 Wahn
 Entzugsymptome
c) Welche Ursachen könnte sein Verhalten haben (6?)
 Persönlichkeitsstörung
 Schizophrenie
 Depression
 Suizidalität
 Drogenabhängigkeit

20.21 Terminaler Patient (->Sterbebegleitung)

Fall: Pat mit Magen CA, terminaler Patient, Gattin möchte mit ihnen sprechen. Gattin eines
Pats. mit Magen-Ca (infauste Prognose) kommt zu Ihnen, sie müssen sie bezüglich der
Diagnose aufklären.

a) Welche Punkte sprechen sie an und wie führen sie das Gespräch (4)
 Allgemein:
o Fürs Gespräch Zeit nehmen
o Ruhige Umgebung ohne Störung
o Angehörige Einbinden
o Derzeitige Situation u. Zustand d. Patienten
o Zeitablauf: Verbleibende Zeit
 Nächste Monate: AZ gut
o Visiten durch den HA – Ansprechpartner
o Psyche:
 Psychotherapie, Psycholog. Unterstützung

268
  Selbsthilfegruppen
o Betreuung der Angehörigen
o Notwendige Medikamente –> Schmerztherapie
 Organisatorisches zur Pflege:
o Pflegegeld – finanzielle Versorgung
o Wunsch der stationären Aufnahme od. Pflege zu Hause?
o Inanspruchnahme von Hilfe – Hauskrankenpflege, Palliativteam, Hospiz, …
o Wohnung rechtzeitig adaptieren
o Schulung/Einweisung in Krankenpflege
 Terminale Phase:
o Lebensverlängernde Maßnahmen?
o Parenterale Ernährung
o Aufklärung über „letzte Stunden“
o Sterben zu Hause?
b) Wie beenden sie das Gespräch (5)
 Regelmäßige Hausbesuche ankündigen
 Supervision
 Private Telefonnummer
 Als Ansprechpartner für jegliche med./pfleg. Probleme fungieren
 Organisator in medizinischen Belangen

20.22 Betreuung der Familie nach Todesfall

269
21. Notfall:

21.1 Erstversorgung am Unfallsort

21.2 Akute traumatische Blutung

21.3 Kind: Thorax/Abdominalverletzung

Fall 1: Kind 8a, Verletzung beim Spielen, Hämatom am linken Rippenbogen, Auskultation
unauffällig, gibt Bauchschmerzen an, schaut blaß aus.
a) Was beurteilen Sie bei der klinischen Untersuchung (5)
 Inspektion:
o Knöcherner Thorax: Krepitation?
 Status:
o Cor/Pulmo inkl RR,Puls, EKG
o Neuo-Status
 Rektale Untersuchung
 Harn

Fall: Ein Kind, ca 10 a, ist aufs Lenkrad beim Fahrradfahren gestürzt, konnte kurz nur
schwer atmen, Mutter ruft sie jetzt an, weil das Kind auffällig ruhig ist. Bei der Untersuchung
zeigt sich ein Kompressionsschmerz Thorax li, und eine Prellmarke im li Thoraxbereich,
Auskultation unauffällig, keine Dämpfung, gibt Bauchschmerzen an, schaut blass aus.

a) An was denken sie in erster Linie (2)

1. Schock
2. Knöcherne Thorax:
a. Thoraxkontusion
b. Sternumfraktur
c. Rippenfraktur
3. Pulmo/ Cor:
a. Pneumothorax
b. Hämatothorax
c. Perikardtamponade (Herzbeuteltamponade)
4. Abdomen:
a. Stumpfes Bauchtrauma
b. Darmperforation
c. Milzruptur
d. Nierenruptur
5. Gefäßabriß (Arterien-/Aortariß) oder -verletzung
6. Contusio cordis
b) Weiteres Procedere (2)
 NAW rufen
 Einweisung ad Kinderchirurgie in NA-Begleitung u. Reanimationsbereitschaft
 Allgemein:
o Analgesie
o RR, Puls -> Überwachung (monitoring)!
o
o BB
o O2-Gabe

