Alumno: Del Pezo Matovelle Elías Grupo: #21 – 5to Semestre

Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Medicas
Escuela de Medicina

HISTORIA CLINICA
“HOSPITAL LUIS VERNAZA”
Sala: San Guillermo Cama: 14
ANAMNESIS O INTERROGATORIO:
Datos de Afiliación:

 Nombres y Apellidos: Luis Salazar Brianza

 Edad: 60 años
 Sexo: maculino
 Raza: Mestizo
 Religión: Católico
 Ocupación (Actual y Pasada): conductor de camioneta
 Estado Civil: Casado
 Número de Hijos: 2
 Lugar de Nacimiento: Guayaquil
 Lugar de Residencia: Guayaquil
 Lugar de Procedencia: Montebello
 Dirección Domiciliaria: Cerro del Carmen
 Instrucción: segundo nivel
 Fecha de Ingreso: 30 de enero Fecha de Egreso:

Motivos de Consulta:

- Cirugía de próstata, dolor prostatovesical, tenesmo, nicturia.

Evolución de la Enfermedad Actual:

Paciente de 60 años refiere nicturia, polaquiuria, disuria, disminución de la fuerza

del chorro miccional, sensación del falso vaciamiento de la vejiga, sintomatología
que se incrementa con el tiempo desmejorando su calidad de vida. Intervenido hace
4 años por una resección transuretral prostática pero que siguió mostrando
crecimiento prostático recidivante obstructivo
Interrogatorio dirigido por Aparato y/o Sistemas:

 Respiratorio:
-
 Cardiovascular:
-
 Digestivo:
-normal
Alumno: Del Pezo Matovelle Elías Grupo: #21 – 5to Semestre

 Nefrourinario:
- prostatitis
 Genital:
-
 Linfohematopoyetico:
-
 Nervioso:

 Osteomuscular:
-normal
Antecedentes Personales:

 Fisiológicos:

Observación:
Patológicos: sarampión, artritis
Trauma: no

Quirúrgico: apendicetomía, pterigión, fractura del tabique nasal, hernia inguinal

derecha.
Transfusiones: no

Antecedentes Familiares:

 Mama: -
 Padre: prostatitis

Hábitos y Encuesta Social:

 Alimentación: normal, desayno, almuerzo y merienda.

 Alcohol: No
 Tabaco: No
 Drogas: No
 Actividad Física: no
 Servicios Básicos: Todos
 Vivienda: cemento
 Numero de Persona que habitan:
 Animales: no

Examen Físico:

 Actitud: Decúbito dorsal

 Facie:
 Peso: 69 kg
 Talla: 169 cm
 IMC:
 Edad Real: 60 años
 Edad Aparente: 68 años
 Marcha:
Alumno: Del Pezo Matovelle Elías Grupo: #21 – 5to Semestre

 Piel y Faneras:
 Orientación Temporo/espacial:
 Signos vitales: Si
 Presión Arterial: 100/60
 Pulso: 80 por minuto
 Temperatura: 37 c
 Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto
 Movimientos Involuntarios: No

Inspección Somática General:

 Cabeza:
 Cuello:
 Tórax:
 Abdomen:
 Genitales Externos:
 Extremidades:

Examen del Aparato Afecto:

o Inspección:
Tórax:
o Palpación:
Prostática hipertrofiada de consistencia blanda, superficie lisa y sin nódulos
o Percusión:

o Auscultación:

Diagnostico:

Hiperplasia prostática recidivante