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Fallbuch Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie

Harald Genzwürker Jochen Hinkelbein

3. überarbeitete Auflage

Schmerztherapie Harald Genzwürker Jochen Hinkelbein 3. überarbeitete Auflage Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York

Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York

Anschrift

Genzwürker, Harald, Priv.-Doz. Dr. med.

Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Neckar-Odenwald-Kliniken gGmbH

Standorte Buchen und Mosbach

Dr.-Konrad-Adenauer-Straße 37

74722 Buchen

Hinkelbein, Jochen, Priv.-Doz. Dr. med., D.E.S.A., E.D.I.C.

Geschäftsführender Oberarzt

Bereichsleitender Oberarzt Notfallmedizin

Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin

Universitätsklinikum Köln (AöR)

Kerpener Straße 62

50937 Köln

Impressum

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikati- on in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte biblio- grafische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 2005

2. Auflage 2007

© 2005, 2014 Georg Thieme Verlag KG

Rüdigerstraße 14

70469 Stuttgart

Deutschland

Unsere Homepage: www.thieme.de

Printed in Germany

Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe

Grafiken: Christiane und Dr. Michael von Solodkoff,

Neckargemünd

Umschlagfotos: Hauptmotiv von © reflektastudios –

Fotolia.com; Einklinkerbilder von Alexander Fischer, Baden-

Baden und Thomas Möller, Ludwigsburg

Satz: medionet Publishing Services Ltd, Berlin

Druck: Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. KG, Calbe

ISBN 978-3-13-139313-5

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Auch erhältlich als Ebook und ePub:

eISBN (PDF) 978-3-13-152183-5

eISBN (ePub) 978-3-13-167893-5

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin

ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klini-

sche Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesonde-

re was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt.

Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation

erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Au-

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gebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustel-

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be in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist beson-

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Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa

auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

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ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Marken) werden nicht besonders

Geschützte Warennamen (Marken) werden nicht besonders

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gungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspei-

cherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Vorwort

„Nur Narkose den ganzen Tag, das ist doch lang- weilig!“ Viele Gespräche über unser Fachgebiet nehmen so ihren Anfang. Bei näherer Betrachtung wird aber schnell klar, dass die ganz normale Nar- kose mit Vorbereitungsmaßnahmen, Betreuung im OP und postoperativer Überwachung im Auf- wachraum bereits erhebliches Wissen voraussetzt. Hinzu kommt noch eine Vielzahl von Regionalan- ästhesieverfahren, die allein oder in Kombination mit der Allgemeinanästhesie eingesetzt werden und für die Ultraschallkenntnisse notwendig sind. Operative Fächer wie Kinder-, Kardio- oder Neu- rochirurgie stellen zusätzliche Anforderungen an das Wissen und die Fertigkeiten des Anästhesisten. Viele Entwicklungen der Chirurgie waren und sind nur durch die Weiterentwicklung der Anästhesie- verfahren möglich. Die Intensivmedizin ist ein weiterer wichtiger Anteil anästhesiologischen Tuns. Auch hier bietet sich ein breites Betätigungsfeld von der postope- rativen Betreuung bis zur Versorgung Schwerst- verletzter, von Verbrennungsopfern bis zu Patien- ten mit Ausfall wichtiger Organfunktionen. Beat- mung, Antibiotikatherapie, Ernährung und viele andere Themenkomplexe gilt es zu beherrschen. Die rasche Stabilisierung von Atmung und Kreis- lauf, das Erkennen und Behandeln lebensbedroh- licher Störungen – viele Notärzte kommen aus der Anästhesie, und das aus gutem Grund. Notfallme- dizin, sei es im Notarztdienst oder in der inner- klinischen Versorgung im Schockraum und auf den Stationen, ist ein typisch anästhesiologisches Betätigungsfeld: Aufgrund der interdisziplinären Ausrichtung des Fachgebietes, der intensivmedi- zinischen Tätigkeit und der Arbeit im OP besitzen Anästhesisten wichtige Grundvoraussetzungen für diesen Bereich der Medizin, in dem regelmä- ßig richtige Entscheidungen in kurzer Zeit zu tref- fen sind.