270
 o Iv-Zugang
 Falls möglich: Bildgebung:
o Thorax-Röntgen
o Sono-Abdomen

21.4 Schädel/Hirn-Trauma (SHT)

Fall: Sie kommen an einen Unfallort. Ein 50-jähriger Mann sitzt neben seinem Traktor,
nachdem ihm ein Ziegelstein auf den Kopf gefallen ist. RR: 110/70, Puls 110. Er spricht
etwas hektisch, jedoch nicht verwirrt. SHT

a) Was untersuchen Sie

Glasgow-Coma-Scale – Augenöffnung, Körpermotorik, verbale
Reaktion
neurologischer Status – Motorik, Sensibilität
Pupillen – seitengleich, LR, rund, entrundet
Augenmotilität, Nystagmus, Doppelbilder
Reflexe
Hämatome – Brillen-, Monokelhämatom
HNO-Inspektion – Blut/Liquor aus Nase, Ohr, Rachen?
Äußere Verletzungen – Tastbare Stufenbildung am Kopf? DS?
Zahnreihe intakt? Zungenbiß? Kieferschluss?
Übelkeit – Erbrechen
Schmerzen im Bereich d. HWS
b) Was müssen Sie für den Transport beachten (4)
 Transport mit NA
 iv-Zugang legen
 Intubationsbereitschaft bei Bewusstseinseintrübung
 Regelmäßige Pupillen- u. RR-Kontrollen
 Vigilanzkontrollen mittels Glasgow-Coma-Scale

SHT
1. Commotio cerebri = Gehirnerschütterung = leichtes SHT: Bewusstlosigkeit bis max.1 Std,
retro- od. anterograde Amnesie, keine neurolog. Ausfälle; stationäre Überwachung f. 24
Std.
2. Contusio cerebri = Hirnprellung = mittelschweres SHT: Bewusstlosigkeit > 1 Std,
neurolog. Ausfälle, amnest. Dämmerzustand, pathomorphologische
Gewebeschädigungen
3. Compressio cerebri = Hirnquetschung = schweres SHT: Schwere Hirnverletzung,
längerdauernde Bewusstlosigkeit, bleibende Schäden

21.5 Fremdkörperaspiration
-> siehe Pädiatrie

21.6 Anaphylaktischer Schock

Fall 1: Vor 15 Minuten sei sie von einer Wespe in den Finger gestochen worden, woraufhin
dieser stark angeschwollen sei. In der Folge seien Übelkeit und Erbrechen aufgetreten.
Bislang sei keine Allergie bekannt. An Vorerkrankungen ist eine art. Hypertonie bekannt, die
mit Acemin therapiert wird. Sie erheben folgende Befunde: Blutdruck: 100/60, Puls: 100, die
Frau ist kaltschweißig, zittrig und in deutlich reduziertem AZ.

Fall: Sie erhalten einen Anruf. Auf einem Feld unter heißer Sonne wurde ein Mann von einer

271
Wespe gestochen. Ihm ist schon ganz schlecht und er fühlt sich schwindelig.

Fall: 40a, Jäger ist auf dem Hochsitz von einer Wespe gestochen werden. Daraufhin bildet
sich Juckreiz am ganzen Körper aus, der Pat klagte über Übelkeit und kollabierte. Von
seinen Kameraden wird er vor Ihre Haustür geschleppt. Er ist somnolent, RR 100/60, Puls
105.

a) Wie lautet Diagnose?

 Anaphylaktische Reaktion/Schock
b) Welche Anweisungen geben Sie am Telefon? (2 Antworten)
 Atemwege sichern –> kontinuierliche Puls- und Atemkontrolle -> wenn notwendig
CPR-erklären
 Notarzt verständigen
 Eis auf Stich
 Beklemmende Kleidung ausziehen
 Patient in Schatten legen + nicht alleine lassen – beruhigen!!
 Schocklagerung – Beine hoch
 Adrenalin-Pen? Wenn vorhanden, Allergiesets anwenden
c) Sie fahren darauf sofort hin. Welche Sofortmaßnahmen ergreifen Sie?
Je nach AZ des Pat
- falls stabiler AZ -> Anamnese: wie wars letztes Mal?
- falls Somnolenz -> NAW
1. Notfall:
- Schocklagerung – Beine hoch, Kopf tief
- Beengende Kleidung entfernen, in Schatten legen
- Kontrolle der Vitalparameter – Atmung, Puls, RR, Vigilanz
- Ev. Monitoring: RR- u. EKG-Überwachung
- O2-Gabe
- NAW- Holen
- iv-Zugang (Großlumiger)
- kurze Untersuchung; Haut? Auskultation der Lunge
- Eis auf Stich
2. Therapie
1. Volumensubstitution – (Kristalloide u. Kolloidale Lösungen-> Voluven u.
Ringer)
2. Kortikosteroide iv 500 bis 1000mg Solu-Dacortin (Prednisolon) -> erst
nach Kreislauf- stabilisierung
3. H1-Anithistaminikum: 4-8mg Fenistil (1A = 4mg = 4ml) iv
4. H2-Rezeptorenblocker: 1 A = 50mg/5ml mg Ulsal iv
(Streßulcusprophylaxe)
5. Bei Bronchospastik: Betamimetikum, zB 2Hb Berodual
6. Adrenalin griffbereit: 1 mg auf 1:20000 iv od 0,5 mg i.m., 1mg verdünnt
auf 10ml NaCl0,9%, davon 1ml(Vasokonstriktion)
3. Zusätzlich:
- Bei insuffizienter Atmung bzw. drohendem Quinke-Ödem → Intubation u.
Beatmung!
- CPR-Bereitschaft!
- Glottisödem – ev Koniotomie
d) Was machen Sie in weiterer Weise? (1 Antwort)
 Einweisung in NA-Begleitung ad Klinik (EBA, Notfallaufnahme, ev. ad
Intensivstation)