akuter und chronischer Schmerzen. Auch hier ha- ben Anästhesisten über die Jahre – aufbauend auf den Kenntnissen beim Einsatz analgetischer Subs- tanzen – eine weitere Disziplin der Anästhesie eta- bliert. Zunehmend werden in diesem Kontext auch Palliativpatienten mitbetreut. Anästhesie, Inten- sivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie – 4 Säulen machen unser Fachgebiet aus und las- sen die Anforderungen, aber auch die Anreize für die Tätigkeit in diesem Bereich ständig wachsen. Umso schwieriger ist es, eine Auswahl der wich- tigsten Aspekte zu treffen, die es Studenten er- möglicht, das erworbene Fachwissen zu vertiefen. Anhand von Fällen soll mit dem vorliegenden Buch der Praxisbezug hergestellt werden, um über die Prüfungsvorbereitung hinaus auch wichtige Tipps für den Beginn der klinischen Tätigkeit im Praktischen Jahr oder nach dem Studium zu geben. Wir hoffen, dass wir richtig gewählt haben, sind uns aber der Tatsache bewusst, dass wir häufig nur an der Oberfläche kratzen und manche Bereiche aus Platzgründen ganz ausklammern mussten. Unser besonderer Dank gilt Frau Dr. Lydia Bo- the, die dieses Buch mit aus der Taufe gehoben hat, und Frau Dr. Eva Stangler-Alpers, die uns bei der vollständigen Überarbeitung für diese 3. Auflage zahlreiche wertvolle Anregungen gab. Viele Fragen zu unseren Fragen haben die Fälle erst „rund“ ge- macht. Selbstverständlich danken wir auch unse- ren Frauen Karen und Mandy für ihre Geduld! Wir wünschen den Lesern viel Vergnügen bei der Lektüre und viel Erfolg bei den Prüfungen. Bit- te lassen Sie uns wissen, was wir verbessern kön- nen. Über die Prüfungsvorbereitung hinaus hoffen wir, Interesse für unser Fachgebiet wecken zu kön- nen und Lust auf mehr zu machen: Anästhesie – das sind nicht nur Stunden der Langeweile, unter- brochen von Momenten der Panik!

Weniger spektakulär, aber für viele Patienten

Buchen, Köln im Januar 2014

Harald Genzwürker

nicht weniger lebenswichtig, ist die Ausschaltung

Jochen Hinkelbein

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis nach Fällen

Fall 1

Fall 2

Fall 3

Vorstellung eines 48-jährigen

ambulanz

Situation

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Fall 22

23-jährige Patientin mit Verbren-

fühl

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37

38

39

40

41

42

Patienten in der Prämedikations-

39-jährige Patientin mit akuter

16

Fall 23

nungen durch Grillunfall Transport einer 46-jährigen Patien- tin von der Intensivstation zum OP

linksseitiger Hemiparese

17

Fall 24

14-Jähriger mit intraoperativem An-

Langzeitbeatmete Patientin mit

stieg von Herzfrequenz und paCO 2 .

Verschlechterung der pulmonalen

18

Fall 25

34-jähriger Bauarbeiter nach Sturz aus 5 Meter Höhe

Fall 4

. Postoperative Thromboembolie-

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Fall 26

Knie-TEP bei einer 64-jährigen

prophylaxe bei einem 58-jährigen

Patientin in

Fall 5

Fall 6

Fall 7

Fall 8

Fall 9

. Periduralkatheter zur Entbindung

bei einer 28-jährigen Patientin

Patienten

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Patienten

geom

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19

20

Fall 27

53-Jähriger nach Hüft-TEP-Implan- tation mit retrosternalem Engege-

46-jährige Patientin nach Chole-

Fall 28

. Blutdruckabfall bei 47-jähriger

ausleitung

43

zystektomie im Aufwachraum Geringe Urin-Stundenportionen

21

Patientin während der Narkose-

bei einem beatmeten, 68-jährigen

22

Fall 29

. 54-jähriger LKW-Fahrer nach Ver-

kehrsunfall mit Herzrhythmusstö-

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Anästhesie bei einem 63-Jährigen

rungen

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44

mit großem Keilbeinflügel-Menin-

23

Fall 30

43-jähriger Patient mit Bewusst- seinstrübung und Sturz auf den

63-jährige, bewusstlose Patientin

Boden

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Fall 10

mit erhaltener Spontanatmung 32-jährige Raucherin mit akuter

24

Fall 31

Fieber unklarer Ursache bei einer 61-Jährigen auf der Intensivstation

COPD.