Anaphylaktischer Schock
Grad 0: lokale Hautreaktion

272
Grad 1: dissem.: Urtikaria, Flush, Schleimhaut (Konjunktivitis, Rhinitis)
(1)H1+H2 Antagonisten (2)Prednisolon -125mg
Grad 2: Urtikaria, Übelkeit, Erbrechen, Tc, leichte Hypotension, Dyspnoe, Erythem
(1)H1+H2 Antagonisten (2)Prednisolon -500mg
(3)evt. Beta-2-mimetika (4)Volumen
Grad 3: Urtikaria, Flush, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Tc, Schock-
Symptomatik, Harn-/Stuhlabgang, Bewußtseinsstörung,
Bronchospasmus, Quinke-Ödem
Plus (5)Adrenalin
Grad 4: Herz-Kreislaufstillstand → Reanimation

21.7 DD Hypertensive Krise

Fall: 42a Mann. Sie werden angerufen, dass der Mann seit ca. 10Min erbricht, schwindelig
ist, heftige Kopfschmerzen.

a) Welche 3 Fragen stellen Sie am Telefon? ( 6)

 RR?
 Neurologisch auffällig? Bewußtlos?
 Trauma?
 Medikamente
b) Welche Verdachtsdiagnose? (5)
 Hypertensive Krise
 Hirnblutung
 Insult
 Migräne
 Trauma?
 Hypotonie
c) Welche Untersuchungen? (5)
 Inspektion
 Anamnese (Vorerkrankungen)
 RR, EKG
 Neuro-Status (Pupillen, Halbseitenzeichen, Vigilanz, Mimik, Sensibilität)

21.8 Verbrennung
Fall: Die Mutter eines 14 Jahre alten Buben ruft sie aufgeregt in der Ordination an. Ihr Sohn
habe sich gerade am Unterarm verbrannt.
a) Welche Erstmaßnahmen geben sie der Mutter telefonisch durch?
 Kühlen des Unterarms unter kaltem fließenden Leitungswasser
 Rettung verständigen
b) Was machen sie in der Ordination?
 Inspektion der Wunde mit Einschätzung der Verbrennungsfläche – 9er Regel
 Analgesie u. ev. Iv Flüssigkeitssubstitution
 Reinigung mit NaCl 0,9% mit Entfernung von Hautresten
 Grassolind od. Flammazine u. Schutzverband od. Folie
 Prüfung des Tetanus-Impfstatus mit ev. Auffrischung
 Aufklärung der Mutter über mögliche Komplikationen – Infektionen
c) Wie ist der weitere Therapieverlauf?
 Wiederbestellung zur Wundkontrolle am nächsten Tag, dann jeden 2. Tag
 Wenn notwendig Antibiose
 Regelmäßige Verbandwechsel und Analgesie für Zuhause

273
  Bei Verschlechterung, schlechter HEILUNG – Vorstellung ad Klinik

21.9 Hitzschlag

21.10 Kälteschäden

21.11 Ertrinken
Fall: Frau im Schwimmbad ertrunken, geborgen, hat laut Bademeister Herz-Kreislauf-
Stillstand, NAW verständigtWas sagen Sie dem Bademeister?

a) Du kommst hin stellst Herz-Kreislaufstillstand fest? Was tun?

 Reanimation 30:2 für 2 min
 Iv Zugang legen
 EKG
 Intubation
 Je nach Rhythmus weiteres Procedere

21.12 Stromunfall

21.13 Verletzung durch Chemikalien

21.14 Vergiftung

21.15 Bewußtlosigkeit - infaust:

Fall: Kleine Ortschaft, betagte Dame, 90 a, „soll schlecht gehen“. Als sie eintreffen liegt sie
leblos im Bett.

Fall: 50 a, Mann, von einem Baum gestürzt, liegt im Gras, starke Thoraxschmerzen, keine
Bewusstlosigkeit. Mot. + Sens. O.B.

a) Was machen sie als Erstes? 3?