thesie

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48

49

50

51

Fall 11

Fall 12

Fall 13

Fall 14

. 48-jährige Patientin zur Struma-

Atemnot

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25

Fall 32

! 68-Jährige mit Marcumar-Therapie zur Implantation einer

teilresektion

26

Fall 33

Akute Atemnot postoperativ bei

78-Jähriger, der sich in suizidaler Absicht in die Schläfe schoss

27

einem 59-jährigen Patienten mit

Akute Dyspnoe bei einer 34-jährigen

Fall 34

OP-Vorbereitung einer 41-jährigen

Patientin mit multiplen Allergien

28

Patientin mit Muskelschwäche

56-jährige Patientin zur Revision

Fall 35

Versorgung eines Neugeborenen

Fall 15

Fall 16

Fall 17

Fall 18

eines Dialyse-Shunts

Agitierter Patient nach Spaltung

29

nach Kaiserschnittentbindung

78-jähriger Schmerzpatient mit

Fall 36

24-jährige Patientin mit starken

metastasiertem Leberkarzinom

30

Kopfschmerzen nach Spinalanäs-

eines periproktitischen Abszesses .

31

Fall 37

68-jähriger Patient mit plötzlich

54-Jähriger mit retropharyngealem

aufgetretenen multiplen Blutungen 52

Abszess zur operativen Entlastung.

32

Fall 38

Bluttransfusion bei einer 74-jäh-

49-jährige Patientin mit persis-

rigen

53

tierender Motilitätsstörung des

Fall 39

18-jähriger Patient nach Motorrad-

Darmes

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33

unfall mit Schmerzen im Becken-

Fall 19

Fall 20

Fall 21

78-jährige Patientin mit akuter Atemnot und Tachyarrhythmia

absoluta

. Therapie der insuzienten Spon-

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34

bereich

. Fall 40 Kollapseiner 32-jährigen Patien- tin nach Wespenstich

Fall 41

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54

55

tanatmung bei einer 65-jährigen .

35

Fall 42

56-jährige Patientin mit 3-stündiger OP bei niedriger Raumtemperatur . Intubationsnarkose bei

56

57

58

Narkoseeinleitung bei einem 5-jäh-

Fall 43

38-jähriger Patient mit Fieber,

rigen Mädchen zur Tonsillektomie.

36

Husten und eitrigem Auswurf

! = Schwieriger Fall

Inhaltsverzeichnis nach Fällen

Fall 44

Fall 45

Fall 46

Fall 47

Fall 48

Geplante ambulante Knie-Arthro-

Patienten

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Fall 66

Abrasio bei einer 37-jährigen

skopie bei einem 24-jährigen

32-jährige Patientin, die sich aus

59

Fall 67

. Therapieresistente Pneumonie bei einem 68-jährigen Patienten

Patientin

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81

82

8 3

dem 3. Obergeschoss stürzte

60

Fall 68

Perioperative Beatmungsschwierig-

64-jährige Patientin mit Herzrhyth-

keiten nach Gabe einer kolloidalen

musstörungen

61

Lösung

Narkoseeinleitung bei einem nicht

Fall 69

60-jährige Patientin mit akuter

84

85

nüchternen Patienten

62

Vigilanzminderung

68-Jähriger postoperativ nach

Fall 70

Erklärung des Narkosesystems bei

Neck-Dissection auf der Intensiv-

einer Vollnarkose

station

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63

Fall 71

Oberschenkelamputation bei einer

Fall 49

Fall 50

Fall 51

Fall 52

Fall 53

64-jähriger Patient mit Herz-Kreis-

ruptur

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78-Jährigen in Spinalanästhesie

narkose

86

87

88

lauf-Stillstand

64

Fall 72

Tracheotomie bei 76-Jähriger wegen

31-jährige Patientin zur Cholezys-

rezidivierender

tektomie in Intubationsnarkose

65

Fall 73

Übelkeit und Erbrechen bei einem

Fremdblutsparende Maßnahmen bei

66

52-jährigen Patienten nach Voll-

Spinalanästhesie bei einem 19-jäh-

Fall 74

. Komatöse 19-jährige Discobesu-

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rigen Patienten mit Außenband-