1. ABC-Regel: Kontrolle von Bewusstsein, Atmung u. Kreislauf
2. Wenn Herzkreislaufstillstand –> Beginn mit Reanimation
3. Notarzt bzw. Distriktsarzt verständigen
b) Was machen Sie mit dem Sanitäter? 4?
 Anleiten zur Hilfestellung bei Reanimation
 Beatmen mit Ambu-beutel
 Herzmassage – 30:2
 iv-Zugang legen
 Defibrillation bei Kammerflimmern
 Adrenalin 1mg – wenn vorhanden
 Wenn vorhanden Intubation -> immer wieder Kontrolle der Vitalparameter
 Suche nach Anzeichen für gewaltsamen Tod
c) Nach 15 min.: kein Erfolg der Reanimation. Klinische Zeichen des Todes? (4)
 Weite lichtstarre Pupillen
 Keine Atmung: Atemstillstand
 Kein zentraler Puls: Pulslosigkeit, keine Herztöne

274
  Bewußtlosigkeit
 Nulllinie im EKG
 Beginnende Totenfleckenbildung
d) Anatomische Zeichen des Todes nach 4 Stunden? (4)
 Weite lichtstarre Pupillen
 Totenstarre - Leichenstarre
 Totenflecken
 Totenkälte - kühle Haut
 Fäulnis

21.16 Bewußtlosigkeit - Unfall:

Fall 2: 50 a, Mann, von einem Baum gestürzt, liegt im Gras, starke Thoraxschmerzen, keine
Bewusstlosigkeit. Mot. + Sens. O.B.

a) Verdachtdiagnosen? (nur 1)
 Wirbelkörper- Fraktur
b) DD?
 (Serien-) Rippenfraktur
 Thorax:
o Pneumothorax
o Spontanpneumothorax
o Hämatothorax
 Thoraxprellung
 Dezelerationstrauma großer Gefäße – Aortenruptur
 Zwerchfellverletzung/-ruptur
 Schädel-Hirn-Trauma
c) Was machen Sie?
 Vitalparameter: Bewusstsein (Glasgow-Coma-Scale)?, Atmung, Kreislauf (RR, Puls
+ EKG?)
 iv-Zugang legen (Analgetikum)
 Status:
o Neuro: Pupillen, Reflexe, MDS
o Somatischer Status: Cor, Pulmo, Abdomen
o Thorax: Lokaler DS, tastbare Stufe, Thoraxkompressionsschmerz,
Hämatome, Krepitation
o Unfall: Nach äußeren Verletzungen suchen – offene Stellen
 Therapiemaßnahmen:
o WS stabilisieren – Pat. nicht drehen + Schanzkrawatte
o Immobilisation
o Analgetikum
o Ev.Sedativum
d) Was veranlassen Sie?
-> Transport mit NA mit Vakuummatratze ad Unfallchirurgie/Chirurgie
d) Worauf achten bei Transport??
 Stabilisation WS
o kein drehen oder Aufrichten
o Anlegen einer immobilisierenden Halskrawatte
o Vakuummatratze
 Ärztliche Begleitung
 Kontrolle Vitalparameter inkl. Bewußtsein
 Schmerztheraoie

275
21.17 Reanimation frustan
Fall: Sie erhalten in ihrer Landarztpraxis einen Ruf zu einer Patientin, 90 Jahre cardial
vorbelastet aber sehr rüstig. Sie habe Thoraxschmerzen, Dyspnoe und sei kaltschweißig.
Der Notarztwagen ist nicht verfügbar. Nach 10 Minuten treffen sie ein und finden die Frau
leblos vor.
a) Was machen Sie sofort nach dem Eintreffen? (5)
 ABC-Regel:
 Kontrolle von Bewusstsein, Atmung u. Kreislauf
 Wenn Herzkreislaufstillstand – Beginn mit Reanimation
 Notarzt bzw. Distriktsarzt verständigen
b) Eine CPR ist erfolglos. Wie stellen Sie den Tod der Patientin fest? (5)
 Bewußtlosigkeit
 Pulslosigkeit
 keine Herztöne
 Atemstillstand
 Weite lichtstarre Pupillen
 Nulllinie im EKG
 Keine Reflexe
c) Welche sicheren Todeszeichen gibt es (nach 4 Stunden)? (5
1. Totenstarre - Leichenstarre
2. Totenflecken
3. Totenkälte - kühle Haut
4. Fäulnis
5. Kopfamputation
d) Klinischen Zeichen des Todes?
 Weite lichtstarre Pupillen
 Kein Puls
 Keine Atmung
 Nullinie im EKG
 Keine Reflexe
e) Anatomische Zeichen des Todes?
 Totenstarre - Leichenstarre
 Totenflecken
 Totenkälte - kühle Haut
 Fäulnis
 Rattenfraß
 Kopfamputation

276