49-Jährige nach abdomineller OP

67

Fall 75

. Vorbereitung eines 3-jährigen Patienten zur Phimosen-OP

cherin

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89

90

mit Verschlechterung der Lungen-

Fall 76

77-jährige bewusstlose Patientin

Beatmung

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91

92

Fall 54

Fall 55

. Anlage von Gefäßzugängen im Rah- men einer großen OP-Vorbereitung

funktion

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68

69

Fall 77

54-jähriger Patient zur OP mit Thorakotomie und Ein-Lungen-

Plexusblockade zur Metallentfer-

Fall 78

. 79-jährige, exsikkierte Patientin zur

93

nung nach Radiusfraktur bei einem

Aufnahme auf die Intensivstation

24-Jährigen

70

Fall 79

21-Jähriger zur Kniearthroskopie

Blutung

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96

69-jähriger Patient mit Schwindel

kaler PDA

97

98

99

Fall 56

Fall 57

Fall 58

Fall 59

Fall 60

Fall 61

Fall 62

Fall 63

38-jährige Patientin mit schwall-

ausleitung bei einem

AICD

säule

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Auswurf

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mit Larynxmaske oder Larynxtubus

artigem Bluterbrechen

71

Fall 80

Ablehnung einer Tranfusion durch

Schwierigkeiten bei der Narkose-

72

eine Zeugin Jehovas mit akuter

Narkose bei einem 76-jährigen

Fall 81

31-jährige Patientin mit hohem

Patienten zur Implantation eines

73

Fall 82

Fieber nach Auslandsaufenthalt

67-jähriger Patient mit hohem

und Atemnot bei Spinalanästhesie .

Fieber nach einer OP an der Wirbel-

74

Fall 83

50-jähriger Patient mit heftigsten Schmerzen in Rücken und Bauch

Einsatzmeldung: Verunfallter Mo-

Fall 84

Pankreasteilresektion bei einem

torradfahrer62-Jähriger mit akuter Dyspnoe,

75

52-jährigen Patienten mit thora-

Husten und fleischwasserfarbenem

4-jähriges Mädchen zur Leistenher-

76

Fall 85

. Intensivüberwachung eines 74-Jäh-

rigen mit respiratorischer Insu -

zienz

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100

nien-OP mit Kaudalanästhesie

77

Fall 86

. 46-Jährige mit postoperativer Hy-

101

102

103

56-jähriger Alkoholiker mit hefti-

perglykämie trotz Insulintherapie .

gen Oberbauchschmerzen

78

Fall 87

18-jähriger Patient mit Polytrauma

Fall 64

Fall 65

Intraoperative ST-Strecken-Senkung

und beginnender Sepsis

bei einem 78-jährigen Patienten

79

Fall 88

Intraoperative Umlagerung

Anwendung von Inhalationsanäs-

eines Patienten von Rücken-

thetika

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80

in Bauchlage

Inhaltsverzeichnis nach Fällen

Fall 89

72-Jähriger mit heftigsten Bauch-

 

Fall 94

12 Monate altes Kind mit Krampf-

 

schmerzen und Herzrhythmusstö-

 

anfall.

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109

Fall 90

. 56-jährige Patientin mit Rücken- schmerzen bei liegendem Peridu-

rungen

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104

Fall 95

78-jähriger Patient mit intrazere- braler Blutung nach hypertensiver

Krise

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110

ralkatheter

105

Fall 96

. Krampfanfall bei einem Patienten

 

Fall 91

32-Jähriger mit Langzeitbeatmung und Verschlechterung des Gasaus-

 

Fall 97

mit Spinalanästhesie 38-jährige Patientin mit Subarach-

 

111

tauschs

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106

noidalblutung

112

Fall 92

42-jähriger Patient mit akutem

 

Fall 98

28-Jähriger mit starken postopera-

 

Thoraxschmerz

 

107

tiven Schmerzen

 

113

Fall 93

73-jähriger Patient mit kardialen

 

Fall 99

66-Jähriger mit Polytrauma und

 

Vorerkrankungen zur Leisten-

starker Blutung im Schockraum

114

bruch-OP

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108

Fall 100 82-jähriger Patient mit Latex-Aller-

 

gie und Bewusstseinstrübung

115

Inhaltsverzeichnis nach Themen

Anästhesie

Präoperative Vorbereitung

Fall 1

16

Fall 54

69

Fall 14

29

Fall 75

90

Fall 32

47

Fall 93

108

Allgemeinanästhesie

 

Fall 8

23

Fall 57

72

Fall 11

26

Fall 58

73

Fall 17

32

Fall 64

79

Fall 21

36

Fall 65

80

Fall 24

39

Fall 66

81

Fall 28

43

Fall 68

83

Fall 34

49

Fall 70

85

Fall 41

56

Fall 73

88

Fall 42

57

Fall 77

92

Fall 47

62

Fall 79

94

Fall 50

65

Fall 88

103

Regionalanästhesie

 

Fall 5

20

Fall 71

86

Fall 26

41

Fall 82